HO LEÇONS CLINIQUES

cardite reste étrangère, sont liées le plus souvent à un trouble plus ou moins persistant de la circulation cardiacopulmonaire, ainsi qu'il arrive à la suite de quelques affections du poumon et en particulier de l'emphysème.

S'agit-il de lapremièrede ces causes, c'est ordinairement à des lésions d'orifices que vous aurez affaire, et vous n'ignorez pas combien celles-ci sont infiniment plus fréquentes dans le cœur gauche que dans le cœur droit. Il n'en sera plus de même lorsque la maladie aura pour origine des désordres de l'hématose pulmonaire: leur influence retentit directement sur le cœur droit, de sorte que vous observerez, dans ce cas, la dilatation des cavités droites suivie ou non d'hypertrophie, avec leurs conséquences possibles : l'insuffisance tricuspidienne et l'asystolie. Pour la même raison, des altérations semblables se manifestent dans le cœur droit consécutivement aux maladies du cœur gauche ; mais ce n'est, en général, qu'à une période avancée et lorsque des congestions répétées ont rendu permanente la gêne de la circulation pulmonaire.

Par cela même que l'inflammation de l'endocarde est la cause la plus ordinaire des lésions d'orifices, c'est dans ces cas surtout que la loi de M. Bouillaud trouve son application; ne négligez donc jamais de rechercher dans les antécédents du malade cette donnée étiologique importante : le rhumatisme ou quelqu'une de ces affections qui ont avec le rhumatisme des affinités encore mal déterminées, mais certaines, ainsi la chorée, la scarlatine, l'état puerpéral, etc.

Vous remarquerez aussi que ce sont là des maladies qui appartiennent toutes à un âge peu avancé, d'où la conséquence que la maladie cardiaque qui reconnaît de pareilles

causes débute en général de bonne heure, ce qui n'empêche pas qu'elle reste souvent latente et ne se révèle que beaucoup plus tard. Cette proposition s'applique surtout aux lésions de l'orifice aortique dans lesquelles la compensation est facile et longtemps efficace. Il faut en excepter toutefois l'insuffisance aortique simple, qui, souvent consécutive à la dégénérescence athéromateuse et à la dilatation de l'aorte, appartient plutôt aux maladies de la vieillesse.

De même aussi, vous rencontrerez à une époque avancée de la vie les affections du cœur droit symptomatiques des maladies chroniques des voies respiratoires, à moins qu'une lésion cardiaque, comme l'insuffisance mitrale, par exemple, n'ait entraîné prématurément de graves complications du côté de l'appareil pulmonaire.

Les altérations qui constituent les maladies du cœur affectent les orifices (rétrécissements ou insuffisances), ou intéressent le muscle lui-même. Ces dernières peuvent être primitives et indépendantes de toute lésion d'orifice, mais ce n'est pas le cas le plus ordinaire ; l'hypertrophie et la dilatation correspondent généralement à des maladies déterminées des orifices et se combinent d'après le genre d'obstacle apporté à la circulation intra-cardiaque. Les lois suivant lesquelles se produit l'altération musculaire sont des plus simples. Un rétrécissement crée une hypertrophie en amont de l'obstacle, et celle-ci n'est suivie de dilatation que quand la force contractile n'est plus suffisante pour compenser les effets du rétrécissement. La dilatation est primitive, au contraire, lorsque le sang peut refluer dans la cavité qu'il vient d'abandonner et dont il n'est plus expulsé en totalité; mais

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comme ce dernier résultat n'est obtenu qu'au moyen d'une hypertrophie consécutive, celle-ci se joint bientôt à la dilatation, de sorte que, dans rinsuffisance, on rencontre généralement l'hypertrophie unie à la dilatation.

Faisant l'application de ces données, vous comprendrez facilement de quelle manière l'une et l'autre de ces altérations du muscle devront se combiner suivant les conditions pathologiques de l'orifice. Jamais le volume du cœur n'est plus considérable que lorsqu'il y a rétrécissement de l'orifice aortique, surtout quand à celui-ci se joint un certain degré d'insuffisance qui ajoute une dilatation de la cavité ventriculaire à l'hypertrophie souvent énorme des parois {cor boviniim).

Pour les affections de l'orifice auriculo-ventriculaire, les effets sont plus variables; si l'orifice mitral est très-rétréci, le petit volume de la colonne sanguine sur laquelle le ventricule se contracte entraîne une diminution quelquefois très-considérable de la cavité elle-même : c'est dans ce cas particulier qu'on observe la forme assez rare de l'hypertrophie dite concentrique.

Dans le rétrécissement avec insuffisance du même orifice, presque toujours il y a hypertrophie et dilatation, mais avec ce caractère spécial que la lésion ne reste pas bornée au côté du cœur affecté et s'étend, dans les derniers temps du moins, aux quatre cavités.

Nous savons enfin que si on laisse de côté les altérations, très-exceptionnelles d'ailleurs, de l'orifice de l'artère pulmonaire, les maladies du cœur droit sont caractérisées principalement par l'hypertrophie et la dilatation. Il résulte alors du développement exagéré du ventricule droit un change-

ment dans la conliguration de l'organe qui lui a valu le nom de cœur en gibecière.

Il n'est pas toujours facile d'apprécier les modifications que la maladie apporte dans le volume du cœur ; cependant vous n'ignorez pas tout le parti que vous pouvez tirer des résultats que donnent l'inspection et la percussion de la réo-ion précordiale ; vous ne négligerez donc jamais de délimiter le cœur et de déterminer l'endroit précis où l'on perçoit le choc de la pointe.

Pendant le temps souvent fort long qui répond à la période latente des maladies du cœur, les symptômes proprement dits vous seront de peu de secours, si vous cherchez à déterminer la lésion cardiaque. Les signes fournis par l'auscultation seront alors les principaux éléments de votre diagnostic, et comme la maladie est encore à cette époque dégagée de toute complication, il vous sera ordinairement facile d'apprécier à quel genre d'affection cardiaque vous avez affaire.

