IX. — Conditions anormales dk la peau

Il est bien évident que bon nombre de manifestations cutanées prennent leur source dans un trouble des processus d'oxydation ou de désintégration qui se passent dans le foie.

1° Presque tous les observateurs sont d'accord pour admettre que l'eczéma, la lèpre, le psoriasis et le licben peuvent provenir de l'uricémie. Il y a bien des années, sir Henry Holland remarquait qu'il avait « si souvent vu le psoriasis réî^ner dans des familles de goutteux — quelquefois alternant avec des attaques aiguës de goutte, quelquefois cessant grâce à elles, quelquefois semblant les prévenir chez des individus disposés à en avoir, — qu'il est difficile de ne pas assigner la même cause morbide à ces résultats (1). » Notre ancien distingué président, sir Thomas Watson, dans sa Practice of Medicine, parle de la lèpre et du psoriasis comme de maladies du sang dépendant de quelque poison engendré dans l'organisme (2). Le docteur Garrod atteste également la connexion fréquente de l'eczéma et du psoriasis avec la goutte. D'autre part, sir James Paget a fait remarquer que les malades chez lesquels l'application locale d'arnica sur la peau est suivie d'érysipèle, de vive douleur et même de vésication et de desquamation, sont toujours de constitution goutteuse (3). Mon expérience m'a permis de constater l'exactitude de ces observations; mais dans bien des cas, ces manifestations cutanées paraissent provenir des troubles fonctionnels du foie qui souvent précèdent la goutte, bien que le malade ni aucun membre de sa famille n'ait jamais eu cette maladie. Relativement à ce point de vue, le docteur Tilbury Fox, dans son récent ouvrage sur les affections de la peau, fait les remarques judicieuses qui suivent : « Tous les désordres qui sont liés à la rétention des excréta dans l'organisme et leur circulation dans le courant sanguin, peuvent fournir une cause d'eczéma. C'est là un fait clinique d'une très-grande importance. Étant donné la tendance à l'eczéma, la transmission de l'acide urique à travers les capillaires de la peau produira un trouble suffisant pour aggraver certainement et provoquer de nouveau une poussée eczémateuse. C'est en cela que consiste l'eczéma goulteux; si bien qu'en éloignant l'acide urique de la circulation, l'eczéma souvent disparaîtra et sera dans tous les cas moins rebelle au traitement. On rencontre parfois des cas pareils cà ceux dont je parle et qui durent pendant des années; on les sature de préparations arsenicales et hydrargyriqnes, mais on ne les améliore que lorsqu'on a reconnu qu'ils sont compliqués d'une formation et

( I) Médical Notes and Refleclions.

(2) Lectures on tlie Principles and Pract. of Medic, 5''' cdit., 1871, t. H, p. 1023.

(3) Brit. med. Journ., 1875, t. I, p. 633.

MANIFKSTATIONS CUTANÉliS. 600

Circulation excessives d'acide urique et qu'on a institué un régime de nature à empêcher ces conditions de continuer à se produire (1). » Le docteur Fox appelle aussi l'attention sur ce fait que les enfants affectés d'eczéma ont souvent les selles blanchâtres (2).

Anatomiquement, il n'y a aucun signe qui permette de distinguer ces éruptions cutanées de celles produites par d'autres états constitutionnels; mais on remarquera souvent que leur apparition est subite et accompagnée de symptômes dyspeptiques, et qu'elles sont déterminées par l'ingestion d'aliments qu'on sait ne pas convenir.

2° Urticaire. — Je l'ai maintes fois rencontrée liée à l'ictère et autres troubles du foie. Graves a vu huit à neuf cas d'individus atteints de rhumatisme aigu devenir subitement iclériques par suite de l'invasion d'une hépatite (congestion du foie?), et chez lesquels l'ictère fut suivi d'urticaire (3). Parmi les causes de l'urticaire, le docteur Tilbury Fox signale «la circulation de principes acres et excrémentitiels tels que l'acide urique, la bile, etc., qui, venant à la surface cutanée, s'y oxydent et deviennent plus actifs (4). » Il fait encore remarquer qu'on a observé l'asthme associé d'une certaine façon à l'urticaire (5), association qu'expliquent les remarques précédentes. Scudamore parle d'une violente urticaire ayant duré deux jours et qui précéda un paroxysme de goutte (6); j'ai moimême connu des gens chez lesquels le Champagne ou certains aliments produisaient presque invariablement la goutte ou l'urticaire. Récemment J'ai donné des soins à un garçon âgé de neuf ans, affecté d'urticaire tuberosn et de'purpura urticans,a\ec complication d'hémorrhagie intestinale et d'hématurie, et excès d'acide urique dans les urines, ce qui donnait lieu de supposer avec raison que la cause primitive était un trouble fonctionnel du foie.

3° On observe parfois des furoncles et des anthrax liés à l'ictère et qui sont également déterminés par la présence dans le sang soit de l'urée, soit d'autres principes excrémentitiels. Il est possible encore de voir dans la relation qui existe entre le phlegmon ou l'anthrax et le diabète, une preuve de l'influence des troubles du foie sur les maladies de la peau.

4° Les TACHES PiGMENTAiRES de diverses sortes, sur la face, les mains et autres parties du corps, ne sont pas rares dans les troubles fonctionnels du foie; elles sont même parfois désignées sous le nom de taches de foie

<i) Skin Diseases, 3'" edit., 1873, p. 175.

Ci) Clinique médicale, tiaducUon Jaccoud, t. I, p. 571, l" éd. (4.) Op. cit., p. 120.

(5) Op. cit., p. 121.

(G) Op. cit., p. 103.

HUnCHISON-CYR. 39

par les gens du monde, qui leur donnent peut-être trop d'importance en tant que signes de troubles hépatiques. Elles peuvent, comme le remarque le docteur Laycock, être le résultat d'une oxydation impai faite, ou d'une production exagérée de carbone, dans les désordres du foie (1), mais elles peuvent aussi provenir d'autres sources.

5» Le xANTiiELASMA OU viTiLiGOÏDEA, qui consislc en une dégénérescence graisseuse du tissu sous-cutané ou sous-muqueux, analogue à l'athérome, est une remarquable affection de la peau, souvent associée à un trouble du foie. (Voyez leçon YII, p. 255 et leçon IX, p. 32G.)

G" Le PRURIT est un symptôme assez gênant qui résulte souvent d'ua désordre du foie. On sait qu'il accompagne souvent l'ictère; mais il n'est pas dû à la présence de la bile dans le sang, car il manque dans bien des cas de jaunisse et je l'ai vu maintes fois précéder de quelques semaines l'apparition de la jaunisse, et cesser alors que celle-ci persistait. De plus, j'ai vu souvent des démangeaisons intolérables chez des individus affectés de troubles fonctionnels du foie sans ictère. Le prurit peut envahir successivement diverses parties du corps, ou être général. Il ne s'accompagne d'aucune éruption. Il est toujours plus intense sur les points les plus chauds, et avec une alimentation stimulante; dj même il augmente considérablement quand on le gratte. C'est un symptôme habituel chez les goutteux (2) et chez les gens affectes de diathèse urique. Il disparaît souvent sous Finfluence d'un régime plus sévère, de quelques doses de pilules bleues et des alcalins. Comme l'a dit le docteur Bence Jones (3), « le prurit, l'urticaire, l'eczéma et l'herpès, sont les manifestations extérieures d'une hyperacescence (4). »

Les remarques que je vais présenter sous ce titre ne viseront que la fonction de désintégration du foie. J'ai déjà parlé des causes du diabète et de certains autres troubles fonctionnels du foie. Le trouble hépatique

(1) T. Fox, op. cit., p. 404.

(2) Scudamore, op. cit., p. 103.

(3) Lectures on Palholo(jij and Tlierap., 1867, p. 84.

