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jugulaires une impulsion capable de simuler le pouls veineux. Comme il y a toujours alors réplétion des veines cl par conséquent, tension exagérée dans ces vaisseaux, la tension artérielle, de son côté, se trouve amoindrie, et les battements de l'artère sont trop faibles pour que leur impulsion puisse être ainsi transmise.

3° Il y a enfin un pouls veineux produit directement par la contraction cardiaque, sans que cependant on soit autorisé à Je regarder comme un pouls veineux vrai; c'est celui que détermine la systole auriculaire, la valvule tricuspide restant suffisante. Je m'explique:

Sous l'influence de la réplétion des cavités droites et en raison de la distension veineuse qui en est la conséquence,, la valvule incomplète de l'orifice de la veine cave, celles beaucoup plus parfaites de la jugulaire interne, n'opposent plus qu'un obstacle insuffisant à l'ondée sanguine, qui, à chaque contraction de l'oreillette, retentit et même reflue jusque dans les veines du cou. Il en résulte des battements au cou qui ne se distinguent des pulsations du pouls veineux vrai que par des caractères souventdifficiles à apprécier. Produits par la contraction auriculaire, ils sont en général assez faibles, précèdent sensiblement la pulsation artérielle, et disparaissent presque toujours lorsqu'on exerce une compression avec le doigt sur la veine vers le milieu de son trajet. Quelquefois, ce sont plutôt des oscillations que de véritables battements, ce qui indique qu'il y a à peine récurrence et que l'ébranlement n'est que l'effet de la transmission des mouvements vibratoires de la colonne sanguine jusque dans les jugulaires, comme vous avez vu, dans le tracé auriculaire (voyez première leçon, fig. 2, p. 17), des ondulations répondre

aux vibrations et aux oscillations de la valvule au nculoventriculaire abaissée pendant la contraction du ventricule.

En définitive, il n'y a donc de pouls veineux véritable que celui qui se produit quand, par l'insuffisance de la valvule tricuspide, le sang-, poussé pàr la systole ventriculaire, peut refluer à travers l'oreillette jusque dans les veines du cou. Ce sont des pulsations toujours assez intenses et correspondant, comme les battements artériels eux-mêmes, au premier temps de la révolution cardiaque. En raison de la direction presque rectiligne de la jugulaire droite, du tronc innorainé et de la veine cave supérieure, c'est à droite que le phénomène du pouls veineux est le plus manifeste et le plus facilement perçu. Si l'on comprime avec le doigt, immédiatement au-dessus dej'articulation sterno-claviculaire, les battements disparaissent aussitôt; la compression exercée, au contraire, vers le milieu du cou, exagère notablement leur intensité.

Tels sont les caractères principaux qui permettent de reconnaître le pouls veineux vrai, l'un des meilleurs signes que nous ayons de l'insuffisance de la valvule tricuspide. Ces faits ont été fort bien mis en lumière par M. Gendrin, et vous les trouverez parfaitement exposés dans un article très-remarquable et plein de judicieuses critiques, que mon ami le docteur Maurice Raynaud vient de publier dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (art. Cœur).

On a dû chercher à appliquer les procédés graphiques à la reproduction du pouls veineux; mais les résultats obtenus ne sont pas absolument satisfaisants. Les trois tracés que je mets sous vos yeux, reproduits dans le travail deM. Raynaud,

LEÇONS CLlNIQlîES

ont été empruntés à l'ouvrante de Friedreich, d'IIeidelberg. • Recueillis par l'application directe du sphygmographe de Marey surle cou, tous sont remarquables par l'amplitude des

oscillations et le peu d'ouverture de l'angle formé par la ligne d'ascension et de descente.

Le pouls veineux simple ne présente aucune sinuosité dans

Tascension ou la descente, et ne semble influencé que par l'action directe de la systole en raison de l'insuffisance tricuspide (fig. 10, 1).

Dans le second tracé, le pouls offre un dicrotisme manifeste; mais, à l'inverse du dicrotisme artériel, c'est sur la ligne d'ascension qu'on observe le ressaut qui le caractérise. La cause en est évidemment l'action de la systole auriculaire, qui, dans l'exemple précédent, ne se faisait pas sentir (fig. 10;II).

