SIXIÈME LEÇON

l'ÉR IGAR DITE RHUMATISMALE.

Sommaire. — Observation : rhumatisme articulaire subaigu avec péricardite. — Forme sèt7ie de la péricardite ; ses signes physiques : voussure, frémissfment vibratoire, bruit de frottement. — Pouls de la péricardite sans épanchement. — Lésions anatomiques.

Parallèle entre la péricardite rhumatismale et la péricardite aiguë des auteurs. Caractères delà première :1° sa fréquence relative; 2° son caractère latent; 3» sa forme sèche ; l» son peu de gravité.

Diagnostic différentiel : Pleurésie, endocardite, insuffisance aortique. — Pronostic. — Indications thérapeutiques.

• Messieurs,

Au n° 20 de la salle Saint-Antoine se trouve en ce moment une jeune fille de vingt-cinq ans, passementière, entrée à l'Hôtel-Dieu il y a quelques jours seulement, avec de la fièvre et plusieurs articulations gonflées et douloureuses.

Malgré son apparence robuste, elle présente tous les attributs de cette constitution molle et lymphatique si favoiable au développement du rhumatisme. Sa santé a toujours été très-bonne jusqu'au moment oû elle vint, à l'âge de vingt ans, s'établir à Paris. Réglée à quinze ans, la menstruation avait toujours été régulière; depuis qu'elle est à Paris, elle est au contraire en général assez mal réglée et sujette à desécoulements leucorrhéiques plus ou moins abondants.

Il est vrai que les conditions hygiéniques auxquelles elle a été soumise sont des plus déplorables. Elle habite un logement humide et mal aéré, dans lequel elle ne fait jamais de feu; etl'exiguité de ses ressources est telle, que, ne gagnant

LEÇONS CLINIQUES SUR LES MALADIES DU CŒUIl. lil

que 1 fi'. 50 c. par jour, elle ne peut consacrer que 50 c. à sa nourriture. Chez elle, la malpropreté se joint à la misère, et vous voyez encore en ce moment, sur diverses parties de son corps, les traces d'une éruption vésiculeuse caractéristique de la gale.

Jamais cette femme n'a eu de rhumatismes antérieurement; ses antécédents héréditaires, interrogés avec soin, ne nous ont fourni aucune donnée de nature à faire supposer une prédisposition particulière à désaffections de ce genre.

Notons enfin qu'elle est accouchée une seule fois, il y a trois ans, d'un enfant mort; les suites de cette couche n'ont été accompagnées d'aucun accident.

La maladie qui amène cette femme à l'hôpital remonte à une quinzaine de jours. Pendant la première semaine, elle se sentit mal à l'aise, éprouvait de la courbature, de l'a diminution dans ses forces et dans son appétit ; mais elle pouvait encore continuer son travail. Ce fut seulement quatre jours avant son entrée à l'Hôtel-Dieu que les mains et les pieds commencèrent à se gonfler et à devenir douloureux ; la tuméfaction s'étendit bientôt aux poignets et aux genoux. La fièvre paraît avoir été médiocrement intense ; il n'y eut point de frisson initial.

Tel était encore l'état de cette malade le jour où nous la vîmes pour la première fois. Il était facile de reconnaître la nature de la maladie dont elle était atteinte au gonflement considérable que présenlaient ses deux mains, principalement à leur face dorsale ; à la tuméfaction se joignaient de la rougeur, de la chaleur, de la douleur, en un mot, tous les signes caractéristiques de l'inflammation.

Ce n'étaient pas là les seules parties afl'ectées : les pieds

I i2 LEÇONS CLINIQUES

oflVaienl aussi un certain degré de gonflement ; aux genoux et aux poignets la malade accusait également de la douleur. En môme temps, la peau était chaude et mouillée par la sueur; la température prise sous l'aisselle s'élevait à 39", 2; le pouls, assez développé, donnait 96 à 100 pulsations. Malgré cet état fébrile évident, les fonctions digestives restaient à peu près intactes, la langue était légèrement blanchâtre et l'appétit conservé. De cet ensemble de symptômes qui se sont à peine modifiés depuis l'entrée de la malade dans notre service, il y a quatre jours, vous devez conclure que vous vous trouvez en présence d'un cas de rhumatisme articulaire aigu de moyenne intensité chez une jeune femme atteinte pour la première fois de cette affection. C'est là, par conséquent, un fait assez vulgaire et qui mériterait à peine de fixer notre attention, si un examen attentif ne nous avait révélé une de ces complications intéressantes que nous rencontrons si souvent dans le rhumatisme, depuis que, instruit de leur fréquence par les belles recherches de M. Bouillaud, le médecin s'applique davantage à les trouver.

Il est certain que si l'on n'avait égard qu'aux symptômes observés, on serait difficilement mis sur la voie d'une complication quelconque du côté de l'organe central de la circulation. Interrogez cette malade, elle n'accuse aucune douleur à la région précordiale ; elle n'exprime nul sentiment de gêne et d'oppression, elle ne sait même pas ce que c'est que des palpitations. Rien dans le rhythme du pouls n'indique non plus un trouble évident des fonctions cardiaques ; sa fréquence seule répond à l'intensité d'ailleurs assez modérée du mouvement fébrile.

Si vous consultez, au contraire, les signes physiques, vous

ne larderez pas à reconnaître combien cette absence de troubles fonctionnels est trompeuse, et qu'il y a lieu d'appliquer au cas actuel, malgré le peu d'acuité du rhumatisme, la loi de coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme articulaire.

