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Après avoir donc attentivement examiné la question, les dangers de la maladie abandonnée à elle-même, l'inutilité des médicaments et riieureux résultat que produit une simple ponction, on est conduit à cette conclusion pratique que, dans tous les cas où une tumeur liydatique est assez volumineuse pour être reconnue durant la vie, et va en augmentant de volume, il y a lieu de la ponctionner. Si la tumeur paraît diminuer de volume, il peut être bon de différer; mais il n'est nullement nécessaire d'attendre qu'il se soit formé des adhérences ni de chercher tà les produire. Une tumeur hydatique n'a pas, comme un abcès, tendance à former des adhérences à. sa face externe. En attendant que des adhérences se produisent normalement, la tumeur finit par atteindre un volume considérable et par envahir quelqu'une des cavités adjacentes; on augmente les chances de la voir s'enflammer et se convertir en abcès; ses parois sont également moins élastiques qu'à une période moins avancée et l'ouverture laissée par la ponction se fermera moins promptement, de sorte qu'il y a un plus grand risque de voir le liquide pénétrer dans le péritoine, quand on relire la canule, s'il n'y a pas d'adhérences. Pendant que les parois sont encore élastiques, on peut compter que l'ouverture faite par un trocart fin se fermera dès que l'instrument sera retiré, et par suite les adhérences ne sont pas nécessaires.
4° Évacuation du contenu du kyste par une large ouverture per"
manente. — Dans l'observation XXXII, vous avez eu l'occasion d'étudier les dangers auxquels peut être sujette une personne qui a un gros kyste hydatique du foie en suppuration, ou peut-être gangréneux, communiquant par une large ouverture avec l'air extérieur, et je vous ai fait déjà remarquer que près de la moitié des cas où il s'est formé spontanément une ouverture, ont eu une terminaison fatale. Les quatre principaux dangers sont : a. l'épuisement résultant d'une suppuration prolongée ; b. pyoémie et inflammation secondaires ; c. héraorrhagies provenant du kyste; d. péritonite. Sur 89 cas dont j'ai réuni les particularités, dans lesquels une ouverture de ce genre s'est produite spontanément (23 cas et 9 morts) ou bien a été pratiquée à l'aide des caustiques, d'un gros trocart, ou par l'incision, 28 furent suivis de mort, ce qui donne une mortalité de 31,46 pour 100. Bon nombre parmi ceux qui ont fini par guérir ont dû subir l'épuisement d'une longue maladie.
Lorsque cependant les symptômes, ou une ponction exploratrice montrent que la poche est en suppuration, que son contenu est fétide et qu'il y a des symptômes généraux de rétention purulente, la seule opération qu'il y a lieu de faire, c'est une large ouverture permanente, et pour la pratiquer il faut, autant que possible, ne pas attendre que le malade soit atteint par répuiseinent et la cachexie qu'amènent la fièvre et la rétention du pus. On pratiquera l'ouverture à l'aide d'un gros
trocart et on y fixera une canule en argent ou un tube en caoulcliouc jusqu'cà ce que l'hydatide soit complètement vidée. La cavité sera lavée tout d'abord avec une forte solution de cblorure de zinc (environ au 30"), et ensuite tous les jours avec une solution aqueuse d'acide phénique (2 pour 100). Dans les cas où la suppuration consécutive à l'opération menace de ne pas tarir, ou lorsque l'on a de la peine à empêcher le pus d'être fétide, il y aura utilité à faire une contre-ouverture et à introduire un tube à drainage de la manière indiquée par Boinet (i) et comme on le pratique ordinairement pour l'empyème. Avant de procéder à cette opération, il sera bon de s'assurer s'il existe des adhérences, et, si c'est nécessaire, on en provoquera en faisant une incision sur la tumeur, ou par l'application de potasse caustique, ou par l'acupuncture multiple avec 30 à 40 aiguilles piquées en rond très-près l'une de l'autre, selon la méthode préconisée par Trousseau; ou bien on peut faire une ouverture à l'aide d'applications successives de potasse caustique comme pratiquait Récaraier dans les cas d'abcès (2).
5° Acupuncture. — Il reste à examiner un troisième mode opératoire. Dans une communication faite à la Société royale médico-chirurgicale de Londres, le 8 novembre 1870, les docteurs Hilton Fagge et Durhain ont rapporté huit cas d'hydatides du foie traités par l'électrolyse qui a donné dans tous un résultat satisfaisant (3). L'opération consiste à passer dans le kyste deux aiguilles électrolytiques, à un ou deux pouces l'une de l'autre, et mises en communication avec le pôle négatif d'une batterie galvanique de dix éléments. Une éponge humide formait la terminaison du pôle positif, et fut placée sur la peau du malade à une petite distance du point de pénétration des aiguilles, et on changea sa position do temps en temps durant l'opération. On fit passer le courant pendant dix à vingt minutes. Dans quelques-uns de ces cas, l'opération fut suivie de signes d'épanchement pleurétique ou péritonéal, de telle sorte qu'il y a tout lieu de supposer que l'électrolyse agissait comme une espèce de ponction sous-cutanée avec épanchement du liquide kystique dans une cavité séreuse, et cette opinion fut confirmée par ce fait que, dans un cas, l'introduction d'aiguilles dans la tumeur sans courant électrique parut donner d'aussi bons résultats. Il faut faire remarquer que dans chaque cas l'opération fut exempte d'accidents : il put bien à la suite se déclarer un peu de fièvre, et la poche put se remplir de nouveau temporairement, mais il ne s'y établit pas de suppuration aiguë. Ce procédé est-il supérieur sous ce rapport à la ponction avec un trocart fin? c'est ce
(1) Gaz. méd. de Paris, 18G0, n» 45.
