IV. — TUMEUR UYDATIÛUE

La quatrième forme d'augmentation de volume du foie, sans douleur (1), est due à la présence d'une tumeur hydatique. Quoique cette maladie soit moins commune ici que dans quelques autres pays (2), j'ai cependant eu maintes occasions de vous montrer ses caractères cliniques, qui sont les suivants :

1" L'augmentation de volume peut être très-considérable, de façon à remplir la plus grande partie de la cavité abdominale, ou atteindre en haut presque jusqu'à la clavicule. A une période moins avancée, les hydatides peuvent constituer une tumeur globuleuse, dans une portion du foie, pas plus grosse qu'une orange, et qui peut même, par sa situation et son volume, échapper complètement à l'observation.

(1) Je crains que M. Murchison n'ait été entraîné, pour les besoins de sa classiPicalion, d'ailleurs très-clinique, à faire de l'absence de la douleur un des caractères syniptomatiques de la tumeur hydatique. Si ce caractère, en effet, est exact pour les cas où la tumeur se développe lentement, surtout vers le bas, et où elle ne prend pas des proportions considérables, combien d'exceptions on rencontre, même en dehors des complications ! Aussi tout en tenant compte de l'opinion de l'auteur, peut-être ne faudrait-il pas trop s'appuyer sur la constatation du symptôme douleur pour écarter l'idée d'une tumeur hydatique. M. Murchison fait du reste, à ce sujet, quelques restrictions, p. 57. (N. D. T.)

(2) Sur 2100 autopsies relevées à l'hôpital Middiesex du 19 avril 1853 au 25 août 1863, on ne trouva des hydatides que 13 fois, soit une fois sur 161 cas; et sur ces 13 cas, 7 fois seulement les hydatides furent la cause de la mort, soit 1 fois sur 300 cas. Mais, en Islande, Eschrichl a calculé que 1/6 de la population est affectée d'iiydatides; et, d'après Hjaltelin, on en trouverait chez 1/5 des cadavres d'adultes {liritish mecl. Journ., 14 août 1869). Dans les hôpitaux d'Australie, les hydatides causeraient la mort dans 1 cas sur 139 décès (Mac Gillivray , Australian med. Journ., mars 1867). D'autre part, les hydatides sont beaucoup plus rares en Ecosse qu'en Angleterre. Le docteur Scott Orr a compulsé les relevés de l'Infirmerie Royale de Glasgow depuis les périodes les plus reculées et n'a pu trouver que trois cas, un où les hydatides siégeaient dans la mamelle, et deu.K dans le foie [Glasgow med. Journal, janvier 1870). Le docteur Gairdner assure également que sur plusieurs milliers d'autopsies qu'il a pratiquées ou vu pratiquer, pendant son exercice à l'Infirmerie Royale d'Edimbourg, il n'a vu qu'un seul cas d'hydatides affectani quelque partie du corps, et c'était dans ce cas la partie supérieure du poumon droit. Le malade avait paru venir de Newcastlc [Clinical Medicine, p. 4.31). Cette immunité pourrait-elle tenir à la non-importation des moutons étrangers en Ecosse?

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2» Contrairement aux augmentations de volume dont nous nous sommes déjà occupé, celle-ci n'est pas uniforme dans toutes les direclions, mais généralement elle en suit une, de telle sorte que la forme normale du foie est considérablement altérée (fig. 14 et 15 ; voir obs. XVI et XVII). Si la tumeur se développe en haut, le contour arqué qu'alïecte ordinai" renieut la limite supérieure de la matité hépatique, se trouvera exagéré; si elle se développe en bas, on constatera que la limite inférieure de la matité hépatique sera normale à certains endroits, tandis que, dans d'autres, on trouvera une tumeur abrupte, saillante (fig. 14). Il n'est pas rare de lui voir prendre une direction latérale, et causer une voussure plus ou moins prononcée des côtes; dans ce cas, on peut preudrela maladie pour un empyème, qu'on différenciera par les caractères déjà énumérés (p. 10). C'est dans le lobe droit du foie que la tumeur se développe habituellement.

3° La tumeur hydatique n'est ni dense ni pâteuse, mais élastique, ou même fluctuante. Si son siège est profondément situé, avec une couche épaisse de tissu hépatique qui la sépare de la face externe, la tumeur sera seulement élastique ; mais, si elle se rapproche de la surface, il y aura une fluctuation nette, accompagnée du ballottement du fluitle à la palpation. On constate parfois le signe connu sous le nom de vibration hydatique. C'est une sensation particulière de tremblotement qu'on ressent lorsque, posant à plat trois doigts de la main gauche sur la tumeur, on frappe brusquement sur le dos du médius gauche avec le bout du médius droit. Ce signe n'est pas dû, comme on le prétend généralement, à des vésicules secondaires renfermées dans le kyste principal et frappant ses parois; on peut le constater sur des hydatides stériles (1), et il n'est pas spécial aux tumeurs hydatiques. On le fait naître toutes les fois qu'on agit de la façon que je viens d'indiquer sur tout kyste volumineux, à parois minces et tendues et dont le contenu est aqueux. Mais comme les seules tumeurs du foie qui répondent à ces caractères sont les kystes hydatiques, il s'eusuit que la constatation de ce signe est de grand valeur pour le diagnostic de ces tumeurs. Malheureusement, il manque complètement dans une grande partie, — peut-être même la majorité, — des cas.

4" La surface de la tumeur est complètement dépourvue d'inégalités. Dans des cas rares, lorsqu'il y a plusieurs kystes distincts faisant saillie à la surface du foie, cet organe peut paraître, à travers les parois abdominales, avoir un aspect un peu lobulé qui rendrait parfois le diagnostic très-embarrassant. Il ne faut donc pas perdre de vue la possibilité de cette source d'erreur.

5" L'ascite, l'œdème des extrémités inférieures, le développement des (1) Voir aussi Trousseau, Clinique médicale, t. III 3o éU

veines superficielles de l'abdomen, el les hémorrhoïdes, ne sont pas des caractères distinctifs de la tumeur hydatiqne du foie. Quand ils surviennent, dans de rares cas, on doit les considérer dans une certaine mesure comme accidentels et dus à la compression exercée par la tumeur sur le tronc de la veine porte, ou de la veine cave inférieure, ou des veines iliaques. Il faut bien se garder de prendre pour une ascite un énorme kyste hydatique faisant saillie au bas du foie et remplissant la partie antérieure de la cavité abdominale. On reconnaît ce dernier à la façon dont s'est fait le développement de la tumeur, de baut en bas, et à ce que les portions de l'abdomen qui donnent un son tympanique ne sont pas les plus élevées dans quelque position du malade que ce soit. Ainsi, quand celui-ci est sur le dos, il peut y avoir de la matité à. la percussion et des signes non équivoques d'épanchement dans la partie la plus élevée de l'abdomen, tandis que dans les deux flancs la percussion donne un son tympanique (voir obs. XXXVIII). Si la tumeur hydatique du foie coexiste avec de l'ascite, et si on n'a pas eu l'occasion d'examiner le malade avant l'apparition de l'ascite, le diagnostic sera extrêmement difficile, sinon impossible.

G" L'augmentation de volume de la rate n'est pas une conséquence ordinaire de la tumeur hydatique du foie, mais elle peut survenir dans des circonstances semblables à celles qui amènent l'ascite. Dans des cas très-rares, la rate peut être augmentée de volume par suite de la présence de tumeurs hydatiques secondaires,

7° L'ictère est aussi un symptôme exceptionnel , et, pour ainsi dire, accidentel de la tumeur hydatique du foie. Lorsqu'il existe, il est dû à la pression exercée par la tumeur sur le canal cholédoque dont le calibre se trouve ainsi rétréci ou oblitéré, au catarrhe des voies biliaires, ou à l'envahissement des canaux biliaires par la tumeur, dont le contenu obstrue ces conduits. Je puis vous montrer ici une pièce prise sur un sujet qui avait été dans mon service et chez lequel l'ictère était dû à la dernière de ces causes (obs. XXXIV); vous avez eu d'ailleurs d'autres occasions d'étudier les symptômes dans des cas semblables qui se sont terminés à l'hôpital par la mort (obs. XXXI h XXXIII).

8" L'augmentation de volume du foie par tumeur hydatique entrave rarement les fonctions des reins; par suite, nous ne devons pas rencontrer ces altérations de l'urine si communes dans le foie cireux et assez fréquentes dans le foie gras. Dans des cas rares, cependant, les reins peuvent aussi être le siège d'hydatides, ou encore la pression exercée sur l'uretère par une grosse tumeur hydatique du foie peut amener une pyélite. Dans ces circonstances, l'urine peut contenir une grande quantité de pus, comme cela est arrivé chez un malade qui était dans mon service, à cet hôpital, il y a quelques années, et dont je vous rapporterai l'histoire

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(obs. XLII). L'urine contient parfois de l'albumine; probablement par suite de la pression sur la veine rénale, puisqu'elle disparaît quand le kyste a été vidé.

9° Le développement d'une tumeur hydatique est lent et imperceptible, et, lorsque la tumeur est volumineuse, elle a généralement existé pendant des années avant que le malade demande avis à un médecin. Le docteur Budd signale le cas d'une dame qui mourut à l'âge de soixantetreize ans et chez laquelle on trouva deux tumeurs hydatiques du foie, qui existaient, — on avait tout lieu de le croire, — depuis l'âge de huit ans (1).

