SITUATION NORMALE ET DIMENSIONS DU FOIE

le côté droit de la poitrine; une grande partie de cette surface est en rapport immédiat avec les côtes, mais la portion la plus élevée (dans le sens vertical) est séparée de .«^^i^ la paroi thoracique par la ^^^tV'M-^ ■ mince lame qui constitue s/^-^i le bord inférieur du poumon droit (voir fig. 1).

D'où il suit que la percussion du foie pendant la vie donne deux zones différentes de matité :

l'une occupant la région où l'organe est en contact avec les parois thoraciques et où la matité est absolue l'autre correspondant à la partie tout à fait supérieure du foie et comprenant l'espace où cet organe se trouve recouvert par une mince lame de tissu pulmonaire, endroit où la percussion donne un bruit qui sert de transition entre la matité hépatique et la résonnance pulmonaire. C'est cette dernière zone qui est considérée généralement comme répondant à la vraie limite supérieure du foie (voir fig. 3).

La limite supérieure de la matité hépatique présente cette particularité qui a quelque importance pratique, c'est

qu'elle n'est pas horizontale mais arquée. Commençant en arrière à peu près au niveau de la dixième ou onzième vertèbre dorsale, elle monte légèrement vers l'aisselle et le mamelon et descend ensuite graduellement vers la ligne médiane antérieure. Les diagrammes figurés d'autre part

Fig. 2. — Situation normale du foie tel qu'on le voit quand on a enlevé la paroi postérieure de la poitrine et de l'abdomen. (Modifié d'après la Médical Amtomy de Sibson.)

Le foie est couvert par le diaphragme qui cache aussi à gaucho (B), la rate cl une portion do l'estomac. A, lobe droit du foie. C, côlon ascendant. D, câlon descendant.

à SITUATION NORMALE ET DIMENSIONS DU FOIE.

montrent cette disposition curviligne de la face supérieure du foie (fig. 3, 4 et 5).

Pour déterminer le bord supérieur de la matité hépatique, il ne faut se fier qu'à la percussion. Dans les cas ordinaires, il suffit de noter cette limite supérieure sur ce qu'on appelle la ligne mammaire droite, c'est-

a-b, ligne mammaire droite, c-rf, ligne mé- vue du COté droit,

diane. c, matité de la rate, f, matitc car- n-6, ligne axillaire droite

diaque.

à-dire une ligne qui descend perpendiculairement du mamelon. Chez un adulte bien portant, le vrai bord supérieur du foie est situé au niveau du cinquième espace intercostal; dans de rares cas, il se trouve au niveau de la quatrième côte ou du quatrième espace intercostal. A cet endroit, le foie est recouvert par le poumon dans une étendue d'un pouce environ. Mais, dans tous les cas où l'on suppose quelque affection hépatique, le bord supérieur de la matité doit être déterminé dans tout son cours. Au niveau de la ligne médiane antérieure, elle correspond généralement à la base du cartilage xyphoïde, ou bien elle s'élève un peu au-dessus. A gauche de la ligne médiane il est difficile ou même impossible de distinguer la limite supérieure de la matité hépatique de la limite inférieure du cœur, les deux se juxtaposant; mais une ligne menée du bord supérieur de la matité hépatique, sur la ligne médiane, à la pointe du

SITUATION NORMALE ET DIMENSIONS DU FOIli. 5 cœur correspondra ordinairement à la ligne de démarcation. Sur îa ligne axillaire droite, c'est-à-dire une ligne qui tombe perpendiculairement du centre de l'aisselle, la limite supérieure de la matité hépatique correspond an septième espace intercostal, ou plus rarement à la septième côte. Au niveau de la ligne dorsale droite, qui tombe perpendiculairement de l'angle inférieur de l'omoplale (le bras étant pendant), elle correspond au neuvième espace intercostal ou h la neuvième côte.

La limite inférieure de la matité hépatique peut être déterminée par la percussion, et aussi, s'il y a maladie, par la palpation. A l'état physiologique, on ne peut sentir bien nettement le bord inférieur du foie, excepté k l'épigastre; môme quand l'organe est malade, on ne perçoit pas ce bord inférieur aussi bien que le supérieur, parce que la distension de l'estomac ou des intestins, on la présence de liquide dans le péritoine viennent souvent le masquer.

Aussi l'examine-t-on plus commodément lorsque l'estomac est vide et que les intestins ont été bien évacués. Le foie peut alors être distingué des intestins par la résistance plus grande qu'il offre à la pression. Sur la ligne mammaire droite, le bord inférieur correspond ordinairement, à l'état physiologique, au bord de l'arc costal, ou bien se trouve un demi-pouce au-dessus ou au-dessous. Sur la ligne axillaire droite, il correspond au dixième espace intercostal ; et sur la ligne dorsale droite, à la douzième côte, bien qu'à ce niveau il soit difficile de le distinguer de la matité du rein. A l'épigastre,

le bord inférieur des lobes droit et gauche descend généralement à moitié chemin du cartilage xyphoïde et de l'ombilic.

L'étendue ordinaire de la matité hépatique, chez un adulte de taille moyenne, est de 4 pouces sur la ligne mammaire droite, 4 pouces et demi ou 5 pouces sur la ligne axillaire droite, 4 pouces sur la ligne dorsale droite et 3 à 4 pouces sur la ligne médiane antérieure.

Mais il ne faut pas oublier que, chez le même individu, le foie est constamment sujet à de légères variations dans sa situation, concomitantes avec l'état physiologique. Pendant l'acte de l'inspiration, l'organe tout entier est légèrement abaissé, d'un demi-pouce environ, et sa face supérieure s'aplatit un peu; durant l'expiration, l'organe remonlc. Déplus, dans la

Fig. 5. — Aire de la matité hépatique vue postérieurement.

a-b, ligne dorsale droite, c, mallté de la rate, d, rein gauche, e, rem droit, f, côlon descendant, g, côlon ascendant.

station debout, le bord inférieur s'étend un peu plus bas que dans le décubitus dorsal. Si, dans cette dernière position, il correspond sur la ligne mammaire au bord inférieur de l'arc costal, dans la première il peut être un quart ou un demi-pouce plus bas. Ces variations sont d'ailleurs légères et ne sont guère de nature à compliquer le diagnostic.

Mais on peut voir quelquefois surgir des difficultés de diagnostic au sujet des liiyiles du foie, telles que je les ai indiquées tout à l'heure : en effet ces limites peuvent être grandement dépassées sans qu'il y ait augmentation réelle du volume du foie. On trouve souvent, après la mort, qu'un foie qu'on avait supposé très-gros pendant la vie, est môme plus petit qu'il ne devrait être. Aussi, dans tous les cas d'augmentation de volume suspecte, il ne faut pas perdre de vue que le foie peut paraître gros sans l'être.

CIRCONSTANCES QUI PEUVENT FAIRE CROIRE PENDANT LA VIE A UNE AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.

Parmi ces conditions, les principales sont les suivantes.

I. Maiiormations congénitales, etc. — Dans de rares cas, par suite de malformation congénitale, le foie est plus carré et globulaire qu'à l'état normal et il se trouve appliqué sur une plus grande étendue contre les parois abdominales et thoraciques. Dans d'autres cas, le lobe gauche est relativement gros, ainsi que chez le fœtus. Dans des cas encore plus rares, le foie est projeté dans le côté droit de la poitrine à travers une ouverture pratiquée dans le diaphragme et qui peut être congénitale ou accidentelle. J'ai vu assez récemment un cas de ce genre où, grâce apparemment à une ouverture diaphragmatique datant de longtemps, la plus grande portion du lobe droit du foie s'était logée dans la plèvre droite, et conséquemment la malité hépatique montait à la hauteur de la troisième côte. (On trouvera les détails de ce cas dans les Palhological Society's Transactions, t. XVII, p. 164). Le diagnostic de semblables conditions, durant la vie, doit du reste être toujours difficile ; on l'établira principalement sur les circonstances suivantes :

1° L'absence de symptômes indiquant une maladie de foie;

2° L'absence d'autres circonstances susceptibles de donner lieu à une fausse augmentation de volume ;

3" Le fait d'une extension de la matité hépatique persistant depuis le jeune âge (sauf le cas de hernie diaphragmatique résultant d'accident).