(2) Frcriclis, op. cil., \). 400.
(3) Bien des années auparavant, ccUc oiiéialiun avait clé essayée avec succès eu Islande. (Frcriclis, p. 599.)
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qui est à examiner, mais dans tous les cas il mérite certainement de nouveaux essais.
Note. — Le traitement des kystes hydatiques préconisé dans cette leçon, a été recommandé par moi dans un mémoire publié dans VEdinbiirgh médical Journal, décembre 1865, mais a été combattu par le docteur John Harley, de Londres, et le docteur Finsen, de Copenhague.
Le docteur Harley, qui préconise le traitement des tumeurs hydatiques du foie par une ouverture large et permanente, donne un tableau (1) de « 34 cas qui furent traités par une seule ponction, avec évacuation d'une portion ou de la totalité du liquide et occlusion immédiate de la plaie, » et ajoute qu'il y eut 11 cures radicales, 13 rétablissements, c'est-à-dire les cas qui furent améliorés par l'opération, mais qui, soit que la tumeur n'eût pas complètement disparu ou que le résultat ne parût pas suffisamment certain, ne peuvent pas être considérés comme des guérisons radicales, et 10 morts. Gomme le kyste générateur et les kystes secondaires ne peuvent jamais être « complètement enlevés » par l'opération de la ponction simple, on comprend difficilement comment le docteur Harley peut admettre une guérison radicale pour l'un quelconque de ses 34 cas. H est donc nécessaire d'expliquer qu'il considère le résultat comme un rétablissement et non comme une guérison, si, quelque temps après l'opération, on ne peut sentir aucune trace de tumeur (comme dans mon propre cas, n° 25 de son tableau). L'introduction des dix cas de mort dans le tableau jette cependant, à mon avis, un discrédit illégitime sur cette opération; aussi je crois nécessaire de les mentionner avec détails.
Obs. 4. — Dans ce cas, la tumeur remplissait l'abdomen tout entier, et on eut recours à la paracentèse (avec un gros trocart) pour parer à l'asphyxie imminente et non comme moyen curatif. En outre le malade, avant l'opération, était dans un état de marasme et de prostration extrêmes; la cause immédiate de la mort fut la présence de tubercules miliaires dans les poumons et l'empyème. Voyez Greenhow, Lancet 1862, t. II, p. 476, et Murchison, Edinb. med. Journ., décembre 1865; voyez également l'obs. XXXVIII de cet ouvrage.
Obs. 8. — Il n'est pas certain que ce cas ait été suivi de mort. Le docteur Harley cite ce cas d'après M. Gésar Hawkins, et M. Hawkins d'après la Practice of Medicine du docteur Thomas. M. Hawkins dit : « Le résultat n'est pas mentionné, de sorte qu'on peut en conclure vraisemblablement que la terminaison a été funeste »; mais le docteur Thomas ne dit rien qui légitime une pareille conclusion. {Med.-chir. Transact., t. XVIH, p. 121.)
(1) Med.-chir. Transact., t. XLIX, p. 1866.
Obs. 9. — Ou n'eut recours à l'opération qu'à titre de palliatif. On retira huit pintes de liquide d'un kyste, mais on en trouva un autre, après la mort, contenant douze pintes, entre le foie et le diaphragme. Le docteur Abercrombie ajoute : « Les deux kystes avaient tellement détérioré la constitution du malade que, bien qu'il eût été soulagé par l'opération, ses forces ne tardèrent pas à l'abandonner ». (Abercrombie, Diseuses of stomach, p. 356.)
Obs. 10. — Dans ce cas, il est évident qu'on pratiqua une large ouverture, mais on ne dit pas si elle fut fermée ou non. Ce qui est plus important, c'est que le kyste avait suppuré avant l'opération. (Hawkins in Med.-chir. Transact., t. XVIII, p. 157.)
Obs. 11. — D'après le texte original de cette observation in Edinb. Essays and Observ., t. II, p. 229, il est clair que l'enfant était presque moribond au moment de l'opération et que, outre l'hydatide du foie et de la rate, il avait de l'ascite, de l'anasarque et de l'orthopnée. Il paraît également probable que c'est le péritoine, et non l'hydatide, qui a été ponctionné,
Obs. 13. — Dans ce cas, il y avait un mauvais état général et l'hydatide avait suppuré avant l'opération. De plus la malade était enceinte et fit une fausse couche à la suite de laquelle elle mourut. (Bright, on Abdom. Tum., Syd. Soc. éd., p. 41.)
Obs. 15. — Dans ce cas, il y avait deux tumeurs hydatiques. Trois pintes de liquide furent retirées de l'une d'elles, qui ne parut pas grossir de nouveau, et la malade se croyait guérie lorsqu'elle succomba à la rupture de l'autre kyste à travers le diaphragme dans les poumons. (Davaine, Traité des Entozoaires, p. 447.)