Passons rapidement ces signes en revue, et cherchons à les interpréter.

A la seule inspection du thorax, vous découvrez d'abord, au niveau de la région précordiale, une légère voussure; la main appliquée fortement en cet endroit éprouve la sensation très-nette d'un frémissement vibratoire qui rappelle le frémissement cataire, seulement fort atténué,

La palpation fait également reconnaître l'impulsion de la pointe du cœur, qui bat à 2 centimètres en dehors et audessous du mamelon. La matité précordiale ne m'a pas paru sensiblement augmentée.

En portant l'oreille sur divers points de la région précordiale, partout et principalement dans l'étendue de la troisième à la cinquième côte, vous entendez un bruit morbide, assez superficiel et diffus, isochrone avec les battements du cœur, mais dont l'intensité est plus accusée pendant la systole que pendant la diastole. C'est un bruit de frottement^ bruit de va-et-vient, qui varie un peu suivant le point que l'on explore. Assez rude vers la partie moyenne, il donne exactement la sensation de la neige qu'on écrase sous le pied après une nuit de gelée ; il est beaucoup plus doux à la base et quand on se rapproche du sternum; vers la pointe et du côté de l'aisselle, on entend un véritable souffle. En exagérant la pression, soit avec l'oreille, soit avec le stéthoscope,

iU LEÇONS CLINIQUES

VOUS ne modifiez pas d'une manière évidente la ïoire ou la rudesse du bruit morbide.

Quant aux bruits d'orifices, vous constatiez, il y a deux jours, qu'ils étaient à peu près normaux. A l'orifice aortiqiie le claquement valvulaire est resté net et ne s'accompagne d'aucun souffle; les bruits de la pointe, au contraire, sont sourds et étoufies, et je notais tout à l'heure un souffle systolique se propageant du côté de l'aisselle, indice à peu près certain d'une altération récente de la valvule mitrale.

Signalons enfin, pour terminer, chez cette femme, manifestement chlorotique et rhumatisante, l'existence d'un murmure continu, avec renforcement très-intense dans les vaisseaux du cou.

Voussure, frémissement vibratoire et bruit de frottement, tels sont les signes positifs qui, malgré l'absence de troubles fonctionnels évidents, nous ont conduit à diagnostiquer, chez notre malade, une péricardite, complication du rhumatisme articulaire dont elle est atteinte. Ces signes ont donc une valeur sémiotique absolue, puisque seuls ils suffisent pour le diagnostic de la péricardite ; à ce titre, ils méritent que nous en cherchions la signification.

Dans les inflammations du péricarde, de même que dans celles de la plèvre, la voussure est un phénomène que vous rencontrerez assez généralement. Seulement, dans la pleurésie, toujours l'augmentation de volume du côté affecté répond assez exactement à la quantité du liquide épanché, et ne s'accuse par conséquent qu'à une époque éloignée du début; dans la péricardite, au contraire, s'il arrive, ainsi que M. Louis l'a remarqué le premier, qu'un épanchement notable déter-

mine également une voussure d'autant plus considérable que le liquide est plus abondant, il n'est pas rare aussi, comme dans l'exemple que vous avez sous les yeux, qu'une voussure évidente soit l'un des premiers signes de la maladie. Dans ce cas, vous ne pouvez pas supposer que la saillie de la région précordiale reconnaisse pour cause la distension du sac péricardique; il faut nécessairement chercher une autre explication. La seule qui en ait été donnée est due à M. Gendrin, qui attribue la tuméfaction de la région précordiale à la paralysie de l'extrémité antérieure du diaphragme et des muscles intercostaux correspondants. Il y aurait donc là un effet analogue à celui qu'on observe dans la péritonite, où l'inflammation de la séreuse paralyse en quelque sorte la tunique musculaire de l'intestin et produit ainsi le météorisme.

Le frémissement vibratoire que vous percevez à la main est un signe d'une grande valeur; mais il manque souvent au début de la péricardite. Il ne suffit pas, en effet, que les deux surfaces séreuses qui glissent au contact l'une de l'autre aient perdu leur poli, pour que des vibrations tactiles soient transmises; il faut encore que les produits plastiques que l'inflammation y dépo&eoffrent assez de résistance pour rendre les vibrations appréciables à la main. Aussi est-ce principalement à une époque avancée de la maladie, et lorsque les dépôts pseudo-membraneux ont déjà subi un certain degré d'organisation qui a augmenté leur consistance, qu'on rencontre un frémissement plus ou moins rude, et, en parti- • culier, le frémissement cataire.

Il n'en est pas de même pour le bruit de frottement que l'on entend en appliquant l'oreille nue ou armée du stéthoscope sur la région précordiale; l'irrégularité seule des sur-

BUCQUOY. — 4e édil. 10

HG LEÇONS CLINIQUES

faces suffit pour le produire. C'est, par conséquent, un des phénomènes qui manquent le moins, et bien souvent le seul, il faut le reconnaître, qui nous mette sur la voie du diagnostic. Il se manifeste ordinairement dans le début de l'inflammation du sac péricardique, et, suivant l'étendue, la consistance, et la disposition des dépôts plastiques, il peut éprouver des modifications sans nombre dans son timbre et dans son intensité : de là les noms de bruit de frottement, de craquement, de raclement, de cuir neuf, etc., sous lequel on le désigne.