Enfin, il est des cas où le dicrotisme est double, c'est-àdire ascendant et descendant. M. Raynaud pense, et je partage cet avis, que l'ondulation à la descente est due à la compression momentanée que l'artère exerce pendant sa diastole sur les gros troncs veineux. C'est probablement pour cette raison que le ressaut n'est pas mieux accusé (fig.lO;III;.

Après celte longue digression sur les caractères et la valeur sémiotique du pouls veineux, il est temps que nous revenions à notre malade, et que nous cherchions s'il n'est pas d'autres signes propres à nous éclairer davantage sur les conditions de l'organe affecté, de manière à confirmer un diagnostic qui ne repose encore, en définitive, que sur la seule donnée fournie par la pulsation des veines du cou.

La percussion de la région précordiale permet de constater que la matité s'étend assez loin dans la partie inférieure; et lorsqu'on applique la main sur le cœur on sent, malgré des battements épigaslriques très-appréciables, que l'impulsion est faible et que le choc de la pointe a lieu dans le sixième espace intercostal, un peu en dehors de laligne mamelonnaire.

D'une part, si l'étendue de la niaLilé vous indique que le cœur a subi un développement considérable, la faiblesse des contractions doit vous faire supposer qu'il est plutôt dilaté qu'liyperlropliié. D'autre part, Timpulsionpercueàla région épigastrique ne peut être rapportée qu'à la transmission des battements du cœur droit; or, rapprochez ces données des autres signes précédemment obtenus, et vous êtes nécessairement conduits à admettre l'hypertrophie avec dilatation du cœur droit, cause ordinaire de l'insuffisance de la valvule tricuspide.

Je trouve encore une preuve delà proposition que je viens d'établir dans un signe trop peu connu et sur lequel Gairdner, dans une leçon récente, insistait d'une manière toute particulière : il s'agit de la faiblesse du choc précordial et de l'étendue de l'impulsion. Ces caractères, en effet, appartiennent spécialement à la dilatation du cœur droit et ne permettent pas d'attribuer au développement du cœur gauche l'abaissement du niveau de la matité. Avec l'hypertrophie du ventricule gauche, la pointe du cœur bat avec force, et dans un espace très-limité; la dilatation du cœur droit, au contraire, tend à diminuer de plus en plus le choc de la pointe, tandis que rimpulsion,plus ou moins affaiblie, se perçoit dans une étendue beaucoup plus grande. Cela tient à ce que, dans ce dernier cas, à mesure que les cavités droites se dilatent, lapointedu cœur s'éloigne de laparoithoracique, avec laquelle le ventricule droit, de son côté, a des rapports beaucoup plus étendus. En voulez-vous la démonstration? Faites cette expérience bien simple que chacun de vous peut reproduire sur lui-même : appliquez le doigt au point précis où bat la pointe du cœur, puis cessez de respirer pendant un temps assez long ;

à mesure que, sous l'influence de la suspension de la respiration, le sang s'accumulera dans les cavités droites, vous sentirez parfaitement, contrairement à l'assertion deM. Piorry qui assure qu'alors on aperçoit mieux le soulèvement de la pointe, que le choc perd de sa force et est perçu moins nettement.

Arrivons maintenant aux signes fournis par l'auscultation ; ce sont, dans l'insuffisance tricuspidienne, ceux qui ont été le plus discutés ; voyons sur ce point controversé l'enseignement de la clinique.

En appliquant l'oreille sur la région précordiale, on arrive assez facilement, malgré la présence de râles sous-crépitants nombreux, à reconnaître que l'un des bruits du cœur, le premier, est altéré. Soit que l'on ausculte la pointe du cœur dans l'aire des bruits mitraux, soit que le stéthoscope ait été porté beaucoup plus à droite, au niveau des articulations cliondro-sfernales des quatrième et cinquième côtes gauches, on entend un bruit de souffle systolique assez intense indiquant l'insuffisance d'un ou peut-être des deux orifices auriculo-ventriculaires.

Qu'il y ait une insuffisance mitrale, la chose n'est pas douteuse, car le bruit morbide systolique a bien son maximum d'intensité à la pointe et se propage manifestement du €Ôté de l'aisselle.