Obs. 16. — Dans ce cas, le malade se trouvait, au moment de l'opération, dans un état de prostration extrême. Il eut une syncope qui dura cinq minutes et mourut au bout de dix-huit heures. On trouva après la mort des traces d'une péritonite récente. Le résultat fatal fut sans doute déterminé par l'opération; mais il n'est pas vraisemblable (ju'une large ouverture laissée libre aurait empêché cette terminaison. (Tableau III, n° 1 de cet ouvrage, et Archives génér. de médecine, sér. V, t. XIII, p. 145.)
Obs. 19. — Dans ce cas, la ponction fut simplement exploratrice, préparatoire à l'application de potasse caustique sept jours après. La mort fut déterminée par un tétanos, vingt-cinq jours après la ponction, et Récamier mentionne que « aucun accident n'a suivi la ponction ». (Davaine, op. cit. p. 590.)
Obs. 32. — Dans ce cas, d'après le docteur Harley, on n'essaya pas de débarrasser la poche de son contenu après la première ponction, et le liquide hydatique s'infiltrant dans le péritoine a amené une péritonite
TUMEUR IIYDATIQUE. 87
et l'extension de la maladie; mais il omet de signaler qu'on diagnostiqua avant l'opération la présence dans le péritoine d'une quantité de liquide considérable et qui allait en augmentant. De plus, la potasse caustique fut appliquée sur les téguments avant la ponction du kyste. (Rogers, in Brit. Med. Journ., 1862, t. I, p. 71.)
II peut sembler surprenant qu'avec des données statistiques provenant des mêmes sources que celles du docteur Harley, je sois arrivé à une conclusion aussi différente : aussi, je suis satisfait de voir que MM. Durham et Hilton Fagge, après avoir pris la peine de comparer nos tableaux avec les observations originales, ont entièrement confirmé, dans tous leurs détails essentiels, l'exactitude de ce que montrent mes tableaux (1).
Le docteur Finsen a également préconisé l'opération de Récamier, c'est-à-dire qu'il conseille d'établir des adhérences à l'aide des caustiques et puis de pratiquer une large ouverture. Je n'ai pas eu l'avantage de lire ce qu'il a écrit sur ce sujet, mais mon ami le docteur Hjaltelin, d'Islande, m'informe que le docteur Finsen ne peut s'expliquer mes succès à l'aide de la ponction simple qu'en supposant que j'ai « dissimulé mes insuccès ». La seule chose que je puisse répondre à cela, c'est que tous les cas dans lesquels j'ai pu prendre la responsabilité de l'opération, se trouvent reproduits dans cette leçon, et qu'ils parleront par eux-mêmes. Quant à juger si le docteur Finsen est bien compétent pour appeler la ponction simple des tumeurs hydatiques une « opération inutile et dangereuse », je dois laisser au docteur Hjaltelin, médecin en chef à Reykjavik, Islande, le soin de le décider.
D'un autre côté, le succès de l'opération a été admis généralement par ceux qui ont eu le plus d'occasions d'en suivre les effets. C'est le traitement communément employé en Islande, où la maladie est si fréquente. Le passage suivant d'un des mémoires du docteur Hjaltelin mérite d'être cité : « Je me résolus à essayer la méthode de Récamier dans quelques cas qui me parurent plus favorables à ce sujet que d'autres, mais j'ai le regret de dire que près d'un tiers de ceux qui furent ainsi opérés succombèrent... Après avoir complètement renoncé à la méthode de Récamier et être revenu à mon ancienne méthode de ponctionner les kystes, j'eus connaissance de l'article du docteur Murchison sur les Tumeurs hydatiques du foie, leur diagnostic et leur traitement, 1865. Comme l'expérience de ce médecin se trouvait tout à fait d'accord avec la mienne, ma confiance dans le traitement par la ponc-
(1) Med.-chir. Transact., 1871, t. LIV, p. 41.
(2) Voy. mémoires de Hjaltelin in Brilh. med. Journ., U août 1869, et Edlnb. med. Journ., février 1870.