L'existence d'un bruit de frottement suppose le glissement de deux surfaces irrégulières l'une sur l'autre; il doit donc cesser de se produire lorsque l'abondance del'épanchement ne permet plus leur contact. C'est ce qui arrive en effet dans la péricardite, quand l'épanchement vient s'interposer entre la face extérieure du cœur et le feuillet du péricarde qui tapisse les côtes et le sternum. Le frottement ne reparaît que lorsque le liquide est en partie résorbé, et il prend ordinairement alors un caractère de rudesse qu'il n'avait pas dans la première période de la maladie. C'est ce que vous observez du reste dans la pleurésie, où les bruits de frottement ne sont perçus qu'au moment de l'organisation des fausses membranes,et après la disparition presque complète del'épanchement.

Pour que les phénomènes que nous venons de passer en revue aient la valeur sémiologique que nous leur avons attribuée, il estnécessaire que nous démontrions quec'estbien dans le péricarde qu'ils se sont produits. Or, voussure, frémissement vibratoire et bruits de frottement à la région précordiale peuvent se rencontrer sans que le péricarde soit

aucunement affecté. Il n'est pas rare en effet d'observer des sujets chez lesquels le poumon recouvre une grande partie de la surface du cœur, de sorte qu'une pleurésie siégeant en avant pourra donner la plupart des signes précédemment indiqués; d'un autre côté, dans certaines lésions d'orifices, la rudesse des bruits, le volume excessif de l'organe produisent également des phénomènes analogues à ceux observés dans ia péricardite; il est donc absolument indispensable que nous insistions encore sur quelques caractères dont la connaissance vous ôtera, je l'espère, toute chance d'erreur.

Pour la malade qui fait le sujet de cette leçon, il n'y a pas de doute possible: la lésion siège dans le péricarde, etil s'agit bien d'une péricardite; en voici les raisons: 1° Les bruits morbides se disséminent sur unelarge surface dont l'étendue répond de la troisième à la cinquième côte. C'est là un signe important que vous ne rencontrerez pas dans les altérations d'orifices, où le bruit de souffle valvulaire se localise toujours d'une manière assez précise à son point d'origine, et y offre tout au moins son maximum d'intensité. Le frottement péricardique, qui dans certains cas est manifestement soufflant, s'étale en surface, et son timbre ainsi que sa dureté varient suivant les divers points que l'on explore ou la position qu'onfait prendre au malade.

2° Non-seulement le bruit de frottement est diffus, mais il est aussi très-superficiel. Ce caractère, insuffisant pour le distinguer de celui que détermine lapleurésie,ne permet pas qu'on le confonde avec les bruits d'orifices, toujours assez profonds; erreur d'autant plus importante à éviterque quelquefois la rudesse du souffle valvulaire est suffisante pour déterminer les vibrations du frémissement cataire.

1 iS LEÇONS CLINIQUES

3" Nous avons nolé, en dernier lieu, le rapport direct des bruits morbides avec les mouvements du cœur. Au début, le frottement était doux et exclusivement systoliquc; bientôt un murmure aussi prononcé se fit remarquer également pendant la diastole, et nous eûmes alors le bruit de va-et-vient, le bruit de frou-frou dont vous comprenez le mécanisme, aussi bien que la valeur au point de vue de la localisation de la lésion.

Supposez, en effet, qu'il s'agisse de frottements pleurétiques, les mouvements alternatifs du cœur seront sans action pour les produire ; vous ne les entendrez que dans l'acte de la respiration, au moment où l'expansion du poumon déplacera les surfaces contiguës delà plèvre. De là le précepte, pour établir le siège précis des bruits de frottement, de faire suspendre quelques instants la respiration du malade: dans le cas de pleurésie, tout frottement cesse dans l'intervalle de deux respirations; il persiste, au contraire, suivant le rhythme des mouvements du cœur dans la péricardite.

Le pouls présente dans la péricardite des caractères par trop variables pour qu'il soit possible de formuler sur ce point des propositions un peu générales. Dans le cas particulier qui nous occupe, ces caractères sontmodiiîés en outre par l'endocardite qui vient de compliquer l'affection du péricarde; de sorte que le sphygmographe nous donne un tracé qui rappelle celui des lésions mitrales. Plusieurs autres tracés obtenus chez des rhumatisants atteints également de péricardite ne nous ont offert comme caractère principal et commun que le dicrotisme„ Je n'ai pas remarqué cette brusquerie particulière signalée par M. Marey dans la ligne d'ascension; brusquerie qui, vous le savez, ne se rencontre guère que dans l'insuffi-

sance aortique; mais cela tient probablement à ce que presque toujours la péricardite n'était pas seule et s'accompagnait d'endocardite qui modifiait le tracé. Je suis d'autant plus disposé à admettre ce caractère du pouls que j'ai eu plusieurs fois Toccasion de noter, dans la péricardite, un autre signe que Stokes a indiqué le premier : l'exagération des battements des artères du cou, qui tient, comme la brusquerie du pouls, au défaut de la tension artérielle. Vous vous rappelez certainement encore une malade, également rhumatisante, placée à peu de distance de celle-ci, chez laquelle le bruit de frottement, exclusivement diastolique d'abord, et coïncidant avec des battements artériels très-exagérés, a pu faire croire à quelques-uns d'entre vous qu'il s'agissait d'une insuffisance aortique.