Mais pouvons-nous affirmer avec la même certitude qu'il y a en même temps une insuffisance de la valvule tricuspide, et surtout que cette altération du cœur droit se traduit par un souffle spécial ? C'est là un problème souvent difficile à résoudre.

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On peut y arriver cependant en analysant avec soin lci> caractères des bruits, et lorsque, comme dans le cas actuel,, on trouve que, quoique produits au même temps, ils ont leur maximum d'intensité dans deux points très-différents; que leur propagation ne se fait pas dans la même direction; qu'il y a entre eux un intervalle où ils ne sont que peu ou point perçus; que leur timbre même est différent; on doil conclure nécessairement que l'un n'est pas seulement la propagation de l'autre, mais qu'il y a deux souffles distincts comme il y a deux foyers distincts pour leur production.

Nous admettrons donc ici l'existence d'un bruit de souffle causé par l'insuffisance tricuspidienne, et, par conséquent, une double lésion portant à la fois sur l'orifice mitral et sur l'orifice tricuspide. Comme dans les altérations mitrales, l'état de l'orifice et de la paroi ventriculaire règle le timbre et l'intensité du bruit morbide qui, par conséquent, dans l'insuffisance relative, sera en général assez doux. Systolique comme le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale, il est ordinairement beaucoup moins nettement limité, et ses rapports sont à peu près ceux du ventri-cule droit ; son maximum d'intensité est le plus souvent vers la partie inférieure du sternum, entre les quatrième et cinquième articulations chondrosternales gauches.

Tels sont les principaux caractères du bruit pathologique qu'on rencontre avec l'insuffisance de la valvule tricuspide, bruit qui, lorsqu'il existe, a une valeur sémiologique de premier ordre dans les maladies du cœur droit. Ce n'est pas cependant un signe sur lequel vous puissiez absolument ccKmpter, parce que vous le percevrez rarement avec autant de netteté que dans le cas que je viens de vous soumettre, et

que bien des circonstances d'ailleurs peuvent l'empêcher de se produire ou le faire méconnaître.

Ainsi, il est assez ordinaire, dans l'insuffisance relative en particulier, qu'il manque complètement, soit à cause du défaut d'altération de l'appareil valvulaire et de la largeur de l'orifice, soit à cause de la dilatation et de la faiblesse des parois ventriculaires. Dans d'autres cas, il échappe encore à l'observateur; c'est principalement lorsqu'il y a coïncidence d'une lésion mitrale considérable, ou lorsque des râles nombreux masquent les bruits cardiaques. Enfin, il pourrait arriver encore qu'on entendît un bruit systolique tricuspidien sans qu'on fût autorisé à admettre une insuffisance morbide de cet appareil valvulaire. D'après des recherches très-intéressantes de mon collègue le docteur Parrot, ce serait, avec un pouls veineux quelquefois assez accusé, un phénomène très-ordinaire dans l'anémie et diverses cachexies. Cette proposition, que je ne saurais discuter en ce moment, ne me paraît pas appuyée encore sur des preuves suffisamment convaincantes, et jusqu'ici, malgré le soin que j'ai mis à rechercher ces murmures tricuspidiens, je n'ai été que très-rarement assez heureux pour les rencontrer; c'est donc une opinion que je devais vous signaler, mais qui me paraît demander confirmation.

En résumé, quelle que soit la valeur du bruit systolique de l'insuffisance delà valvule tricuspide, vous ne devez pas oublier que la stase sanguine dans le système veineux est encore le principal signe qui vous mettra sur la voie du diagnostic des affections du cœur droit.

Je n'ai pas à revenir sur la cyanose de la face et sur la

disténsion des veines du cou; vous savez parfaitement qu'elles sont l'indice d'une déplétion imparfaite de la veine cave supérieure, de même que le reflux du sang dans ces vaisseaux, ou pouls veineux, est le signe qui annonce que la résistance de la valvule tricuspide a été vaincue. Il ne faudrait pas croire que le sang ne s'accumule ainsi que dans les parties supérieures, et que la veine cave inférieure ne participe aucunement à la gêne circulatoire créée par l'engorgement des cavités droites. Physiologiquement, la chose serait inadmissible ; je vais maintenant vous donner, à l'aide de la clinique, la preuve du contraire.