tion s'en accrut, et depuis ce temps je l'ai employé avec le meilleur résultat clans un grand nombre de cas, » M. Savory, chirurgien de l'hôpital Saint-Barthclemy, écrit ceci : « Cette opération a bien moins de chances d'être suivie de conséquences fâcheuses que lorsqu'on emploie un gros trocart... D'après ce que j'ai vu jusqu'à présent, je suis tellement convaincu de la supériorité du trocart fin que je l'emploierais encore, de préférence à un gros, dans les cas où le kyste s'est rempli de nouveau (1). » M. Durham, chirurgien à Guy's Hospital, dans la discussion qui eut lieu à propos de son mémoire en collaboration avec le docteur Hilton Fagge sur le traitement des hydatides par l'électrolyse, a assuré que dans huit cas il avait employé la ponction simple avec un succès complet (2). Le docteur Duffin, de King's Collège Hospital, a rapporté sept cas d'hydatides du foie traités par la ponction simple; tous ont guéri, bien que dans deux il y ait eu suppuration de la poche (3). La ponction avec un trocart fm a été également fortement appuyée par le docteur W. S. Church dans son Essai de gradué d. Oxford publié en 1868. Enfin en Australie où la maladie est très-fréquente, l'opération de la ponction à l'aide d'un trocart fin est le traitement généralement adopté. Le docteur Mac Gillivray, entre autres, en a montré la supériorité sur celui qui consiste à faire une ouverture large et permanente. H a lui-même employé le traitement en question chez 28 malades atteints d'hydatide du foie, sur lesquels 24 se rétablirent très-bien, quoique chez 6 d'entre eux la poche eût suppuré (v. tableaux I et II); 4 de ces malades moururent; mais chez 3 d'entre eux l'opération n'avait été pratiquée qu'à titre de palliatif, car les malades étaient déjà affectés d'autres maladies dont ils moururent (maladie du cœur et hydropisie, affection pulmonaire et hydropisie, et diphthérie). Chez le quatrième, le liquide retiré à la première ponction était une matière brune et bilieuse, la poche suppura, une large ouverture fut pratiquée et le malade succomba à une gangrène du foie
Les observations suivantes pourront servir à graver plus profondément dans votre esprit les symptômes et les dangers des tumeurs hydatiques du foie et leur traitement approprié. Dans les onze premiers cas (obs. XVI à XXVI), on ponctionna le kyste avec un trocart fin, et après évacuation partielle du contenu, on fit l'occlusion de l'ouverture.
OBS. XVI. — Tumeur hydatique du foie. — Paracentèse. — Guérison. Vous avez eu l'occasion d'étudier les caractères cliniques de la tumeur hyda-
(1) Tlie Lancet, 1866, t. I, p. 52-4.
(2) Voir aussi, Med. cliir. Transad., t. LIV, p. 40.
(3) Transad. Clinic Soc, 1873, t. VI, p. 23.
(4) Austral, med. Journ., aoùl 1865; mars 1867 o,t juillet, 1872.
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tique du foie que je vous ai décrits, sur un homme de 28 ans, John N— , qui fut admis dans mou service à l'hôpital Middlesex, le 3 décemhre 1866. Cet homme était commis et avait passé quatorze mois on Crimée en 1855 et 1856. Sa santé antérieure avait toujours été honne. En septembre 186i., il eut une angine et de légères douleurs dans le côté droit, et M. Churlon, de Erith, découvrit alors qu'il avait une tumeur à l'épigaslre, qui était presque aussi volumineuse que quand vous l'avez vue. Il ne souffrit plus de sa tumeur à partir de ce moment jusqu'en février 1866, où elle devint de temps en temps le siège de douleurs lancinantes, et c'est pour cela qu'il entra dans mon service une première fois le 31 mars 1866 et y resta jusqu'au 18 avril suivant. A part ces douleurs qui étaient très-passagères et n'étaient pas accompagnées de sensibilité, la santé générale de ce malade était bonne; il n'avait pas la plus petite fièvre. Le 7 avril, on essaya de vider le kyste à l'aide d'un trocartfinet de la canule armée d'une pompe aspirante. La ponction fut pratiquée à gauche de la ligne médiane, là où la tumeur était le plus proéminente. L'action de la pompe détermina une vive douleur dans le dos, le malade s'évanouit même et on abandonna l'opération après avoir retiré seulement quatre à cinq onces de liquide, quantité évidemment bien au-dessous de celle contenue dans la tumeur.
Sauf une invasion d'urticaire, l'opération ne fut suivie d'aucun symptôme fâcheux.
Le malade rentra à l'hôpital le 3 décembre, en partie à cause du retour de la douleur dont il avait souffert antérieurement, mais surtout pour être débarrassé de ce qui semblait être un second kyste. A'^oici la note qu'on prit sur son étal, au moment de sa réadmission : « Le malade a l'apparence d'une personne en bonne santé et il ne se plaint que d'une tumeur à l'épigastre, s'étendant aux deux hypochondres, et en relation évidente avec le foie. Elle remplit l'espace compris entre le sternum et l'ombilic, et cause une légère voussure des côtes de chaque côté, particulièrement à droite. Son bord inférieur est à un pouce environ au-dessus de l'ombilic; elle mesure environ 6 pouces transversalement et 5 pouces de haut en bas. La matité hépatique est de 6 pouces sur la ligne médiane et 5 pouces sur la ligne droite mammaire; sur les lignes axillaire et dorsale, elle est normale. Ces mensurations correspondent exactement à celles notées lorsque le malade quitta l'hôpital au mois d'avril dernier. Le bord supérieur de la matité hépatique n'est pas plus arqué qu'à l'état normal. La tumeur est globuleuse, parfaitement lisse et pas du tout
Fig. 14. — Matité hépatique dans le cas de John N., au moment de son admission à l'hôpital le 3 décembre 1866.
a, matilc hépatique; 6, tumeur; c, rato; d, cœur.
sensible. Elle est trés-ciasiique, on y sent une fluctuation nette et on y constate d'une façon marquée la vibration bydatique; il ne paraît pas y avoir d'adbérence puisque la tumeur suit les mouvements de la respiration. Pas d'ictère, pas d'ascite, pas d'augmentation de volume de la rate, et pas d'albumine dans l'urine. Langue nette; intestins réguliers; pas de vomissements ni de douleur après le repas; pouls à 72.