(4) A propos des observations de l'auteur sur les nianifeslalions du côté de la peau, je rapporterai le fait suivant : J'ai donne des soids, à Vichy, à un monsieur Agé de 48 ans, affecté de goutte depuis 4 ans seulement, mais qui, depuis nombre d'années, quinze à vingt ans au moins, est pris à peu près tous les ans et quelquefois deux fois par an, assez généralement vers le printemps ou l'automne, d'une éruption scarlatiniforme trèsintense, étendue sur tout le tronc et à la racine des membres, accompagnée de fièvre assez forte, mais ne durant pas plus de deux ou trois jours. Son médecin ordinaire, que je connais, ni son entourage, n'ont remarqué aucun phénomène critique concomilanl. "(N. D. T.) '

qui amène l'uricémie peut être primitif ou secondaire à d'autres états morbides de l'organisme. C'est du premier surtout que je vais m'occuper : on peut cependant rappeler brièvement les principales causes des troubles fonctionnels du foie secondaires de la façon suivante :

i° Toutes les affections organiques du foie troublent plus ou moins les fonctions de cet organe. Ces troubles, on les juge d'ordinaire uniquement d'après la nature des évacuations alvines, et l'on ne tient pas compte des fonctions bien plus importantes de sanguification et de dépuration accomplies par le foie. Aussi est-il bon de rappeler que, dans les affections organiques du foie, ces fonctions peuvent être sérieusement troublées sans qu'il y ait de modification sensible dans les évacuations. Dans toutes les affections organiques du foie non accompagnées de fièvre, et où il y a une destruction assez considérable de tissu glandulaire, on observe une tendance à la diminution de l'urée et l'augmentation des urates dans l'urine, et cela longtemps avant que le malade soit devenu anémique. A la fin peuvent survenir des symptômes d'empoisonnement du sang, sans que pour cela il y ait ictère, et bien que la bile passe librement dans les évacuations. On voit très-bien ces phénomènes dans l'atrophie aiguë du foie; mais on peut les constater aussi, quoique moins marqués, dans les abcès, la cirrhose, le cancer, etc.

2° Les troubles de la digestion gastrique et intestinale conduisent souvent à des troubles secondaires du foie. Ainsi, cet organe peut se déranger par suite de dyspepsie stomacale, ou d'une constipation prolongée causée par l'atonie des intestins ou par insuffisance de sécrétion intestinale; il est même parfois difficile d'établir si le trouble hépatique est primitif ou secondaire.

3° Les maladies du cœur et des poumons, en mettant obstacle à la circulation et en entravant les phénomènes d'oxydation, sont une cause fréquente de trouble fonctionnel et même, à la fin, d'affection organique du foie. lime paraît inutile d'insister ici sur ce fait, à savoir combien les symptômes des affections valvulaires du cœur sont souvent aggravées par ceux des troubles fonctionnels du foie, et sur la nécessité qu'il y a à s'en occuper dans le traitement de la maladie primitive.

4° Pyrexie. — Dans toutes les maladies accompagnées de pyrexie provenant de quelque cause générale, telle qu'un poison spécifique ou d'une inflammation locale, il y a un trouble fonctionnel du foie plus ou moins marqué. Le foie du reste joue un rôle prédominant dans la pathologie du processus fébrile. C'est un des rares organes qui ne s'usent pas durant la fièvre: au contraire, il grossit et se congestionne, pendant que ses cellules glandulaires se remplissent de fines granulations albuminoïdes.

t512 TROUliLliS FONCTIONNELS DU FOIE.

On sait ([ue ces modifications sont accompagnées d'une augmentation dans la désiatégiation de l'albumine et également dans la production de l'urée et d'autres principes moins oxydés. Quand le processus fébrile est terminé, le foie reprend ses fonctions normales; mais il arrive de temps en temps qu'après une violente atteinte de fièvre, ses fonctions sont affaiblies d'une façon permanente. J'ai vu maintes fois une grave attaque de typbus, de fièvre typboïde, de fièvre intermittente, de scarlatine, amener une tendance permanente aux troubles du foie chez des gens qui auparavant étaient exempts de cette disposition.

Les troubles fonctionnels du foie, lorsqu'ils sont primilifs, peuvent reconnaître des causes variées. Les principales sont :

i° Ecarts de régime. — Il n'est pas douteux que le genre actuel de vie, et surtout l'usage, même en quantité moyenne, d'une alimentation succulente et de liquides stimulants, ne contribuent largement à déranger le foie (1). On admettra généralement — et ce ne serait pas diflicile à prouver — que bien des personnes consomment beaucoup plus d'aliments qu'il ne leur en faudrait pour subvenir à la nutrition de l'organisme. Heureusement, une bonne partie de cet excès d'aliments n'est' jamais assimilée et s'en va par les fèces ; mais très-souvent encore il en passe dans le sang beaucoup plus qu'il ne peut en être transformé en tissu ou en passer par les processus ordinaires de l'oxydation préparatoire de l'élimination. Il en résulte que l'excès de consommation est rejeté, dans un état d'oxydation incomplète, par les reins, les poumons, etc., ou s'accumule dans l'organisme; en même temps on a imposé au foie plus de besogne qu'il ne peut en accomplir et finalement il s'ensuit un trouble fonctionnel de cet organe. Quant à la nature des aliments, on peut dire d'une façon générale que le foie est plus aisément troublé par les matières grasses et sucrées, et il est probable que de petites quantités de ces substances amènent ce trouble du foie qui aboutit à l'uricémie, mieux que ne le ferait un excès modéré de nourriture purement azotée, comme la viande. Les substances alimentaires cuites, contenant une forte proportion à la fois de sucre et de graisse, suffisent sûrement à troubler le foie chez bien des gens. L'excès de carbone contenu dans ces aliments

(1) Les conditions anatomiqucs et physiologiques dans lesquelles le foie se trouve placé expliquent parfaitement le rôle si important que jouent les ingesta dans les divers troubles auxquels il est sujet. Il reçoit, en effet, directement, par le système porte, ces ingosla, ([uelques-uns ayant subi déjà une transfornialion complote par l'action du tube intestinal, d'autres, les plus actifs, les plus irritants, tels qu'ils ont été déglutis. Et si avec cela on tient compte de la propriété qu'a le tissu hépatique d'arrêter, d'emmagasiner les substances les plus nuisibles, que ce soit l'arsenic, que ce soit l'alcool, ou d'autres encore, on comprend quelle inilucnce considérable doivent exercer les aliments et les boissons dans la palhogénie des affections hépatiques. (N. D. T.)

ÉTIOLOGIli DES TROUBLES FONCTIONNELS DU FOIE. 613

doit, OU bien se déposer sous forme de graisse, ou absorJjer beaucoup d'oxygène, de manière ii n'en laisser que très-peu pour agir sur la matière azotée qui provient des tissus ou de la nourriture; par suite, comme le docteur Bence Jones l'a observé en parlant de la goutte, « avec un régime où le càrbone est eu excès, la totalité de l'acide urique des tissus peut traverser le sang sans être oxydé (1). » Tl y a aussi des idiosyncrasies par rapport à bon nombre d'aliments, lesquels dérangent toujours le foie chez certaines personnes alors qu'ils sont relativement inoffensifs chez les autres.

Mais, de tous les ingesta, ce sont les diverses boissons alcooliques qui sont les plus propres cà troubler le foie. Elles agissent en ce sens de deux façons : 1° Elles peuvent produire nne congestion persistante du foie. Des doses même petites d'alcool déterminent chez des personnes bien portantes une congestion temporaire du foie; mais si l'alcool est pris avec excès ou trop fréquemment, la congestion hépatique devient permanente et les fonctions de l'organe sont troublées. On peut observer de semblables résultats avec des doses d'alcool relativement petites chez des personnes qui paraissent avoir une intolérance constitutionnelle pour ce liquide. D'ailleurs, si la congestion persiste longtemps, il peut en résulter une altération organique. 2° Les vins et autres boissons alcooliques produisent souvent un trouble du foie que n'amènerait pas une quantité équivalente d'alcool en nature, et que ne peut expliquer la présence de n'importe lequel des autres ingrédients du liquide incriminé, ni l'acide libre, ni l'éther, les sels, la gomme, le sucre ou la matière extractive. Je crois cependant pouvoir établir cette règle générale : c'est que l'influence nocive des boissons alcooliques sur le foie augmente en raison directe de la quantité de sucre et d'alcool qu'il renferme. Il semble donc qu'un mélange d'alcool et de sucre doit produire des effets pernicieux que ne détermine pas l'adjonction d'une plus grande quantité de sucre, ou d'alcool seul, à la nourriture. Conformément à ces vues, les boissons alcooliques que l'expérience nous montre les plus aptes à exercer une influence fâcheuse sur le foie sont les bières de toute sorte, mais spécialement le porter et les variétés les plus alcooliques d'ale doux, le vin de Porto, le madère, le tokay, le malaga, le Champagne sucré, les sherrys bruns, les liqueurs et le cognac; tandis que celles qui troubleraient le moins les fonctions de cet organe sont le bordeaux, le vin du Rhin, le vin de la Moselle, le sherry sec, et le genièvre ou le whisky largement étendus.