10° Le caractère latent de la tumeur hydatique du foie est un de ses principaux traits. Elle atteint souvent un grand volume sans causer ni douleur ni malaise, et souvent même sans que le patient ait conscience de sa présence (2), et à moins que la poche ne s'enflamme sur sa face interne ou externe, on peut ordinairement manipuler la tumeur comme on veut sans provoquer de la sensibilité. Les premiers indices locaux de sa présence sont ceux qui résultent de la pression qu'elle exerce sur les organes adjacents, une sensation de pesanteur ou de distension, de tiraillements douloureux, ou d'embarras de la respiration. Alors, mais non jusqu'à ce moment, elle peut devenir le siège de crises accidentelles de douleur aiguë et de sensibilité, par suite de l'inflammation du péritoine qui le recouvre. Mais parfois une tumeur d'un faible volume relativement cause de la douleur en se développant dans une direction où il n'y a que peu d'espace pour son accroissement, ou en comprimant quelque nerf (obs. XXI).

Il" Pareillement, les symptômes constitutionnels peuvent manquer complètement. Même lorsqu'elle a acquis un volume considérable, souvent la tumeur n'entrave pas les fonctions du foie. Il n'y a ni fièvre ni trouble de la santé générale et les principaux symptômes sont ceux dus à la pression exercée sur les organes voisins, et à la gène apportée à leurs fonctions. Il y a quelques années, une malade se présenta à moi se plaignant de tousser, d'avoir la respiration courte et craignant d'être atteinte de consomption. En examinant la poitrine, je trouvai une énorme tumeur hydatique du foie comprimant le poumon droit et produisant une forte voussure des côtes en même temps qu'une tumeur proéminente dans l'abdomen. Le malade n'avait ressenti que de la toux et de la dyspnée et ne se doutait pas de l'existence de quelque tumeur (obs. XLII). Il n'est pas rare non plus de voir des malades qui ont succombé à une inflammation

(1) Diseuses of Liver, 3» éd., p. 433.

^(2) Sur 17 spécimens d'hyd;itide.s du foie à l'Institut pathoIog:ique de Berlin, 13

n'avaient pas déterminé de symptômes. Ileller, in Ziemssen's Handb. cler spec. Palli., band III.

aiguë déterminée par la rupture d'une grosse tumeur hydatique du foio, et qu'on croyait, jusqu'au moment de cette complication inllammatoire mortelle, être en parfait élal de santé (1).

12" Les affections que Ton confond le plus facilement avec les kystes hydatiques du foie, sont les abcès, la distension de la vésicule biliaire, un épanchement dans la plèvre droite, an anévrysme, un cancer, un kyste du rein, une tumeur imaginaire et un kyste de l'ovaire.

a. L'absence de symptômes aussi bien constitutionnels que locaux, et le développement lent de la tumeur hydatique, la différencient nettement des abcès qui, à ne considérer que leurs caractères physiques, sont la forme d'augmentation de volume du foie qui se rapproche le plus de riiydatique.il y a cependant une source d'erreur qu'il ne faut pas perdre de vue, bien que dans la circonstance un diagnostic correct ne modifierait sensiblement ni le pronostic ni le traitement. La tumeur hydatique du foie s'enflamme et suppure quelquefois et alors on peut être à même de constater tous les phénomènes à la fois locaux et constitutionnels de Fabcès. Dans cette situation, le diagnostic doit reposer entièrement sur les antécédents du malade : ainsi, il était affecté d'une tumeur indolente ayant de longtemps précédé les symptômes de l'abcès; il n'a pas été dans les conditions où d'habitude se développent les abcès tropicaux et il n'a jamais eu la dysenterie.

b. La distension de la vésicule biliaire peut offrir une grande ressemblance avec une tumeur hydatique pédiculée, et peut également ne pas provoquer de douleur. On la reconnaît h sa forme, à sa position, son développement ordinairement précédé de crises de coliques hépatiques, et par ce fait que, dans la plupart des cas, il y a ictère, par suite de l'obstruction du canal cholédoque. H ne faut pas oublier cependant que lorsqu'une tumeur hydatique s'ouvre dans les voies biliaires, le passage du contenu du kyste dans ces condnits peut donner lieu à tous les jjhénomènes des coliques biliaires, y compris l'ictère. Sir Thomas Watson a rapporté un remarquable cas de ce genre (2), et j'en ai moi-même observé plusieurs dont je vous présenterai les particularités.

c. Un épanchement considérable dans la plèvre droite, avec voussure des côtes et efficement des espaces intercostaux, peut très-])ien simuler une volumineuse tumeur hydatique; mais cependant on preiulra plutôt un kyste hydatique du foie pour un épanchement pleurétique qu'on ne confondra ce dernier avec un kyste. On distingue l'hydatique principalement à sa marche insidieuse et à l'absence de symptômes constitu-

(1) Dans ces derniers temps, Diculafqy a signalé un symptôme qu'il a déjà constaté plusieurs fois et que je n'ai vu indicjué "nulle part : c'est la régurgitation ou des vomissements de matières grasses quand le malade a pris des aliments gras. (N. D. T.)

(2) Lectures on Ihe Pract., etc., S" éd. 1871, t. Il, p. 6nt>. Voir aussi Trousseau, CH- .nique médicale, t. III, p. 219 et 26t, 3^ éd.

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tionnels. Le caractère physique qu'on peut regarder comme le plus •distiiictif, c'est la limite supérieure de la matité : dans le cas d'épan- «hement pleurétique, elle est horizontale (voy. p. H) ; dans la tumeur hydatique, elle est arquée, la convexité variant dans sa position, suivant la place occupée par la tumeur dans les différents cas, mais toujours fixe chez le même individu. Il ne faut pas oublier cependant la coexistence possible d'un épanchement pleurétique avec la tumeur hydatique {voir obs. XXXIX, XL); dans ces circonstances, le diagnostic peut être extrêmement difticile. En outre, une pleurésie enkystée peut simuler un kyste hydatique en produisant une voussure circonscrite des dernières côtes, bien que Trousseau (1) prétende le contraire. (Voy. p. 14.)

d. Un anévrysrae de l'aorte abdominale, ou de l'artère hépatique, peut présenter une tumeur lisse, globuleuse, très-analogue à l'hydatique. Ses principaux caractères distinctifs sont la pulsation, le bruit de souffle et ce fait qu'il est ordinairement le siège de douleurs névralgiques aiguës, dues cà la compression des branches du plexus solaire ou hépatique. Un anévrysme de l'artère hépatique se distingue en outre par l'ictère que détermine la pression qu'il exerce sur les conduits biliaires.

e. On distingue le cancer du foie principalement par sa surface irrégulière, sa dureté, sa sensibilité, et par l'absence d'élasticité ou de fluctuation. Le diagnostic devient parfois embarrassant par cette circonstance que plusieurs tumeurs hydatiques se projetant de la surface du foie peuvent lui communiquer un aspect inégal (obs. XLV), ou bien ■que les nodules, ou une infiltration étendue d'un cancer médullaire peuvent présenter un certain degré d'élasticité approchant de la fluctuation, ou encore qu'un kyste volumineux peut se développer dans le foie en même temps que le cancer (obs. XCII). Dans de telles circonstances, le diagnostic de la tumeur hydatique doit principalement être basé sur son développement plus lent et sur l'absence de cachexie constitutionnelle.

/. Kysle rénal. — J'ai déjà eu l'occasion de signaler les difficultés qu'on îpeut rencontrer à distinguer un kyste rénal volumineux d'un foie gros <p. 14). On dislinguera un kysle rénal d'un hydatique du foie par : 1° son lieu d'origine et la direction de son développement; 2" la présence du côlon en avant du kyste; et 3" par le peu d'influence, si même on en •constate, qu'exerce sur sa position une inspiration profonde. Les caractères du liquide obtenu par une ponction exploratrice ne vous aideront pas beaucoup pour le diagnostic. Il n'y aura évidemment pas d'échino- •coques ni de fragments de membrane hydatide, mais vous pouvez aussi Ji'en pas trouver dans le liquide retiré d'un kyste hydatique. D'un autre

(I) Op. cit., t. III, p. 259.

côté, le fluido peut avoir mie densité de 1010 et ne pas contenir d'urée, mais la quantité de chlorures avec du pus et de l'albumine, caractères qui sont tout à fait compatibles avec le fluide retire d'un kyste liydatiquc enflammé (obs. VIII).

g. Une tumeur imaginaire circonscrite à l'épigastre ou dans l'hvpochondre droit peut être prise pour un kyste hydalique. Il n'y a pas longtemps que, dans ma clientèle privée, j'ai observé un cas où l'on avait commis cette méprise (obs. VII). On la distinguera par l'absence de fluctuation ou de vibration, et par cette circonstance que la tumeur disparaît quand on soumet le malade à l'influence du chloroforme.

h. Kyste de Vovaire. — On a rarement de la peine à distinguer un kyste de l'ovaire d'un kyste du foie. Les principaux caractères distinctifs de ce dernier sont : 1° son développement de haut en bas; 2° on peut passer la main entre son bord inférieur et le rebord du bassin ; 3° son bord inférieur s'abaisse pendant une inspiration profonde ; 4° l'augmentation de volume est ordinairement plus considérable au-dessus qu'au dessous du niveau de l'ombilic ; 5" l'examen du liquide obtenu à l'aide d'une ponction exploratrice lèverait tout d'abord les embarras du diagnostic. Il pourrait cependant y avoir quelques difficultés si l'on se trouve pour la première fois en présence d'un kyste hépatique qui a pris un grand développement; et il n'y a pas longtemps qu'un journal de médecine rapportait un cas (1) où l'on avait commencé l'ovariotomie lorsqu'on s'aperçut qu'on avait affaire à un kyste du foie (2).