Le 7 décembre, M. Moore introduisit un trocart fin dans la partie la plus proéminente de la tumeur, à droite de la ligne médiane, et retira par la canule, sans l'aide de seringue, vingt onces de liquide. Ce liquide était opalin, incolore, à réaction alcaline, d'une densité de 1009; il ne contenait pas d'albumine, mais donnait avec le nitrate d'argent un abondant précipité blanc; à l'aide du microscope, on y découvrit de nombreux crochets et quelques écliinocoques entiers. Bien que le malade eût pris pendant plusieurs jours, avant chaque opération, de fortes doses d'iodure de potassium, à aucun moment on n'en trouva de trace dans le liquide.
Après l'opération on n'observa pas le moindre mouvement fébrile ni aucune espèce de symptôme défavorable. Le 12 décembre, le malade put se lever, et le 18 il quitta l'hôpital se trouvant très-bien en apparence; la tumeur ne manifestait pas de tendance à grossir et la matité hépatique sur la ligne mammaire n'était plus que de 3 pouces et demi.
Le 18 mars 1867, j'ai revu John N — , qui m'apprit que quatre jours après avoir qviitté l'hôpital, il avait été atteint du typhus, qu'il avait probablement contracté à l'hôpital et qui l'avait mis fort en danger. Au commencement de cette maladie, la tumeur parut reprendre du volume, mais au moment de la convalescence, elle avait de nouveau disparu complètement et on n'en pouvait plus maintenant trouver la moindre trace, la matité hépatique verticale sur la ligne médiane n'étant plus que de 3 pouces.
Le 9 mars 1868, le malade s'est présenté de lui-même à l'hôpital, et il a été examiné par les docteurs Henry Thompson, Greenhow, Moore, et un grand nombre d'étudiants, mais on n'a pu découvrir chez lui trace de tumeur.
OBS. XVn. — Tumeur hydatique fhi foie. — Rupture iimmiente. Paracentèse. — Guérison.
Le 3 août 1864., Hannah S — , femme très-nerveuse, âgée de 31 ans, me consulta pour une tumeur située dans la région du foie. Elle était cuisinière dans la famille d'un médecin. Dans l'été de 1863 elle avait souffert durant trois semaines d'une douleur cà l'estomac; mais sauf cela elle n'avait jamais éprouvé de symptôme d'affection abdominale jusqu'à neuf semaines environ avant de venir me trouver. Elle fut alors prise subitement, dans la région du foie, d'une douleur aiguë qui dura environ deux heures. Pendant plusieurs jours, elle vomit tout ce qu'elle prit; elle éprouvait une douleur intense dans le côté droit quand elle venait à tousser ou à se tourner dans son lit. Elle resta alitée une semaine et ne put reprendre son travail de trois semaines.
On remarqua alors pour la première fois que le foie était gros et proéminent, mais la malade ne put dire si cette augmentation de volume existait
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ou non avant que parût la douleur. En examinant la malade, on trouva une légère voussure dans l'hypochondrc droit au-dessous des côtes, cette voussure paraissait se continuer en haut avec le foie, s'élendant à un demi-pouce au-dessous de l'ombilic et, transversalement, de 1 pouce à gauche de la ligne médiane jusqu'à 3 pouces à droite. La raatitc hépatique verticale partait de 2 pouces au-dessous du mamelon et descendait jusqu'à 7 pouces, 4 pouces 1/2 de cet espace mat se trouvant au-dessous du rebord costal. La tumeur était tendue, mais élastique et presque fluctuante ; un peu de sensibilité quand on poussait la pression assez profondément. Il ne paraissait pas y avoir d'adhérence à la paroi abdominale. En arrière, la matité hépatique ne s'étendait pas trop haut et le bord supérieur n'était pas anormalement arqué. Bruits respiratoires normaux à droite. La malade avait le teint un peu blême, mais il n'y avait pas d'ictère manifeste : langue nette, appétit bon; intestins réguliers; pas d'ascite ni d'anasarque, pas d'albumine ni de pigment biliaire dans l'urine; pouls à 84.
Le 7 août, la malade ressentit de nouveau de la douleur dans sa tumeur, elle eut en même temps pendant deux ou trois jours des évacuations par le haut et par le bas. Pendant plusieurs jours à la suite de celte crise, la tumeur fut sensible et on put entendre et sentir sur sa surface un frottement rude coïncidant avec les mouvements respiratoires.
Le 19 août, Hannah S... entra dans mon service à l'hôpital Middlesex et fut soumise à l'iodure de potassium à la dose de 32 centigrammes trois fois par jour.
Le 24, la tumeur était encore plus tendue et sensible. Dans la nuit du 2 septembre, la malade éprouva dans le côté droit une vive douleur augmentant par la pression, le mouvement ou une longue inspiration, et accompagnée de beaucoup de nausées, mais sans vomissements ni frissons. Pouls à 96. Sous l'influence de l'opium, des cataplasmes et du repos, ces symptômes cédèrent graduellement, mais la tumeur continua à rester sensible, le bruit de frottement y persista pendant plusieurs jours et le pouls ne tomba pas au-dessous de 96. Le 9 septembre, la malade eut une autre crise de douleur, mais plus intense, le pouls monta à 116 et le frottement reparut. Le 14 septembre, la douleur était moindre, mais on remarqua que la tùmeur s'étendait davantage à droite et était moins arrondie. Le 17 septembre, nouvelle crise de douleur : en réalité, depuis le. 24 août, la tumeur n'a jamais cessé d'être sensible et la malade a été s'affaiblissant de jour en jour, le pouls tombant rarement au-dessous de 108.