N'oubliez pas toutefois que vous devez vous garder de conclure à un rapport exact entre l'intensité des bruits morbides et la gravité de la maladie ; c'est un point sur lequel nous avons déjà suffisamment insisté et sur lequel je n'ai plus à revenir.

Les bruits pathologiques qui résultent de la présence d'un obstacle à l'un des orifices du cœur tirent leur valeur sémiotique : '1" du moment de la révolution cardiaque pendant lequel ils sont perçus; 2° du siège précis de leur maximum d'intensité; 3" de la direction dans laquelle ils se propagent.

Une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche sera caractérisée de la manière suivante : un souffle systolique

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plus OU moins intense persistant pendant une partie de la durée du premier temps, avec son maximum d'intensité à la pointe, et se propageant du côté de l'aisselle, indique une insuffisance mitrale. Dans le cas de rétrécissement, le bruil morbide a le même siège et se propage de la même manière ; mais le souffle, répondant à la systole auriculaire, précède immédiatement le premier temps (bruit présystolique), et même, dans quelques cas, peut être perçu nettement pendant le second temps (Hérard).

Un bruit présystolique, suivi d'un souffle systolique souvent rude et prolongé, est le signe ordinaire du rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral.

Passons aux lésions de l'orifice aortique et comparons les données de l'auscultation. S'agit- il d'un rétrécissement, le bruit, qui est toujours assez rude, a son maximum d'intensité au niveau de cet orifice, c'est-à-dire à la base; il est systolique et se propage de la manière la plus évidente dans l'aorte et dans les vaisseaux du cou, quelquefois même dans une grande partie du système artériel.

L'insuffisance aortique, au contraire, se caractérise par un souffle en général assez doux et comme aspiratif qui répond exclusivement au second temps; quoique perçu directement à la base et dans le point où il se produit, il ne se propage pas, comme le précédent, du côté du cou, mais dans une direction inverse, vers la pointe du sternum.

Dans les cas où il y a cà la fois rétiécissement et insuffisance de l'orifice aortique, vous retrouverez les deux bruits systolique et diastolique avec leur timbre particulier, si, après les avoir entendus tous les deux à leur point d'origine, vous pouvezles suivre, isolés, chacun dansleur direction différente.

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Les signes fournis par l'auscultation n'ont qu'une valeur secondaire dans les maladies de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Yous savez cependant qu'on peut reconnaître l'insuffisance de la valvule tricuspide au bruit morbide perçu au premier temps du cœur, au niveau de la quatrième articulation chondro-âternale gauche et dans la partie correspondante de sternum. En raison de la synergie des contractions du cœur, les données fournies par les maladies du cœur gauche sont applicables à celles du cœur droit; le même genre d'affection détermine des bruits pathologiques aux mêmes temps ; ceux-ci diffèrent seulement par leur siège et leur mode de propagation.

Avant même que la maladie cardiaque ne se révèle encore parles symptômes propres à chaque variété de lésions d'orifices, le pouls traduit assez exactement le désordre de la circulation; de là le soin tout particulier avec lequel, de tout temps, on a cherché à en discerner les moindres caractères. Jusqu'à ces derniers temps, le doigt était le seul instrument qui permît de les apprécier; aujourd'hui, nous avons de plus le sphygmographe, qui, à plus de sensibilité joint l'immense avantage de pouvoir fixer les résultats de l'exploration. Vous savez combien son emploi nous a été utile dans le cours de cette étude.

Le pouls caractéristique entre tous est celui de l'insuffisance aortique ou pouls de Corrigan; il est plein, ample, bondissant; mais à la distention brusque de l'artère succède immédiatement sa dépression, et le pouls s'affaisse aussitôt sous le doigt (pouls des artères non remplies de Hope ; pouls défaillant de Stokes).

Dans les tracés sphygmographiques, ces caractères se traduisent par une ligne ascendante absolument verticale et toujours assez élevée, et par le crochet qui la surmonte. Quand à l'insuffisance se joint un rétrécissement, le tracé est sensiblement modifié dans la ligne d'ascension, mais vous retrouverez toujours le crochet de l'insuffisance.

Dans l'insuffisance mitrale, les caractères du pouls sont entièrement opposés à ceux que donne l'insuffisance aortique. Aux battements faibles, inégaux et irréguliers du cœur correspond un pouls petit, misérable, irrégulièrement intermittent, à peine capable quelquefois de soulever le levier du sphygmographe, qui ne donne alors qu'une ligne presque horizontale sur laquelle on remarque seulement quelques saillies irrégulières.

Le rétrécissement ayant pour effet de corriger jusqu'à un certain point les effets de l'insuffisance, dans le cas de lésion complexe de l'orifice mitral, vous voyez souvent le pouls prendre un peu plus de ressort, quoique les caractères du pouls de l'insuffisance restent en général dominants.

S'il y a seulement rétrécissement, les signes fournis par le pouls sont de peu de valeur, car il s'éloigne peu des conditions du pouls normal, et a, comme lui, l'ascension plus franche, le tracé plus régulier.

Les affections du cœur droit nous offrent à considérer le pouls artériel et le pouls veineux. Le premier n'est remarquable que par un certain degré de faiblesse, toujours en rapport avec l'état de la tension veineuse, et toujours d'autant plus accusé que celle-ci est plus considérable.

Le pouls veineux peut être vrai ou faux. Faux, il accuse la gêne que rencontre le sang à son passage dans les cavités

droites, mais ime résistance suffisante de la valvule tricuspide; vrai, il acquiert une valeur pathognomonique, puisqu'il indique que la résistance de cette valvule est vaincue; on le reconnaît aux battements dont sont animés le golfe delà jugulaire et les veines du cou pendant la systole cardiaque.

Vous n'avez pas oublié que le pouls veineux vrai peut se transmettre jusque dans les veines sus-hépatiques et déterminer un soulèvement du foie à chaque battement du pouls.

Les symptômes généraux, non moins que les signes locaux, présentent, dans les diverses espèces que nous avons admises, des différences que je vais chercher maintenant à mettre en évidence.

La douleur proprement dite est un phénomène rare dans les maladies du cœur, surtout dans la lésion mitrale. C'est dans ce cas surtout qu'on peut dire avec quelque vérité que le cœur arrive quelquefois à la désorganisation la plus avancée, sans que ses altérations se révèlent par des douleurs bien accusées.