II. inOucncc du jcnnc âge. —Le foie est relativement plus gros dans l'enfance et l'adolescence que chez les adultes. L'organe ne se développe pas proportionnellement au reste du corps. Chez l'adulte, le poids moyen du foie est de 1/40 de celui du poids total du corps, tandis qu'avant la

puberté il peut-être de 1/30 et même i/20. Les dimensions varien pareillement de telle sorte que la limite supérieure de la matité hépatique est souvent plus haute chez l'enfant que chez l'adulte, et que la limite inférieure descend au-dessous de l'arc costal sur la ligne mammaire droite. 11 s'ensuit donc qu'une étendue de matité hépatique qui, chez l'adulte serait anormale, peut être parfaitement normale chez l'enfant. J'ai eu maintes fois l'occasion, à l'hôpital, de vous faire remarquer cette particularité que présente le foie dans le jeune âge.

III. Rachitisme. — En produisant la torsion latérale de la colonne vertébrale et la ditTormité

connue sous le nom de poitrine de pigeon, le rachitisme peut amener une augmentation apparente du volume du foie, due à ce que l'organe est déprimé et allongé dans le sens vertical par suite de compression latérale. L'apparence d'augmentation de volumepeut prendre plus de vraisemblance ultérieurement par suite du retrait disproportionné des côtes immédiatement au-dessus du foie, ce qui a pour résultat de faire paraître bombée la région hépatique.

Il s'ensuit que si l'on rencontre une torsion latérale du rachis et la poitrine de pigeon, il ne faut pas trop se hâter de diagnostiquer une augmentation de volume du foie.

IV. L'habitude de se serrer étroitement est Susceptible de causer des déplacements et des malformations du foie qui peuvent simuler une augmentation de volume et soulever des difficultés de diagnostic. Celte pratique peut agir sur le foie de trois façons, suivant le degré, le lieu et enfin la durée de la compression.

a. Le foie peut être déplacé en haut ou en bas, suivant que la pression

Fig. 6. — Augmenlatioii apparente du volume du foie par suite de conslriction. (Modifiée d'après Frerichs.)

Lo foie est déprimé, et son diamètre vertical est allongé. fUn profond sillon transversal correspond au siège de la conslriction.

s'exerce an-dessous on au-dessus de l'organe. Le point précis où la pression s'exerce variera suivant le mode du moment; mais le plus ordinairement, dans ce pays, le déplacement a lieu en bas, et il peut être marqué au point que le bord inférieur du foie atteint l'ilium et que l'organe paraît remplir complètement le côté droit et antérieur de l'abdomen (f.g. 6).

b. Par suite de compression latérale, le foie peut s'allonger dans le sens vertical, de sorte qu'une plus grande portion de cet organe s'applique contre les parois abdominales et thoraciques. C'est là un résultat trèsfréquent de la constriction habituelle. Plus est étroite la partie inférieure de la poitrine, plus grande sera l'étendue de foie appliquée contre les parois thoraciques et abdominales.

c. Si la constriction est exercée par un lien étroit, elle peut déterminer des fissures profondes dans la substance hépatique par l'effet desquelles des portions du foie se trouvent plus ou moins séparées de la masse de l'organe et perçues sous forme de tumeurs mobiles isolées de la matité hépatique par des portions d'intestin offrant la résonnance tympanique.

Les augmentations apparentes du volume du foie, par suite de constriction exagérée, sont beaucoup plus communes qu'on ne le croit généralement et la salle d'autopsie nous montrera maintes fois des exemples de cette malformation qui rend compte de bien des cas de tumeurs mobiles abdominales, source d'anxiété à la fois pour le malade et pour le médecin. Ces malformations acquises du foie, bien qu'elles soient communes surtout chez les femmes, se présentent parfois chez l'homme. Je puis vous montrer ici un sujet mâle dont le foie offre un sillon profond déterminé par la pression des côtes et qu'on peut vraisemblablement attribuer à l'habitude de porter une ceinture très-serrée. Je puis également vous rappeler le cas d'un homme de vingt-trois ans, qui était dernièrement dans nos salles, affecté d'une tumeur consistante, mobile, au niveau de l'épigastre, et qu'on avait tout lieu de considérer comme une portion du foie détachée sous l'influence d'une semblable cause.

On peut reconnaître les augmentations apparentes du volume du foie provenant de constriction exagérée, d'après les caractères suivants :

1° Signes évidents de constriction constatés sur les parois thoraciques et abdominales;

2° Parfois la présence d'un sillon transversal perçu distinctement sur la substance du foie, en palpant l'organe à travers les parois abdominales ;

3° L'absence de symptômes d'affection hépatique, ou de maladie sérieuse de la poitrine, ou de l'abdomen;

4» Dans le cas de tumeurs mobiles, consécutives à la constriction, leur situation et l'absence de tout signe de tumeur hydatique ou de maladie de la vésicule biliaire, aideront le diagnostic.

V. Certaines maladies de la poitrine peuvent Causer une forte

dépression du foie dans la cavité abdominale et faire croire que l'organe est augmenté de volume. Cette remarque s'applique particulièrement aux cas d'épanchement abondant dans la plèvre droite ou de pneumotborax droit. Sous l'influence de ces maladies, la convexité normale du diaphragme peut être renversée et alors le bord inférieur du foie peut descendre jusqu'au niveau de l'ombilic (fig. 7). Une dépression moins

Fig. 7. — Épaiichement dans la plèvre droite déprimant le foie.

a, matilé litîpaliquc. h, nialitii de répancliemcnt picurélique, lequel a produit une voussure du côtd droit de la poitrine et a refoulé le cœur vers la gauclio ; son bord supérieur horizontal, c, malité cardiaque. d, matilé de la raie.

Fig. 8. — Refoulement du foie en bas par un épanchement considérable du péricarde (d'après Sibson.)

A, foie. B, péricarde considérablement distendu par le liquide.

considérable peut résulter de la présence de tumeurs inira-tboraciques, <répancbement dans la plèvre gauche ou dans le péricarde (fig. 8), ou d'une dilatation cardiaque; et même dans l'emphysème pulmonaire et la pneumonie aiguë (1), le foie peut être abaissé d'un pouce ou plus. La

(1) Voir un cas de pneumonie aiguë à droite, rapporté par le D' Stokes, dans son

dilatation du cœur amène une grande dépression du foie plus souvent qu'on ne le croit généralement; il n'est même pas rare, sous cette influciice, de trouver la face supérieure convexe du foie descendue audessous des côtes. Quoi qu'il ensoit, dans tous les cas de dépression de l'orgnne hépatique par suite d'affection thoracique, l'abaissement de son bord inférieur est probablement dû h plusieurs causes combinées; car lorsqu'il existe une affection thoracique susceptible de déprimer le diaphragme, il y a aussi ordinairement congestion et légère augmentation de volume du foie.

L'augmentation apparente de volume du foie déterminée par les causes dont je viens de parler se reconnaît par les constatations suivantes :

i" Il y aura eu pleurésie, ou péricardile, ou bronchite avec emphysème,, ou pneumonie, ou affection organique du cœur, ou phthisie accompagnée de pneumothorax. Il est bon de se rappeler en même temps qu'il peut se produire parfois un épanchement considérable dans la plèvre d'une façoa tout à fait latente ;

2° Il y a une dyspnée beaucoup plus intense que ne le comporterait le degré d'augmentation de volume du foie même en admettant que celle-ci fût réelle.

3° Il y a les signes physiques des diverses affections thoraciques mentionnées ci-dessus. Dans le cas d'emphysème et de pneumothorax, il n'est pas difficile de limiter le bord supérieur du foie, et de s'assurer que l'étendue de la matilé hépatique n'est pas augmentée, de telle sorte que la percussion révélera tout d'abord la nature du cas. Les signes de la dilatation du cœur sont aussi habituellement assez nets. Mais, dans la pleurésie, il est parfois impossible de dire où la niatité de l'épanchement finit et où la matité hépatique commence; sans compter qu'ici, comme dans quelques cas d'augmentation réelle de volume, il peut y avoir voussure des côtes et effacement des espaces intercostaux (obs. I et II). Dans de telles circonstances, il y a quelques caractères de grande valeur pour le diagnostic, savoir :

a. La voussure latérale de la poitrine est plus uniforme dans la pleurésie et non limitée d'une façon abrupte à la partie inférieure comme dans les maladies du foie. Un empyème peut cependant être circonscrit de telle façon que la voussure soit limitée à la partie inférieure de la poitrine. (Voir obs. I.)

ouvrage Diseases of the Fleart and Aorta, p. 453. « L'augmentation de volume du poumon était telle, que le diaphragme et le foie étaient refoulés très-bas dans la cavité abdominale. Le Dr BriglU parle du déplacement du foie en bas par l'induration pulmonaire comme chose fréquente [Abdominal lumour s, Sydenh. Society's éd., p. 255); mais le D' Stokes considère cela comme exccptiomicl, et c'est aussi le résultat de mon observation. Cependant, dans la pneumonie étendue, le foie est ordinairement plus our moins congestionné, et par suite augmenté de volume.