Avec des signes aussi précis que ceux que nous rencontrons chez cette malade, avec les détails que je viens de vous donner sur la manière de les interpréter, vous devez vous rendre facilement compte de l'état anatomique des parties affectées. Ce sont, vous le savez maintenant, les signes d'une inflammation aiguë du péricarde. Or, le premier effet de l'inflammation dans une membrane séreuse est d'altérer le poli de sa surface : aussi, le premier phénomène que nous ayons constaté a-t-il été un bruit de frottement se répétant à chaque battement du cœur, indice certain de la modification subie par les deux surfaces de glissement.

Bientôt aussi la séreuse enflammée se recouvre d'une exsudation plastique qui ne tarde pas à prendre de la consistance, de sorte que, sans les mouvements incessants du cœur, on devrait s'attendre à rencontrer l'agglutinement, et par

conséquent l'adhérence des surfaces en contact. Le déplacement du cœur à chacun de ces battements interrompt le contact: de là ce double bruit de va-et-vient, bruit de froufrou si évident chez notre malade.

Par la disposition des bruits anormaux, par leur timbre et leurs caractères particuliers, vous pouvez en quelque sorte apprécier l'épaisseur et l'étendue des dépôts sur la surface de l'organe: ici, c'est évidemment sur le ventricule droit qu'ils offrent le plus d'épaisseur et le plus de consistance. Leur consistance, en particulier, est démontrée par l'existence du fi'émissement vibratoire à la main que nous avons déjà signalé.

Ceux d'entre vous qui ont eu l'occasion de voir des autopsies de péricardite auront été très-certainement frappés de l'aspect tout particulier que présentent ordinairement à la surface du cœur les dépôts pseudo-membraneux, produits de l'inflammation. Au lieu de ces couches plus ou moins épaisses de matière plastique qu'on rencontre dans l'inflammation des autres séreuses, les fausses membranes, dans la péricardite, ont une disposition toute spéciale; toujours leur surface est inégale et rugueuse ; elle paraît comme hérissée d'une multitude de petites villosités résistantes, ce qui l'a fait comparer à la langue du chat, ou, si elles sont encore molles, à ce qu'on observe quand on sépare deux assiettes plates appliquées l'une contre l'autre avec une mince couche de beurre étalée à leur surface (Hope).

En raison même de la régularité des mouvements du cœur, les villosités affectent souvent une disposition aréolaire assez régulière qui rappelle exactement, ainsi que l'a fait remarquer Corvisart, la surface interne du bonnet ou second estomac des ruminants.

SUR LES iMAIADlES DU CŒUU. 151

Reste à déterminer maintenant la quantité du liquide contenu dans le sac péricardique. Dans certaines inflammations du péricarde, elle est quelquefois assez considérable pour devenir la cause des accidents les plus redoutables et la source d'indications importantes.

Dans le cas actuel, je puis affirmer qu'elle est extrêmement minime et qu'il s'agit ici d'une péricardite sèche et sans épanchement.

Je ne reviens pas sur ce que je vous ai dit de la voussure : au début de la péricardite, elle ne signifie nullement la distension du péricarde ; vous n'arguerez donc pas de la saillie légère notée dans l'observation pour supposer l'existence d'une quantité considérable de liquide épanché. Pour qu'elle ait quelque valeur à ce point de vue, il faudrait que la matité de la région précordiale fût augmentée dans des proportions notables, ce qui n'est pas ; et vous retrouveriez également la résistance au doigt et la disposition piriforme de la matité signalées par M. Piorry.

Yous pouvez encore ajouter à ces signes des épanchemenls du péricarde l'éloignement des bruits du cœur et le refoulement du poumon gauche (Graves) ; la persistance du frottement et des bruits superficiels est un nouvel argument à faire valoir contre la possibilité d'un épanchement considérable.

En résumé, nous sommes en présence d'une attaque oe rhumatisme compliquée de péricardite, péricardite jusqu'ici caractérisée anatomiquement par une exsudation plastique et des dépôts pseudo-membraneux, sans accumulation notable de sérosité dans la cavité du péricarde.

J'irai plus loin, et je crois pouvoir affirmer que les choses resteront dans cet état, et que nous n'avons pas à craindre, chez notre malade, l'augmentation de l'épanchement. Telle est, en effet, la marche ordinaire de la péricardite quand elle se développe dans le cours du rhumatisme articulaire aigu ; ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on y rencontre la péricardite avec épanchement un peu considérable. Cette proposition se trouve justifiée par ce que vous avez observé dans ce service même depuis le commencement de la clinique. Depuis quatre mois, nous avons déjà eu six cas de rhumatisme où cette complication s'est manifestée d'une manière incontestable. Quatre de ces cas ont été des péricardites sèches et de médiocre gravité. Je ne doute pas que les deux que nous avons encore en ce moment dans nos salles (Sainte-Jeanne, n" 11 , et Saint- Antoine, n" 20) ne soient dans les mêmes conditions.

Voilà donc, en définitive, des péricardites assez légères et qui longtemps ont passé inaperçues en raison même de la bénignité de leurs symptômes. Est-ce l'idée qu'on se fait ordinairement de la péricardite ? Évidemment non. C'est qu'à côté de ces péricardites il y en a d'autres qui sont d'une tout autre gravité et d'un pronostic trop souvent fâcheux. Je tenais donc à établir que tel n'est pas précisément le caractère de la péricardite qui survient dans le cours du rhumatisme; c'est ce que je vais achever de vous démontrer en vous faisant maintenant le parallèle de la péricardite rhumalismale et de la péricardite aiguë des auteurs.