Dans les affections de l'orifice aortique cependant, et principalement lorsque l'aorte elle-même est malade dans sa portion ascendante, il n'est pas rare d'observer le symptôme douleur qui se présente alors avec des caractères sur lesquels j'ai déjà particulièrement insisté : ce sont de véritables crises pendant lesquelles le malade est en proie à une angoisse inexprimable; leur retour par accès leur donne la plus grande analogie avec l'angine de poitrine qu'elles simulent quelquefois entièrement.

Jusqu'au moment où se manifestent les premiers phénomènes de la cachexie cardiaque, des palpitations et de la

dyspnée sont à peu près les seuls symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic; encore ne les observe-t-on qu'à de rares intervalles et sous l'influ ence de fatigues, d'efforts, d'émotions vives, etc. L'un et l'autre de ces symptômes se présentent dans toutes les variétés de la maladie; mais vous rencontrerez plutôt les palpitations avec la lésion de l'orifice aortique, et la dyspnée dans la lésion mitrale; les premières indiquant que le cœur lutte pour établir la compensation, la seconde, que l'action du cœur droit est insuffisante pour empêcher un trouble au moins momentané dans la circulation pulmonaire.

Si l'habitude extérieure des malades offre quelque chose de si caractéristique que Corvisart a pu avec raison en confondre les principaux traits sous la désignation de faciès propria des maladies du cœur, ce n'est cependant qu'à une époque avancée, et dans la période de cachexie, que leurs diverses variétés commencent véritablement à revêtir la physionomie qu'on leur connaît généralement. Jusque-là, au contraire, elles donnent à l'aspect général du malade quelque chose d'assez spécial dans chacune de leurs formes : ainsi, l'œdème des extrémités inférieures et l'ascite appartiendront surfout aux lésions mitrales; les hydropisies seront rares avec celles de l'orifice aortique qui donnent au malade une teinte anémique très-prononcée ; une face turgide et bleuâtre avec du gonflement des membres inférieurs et du ventre indiquera le plus souvent une maladie du cœur di'oit.

En raison de ces différences qui, en définitive, s'expliquent par les modifications que subit la circulation artérielle et veineuse, il vous sera facile de comprendre pourquoi les

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congestions viscérales, élément si important dans ces maladies, ne se montrent pas avec une égale fréquence dans toutes les variétés. Elles compliquent surtout celles où l'œdème et les hydropisies dominent, témoignant ainsi d'une gène permanente de la circulation veineuse, et affectent comme siège principal les organes les plus vasculaires et les plus immédiatement en rapport avec le cœur. De là la fréquencedes congestions pulmonaires dans les lésions des orifices auriculo-ventriculaires gauche et droit, et leur rareté dans celles de l'orifice aortique, quoique à une époque avancée de la maladie les complications pulmonaires s'observent également dans les unes et dans les autres.

Il est vrai que, lorsqu'une maladie du cœur est ainsi arrivée à la période où la cachexie s'accuse, elle perd en général le cachet particulier qu'elle devait à la localisation de la lésion ; aussi observez-vous alors, à quelques différencesprès, l'ensemble des symptômes dont vous trouvez le tableau saisissant dans tous les auteurs, lorsqu'ils traitent de \sicacheooie cardiaque.

A la vue des phénomènes qui caractérisent la cachexie cardiaque, vous pouvez conclure que le cœur n'exerce plus une action suffisante et qu'il y a, pour me servir de l'expression de Beau, asystoUe. Peu importe alors que ce soit telle ou telle lésion du cœur qui en ait été le point de départ, l'effet est toujours le même et répond à une rupture plus ou moins complète de la compensation. A cette époque de la maladie, la question de diagnostic s'efface devant celle du pronostic; car, il faut bien le dire, l'asystolie, lorsqu'elle devient permanente, est le plus souvent le dernier terme de la maladie cardiaque.

Sans insister davantage sur un point que j'ai longuement traité précédemment, je me contenterai de vous rappeler ce fait capital et caractéristique de l'asystolie : le renversement du rapport normal entre la tension veineuse et la tension artérielle, c'est-à-dire l'exagération de la première et la diminution de la seconde.

Vous verrez bientôt combien cette loi, sur laquelle H. Frey a particulièrement insisté, est féconde en déductions thérapeutiques.

Pour compléter le parallèle que nous avons cherché à tracer entre les diverses espèces de maladies du cœur, disons seulement que toutes n'arrivent pas nécessairement, et avec la même facilité, à l'asystolie et à la cachexie cardiaque. Ce mode de terminaison si ordinaire dans les affections mitrales, ou encore dans les maladies du cœur droit, qui bien souvent ne sont elles-mêmes que l'expression et la conséquence de l'asystolie, tardera à se manifester, si même il ne manque pas absolument, dans le rétrécissement et dans l'insuffisance aortiques, combattus efficacement par l'hypertrophie salutaire du ventricule gauche.

Mais si elles exposent moins immédiatement aux conséquences ordinaires de l'asystolie, les lésions de l'orifice aortique ont aussi leur gravité particulière ; car, bien plus que les autres formes, elles peuvent se terminer par la mort subite. C'est, en effet, ainsi que succombent un certain nombre de malades atteints d'insuffisance aortique, et le rétrécissement lui-même, enraison de l'anémie qu'il détermine, est une cause de syncope souvent mortelle.