Voyez ce malade, en ce moment où la respiration est facile et où les accidents si graves qui l'avaient amené dans notre service se sont notablement amendés, il conserve non-seulement à la face, mais sur toute la surface du corps, une teinte cyanique que vous ne rencontrez jamais aussi généralisée avec des lésions bornées au cœur gauche, si avancées qu'elles puissent être. Les grands viscères, dont la circulation veineuseestenrapportimmédiatavecla veine cave inférieure, sont aussi le siège de congestions passives qui en augmentent considérablement le volume. Enfin, les hydropisies, sans être très-abondantes, ont une grande persistance, et dans les premiers temps de son séjour à l'hôpital nous constations même un hydrothorax du côté droit.

Donc, partout des signes d'une gêne considérable de la circulation de la veine cave inférieure, avec un caractère particulier qui n'appartient qu'à la maladie du cœur droit.

Mais ce n'est pas tout : le reflux du sang dans les veines qui vous donnait au cou le pouls veineux, vous le retrouvez aussi dans la veine cave inférieure, et ce mouvement rétro-

grade jusque dans les veines sus-hépatiques va vous fournir un nouveau signe que vous pouvez considérer comme absolument pathognomonique de l'insuffisance tricuspidienne.

Après avoir constaté le volume énorme du foie qui déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt, appliquez la main à plat sur cet organe et déprimez assez fortement (vous pouvez le faire sans inconvénient; l'hypérémie, chez ce malade, n'est pas douloureuse), vous sentez alors un mouvement de soulèvement de la totalité du foie parfaitement isochrone avec les pulsations cardiaques. Serait-ce par hasard la transmission des battements de l'aorte? Mais nous allons voir dans un instant que toujours, dans ces cas, la tension artérielle est très-faible ; comment voudriez-vous donc que l'aorte pût soulever une pareille masse? Ce phénomène, qui déjà avait été signalé par Sènac, et sur lequel, après Kreysig et Friedreich, M. Raynaud appelle avec raison l'attention des observateurs, s'explique au contraire, de la manière la plus simple, parle refoulement du sang veineux à travers la veine cave inférieure jusque dans le foie, véritable pouls veineux des veines sus-hépatiques qui ne peut se rencontrer que si la valvule tricuspide est insuffisante, et qui, par conséquent, a la même valeur sémiotique que le pouls veineux du cou (1).

Le pouls radial, qui est un des éléments les plus précieux de diagnostic dans les affections du cœur gauche, ne saurait, à cause de ses rapports très-éloignés avec les cavités droites, donner des signes aussi importants dans les maladies du

(1) On consultera avec fruit, sur le pouls veineux des veines sus-hépatiques, une excellente thèse récemment soutenue par M. le docteur Mahot et intitulée : Des battements du foie dans l'insuffisance tricuspide (Thèse de Paris, 1869, a" 12).

cœur droit. Ce serait im tort cependant d'en négliger entièrement l'examen, car l'état du pouls, en donnant la mesure exacte de la tension artérielle, permet d'apprécier facilement les conditions de la circulation veineuse, et de tirer les principales déductions relatives au pronostic et au traitement de la maladie. Je m'explique :

Vous venez de voir que, dans l'insuffisance tricuspidienne, ât cela est vrai pour la plupart des maladies du cœur droit, la tension artérielle est singulièrement abaissée, ce que traduit de la manière la plus évidente la petitesse du pouls. Reportez-vous à notre malade, et rappelez-vous ce qu'était son pouls h son entrée à l'hôpital : il était d'une faiblesse extrême, petit, misérable, et par opposition vous voyez le système veineux gorgé de sang et offrant une tension considérable. Un peu plus tard, au contraire, le pouls s'est relevé; il a pris même un développement à peu près inespéré, surtout étant données les conditions où se trouve aussi l'orifice mitral; or. en même temps que la tension devenait sensiblement moindre dans les veines, la cyanose disparaissait peu à peu. Ces oscillations résultent bien certainement des changements qui se sont opérés dans les conditions de la circulation des cavités droites; de telle sorte que la tension veineuse réglait, pour ainsi dire, l'état du pouls artériel, qui ne s'est relevé que lorsque celle-ci a notablement diminué.

