LEÇONS CLIMOUES SUR LES MALADIES DU CŒUR

En raison de l'étroilc solidarité qui unit les deux cœurs, en raison de l'analogiede leur conformation et de leurs fonctions, il semblerait que toute cause pathologique propre à influer sur l'un d'eux doive exercer la même action sur son congénère. Gela n'est pas néanmoins, et vous savez déjà parfaitement que les lésions d'orifices dont l'origine est l'endocardite sont aussi rares dans le cœur droit qu'elles sont fréquentes à gauche. Ne vous attendez, par conséquent, à rencontrer qu'exceptionnellement, aux orifices des cavités droites, ces altérations si communes du côté gauche auxquelles nous avons pu rapporter la plupart des rétrécissements et des insuffisances précédemment étudiés.

En quoi consistent donc, en général, les maladies du cœur droit? Le plus souvent, ce sont des hypertrophies et des dilatations, c'est-à-dire des altérations portant sur le muscle lui-même, maladies presque toujours secondaires et auxquelles l'endocardite reste étrangère. Elles reconnaissent pour cause immédiate un trouble plus ou moins permanent de la circulation cardiaco-pulmonaire, et leur point de départ est ordinairement soit une affection des poumons, soit une lésion du cœur lui-même, mais située dans les cavités gauches.

En dehors de l'hypertrophie et de la dilatation, ou plutôt avec ces altérations du cœur droit, il est une lésion d'orifice que vous devez toujours rechercher avec soin, car elle est fréquente, je veux parler de Vinsuffisance de la valvule tricuspide. Elle n'est pas, comme à l'orifice mitral, le résultat d'une lésion directe et primitive qui s'oppose à l'intégrité des fonctions de l'appareil valvulaire; ici, c'est l'anneau fibreux qui, se laissant entraîner par la dilatation du ventri-

cille, se Irouvc hors de proportion avec l'élendue des valvules qui, quoique intactes, deviennent insuffisantes.

Cette insuffisance de la valvule tricuspide mérite donc bien le nom d'insuffisance relative sous lequel M. Gendrin, l'un des premiers, l'a fait connaître; ce n'est, en quelque sorte, qu'un degré plus avancé de la maladie créée par la dilatation des cavités. Plus encore que la dilatation, elle a ordinairement, ainsi que nous le verrons bientôt, pour conséquence fatale Vasystolie et les phénomènes par lesquels celle-ci se révèle ; de sorte que hypertrophie avec dilatation, insuffisance tricuspidienne et asystolie sont trois conditions pathologiques dépendantes immédiatement l'une de l'autre et souvent réunies sur le même sujet.

Telles sont à peu près les particularités les plus intéressantes que vous trouverez dans l'histoire des maladies du cœur droit et dont l'exposition va compléter les notions que je voulais vous donner sur la physiologie pathologique et la symptomatologie des affections cardiaques.

Depuis près de cinq mois, au n° 20 de la salle Sainte- Jeanne, vous avez sous les yeux un malade que je considère comme un exemple des plus remarquables de la maladie dont je vais vous entretenir. Une augmentation des cavités droites des plus évidentes, l'insuffisance tricuspidienne avec ses signes caractéristiques, par intervalles des symptômes d'asystolie; rien ne manque pour que son observation nous donne le tableau complet de la maladie du cœur droit.

Cet homme est âgé de soixante-sept ans ; charretier ou homme de peine pendant longtemps, marchand des quatre saisons depuis cinq ans environ, il a toujours exercé les pro-

fessions les plus pénibles, exposé aux intempéries de l'air et aux habitudes de toute sorte qu'elles entraînent. Quoique d'une bonne santé ordinairement, depuis deux ans et demi environ il s'était mis à tousser, crachait abondamment, éprouvait un essoufflement continuel et avait été obligé de suspendre son travail pendant quelques jours. Un mois seulement avant son entrée à l'hôpital, il avait éprouvé, en outre, quelques battements de cœur.