AUGMENTATION APPARENTE DE VOLUME DU FOIE. lift. Dans répancliement pleurétique, le niveau supérieur de la matité est^ horizontal (fig. 7) au lieu d'être arqué comme quand le foie est gros.

c. Dans l'épanchement pleurétique, le niveau supérieur de la matité se trouvera varier suivant la position du malade; dans l'augmentation de volume du foie, il reste le même quelle que soit la position,

(/. Dans l'épanchement pleurétique, le hord inférieur du foie ne s'élève ni s'abaisse avec l'expiration ou l'inspiration, ce qui est le cas si on a affaire à un foie gros, à moins qu'il n'y ait de fortes adhérences à la paroi abdominale.

e. L'évasement des derniers cartilages costaux indiquerait un foie gros plutôt qu'un épanchement pleurétique. (Mais voyez l'obs. II.)

f. Lorsqu'il y a un épanchement pleurétique assez abondant pour déterminer la dépression du diaphragme vers l'abdomen, on peut parfois observer aussi une dépression entre lerebord inférieur des côtes et la face supérieure du foie, ce qu'on ne rencontre pasdans l'hypertrophiedecetorgane.

L'épanchement dans le péricarde se reconnaîtra au tracé de la matité que donnera la percussion. C'est surtout le lobe gauche du foie qui est déplacé dans ce cas.

Quand il s'agira de poser un diagnostic, il ne faudra pas oublier que l'inflammation de la plèvre ou de la base du poumon droit peut coexister avec une augmentation réelle du volume du foie. Cela n'est pas rare dans les cas de tumeurs hydatiques ou d'abcès du foie, et celte complication^ précède souvent le moment où ces collections se font jour à travers lediaphragme. De même, après qu'une tumeur hydatique du foie s'est ouverte dans la plèvre, un empyème considérable peut coexister avec une forte augmentation de volume du foie. J'aurai ci-après l'occasion de vous donner les détails de cas dans lesquels cela s'est présenté.

\I. Une tiinicur ou collection de fluide située entre la face supérieure du foie et le diapliragmc ou tlans l'épaisseur de ce dernier,

est également susceptible de causer une forte dépression du foie et une augmentation apparente du volume de cet organe ; le bord supérieur de la matité peut alors être arqué et il peut être impossible de distinguer ce cas, pendant la vie, d'une augmentation réelle de volume. Le docteur Bright a l'apporté un fait de ce genre où un gros abcès, situé entre le diaphragme et le foie, produisit une augmentation apparente du volume du foie (1); j'ai vu moi-même une collection enkystée de liquide péritonéal, située entre le foie et le diaphragme, simuler un foie gros alors que cet organe était en réalité atrophié. De pareils cas, cependant, sont rares. L'observation Y offre un exemple intéressant de cette difficulté de diagnostic.

(l) Clinkal Memoivs on abdominal lumours. Sydenli. Soc. Ed., page 257.

VII. Diverses conditions anormales des viseèrcs abdominaux peuvent déplacer le foie en haut, de telle sorte, qu'empiétant sur la cavité thoracique, cet organe paraît être grossi. Cela arrive assez souvent dans des cas d'ascite, de tumeur de l'ovaire ou de l'utérus, d'anévrysme de l'aorte abdominale (1), etc. ; on ne doit donc pas conclure dans ces cas à une augmentation de volume du foie sous prétexte que cet organe sera remonté un peu plus haut qu'à l'état normal. Le diagnostic différentiel sera plus difficile, cependant, si l'on a affaire à des tumeurs de l'épiploon ou du rein droit, se trouvant en rapport immédiat avec le foie et ayant l'apparence de tumeurs de ce dernier organe. La difficulté sera encore augmentée si ces tumeurs compriment le canal cholédoque de façon à produire l'ictère. Le diagnostic d'une tumeur de l'épiploon, dans ces circonstances, doit dépendre principalement de l'absence complète d'uniformité dans l'augmentation apparente de volume du foie, les dimensions de cet organe dans toute autre direction étant normales. De plus, dans le cas de tumeur, soit de l'épiploon, soit du rein droit, si le malade est couché sur le dos, on peut ordinairement insinuer le doigt entre les côtes et la partie supérieure de la tumeur, il y a souvent un peu de sonorité à la percussion entre la tumeur et le foie: et le bord inférieur de la tumeur ne suit pas les mouvements de l'expiration et de l'inspiration; enfin, le diagnostic sera aidé souvent par la direction suivant laquelle la tumeur s'est développée et par les commémoratifs du cas.

Il y a toutefois certaines difficultés de diagnostic qu'il ne faut pas perdre de vue (v. obs. VIIT). Une tumeur épiploïque adhérente au foie peut descendre avec lui pendant l'inspiration. On peut également constater que les reins, surtout le droit, lorsqu'ils sont sains, descendent légèrement quand on fait une profonde inspiration, mais cela arrive rarement quand il s'agit d'une tumeur rénale assez volumineuse pour être confondue avec le foie augmenté de volume. D'un autre côté, un foie gros peut avoir ses mouvements pendant l'inspiration et l'expiration empêchés par des adhérences péritonéales. Le foie peut encore être comprimé à droite par le côlon ou l'estomac distendus, de manière à simuler un rein augmenté de volume; ou bien le côlon transverse peut passer en avant d'un foie gros, de façon à lui donner l'apparence de deux tumeurs solides distinctes.

L'accumulation de matières dans le, côlon transverse est aussi une condition qu'il est souvent fort difficile de distinguer d'avec un foie gros. La pratique fournit continuellement des cas de ce genre, et il est bon de se rappeler que, si l'on peut compter sur les renseignements des malades, ces accumulations ne sont pas toujours nécessairement liées à la constipation. Une particularité qui, dans ces cas, peut faire croire encore plus à

(ï) Stokes, op. cit.. p. 617.

une affection hépatique, c'est la présence de scybales durcies qui donnent à la tumeur l'apparence de nodosités, comme dans le cancer,let l'apparition de symptômes tels que l'ictère, le vomissement et le hoquet. Pour distinguer ces cas du vrai foie gros, on doit se baser principalement sur :

1" L'apparition de douleurs spasmodiques telles que celles qui résultent de l'obstruction intestinale, etc. ;

2" La disparition de la tumeur et l'amélioration des symptômes sous l'inQuence des cataplasmes, de fomentations, des purgatifs, des lavements et de la belladone.

Enfin :

VIII. Des conditions anormales des parois abdominales peuvent simuler une augmentation du volume du foie.

La contraction énergique des muscles droits, due, soit à l'inflammation du péritoine ou des viscères sous-jacents, soit à la simple application de la main dans les cas où l'irritabilité musculaire est excessive, peut faire croire à une augmentation de volume du foie ou à une tumeur, et la difficulté est augmentée par cette circonstance que le faisceau supérieur du droit est quelquefois plus fort d'un côté (habituellement du côté droit) que de l'autre. On la distinguera par :

1° La situation, le volume et la forme de la tumeur apparente qui correspond à une des divisions du muscle droit;

2° La percussion, qui donne ordinairement un son plus clair et plus tympanique que s'il s'agissait d'une tumeur solide ;

3° Si l'on fait asseoir le malade sur son lit, la tumeur se contracte et devient plus volumineuse ;

4° Si l'on fait mettre le malade sur le dos, les épaules étant élevées et les cuisses fléchies sur l'abdomen, et qu'on attire son attention en lui parlant ou en le faisant causer, la tumeur peut disparaître et elle disparaîtra certainement si on soumet le malade à l'influence du chloroforme.

Le diagnostic peut encore être très-embarrassant en présence d'une tumeur inflammatoire des parois abdominales siégeant au niveau du foie. Ce cas a souvent été pris pour un cas d'abcès du foie. J'ai observé quelques faits remarquables de ce genre, dans lesquels le diagnostic a été pendant plusieurs jours très-douteux. Les caractères suivants suffisent d'habitude pour distinguer ces cas d'une affection hépatique :

1° La limite de l'inflammation et de la matité à la percussion est mal définie et ne correspond pas à la limite d'un foie qui a subi une augmentation de volume ;

2" Les téguments superposés présentent une dureté et une épaisseur plus considérables ;

3" Les symptômes constitutionnels sont relativement légers; rarement

on observe des frissons et des sueurs profuses, et il n'y a pas d'indice 'd'un trouble grave du foie;

A° Le bord inférieur de la grosseur ne monte ni ne descend avec la respiration, mais ce caractère peut s'appliquer aussi aux abcès hépatiques adhérents.