Le trouble du foie provenant d'une alimentation excessive ou d'autres écarts de régime, survient généralement vers le milieu de la vie, de trente-cinq à quarante-cinq ans. Les individus jeunes, qui font beaucoup

(1) Op. rAL, p. U2.

61 i TROUBLES FONCTIONNELS DU FOIE.

d'exercice et dont l'organisme est encore en voie de développement, ont besoin de plus de nourriture et peuvent même manger souvent, sans inconvénient, plus qu'il n'est nécessaire. Mais dans les environs de la quarantaine, le corps est complètement développé, et bien des gens prennent alors moins d'exercice qu'auparavant, tout en usant souvent plus largement de la table. A quelque âge que ce soit, les écarts de régime retentiront d'autant plus sur le foie, s'il existe déjà un afl'aiblissemcnt constitutionnel dans le fonctionnement de cet organe,

2° Insuffisance d'oxygène. — Le défaut d'exercice musculaire en plein air peut troubler les fonctions du foie. Tout le monde sait que les habitudes sédentaires et le séjour dans des pièces mal ventilées tendent à amener des troubles hépatiques. Un autre fait d'observation journalière, c'est que les gens qui mangent et boivent trop copieusement peuvent ne pas souffrir du foie tant qu'ils mènent une vie active en plein air; mais qu'aussitôt que, soit par suite de changement d'occupation ou toute autre cause, ils prennent des habitudes sédentaires, sans modifier en même temps leur régime, le foie ne tarde pas à se déranger. De même, tout sportsman qui a été atteint de troubles du côté du foie connaît parfaitement combien un seul jour de chasse à couri'e ou à tir éclaircit son teint et soulage ses symptômes.

Le défaut d'exercice régulier en plein air mène cà des troubles du foie de deux manières :

4° En étant cause que l'apport d'oxygène fourni à l'organisme est moindre, et par suite les processus d'oxydation qui se passent dans le foie et ailleurs s'opèrent d'une façon incomplète, et il se manifeste une tendance à l'accumulation, dans l'économie, de la graisse et des produits non suffisamment oxydés de la décomposition de l'albumine. L'oxygène est, pour ainsi dire, l'antidote nécessaire contre la materies morbi (acide urique, etc.), provenant de l'oxydation incomplète de l'albumine.

2" En ralentissant la circulation du sang à travers le foie. Depuis l'époque de Haller (1), les physiologistes ont reconnu l'influence qu'exercent les mouvements respiratoires sur la circulation du sang à travers le foie; mais, il y a plus de trente ans, M. Alexandre Shaw, dans une note qui n'a pas été assez remarquée (2), a établi, plus nettement qu'on ne l'avait encore fait, que la circulation du sang à travers le foie est considérablement influencée par l'expansion et le retrait successifs du thorax pendant la respiration. M. Shaw a appelé l'attention sur ce fait que la veine porte, sans rien qui soit de nature <à augmenter son pouvoir, sans autre force que celle de la vis à 1er go qui appartient aux veines

(1) Vires quœ sanguinisper hepar molum accélérant (Physiologia, 176t, t. VI, p. 601).

(2) Médical Ganetle, July 15 et Seplember 30, 1842.

•eu général, et bien qu'étant même dépourvue do valvules pour empêcher le reflux du sang comme dans les veines des autres parties du corps, est chargée d'une fonction habituellement dévolue à une artère qui, outre l'impulsion qu'elle reçoit du cœur, y joint l'claslicité et la contractilité de ses tuniques pour l'aider à distribuer le sang. Il fit remarquer que cette faiblesse de propulsion pour le sang, constatée dans la veine porte, est compensée par une force de succion communiquée au courant sanguin parles mouvements de la respiration : plus la respiration est profonde, plus grande est la force avec laquelle le sang se précipite par les grosses veines vers l'oreillette droite. Ces idées ont été confirmées par certaines expériences de Cl. Bernard, qui a trouvé que lorsqu'on incise le foie sur un animal vivant, on peut voir le sang sourdre des veines hépatiques pendant l'expiration, mais être aspiré avec l'air à chaque inspiration profonde, de telle sorte que l'animal meurt bientôt par suite de l'entrée de l'air dans le cœur (1). Chez les personnes donc qui mènent une vie sédentaire, -cette force auxiliaire, destinée à favoriser la circulation du sang à travers le foie, se trouve diminuée, le. sang se ralentit dans l'organe et le fonctionnement de ce dernier se dérange, résultat qui sera d'autant plus certain, si le foie a été en même temps stimulé outre mesure par des écarts de régime.

3° Une température élevée favorise la production de certains troubles fonctionnels du foie, et particulièrement ceux qui se rapportent à la sanguification et k la désintégration de l'albumine. Les troubles fonctionnels, aussi bien que la congestion et l'inflammation du foie, sont plus susceptibles de se manifester dans les climats chauds que dans la zone tempérée, et, dans notre propre pays, le foie est plus souvent malade en été et en automne qu'en hiver. Le régime qui convient à un climat froid ou tempéré produit des dérangements du foie dans les régions tropicales. Ces effets d'une atmosphère chaude sont évidemment dus en partie à la raréfaction de l'air et à une diminution correspondante de la quantité ■d'oxygène qui arrive dans l'organisme : plus l'air sera chaud, moins il y aura d'oxygène dans un volume donné d'air respiré par les poumons. Mais si cette raison est la principale, elle n'est pas la seule. L'expérience a montré qu'un des effets d'une température élevée sur les animaux inférieurs, c'est de déterminer la dégénération du parenchyme du foie : ses cellules glandulaires se remplissent de fines granulations et présentent les mêmes apparences qu'on rencontre après la mort par suite d'affection

(1) The London médical Record, 15 octobre 1873, p. 047. — Celte question de la circulation hépatique a été également, dans ces dernières années, l'objet de reclierches expérimentales de la part de Rosapelly (thèses de PUris, 1873), qui a confirmé l'imporlance de l'aspiration thoracique dans le mouvement du sang à travers le foie. (N. U. T.)

010 TUOL'BLKS FONCTIONNELS DU FOIE.

fébrile (1). Il est donc possible que quelques-uns des troubles fonctionnels liépaliques dont on est atteint dans les climats tj'opicaux soient dus à de semblables dégénérations, mais pas nécessairement permanentes, des cellules glandulaires (2).

4" Influences nerveuses. — Bien des faits montrent la irrande influence qu'exerce le système nerveux sur les organes glandulaires. Tout le monde sait qu'une frayeur subite, ou quelque antre forte émotion, peut arrêter la sécrétion du lait et de la salive, et nous avons déjà vu que des lésions traumatiques ou autres du tissu nerveux peuvent produire le diabète en troublant la fonction glycogénique du foie. Mais bien d'autres états morbides dufoie ont uneorigine nerveuse. Une anxiété ouun chagrin prolongés, un effort intellectuel incessant, apportent du trouble non-seulement dans la sécrétion normale de la bile, mais trop souvent aussi dans le processus de sanguification et les transformations intrahématiques dans lesquels le foie joue un si grand rôle, et amènent la dialhèse urique avec bon nombre des symptômes déjà décrits. On sait que la gravelle et la goutte sont fréquemment le lot de ceux qui vivent plus par le système nerveux que par les muscles. Tous ces résultats se produisent le plus aisément si le régime est de nature à favoriser le dérangement des fonctions hépatiques; si, par exemple, pour noyer un chagrin, le malade a fait abus des stimulants et s'il a des habitudes sédentaires. Il est encore bien évident que les influences nerveuses peuvent produire non-seulement un trouble fonctionnel du foie, mais aussi une lésion organique. L'atrophie aiguë, dans laquelle les cellules glandulaires se dissocient rapidement et les fonctions de l'organe s'arrêtent, paraît dans bien des cas avoir une origine purement nerveuse; trèssouvent les premiers symptômes de la maladie ont paru immédiatement après une frayeur violente, ou un accès de colère, chez quelqu'un auparavant bien portant. Une impression faite sur le cerveau semble ainsi se transmettre au foie et troubler sa nutrition. Bien des observations m'ont convaincu que l'expulsion des calculs biliaires hors de la vésicule, aussi bien que leur formation, peuvent être rapportées à une influence nerveuse. Le docteur Budd a aussi observé que l'anxiété ou les tourments d'esprit ont une grande influence sur la production des calculs biliaires (3); j'ai vu, pour ma part, maintes fois des crises de colique hépa-

(1) Voir Palhological Transactions, 1873, t. XXIV, p. 206.