Ces notions, sur lesquelles vous vous appuierez pour établir votre pronostic et régler votre conduite, seraient néces-

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sairement incomplètes si je ne vous prémunissais contre une erreur dans laquelle vous pourriez facilement tomber. Ne croyez pas, en effet, que la gravité de la maladie soit toujours en rapport avec la multiplicité des lésions dont le cœur pourra être affecté. Nul doute que lorsqu'une seconde lésion ajoute un obstacle nouveau à la circulation, les conditions soient plus défavorables : ceci est d'une vérité par trop banale ; mais ce que vous devez bien savoir, c'est que l'un des obstacles, par son siège et par sa disposition, peut corriger jusqu'à un certain point les fâcheux effets de l'autre et faciliter la compensation, de telle sorte que l'issue fatale en soit notablement retardée. Ainsi vous voyez le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique offrir ce genre de combinaison heureuse; le premier, dont l'effet est de réduire la capacité du ventricule gauche et de congestionner les organes, se trouve combattu par la seconde, qui détermine la dilatation de la cavité ventriculaire et la diminution del'afflux de sang à la périphérie. De même aussi, dans la lésion mitrale, l'insuffisance simple est souvent plus fâcheuse que l'insuffisance unie au rétrécissement, car celui-ci s'oppose à la tension du sang qui reflue dans l'oreillette et les veines pulmonaires. Au contraire, rien de plus mauvais que l'union de l'insuffisance mitrale avec le rétrécissement aortique; vous comprenez facilement que l'obstacle que le sang rencontre à sa sortie du ventricule ne peut qu'augmenter rapidement le degré de l'insuffisance et en aggraver les conséquences.

Traitement. — Il est bien difficile, quand on aborde le traitement de maladies presque incurables comme le sont la

plupart des aflcclions cardiaques, de se défendre d'un sentiment de découragement profond, et de ne pas se demander à quoi bon tant d'efforts pour arriver à un diagnostic précis, si, en définitive, la thérapeutique est désarmée et la terminaison à peu près fatalement mortelle.

Mais, s'il était juste, ce raisonnement ne s'appliquerait pas seulement aux maladies du cœur, mais au plus grand nombre des maladies clnmiques, pour lesquelles, aussi bien que pour celles qui nous occupent, vous ne pouvez prétendre à une guérison que ne comportent pas des lésions irrémédiables. Est-ce à dire pour cela que vous devrez rester simples spectateurs du long drame qui se déroulera sous vos yeux , et que votre rôle soit à ce point effacé? Ne le croyez pas ; car il est peu de maladies, au contraire, où votre intervention sera plus souvent réclamée, et où les soins d'un médecin éclairé se montrent plus réellement efficaces. Dans ces affections si longues et si pénibles, ce sont à chaque instant de nouveaux accidents, de nouvelles complications que vous serez appelés à combattre, et, si vous avez le tact et l'habileté que donne la science des indications, vous aurez souvent la consolation de détourner, pour quelque temps du moins, le coup qui menaçait vos malheureux malades.

N'est-ce donc rien, quand on ne peut empêcher une issue funeste, d'enrayer la marche de la maladie, ou tout au moins d'apporter au malade le soulagement qu'il est en droit d'attendre de nous?

Cela dit, voyons quelles sont les règles à suivre dans le traitement des maladies du cœur, et cherchons en même temps si vous ne rencontrerez pas quelques indications plus spéciales suivant les formes diverses qu'elles présentent.

Considérées dans leur évolution régulière, les maladies du cœur offrent, en général, à distinguer trois périodes principales : 1° une période de début pendant laquelle un acte morbide, souvent de nature inflammatoire, crée l'obstacle, cause réelle et point de départ de la maladie ; 2° une période de compensation, période de lutte dans laquelle, grâce à un surcroît d'activité et à des lésions salutaires, le cœur arrive à surmonter les entraves apportées au cours du sang; 3° enfm une période de cachexie, ou terminale, qui commence avec la rupture de la compensation, et se caractérise par l'apparition de tous les symptômes qui peuvent résulter de l'enrayement des fonctions cardiaques.

A chacune de ces périodes répondent des indications thérapeutiques et un traitement particulier. Toutefois, comme il ne s'agit ici que de la maladie confirmée, il ne peut être évidemment question du traitement de la période initiale; je laisse absolument de côté tout ce qui a trait à la manière de combattre les accidents morbides qui président le plus ordinairement à leur développement.

Nous arrivons donc immédiatement à celte période où la lésion est établie et se révèle par des signes que le médecin ne peut méconnaître : quelle conduite faut-il alors tenir ?

Si vous cherchez les indications dans les symptômes offerts par le malade, le plus souvent vous ne les rencontrerez pas; car vous n'avez pas oublié que, tant que la lésion est compensée, ceux-ci sont à peu près nuls et la maladie latente. Or, vous vous trouvez en face d'une lésion contre laquelle vous savez que vous êtes impuissants; toutes les fonctions s'accomplissent avec une régularité suffisante; la conclusion

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toute naturelle n'esl-ellc pas que vous devez abandonner la maladie à elle-même, et que toute intervention de votre paî t j serait au moins inopportune? ] Telle n'est pourtant pas la conclusion que vous tirerez du ; caractère latent de l'alTcction, si vous vous rappelez à quelles ' conditions le cœur doit de garder, malgré la lésion dont il est le siège, ses fonctions à peu près intactes. L'existence d'un ' obstacle permanent entraîne aussitôt un surcroît d'activité de l'organe ; à ce surcroît d'activité répondent de nouvelles altérations qui ne sont salutaires, suivant l'expression de Traube, qu'autant qu'elles aident à la compensation. Mais vous savez aussi qu'il faut vous attendre à ce que, tôt ou tard, le cœur .ne suffise plus au travail excessif qui lui est imposé, et qu'alors apparaîtront les symptômes véritablement menaçants de la maladie. Le devoir du médecin est donc de chercher, autant qu'il est en son pouvoir, à placerl'organemalade dans les conditions les plus favorables au maintien de l'intégrité de ses fonctions, et à retarder ainsi l'époque où surviendra la cachexie cardiaque. De là un certain nombre d'indications que nous allons passer rapidement en revue, et desquelles découle le traitement des maladies du cœur à la période de compensation.

1° Indications générales. — En présence d'un organe malade et condamné à un surcroît de travail continuel par le fait même de la permanence de lalésion, l'indication capitale est de l'affranchir de toute stimulation qui serait de nature à en exagérer l'activté morbide. Le malade sera donc soumis aux règles de l'hygiène la plus sévère : ainsi, jamais d'efforts inutiles ni de fatigues excessives ; éviter avec soin les veilles

otles excès de toutes sortes; se garder autant que possible (les émotions violentes ; se placer dans les conditions d'une vie calme et paisible : tels sont les moyens les plus propres à donner à l'organe affecté le repos relatif qui lui est nécessaire, et à arrêter les progrès de la maladie.