1° Quelle que soit sa cause, la péricardite est rarement primitive. Cependant, pas plus que les autres séreuses, lepé-

ricarde n'échappe aux conséquences qui résultent de l'action de l'air sur l'étendue de la surface cutanée. Un refroidissement subit et violent est une cause de péricardite, comme il est une cause de pleurésie, surtout s'il succède, ainsi que le fait remarquer M. Bouillaud, à une transpiration abondante, provoquée par un exercice fatigant.

Plus souvent la maladie est secondaire, et alors les circonstances dans lesquelles elle se développe sont infiniment variées. Tantôt elle résultera d'une influence de voisinage, comme il arrive lorsqu'elle se manifeste dans le cours d'une pneumonie ou d'une pleurésie ; tantôt elle complique une maladie aiguë fébrile: la petite vérole, la scarlatine, l'infection purulente en offrent d'assez nombreux exemples ; tantôt, enfin, on la rencontre dans quelques maladies chroniques, comme dans la maladie de Bright.

Si variées que soient ses causes, la péricardite, primitive ou secondaire, reste encore une maladie relativement rare, pourvu, toutefois, que nous exceptions les cas où elle se développe dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. C'est là en effet qu'on la rencontre le plus souvent, et la fréquence de cette complication est telle que M. Bouillaud n'a pas cru devoir la séparer de l'endocardite, en créant sa loi de coïncidence de la péricardite et de l'endocardite avec le rhumatisme; et que, sur 114- cas de rhumatisme, 65, c'est-à-dire plus de la moitié, ont présenté l'une ou l'autre, et quelquefois l'une et l'autre de ces complications. Taylor donne sur la question qui nous occupe des résultats un peu plus précis. Chez 75 rhumatisants, cet observateur signale 87 affections cardiaques secondaires, et sur ces 37 cas, 6 de péricardite aiguë. Considérant les péricardites rhumatismales, et cher-

15i LEÇONS CLINIQUES

chant à établir leurs rapports avec celles qui reconnaissent d'autres causes, le même auteur arrive à la proportion énorme de 75 p. 100. Bamberger donne un chiiïre beaucoup moins élevé, 39 p. 100.

Il est probable que la fréquence de cette complication varie aussi suivantl'époque, et peut-être aussi suivantle lieu où l'on observe. Ainsi je regarde comme une proportion très-forte les six péricardites bien caractérisées que nous venons de rencontrer dans ces quatre mois avec un nombre relativement peu considérable de rhumatismes articulaires aigus. Il me paraît évident qu'il y a lieu dans ces cas de tenir compte de l'influence de la constitution médicale.

En définitive, et pour tirer la conclusion qui découle des données étiologiques, vous voyez combien est rare lapéricardite simple et primitive, relativement aux péricardites secondaires, et que, parmi celles-ci, ce sont les rhumatismales qui sont de beaucoup les plus fréquentes.

2° Comparées dans leurs symptômes, la péricardite aiguë franche et la péricardite rhumatismale présentent des différences très-importantes.

Le début de la première est signalé le plus souvent par un frisson semblable à celui qui marque l'invasion de la plupart des phlegmasies aiguës, et bientôt une douleur vive et quelquefois déchirante se manifeste à la région précordiale. Ce dernier symptôme n'est pas constant; mais l'exemple de Mirabeau, rapporté par Cabanis, montre que le malade peut éprouver des souffrances atroces ; il est vrai que chez lui la péricardite était compliquée de pleurésie.

Les progrès de l'inflammation ne tardent pas à apporter

un trouble considérable dans les fonctions cardiaques : c'est d'abord un mouvement fébrile plus ou moins violent, et bientôt les battements du cœur deviennent tumultueux, et le pouls se fait remarquer par son irrégularité et ses intermittences. Ces phénomènes sont encore plus accusés pendant les accès de palpitations que MM. Louis et Hache ont signalés comme un des symptômes les plus remarquables de cette affection. Ajoutez à cela de la dyspnée, une oppression des plus pénibles, quelquefois une angoisse inexprimable, et vous aurez le tableau des formes les plus graves de la maladie, que la syncope ou l'asphyxie peut terminer en quelques jours.

Qu'il y a loin de cet ensemble de symptômes si redoutables à ce que nous observons dans la péricardite rhumatismale ! Sans l'attention que nous apportons à explorer l'état du cœur, cette complication le plus souvent nous échapperait comme elle a échappé longtemps à nos devanciers. En effet, en dehors des symptômes propres au rhumatisme articulaire, aucun accident particuher du côté de l'organe affecté ne révèle la péricardite. Ce n'est qu'hier, pour la première fois, que notre malade s'est plainte d'une légère oppression ; encore avons-nous constaté alors un peu d'endocardite. Il en a été de même dans les autres cas que nous avons eus sous les yeux, et c'est ce que vous observerez généralement : d'où vous pouvez conclure que la péricardite rhumatismale, celle qui se développe dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, reste très-souvent latente.

3" La péricardite rhumatismale ne diffère autant par ses symptômes de la péricardite aiguë franche que parce qu'elle en diffère par sa forme. L'une est une péricardite sèche.

l'autre ne tarde pas à présenter un épanchement plus ou moins considérable de sérosité qui modifie notablement les signes physiques qu'on rencontrait dans la première.