Les observations qui suivent serviro.it à montrer pratiquement les conditions dans lesquelles on peut croire à une augmentation de volume qui n'existe pas. Les observations I et II sont des exemples d'empyème circonscrit faisant saillie au-dessous des côtes et produisant une forte dépression du foie.

' OBS. I. — Empyème circonscrit du côté droit, refoulant le foie en bas et simulant une affection hépatique. Paracentèse au-dessous des côtes et introduction d'un drain. Guérison.

Charlotte T..., âgée de huit ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 22 mai 1872. Elle a été toujours délicate; sa maladie actuelle a commencé il y a six semaines par des frissons suivis de fièvre, de perte d'appétit et d'amaigrissement. Elle reste toujours couchée sur le côté droit. Voici quel était son état au 1" juin : le foie paraît énormément grossi ; la partie supérieure de l'abdomen fait une voussure marquée, surtout à droite et le bord inférieur du foie descend jusqu'à l'ombilic. Les veines abdominales sont plus saillantes que d'habitude et paraissent très-développées. Pasd'ascilc; les parois abdominales se meuvent librement pendant la respiration. En percutant le côté droit de la poitrine, on trouve de la matité depuis le foie jusqu'au bord supérieur du mamelon; au-dessus, on perçoit de la sonorité et on entend le murmure vésiculaire; mais au-dessous du mamelon on constate nettement une voussure circonscrite des côtes et des espaces intercostaux, et de la fluctuation entre ■les côtes et au-dessous, dans l'hypochondre droit. En arrière, la matité, l'absence du murmure respiratoire et la voussure des espaces intercostaux s'étendent aux deux tiers inférieurs du côté droit de la poitrine. La limite supérieure de la matité est nettement arquée et ne s'est pas élevée depuis l'entrée de la malade; mais la voussure latérale est beaucoup plus prononcée. 50 respirations; douleur vive et angoisse au moindre mouvement. Pouls à 150; on sent la pointe du cœur battre entre la 5^ et la 6" côtes, à un demi-pouce en dehors •du mamelon gauche. La température, depuis l'entrée de la malade, s'est élevée •de 37,5 à 39,3; pas de frissons; pendant les trois dernières nuits, perspiration profuse. On fait une ponction exploratrice et on introduit ensuite un gros trocart dans la tumeur au-dessous et en avant des côtes droites et on relire -53 onces de pus tout d'abord ténu, mais à la fin, épais et opaque. L'ouverture fut agrandie et un drain y fut fixé. La respiration devint tout de suite plus •aisée; et on constata durant l'opération que le bord inférieur du foie remonta au moins de deux pouces, mais qtiil n'y eut pas de modification au niveau ■de la limite supérieure de la matité dans le côté droit de la poitrine.

Le lendemain, l'enfant était bien mieux : pouls 114., respiration 30, température 36,5.

Juin 22. — L'amélioration a continué pendant une semaine après l'opération; mais, pendant les treize derniers jours, la température a varié de 36",9 à 39,4 et le pouls entre 120 et 150; et pendant quelques jours le pus évacué par le drain a été fétide, quoique le foyer ait été nettoyé tous les jours avec du liquide.de Condy (1). La malade dort bien et mange bien et n'a pas eu de frissons. Sous l'influence du chloroforme, on pratique une contre-ouverture en arrière, entre la 9" et la 10" côte et on passe un drain fenétré à travers les deux ouvertures. Pendant l'opération, on retire environ 6 onces de pus trèsfétide, et près d'un demi-litre, très-fétide aussi, dans les deux jours suivants. On nettoie depuis lors la cavité tous les jours avec une solution d'acide phénique (1/100).

La quantité de pus évacué a diminué graduellement, si bien que vers le milieu du mois d'août, il ne passait plus qu'un peu de sérosité jaunâtre. A ce moment le drain pouvait être retiré, mais il fut maintenu en place, pendant mon absence, jusqu'au 28 septembre. Peu de jours après qu'on l'eut enlevé, les deux ouvertures se cicatrisèrent.

Peu api'ès que la contre-ouverture eut été pratiquée, la malade vit son état général s'améliorer rapidement et lorsqu'elle quitta l'hôpital, le 1" novembre, elle était grasse et joyeuse, et courait à travers les salles depuis déjà plusieurs semaines. La mensuration ne donnait aucune différence entre les deux côtés de la poitrine, et c'est à peine si l'on pouvait en trouver à l'inspection; s'il y en avait, c'était une légère dépression au-dessous du mamelon droit. La matité hépatique commençait au bord supérieur de la 6° côte, un pouce et demi audessous du mamelon et s'étendait à trois pouces en bas, mais sans dépasser le rebord costal. La percussion donnait un son clair en arrière du côté droit, et le murmure vésiculaire s'entendait dans toute son étendue habituelle.

OBS. IL — Empyème circonscrit, faisant saillie à l'épigastre et déprimant le foie. Paracentèse à l'épigastre. Guérison.

Le 23 décembre 1875, je fus appelé pour voir un boucher, âgé de quarante ans, qu'on supposait atteint de quelque affection grave du foie, tumeur cancéreuse ou hydatique. Après avoir interrogé avec soin le malade, j'arrivai à établir son histoire de la façon suivante : pendant six à huit mois, il s'était plaint de distension flatulente de l'estomac; mais, à part cela, il s'était bien porté et avait continué à s'occuper de ses affaires jusqu'au commencement de novembre, où, à la suite d'un refroidissement, il fut pris de douleurs vives dans les reins et de malaise général. Au bout de trois jours, il envoie chercher un médecin, qui constata de la matité en arriére du poumon gauche et une toux sèche. Sept à huit jours après cela, pendant la visite du médecin, le malade expectora subitement pour la première fois une certaine quantité d'une matière jaune. L'expectoration continua pendant environ une semaine et cessa tout à coup. Vers

(1) A base de permanganate de potasse. (N. D. T.)

le 14. décembre, on coiislala une tuméfaction à l'épigastre, accompagnée de

douleur violcnle, et en nicinc temps la matité en arriére du poumon gauche

disparaissait.

Au moment de ma première visite, le bord inférieur du foie descendait à environ un pouce au-dessous de l'ombilic, sa situation restant la môme pendant l'inspiration; il existait à l'épigastre une fluctuation circonscrite, s'étendant sur un diamètre de cinq pouces; sensibilité à la pression, mais moindre qu'auparavant. Les cartilages costaux du côté droit étaient renversés. A la base du poumon gauche, respiration faible et quelques craquements. 24 respirations, pouls à 120, température S?»,?; pas de frissons ni de sueurs profuses. Pas d'appétit; sommeil troublé. On fait une ponction exploratrice et il s'échappe une cuillerée à bouche de pus fétide et épais.

Le jour suivant, on pratique une large ouverture et on retire près de deux pintes de pus; on fixe à la plaie un tube de caoutchouc à l'aide duquel on fait le lavage du foyer purulent d'abord avec trois onces d'une solution de chlorure de zinc (environ 2 grammes par once) et plus tard avec une solution faible d'acide phénique. Le tube s'enfonçait dans la cavité à une profondeur de 8 à 10 pouces en droite ligne en arrière.

Après la ponction, le malade se trouva mieux; il mangea et dormit bien, et le 7 janvier l'écoulement par la plaie était réduit à 1/4 d'once par jour. Le 6 février, il put descendre de sa chambre, il continuait à manger et dormir bien. Le 17 février, il ne coulait plus qu'un peu de liquide glaireux et le tube fut retiré.

Dans l'observation III, le foie a paru augmenté de volume par suite de déplacement opéré par un abcès du psoas.

OBS. III. — Carie vertébrale. Abcès du psoas. Déplacement du foie simulant une augmentation de volume de Vorgane. Péri-hépatite syphilitique.

Catherine F..., âgée de vingt-sept ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas, le 28 mai 1875, pour un engorgement supposé du foie. Le père, lamère, et probablement un frère, sont morts phthisiques. Elle s'est mariée ilya troisans; pas d'enfants, pas de fausses couches. Six mois avant son admission, elle a eu une angine avec ulcération, accompagnée de gonflement des ganglions cervicaux, qui furent incisés. Vers la même époque, elle commença à ressentir une douleur sourde dans le dos. Cette douleur, quand elle atteignait la malade allant et venant par la maison, l'obligeait à s'asseoir pendant quelques minutes. Elle persista pendant les six semaines qui ont précédé son admission, jusqu'au moment où elle fut prise d'une violente douleur au bas du côté droit de la poitrine, augmentant pendant l'inspiration, et accompagnée de dyspnée, detoux, d'expectoration de matière mêlée de sang, de vomissements, de constipation, et, pendant la première semaine, de frissons toutes les nuits. .\u bout de trois semaines, la toux cessa, mais la douleur persistait. Dix jours avant son entrée, on remarqua pour la première fois dans l'hypochondre droit une tuméfaction qui s'étendait vers l'ombilic et qui était accompagnée d'une douleur croissante.