Ces précautions, toujours utiles pour prévenir les conséquences fâcheuses de la lésion cardiaque, sont absolument indispensables lorsque, sous l'innuence de quelque circonstance accidentelle que l'attention la plus rigoureuse ne permet pas toujours d'éviter, le cœur se trouve momentanément un peu forcé : avec quelques soins et un régime sévère, l'asystolie peut n'être que passagère, et le malade bientôt rendu à ses conditions de santé ordinaires.

Il faut tenir aussi grand compte de l'influence des agents extérieurs sur les fonctions qui sont le plus immédiatement en rapportaveclacirculation. L'action du froid et de l'humidité sur la peau et sur l'appareil respiratoire entraîne si facilement une gêne consécutive de la circulation cardiacopulmonaire, qu'on doit avoir grand soin d'en garantir les malades. C'est pour celte raison que vous conseillerez l'usage habituel de la flanelle sur la peau, l'habitation dans des lieux secs et bien exposés, le séjour dans le Midi pendant la mauvaise saison, etc., et vousnenégligerez jamais, en outre, de combattre les moindres accidents qui seraient de nature à précipiter la marche de la maladie.

2° Indications spéciales. — En dehors des précautions générales que nous venons d'indiquer et qui ne sont que l'application méthodique des moyens hygiéniques appropriés, il est d'autres indications plus spéciales qui découlent à la

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fois du caractère et du siège de la lésion cardiaque, ainsi que de ses effets consécutifs sur l'organe affecté.

Puisque la maladie ne peut demeurer latente qu'autant que la lésion reste compensée, vous respecterez, vous favoriserez même le plus que vous pourrez les lésions secondaires qui aident à la compensation. Ainsi, dans le rétrécissement aortique où, grâce à l'hypertrophie consécutive, le cœur lutte avec avantage contre l'obstacle et lance dans les artères une ondée suffisante, vous vous garderez bien d'entraver en quoi que ce soit le développement de cette altération secondaire, et au besom vous vous appliquerezàsoutenir l'action du cœur, si celle-ci vient à être défaillante.

Mais votre intervention sera plus impérieusement réclamée dans les cas de dilatation qui conduisent directement et rapidement à l'affaiblissement des parois cardiaques ; il sera nécessaire alors d'appeler la thérapeutique à votre secours, et de chercher à rendre au cœur un peu de l'énergie qu'il perd chaque jour.

Ce but, vous l'atteindrez surtoutà l'aide des toniques et des reconstituants. Il y a loin de cette médication vraiment rationnelle, qui repose sur une connaissance exacte de la physiologie pathologique des désordres cardiaques, à la méthode des saignées et de la diète à outrance connue sous le nom de traitement d'Albertini et de Valsalva, autrefois si préconisée et aujourd'hui heureusement entièrement bannie de la thérapeutique des maladies du cœur. Appliqué dans toute sa rigueur, je ne connais pas de moyen plus sûr de ruiner les forces du malade et de le jeter en peu de temps dans une cachexie irrémédiable.

Cette proscription, entendons-nous bien, n'est absolue

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qu'autant qu'elle s'applique à la méthode, et poui* les émissfions sanguines en particulier, il est bien des cas où elles trouvent, à cette époque même de la maladie, leur indication formelle. Il peut arriver, par exemple, que des congestions répétées et plus ou moins permanentes annoncent une tension veineuse excessive; oubien encore que, sous l'influence de quelque complication accidentelle du côté des organes respiratoires, la circulation cardiaco-pulmonaire se trouve momentanément troublée, dans ces conditions, une déplétion sanguine générale ou locale est nécessaire et sera presque toujours suivie des meilleurs effets. A mesure que la tension du système veineux diminue, le cœur ne tarde pas à récupérer toute l'énergie de ses contractions, le soulagement suit immédiatement, et, si la saignée est suffisamment ménagée, il n'y a nullement à craindre qu'elle devienne une cause d'affaiblissement pour le malade.

Ainsi, dans lapériode de compensation, la médication sera,, en général, tonique et reconstituante, et pour la diriger on se réglera plus encore sur l'état général du sujet que sur les conditions du cœur lui-même. Elle sera, toutefois, plus particulièrement indiquée dans les formes qui, comme les lésions de l'orifice aortique, ont pour effet de diminuer notablement le volume de la colonne sanguine artérielle, et sont, pour celte raison, toujours accompagnées d'une anémie assez prononcée.

Telles sont les conditions dans lesquelles vous prescrirez avec le plus d'avantage le quinquina uni aux amers et aux ferrugineux; et si à ces agents thérapeutiques vous joignez les précautions hygiéniques, repos absolu, alimentation légère, etc., sur lesquelles j'ai déjà suffisamment insisté, vous-

verrez le plus souvent cesser le trouble momentané des fonctions cardiaques, et le malade reprendre bientôt ses occupations habituelles.

Il peut se faire cependant que ces moyens ne suffisent pas, si surtout vous avez déjà à combattre un affaiblissement un peu persistant de la contraction ventriculaire. A l'usage des toniques joignez alors l'emploi de quelques stimulants; dans ces circonstances, le vin, l'éther, la liqueur anodine d'Hoffmann, l'acétate d'ammoniaque, etc., sont appelés à vous rendre de grands services, car leur action excitante sur le système nerveux est éminemment propre à réveiller les contractions de l'organe.

A cette époque de la maladie, lorsque déjà certains troubles de la nutrition ne permettent pas de méconnaître que la fonction même de l'hématose est bien réellement en souffrance, on peut se demander s'il ne serait pas possible de retarder la cachexie imminente en reconstituant le malade à l'aide d'un de ces moyens si employés dans un grand nombre de maladies chroniques : je veux parler de l'hydrothérapie et du traitement thermal.