Avec l'accumulation de liquide dans le sac péricardique disparaissent le frémissement vibratoire et les bruits de frottement qui. résultent du contact des deux feuillets de la séreuse altérée ; les bruits du cœur eux-mêmes sont plus lointains, et par conséquent plus sourds et plus difficiles à percevoir; le murmure vésiculaire du poumon a tout à fait disparu de la région précordiale; on constate enfin cette matité piriforme indiquée par M. Piorry et une voussure due cette fois à une véritable distension, d'autant plus étendue, par conséquent, que l'épanchement est plus abondant.

Au bout d'un temps plus ou moins long, si le cas est favorable, la sérosité se résorbe peu à peu, laissant dans la cavité du péricarde des dépôts abondants ; vous voyez reparaître alors le frottement, avec un caractère de rudesse qu'il n'avait pas dans les premiers temps et qu'on ne rencontre guère dans la péricardite sèche (bruit de râpe, de cuir neuf, etc.).

4" Nous en avons dit assez pour laisser pressentir combien, dans quelques cas, la péricardite aiguë est grave, et encore avons-nous négligé à dessein les péricardites purulentes ou hémorrhagiques, à peu près constamment mortelles.

Malgré l'assertion de Heyfelder, qui dit que la péricardite qui survient dans le cours des rhinnatismes articulaires est plus grave que celle qui se manifeste chez des sujets bien portants, il résulte du parallèle que nous venons de présenter et des faits que nous avons étudiés ensemble, que c'est ordi-

iiairement une complication peu dangereuse. Gairdner assure n'en avoir jamais vu de cas mortels ; Bamberger, sur 17 cas, n'a noté que des gucrisons: vous savez qu'il en est de môme de ceux que vous venez d'observer.

Vous avez pu même faire la remarque que, quelle que fût l'intensité de ces péricardites, leur durée a toujours été assez courte, et qu'au bout de trois semaines au plus, et avant la terminaison des accidents articulaires, toute trace des bruits morbides avait disparu.

Cela prouve qu'elles participent de la nature des inflammations rhumatismales, toujours assez superficielles, et aussi, comme elles , peuvent s'effacer sans laisser d'autres traces que ces plaques laiteuses que vous rencontrez si souvent dans les autopsies, mais qui ne gênent en aucune façon les fonctions de l'organe.

Lapéricardite aiguë primitive, au contraire, passe souvent à l'état chronique, et tout au moins détermine habituellement des adhérences plus ou moins complètes des deux feuillets du péricarde, dont le cœur tôt ou tard subira la fâcheuse influence. Toutle monde sait que les adhérences du péricarde sont regardées comme une cause ordinaire de lésion organique du cœur, soit l'hypertrophie avec dilatation (Hope) , soit l'atrophie (Stokes).

La conclusion à tirer de ce parallèle est que la péricardite qui survient dans le cours du rhumatisme a souvent, comme l'endocardite elle-même, un caractère latent, et qu'il est absolument nécessaire, si l'on ne veut pas laisser échapper l'une ou l'autre de ces complications, de faire chaque jour l'exploration qui seule peut les révéler.

Mais, même avec cette précaution, attendez-vous souvent à des difficultés de diagnostic sérieuses. Ne croyez pas qu'il soit toujours aisé de dire si un bruit morbide que l'on entend a pour siège le péricarde, l'endocarde ou la plèvre; si ce bruit est un souffle ou un frottement; si enfin c'est un bruit organique ou le murmure que donne le sang si généralement appauvri dans le rhumatisme. Nous allons étudier, si vous le voulez bien, quelques-uns de ces points du diagnostic en revenant à la maladie qui fait le sujet de cette conférence.

Chez elle le caractère du bruit de frottement est manifeste dans ces derniers points, surtout il semble que vous entendiez le bruit de la neige qui s'écrase sous le pied ; il y a donc lésion d'une séreuse au point correspondant. Mais cette séreuse estelle la plèvre, est-elle le péricarde? Un bruit de va-et-vient ne suffit pas pour prouver qu'il se produit dans le péricarde; car fort souvent des bruits pleuraux ou pulmonaires, à la région précordiale surtout, prennent le rhythme des mouvements du cœur que leur imprime l'impulsion de cet organe. Qu'avons-nous fait pour nous assurer que le frottement est péricardique? Il nous a suffi de faire suspendre quelques instants la respiration de la malade, et le bruit morbide a persisté: s'il résultait du glissement des deux plèvres l'une sur l'autre, n'est-il pas tout-à-fait évident que l'immobilisation de la paroi thoracique et du poumon l'aurait momentanément suspendu?

Là n'est pas la vraie difficulté pour le diagnostic. Bien des fois il vous arrivera de rencontrer, au lieu d'un frottement bien accusé, un bruit soufflant; et si vous vous en tenez au caractère du bruit, à coup sûr vous serez conduits à admet-' tre, non pas un bruit péricardique, mais un bruit d'orifice,

et par conséquent, une endocardite. Telle est l'opinion d'Hope, telle a été longtemps aussi celle de M. Bouillaud, qui croyaient que le souffle indiquait une complication d'endocardite.