(1) Brit. Med. Journ., 5 décembre 1874.. Dans ce cas, la lenteur du développement, l'absence d'irrégularité à la surface et la fluctuation marquée, n'étaient pas, à mon avis, des arguments contre l'existence d'une tumeur hydatique, ainsi qu'on le prétendait.

(2) A cette liste des maladies que l'on peut confondre avec les hydatides, M. Murcliison aurait pu ajouter les calculs biliaires, d'autant mieux que les kystes hydatiques donnent parfois lieu, ainsi que l'auteur le fait remarquer, aux symptômes déterminés par les cholélitlies.

Mon ami le docteur Dourlen (d'Argenteuil) m'a communiqué le fait suivant.

Un cultivateur le fit demander il y a environ deux ans, pour une crise de douleurs présentant tous les caractères de la colique hépatique. Cette crise se renouvela cinq à six fois, à de courts intervalles, sans aucune apparence de tumeur, et chaque fois le médecin fit reciiercher avec grand soin dans les garde-robes, mais inutilement, la présence de calculs. Le malade, ennuyé par la persistance de cet état, se rend à Paris et entre à la Pitié dans le service du professeur Lasègue, où le même diagnostic est porté. Au bout de peu de temps, le malade quitte le service dans la même situation et un mois plus tard, à la suite d'une crise de coliques plus violentes, il rendait par 1 anus une demi-douzaine d'hydatides du volume de petites noisettes qu'il montra triomphalement au docteur. Il n'a plus eu de crises depuis lors.

Un cas plus curieux est rapporté dans les Archives (1873, t. II, p. 718) : il a été observé dans le service du professeur Lasègue, qui en a fait ressortir les difficultés 11 s'agit d'une femme qui présenta successivement les symptômes de calculs biliaires et puis d'angiocholitc calculeuse, jusqu'à ce qu'enfin une tumeur se montra et bientôt après eut lieu l'évacuation par 'l'anus de trois kystes hydatiques du volume d'une noix. Dans ce cas, on peut dire que le diagnostic ne fut et ne put être fixé que par la constatation du corps du délit. (N. D. T.)

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S'il y avait quelques doutes quant à la nature du cas, on pourrait presque toujours les lever par une ponction exploratrice. Le liquide qu'on retire d'un kyste hydatique, même s'il ne contient ni échinocoques, ni fragments de membrane hydatique striée, indiquera sa nature avec une certitude absolue. Si la poche n'est pas enflammée, le liquide est limpide lorsqu'on le fait couler, et légèrement opalin lorsqu'on le regarde en masse; il est alcalin, sa densité est d'environ 1009 (1007 à 1011); il ne contient ni albumine ni urée, mais il donne avec le nitrate d'argent un abondant précipité blanc, ce qui tient à ce qu'il renferme beaucoup de chlorure de sodium. Ces caractères ne s'appliquent cà aucun autre liquide de l'organisme, normal ou pathologique (1). Même s'il arrivait qu'on eût afi"aire à un anévrysme ou à un cancer, on n'a pas à craindre de mauvais résultat de la ponction exploratrice.

Modes de terminaison des tumeurs iiydatiques du foie. — Une

tumeur accompagnée de si peu de troubles que, même quand elle est d'un grand volume, le malade peut en ignorer l'existence, ne doit guère nécessiter d'intervention médicale. Dans la pratique, cependant, il est important de connaître assez exactement les modes de terminaison naturelle des tumeurs hydatiques du foie. Les principaux sont les suivants : Guérison spontanée. — Tout d'abord, on ne peut douter que certaines de ces tumeurs ne guérissent spontanément. Le parasite peut mourir par suite de la calcification des parois du kyste, ce qui a pour effet d'en arrêter le développement; par suite de l'entrée de la bile ou par l'action de toute autre cause susceptible d'y provoquer de l'inflammation; ou encore quand des vésicules secondaires prennent un développement hors de proportion avec le fluide dans lequel elles flottent ; la vésicule mère se contracte lentement sur elles, et à la place des hydatides on ne trouve plus qu'une matière semblable à du mastic, mais on en découvre la nature réelle par les débris de membranes d'hydatides ou de crochets d'échinocoques qu'elle contient. Mais, malheureusement, ce résultat favorable ne s'observe la plupart du temps que sur des tumeurs d'un si petit volume qu'elles sont méconnues durant la vie. L'observation XLYIII est une remarquable exception à la règle générale en pareille matière. Watson, également {op. cit., t. II, p. 635), diagnostiqua un kyste hydatique chez un Jeune noble, qui mourut vingt-deux ans plus tard et dans le foie duquel on trouva une poche hydatique contractée. Lorsque la tumeur est assez volumineuse pour donner lieu à des symptômes et se prêter au

(1) Le contraste entre le liquide des kystes hydatiques décrits dans l'observation XLIV, et le liquide péritonéal environnant dans lequel ils flottaient, est digne de remarque. D'après Naunyn, le liquide hydatique a une densité de 1010 à 1013, et contient un peu d'albnmine; mais c'est contraire à ce que j'ai observé, à moins que la poche ne soit enflammée, ou que du sang ne s'y soit mélangé.

diagnoslic, une pareille terminaison est si exceptionnelle qu'il ne faut pas du tout compter là-dessus. La tumeur continue donc à augmenter de volume; son développement est lent et peut durer des années; mais presque aussi sûrement qu'elle s'accroît, un jour viendra où elle se rompra, ou bien elle aura un résultat aussi dangereux, quoique moins soudain. Un kyste qui paraît avoir bénéficié d'une guérison spontanée peut même, ainsi que l'a montré le docteur Churcb, déterminer une inflammation mortelle (1). Une tumeur hydatique peut se rompre dans des directions très-diverses et le danger variera en conséquence (2).

i° Rupture dans laplèvre ou le lissu pulmonaire. — Cette direction est la plus fréquente. C'est presque toujours le poumon droit et la plèvre qui sont envahis. Lorsque le contenu de la tumeur se vide à travers une ouverture du diaphragme dans la plèvre, il en résulte une pleurésie aiguë et presque invariablement mortelle (3). Après la mort, on trouve la cavité pleurale pleine de pus contenant de nombreuses vésicules hydatiques (obs. XXXIX). Trousseau a rapporté des cas dans lesquels un empyème ainsi produit s'est ensuite ouvert dans une bronche. Une pleurésie mortelle peut également résulter d'une tumeur hydatique du foie, sans qu'il y ait perforation du diaphragme (4).

S'il se forme des adhérences entre le diaphragme et la base du poumon droit avant la rupture de la poche hydatique, le contenu de cette dernière peut s'échapper avec de la bile par les bronches, et le malade peut guérir (5); mais même alors, dans la plupart des cas, il se produit une inflammation ou une gangrène du poumon mortelle (6), ou bien le malade meurt étouffé par suite de l'obstruction des bronches par les vésicules hydatiques, ou d'épuisement dù à la suppuration profuse que fournissent une ou plusieurs cavités pulmonaires (7). On verra aussi, par l'observation XLI, qu'un ancien kyste hydatique du foie peut s'enflammer,

(1) Treatment ofhyclatid timours of Liver, 1868. Voir aussi l'obs. XLI.

(2) On trouvera ci-après uno bibliographie assez détaillée pour chacun des divers modes de terminaison des kystes hydatiques du foie. C'est ce qui m'a engagé <à ne pas grossir le nombre des faits cités, ce qu'il eût été si facile de faire en compulsant, prr exemple, les Dullelins de la Société analomique. (N. D. T.)

(3) Voyez obs. XXXIX et XL; Frerichs, 2<= édit. française, p. 585; Ogie, Pathoi. TransacL, t. XI, p. 299 ; Bristowe, Pathol. Transad., t. III, p. 341; H. Davies, Pathol. Transact., t. I, p. 278; Davaine, Traité des entozoaires, p. 437; dans le poumon gauche, P. W. Lalham, Lancet, 16 août, 1873.

(4.) Voyez Murchison, Erfmft. med. Journ., décembre 1865, obs. XI; et un cas du docteur Pollock, Palhol. Transact., t. V, p. SOI.

(5) Pour des exemples, voyez Bright, Abdomin. Tum. (Soc. Syd. éd.), p. 49; Todd, nied. Times and Gaz., 5 janvier 1854; Patliol. Transact., t. IV, p. 4-4; t. V, p. 303, t. VIII, p. 92; t. IX, p. 28; Davaine, op. cit., p. 449.

(6) Voir les cas de Peacock, Pathol. Transact., t. II, p. 72; de Pollock, ibid, t. \\I,

^ (7^^Frerichs, op. cit., p. 011 ; Peacock, Palhol. Transad., t. XV. p. 247; toyley, ibid. XXVII, p. 171 ; Davaine, op. dt., p. 443.