Nul doute qu'il n'est aucune médication plus puissante et plus capable de relever les forces d'un organisme défaillant; à ce point de vue il semble donc qu'il n'en soit pas de mieux indiquée. Mais il ne faut pas oublier que vous n'obtiendrez cet effet reconstituant qu'au prix d'une stimulation souvent très-énergique et toujours assez longtemps prolongée; et que, par conséquent, vous allez imposer au cœur un surcroît de travail qui doit, s'il n'est plus capable de le soutenir, précipiter nécessairement la marche de la maladie.

On comprend donc qu'en face de cette appréhension la plupartdes médecins s'abstiennent de conseiller etproscrivent même l'emploi des eaux minérales et de l'hydi-otliérapie.

Si, en effet, on se trouvait toujours dans cette alternative d'un danger certain à courir en vue d'unsuccès plus ou moins hypothétique, mieux vaudrait évidemment rejeter complètement l'emploi de ces moyens. Mais les faits ont parlé, et il n'est pas douteux que bon nombre de malades ont tiré de grands avantages de leur séjour dans une station thermale ou dans un établissement hydrothérapique. Ce sont donc des médications qui peuvent avoir leurutilité et qu'il serait injuste de proscrire ; mais ce sont aussi des armes à deux tranchants qu'il faut manier avec habileté et dont on ne doit se servir qu'avec précaution; le tout est donc de mesurer leur application et de savoir dans quelles conditions et comment elles doivent être employées.

Elles trouvent, je l'ai dit, leur indication dans la nécessité de reconstituer les forces générales de l'organisme en activant la circulation et la fonction hématosique ; leurs contre-indications résultent, au contraire, du danger d'une stimulation trop vive qui pourrait avoir pour conséquence la suspension complète des mouvements du cœur et la mort par syncope, ou du moins l'affaiblissement définitif de ses contractions avec les symptômes de l'asyslolie confirmée.

Vous ne soumettrez donc jamais à ce genre de traitement les malades qui, par le caractère même de la lésion dont ils sont affectés, sont exposés à périr de mort subite. Ainsi, Tinsuffisance aortique présente pour cette raison une contreindication formelle, sans compter que l'âge relativement avancé des malades chez lesquels on la rencontre ordinaire-

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iiieni, est peu favorable à une médieation qui exige toujours une certaine force de résistance.

Ce traitement conviendrait mal également dans les c-as d'insuffisance mitrale un peu avancée, lorsque les parois cardiaques affaiblies commencent à subir déjà un certain degré de dégénérescence. Il ne peut donc être employé avec quelque sécurité que par des malades dont l'affection n'est pas très-ancienne, et chez lesquels on a constaté que le rétrécissement l'emporte sur l'insuffisance. Si le sujet est jeune encore, la maladie d'origine rhumatismale, le rhumatisme pour une bonne part dans l'anémie qui aggrave les conséquences de la lésion cardiaque, les conditions les plus favorables pour le succès de la médication que nous cherchons à apprécier se trouvent' réunies, et l'emploi de l'hydrothérapie ou des eaux thermales, sous la direction d'un médecin prudent et éclairé, donnera très-souvent d'excellents résultats.

Arrivés à leur période ultime, dans cette phase de leur évolution où se manifeste la cachexie cardiaque, les maladies du cœur présentent de nouvelles indications qui découlent à la fois de l'état du cœur lui-même, de la manière dont il fonctionne et des phénomènes généraux qui sont la conséquence du désordre de la circulation,

Comme fait initial et servant de point de départ au développement de la cachexie cardiaque, nous avons signalé la l upture de la compensation et l'affaiblissement des contraclions du cœur, en un mot ce que, depuis Beau, on est convenu d'appeler l'asystolie. Qu'ellç soit primitive et directe, comme dans les affections du cœur droit et dans les cardiopa- Ihies symptomatiques d'une maladie pulmonaire, qu'elle soit

secondaire et indirecte, comme il arrive lorsque les orifices gauches sont altérés, toujours l'asystolie a pour caractère fondamental, ainsi que nous l'avons établi, une exagération de la tension veineuse, c'est-à-dire le renversement du rapport qui existe normalement entre les tensions artérielle et veineuse. La distension des veines sous-cutanées et profondes, les congestions viscérales et les hydropisies d'une part, la petitesse du pouls artériel d'autre part, ne sont autre chose que l'expression symptomatique de la loi qui gouverne l'asystolie ; ce sont là, en effet, les signes principaux par lesquels se révèlent l'affaiblissement de la systole ventriculaire et l'insuffisance de la compensation. De ces données, fournies par une analyse clinique rigoureuse, surgit immédiatement la double indication qui domine le traitement de l'asystolie. La première est de chercher à rendre au cœur la contractilité qu'il a perdue ; la seconde, de ramener à leurs rapports normaux les tensions respectives des deux systèmes artériel et veineux.

Pour répondre à cette double indication, vous n'avez pas de médicament plus efficace que la digitale ^ qui, pour cette raison, peut être vraiment regardée comme le remède par excellence des maladies du cœur; mais ce médicament, si utile quand il est donné à propos et d'une manière convenable, peut devenir extrêmement nuisible s'il est, comme il arrive trop souvent, administré inconsidérément. Ce n'est pas, remarquez-le bien, le remède de tous les cas et de tous les moments de la maladie; il y a ici une question d'opportunité et de doses tout à fait capitale, d'où dépend le succès dé la médication. C'est ce que je vais essayer de démontrer en

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vous faisant connaître le mode d'action de la digitale et la manière de l'employer.

Si vous étudiez l'action physiologique de ce médicament, et ce travail vous est rendu facile par les recherches auxquelles on s'est livré dans ces dernières années (Trauhc, Sée, Legroux, Bordier, C. Paul, etc.), vous trouvez dans l'analyse des faits expérimentaux ces deux phénomènes: 1" le ralentissement des battements du cœur; 2° l'augmentation delà pression artérielle. Ces résultats sont constants, à la condition toutefois qu'on ait la précaution de n'administrer que de petites doses de digitale.