A son entrée, la malade est pâle, amaigrie et anxieuse. Douleur vive dans le côte droit de l'abdomen; on sent nettement la tuméfaction au-dessous des côtes et jusqu'à l'ombilic où elle se contourne brusquement pour remonter jusqu'à gauche du cartilage xyplioïde. A droite elle s'étend jusqu'à l'extrémité libre de la 12" côte. Tout cet espace est tendu et sensible. La limite supérieure de la matilé hépatique s'étend jusqu'au bord supérieur de la /i" côte, ce qui fait 8 pouces et demi sur la ligne mammaire droite. Voussure distincte des dernières côtes à droite, et etfacement des espaces intercostaux en avant. En arrière, ce qui paraît être la matilé hépatique dépasse de deux bons pouces le niveau habituel, mais au-dessus on entend le murmure respiratoire sans râles. Dans la région lombaire droite, au-dessous de la dernière côte, tuméfaction manifeste, élastique, et contenant vraisemblablement du liquide. Sensibilité marquée quand on presse sur les trois ou quatre dernières vertèbres dorsales. Langue sèche, rouge et luisante, pas d'appétit, soif vive, vomissements de temps à autre, constipation. La température varie de 37,2 à 39,4., sueurs nocturnes, frisson la nuit dernière. Pouls à 132. Les ganglions inguinaux du côté droit sont tuméfiés et sensibles. Albumine dans l'urine (1/9).

On lui administre de la quinine, des acides minéraux, de l'opium et des purgatifs. Sa situation empire. Le 9 juin, l'abcès fait saillie au-dessous du ligament de Poupart du côté droit; douleur en urinant; la température varie de 37,5 à 40, 3. Juin 22, pas d'albumine dans l'urine. Le 29 juin, on retire, à l'aide de l'aspirateur, 8 onces et demie de pus jaune et épais de la tumeur située dans la région lombaire droite; la tuméfaction de l'aine disparaît en même temps. Le résultat de l'opération a été de calmer la douleur et d'abaisser la température. Mais, au bout de quelques jours, la tumeur inguinale reparaît, accompagnée d'une douleur intense; le 5 juillet, douleur vive et sensibilité dans la région de la rate et distension générale de l'abdomen. Le 6 juillet, on incise la tumeur de l'aine et on retire une pinte de pus; les jours suivants, écoulement abondant de pus du même endroit. La douleur et la fièvre ont bien diminué, mais le malade s'affaiblit de plus en plus; les vomissements reparaissent incessants, des aphthes se forment dans la bouche et le malade succombe le 22 juillet.

Autopsie. — Le foie occupe toute la partie supérieure de l'abdomen en avant, mais ne pèse pas plus de 58 onces (environ 1 650 gr.), et n'est pas du tout augmenté de volume; il est simplement refoulé en avant par un gros abcès lié à une carie des apophyses transverses et du corps des 10% 11" et 12" vertèbres dorsales et de l'extrémité spinale des trois dernières côtes droites. L'abcès communiquait en bas avec l'ouverture pratiquée dans l'aine, et en haut, par un trajet fistuleux, avec une cavité circonscrite de la plèvre gauche contenant six onces de pus. La surface du foie présente quelques plaques foncées (syphilitiques). La rate pèse 8 onces. Les reins paraissent sains.

Dans l'observation IV, une forte augmentation de volume du foie a été simulée par un anévrysme aortique, dont la rupture avait donné lieu à une collection sanguine volumineuse qui avait refoule le foie en bas et en avant. Ce cas a présenté quelques autres particularités remarquables.

MURCIIISON-CYR. 2

La marclie de la maladie el l'autopsie ont montré assez bien quelle avait dû être la succession des pliénomènes.

Un .anévrysme se forme à la partie inférieure thoracique et supérieure abdominale de l'aorte sans manifester de symptômes;

2° Le 1" janvier, cet anévrysme se rompt, amène une syncope et le sang, pénétrant du médiastin derrière la plèvre droite, détermine une pleuropneumonie;

3° La pression de l'anévrysme érodait les corps des vertèbres et ainsi s'expliquent les douleurs dorsales persistantes;

A" Au mois d'août, l'anévrysme se fait jour en bas et le sang, refoulant en avant le foie et le péritoine, fait saillie à l'épigastre, amène une péritonite chronique et entrave la circulation porte. Mais pendant la vie, l'absence des signes physiques ordinaires de l'anévrysme rendit le diagnostic difficile. Un empyème, un abcès du foie, ou un abcès lié à une carie vertébrale, s'excluaient par l'absence de fièvre; le kyste hydatique était écarté à cause de la rapidité du développement, jointe à l'absence de fièvre, laquelle n'aurait pas manqué de se produire avec une tumeur hydatique envahie par l'inflammation. Mais la péritonite qui se prolonge pendant nombre de semaines et provoque une accumulation considérable de liquide dans le péritoine, est dans la plupart des cas le résultat d'un cancer, auquel faisaient croire encore les vomissements constants, les accès de douleurs abdominales intenses, la présence d'une tumeur volumineuse dans l'abdomen et l'amaigrissement ; tandis que la collection isolée de liquide à l'épigastre pouvait s'expliquer par l'enkystement au-dessus du foie d'une portion du liquide péritonéal. Les seuls symptômes indiquant un anévrysme étaient la syncope qui précéda ratta([ue de pleuropneumonie, et la douleur dorsale persistante.

OBS. IV. — Anévrysme diffus de l'aorte thoracique et abdominale, se terminant par une péritonite chronique, avec épanchement abondant.

James D..., âgé de quarante-deux ans, coclier d'un chirurgien, fut admis à l'hôpital de Middlesex, le 13 septembre 1869, pour une péritonite. Son père et sa mère avaient été robustes et bien portants et avaient tous les deux vécu jusqu'à 70 ans passés; leurs enfants, au nombre de douze, étaient tous vivants, une sœur étant seule délicate. Sauf les maladies habituelles de l'enfance, le patient avait toujours joui d'une excellente santé. Il avait été antérieurement employé dans un commerce de glace, et s'était habitué à cette époque à boire beaucoup de bière et de spiritueux. Mais, depuis deux ans qu'il était cocher, il avait été plus sobre. Le 1" janvier 1869, étant en train de nettoyer le brougham, il fut pris subitement d'un violent malaise; il put se coucher sur de la paille, mais il perdit alors complètement connaissance, et, d'après ce qu'a rapporté son maître (un chirurgien), il resta dans un état de syncope profonde pendant une demi-heure. !• 'édiatement après cet accident, il eut une attaque de

pleuropneumonie à droite qui le tint couché pendant neuf semaines. Au commeucenient de mars, il fut en état de reprendre son travail, et pendant près de cinq mois il conduisit tous les jours. Néanmoins, durant tout ce temps, il se plaignit d'une douleur intense etcontinuelle dans le dos et dans l'épaule droite ; son appétit était bon, mais pas comme avant; pas de douleur dans l'abdomen, pas de malaise.

Au commencement d'août, sans avoir fait d'effort violent ni un exercice excessif, sans qu'il y eût en réalité quelque cause manifeste, le malade fut pris subitement de vomissements, de douleur intense, et de distension de l'abdomen, accompagnée de constipation. Ces symptômes durèrent environ une quinzaine, puis disparurent graduellement et le malade recouvra son appétit. Le 4 septembre, le malaise reparut et fut accompagné de douleur dans l'estomac, mais moins intense que la première fois. Le malade éprouvait cependant une vive douleur dans l'épaule droite et était très-altéré ; l'abdomen commença à grossir. Deux ou trois jours après, il se sentit mieux de nouveau, et pendant deux jours, il put sortir un peu; mais le 10 il fut plus mal et depuis lors il a souffert violemment et vomi tout ce qu'il avalait. Pendant 9 jours, il a eu un peu de relâchement intestinal, et peu de temps avant son admission, il avait rendu par l'anus une quantité considérable de sang à demi-coagulé que sa femme comparait aux caillots qu'elle rendait après l'accouchement. 11 n'avait jamais souffert depuis.