Yous voyez donc qu'il existe entre l'état de la tension veineuse et celui de la tension artérielle un rapport inverse qui s'accuse de la manière la plus évidente dans les affections du cœur droit.

Ce fait avait, il y a longtemps déjà, fixé l'attention des observateurs, puisque Lancisi (c'est lui, en effet, qui paraît en

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 103 avoir fait le premier la remarque) constate que, a lorsque les pulsations radiales sont nulles, il y a des battements carotidiens », et par là il veut, à coup sûr, indiquer les battements visibles au cou que détermine le pouls veineux.

Toutefois, c'est à Beau que revient vraiment l'honneur d'avoir reconnu que « la petitesse du pouls artériel doit être et est effectivement en raison inverse de l'état de plénitude des troncs veineux » , et d'en avoir aussi parfaitement expliqué le mécanisme. C'est ainsi que s'est trouvé établi ce fait capital dans l'histoire des maladies du cœur droit, le rapport inverse de la tension artérielle et veineuse que, plus tard, H. Frey, en Allemagne, devait ériger en loi, n'ayant après tout que le mérite d'en avoir trouvé la formule.

Les considérations qui précèdent me conduisent à vous entretenir maintenant d'un étatparticulier du cœur que vous n'avez que trop souvent, l'occasion de constater au lit du malade, surtout dans les périodes avancées des maladies de •cet organe, je veux parler de Vasystolie.

Gréée par Beau, qui a voulu désigner par là l'affaiblissement plus ou moins marqué du cœur et l'insuffisance de la systole, cette expression n'est certainement pas exempte de reproches ; car si vous prenez le mot asystolie dans son sens littéral, il supposerait la suspension de la contraction cardiaque, c'est-à-dire la cessation de la vie ; dyssystolie serait donc un terme plus juste et plus vrai, qui n'a que le tort de n'être pas, comme le premier, consacré par l'usage. Mais laissons de côté la valeur du mot, et arrivons au fait qu'il exprime.

Vous savez parfaitement que, quels que soient l'étendue et

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le sii'ge de la lésion du cœur, ce n'est qu'exceptionnellement que celle-ci détermine tout d'abord des symptômes généraux de quelque importance. Il y a presque toujours dans ces maladies une période, le plus souvent de longue durée, pendant laquelle, malgré des altérations fort graves et des obstacles qui semblent de nature à enrayer promptement la circulation cardiaque, le cœur lutte avec avantage et manticnt l'équilibre sans qu'on observe autre chose que les signes d'une lésion d'orifice.

Ai-je besoin de vous rappeler à quelles conséquences heure-uses le malade doit de garder ainsi l'apparence d'une bonne santé, pendant que la lésion la plus sérieuse menace à chaque instant sa vie? C'est là le rôle de l'hypertrophie dite providentielle, de Beau, des lésions dites salutaires, de Traube, par lesquelles s'établit la compensation nécessaire à l'accomplissement de la fonction. Nous avons suffisamment insisté sur ce point ; je n'y reviendrai pas. Seulement, retenez bien ceci, qui est capital dans la question qui nous occupe : c'est qu'une maladie du cœur ne peut demeurer latente qu'autant que la lésion reste compensée ; que, si la compensation devient insuffisante, des signes non équivoques ne tarderont pas à témoigner de l'affaiblissement des contractions cardiaques ; alors l'asystolie commence. L'asystolie n'c&t donc, en définitive, que la conséquence d'une rupture de la compensation, et la manifestation d'un ensemble de phénomènes généraux indiquant que le cœur est fatigué et vaincu dans la lutte.

Les phénomènes de l'asystolie, nous les connaissons déjà, ce sont les symptômes divers que nous avons étudiés dans la

période cachectique des lésions de l'orifice milral; ce sont également ceux qui ont fait le sujet principal de cette leçon, car raffaiblissement des contractions du cœur a aussi pour conséquence immédiate l'engorgement des cavités droites.