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et après avoir établi une communicaliou avec les tubes bronchiques, donner lieu à tous les phénomènes de la gangrène pulmonaire.

2" Dans le péricarde. — C'est très- heureux que le kyste en se rompant prenne très-rarement cette direction car, dans les cas où ce fait est arrivé, la mort s'en est toujours suivie, soit subitement par arrêt du cœur, ou dans l'espace de quelques heures par péricardite aiguë (1).

3° Dam le péritoine. — La tumeur s'affaisse et il en résulte prompte— ment une péritonite violente et presque toujours mortelle. La rupture du sac est souvent causée par une violence extérieure, un coup, une chute, un effort. Au musée de Saint-Mary'sHospital on voit une vésicule calcifiée d'iiydatide provenant du cadavre d'un homme qui tomba mort après avoir retu un coup léger h l'épigastre de la part d'un camarade avec lequel il se battait. Le coup fit rompre le kyste dont le contenu tomba dans le péritoine et l'homme mourut du choc. Il y a bien des années, Andral a rapporté un cas d'hydatides du foie, terminé fatalement par rupture spontanée dans le péritoine (2). Trois cas de rupture mortelle à la suite d'une chute sont rapportés par M. César Hawkins (3). Frerichs en signale trois autres semblables : dans deux, la rupture fut causée par une chute, et dans le troisième par un effort. Dans un de ces cas, la mort survint dans l'espace d'un quart d'heure après la rupture. Davaine a réuni huit autres cas dans lesquels la mort a suivi de quelques heures à quelques jours la rupture d'un kyste hydatique du foie dans le péritoine. Dans plusieurs de ces cas, la rupture fut produite par une chute ou par un effort, et dans un autre elle survint pendant que le patient luttait avec un de ses camarades (i). La rupture dans le péritoine fut probablement la cause de la mort dans l'observation XLII. D'un autre côté, Bright rapporte un cas où une grosse tumeur hydatique — ou ce qui fut regardé comme tel — se rompit dans l'abdomen, sans être suivi d'un dénouement fatal (5). Ogle signale aussi le cas d'un malade qui guérit après avoir présenté les symptômes d'une péritonite consécutive à la rupture d'un kyste hydatique dans l'épiploon (6). Enfin, le docteur Fagge et M. Durham ont constaté que sil'on introduit des aiguilles dans une hydatide du foie, le liquide contenu dans le kyste semble se glisser dans le péritoine sans entraîner d'accident fâcheux (7). La différence de ces résultats tient peut-être à la pré-

(1) On trouvera, dans l'ouvrage de Davaine (p. 408) deux cas de rupture dans le péricarde; un troisième est rapporté par Wunderlich {Med. Times and Gaz.., 12 décembre 1859, p. 4-88).

(2) Clinique médicale, maladies de l'abdomen, obs. X.L1V.

(3) Med.-cMr. Trans., t. XVIII, p. 124.

(4) Davaine, op. cit., p. 493.

(5) Ahdom. Tum. Syd. Soc. éd., p. 47.

(G) Palliol. Transacl., t. X[, p. 295.

(1) Med.-chir. Transact., t. LIV, 1871.

sence ou à l'absence de scolex et de vésicules secondaires dans le liquide qui s'échappe, l'entrée du liquide hydatique simple dans une cavité séreuse étant, comme Malgaignel'a prétendu, sans danger (1). Mais comme il est exceptionnel qu'une hydatide soit stérile, et qu'il n'y a nul moven de déterminer pendant la vie s'il en est ainsi ou non, sa rupture dans le péritoine doit être toujours envisagée avec terreur.

4" A travers les parois abdominales ou les espaces intercostaux inférieurs. — Ce n'est pas un mode de terminaison commun, bien qu'on en ait rapporté quelques exemples. Le contenu de l'hydatide peut être évacué par une ouverture à l'ombilic ou à quelque autre partie des parois abdominales, ou à un des espaces intercostaux inférieurs, et le patient peut guérir. Dans ce cas, cependant, le kyste est encore susceptible de suppurer et le malade de succomber à l'épuisement ou à une péritonite, ou a une vaste suppuration et au sphacèle des parois abdominales; ou bien il peut se faire àl'intérieur du sac une hémorrhagie mortelle, comme dans un cas rapporté par le docteur Bright. Sur douze cas où il s'est fait une ouverture spontanée et sur lesquels j'ai recueilli des notes, cinq au moins ont eu une terminaison fatale, et chez un sixième il restait, au moment où les notes ont été prises, une fistule donnant issue h de la bile. Quatre cas également, sur les onze observés par Finsen en Islande, ont été mortels (2).

5° Dans V estomac ou Vintestin. — C'est la direction la plus favorable dans laquelle la tumeur puisse se rompre, quoiqu'une péritonite mortelle se déclare parfois autour de l'ouverture ou que des abcès secondaires du foie amènent la même terminaison, ce qui n'est malheureusement pas rare (3). La tumeur s'atîaisse ou disparaît, et, selon qu'elle s'ouvre dans l'estomac ou dans l'intestin, les hydatides sont vomies ou évacuées par l'anus (4), parfois elles s'échappent des deux côtés. L'ouverture est ordinairement petite, de sorte que les hydatides ne sont évacuées que lentement.

Davaine a réuni onze cas où la tumeur hydatique a paru s'ouvrir dans l'estomac et dont six se terminèrent par la mort; et quinze autres cas dans lesquels on a eu tout lieu de croire qu'elle s'était ouverte dans l'intestin et où il n'y a eu qu'un cas de mort. Dans un des cas de Davaine, la tumeur s'ouvrit cà travers les parois abdominales en même temps que dans l'estomac. Dans un cas de volumineuse tumeur hydatique du foie qui

(1) Traité de médecine opératoire, 6" édit., p. 521.

(2) Budd, op. cit., p. 437; Frcriclis, op. cit., p. 586; Hawkins, Med.-chxr. Trans., XYIII, pp. 153, 158; Hriglil, op. cit., p. 50; GriffUlis, London med. Gai., 1841, t. XXXIV, p. 585; Davaine, op. cit., p. 384, obs. V; OKicr Ward, Palhol. Tramact., t. III. p. lUO; Ransom, Brlt. med. Journ., 1873, t. II, p. 370.

(3) Voir un cas rapporté par Owcn Rees, Med. Times and Gaz., 20 juin 1857.

(i) Pour des exemples, voyez Frerichs, op. cit., p. 586; Budd, op. cit., p. 452; Brighl, op. cit., p. 49; Davaine, op. cit., p. 496.

TUMKUR HYDATIQUE. 65

s'est présenté à ThApital Middlesex, en 1859, dans le service de mon ami le docteur A. -P. Stewart, la tnmenr fut vidée à l'aide d'un trocart, ce ([111 ne l'empêcha pas de s'ouvrir ultérieurement dans l'intestin, éliminant ainsi par l'anus de nombreuses vésicules; la guérison se fit trèsbien. Dans la Gazette des Hôpitaux de 4850, on trouve un cas remarquable où trois kystes bydatiques du foie s'ouvrirent spontanément, le premier en 1833, dans les bronches, le second en 184-5, dans l'estomac, le troisième en 1848 dans l'intestin; le malade guérit. Russell a également rapporté le cas d'un homme de trente-six ans qui eut deux grosses tumeurs bydatiques du foie dont l'une s'ouvrit dans la plèvre droite et l'autre dans l'estomac et les tubes bronchiques du poumon gauche (1).

G" Dans les voies urinaires. — Bien que les tumeurs bydatiques de l'abdomen ou du bassin s'ouvrent parfois dans les voies urinaires, ainsi qu'en témoigne la présence d'échinocoques et de débris de membrane bydatique dans l'urine (2), je n'ai jamais rencontré de cas où ce fait se soit présenté quand le kyste adventice se trouvait dans le foie. En 1868, un cas de ce genre parait avoir été rencontré dans un des hôpitaux de Londres (3), mais il n'a pas été bien établi que le kyste fût dans le foie, ou que ce fût une bydatide.

7° Bans les voies biliaires. — Il n'est pas rare de voir s'établir une communication entre la tumeur hydatique du foie et un des canaux biliaires. Dans plusieurs cas où les choses se sont passées ainsi, j'ai trouvé les kystes secondaires rompus et vides et plus ou moins teintés de bile. La pénétration de la bile paraît, ainsi que l'a fait remarquer il y a longtemps Cruveilhér, être fatale au parasite, et dans bien des cas c'est probablement ainsi que commence la guérison spontanée (4), tandis que dans d'autres la bile provoque dans le kyste une inflammation intense et parfois mortelle (obs. XXXII). Non-seulement la bile entre dans le kyste, mais on a vu le contenu du kyste pénétrer dans les voies biliaires et dans lavésioule biliaire, obstruer les conduits et causer un ictère persistant et souvent fatal {voy. fig. 13, p. 66). Parfois le passage de kystes secondaires dans les voies biliaires a donné lieu à tous les symptômes déterminés par le passage d'un calcul. Vous avez eu l'occasion de suivre des cas de ce genre (obs. XXXI à XXXIV); vous en trouverez quelques autres dans l'ouvrage

(1) Med. Times and Gai., 1873, t. I, p. 439.