L'état du malade au moment de son admission fut noté comme suit : « Trèsamaigri. Éprouve encore des douleurs constantes dans le dos, mais en ce moment se plaint surtout de douleur et de gonflement de l'abdomen et de ne pouvoir rien garder dans l'estomac. L'abdomen est considérablement distendu, rénitent et sensible; il mesure 32 pouces au niveau de l'ombilic; celte augmentation de volume étant due partiellement à l'épanchement péritonéal, mais principalement à une tumeur qui occupe le centre et la partie supérieure de l'abdomen et en connexité apparente avec le foie. La matité hépatique est de 6 pouces et demi sur la ligne mammaire droite; sur la ligne sternale, elle s'étend à 3 pouces au-dessous de l'ombilic et mesure 10 pouces. Cette masse, dans ses 4 pouces inférieurs, est lisse et résistante ; son bord est bien limité et ne monte ni ne s'abaisse pendant la respiration. Mais audessus de cette région, à l'épigastre, il y a une fluctuation distincte avec une voussure circonscrite sur une étendue de 5 à 6 pouces en diamètre. Dans cet endroit le liquide est évidemment enkysté et distinct de celui du péritoine. Le tremblotement produit en frappant légèrement sur d'autres parties de l'abdomen ne s'y propage pas et la voussure épigaslrique ne varie pas suivant la position du malade. Les parois abdominales se meuvent à peine pendant la respiration. Le malade reste presque toujours couché sur lo côté droit et dit que sa douleur augmente quand il se tourne sur le gauche; il a aussi parfois des paroxysmes de douleur abdominale intense, indépendante de la position. Pas de développement exagéré des veines abdominales, pas d'engorgement manifeste de la rate; point d'ictère; langue humide et blanche; il dit qu'il vomit presque aussitôt qu'il a mangé; trois selles aujourd'hui. Pouls à 108, régulier et faible; la pointe du cœur bat sur la ligne du mamelon; pas de pulsation

anormale ni de bruil de souffle nulle pari sur la poitrine ou l'abdomen. Toux de temps en temps; 30 respirations; on ne perçoit de mouvement respiratoire que sur le côté gauche de la poitrine; matité marquée sur toute l'étendue du poumon droit, avec très-léger souffle tubaire ; en avant, la résonnance de la voix et encore plus les vibrations thoraciqnes sont exagérées; elles manquent en arrière. La peau est recouverte d'une sueur visqueuse; la température est à 36° 5; léger œdème aux pieds et aux malléoles. L'urine contient 1/20 (en volume) d'albumine et beaucoup d'urates. »

On prescrivit au malade de la glace, de l'eau de chaux et du lait, de l'eaude-vie, un grain (Gi milligrammes) d'opium trois fois par jour et des cataplasmes sur l'abdomen. On substitua ensuite aux pilules d'opium des injections sous-cutanées de morphine.

Sous l'influence de ce traitement, la diarrhée fut tout d'abord arrêtée, et vers le 20 septembre les vomissements cessèrent aussi; l'état général du malade parut d'abord s'améliorer. Cependant l'abdomen continuait à grossir lentement, mais d'une façon incessante; le 29 septembre, les parois abdominales étaient tendues, luisantes, et leur circonférence au niveau de l'ombilic mesurait 33 pouces 5/8. Le 2 octobre, la peau et les conjonctives étaient légèrement ictériques, et il y avait du pigment biliaire dans l'urine. Le 18 octobre, la circonférence à l'ombilic mesurait 35 pouces, et le malade se plaignait beaucoup de douleur paroxystique et de tension dans l'abdomen, en même temps que son affaiblissement augmentait. Le pouls était habituellement vers 96, et la température vers 36° 4.. Le 12 octobre, les douleurs abdominales augmentèrent considérablement et s'accompagnèrent vers le soir de vomissements. Le malade s'affaissa graduellement et mourut dans la matinée du 23.

A Vautopsie, on trouva dans la cavité péritonéale quelques litres de sérosité trouble, alcaline, ayant une densité de 1020 et contenant des flocons de lymphe et des corpuscules de pus. Les intestins et les autres viscères abdominaux, ainsi que le feuillet péritonéal qui tapisse les parois abdominales, étaient recouverts d'une mince couche de lymphe récente qu'on pouvait détacher aisément. Nulle part signe de tubercule ou de cancer. Le foie descendait en bas au-dessous de l'ombilic; son tissu était ferme, mais paraissait normal. Entre le foie et le diaphragme se trouvait un énorme kyste, tout à fait distinct du péritoine et contenant un liquide sanguin. En ouvrant la poitrine, on trouva le poumon gauche partout fermement adhérent, afl"aissé, dense et carnifié. En arrière, au-dessous delà plèvre épaissie, et s'étendanl en haut jusqu'au niveau de la 3"= côte et en dehors jusqu'à l'angle des côtes, était une autre collection de liquide sanguin. En examinant ultérieurement ce sang ainsi que celui qui se trouvait au-dessus du foie, on trouva que ces deux collections avaient une membrane enveloppante commune qui n'était autre qu'un gros anévrysme de la partie inférieure de l'aorte tlioraciquc, commençant immédiatement au-dessus du diaphragme et se terminant à l'origine de l'artère mésentérique supérieure. Cet anévrysme consistait en un large sac arrondi formé par une dilatation de toute l'aorte sur deux ou trois pouces de son canal. Le tronc cœliaque se détachait près l'extrémité inférieure du sac. Le sac s'était ouvert du côté droit et le sang avait infiltré ses tuniques sur une petite étendue, mais il s'était

aussi rompu complètement den-icre le péritoine et le sang en s'écliappant s'était frayé un chemin dans diverses directions. La plus grande collection était celle qu'on voyait à l'épigastre, au-dessus du foie, mais elle s'était également étendue en haut jusque derrière la plèvre gauche. Elle contenait quelques pintes de sang et ses parois étaient formées en partie par l'expansion des tuniques artérielles, recouvertes d'une couche de fd)rine de près d'un pouce d'épaisseur par places, et en partie par le diaphragme, le foie, les vertèbres, les côtes et la plèvre. Les corps des dernières vertèbres dorsales étaient érodés et rugueux, et les côtes droites étaient aussi à leur origine érodées. Le foie dans sa totalité était refoulé en avant, de sorte que sa face supérieure était en rapport avec la paroi abdominale antérieure. De cette façon, l'organe paraissait augmenté de volume, mais il ne pesait pas plus de 54 onces (à peu près 1 550 grammes). Le cœur n'était pas gros et ses valvules étaient saines; aihérome étendu de l'aorte. Poumon gauche volumineux et sain. Le rein droit avait été comprimé par l'anévrysme et altéré dans sa forme; sa substance corticale était opaque et blanche au point de contact. La muqueuse de l'estomac était très-injectée et parsemée d'érosions hémorrhagiques.

Dans l'observation V, on a cru que le malade était atteint d'une tumeur du foie; mais celle-ci était plus probablement simulée par une collection liquide située entre le foie et le diaphragme. Si la tumeur avait pris naissance dans le foie, ce n'aurait pu être qu'un abcès ou un kyste hydatique. Le premier s'excluait par l'absence de symptômes généraux et la transparence de la tumeur, pour ne rien dire de la rareté d'un énorme abcès isolé, chez un enfant qui n'avait jamais quitté ce pays; l'hydatique, de son côté, était improbable à cause de la rapidité du développement de la tumeur, l'absence de toute trace d'échinocoques dans son contenu et par ce fait qu'après l'avoir vidée, on pouvait sentir une base indurée cupuliforme. Les rapports anatomiques éloignaient l'idée de kyste rénal, de même que l'absence de fièvre faisait exclure un abcès chronique des parois abdominales, ce qui était confirmé par l'effet que produisaient sur la tumeur la toux, la respiration, la pression, la position, par l'évasement des côtes et le déplacement du cœur, et par la direction que prenait la sonde après être sortie du sac. Le diagnostic qui paraissait s'accorder le mieux avec toutes les circonstances du cas, c'était qu'on avait affaire à un épanchement inflammatoire circonscrit, entre le foie et le diaphragme; il se pouvait que l'ascite qui suivit la varicelle fut de nature tuberculeuse et que la lésion dorsale eût rallumé un processus inflammatoire nouveau mais localisé. A propos de ce cas, les remarques suivantes de Wilks et Moxon offriront de l'intérêt. « Nous avons vu quelques cas d'abcès volumineux, situés entre le foie et le diaphragme, ou entre le foie et l'estomac; le tissu hépatique se trouvant simplement comprime, mais non intéressé, par l'abcès qui siège tout à

fait eu dehors de l'organe. Quelques-uns ont été le résultat du traumatisme, mais pour d'autres on n'a pu trouver de cause (1). »

OBS. V. — Epanchement péritonéal circonscrit entre le foie et le diaphragme,

refoulant le foie.