(2) D'après J. Johnson {Diseases of Tropical Climates), riiépalit.i primilive serait dix fois plus frwpiente quo les lièvres iiileniiillonte ou rémiltente sur la eôti^ de Coroniaudel, et notamniiint à Madras, où la tempéiature moyenne annuelle est de 31», tandis que dans les plaines du Bengale, où, en prenant Calcutta comme exemple, la moyenne annuelle n'est que 2")",5, ce sont les susdites fièvres (|ui sont dix fois plus fréquentes que l'hépatite primitive. (N. D. T.)

(3) Diseases of tlie Liver, 3"" éd., 1857, p. 309.

ÉTIOLOGIE DES TROUBLES FONCTIONNELS DU FOIE. 6t7

tique calculeuse déterminées par une émotion subite. Enfin, il n'est pas jusqu'au cancer inème du foie qui ne paraisse parfois résulter d'un trouble fonctionnel provoqué lui-même par une inlUicnce cérébrale. J'ai été surpris du nombre de fois où des malades affectés de cancer primitif du foie ont rapporté le début de leur mal aux troubles digestifs qui accompagnent les chagrins ou les tourments d'esprit prolongés. Les cas de ce genre ont été si nombreux, qu'on ne saurait admettre qu'il y ait eu simple coïncidence entre ces induences morales et le cancer. Sir Robert Christison et autres éminentes autorités ont fait, je crois, la même observation.

5» Particularités constitutionnelles. — Dans un exposé des causes des troubles fonctionnels du foie, il ne faut pas oublier qu'il y a certaines particularités constitutionnelles, héréditaires ou acquises, en vertu desquelles le foie se trouve dérangé par l'effet de causes qui, dans les conditions ordinaires, seraient inoffensives. Bien des personnes, comme le fait remarquer le docteur Budd (1), ont plus de foie, comme on a plus de poumon, qu'il n'est absolument nécessaire d'avoir. Une poiiion de leur foie peut être détruite par la maladie, ou devenir moins active, sans que la santé générale s'en ressente. Chez d'autres, le foie semble n'être que tout juste à même de remplir ses fonctions dans les conditions les plus favorables, et il fait tout de suite banqueroute, s'il a à lutter contre de mauvaises conditions de régime, d'habitudes ou de climat. Cette faiblesse innée du foie est souvent héréditaire. On peut naître avec une disposition aux troubles biliaires. La goutte et le diabète, que nous avons vu provenir de dérangements du foie, sont des afl'ections héréditaires : le foie se prend toujours très-facilement chez les individus qui ont une disposition héréditaire à la goutte. Cette disposition constitutionnelle aux troubles du foie est trop souvent perdue de vue par les malades, et peut-être aussi parfois par les médecins. L'emploi habituel de l'alcool est souvent recommandé par le médecin pour des cas pathologiques divers, sans toujours tenir suffisamment compte des dispositions individuelles aux troubles hépatiques, et c'est ainsi que l'usage de l'alcool dans un but thérapeutique, peut finalement entraîner des conséquences fâcheuses. Vous trouverez souvent des malades qui vous diront ceci : « Le mauvais état de mon foie ne peut provenir de ce que je mange ni de ce que je bois, car je suis très-sobre en comparaison de tels amis que j'ai, qui ne se privent de rien et qui n'ont aucune de mes misères. » Ces gens-là oublient cet adage, que ce qui est nourriture pour l'un est poison pour l'autre. Telle personne, par exemple, peut boue une bouteille de vin et ne pas s'en trouver plus mal, tandis que chez telle autre un seul verre aura un fâcheux retentissement sur le foie.

(1) Op. cit., p. 55, 3o éd.

6° Des poisons de diverses sortes peuvent occasionner au foie un dérangement dont la durée dépendra de la longueur du temps pendant lequel l'organe aura été soumis à leur inlluence. Un des premiers effets des poisons des diverses fièvres spécifiques s'exerce sur le foie. De même, quand l'organisme reste longtemps exposé à l'action des miasmes teliuriques, le foie se prend souvent, et il en résulte l'anémie et la diathèse urique. De môme que certains cas d'atrophie aiguë du foie ont une origine nerveuse, il est bien évident que d'autres sont produits par un poison venu du dehors, ou quelquefois, comme le dit Budd, « engendré dans l'organisme par une digestion ou une assimilation vicieuses. » On sait aussi que le phosphore, k doses suffisantes, trouble les fonctions du foie, et qu'un résultat de l'empoisonnement par le phosphore est de produire, du côté du foie, des symptômes et des lésions qui ressemblent étroitement à ceux de l'atrophie aiguë (1). Diverses substances également, ingérées à titre d'aliments, ou prises par mégarde avec des aliments, peuvent déterminer des troubles fonctionnels du foie, l'effet toxique étant souvent déterminé par quelque particularité constitutionnelle de l'individu.

Ces causes de troubles fonctionnels hépatiques agiront d'ailleurs avec d'autant plus d'intensité, si l'organe est déjà atteint de quelque lésion, ou s'il y a en même temps quelque affection du cœur ou des poumons, ou quelque état morbide de l'estomac et des intestins.

D. — Traitement des troubles fonctionnels du foie.

Je ne puis, à mon regret, que donner une brève esquisse des principes généraux sur lesquels doit être basé le traitement des troubles fonctionnels du foie, et mes remarques s'appliqueront surtout à ceux de ces troubles qui résultent d'une désintégration et d'une élimination anormales.

1° Régime. — Dans le traitement des troubles fonctionnels du foie, on obtiendra des résultats plus durables en réglant avec soin les ingesta qu'en s'adressant aux médicaments. Trop souvent, il ne faut pas l'oublier, ce qui tue entre par la même porte que ce qui nourrit et fait vivre ; aussi la plupart des gens sont-ils obligés, pour se maintenir en bonne santé, de mettre un frein à leurs appétits. Comme l'a si bien dit sir BonjaminBrodie,« nous sommes tous avides d'obtenir rang, réputation et for-

(1) On sait que le plomb amène une accumulation d'acide urique dans l'organisme, mais plutôt en empêchant son élimination par les reins qu'en augmentant sa formation dans le foie. (Voyez Garrod, op. cit., p. 29"2.) D'autre i)art, Bcncc Jones prétend que 1 accumulation d'urates dans l'organisme produite par le plomb doit être attribuée a une atténuation dans l'oxydation. (Leclures on Pathologij and Tlierapetiltcs, p. 1.8J.)

tune; maïs ce dont nous devrions le plus nous préoccuper, non-seulement pour nous-mêmes, mais aussi pour les autres, c'est de maintenir nos fonctions corporelles dans un état qui nous permette de mettre convenablement en œuvre des facultés supérieures et qui éveille en nous d'heureux sentiments. Le cultivateur qui a suffisamment de quoi nourrir sainement et habiller chaudement lui et sa famille, et qui a de plus l'avantage de vivre en plein air, jouit plus de la vie que le riche propriétaire d'une splendide demeure qui a trop d'acide urique dans le sang »(1). Il ne faut pas oublier que le dérangement du foie qui finit par aboutir à la diathèse urique, peut exister pendant des années sans se traduire par d'autre symptôme que le dépôt d'urates ou d'acide urique dans l'urine, €t dans ces cas le régime peut suffire pour en avoir raison ; mais si ou le néglige, il peut finir par développer la goutte, quelque lésion organique du foie ou des reins, ou quelque autre sérieuse affection. L'uricémie habituelle doit donc toujours être combattue, et d'après ce que j'ai déjà dit, les aliments qui paraissent devoir être [principalement exclus sont les sucres et les corps gras, et surtout les mets qui contiennent b. la fois des uns et des autres. Les individus sujets à l'uricémie doivent toujours éviter les mets trop succulents ou trop relevés. Dans quelques cas, on doit interdire les pommes de terre, le riz, le sagou et les fruits, et ne permettre le pain qu'avec modération. Il faudra également toujours s'assurer si l'uricémie est due à quelqu'une de ces idiosyncrasies en vertu desquelles tel aliment particulier est susceptible de déranger le foie. Dans la plupart des cas d'uricémie, un régime consistant principalement en pain rassis, du mouton bien cuit, du poisson blanc, de la volaille, du gibier, des œufs, une dose modérée de légumes verts et du thé léger, du cacao ou du café, est ce qui convient le mieux; tandis que ce qui réussit le mieux à d'autres malades, c'est un régime composé de lait, de farineux, de légumes verts, d'œufs et, de temps en temps, du poisson. On doit s'occuper également avec soin de la quantité de nourriture aussi bien que de la qualité. L'uricémie habituelle résulte souvent de ce que le malade prend plus de nourriture qu'il ne peut en être transformé en tissu ou décomposé dans le foie. Comme le docteur Bence Jones l'a observé pour la goutte, de même dans l'uricémie habituelle « on ne doit prendre que le minimum d'aliments albuminoïdes, de manière à produire le moins possible d'acide urique, et un minimum d'aliments hydrocarbonés, de façon à ce que l'acide urique soit oxydé le plus possible ))(2). Dans les cas rebelles, il y a lieu de conseiller au malade de prendre son principal repas le matin, alors que les forces digestives ont le plus d'énergie.