Vous ne serez donc pas étonnés que, dans l'asystolie comme dans la plupart des maladies du cœur droit, le rapport entre la tension artérielle et la tension veineuse soit renversé, de sorte qu'à une tension veineuse excessive réponde une petitesse remarquable du pouls. Le cœur traduit encore la faiblesse de ses contractions par la diminution du choc de sa pointe contre la paroi thoracique, ainsi que par l'affaibhssementdeson premier bruit, bruit qui, vous le savez, est essenliellement actif et proportionné à l'énergie de la systole ventriculaire. Par contre, l'injection violette de la face, la cyanose des lèvres et des extrémités, le gonflement et l'ondulation des veines du cou, les congestions des principaux viscères, les hydropisies, etc., sont autant de symptômes qui répondent à l'exagération de la tension veineuse et servent également bien à caractériser l'asystolie.

A mesure que le sang distend les cavités droites, les rapports de cet organe avec la paroi thoracique se modifient; la matité précordiale devieutplus étendue. Souvent vous percevrez des battements épigastriques très-évidents, et l'auscultation pourra vous donner un bruit de souffle entre le troisième et le cinquième espace- intercostal gauche, près des articulations chondro-sternales correspondantes (murmure asystolique deParrot),queje suis disposé à rapporter, comme l'a fait cet observateur, à l'insuffisance relative de la valvule tricuspide. La plupart de ces symptômes ne sont-ils pas, en effet, ceux de l'hypertrophie avec dilatation du cœur droit,

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et ne savons-nous pas qu'il est de règle, dans ce cas, qu'à un moment donné la résistance de la valvule tricuspide soit vaincue et que l'oi-idce devienne insuffisant?

Tels sont, en résumé, avec les palpitations et une dyspnée souvent excessive, les principaux symptômes dont l'asystolie est le point de départ ; mais laut-il, avec Beau, regarder l'asystolie comme leur unique cause? Je ne le crois pas.

Si, dans cette énuméralion, nous avons insisté surtout sur les phénomènes qui sont le plus directement en rapport avec l'insuffisance de la systole cardiaque et les plus propres à la faire reconnaître, il en est d'autres non moins importants que l'affaiblissement du cœur ne suffirait pas à expliquer. Ainsi les hydropisies, les congestions, leshémorrhagies, tous ces symptômes enfin dont l'ensemble caractérise la période dite cachectique des maladies du cœur, symptômes qui ne tardent pas à se développer si l'asystolie persiste un certain temps, trouvent bien leur origine dans le trouble de la circulation centrale; mais làn'est pas leur cause immédiate qu'il faut chercher surtout dans l'altération du sang vicié par une hématose incomplète et dans l'affaiblissement des vaisseaux eux-mêmes (Rigal).

Asystolie et cachexie cardiaque ne sont pas, comme vous le pourriez croire, deux faits tellement corrélatifs que le second soit la conséquence nécessaire du premier. Ne voyezvous pas, en effet, chaque jour des malades affectés de lésions cardiaques anciennes entrer à l'hôpital avec tous les signes de l'asystolie, et, après quelques jours de repos, demandera retournera leur travail, suffisamment guéris pour qu'ils ne se doutent pas du danger qui les menace? Ce qui se passe,

dans ce cas, vous l'avez bien compris : le cœur, depuis le début du mal, pouvait suffire à ses fonctions, parce que la lésion se trouvait compensée; un surcroît de travail qui peut résulter de mille causes diverses (efforts, fatigues, excès, émotions morales) lui a été imposé; dès lors, plus de compensation, et, au lieu d'une maladie latente, les accidents qui résultent de l'insuffisance de la puissance contractile du cœur.

Lorsque la rupture de l'équilibre, comme dans les cas que nous supposons, est momentanée, l'asystolie est passagère, et le malade, au bout d'un certain temps, recouvre en apparence l'intégrité de ses fonctions. Toutefois, le développement des phénomènes qui la caractérisent est toujours d'un fâcheux augure; la fatigue du cœur, dont elle est l'indice, montre que la lutte ne sera plus de longue durée et qu'il y aura bientôt rupture de toute compensation, par conséquent, l'asystolie permanente et ses conséquences redoutables.

C'est de la sorte, en effet, que se terminent un grand nombre de maladies du cœur, la mort par asystolie étant la règle dans les affections du cœur droit et les lésions mitrales, tandis qu'elle est plus rare dans les lésions de l'orifice aortique qui retentissent moins directement sur la circulation cardiacopulmonaire.