(2) Pour plusiours cas, voyez, Med. Times and Gaz., 1855, t. I, p. 159.

(3) Drit. med. Journ., 7 riovcmbi'c 1868.

(i) C'est ce qui avait donné l'idée d'injccler de la bile dans les kystes pour tuer le parasite et amener ultériourenienl la résorption du liquide ainsi que le retrait de la poche. Dolhnau (lliése.s île Paris, 1850, |i. 249, cl Dullelins de la Société anatomique, 1857) et Voisin [Dullelins de la Soc. Anal., 1857) ont préconisé ce mode de traitement qui ne paraît pas avoir rencontré fraude laveur. Dans ces dernières années [Coinples rendus de la Socièlé de biolo(jie, 1874., p. 4G), Landouzy a insisté de nouveau sur cette idée qui, au moins tliéoriquement, semble assez rationnelle, (N. D. T.)

MUnCIIISON-CYR. 5

AUGMENTATION DE VOLUME DU fOIE.

de Daviliiie (1). Dans un des cas que vous avez eus sous les yeux, l'iclère disparut presque compléleineiit bien que les selles coiitiiiuasseiit à rester incolores parce que la bile s'éliminait au dehors à travers une ouverture des parois abdominales (obs. XXXII). M. Hawkins a rapporté un cas (2) où le canal cholédoque lut obstrué par des hydatides, sans qu'il y eût

Fig. 13. — Foin, vu par sa face pDstôio-iiiféi'icurc. Le lohc droit atrophié contient un kyste liydaliquc en pai'tie vidé dans le canal cholcdo(iue.

a, a. lobe gauclic liypcrtropliicct parsemé da nombreux abcôs biliaires, conséquence d'une cliolécystiti' ; b, canal clioléclorjnc ouvert i:t rempli par des liydatiiles déjà Hélrios; c, monibranc liydaliquc faisant saillie au niveau de l'anipoido de VValbcr; tl, ouvcrlure du kyste dans canal cholédociuc ; X, mendjiane bydatique sonloviie par une érigue. (Lancereaiix, Anat. palh., t. I.)

ictère, parce ((ue la bile s'éliminait par une bronche à travers une ouverture fistuleuse. Mais il se trouve i)arfois que les voies biliaires se dilatent

(1) Op cil., p. 102. 11 y a (les cas où une tiiniour liydatii|ue parait s'être développée dans le canal biliaire, bien que Davaine nie la possii)ilité de ce phénomène. Le docteur Dickinson a rapporté le cas d'une hydaliile (lévelo|)péu dans le canal liépati(|iio droit, oi!i une poition (hi kyste amena l'oiistruction du canal ciioliMloque, en même temps qml'épaississement de la bile (Palhol. Tnin.sarl., t. XIII, p. \0i).

(2) Med. citir. TransacL, l. XIII, i^. 118.

TlIMliUli IIYDATIQUE. 67

assez pour permellre révacualion du couteau cystiquc à travers elles daus l'intesli». Toutefois cela se préseute raremeut, et, dans la plupart des cas de ce genre qu'on a observés, la mort s'en est suivie. Le docteur Hillier a rapporté un cas remarquable où le contenu d'une tumeur hydatique fut évacué dans l'intestin par les voies biliaires, mais où le malade succomba par suite d'une hémorriiagie des parois du kyste, le sang (provenant apparemment des branches de l'artère licpalique) s'était fait jour dans l'estomac et les intestins par le canal cholédoque (1). Leudet rapporte un casd'hydatidedn foie ouverte dans un conduit biliaire; le malade mourut quatre semaines après l'apparition de l'ictère et on trouva les branches du canal hépatique dans le foie distendues par du pus (2). On doit au docteur Wilks deux cas où un kyste hy(hiliquc s'ouvrit dans un conduit hépatique, mais où la mort fut causée par une péritonite ou par « une inflammation autour du foie et de ses canaux ». Dans un de ces cas, des vésicules d'hydatides furent vomies et évacuées par les intestins avant que l'inflammation se fut déclarée (3). Frerichs signale un cas où presque tout le contenu d'une hydatide-fut évacué par les voies biliaires, mais où le canal cholédoque huit par s'obstruer et il en résulta une, rupture mortelle de la vésicule. biliaire (4).

L'observation XXXIV est un exemple de guérison après évacuation du contenu d'un gros kyste hydatique à travers les voies biliaires dans l'intestin ; mais, bien que la guérison parût être complète, quelques mois plus tard le passage de quelque reste du contenu de la tumeur à travers les voies biliaires provoqua de violentes douleurs et des vomissements qui, par des efforts musculaires dont ils furent accompagnés, déchirèrent quelques anciennes adhérences : le résultat fut une péritonite mortelle.

Dans le cas de sir Thomas Watson, déjà mentionné page 58, le malade eut pendant huit k dix ans, à des intervalles variant de dix à quatorze mois, une série de crises précisément analogues à celles que produit habituellement le passage d'une concrétion calculeuse à travers les voies biliaires. En mai 1847, juste après une de ces crises, tandis qu'il était cà la recherche d'un calcul, il découvrit deux ou trois petites hydatides dans les selles. En juillet, il eut les mêmes symptômes pendant quatre ou cinq jours et alors il vomit une hychitide plus grosse qu'un œuf de pigeon. Cette crise fut suivie de symptômes pulmonaires et, en août, il commença à expectorer des hydatides avec quantité de bile. Les hydatides cessèrent de paraître vers la fln de novembre, et la bile dans la seconde semaine de

(1) Palhol. Tramacl , t. Vll, p. 222.

(2) Cliniquii médicale de l'Ilôlel-Dieu de Rouen. Paris, 1871, p. 412.

(3) Palhol. TiansacL, t. XI, p. 128

(ij Up. cit., |i. 531 (lait obsurvû pur Charcot). (N. D T.)

février 1848. Après cela il guérit, et vingt-trois ans plus tard, il était toujours CM vie, avait bonne santé et suffisait aux soins d'une pratique médicale active (1). Dans un cas rapporté par Ti'ousseau, l'ouverture du kyste dans les voies biliaires provoqua des coliques bépatiques qui durèrent trois semaines; plus de trois ans après, il y eut une seconde crise de colique Iiépatique suivie de la rupture du kyste dans la plèvre et de mort (2). Tout récemment, un cas analogue a été observé par le docteur G. Jolinson, mais le malade mourut de péritonite aiguë (3j. Le seul autre cas de guérison, dans des circonstances semblables, que je connaisse est une observation rapportée par Davaine, où l'on avait tout lieu de croire qu'une hydatide du foie s'était ouverte dans la vésicule biliaire et où le malade guérit après une crise violente de colique hépatique et d'ictère, accompagnée du passage par l'anus à la fois de vésicules d'hydatides et de calculs hépatiques (4).

8° Dans la veine porte. — Un kyste hydatique du foie peut s'ouvrir accidentellement dans la veine porte ou une de ses branches. Dans un cas où ce fait s'est présenté, Leudet a trouvé de nombreux abcès secondaires dans le foie (5).

9° Dans la veine cave inférieure. — Dans des cas exceptionnels, une hydatide du foie peut s'ouvrir dans la veine cave inférieure et son contenu, gagnant le cœur droit, s'engage dans l'artère pulmonaire et produit une mort subite. Frerichs signale trois cas de ce genre (6).

En dehors de la rupture, une tumeur hydatique peut amener la mor de diverses manières.

1" Par marasme et épuisement. — Tela été le mode de terminaison dans l'observation XXXVIII, où une hydatide du foie prit un tel développement que tout l'abdomen en fut énormément distendu et que la respiration en devint sérieusement gênée. Ce cas fut encore remarquable par cette circonstance qu'il y avait de la matité et de la lluctuation sur presque toute la partie antérieure de Fabdomen distendu, tandis que l'épigastre et les deux flancs donnaient à la percussion un son tympanique.

2° Par compression d'organes imporlanls et enrayeinenl de leurs fonctions. — Une tumeur hydatique du foie peut comprimer la veine cave de fai'on à déterminer de l'anasarquo et des varices des extrémités iufé-

(1) Op. cil., 5o éd., 1871, t. II, p. 631.

(2) Op. cil., t. m, p. 201.

(3) Med. Times and Gaz-, 1" janvior 1876, p. 2.

(i) Op- cil., p. 4-77. — Voir aussi les cas iM|i|>oi't'''s o "'''■C, p. 00.

(5) Op. cil., p. 16.

(6) Frci-iclis, op. cil., p. MO. — Deux do eus e.is soiil rapportes avec plus de par Davaine, op. cil., p. •105.

TUMEUR HYDATIQUE. 69

rieures (I), ou la vciiic porte de manière à produire l'ascite et nécessiter la paracentèse (2).

La pression exercée par la tumeur hydatique peut s'étendre très-haut, jusqu'au niveau de la seconde côte ou de la clavicule et gêner considérablement la respiration et l'action du çœur;de même, la compression de l'estomac et de l'intestin entrave les (onctions d'assimilation et amène divers symptômes dyspeptiques, de l'amaigrissement et de la cachexie.