(t) Psijchologieal Inquiries, S''" éd., 1855, p. 7G. (2) Op. cit., p. U-2.

620 TROUHLES FONCÏIONNKLS DU FOIE.

Dans toutes les formes de l'uricémie, il faut se méfier des stimulants alcooliques. Les bières, le porto, le Champagne et une foule d'autres vins doivent être strictement interdits. Le bordeaux, ou une petite quantité d'cau-de-vie largement étendue d'eau, sont ce qu'il y a de mieux ; encore faut-il les prendre à doses modérées, et bien des malades feront bien de s'abstenir complètement de ces stimulants. Ce n'est pas le lieu de discuter si l'alcool est nécessaire pour la nutrition de l'organisme chez les gens qui travaillent beaucoup mentalement ou physiquement, ou si, prenant la masse des individus, la santé se maintiendrait meilleure avec des habitudes de tempérance absolue ou bien avec un usage modéré de l'alcool. Le fait sur lequel je désire en ce moment insister, c'est que chez beaucoup de gens les boissons alcooliques, à des doses qui, sinon favorables à la santé, sont cependant compatibles avec elle et qui sont loin de pouvoir affecter le cerveau, minent la santé en troublant le foie; et que, pour certains individus, même de très-petites quantités sont nuisibles. Quant à ceux qui s'y sont adonnés largement, les dangers d'une privation brusque sont moindres, je crois, qu'on ne l'a prétendu. A moins qu'on n'ait bien constaté une grande faiblesse du cœur, qui elle-même peut être le résultat de l'abus de l'alcool, les seuls fâcheux effets d'une abstinence brusque et complète sont, d'après mon expérience, des sensations d'anéantissement éprouvé à l'épigastre et d'un besoin invincible d'alcool, qui ne se calmaient que temporairement quand on revenait au stimulant, et qui n'en étaient rendues que plus persistantes.

2" Apport large d'oxygène. — C'est, après la question du régime, le point dont on doit le plus s'occuper dans le traitement des troubles fonctionnels du foie, surtout dans celui qui amène une désintégration incomplète de l'alhumine. Un excès d'air frais contre-balancera, il est vrai, souvent les mauvais effets d'un excès de nourriture. Bien que de récentes observations, plus spécialement celles de Parkes, aient montré que l'impression générale, d'après laquelle l'exercice musculaire augmenterait sensiblement la quantité d'azote éliminée de l'organisme, est erronée, on ne saurait douter cependant que l'exercice en plein air active la circulation du sang à travers le foie de la faç-on que j'ai déjà expliquée, et facilite les oxydations, et que, en empêchant ainsi l'accumulation dans l'organisme des produits imparfaitement oxydés de l'albumine, il agit favorablement dans le traitement du trouble fonctionnel du foie accompagné d'uricémie. Les observations de Beneke et autres autorités ont montré que l'air de la mer est un agent oxydant d'une grande puissance, et que les tissus contenant de l'azote et du soufre se décomposent plus facilement sous son influence (1). Je crois donc que bien des malades

(I) Purkcs, On Urine, 1860, pp. H5, 129.

atteints de troubles hépatiques et d'uricémie retireraient un grand avantage d'un séjour au bord de la mer, ainsi que des bains de mer, quoique malheureusement les bons elTels de l'air marin soient parfois plus que contre-balancés par des logements malsains et une nourriture mauvaise et mal cuite.

3° Diluants. — L'usage largement pratiqué des diluants, tels que les eaux de Seltz naturelles ou artificielles, est également avantageux en ce qu'il favorise l'élimination hors de l'organisme des produits de décomposition. Bien des malades affectés d'uricémie obtiennent un excellent résultat en buvant un grand verre d'eau froide ou d'une eau alcaline le matin en s'habillant ou le soir en se couchant.

4° Bains. — Dans tous les cas d'uricémie et de goutte, on doit entretenir les fonctions de la peau par des bains fréquents ou des ablutions générales avec de l'eau tiède et du savon. Les bains froids sont souvent nuisibles parce qu'ils provoquent des douleurs musculaires ou goutteuses, ou des congestions internes.

5" Purgatifs ; cholagogues. — Dans un grand nombre de cas de troubles fonctionnels du foie, on retire un grand avantage de l'emploi fréquent des purgatifs, qu'il y ait ou non tendance à la constipation. Les purgatifs emportent non pas simplement la bile, mais aussi les produits de décomposition contenus dans le liquide qui circule entre le foie et l'intestin, avant leur élaboration ultérieure et leur élimination par les poumons et les reins. Les purgatifs salins, rà cause de la rapidité de leur action et de l'exhalation aqueuse considérable qu'ils déterminent à la surface de l'intestin, sont parmi les meilleurs pour remplir le but indiqué. On a ordinairement recours au sulfate de magnésie (sel d'Epsom), au sulfate de soude (sel de Glauber), au tartratc de potasse et de soude (sel de la Rochelle), ou au phosphate de soude (1), ou aux diverses combinaisons de ces sels avec le chlorure de sodium, le carbonate de soude et autres sels alcalins, tels que ceux qu'on trouve dans les eaux minérales de Carlsbad, Friedrichshall, Piillna, Harrogate ou Cheltenbam, ou à la source hongroise récemment découverte, l'eau de Hunjadi Jànos. L'expérience de tous les jours nous montre les excellents effets que retirent les uricémiques d'une saison à l'une de ces stations minérales, ou même en usant de ces mêmes eaux fabriquées artificiellement, que l'on doit prendre dans de l'eau tiède et le matin à jeun. Tous ces sels ont peu ou pas d'affinité pour les tissus de l'organisme, de sorte qu'ils n'y produisent que peu de modifications; ils déterminent très-peu d'ir-

(1) Le professeur Rutherford m'append que, d'après ses expériences, le sulfate de soude et le pliospliato de soude oont de puissants cxcilarils de la sécrétion biliaire chez les chiens, mais que le sulfate de magnésie n'a pas du tout cet cll'ct.

ritalion de la muqueuse intestinale et n'excitent pas les mouvements péristaltiques, de sorte qu'ils purgent sans produire d'épreintes ni de douleur. Ils agissent probablement en empêchant la résorption du liquide qui est constamment exhalé par les vaisseaux sanguins dans l'intestin.

Certains autres purgatifs ont longtemps joui d'une grande renommée pour activer la sécrétion et l'évacuation de la bile et pour combattre efficacement les dérangements du foie : aussi leur a-t-on donné le nom de cholagogues. Parmi ces médicaments, le mercure et ses préparations occupent la première place. Aujourd'hui le mercure a beaucoup perdu de sa renommée d'autrefois comme cholagogue et altérant, et son action sur le foie est très-diversement appréciée. Le praticien donne une dose de calomel, trouve que la quantité de bile dans les garde-robes a considérablement augmenté et que l'état de son malade s'est très-amélioré, et il en conclut que le foie a été excité par le mercure à produire une plus grande quantité de bile, et que c'est à cela qu'on doit attribuer l'amélioration du malade. D'autre part, le physiologiste lie le canal cholédoque sur un animal, pratique une fistule à la vésicule biliaire, et constate que le calomel n'a aucun effet — si même il ne la diminue pas — sur la sécrétion de la bile qui s'écoule parlafistule.il peut y avoir quelque intérêt <à rappeler sommairement les principales de ces expériences.