Lors de son arrivée dans notre service, le 27 décembre 1867, ce malade était dans l'état le plus grave : la figure bouffie et presque livide, les lèvres fortement cyanosés, la respiration extrêmement pénible et bruyante, en un mot, dans un état voisin de l'asphyxie.

En même temps, un œdème considérable des extrémités et des bourses, avec un certain degré d'ascite , donnait à cet homme le faciès propre aux maladies du cœur; et cependant la cyanose était beaucoup plus prononcée qu'elle ne l'est ordinairement dans les lésions de l'orifice mitral, et l'œdème plus étendu et plus considérable qu'on ne le rencontre dans celles de l'orifice aortique.

C'était, en effet, moins dans le cœur lui-même que dans les poumons qu'il fallait chercher la cause de cette gêne excessive de la respiration et de cette asphyxie imminente. Partout, dans les deuxpoumons, en avant comme en arrière, aux sommets comme à la base, on entendait de nombreux râles vibrants et sonores, mélangés, principalement à la partie antérieure, ainsi que dans le tiers inférieur en arrière, de raies sous-crépitants très-abondants, confluents même, ayant par places le caractère de bulles assez fines d'un timbre éclatant. L'expiration était très-prolongée et bruyante.

La percussion donnait dans presque toute l'étendue une assez grande sonorité, sonorité qui s'exagérait encore en avant, et surtout à gauche, où il existe vers la partie moyenne une voussure manifeste.

La dyspnée excessive rendait tout décubitus horizontal impossible; la toux était pénible et fréquente, suivie de l'expectoration de crachats muco-purulents mélangés à une grande quantité de liquide écumeux.

Il n'était pas difficile de reconnaître, dans ce cas, les signes d'un catarrhe pulmonaire intense, ainsi que l'existence d'un emphysème généralisé des deux poumons, plus développé toutefois, comme c'estl'ordinaire, à leur bord antérieur. Or, si cela suffisait pour expliquer la cyanose et l'intensité de la dyspnée, il était évident aussi que ce n'était pas tout le diagnostic, et qu'un certain nombre de symptômes devaient être rapportés à une autre cause et appartenaient à une affection cardiaque.

Outre l'injection des capillaires sur une grande partie de la surface cutanée, et principalement àla face; outre l'œdème si prononcé que nous avons déjà signalé, il y avait, et l'on observe encore chez ce malade, un développement extrêmement remarquable des troncs veineux sous-cutanés, qui, au cou en particulier, se dessinent sous forme de cordons volumineux fortement distendus, faisant une saillie considérable au-dessus du niveau de la peau.

Les veines du cou ne sont pas seulement volumineuses; vous les voyez aussi animées de véritables battements qui, comme les pulsations artérielles, correspondent à chaque systole ventriculaire, offrant ainsi le phénomène connu sous le nom de pouls veineux.

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C'est bien im pouls, puisque chaque soulèvement du vaisseau répond à une contraction du cœur; et le pouls est certainement veineux, car, si vous comprimez la carotide, vous ne modifiez en aucune façon le battement et la distension des vaisseaux, tandis que le doigt appliqué sur le trajet des veines augmente le gonflement du golfe de la jugulaire et exagère les pulsations au-dessous de l'obstacle.

Quelle peut-être la signification des symptômes que nous venons d'analyser? Par quel mécanisme le système veineux se laisse-t-il ainsi distendre d'abord dans les parties les plus voisines du centre circulatoire, puis, de proche en proche, jusqu'à la périphérie? Quelle est enfin la part du cœur dans le développement de ces phénomènes morbides?