Peut-être êtes-vous curieux de savoir comment et paiquel mécanisme de tels effets sont produits ; quel rôle joue le système nerveux dans cette action si particulière de la digitale sur le cœur ; si cette action enfin s'exerce ou non directement sur la fibre musculaire du cœur elle-même? Ce sont là autant de questions aujourd'hui encore extrêmement discutées, dont la solution heureusement nous importe peu pour le moment. Ce qui intéresse surtout le clinicien, ce sontles résultats de l'action du médicament chez l'homme sain comparés avec ceux que l'on obtient dans l'état de maladie et en particulier dans les affections cardiaques, puisque c'est de là seulement qu'on peut déduire les applications thérapeutiques.

Or, sur ce point, pas de doute possible : l'action de la digitale sur le cœur est bien la même, que cet organe soit dans ses conditions physiologiques, qu'il soit au contraire plus ou moins profondément altéré. En voulez-vous la démonstration? Vous n'avez qu'à vous rappeler les exemples que vous aviez encore dernièrement sous les yeux, et plus spécialement

les deux malades dont j'ai analysé les observations dans nos précédentes conlerences, les n"' 20 de la salle Sainte-Jeanne (page 54) et 6 de la salle Saint-Antoine (page 22).

Chez ces deux malades, à leur entrée à l'hôpital, les battements du cœur étaient faibles et irréguliers, le pouls petit et misérable; un gonflement trés-prononcé des veines, la cyanose de la face et des extrémités, des hydropisies considérables, indices d'une tension veineuse excessive, ne permettaientpasde méconnaître uneasystoliedesplus accusées. Sous l'influence de petites doses de digitale données pendant un temps assez long, peu à peu les battements du cœur se sont régularisés, le pouls s'est relevé; en même temps, l'urine a recommencé à couler avec plus d'abondance, les veines sont devenues moins turgides, les épanchements eux-mêmes se sont en grande partie résorbés; bref, au bout de quelques semaines, tous les symptômes de l'asystolie avaient disparu, et il y avait une amélioration notable.

Ainsi, dans l'un et l'autre cas, vous avez constaté les effets physiologiques du médicament: la régularisation et le ralentissement des battements du cœur, ainsi que l'augmentation de la pression artérielle; mais, en même temps, vous avez pu reconnaître que l'action thérapeutique de la digitale n'est que le corollaire de son action physiologique; car, d'une part, ce n'est qu'en augmentant la puissance contractile du cœur qu'elle a modéré le tumulte de ses battements; et, d'autre part, par l'élévation de la pression du sang dans les artères, nous n'avons fait que rétablir le rapport normal de la tension dans les deux systèmes. Or, vous le savez, ce sont là les deux indications capitales qui se présentent dans l'asystolie, et les exemples précédents vous ont montré jusqu'à

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quel point la digitale, aidée du repos et d'un régime convenable, peut y satisfaire quand la maladie, toutefois, n'est pas trop avancée.

Comme, en définitive, les accidents ne cèdent qu'au retour de la compensation, et que celle-ci ne se rétablit qu'autant que le médicament parvient à ranimer les contractions affaiblies du cœur, nous sommes autorisés, par conséquent, à considérer, avec Beau, la digitale ainsi administrée comme un véritable tonique du cœur; et lors même qu'elle semble n'être, comme on le dit, qu'un sédatif cardiaco-vasculaire, soyez bien convaincus que c'est le plus souvent par son action tonique sur les parois du cœur qu'elle arrête le désordre d'où résulte le tumulte ou l'exagération de ses battements.

Ce mode d'action de la digitale une fois bien compris, rien n'est plus facile que d'en formuler les contre-indications.

Puisqu'elle agit surtout de manière à augmenter la puissance des contractions du cœur, vous vous garderez de la prescrire dans l'hypertrophie simple de cet organe, oii elle est doublement contre-indiquée par l'énergie de la systole et par l'exagération de la pression artérielle. De même aussi, et à plus forte raison, vous abstiendrez-vous de combattre par ce moyen les effets des lésions compensatrices, tant que le cœur lutte encore avec succès contre l'obstacle que rencontre l'ondée sanguine au niveau d'un orifice rétréci. Ajouter encore au surcroît d'énergie qu'il dévoloppe serait l'exposer à une fatigue prompte et provoquer une asystolie prochaine.

C'est encore un remède que vous n'emploierez qu'avec de grands ménagements dans la cachexie cardiaque avancée, lorsque le teint jaunâtre de la face et l'albuminurie persistante, comme vous en avez un exemple en ce moment au

n° 31 de la salle Sainte-Jeanne, vous feront supposer que les parois du cœur ont déjà subi une altération profonde, et très-probablement la dégénérescence graisseuse.

J'arrive maintenant à la manière dont la digitale doit être administrée; c'est un point capital dans cette question de thérapeutique.

En étudiant l'action de la digitale, et en vous montrant ses effets toujours identiques, j'ai eu soin de vous faire observer qu'on ne les obtenait qu'à la condition de donner ce médicament à petites doses et pendant un temps relativement assez long. Les résultats seraient tout autres si la digitale était administrée d'une manière différente.. Ainsi que Traube l'a parfaitement établi, à doses élevées et toxiques, ses effets sont absolument l'inverse de ceux que nous connaissons; car, loin de ralentir les battements du cœur, la digitale alors les accélère, et loin d'accroître la pression artérielle, elle l'abaisse notablement.

Ceci vous explique les divergences que vous rencontrerez dans les résultats obtenus par les divers expérimentateurs, qui n'ont pas toujours suffisamment tenu compte, dans leurs recherches, du mode d'administration de la digitale et des doses employées. Vous comprenez, en outre, comment l'élévation des doses peut rendre, à un moment donné, l'usage de ce médicament non- seulement inutile, mais même fâcheux. En effet, en diminuant la tension artérielle, vous augmentez nécessairement la tension veineuse, c'est-à-dire que vous créez vous-mêmes une sorte d'asystolie artificielle qui, s'ajoutant à celle qui résulte de l'affaiblissement des parois du cœur, contribue à aggraver le mal et à précipiter le dénoûment.