Kolliker et Mùller, en 1855, expérimentèrent l'influence du calomel sur la sécrétion biliaire chez un chien pourvu d'une fistule biliaire. Les résultats furent un peu contradictoires. Une fois la bile sembla être augmentée et deux fois elle parut être diminuée, sous l'influence du calomel (1).

Sur quatre expériences faites en 1858 sur un chien pourvu d'une fistule biliaire, le docteur George Scott trouva que, dans toutes, l'administration de fortes doses de calomel fut suivie d'une diminution de la quantité de la bile et de ses principes solides constituants (2).

Dans la même année, le docteur Mosler fit de semblables expériences sur deux chiens affectés de fistule biliaire. L'administration du calomel ne fut suivie d'aucune augmentation de bile et on ne put découvrir de mercure dans la sécrétion biliaire (3).

Dix ans plus tard (1868), un comité de l'Association médicale britannique, avec le professeur Hughes Bennet (d'Édimbourg) comme président, fit un certain nombre d'expériences semblables sur des chiens et arriva à cette conclusion que « le mercure n'augmentait pas l'écoulement de la bile, mais plutôt le diminuait » (4).

(1) Wiirzburg Verhaïullungen, Bd V, 1855, p. 231.

(2) Beale's Archives of medicine, 1858, t. 1, p. 209.

(3) Virchow's Archiv, 1858, Bd XIIF, p. 29.

(4) BrUish medicalJoumal , 1868, t. II, pp. 78, 176, 191.

Ensuite viennent les expériences du docteur Rôhrig (de Kreuznacli), faites en 1873 ii l'Institut pathologique de Vienne. Il trouva que, bien que de fortes doses de calomel parussent augmenter un peu la sécrétion de la bile, la puissance de ce médicament à ce point de vue était inférieure à celle de l'huile de croton, de la coloquinte, du jalap, de l'aloès, de la rhubarbe, du séné et du sulfate de magnésie; le pouvoir cholagogue de ces médicaments diminuant considérablement dans l'ordre .où ils ont été énumérés, et le calomel occupant le bas de l'échelle (1).

Les expériences les plus récentes sont celles du professeur Rutherford et de M. Vignal sur quatre chiens différents, à jeun. Chez trois, la sécrétion de la bile a été diminuée, et chez un de ceux-là on s'assura que non-seulement la quantité totale de bile était diminuée, mais aussi la proportion de matériaux solides. Chez le quatrième, la quantité de bile fut augmentée, mais il y eut des raisons pour croire que l'augmentation n'était pas due à l'effet du calomel (2).

Les résultats de ces expériences sur les animaux ont considérablement ajouté au discrédit qu'avait déjà jeté sur le mercure son inefficacité, constatée par une observation clinique rigoureuse, à faire résorber la lymphe plastique dans la plupart des processus inflammatoires ; aussi quelques éminents praticiens étaient-ils même d'avis que le mercure et ses préparations devraient être rayés de notre pharmacopée (3). Mais on a objecté avec quelque raison que les résultats des expériences faites avec le mercure sur des chiens ne s'appliquaient pas nécessairement aux effets produits par ce médicament sur l'homme. Et même, si l'on accorde que chez l'homme le mercure n'augmente pas la quantité de bile sécrétée à l'état physiologique, il ne s'ensuit pas que dans l'état pathologique il ne puisse exister quelque condition qui s'oppose à la formation de la bile et que le mercure ait le pouvoir de faire disparaître. On peut cependant concilier jusqu'à un certain point les opinions divergentes des physiologistes et des médecins en se rappelant la circulation osmotique, dont je parlais dans une des dernières leçons (p. 544), et qui s'opère d'une façon incessante entre le sang et le contenu de l'intestin. Une grande partie de la bile sécrétée par le foie et versée dant l'intestin est l'objet d'une résorption continue et revient ainsi au foie. Par suite, si on vient à lier le canal cholédoque et à pratiquer une fistule à la vésicule, la quantité de bile qui s'échappe par l'ouverture fistuleuse immédiatement après l'opération est beaucoup plus considérable qu'en aucun autre moment ultérieur (Schifl"). Le mercure et les purgatifs de môme

(1) Stricker's Jahrh , 1873, part. II.

{2j Brit. med. Journ., 1875, 13 novembre.

(3) Voyez Bennelt, Drilish med. Journ., 1868, t. II, p. 176.

621 TROUBLES FONCTIONNELS DU l'OlE.

genre produisent des selles bilieuses en in-ilant la partie supérieure de l'intestin et en entraînant la bile avant qu'elle ait eu le temps d'être résorbée. On s'explique (juc Rohrij^, d'après ces expériences, ait placé le mercure au bas de récbellc des ciiolaj^oi^ues à cause de sa supériorité sur les autres cbolag;ogues au point de vue de la propriété que je viens d'indiquer : en elTel, plus grande est la quantité de bile entraînée hors de l'intestin, moins il y en a de résorbée et moins il doit s'en écouler par la fistule biliaire. Quant à l'action spéciale du mercure sur le duodénum, elle est prouvée non pas seulement par la quantité de bile qui s'échappe sous son influence, mais aussi par ce fait, découvert par Radziejevvski, que la leucine et la tyrosine, qui sont des produits de la digestion pancréatique, et qui dans les circonstances ordinaires sont décomposées dans l'intestin, se manifestent dans les fèces à la suite de l'administration des mercuriaux. Il résulterait donc de ce qui précède que le mercure, en activant l'élimination de la bile et en diminuant la quantité de ce liquide, est après tout un vrai cliolagogue et qu'il allège un foie engorgé bien plus efficacement que s'il agissait simplement en activant dans le foie la formation de la bile, comme on le croyait autrefois et comme le prétendent' encore certaines autorités; s'il en était autrement, il augmenterait la congestion hépatique au lieu de la diminuer (1). 11 n'est pas impossible également que l'irritation exercée sur le duodénum par le calomel et autres purgatifs, ne s'étende à la vésicule biliaire et ne l'excite à se contracter et à se débarrasser de son contenu: on s'expliquerait ainsi en partie l'augmentation de la quantité de bile dans les garde-robes.

11 y a également lieu de penser que, en sus de son action évacuante sur la bile, le mercure exerce une influence salutaire sur bien des troubles fonctionnels du foie, quelle que soit l'explication qu'on puisse en donner. Des malades extrêmement intelligents, affectés de troubles du côté du foie, m'ont déclaré avec insistance que des doses répétées, ou espacées, de calomel leur procurent un soulagement qu'ils n'ont éprouvé avec aucun autre médicament, et le scepticisme du médecin le moins crédule tomberait, je crois, s'il n'éprouvait malheureusement pas le besoin de vérifier sur lui-même la réalité de leurs assertions. Il n'est pas impossible que les bons effets du mercure sur le foie et dans certaines formes inflammatoires, soient dus à cette propriété qu'il possède d'activer les décompositions. Le mercure paraît avoir le pouvoir de rendre la fibrine exsudée moins plastique et par suite plus apte à

(1) Celle opinion, concernant l'action dn mercure sur le foie, a ét6 professée par moi depuis iiien des années dans mes coiu-s, et a élé énonréc dans la première cdilion dîmes Lectures on Diseases of ihe Liver, publiée en 18(38, p|i. 1-20, 309, 40i.

être résorbée qu'elle ne le serait autrement (1). Des médecins contemporains de haute valeur et peu enclins à accepter trop facilement les vertus thérapeutiques des médicaments, ont pensé que le mercure est toujours nuisible chez les individus affectés d'une constitution scrofuleuse. Si ces opinions sont exactes, il semble également assez probable que le mercure, qui pénètre, comme on nous l'a démontré expérimentalement (2), dans le foie, peut exercer dans certaines circonstances une action salutaire en activant ou en influençant de quelque façon la désintégration de l'albumine. Les remarquables effets du mercure sur la syphilis constitutionnelle s'expliquent vraisemblablement de la même manière. L'influence du mercure sur l'élimination de l'azote par les reins a encore besoin d'être étudiée. Mais, quelle que soit l'explication qu'on adopte, les preuves cliniques de l'efficacité du mercure dans certains troubles hépatiques sont pour moi de la dernière évidence. J'en parle avec d'autant plus de conviction, que je m'étais laissé persuader que le mercure était un médicament plus qu'inutile, non-seulement dans les affections du foie, mais même dans la syphilis : on ne pourra donc pas dire que les convictions imposées à mon esprit par l'expérience sont le résultat d'opinions préconçues (3).