Vous vous rappelez qu'à l'entrée du malade à l'hôpital une bronchite intense avait déterminé un trouble profond de la circulation pulmonaire et les symptômes d'une asphyxie véritable. La gêne de la circulation pulmonaire était d'autant plus accusée qu'avec le catarrhe, complication accidentelle, il y avait un emphysème généralisé des deux poumons, dont l'effet est de diminuer la vascularisation du tissu et de restreindre dans des proportions notables le champ de l'hématose. Or, ne sont-ce pas là des conditions éminemment propres à entraver la circulation cardiaco-pulmonaire ? En raison même de la raréfaction du réseau vasculaire, le cœur ne rencontre-t-il pas dans le poumon un obstacle permanent contre lequel il a à lutter de la même manière qu'il lutte contre un rétrécissement d'orifice?

La conséquence de cette gêne de la circulation dans les poumons, vous l'avez déjà pressentie, c'est l'accumulation du sang dans les cavités droites, c'est l'hypertrophie et sur-

lout la dilatation qui en sont la conséquence. Mais comme, en môme temps que l'engorgement de l'oreillette empêche les veines voisines du cœur de se vider complètement, le sang continue à affluer de la périphérie, un autre effet de la stase sanguine dans le cœur droit sera le gontlcment des veines du cou.

Remarquez bien qu'il n'est pas besoin, pour que ces phénomènes se manifestent, que ces conditions morbides soient réalisées. Voyez ce qui se passe dans un effort soutenu : dans un accès de toux quinteuse et violente, la face bleuit et devient turgide; les veines du cou subissent une distension notable ; il n'a fallu pour cela qu'une suspension momentanée de la respiration et la stase du sang pendant quelques instants dans le cœur droit; seulement, dans ce cas, l'effet est passager.

En môme temps que le gonflement si remarquable des jugulaires, nous avons noté aussi chez notre malade le pouls veineux. Ici nous nous trouvons en présence d'un symptôme considérable sur lequel il est indispensable que nous nous arrêtions; car, lorsqu'il se présente avec les caractères qu'on attribue au pouls veineux dit vrai, c'est un signe d'une valeur absolue indiquant que la résistance de la valvule tricuspide est vaincue, que le sang reflue à chaque systole jusque dans les veines, en un mot, qu'il y a une insuffisance tricuspidienne.

Qu'est-ce donc que le pouls veineux vrai, et comment pourrait-il être confondu avec d'autres pulsations?

Il arrive souvent que les veines du cou, et en particulier les jugulaires profondes, soient animées de battements qui

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n'ont nullement la valeur sémioLique que nous venons de reconnaître au pouls veineux proprement dit. Voici dans quelles circonstances :

1" Ce sont ordinairement des mouvements alternatifs d'expansion et d'affaissement en rapport direct avec l'acte respiratoire. Dans une inspiration profonde, en effet, l'appel du sang dans la cavité thoracique amène un dégorgement rapide des vaisseaux veineux qui se vident directement dans la cavité de l'oreillette; dans l'expiration, au contraire, le sang est refoulé et stagne dans les veinesducou, qui se laissent distendre pendant toute sa durée. Ces oscillations sont mises en évidence dans les ingénieux tracés obtenus par mon ami etcoUègue le docteur Potain, qui en a fait dernièrement l'objet d'une très- intéressante communication à la Société médicale des hôpitaux (mai 1867).

Ce qui est vrai à l'état physiologique l'est, à plus forte raison, dans les conditions pathologiques; aussi voyez-vous souvent, lorsqu'il y a gêne de la circulation cardiaco-pulmonaire et stase dans les vaisseaux du cou, la distension des veines accrue et de véritables battements s'y manifester à chaque mouvement respiratoire.

2° On peut prendre pour un pouls veineux le soulèvement delà veine jugulaire par les pulsations de l'artère carotide. Mais rien de plus facile, en général, que d'éviter cette erreur, car il suffit de comprimer l'artère, dont les rapports immédiats avec la veine sont la cause de cet ébranlement, pour que les battements cessent aussitôt.

Je dois, du reste, vous faire remarquer que, dans le cas d'engorgement du cœur droit il est rare que les pulsations carotidiennes aient une force suffisante pour donner aux