3° Par suppuralion ou gangrène du kijsle, ou suppuration extérieure au kyste, avec ou sans pyoémie et dépôts imrulents secondaires. — Les observations XXXII, XXXIII, XXXV et XXXVI fournissent des exemples de ce mode de terminaison, et on peut citer de nombreux cas identiques (3). Bristowe a rapporté un cas où les abcès secondaires semblèrent dus à l'obstruction d'un des conduits biliaires (4), et maintes fois on a trouvé du pus dans les veines, au voisinage d'une hydatide en suppuration.

4° Par la formation de tumeurs liydatiques secondaires (5), — Des tumeurs hydatiques secondaires peuvent se former dans le foie ou dans le mésentère (6), par voie de développement exogène, comme cela se passe le plus souvent pour les hydatides qui infestent les animaux inférieurs. On a vu parfois dans le foie de l'homme des vésicules secondaires bourgeonnant à la surface externe de la vésicule mère (7); quand elles sont grosses et nombreuses, elles peuvent enrayer la nutrition du malade et amener sa mort par épuisement, par péritonite, ou par urémie résultant de la compression des uretères, comme dans l'observation XLIII. Il n'est pas rare de les voir se former dans le poumon et y provoquer une inflammation mortelle. Les observations XXVII à XXIX sont des exemples d'hydatides secondaires du péritoine et du mésentère; l'observation XXIX fut remarquable par l'ablation, couronnée de succès, des kystes secondaires pratiquée par M. Spencer "Wells. L'observation XXIV est un cas de tumeur hydatique secondaire comprimant la moelle et déterminant de la paraplégie (8). Le docteur Barker rapporte les particularités d'un cas où la

fl) Un cas de ce genre a été rapporté par le docteur llabershon, in Guij's Ilospital Reports. 3» sér., t. V), p. 182.

(2) Voir les cas de Barker, Pcdhol. Transact., t. VI [, p. 225; de Budd, Diseases of Liver. p. A^i, et de Ilawkins in Med. Chir. Transact., t. XVIII, p. 149.

(3) Pour des exemples, voir Briglit, op cit., p. 37 ; Budd, op. cit., p. AU, et Frorichs, op. cil., p. 011.

(4) Palliol. Transact., t. IX, p. 290.

(5) Voyez les cas rapportés par Bright, op. cit., pp. 13, 23 et 30; Jones, Pailiol. Transact., t. V, p. 298; Peanock, ihid., t. XV, p. 247; Gibb, iind., t. XVI, p. 157.

(6) Ce fail, que j'ai énoncé dans la première édition de cet ouvrage, a été contesté; mais j'ai, à l'appui de son exactitude, l'autorité du docteur Cohbold.

(7) Wilks et Moxon, Lect. on Palliol. anal., 2» éd., p. ifiO.

(8; Un autre cas d'bydatide do la colonne vertébrale, comprimant la moelle, est rapporté par le docteur Ogle, Patliol. Transact., l. XI, p. 299.

70 AUGMENTATrON DE VOLUME DU FOIE.

niûil fui amenée par la formation d'une liydaliilo secondaire dans le cerveau (1). Le docteur Wilks relate le cas intéressant d'une jeune fille, îlgce de dix-neuf ans, qui mourut subiteuKMit, bien qu'ayant jusque-là joui d'une bonne santé : on trouva une bydatide dans le foie, et une autre à la pointe du ventricule gauche du cœur; ce dernier s'était rom])u et avait déversé Une bydatide libre dans la cavité du ventricule gancbe (2).

te (raUcment des tumeurs bydatiques du foie doit être exposé aux points de vue suivants :

1° heur prophylaxie est basée sur la connaissance de leur cause. Les tumeurs à liydatides prennent naissance chez rhomnie par les œufs d'un taenia qui pénètrent du dehors dans l'organisme. Ce ta;nia, l'échinocoque, dont la longueur ne dépasse pas un quart de pouce, habite l'intestin du chien et du loup et n'a, contrairement à ce qu'on croît généralement, aucun rapport avec le porc. Il n'a que quatre segments et, c'est dans le dernier que sont contenus les œufs, ou proglottis, qui sont évacués avec les fèces du chien et passent ultérieurement chez l'homme par l'intermédiaire des aliments ou des boissons. Arrivés dans l'intestin, ils s'y développent à l'état d'embryons qui pénètrent dans le foie et autres parties(3), d'une façon qui n'a pas encore été expliquée d'une manière satisfaisante et s'y développent sous forme de tumeurs bydatiques.

Mais les œufs du taenia échinocoque produisent des hydatides chez d'autres animaux que chez l'homme, et spécialement chez le mouton. Comme le fait observer le docteur Thudichum (4), les hydatides trouvent chez l'homme leur tombeau, ou, tout au moins elles ne peuvent plus continuer leur dangereuse existence; mais les écbinocoqnes du mouton sont de nouveau mis en liberté dans les manipulations de la boucherie et ingérés par les chiens chez lesquels ils se développent de nouveau à l'état de tœnia. Ainsi l'homme ne contribue pascà la multiplication et à la propagation des échinocoques, mais sa disposition constante à la maladie fait qu'il est pris dans le cycle d'infection qui existe entre le chien et le mouton.

(1) Palliol. Transacl-, t. X, p. (i.

(2) Palhol. Trans., XI, p. 71, et XV, p. 247. D(3S cas de tumeurs liydaliqucs duoœur, sans la participation du foie sont rapportés par Habersiion, Palhol. Tranii.,\l, p. 108; IJudd, ilniL, X, p. 80; l'cacock, ihid., XXIV, p. 37, et Davaine, np. cil., p. îf'Jli. Dans le cas de Budd, une tumeur Iiydatique de la pointe du cœur s'était rompue et on li'ouva des hydatides détachées dans le ventricule droit et dans l'artère pulmonaire.

(3) Le foie est proportionnellement plus souvent envahi nue les autres parties du corps sans qu'on en sache bien exactoincut la raison. Il résulte des relevés statisti(|ucs publiés par Davaine et par Cobbold, les deux beliuintholo^'islcs les jdus compétents eu France et eu Angleterre, (|uc, sur 100 cas d'Iiydatides, le foie est envahi dans près de la moitié des cas (-16,5 pour 100). Dans la nioiioj^raphie la plus récente sur ce sujet, Ncisscr (Die Ecliinncoccen-Krmikheil, Hcrliu, 1877) est arrivé à un chiffre presque ideuti(|ne, '1.'),7(j pour 100 sur un relevé de 98:{cas. (N. I). ï.)

(4) liapport sur les maladies parasitaii(!s des (|u:ulrupèdcs servant à ralimenlaliou, in 7ili lUpnrt nf Mal. O/f. of Pririj Conncil. Londoii, I86r>.

TUMiaiP. IIYDATIQIIK. 71 Il s'ensuit donc qnc, ponrla prophylaxie des tumeurs liydatiqiies cliez l'homme, il est nécessaire :

a. D'empêcher les chiens de manger les débris du mouton et autres animaux infestés d'hydatides. Il faut soigneusement éloigner les chiens (le toutes les boucheries et des abattoirs et soumettre complètement à réhullition toute viande destinée à leur nourriture.

b. Détruire autant rpie possible les tiicnias engendrés chez le chien, et pour cela il faudrait le purger périodiquement et ensevelir ou incinérer ses excrétions.

Ce sont là des mesures d'importance nationale dans des pays tels que l'Islande, où le chien de berger, durant les longues nuits de l'hiver, occupe le logis confiné de son maître et où l'on dit que les hydatides causent i/l" de la mortalité humaine, et qui méritent d'attirer l'allenlion même dans notre propre pays.

2° Traitement médical. — II faut bien avouer qu'il n'y a rien ou peu de chose à attendre de quelque médicament que ce soit pour modifier le volume ou la constitution organique d'une tumeur hydatique. Parmi les nombreux remèdes qui ont été proposés, le chlorure de sodium et l'iodure de potassium sont ceux qui paraissent avoir le mieux réussi comme parasiticides, mais il n'est nullement démontre que l'un ou l'autre de ces agents jouisse réellement d'une telle propriété. On ne comprend pas bien comment le chlorure de sodium pourrait entraver le développement d'une hydatide, quand on sait quelle quantité de ce sel contient le liquide du kyste, ce qui prouve qu'il est compatible avec l'état physiologique du parasite, s'il ne lui est pas nécessaire. Quant à l'iodure, non-seulement rien ne montre qu'il est susceptible de tuer le parasite (1), mais il est parfaitement évident que l'iode ne l'atteint pas. Frerichs n'a pu trouver trace d'iode dans le liquide d'un kyste hydatique chez une femme qui avait pris de l'iodure de potassium pendant pas mal de semaines. Pareil fait a été constaté dans les observations XVI, XVII, XVIII et XIX ("2). Le docteur MacGillivray a essayé le kamala, préconisé il y a

(1) Voici l'indication des cas dans lesquels l'iodiire de potassium paraît avoir effectué la guérison d'un l<yslc iiydatiquc. Med. Times and Gaz,., 7 avril 1860, p. 344, et 1!) octobre 1872, p. 4-37; llie Lancet, 16 octobre 18:)8; Drit. Med. Journ., 1871, t. 1, p. 499 Dans au moins un do ces cas, la disparition de la tumeur parut être due à sa rupture. Les autres peuvent être rapprocbés d'un cas rapporté par le docteur P. MacGillivray, où une tumeur bydatiquo qu'on avait décidé de ponctionner disparut spontanément, quelques jours après l'entrée du malade à l'bùpilal (Ausiralian Med. Journ., août 1865). Comme le remarque cet auteur, « Si le malade eu question avait pris de l'iodure de potassium, du cblonu'e de sodium, ou (pielquc autre médicament prétendu spécifique, nul doute qu'on n'eût mis la guérison à l'actif du niédicament. » Ce qu'il y a de certain, c'est qu'on a ariministré l'iodure de potassium <lans des centaines de cas sans produire la plus légère modification dans la tumeur.