Fig. J5. — Matilé hépatique dans le cas de Anna S., en août 1864.
a, tumeur; h, rate; c, cœur.
Quoiqu'il ne fût pas évident qu'il existât des adhérences solides, on résolut de ponctionner la tumeur. Dès le début, on avait diagnostiqué une hydatide et c'était en vue de l'opération que la malade était entrée à l'hôpital. Tous ceux qui l'examinèrent furent d'avis que la tumeur contenait du liquide, les seules autres affections qui auraient pu présenter les signes observés étant une distension de la vésicule biliaire ou un abcès du foie. La tumeur n'occupait pas tout à fait la situation et n'avait pas surtout en dernier lieu la forme d'une vésicule biliaire distendue, et il n'y avait jamais eu de jaunisse. La douleur persistante et la sensibilité qu'on avait observées pendant plusieurs semaines, indiquaient plutôt un abcès, mais il n'y avait eu ni frissons ni transpirations, et de plus la tumeur n'avait pas augmenté beaucoup depuis qu'on l'avait constatée pour la première fois. En admettant qu'on eût affaire à une hydatide, on avait lieu de craindre que la rupture ne fût imminente.
Le 20 septembre, M. Hulke ponctionna la tum-eur avec un trocart fin dont la canule avait à peine le calibre du cathéter n° \ et en retira environ douze onces d'un liquide clair, limpide, d'une densité de 1009. On ne put y découvrir ni échinocoques, ni crochets, mais on trouva qu'il contenait une grande quantité de chlorure de sodium et pas d'albumine; pas de trace d'iode, bien que la malade eût été soumise à l'iodure de potassium continuellement pendant plusieurs semaines.
On retira la canule en pressant les parois abdominales contre la tumeur, on recouvrit la piqûre d'une couche de collodion et on appliqua un bandage compressif. La malade fut maintenue quarante-huit heures couchée sur le dos, avec défense de se remuer. Immédiatement après l'opération, on lui administra vingt gouttes de laudanum, et pendant deux jours on lui fit prendre une préparation opiacée toutes les qsatre à six heures.
Sommeil bon la nuit après l'opération; le jour suivant, pas de miction, on sonde la malade. Le 22 septembre, l'abdomen était distendu, tympanique, peau chaude et sèche (température 38°5), pouls à 120, soif vive. Il y avait cependant moins de douleur et de sensibilité sur la tumeur qu'avant l'opération. Pas de selles depuis deux jours. Un lavement de térébenthine et de confection de rue expulsa une grande quantité de flatuosités, et la malade commença à aller mieux. Le 26 septembre, pouls à 96, langue nette et humide; l'appétit revient. Pour la première fois depuis plusieurs semaines, la malade peut supporter qu'on manipule sa tumeur, dont les dimensions sont bien réduites. Le 27, pouls à 84 ; on détache le collodion de la plaie d'où ne sort pas une goutte de liquide. Le 30, la malade pouvait se lever. La convalescence fut retardée par une crise de névralgie faciale et autres petites misères; mais le 22 novembre la malade put quitter l'hôpital. Les dimensions de la tumeur avaient été en diminuant graduellement, de telle sorte que la matité, du bord supérieur du foie au bord inférieur de la tumeur, n'était plus que de 5 pouces 3/4. La tumeur était molle, il n'y avait plus de tension et on pouvait la manipuler sans déterminer de douleur. Langue nette et humide; appétit et digestion bons. Pouls à 100.
Juin 1867. Près de trois ans se sont maintenant écoulés depuis l'opération,
TUMEUU UYDATlQUIi. 'J3
et durant presque tout ce temps Hannah S... a été en état de faire son service de cuisinière, sujette seulement à de la flatulence et autres symptômes de dyspepsie et d'hystérie. On ne perçoit plus à l'épigastre qu'un peu de plénitude.
Au commencement de 1868, la malade m'écrivit qu'elle se sentait tout à fait bien, et qu'elle était sur le point de se marier. Dans l'automne de cette année, elle eut un enfant qui mourut aussitôt après sa naissance. Après cela elle tomba dans les humeurs noires et rentra dans mon service en janvier 1868. Elle se plaignit alors de dyspepsie, de flatulence et de malaises hystériques. On sentait encore au siège de la tumeur une masse dure, grosse comme une orange; elle était complètement indolente et paraissait étrangère aux symptômes éprouvés par la malade.
Juillet 1873. La malade m'écrit pour me dire qu'elle était à peu près dans le même état et que la tumeur n'avait pas grossi.
L'observation XVIII est remarquable à cause du jeune âge du sujet. Trousseau a rapporté un cas où le malade n'avait que six ans (i), el il ajoute que Davaine, dans son grand ouvrage sur les entozoaires, n'a pu trouver que 14 cas concernant des sujets au-dessous de quinze ans, mais dans un de ces cas, emprunté à Cruveilhier, le malade était un enfant qui n'avait que douze jours et le kyste s'était déjà ouvert dans le côlon descendant. {Voyez aussi l'obs. XXII et les tableaux 1 et 2.)