John J., âgé de dix ans, fut admis dans mon service de l'hôpital de Middlesex le 29 juin 1869. Son père et sa mère se portent hien; un frère et une sœur sont morts de la scarlatine; il a deux autres frères et deux sœurs qui se portent bien. Dans l'enfance il a eu la rougeole et la scarlatine, et au commencement de 1867 il a eu ce qu'on a appelé une attaque de varicelle, suivie d'ascite temporaire. Depuis cette maladie, il a été un peu faiblement. En mai 1868, il fut heurté dans le dos par un camion; il n'en parut pas ressciUir un grand malaise à cette époque, mais en septembre il devint plus faible et commença à se plaindre de douleur dans la région du foie, augmentant durant les fortes inspirations, et le docteur Schulhof, qui le vit à ce moment, constata une légère voussure des dernières côtes droites et remarqua que ce garçon se couchait toujours sur le côté droit. A la fin de décembre, il fut atteint pour la seconde fois de scarlatine, mais légèrement, et vers le milieu de février, quand le docteur Schulhof le revit, il existait une tumeur fluctuante, indolente,

grosse comme un œuf de poule, située audessous des côtes droites et qu'on pouvait faire remonter derrière les côtes quand l'enfant était couché sur le dos. Depuis ce moment, la tumeur a augmenté graduellement, mais sans occasionner de douleur.

A son entrée à l'hôpital, on constata dans l'hypochondre droit une tumeur globuleuse, commençant immédiatement au-dessous des côtes, sans les recouvrir, et s'étendant en bas jusqu'à trois pouces au-dessous du niveau de l'ombilic. Elle mesurait dans le sens vertical 6 pouces sur sa convexité, 6 pouces et demi transversalement et 14 pouces à la circonférence de sa base. Les cartilages des dernières côtes droites étaient légèrement déjetés et le thorax avait en cet endroit l/i de pouce de plus de ce côté qu'à gauche. Elle n'était pas douloureuse; la fluctuation y était manifeste sur toute son étendue et il n'y avait pas d'induration à sa base; elle avait une apparence légèrement bleuâtre et translucide et on voyait nettement au travers d'elle la lumière du soleil ou d'une bougie. Lorsque le malade toussait, la tumeur recevait une secousse et lorsqu'il était

n) Wilks and Moxon, Lecl. on palhol. Anat., 2" étl., p. 146

pig. 9. — Vue de l;i tumeur de riiypochoiulre droit.

couclié sur le dos cl qu'on recouvrait la tumeur d'une couche de plâtre de Paris, dans le but de prendre une empreinte, luie portion de la tumeur semblait disparaître derrière les côtes. C'est quand le malade était assis que la tumeur paraissait avoir le plus de volume. On entendait nettement le murmure vésiculaire à la base du poumon droit qui descendait à son niveau normal en avant aussi bien qu'en arrière. On ne pouvait pas sentir le bord inférieur du foie à travers la tumeur, qui descendait légèrement quand le malade faisait une inspiration profonde. La percussion donnait un son tympanique entre la tumeur et le rein droit; pas de sensibilité au rachis ni de courbure anormale; la pointe du cœur battait entre les et 5" cotes, immédiatement au-dessous du mamelon gauche. L'état général de ce garçon était bon; il était un peu maigre et pâle, mais n'avait pas de fièvre; il mangeait et buvait bien et n'avait aucun signe d'une affection pulmonaire, cardiaque ou rénale, et pas d'ictère.

Le 14 avril, la tumeur fut ponctionnée à l'aide d'un trocart et on en retira 15 onces d'un pus délié, d'une densité égale à 1028 et oîi il se forma par le repos deux couches d'égal volume à peu près, la supérieure, claire et couleur paille, l'inférieure opaque et jaune; le microscope y montra la présence de corpuscules, du pus et de corps granuleux composés, mais pas trace d'échinocoques ni de cholestérine. L'examen chimique de la matière donna le résultat suivant :

Total des matières soIuIrs 9,7 pour 100

Matières organiques 8,64 —

Cendres 0,86 —

Chlorure de sod'min 0,6 —

Le reste des cendres consistait en sulfate de soude et phosphate de chaux.

L'opération ne fut suivie d'aucun trouble général; mais en moins de deux jours il fut clair que la poche se remplissait de nouveau, et le 29 avril la tumeur était presque aussi volumineuse qu'avant qu'on l'eût vidée. On la ponctionna de nouveau ce jour-là, et on en retira 15 onces de liquide semblable à celui de la première opération, mais avec moins de dépôt et une pesanteur spécifique de 1022. Le 7 mai, une troisième ponction amène 9 onces de liquide plus visqueux que précédemment, et contenant des corpuscules granuleux composés, réunis en flocons, mais sans corpuscules de pus apparents, et ayant une densité de 1020. A une quatrième ponction, on retira 7 onces d'un liquide encore plus visqueux, densité 1019, et se prenant complètement par l'ébullition. Chaque fois que la tumeur était vidée, on pouvait sentir tout autour de sa base une induration cupuliforme. Après la quatrième ponction, la tumeur se remplit de nouveau lentement, et, le 24 mai, pendant que le malade était couché dessus, elle s'ouvrit spontanément au-dessous d'un point où elle avait été ponctionnée, et où les téguments étaient depuis quelque temps amincis et de couleur foncée. Celte ouverture spontanée continua à donner passage à un liquide visqueux, clair, contenant des flocons blancs, jusqu'au moment où le malade quitta l'hôpital le 29 juin. Une sonde inlroduile par cette ouverture et dirigée en bas et en dehors, derrière la paroi abdominale, pénétrait jusqu'à un pouce et demi, mais on haut, derrière les côles et

Si AUGMENTATION APPARENTE DU VOLUME DU FOIE,

au-dessus du foie, jusqu'à trois pouces grandcmcnl. Pendant son séjour à l'hôpital, le petit malade avait repris de l'embonpoint, des forces etboniie mine.

Le 5 octobre, il se présenta à la consultation. Son étal général était toujours bon; il apportait une grande quantité de dépôts calcaires (ne faisant pas effervescence avec l'acide nitrique) qui s'étaient fait jour par l'ouverture peu après le départ du malade de l'hôpital. L'ouverture n'était pas encore fermée, mais la sonde ne pouvait dépasser deux ou trois lignes dans n'importe quelle direction; elle se ferma du reste complètement peu de temps après, et l'enfant s'est présenté un jour, en 1873, à l'hôpilal Saint-Thomas, en bonne santé et sans avoir plus rien ressenti du côlé de sa tumeur.

OBS. VI. — Augmentation apparente du volume du foie due à des adhérences

périlonéales.

Élisabeth N., âgée de quarante ans, fut admise à l'hôpital de Middlesex le 15 juillet 1868 pour une hydropisie d'origine cardiaque accompagnée d'autres signes d'une affection de la valvule mitrale. Elle présentait une ascite modérée et un foie en apparence très-volumineux, qui faisait l'effet d'une tumeur solide remplissant la partie supérieure de l'abdomen et s'étendant en bas à un pouce au-dessous de l'ombilic, dure, lisse et très-légèrement sensible. La matité hépatique paraissait s'étendre en haut à son niveau habituel en avant, mais la présence de liquide dans les plèvres rendit cette constatation un peu douteuse. On pouvait aussi sentir, mais peu nettement, une tumeur dure au-dessous des côtes gauches. L'hydropisie et la dyspnée augmentèrent graduellement et la malade mourut le 12 août.

A Vautopsie, on trouva le foie légèrement, si même il l'était, augmenté de volume; mais sa face supérieure était fixée par de fortes adhérences au diaphragme et aux parois abdominales jusqu'au-dessous de l'ombilic. Sa capsule était épaissie d'une façon très-marquée et son tissu dense et fibreux; il pesait 61 onces (environ 1800 grammes). La rate était également augmentée de volume, pesait 9 onces et avait sa capsule très-épaissie.

Dans le cas suivant, une tumeur imaginaire simula une augmentation de volume du foie.

OBS. VIL — Tumeur imaginaire de l'abdomen simulant un kyste hydalique

du foie.

Le 17 février 1869, miss Rester D., âgée de onze ans, de très-bonne mine, fut amenée dans mon service pour qu'on lui ponctionnât une tumeur qu'on pensait être un kyste hydatique du foie. Deux ans auparavant, pendant la convalescence d'une fièvre lente, une tumeur s'était tout d'abord manifestée à l'épigastre ; elle avait continué à augmenter pendant un an et depuis était restée stationnairc. La jeune malade avait eu quelques symptômes dyspeptiques, mais pas de douleur, et son état général était excellent. On constatait une tumeur proéminente, arrondie, s'étendant depuis l'extrémité inférieure du sternum jusqu'au-dessous de l'ombilic, un peu étranglée de chaque côté,

probablement par suite de la contraction des muscles droits. La percussion y donnait de la matité à peu près partout; la surface était lisse et élastique, mais non Iluctuante; pas de sensibilité, sauf en un point sur le cartilage xyphoïde où la pression la plus légère déterminait une vive douleur. Le volume de la tumeur variait un peu, suivant qu'on attirait l'attention de la malade là-dessus ou pas.