(2) I,e professeur .laccoud {Clinique de Larihohièri'. et Palholo(]ie interne, t. II, 3° éd.), sans prétendre absolument que la question de l'inlUience de' l'iodure swv les liyda

quelqiios annéos par le doclonr lijaltolin, d'Islande (1), mais il a trouva qu'il u'exorçait aucune espèce d'inlliience sur la maladie (2;. Qnand, par l'opération, on a débarrassé le malade de son parasite, des médi caments tels que l'iodurede potassium et le chlorure de sodium peuvent avoir leur utilité.

3° Evacuation du liquide du kyste à Vaide d'un trocart fin et de la canule et occlusion de V ouverture. — Les médicaments n'ont que peu ou pas d'induence; mais il y a heureusement un moyen qui peut amener une guérison permanente : c'est la ponction du kyste et l'évacuation du liquide qu'il renferme. Il y a maintenant bien des années (en 1822) que des tumeurs bydatiques du foie furent ponctiormées par Sir Benjamin Brodie, et les malades guérirent très-bien (3). Depuis lors, le docteur Bright (4) et bien d'autres observateurs publièrent également des observations suivies de succès. Toutefois, ce n'est que dans ces dernières années que l'opération est devenue usuelle et encore je doute fort que bien des praticiens ne préfèrent laisser courir au malade la chance trèsaléatoire d'une guérison spontanée; ou bien ils réservent l'opération pour les cas où la tumeur atteindrait un volume auquel elle n'arrive que rarement. Les craintes sont certainement légitimes, car, dans nombre de cas, l'opération a été suivie de dangereux symptômes ou même de mort. Les deux principaux dangers de l'opération sont : 1" une péritonite aiguë, consécutive au passage d'une partie du liquide dans le péritoine; 2° la suppuration de la cavité produite par l'entrée de l'air et par l'affaissement de la vésicule qui détermine une exsudation de produits inflammatoires des vaisseaux dans le kyste enveloppant.

Ces dangers se sont présentés surtout dans les cas où l'ouverture avait été pratiquée avec un bistouri ou un gros trocart, persuadé qu'on était qu'il fallait enlever les vésicules secondaires aussi bien que le liquide, ou parce qu'on croyait avoir afl'aire à un abcès.

Mais on peut prévenir, dans une grande mesure, les accidents en question, en employant un trocart très-fin; et dans le cas d'un gros kyste, en ne retirant qu'une portion du liquide. D'après ce que j'ai déjà exposé (p. 63), il est évident qu'on a exagéré le danger de la pénétration dans le péritoine d'un peu de liquide hydatique, sans scolex ou vé-

tides soit résolue, est d'avis qu'en présence de quelques faits assez probants dont un a été observé par lui à la Maison municipale de Siinté, il y a tout avantafçe à soumettre le malade à un traitement de six semaines à deux mois, soit avant l'opération pour tâcher do l'éviter, à moins qu'il n'y ail urgence à opérer, soit après, pour tuer plus sûrement les liydatides et prévenir ainsi la reproduction du liquide. (N. D. T.)

(1) Edinhurgh med. Journal, août 1867.

(2) Austral, med. Joum., juillet, 1872.

(3) Med. Cliir. Transact., t. XVIII, p. 119.

(4) Op. cit., p. 4-2.

TUMEUR HYDATIQUli. 73

sicules secondaires (1). L'expérience a nionlré également qu'il snffit d'enlever une portion du liquide, la moitié ou les deux tiers, pour tuer riiydatide mère et sa progéniture. Lorsqu'on vide complètement un kyste volumineux, il se produit une suiïusion correspondante des vaisseaux de la porlion du foie qui constitue la paroi externe et on court un plus grand risqne d'inflammation ultérieure.

L'administration du cliloroforme avant l'opération n'est guère à conseiller, puisque la douleur est tout à fait momentanée et que d'ailleurs les vomissements qu'amène parfois la chloroformisation empêcheraient d'être parfait le repos qu'on doit recommander pendant quarante-huit heures après la ponction ; mais si le malade est jeune ou nerveux, il peut-être bon de produire l'anesthésie locale par projection d'éther pulvérisé. On doit choisir pour pratiquer la ponction le point où le liquide hydatique paraît se rapprocher le plus de la surface externe. L'injection, après l'évacuation du liquide, de substances telles que l'alcool, l'iode, l'huile de fougère mâle ou la bile, est inutile et peut être nuisible en provoqnant une vive inflammation. Il faut bien veiller à ce que l'air ne pénètre, et pour cela il est bon, même quand il s'agit de petits kystes, d'enlever la canule avant d'avoir retiré tout le liquide, ou dès que celuici ne coule plus à plein jet, après avoir eu soin de passer un fil de fer à travers la canule pour s'assurer que l'arrêt de l'écoulement n'est point dû à l'obturation de l'orifice par une vésicule d'hydatide. Budd conseillait (Med. Tim., 19 mai 1860) de retirer le liquide à l'aide d'une pompe-seringue adaptée à la canule; plus récemment, on a appliqué au même but l'aspirateur de Dieulafoy. Mais dans quelques cas (obs. XVI), où j'ai vu employer soit l'appareil de Budd, soit l'aspirateur, le malade a ressenti une vive douleur de la succion opérée par la seringue, ou bien du sang est venu avec le liquide ; ces circonstances m'ont fait préférer la méthode ordinaire indiquée plus haut (2). Après avoir retiré la canule, il faut recouvrir la piqûre d'un morceau de linge imbibé de collodion et appliquer par-dessus une compresse et un bandage; on prescrira au

(1) Le professeur Jaccourl me paraît avo r donné trop d'importance (Cliniqtiè de Lariboisiére, p. 578; au compte rendu d'une société médicale en reproduisant quelques paroles de iMurchison comme étant l'expression fidèle de sa pratique. Il est évident que M. Murcliison ne soutient pas l'innocuité de l'épancliemenl de liquide hydatique dans le péritoine ni qu'il n'ait aucun souci de cet accident. Les précautions cpie l'auteur, à la page suivante, recommande de prendre pour la ponction viennent à l'appui de ma renKU(|uc. (N. D. T.)

(2) M. Murcliison me paraît avoir fait trop bon marché de l'aspiration appliquée au traitement des kystes hydatiques du foie. Un effet, depuis les travaux de M. Dieulafoy (Trailé de l'aspiration des liquides morbides, p. 51), l'aspiration des kystes hydatiques du foie est la méthode la plus généralement usitée eu France, et il suffit do lire les nombreuses observaliritis publiées par divers auteurs sur ce sujet, pour ôtre convaincu de l'innocuité de la ponction et de sa nécessité la plus habituelle. Cette qucs-

AUGMENTATION Dli VOLUMK DU FOIli.

malade de rester pendaiil quaraiite-lmit heures dans le décuhilus dorsal et do lie faire nnciin nioiivenioiit. On no fora pas mal de donner tout de suilo 1111 peu d'opium et s'il y a la plus léi^ère douleur, on peut recommencer au bout do (pielqucs liouros.

L'avantage qu'on a à se servir d'un trocart fin, c'est qu'il li'est pas nécessaire d'attendre qu'il se soit produit des adhérences entre la tumeur et la pai-oi abdominale, ni do s'efforcer de les provoquer par des moyens qui no sont pas toujours exempts de danger avant la ponction, ou de laisser la canule en place pondant 24 heures, comme le faisait Jobert de Lamballe (1). Les parois du kyste sont si élastiques que la petite ouverture se ferme aussitôt que l'instrument est retiré et que le liquide ne peut s'échapper de l'intérieur. Si cependant il n'y avait pas d'adhérences, il y aune précaution qu'il no faut pas négliger, c'est, pendant qu'on enlève la canule, de presser contre le kyste le point de la paroi abdominale ponctionné. Si on néglige cette praticpie, il peut arriver que la paroi abdominale soit attirée en avant pendant l'extraction de la canule d'où pouri-a tomber dans le péritoine un pou do liquide d'hydatides contenant peut-être des scolex.

Souvent le malade éprouve un soulagement immédiat au point de vue de la tension et des autres symptômes gênants dont il souffrait auparavant

tion a de nouveau été reprise récemment par M. Dieiilafoy {Gazette hebdomadaire, 1877, nos 29 et 31). J'ai rloiiné ici les prinripales conclusions :

La |ioiiclioii el l'aspiration des ky;;tcs liydatiqucs du foie doivent être faites au moyen de Vaifiuillc n» 2, dont le diamètre mesur.-î un millimètre environ.

Ainsi pratiquée, l'opération est d'une complète innocuité. Ou peut dire que, sept fois sur dix, le kyste liydalique est guéri par une seule aspiration sans qu'il survienne le plus léger accident ni la moindre complication. (N. D. T.)