OBS. XVIII. — Tumeur hydatique du foie. — Ponction avec un trocart fin.
Guérison.
Elisabeth G..., âgée de six ans, fut admise dans mOn service à l'hôpital Middlesex, le 3 décembre 1867. Sauf la coqueluche qu'elle eut à l'âge de trois ans, cette enfant avait toujours eu une excellente santé; mais sa mère avait remarqué depuis longtemps qu'elle était plus forte au niveau de la ceinture que ne l'est d'ordinaire un enfant de cet âge. Il y a trois mois, miss Garrett, docteur-médecin, diagnostiqua une hydatide du foie. La mère pense que depuis la tumeur a été en augmentant, mais le seul malaise que l'enfant ait éprouvé c'est que de temps en temps elle se sent malade, elle tousse le matin et souffre un peu dans la région du foie. Au moment de son entrée, l'enfant a l'air robuste, bien portant et ne semble avoir rien d'anormal sur elle, sauf une tuméfaction à l'épigaslre, s'étendant verticalement du bord inférieur du sternum à l'ombilic et latéralement à 2 pouces et demi de chaque côté de la ligne médiane. La tumeur était globuleuse, uniforme, sans douleur à la palpation, avec une fluctuation distincte et la vibration hydatique. Elle était tout à fait mobile sur les liarlics sous-jacentes et ne paraissait pas être adhérente aux parois abdominales, attendu qu'elle descendait pendant l'inspiration. Quoique la tumeur fût évidemment liée au foie, l'aire de la matité hépatique n'était pas partout augmentée, car sur la ligne droite mammaire elle ne mesurait que 2 pouces et
(1) Clinique médicale, t. III.
demi. La circonférence de l'abdomen sur la tumeur donnait les chiffres suivants :
3 décembre. 20 décembre. IG janvier. 24 janvier. 9 mars.
A l'ombilic 24, 3 23, 3 24, 5 22,75 22,5
Au cartilage xypiioule 24, 5 23, 5 23, 5 23,75 23,5
A ini-chcmin des 2 points
précédents 25,75 24,66 25,25 2i 22,5
La langue est nette, l'appélil bon, les intestins réguliers ; ni ascite, ni jaunisse. Pouls à 96. On fait prendre à l'enfant, dans une polion, environ 13 centigrammes d'iodure de potassium trois fois par jour.
Le 10 décembre, M. Hulke ponctionne la tumeur avec un Irocart fin et en retire 14 onces de liquide qui était incolore, légèrement opalin, d'une densité de 1010, contenant une grande quantité de chlorures, mais ni échinocoques, ni crochets, ni albumine, ni trace d'iode. Deux heures après l'opération, la petite malade était assise sur son lit, riant et causant comme si rien n'était arrivé. La nuit suivante, cependant, elle fut prise plusieurs fois de vomissements (qui étaient peut-être l'elTet du chloroforme qu'on avait administré), et, pendant deux jours, le pouls monta à 140 et la température s'éleva àSS^S; mais il n'y avait pas de sensibilité à l'abdomen ni de respiration thoracique.
Le 13 décembre, la température et le pouls étaient redevenus normaux, et
1 enfant n'éprouva plus de symptôme fâcheux, sauf que, du 20 décembre au 14 janvier, le volume de la tumeur parut augmenter de nouveau lentement, de sorte qu'on agita la question de savoir si on ne pratiquerait pas la paracentèse une seconde fois. On y renonça, cependant, car la tumeur commença à diminuer spontanément, comme on a pu en juger par le tableau de mensuration ci-dèssus. Le 9 mars, on ne pouvait plus distinguer de voussure, et c'est à peine si on pouvait sentir quelque tumeur.
OBS. XIX. — Tumeur hydatique du lobe gauche du foie. — Paracentèse.
Gtiérison.
Emma N., âgée de trente et un ans, entra à l'hôpital de Middlesexle i dé^ combrc 18G8. Cette femme est mariée et mère de cinq enfants, dont le dernier, né il y a seize mois, n'a vécu que trois jours. .\ la suite de cela, elle tomba dans la langueur, la prostration, et les humeurs noires. C'est dans cet état que son attention fut attirée par une sensation de chaleur à l'hypochondre gauche, oii elle remarqua une tuméfaction. Cette partie ne devait cependant pas avoir augmenté matériellement de volume puisque c'était la première fois qu'on y remarquait du gonflement; cela n'avait d'ailleurs pas empêché la malade de continuer de vaquer à ses occupations domestiques habituelles. A son entrée, on constate une tumeur remplissant l'épigastrc, s'étendant à
2 pouces et demi au-dessous de l'ombilic, mesurant 7 pouces et demi verticalement et 10 pouces transversalement, bombée en avant, tendue, lisse, fluctuante, avec vibration hydatique distincte, et un peu de sensibilité. La tumeur, développée vers le bas, venait évidemment du foie qui, supérieurement, ne s'étendait pas trop haut. Elle no paraissait pas être adhérente à la paroi abdominale. La malade était anémique, mais sa santé générale était assez
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bonne. Le 6 décembre, on lui prescrivit 30 centigrammes d'iodure de potassium trois fois par jour. Le 10 décembre, on pratiqua la paracentèse tà l'aide d'un trocart fin; on relira une pinte de liquide limpide, densité 1009, beaucoup de chlorures, mais pas de traces d'albumine ni d'iode; les dernières onces de liquide avaient une densité de 1012, et contenaient du sang et du pigment biliaire. Pas d'accident consécutif à l'opération; pouls jamais au-dessus de 80 et peau fraîche. Le 18 décembre, la malade se levait et le 28 elle quittait l'hôpital.