11 est incontestable que le frottement péricardique peut se traduire pas du souflîe, et je n'en veux pas d'autres preuves que ce qui s'est passé chez notre malade. A son entrée à l'hôpital, elle avait un bruit de souffle évident à la région précordiale; mais ce souffle était diffus et superficiel, il n'avait pas son maximum d'intensité dans les points qui répondent aux orifices mitral ou aortique; àlapointe même il manquait complètement et ne se propageait par conséquent pas audelà des limites de la région précordiale. Donc, avec ces caractères, il vous sera possible de rapporter le bruit de souffle à sa véritable origine, et, pour ma part, je n'ai pas hésité àle regarder comme le signe d'un début de péricardite.

J'admets au contraire aujourd'hui une complication d'endocardite,etjenelacrois pas douteuse.Depuishier, en efl'et,nous constatons, comme phénomène nouveau, l'existence d'un bruit de souffle systolique profond siégeant surtout à la pointe et se propageant dans l'aisselle, caractères qui appartiennent au bruit produit par une lésion de l'orifice mitral; la réunion du bruit de frottement avec le souffle des lésions valvulaires, voilcà la preuve de cette double complication, qu'il n'est pas toujours facile de pouvoir discerner avec autant de certitude.

Tout concourt ici à faciliter un diagnostic précis. Ainsi, il arrive souvent que l'anémie, si commune dans le rhumatisme, donne à l'orifice aortique un bruit assez intense pour faire croire à de l'endocardite. Or, chez cette femme, l'auscultation pratiquée au niveau de l'orifice aortique donne des bruits

parfaitement normaux. Remontez au contraire le long de l'aorte, et surtout sur le trajet des vaisseaux du fou, vous entendez un murmure continu avec renforcement dont l'intensité augmente à mesure que vous vous éloignez du centre circulatoire: c'est donc un bruit anémique, et l'endocardite vamilaire constatée à l'orifice mitral, comme c'est l'ordinaire, ne paraît pas s'étendre aux valvules sigmoïdes de l'aorte. Quand ces dernières sont intéressées, les bruits morbides se propagent, comme le souffle anémique, dans les vaisseaux du cou, et avec d'autant plus d'intensité que l'anémie concomitante vient elle-même les renforcer : de là une difficulté très-réelle de savoir s'il faut rapporter à l'endocardite, ou •simplement à l'anémie, le souffle que l'on perçoit. Cette difficulté ne sera complètement résolue qu'en voyant comment les phénomènes se comporteront pendant le reste de la durée de la maladie; le souffle de l'endocardite en effet, à moins de lésions persistantes, s'eflace et disparaît même à peu près complètement quand le malade arrive à la convalescence. C'est, au contraire, à ce moment que celui de l'anémie acquiert le plus d'intensité.

Je ne quitterai pas ce qui a trait au diagnostic de la péricardite, sans vous signaler une cause d'erreur que vous ne verrez indiquée nulle part, et dont je vous ai déjà dit un mot en parlant du pouls : c'est la confusion possible de cette affection avec l'insuffisance aorlique. Je suis d'autant plus autorisé à appeler votre attention sur ce point que l'erreur a été commise sous vos yeux, et par des personnes dont je me plais à reconnaître le savoir et l'habileté. C'était chez une femme rhumatisante, qui tout à coup, peu après le début de

la maladie, présenta un bruit de souffle intense au second temps vers la base du cœur; le pouls avait montré celte brusquerie sur laquelle j'ai insisté précédemment, brusquerie accusée de la manière la plus évidente par le tracé sphygmographifjue; il y avait enfin dans les artères du cou des battements comme ceux que l'on observe dans les dilatations de l'aorte et dans les insuffisances de l'orifice aorlique.

Tous les signes semblaient donc concourir à faire admettre dans ce cas autre chose qu'une péricardite. Cn bruit de souffle au second temps simulant le souffle diastolique est en effet un phénomène rare au début de cette affection. Qn'il soit soufflantou non, le bruit de frottement est surtout systolique, et s'il existe aux deux temps (bruit de va-et-vient), ce qui est la j'ègle, c'est ordinairement le bruit du premier temps qui est le plus marqué. Mais il était difficile de supposer, avec un rhumatisme aussi peu intense, qu'il se fût produit tout à coup dans l'appareil valvulaire de l'orifice aortique une lésion assez importante pour déterminer un souffle aussi rude. Ce bruit d'ailleurs n'avait nullement les proportions qu'il offre dans Finsuflisance aortique, et si les pulsations artérielles avaient cette brusquerie qui fait penser tout de suite à une lésion de ce genre, il était facile cependant de reconnaître qu'elles manquaient de l'amplitude propre au pouls de Corrigan. Quant aux battements visibles au cou, vous n'avez pas oublié que Stokes, depuis longtemps, les a signalés dans la péricardite.

Toutes ces raisons me firent admettre dans ce cas une péricardite, et le diagnostic fut bientôt justifié par les modifications du bruit morbide, qui ne tarda pas à perdre de sa force et à s'accompagner d'un bruit rude au premier temps,

BUCQuoy. — 40 édit. 11

162 LEÇONS CLIMQUES

de sorte qu'on avait alors sous l'oreille des frottements manifestes.