(1) Trousseau, up. cit., t. III. — Cette question du procédé opératoire est et sera toujours des plus délicates à juger, chacun apportant son contingent de faits favorables à l'appui de sou idée et ne tenant pas toujours suflisamment compte des faits apportés par son contradicteur. En France, la méthode des ponctions capillaires a eu quelque peine à s'acclimater : on pouvait craindre r|ue le fuit si malheureux de Moissenet (Archives, 1859, t. I, p. 145), malgré les justes restrictions de l'auteur, ne lui eût porté un nule coup. Elle a eu cependant ses défenseurs el elle compte aujourd'hui, ainsi que le montre plus loin Murchison, un nombre assez respectable de succès. Néanmoins, les ])révenlions sont loin d'être encore dissijjées. Dans un ouvrage éminemment jiuiicieux et pratique paru tout récemmr-nt, Gallard (Clinique médicale de la Pitié, Paris, 1877. Voir aussi Journal de Ihérapeut. de Gubler, 10 juillet 1877) en revient au procédé de Jobert, avec cett(! modification (|uc, tout en employant un trocart de moyeu calibre, il laisse la canule en |)lace pendant trois jours au lieu de 24 heures et qu'il la remplace au besoin par une sonde en gomme qui est moins irritante et permet plus counnodémcnt de faire des lavages i]uand il y a lien. C'est suffisamment indiquer que ce procédé s'aiipliquc également au traitement des abcès du foie. Sans entrer |ilus avant dans cet expor.é des procédés, je rappellerai que le professeur Jaccoud (op. cil ) a adopté la ponclion a\ec un trocart fin ; mais sa praliipie dill'ère de celle de Murcliison en ce qu'il cherche d'emblée à évacuer le kyste le plus conipbUcment possible et qu'il soumet le malade, aussitôt après l'opération et pendant deux ou trois jours aux applications de glace sur l'abdomen pour prévenir une i)éritonite, et aux injections sous-cutanées de morphine s'il vient à se manifester quchpie douleur. (N. D. T.)

TUMEUI! IIYDATIQUIÎ. 75

et au bout de trois ou quatre jours il est à même de se lever et de se promener un peu. Il n'est pas rare de voir survenir un pou d'urticaire qui cause quelque ennui pendant un jour on doux (1); dans la plupart des cas, la température s'élève de un à deux degrés pendant quelques jours; plus rarement, l'opération est suivie d'une sensation de gêne dans la tumeur, ou d'une violente douleur et de symptômes constitutionnels. Mais si l'on suit les règles que j'ai indiquées, ces symptômes ne tardent pas à disparaître et le malade guérit parfaitement. 11 arrive assez souvent cependant que, huit à dix jours après l'opération, la tumeur recommence à grossir. Cette augmentation de volume n'est pas due à une nouvelle accumulation de fluide hydatique, mais k des produits inflammatoires qui se sont formés entre le parasite affaissé et le tissu hépatique environnant et qui sont lentement résorbés. Dans ces circonstances il est bon de ne pas tenter trop vite une nouvelle paracentèse. Il peut rester pendant des mois et même plus longtemps un certain degré de plénitude au siège de la tumeur; on a môme cru y voir une preuve que l'opération n'avait pas été heureuse. Mais comme en opérant on n'a pas la prétention d'enlever la vésicule mère et les vésicules secondaires, mais seulement de tuer l'hydatide et par là prévenir les dangers qui paraissent résulter de sa vitalité prolongée et de favoriser ainsi ce processus lent d'atrophie qui quelquefois se produit en dehors de toute opération, la sensation de plénitude que je viens de signaler n'est que ce qu'on pouvait attendre. Si par l'opération nous pouvons prévenir les dangers que comporte une tumeur hydatique, rien n'est plus nécessaire. Parfois, cependant, l'accroissement secondaire du kyste ne se résont pas et une nouvelle ponction devient nécessaire. Le liquide obtenu à la seconde opération a une densité plus élevée que le liquide hydatique normal; il n'est plus clair ni exempt d'albumine et il contient toujours plus ou moins de pus. Si la proportion de pus est petite et que le liquide ne soit pas fétide, et s'il n'y a pas de graves symptômes constitutionnels, il y a lieu d'espérer que l'opération sera suivie de succès; autrement on peut agir comme si on avait afl'aire à un abcès, en pratiquant une ouverture large et permanente.

(1) Cela peut ùtrfi dû à la péiuUration d'un peu do liquide liydatiiiuo dans le péritoine; car on a généralement observe le même symptôme quand une liydatide s'est rompue dans la ravilé péritouéale (Murcliison). — M. Dieulafoy a rétnii une cinquantaine (l'obscrvatiDMS tVurlicaire survenui; après la ponction des ky.Ucs iiydatlques du foie. 11 y a Iniil ans qu'il a fait cniin;iîtrc ce curieux pliénun eue, que Finsen n'avait signalé qu'après la rupture do l'hydatide. Plusieurs explications ont été données pour rendre cninple de l'apparition de cette urticaire, et on a surtout invoqué l'issun du liquide de l'iiydatidr; ot son contact avec le péritoine. Si celte explication est adoptée par certains auteurs, elle ne saurait s'appliquera tous les cas : M. Dieulafoy a cité trois ol)ser- \:\l\nn<i (Gazelle hebdomadaire, loco citalo) dans lesquelles l'urticaire était apparue dès le début de la maladie et comme un phénomène contemporain des premiers symptômes. (N. n. T.)

La sécurité et refficacité de l'opération que je vous ai conseillée peuvent être considérées comme établies. Vous avez eu de nombreuses occasions de vous édifier sur ce sujet à l'aide des cas qui ont été sous vos yeux, pendant ces quelques dernières années, soit dans mon service, soit dans ceux de nos collègues. Outre les cas que je vous ai signalés de temps en temps (obs. XVI à XXVI), je voudrais attirer particulièrement votre attention sur deux cas qui se trouvaient dans le service du docteur Greenhow et qui sont rapportés dans le 18" volume des Palholofjical Transactions, p. 427 : dans l'une, la quantité de liquide retirée fut de 110 onces et dans l'autre de 148; cinq ans après l'opération, dans le premier cas, le patient était débarrassé de tous les signes ou symptômes de la tumeur. Ces cas, et bien d'autres semblables qu'on pourrait citer, apportent la meilleure réponse tà l'objection que l'opération, en tuant le parasite, provoque parfois un certain degré d'inflammation entre lui et la cavité du foie où il est logé; mais dans la plupart des cas, au bout d'un court délai, cette inflammation cède spontanément, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'une seconde opération est nécessaire pour l'évacuation du pus. J'ai réuni, sous forme de tableaux, les particularités de 103 cas dans lesquels on a pratiqué l'opération (voir les pages suivantes). Dans 80 de ces cas, l'opération parait avoir parfaitement réussi; dans 16 cas, elle fut suivie de suppuration et on fit une large ouverture cà la poche; mais, finalement, tous ces 16 cas ont parfaitement guéri et même pour quelques-uns la nécessité d'une seconde opération m'a paru très-douteuse. Dans sept des cas du tableau III, l'opération fut suivie d'une terminaison fatale; mais dans quatre, sinon cinq de ces cas, la mort a été amenée par des causes indépendantes de l'opération. Dans un des cas restants, la mort fut la suite d'un collapsus soudain qui survint vingt minutes après la ponction, et qui se serait probablement produit avec n'importe quel genre d'intervention opératoire. On ne relira que 4 grammes environ de liquide, il ne s'en échappa point dans le péritoine et il n'y eut pas signe de péritonite. Dans un autre cas, le malade fut emporté par une péritonite, dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération, dans un état de prostration et d'amaigrissement extrême; et on peut se demander si dans des conditions semblables il était bon de faire intervenir n'importe quel procédé opératoire. Dans l'estimation des résultats de l'opération, on ne doit faire entrer en ligne de compte que les cas où elle fut employée comme moyen curatif, et l'on doit exclure ceux où elle n'a été tentée que comme un palliatif et où la mort était inévitable. J'ai donc exclu des tableaux les cas de ce genre et d'autres où l'opération a été pratiquée avec un gros trocart, où l'on a employé un caustique pour déterminer des adhérences avant la |)onction, où l'on a injecté,

TUMKUll HYDATIQUli:. 77

après avoir retiré le liquide, quelque substance irritante (1) et aussi ceux où la poche a suppuré ou a été envahie par la bile avant l'opération et où il fallait adopter un autre mode de procéder. L'opération préconisée ici n'est applicable qu'aux cas où le liquide conserve son aspect limpide normal, et il ne faut pas mettre sur son compte les résultats de procédés opératoires dilîérenls,

(1) Voici la pratique que le professeur Hardy a adoptée dans la généralité des cas. Il relire un peu de liquide à l'aide d'une ponction capillaire et fait ensuite une injection de 10 à 15 grammes de la solution suivante :

Teinture d'iode 100 gr.

lodiiro de potassium 10 (jr.

Cette petite quantité de liquide irritant serait, d'après le professeur Hardy, incapable de provoquer des accidents inllammaloires dans le kyste et elle suflirait pour tuer les liydatides et amener ainsi la guérison du kyste. (N. D. T.)

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