On ne peut donc espérer comballre l'asystolie par la digitale qu'en la donnant à doses modérées. La meilleure préparation que vous puissiez employer est la poudre de feuilles de digitale que vous prescrirez à la dose de 10 à 20 centigrammes, soit en pilules, soit suspendue dans une potion qu'on prendra dans les vingt-quatre heures. Les feuilles de digitale, et mieux encore la poudre, à la dose de 20 .à 60 centigrammes, sont aussi communément employées en infusion qu'on peut donner soit en tisane, soit en potion.

Outre ces préparations, vous avez encore à votre disposition la teinture alcoolique -de digitale, infiniment préférable à la teinture éthérée, qui se donne à la dose de 10 à 40 gouttes par jour; et la digitaline, que je vous engage cependant à n'employer qu'avec réserve, en raison même de son extrême activité (par granules de 1 milligramme, 1 à 4- par jour).

Une dernière remarque sur cette médication. Quelle que soit la prudence que vous ayez apportée dans l'administration de la digitale, vous devez en surveiller incessamment l'action, parce qu'elle s'accumule dans l'organisme et peut, à un moment donné, si vous n'y prenez garde, produire des effets tout autres que ceux que vous pouvez en attendre. Comme élément d'appréciation, je vous conseille, à l'exemple de M. Jaccoud, de tenir grand compte de l'état de la sécrétion urinaire ; vous allez en comprendre facilement la raison.

Par l'action qu'elle exerce sur la pression artérielle, la digitale tend à augmenter l'écoulement de l'urine, toujours diminuée quand se manifeste l'asystolie. C'est donc un diurétique puissant, à coup sûr le meilleur que vous puissiez employer dans les affections cardiaques. Attendez-vous donc, dans les premiers temps de son administration, à voir aug-

menter la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures. Tant que la sécrétion urinaire est abondante, comme le dit M. Jaccoud, il n'y a pas de danger; mais si, le régime et la médication restant les mêmes, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures diminue de nouveau et tend vers le chiffre qu'elle présentait au commencement du traitement, oh! alors, soyez certains que la pression artérielle a commencé à s'abaisser; l'asystolie artificielle est proche, il faut s'arrêter. {Clinique médicale, p. 212.)

La nécessité de diminuer la tension veineuse et de combattre les hydropisies qui en sont la conséquence, donne à la médicationdiurétique une importance considérable dans la période terminale des affections du cœur.

Parmi les nombreux médicaments réputés diurétiques, c'est encore la digitale qui occupe, ainsi que nous venons de le voir, le premier rang, et sur laquelle vous devez surtout compterpour remplir cette indication. Aussi entre-t-elledans la plupart des préparations usitées en ce cas, comme dans le vin de Trousseau (vin diurétique de !'Hôtel-Dieu) où elle est unie à la scille et à l'acétate de potasse.

La scille est un médicament que vous emploierez également avec avantage ; elle fait, avec le quinquina, la base du célèbre vin amer et diurétique de la Charité.

L'oxymel scillitique est encore une excellente préparation, d'un usage journalier, qu'on ajoute à la tisane ou dans les potions, avec ou sans addition de sirop de pointes d'asperges.

Plusieurs sels ont des propriétés diurétiques incontestables; les plus employés sont les sels de potasse : nitrate,

ncétale, tarlrate, cLc, que vous donnez dans la tisane à la <lose de 2 à 4 grammes.

Les lisanes que J'on conseille le plus ordinairement sont celles dans la composition desquelles entrent les espèces dites diurétiques, ou encore les tisanes de chiendent, de pariétaire, d'uva ursi, etc.

En même temps que vous cherchez à désemplir le système veineux en provoquant l'accroissement de la sécrétion urinaire, vous devez profiter de l'intégrité ordinairement parfaite des voies digestives pour agir de la même manière sur €elui de la veine porte: les purgatifs répétés remplissent merveilleusement cette indication. Quelque avancée que soit la maladie, il est rare, en effet qu'une purgation un peu abondante ne procure pas un soulagement immédiat, et la facilité avec laquelle elle est généralement supportée permet d'en répéter impunément l'emploi à d'assez courts intervalles. Vous choisirez de préférence les purgatifs dits hydragogues, qui, à doses modérées, déterminent un flux abondant et ne fatiguent pas les malades. Les plus usités dans ce cas sont la scammonée, à la dose de 40 à 60 centigrammes, et la teinture composée de jalap ou eau-de-vie allemande, de 15 à 30 grammes, additionnée ou non d'une égale quantité de sirop de nerprun.

Je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit précédemment sur l'emploi des émissions sanguines pour combattre les congestions viscérales qui se développent dans le cours des affections cardiaques. Lorsque l'état avancé de la maladie contreindique l'application de ce moyeu, ce sont encore, avec les

révulsifs cutanés, les purgatifs et les diurétiques qui seront les meilleurs remèdes contre ces dangereuses complications, et réussiront le mieux à en retarder les fâcheuses conséquences.

Quand arrive enfin le moment où les hydropisiessontconsidérables, et que, par leur abondance même, elles menacent la vie du malade, il devient absolument nécessaire d'évacuer directement le liquide épanché. Alors se pose l'indication de la ponction abdominale contre l'ascite et, beaucoup plus rarement, celle delà thoracocentèse contre l'hydrothorax. Ce sont là, vous le comprenez bien, des moyens auxquels on ne recourt que lorsqu'on a vraiment la main forcée, car ils ne peuvent avoir que des effets purement palliatifs, et toujours le liquide se reproduit avec une extrême rapidité.

Il n'en est plus de même des piqûres que vous serez souvent obligés de faire sur les extrémités inférieures pour remédier à la distension énorme que l'œdèmB leur fait subir. Pratiquées en petit nombre, elles donnent issue à une quantité de sérosité considérable dont l'écoulement se continue en général assez longtemps, non-seulement pour amener la diminution du membre œdématié, mais pour soustraire même, dans quelques cas favorables, une notable quantité du liquide épanché dans les cavités séreuses.

Seulement, et je termine par cette dernière recommandation, n'employez jamais la lancette pour pratiquer ces piqûres, et évitez de les trop rapprocher, dans la crainte de voir survenir, comme complication, ces inflammations érysipélateuses et gangréneuses, si communes et si dangereuses en pareille circonstance.