Le podophyllin est un remède qui paraît avoir un mode d'action très-

(1) Bence Jones, op. cit., p. 283.

(2) Authenrieth et Zellcr ont trouvé du mercure dans la bile d'animaux soumis à des frictions mercurielles. (Budd, op. cil., p. 57.)

(3) Dans cette question, en apparence très-complexe, de l'action du calomel sur le foie, il y a eu entre les physiologistes et les médecins un malentendu profond qui tient à ce que les termes de la question ont été mal posés entre eux, ou plutôt à ce que les praticiens ont voulu aller au delà des conclusions strictes qu'on pouvait tirer des recherches expérimentales. En effet, de ce que le physiologiste constate que l'administration du calomel, à doses où il est réputé agir comme cholagogue, n'augmente pas et même souvent diminue, chez le chien, la quantité de bile sécrétée par le foie, il ne s'ensuit pas qu'il n'a pas d'action sur cet organe. Les deux expérimentateurs qui ont recommencé dernièrement les expériences du comité Hughes Bennett, le professeur Rutherford et M. Vignal, se défendent vivement, dans leur nouveau mémoire {British medicaIJoiinial, 1877, Associalion médical Reports, p. 85), d'avoir voulu nier l'action du calomel sur le foie et s'élèvent à leur tour contre les prétentions du praticien qui déclare leurs expériences nulles et non avenues, parce qu'il aura constaté des garde-robes bilieuses à la suite de l'administration du calomel.

En somme, la plupart des substances réputées comme cholagogues chez l'homme ont été expérimentées par ces physiologistes, qui ont constaté qu'elles agissaient de même chez le chien, sauf le chlorure d'ammonium et le calomel. Cette concordance des résultats dans la grande majorité des cas pouvait donc les autoriser à maintenir comme bien acquis les faits observés par eux avec le calomel, et l'on n'est pas fondé à les déclarer inapplicables à l'homme sous prétexte qu'ils vont à rencontre d'opinions préconçues, et qu'il peut y avoir une différence entre l'estomac de l'homme et celui du chien.

D'ailleurs, les reclierches des physiologistes n'ont porté que sur l'appareil sécréteur, tandis que le praticien, dans le résultat final qu'il observe, ne fait peut-être pas la part de tous les éléments complexes qui l'ont amené, et dans lesquels l'élément mécanique ou excréteur, que le [ihysiologiste n'a nullement visé, peut jouer un rôle important. En eflcl, quand après avoir constaté le changement de couleur des matières consécutivement

MURCniSON-CYR. 10

analogue au mercure. Le professeur Rutherford a montré qu'à petites doses il augmente la sécrétion de la bile, mais qu'à dose franchement purgative, qui est ordinairement nécessaire pour alléger le foie, il diminue la sécrétion biliaire. Les expériences du Anstie sur les chiens et les chats ont montré que le podophyllin a une affinité spéciale pour l'intestin grêle et principalement pour le duodénum. Si je m'en rapporte à mon expérience, ce médicament est moins sur dans son action, et, môme à dose modérée, produirait des épreintes et des évacuations muqueuses plus aisément que les préparations mercurielles. Toutefois, c'est un bon succédané du mercure quand par hasard ce dernier se trouve contre-indiqué.

La coloquinte, Valoès, la rhubarbe, le jalap et le séné sont également de bons purgatifs dans les troubles fonctionnels du foie qui se traduisent par l'uricémie, la constipation ou l'excrétion insuffisante de la bile. Les expériences de Rôhrig sur les chiens semblent montrer qu'ils augmentent momentanément la quantité de bile sécrétée par le foie; d'autre part, on peut conclure de celles de Rutherford et Vignal qu'à l'exception du séné, ce sont d'énergiques cholagogues.

L'ipécacuanha, dont j'ai ailleurs (p. 139) signalé les bons effets dans les maladies dont nous nous occupons, m'a toujours paru rendre de grands services dans les troubles fonctionnels du foie. D'après les expériences du professeur Rutherford sur les chiens, ce serait un des plus puissants cholagogues connus.

e colcliique a paru aussi agir sur les chiens comme un cholagogue; on l'associe avec avantage à d'autres purgatifs, chez l'homme, pour combattre certains troubles hépatiques accompagnés d'uricémie. D'après le D"" barrod, « il y aurait une réelle utilité à le substituer, chez les sujets goutteux, aux préparations mercurielles comme cholagogue » (1),

;i l'administration du ca omel, on cherche à s'expliquer le mécanisme de cet effet, on vait qu'il a pu être produit :

lo Par la stimulation de l'appareil glandulaire;

2" Par la stimulation des filiies musculaires de la vésicule biliaire et des gros canaux biliaires, c'est-à-dire de l'appareil propulseur de la bile;

30 En dissipant l'état catarrhal ou congeslif du canal cholédoque ou des voies biliaires en général ;

40 En chassant de l'intestin des substances qui de là seraient passées dans le système porte et qui auraient entravé l'action des cellules glandulaires;

50 En stimulant les glandes intestinales et i)roduisant ainsi sur le système porte un drainage qui i)eut parfaitement avoir pour effet de dégorger et soulager ainsi le foie.

Le physiologiste me le premier mode d'action, mais il accepte très-bien les quatre autres, qui suflisen amp cinent a expliquer les résultats constates par le praticien et qui en définitive, se résolvent en une action sur le foie indirecte, si l'on veut, au lieu d'être directe, mais bien réelle et d'une portée thérapeutique incontestable. (N. D. T.)

(1) Up. cit., p. 410.

d'autant mieux que ces dernières sont souvent contre-indiquées dans la goutte chronique avec affection rénale.

Viridine, extraite du bulbe de l'iris versicolor, Vevonymine extraite de l'écorce de Vevonymus atro-piirpureiis, et la sanguinarine de la sanguinaire, jouissent en Amérique d'une grande réputation comme cholagogues et altérants dans les affections du foie. D'après les expériences du professeur Rutherford, ces substances paraissent également être d'énergiques stimulants du foie, de sorte qu'elles mériteraient qu'on les expérimentât sérieusement chez l'homme (1).

Nous pouvons ajouter à ces médicaments le pissenlit, auquel on a longtemps attribué une action spécifique sur le foie, mais qu'on sait aujourd'hui n'être qu'un très-faible stimulant de cet organe et agir probablement surtout comme un purgatif doux. Quand il y a tendance à la constipation, on peut l'associer avantageusement soit aux alcalins, soit aux acides minéraux.

6° Alcalins. — Après les purgatifs, les alcalins sont les médicaments les plus utiles dans le traitement des troubles fonctionnels du foie. Dans l'uricémie et dans un grand nombre des symptômes qui en dérivent, on retire le plus grand avantage d'un traitement par les sels alcalins, tels que ceux de potasse, de soude ou de lithine, ou certaines eaux minérales, telles que celles de Vichy, Vais ou Eras. La valeur comparée des divers alcalins pour neutraliser les acides varie considérablement. Un grain de carbonate de lithine ou de carbonate d'ammoniaque est presque égal à un grain et demi de carbonate de soude ou deux de carbonate de potasse. Les bons effets des alcalins dans les troubles du foie ne tiennent pas à ce qu'ils neutralisent l'acidité, ni à une action directe sur l'acide urique. En réalité, c'est sous forme d'urate de soude qu'on rencontre l'acide urique chez les goutteux. Les alcalins semblent agir en combattant l'état pathologique en vertu duquel il se forme de l'acide urique. Ils paraissent favoriser les oxydations et activer ainsi la décomposition de l'albumine. D'après le D"" Bence Jones, dans l'organisme aussi bien qu'en dehors de lui, les alcalins donnent les preuves les plus manifestes de leur influence favorable sur les oxydations (2). Les expériences de Parkes sur la liqueur de potasse ont paru montrer qu'elle a le pouvoir de favoriser la dissociation des principes sulfurés de l'organisme. Sous son influence, en efi'et, on a vu augmenter dans l'urine la proportion d'acide sulfurique et d'urée. Pour ce qui est de l'urée, Parkes ajoute, par scrupule, que le résultat est rendu plutôt probable

(1) Expcrimcnls on the Biliary Sécrétion of Ihe Dog (Journal of Amtomu and vh logy, t. XI, 1" part., 1876).