Le 20 février, on soumit l'enfant au chloroforme, la grosseur disparut et on ne trouva ni tumeur ni augmentation de volume du foie. Quand l'effet du chloroforme fut dissipé, la tumeur reparut; mais, grâce à l'usage du fer et de la belladone, elle diminua graduellement, et quelques années après la jeune fille était tout à fait bien.

L'observation VIII montre qu'on peut prendre un gros kyste du rein (1) pour une tumeur kystique du foie. Le fait d'une lésion traumatique antérieure était assez compatible avec un kyste hydatique du foie, car dans bien des cas de celle dernière affection, les patients font remonter leur maladie à un traumatisme, qui n'a fait qu'attirer leur attention sur une affection déjà existante. Il n'y avait pas eu du sang ni du pus dans l'urine, ni quelque autre symptôme de tx'ouble urinaire, comme on en constate dans bon nombre de kystes rénaux. Malheureusement le liquide qu'on retira de la tumeur pendant la vie, ne fut pas examiné au point de vue de l'urée, mais on n'en trouva pas dans le liquide qu'on retira après la mort. D'ailleurs, bien que M. Stanley ait rapporté deux cas de kyste rénal où le liquide contenait de l'urée (2), on peut citer bien d'autres cas où l'on n'en a pas trouvé (3). Enfin, quoique après la mort le côlon ascendant et des anses de l'intestin grêle aient été trouvés en avant du kyste, on ne pouvait pas les découvrir avant la paracentèse, alors que le kyste était tendu. On n'a eu recours à l'opération qu'à titre de palliatif, et elle n'a été pour rien dans le résultat fatal. L'inflammation de la poche et les dépôts secondaires dans les poumons avaient déjà commencé antérieurement.

OBS. VIIL — Énorme tumeur kystique, communiquant avec le bassinet du rein droit, datant de huit ans et simulant une tumeur Jiydatique du foie.

Joseph 0., âgé de 16 ans, fut admis dans mon service à l'hôpital de Middlesex le 19 décembre 1867. Huit ans auparavant, il avait été jeté violemment contre un mur et avait été blessé au dos et dans le côté droit. Pendant une

(1) Des cas analogues sont rapportés par M. César Hawkins {Med. Chir. Trans., t. XVIII, p. 175; M. Stanley (Ibid , t. XX VU, p. Ij; sir Henry Thompson {Pathol. Transact., t. Xlll, p, m); et D^ II. Cooper Rose (Med. Chir. Transacl., t. U, p. 1G7).

(2) Jl/eJ. Chir. Trans., IS-U, t. XXVII, p. 1.

(3) Il n'y en avait pas dans le cas du Dr Cooper Rose, ni dans d'autres rapportés par M. Spencer Wells dans la discussion sur ce cas à la Medico-chirurgical Society, le 12 mai 18G8.

semaine, à la suite de cela, il vomit tout ce qu'il prenait et il fut deux mois sans pouvoir sortir, mais on ne constata jamais chez lui d'hématurie ni aucune sorte de symptôme urinaire.

Il revint à l'école pendant un mois et fut pris alors de vives douleurs dans le dos et dans le côté droit, pour lesquelles on appliqua des sangsues. Il garda le lit pendant cinq mois et durant cet espace de temps il eut de fréquents vomissements et neuf accès de convulsions, les mouvements étant limités au côté gauche du corps. Peu de temps après, sa mère remarqua que son côté droit avait grossi, et, la tumeur augmentant, elle amena son enfant au London Hospital^ où il resta quatre mois et où son état général s'améliora considérahlement. Sa santé continua à être bonne, et il pouvait aller et venir; mais la grosseur continuait à augmenter. Une semaine avant son admission, après avoir été complètement mouillé sur une voiture, il fut pris de douleur intense dans le dos, ^ de toux et de symptômes fébriles.

A son entrée, le malade est anémique et amaigri; il se plaint de toux, de dyspnée, de douleur vive et de sensibilité à la partie inférieure de la colonne verlébrale. Le pouls est à 108, respirations 48 et thoraciques; râles de bronchite dans toute l'étendue des deux poumons, avec matilé et bruit de frottement à la base du gauche. Langue nette; appétit mauvais, température 38" 5. Pas d'anasarque ; l'urine ne contient pas d'albumine. Ce que l'enfant présentait de plus remarquable, c'était le volume énorme de l'abdomen, qui mesurait 33 pouces et demi au niveau de l'ombilic, la voussure étant le plus marquée dans le flanc droit. Cette augmentation de volume ne s'accompagnait pour ainsi dire pas de, douleur; elle était due évidemment à une collection enkystée d'un fluide clair dans le côté droit, s'étendant du foie jusqu'au bassin et en avant jusqu'à la ligne blanche, mais nettement séparée de la cavité péritonéale puisque le reste de l'abdomen donnait à la percussion un son tympanique quelle que fût la positioji du malade. La matité hépatique montait en avant jusqu'au mamelon et en arrière jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate.

Après l'entrée du malade, la tumeur augmenta de volume et la dyspnée devint telle, que le 23 décembre on résolut de ponctionner le kyste, ce qui fut pratiqué par M. Hulke, à égale distance des côtes et de la crête iliaque et l'on retira 170 onces de liquide. La portion de liquide qui vint tout d'abord était claire mais un peu brunâtre; sa densité était 1010; il contenait beaucoup de chlorures et environ un sixième d'albumine. Les deux dernières pintes contenaient beaucoup de pus, formant par le repos un dépôt crémeux qui occupait environ la moitié du volume total. Dans aucune portion du liquide on ne trouva ni échinocoques ni crochets.

L'opération produisit tout d'abord un grand soulagement pour la dyspnée, et, depuis lors, le malade n'eut plus ni frissons, ni sueurs profuscs, ni douleur dans la tumeur, ni albuminurie : la prostration cependant augmenta de jour en jour. La langue devint sèche; la température varia de 37,7 à 39,5; beaucoup d'agitation, de l'insomnie et parfois du délire; les signes de pleurésie à la base du poumon gauche notés avant l'opération s'étendirent. Le malade s'alïaiblit graduellement et succomba le 2 janvier 1868.

Autopsie. — Pas de signes de péritonite récente, mais dans le côté droit de

l'abclomen, derrière les inleslins, se trouvait un kyste, à parois fibreuses et épaisses et du volume environ d'une tête d'adulte. Ce kyste était solidement fixé par des adhérences fibreuses à la face inférieure du foie, aux fausses côtesctà la paroi abdominale. Il s'étendait en bas jusqu'au rebord du bassin et jusqu'un peu au-delà de la ligne médiane à gauche. Le rein droit était dilaté aux dépens de sa face externe et postérieure, et la substance rénale était raréfiée et détruite. La poche contenait 5 onces d'un pus délié; sa paroi interne présentait un aspect fibreux, mais pas de trace de tissu d'hydatide; le kyste communiquait avec le bassinet du rein par trois ouvertures, obliques et valvulaires, mais assez larges pour admettre un cathéter de fort calibre (1). L'uretère droit était un peu petit, mais libre dans tout son trajet. Il traversait pendant une certaine distance la paroi du kyste immédiatement au-dessous de sa membrane enveloppante et arrivait ensuite à la vessie, qui était tout à fait normale. La partie supérieure du rein droit était convertie eu un tissu fibreux, semblable au tissu cicatriciel, intimement incorporé au kyste. Le rein gauche avait un volume double de l'état normal. Le foie était graisseux; la rate trèsvolumineuse et ramollie. Pleurésie récente au lobe inférieur du poumon gauche, qui contenait une plaque d'hépatisation rouge ; et dans le lobe inférieur du poumon droit, on constatait quelques petites plaques de pneumonie lobulaire, avec des centres jaunes. Pas de pus dans les articulations, et pas de signe de fracture ancienne de côtes ou d'affection du corps des vertèbres.

(1) Il est remarquable que, malgré ces ouvertures, l'urine, jusqu'au jour de la mort, n'ait jamais contenu de pus ni trace d'albumine. Une semblable observation fut faite dans le cas rapporté par M. César Hawkins et que j'ai déjà cité (p. 25). Dans ce cas aussi, bien que le kyste communiquât avec le bassinet du rein droit, on ne put trouver de l'urée dans le liquide qu'il contenait, lequel était également privé d'albuminequoiqu'il renfermât du pus.