Revenons maintenant à la malade que nous avons actuellement sous les yeux. A peine ai-je besoin de vous dire que cette complication n'offre véritablement aucune gravité ; et certainement d'ici à quelques jours tout signe de péricardite aura disparu, la maladie rhumatismale suivant d'ailleurs son cours ordinaire avec toutes ses conséquences. L'intérêt principal de ce fait est donc dans la bénignité même de cet accident, qui nous montre ce qu'est lapéricardite en général quand elle survient dans le cours d'un rhumatisme articulaire ; et c'est pour cette raison que j'ai cru devoir l'opposer aux cas infiniment plus graves sur lesquels reposent la plupart des descriptions classiques. Ne regardez pas cependant cette proposition comme absolue, et ne croyez pas qu'une péricardite sera nécessairement sans gravité parce qu'elle se sera développée dans le cours d'un rhumatisme. Il vous suffirait de parcourir quelques-unes des observations si intéressantes du livre de M. Bouillaud pour vous convaincre du contraire. Vous pouvez rencontrer, en effet, dans le rhumatisme, toutes les formes de péricardites, depuis la plus légère jusqu'à la plus grave, depuis la péricardite sèche jusqu'à la péricardite avec épanchement purulent; mais il faut que vous sachiez bien, et c'est là le fait que je tenais à faire ressortir dans cette conférence, que les formes bénignes sont la règle et les formes graves l'exception. Vous en comprendrez lacilement la raison, si vous vous rappelez les caractères ordinaires des phlegmasies rhumatismales. Dans le péricarde, comme dans les articulations, l'inflammation est en général

assez superficielle, l'épanchement peu abondant, la résolution rapide, et la terminaison par suppuration exceptionnelle.

Il va sans dire que nous ne tenons pas compte ici des autres complications possibles, et que chez notre malade, où nous avons constaté de l'endocardite depuis deux jours, le pronostic devient plus sérieux, si nous avons égard surtout aux conséquences qu'elle pourrait entraîner dans l'avenir.

Quelques mots en terminant sur les principales indications thérapeutiques.

Le rhumatisme articulaire étant la cause unique de la complication que nous venons d'étudier et restant la maladie principale, c'est lui que vous devez vous appliquer à combattre ; c'est dans ce sens que doit être dirigée la médication que vous instituerez. En raison du caractère subaigu du rhumatisme, le remède le plus convenable est le sulfate de quinine, que vous donnerez à la dose d'un gramme en quatre ou cinq fois, augmentant ou diminuant la quantité de ce médicament suivant l'augmentation ou la diminution que, vous observerez dans l'intensité de la fièvre ou des phénomènes articulaires.

Quant au traitement de la péricardite, je me suis bien gardé , lorsque les premiers signes de cette complication m'ont été révélés, d'employer des moyens violents contre une affection dont le caractère latent permettait de supposer qu'elle ne constituerait pas une cause d'aggravation sérieuse pour la maladie principale. Une émission sanguine locale peu abondante, à l'aide de quelques ventouses sacrifiées, voilà tout ce qui a été ajouté au traitement ordinaire durhuma-

lisme. Si la péricardite persiste, si surtout quelques symptômes fonctionnels tels que oppression, palpitations, etc., venaientà se manifester, l'application d'un vésicatoire volant sur la région précordiale, quelques badigeonnages avec de la teinture d'iode, suffiraient probablement pour en hâter la résolution.

Il faudrait évidemment agir avec beaucoup plus d'énergie, si la péricardite s'accompagnait dès son début de ces pliénomènes graves qui signalent une des formes violentes de cette maladie. Une large saignée pratiquée de bonne heure produira d'excellents effets en diminuant la fluxion inflammatoire qui se fait du côté de l'organe central de la circulation ; mais vous vous garderez bien de prolonger trop longtemps l'emploi des moyens déplétifs; car il ne faut pas oublier que le rhumatisme est une maladie essentiellement débilitante, et que dans l'inflammation grave de l'enveloppe du cœur il y a une nouvelle cause d'affaiblissement de cet organe: pousser trop loin les émissions sanguines exposerait le malade aux plus grands dangers et à la mort par syncope.

Je n'ai pas à m'étendre davantage sur le traitement de la péricardilo, ni à m'occuper de cellesqui s'accompagnent d'un épanchemcnt plus ou moins considérable; je reviens donc à notre malade pour relever une dernière indication qui résulte de l'état antérieur de sa santé, et de l'influence que doit exercer sur celle-ci la maladie dont elle est atteinte en ce moment. Vous n'avez pas oublié qu'il s'agit d'une femme qui, depuis cinq ans qu'elle est à Paris, s'est trouvée dans de mauvaises conditions hygiéniques, et a souffert singulièrement de la misère. Sa santé, bonne jusque-là, s'est altérée ; ses règles sont devenues irrégulières ; elle a de la leucorrhée

et bien d'autres symptômes qui, avec le souffle intense des vaisseaux du cou, prouvent qu'elle est depuis longtemps chlorotique. Or, vous savez parfaitement que le rhumatisme articulaire aigu détermine ordinairement une anémie plus ou moins persistante chez ceux qui en sont atteints : voilà donc une cause d'aggravation de la chlorose dont vous devez tenir grand compte, et qui nous obligeraàrecourir de bonne heure à une médication tonique et reconstituante, en particulier à l'usage des préparations ferrugineuses.

Quant à la gale, dont elle est également aiïectée, vous ne pouvez pas penser à faire le traitement ordinaire de cette maladie, tant que les articulations seront douloureuses et que la malade aura la fièvre, Nous remettrons donc à l'époque de sa convalescence la friction, le bain et les onctions qui la débarrasseront des démangeaisons fort incommodes dont elle se plaint.