(2) Op. Cit., p. 280.

que prouvé par ses expériences (1). De celles que Nasse a faites sur des chicus munis de fistule biliaire, cet expérimentateur a conclu que le carbonate de soude ingéré avec la nourriture, diminuait considérablement la sécrétion biliaire (2); et Rôbrig a obtenu un semblable résultat en injectant le même sel dans les intestins ou dans les veines; la diminution portait sur la partie solide aussi bien que sur la partie aqueuse de la bile, et spécialement sur les sels biliaires. Nasse a également trouvé qu'après l'ingestion de 8 grammes de carbonate de soude, l'urine, chez l'homme, est très-riche en acide hippurique. La seule conclusion qu'on puisse pour le moment tirer de ces expériences, c'est que les alcalins exercent une influence puissante sur les transformations chimiques qui se passent dans le foie. Lorsqu'on administre les alcalins dans l'uricémie, il est bon d'interrompre de temps en temps leur usage, parce qu'à la longue ils sont susceptibles de troubler la digestion gastrique; mais dans les cas où ils sont fortement indiqués, ils sont mieux supportés qu'on ne le pense généralement. Dans le cinquième volume des Medico-chirurgical Transaclions, le D'' Bostock a rapporté le cas d'une jeune femme qui prit pendant des mois du carbonate de soude à la dose de 70 grammes environ par jour. L'appétit et les forces augmentèrent beaucoup et son sang, au lieu d'être très-fluide, formait un coagulum ferme et fortement bombé.

7" Le chlore, le biwne et Viode ont d'étroites relations chimiques et passent pour favoriser les oxydations en se combinant avec l'hydrogène de l'eau et mettant l'oxygène en liberté. Une solution aqueuse de chlore peut être utile dans certains cas d'uricémie associée à une faiblesse générale. On sait d'ailleurs que les divers sels de chlore entrent largement dans la composition des eaux minérales qui sont reconnues les plus efficaces dans les troubles hépatiques. Le bromure de potassium sera susceptible de réduire certains engorgements dii foie et de la rate et peut être administré avec avantage dans les cas d'uricémie accompagnée de congestion du foie et d'insomnie. Parmi les médicaments de cette catégorie, le chlorure d'ammonium tient la première place. Il jouit d'une réputation considérable et bien méritée dans l'Lide et autres contrées tropicales, pour le traitement de la congestion hépatique ; je l'ai, pour ma part, trouvé très-utile dans le dérangement fonctionnel du foie accompagné d'uricémie. A la dose de i^%SO administrée trois fois par jour, il agit comme diaphorétique et diurélique et exerce une puissante influence sur la circulation porte. Il n'est pas oxydé et est éliminé tel quel par les urines. Le professeur Rutherford l'a trouvé sans

(1) On the Urine, 1860, p. 151.

(H) Archiv fur Wissenscli. Ileilk., 1861, t. VI, p. 508.

TRAITBIENT DES TIIOUBLES FONCTIONNELS DU FOIE. 629

effet sur la sécrétion biliaire chez les chiens; mais traprès les expériences du D"" Bocker, il augmenterait la quantité des matières azotées de l'urine (1), l'augmentation journalière d'urée sous son influence serait en moyenne de 4«'",50 environ, quantité qui indique une suractivité considérable des métamorphoses ou de l'élimination, mais plus probablement des premières, d'après ses bons effets sur le foie. Le chlorure d'ammonium a encore cet avantage, c'est qu'on peut l'associer soit aux alcalins, soit aux acides minéraux. (Voyez aussi leçon iV, p. 139.)

8" Beaucoup de médecins ont recours aux acides minéraux dans le traitement des troubles fonctionnels du foie. On a longtemps cru notamment que l'acide nitrique pouvait augmenter l'écoulement de la bile, mais les preuves cliniques ou expérimentales manquent. Le professeur Rutherford me fait savoir, il est vrai, que l'acide nitro-chlorhydrique n'a aucun effet sur la sécrétion biliaire chez les chiens. D'après mon expérience, l'action des acides minéraux sur le foie est beaucoup moins directe que celle des alcalins. Dans tous les états morbides du foie accompagnés de congestion et dans la plupart des cas d'uricémie, j'ai trouvé, ou qu'ils ne font pas de bien, ou qu'ils aggravent les symptômes. Ils peuvent cependant être utiles quand il y a débilité et défaut de ton; mais le plus grand bien qu'ils produisent est probablement d'améliorer la digestion gastrique. Dans quelques cas, il y a avantage tà donner à la fois des acides et des alcalins, les alcalins avant le repas et les acides après.

9° Toniques. — L'expérience clinique nous a montré que malgré la constatation de débilité et d'anémie, les toniques peuvent ne pas convenir dans bien des cas de trouble fonctionnel du foie. Cette remarque s'applique spécialement au dérangement hépatique qui aboutit à l'uricémie. J'ai maintes fois vu des malades dans ce cas-là, s'améliorer tout de suite en substituant au fer, à la quinine, aux acides minéraux et aux stimulants, l'abstinence d'alcool, les purgatifs, les pilules bleues, les alcalins et un régime soigneusement réglé, et les forces, les chairs et les couleurs revenir sous l'influence de moyens dont on aurait au premier abord attendu un effet déprimant. Différentes opinions ont été exprimées sur l'utilité du fer dans la goutte chronique. D'après le docteur Bence Jones, le fer est un des plus puissants médicaments que nous ayons pour activer indirectement les oxydations dans la goutte aussi bien que dans les autres maladies (2), D'autre part, Garrod croit que les préparations de fer, quand elles sont données sans discernement à des sujets goutteux, sont

(1) Parkcs, On Urine, p. 165.

(2) Op. cit., pp. 143, 279.

suscoptiblcs (le déterminer une crise paroxystique de la maladie et qu'elles sont la plupart du temps conlre-indiquées (1). Mon expérience s'accorde avec celle du docteui- Garrod : dans l'uricémie simple, j'ai toujours vu le fer augmenter la disposition aux dépôts d'urates dans l'urine, produire de la constipation et aggraver tous les symptômes dont le malade peut avoir souffert antérieurement. J'ai de même généralement observé que les malades affectés dégoutte chronique ou d'uricémie ne supportent pas bien même de petites doses de quinine. D'après certaines expériences faites avec beaucoup de soin par le docteur Ranke de Munich, la quinine paraîtrait avoir le pouvoir de diminuer la proportion d'acide urique dans l'urine (2). Les expériences furent faites sur trois personnes, et les résultats furent les mêmes. L'effet se poursuivit pendant deux jours après une seule dose de 1^^20; et rien n'indiqua ensuite que l'excrétion eût augmenté après que l'influence de la quinine eut cessé, de telle sorte que la quinine avait probablement agi en diminuant la formation d'acide urique dans le foie ou en le transformant en une autre substance. On pourrait conclure de ces expériences que la quinine et le quinquina seraient susceptibles de rendre de grands services dans la goutte chronique et dans l'uricémie, mais l'expérience clinique n'a pas confirmé ces vues (3).

Quand on veut administrer, les toniques dans l'uricémie, il vaut mieux avoir recours à la gentiane, à la chirette, à la cascarille et à la serpentaire qu'à la quinine et aux autres préparations de quinquina. Les meilleures préparations de fer sont le fer réduit, le citrate de fer, ou le tartrate de fer et de potasse; ces préparations sont quelquefois avantageusement combinées avec les alcalins et les purgatifs salins. Dans bien des cas, accompagnés ou non de flatulence, j'ai vu une grande amélioration suivre l'emploi de petites doses de noixvomique et de strychnine. Quand ruriccmie est accompagnée d'une grande prostration nerveuse, j'ai retiré également un bon effet de l'emploi du phosphore ci la dose de deux milligrammes trois fois par jour; les urates ont disparu de l'urine et tous les symptômes se sont amendés. Dans quelques-uns de ces cas, les circonstances m'ont paru rendre évident que l'amélioration était bien due au phosphore. Bien des malades, également affectés d'uricémie, qui ne peuvent supporter le fer, se trouvent très-bien de l'arsenic qu'on sait depuis longtemps être parfois utile dans certaines complications de la goutte.

10° L'opium et ses préparations sont contre-indiquées dans la plupart

(1) Op. cit., p. 453.

(2) Parkfs, op. cit., p. 167.

(3; Les expériences de Hankc ont été répétées par le docteur Garrod, qui a trouvé que la quinine n'influence cas sensiblement l'excrétion de l'acide urique {op. cit., p. 451).