19 juillet 1872. J'ai revu la malade. Elle a eu deux enfants depuis l'opération et elle est en train d'allaiter le second, qui a maintenant douze mois. Une tumeur petite, dure, non élastique, indolente, peut encore être sentie à l'épigastre, mais elle ne cause aucune espèce d'inconvénient.
OBS. XX. — Htjdatide du lobe gauche du foie. — Paracentèse.
Guérison.
Madame R., âgée de vingt-cinq ans, me consulta le 29 décembre 1871 pour une tumeur lisse et indolente située dans l'hypochondre, provenant apparemment du lobe gauche du foie et atteignant en bas l'ombilic. Elle avait remarqué pour la première fois, il y a deux ans, cette tumeur qui, depuis, avait augmenté lentement de volume. La circonférence, au niveau du point le plus saillant de la tumeur, mesure 29 pouces 1/4; côté droit, 14 pouces; côté gauche, 15 1/4. Ce dont la malade se plaint le plus, c'est d'une douleur constante dans le dos et de dyspepsie atonique. Amélioration sous l'influence de l'acide nitro-chlorhydrique et de la strychnine; et, le 5 mars 1873, la malade se trouvait plus grosse et plus forte, mais la tumeur s'était accrue. Côté gauche, 16 pouces; côté droit, 14. Le 24 mars, paracentèse à l'aide d'un trocart fin; on relire 40 onces d'un liquide limpide contenant beaucoup de chlorures, mais pas d'albumine, densité 1010. Le 25, pas de douleur, pouls à 74, température 36° 9. Le 27, pouls à 96, température 39° 1. Le 31, la malade se lève et va et vient, mais la tumeur paraît de nouveau un peu plus volumineuse ; pouls à 84, température 38° 6. Le 7 avril, la tumeur diminue. La malade a pu monter les escaliers pour la première fois depuis des années. Moins de douleurs dans le dos qu'elle n'a eu pendant longtemps. Pouls à 90, tempéralure à 38" 3. 7 mai, grande amélioration; la malade a repris de la chair. La mensuration donne le même chiffre des deux côtés, c'est-à-dire 14 pouces et demi.
Juillet 1875. La malade jouit d'une excellente santé et ne présente plus un seul signe de tumeur.
OBS. XXL — Hydaiide du lobe droit du foie. — Douleur névralgique. Paracentèse. — Guérison.
Le 30 octobre 1873, je vis, en consultation avec le docteur R. Phillips (de Leicestcr square), une dame, madame M., âgée de soixante ans, qui portait dans l'hypochondre droit une tumeur volumineuse, lisse, et tenant au foie. La matité hépatique en avant montait jusqu'au mamelon, mesurait 8 pouces
sur la ligne mammiiire droilc, mais ne montait pas trop haut en arrière. Le bord inférieur du lobe droit descendait jus([u'au niveau de l'ombilic. Les dernières côtes et les cartilages formaient en avant une voussure nette. La circonférence au niveau du point le plus saillant mesurait, de l'épine dorsale à la ligne médiane, 17 pouces et 15 1/4 du côté gauche au point correspondant. Sur la partie la plus proéminente de la tumeur entre les côtes, aussi bien qu'au-dessous de ces dernières, on constatait de l'élasticité et même une fluctuation obscure; pas de sensibilité. On avait remarqué la tumeur pour la première fois dix mois auparavant, et elle n'avait pas sensiblement augmenté depuis. Mais, dès lors, la malade avait été toujours sujette à des douleurs névralgiques intenses et elle éprouvait une sensation de constriction dans la région du foie. Quatre mois après avoir constaté l'existence de sa tumeur, elle eut une pleurésie à droite avec épanchement qui fut résorbé. Les autres symptômes furent seulement quelques nausées et la perte de l'appétit.
Je fus d'avis qu'il y avait lieu de ponctionner avec un trocart fia entre les côtes et, quelques jours après, M. Phillips retira de la tumeur 6 onces de liquide à l'aide de l'aspirateur. Le liquide était légèrement opalin, densité 1010, pas troublé par l'ébuilition, mais légèrement opaque par l'addition d'acide nitrique, dépôt blanc abondant par le nitrate d'argent, nombreux échinocoques. La sensation de constriction et les douleurs névralgiques furent tout d'abord soulagées et le bord inférieur du foie se releva presque jusqu'au bord des côtes. Il n'y eut, à la suite de l'opération, aucun symptôme fâcheux et, en juillet 1875, la malade se trouvait en très-bonne santé, ne présentant plus de signe de tumeur. Octobre 1876, toujours bonne sauté, ni douleur, ni tuméfaction.
OBS. XXIL — Tumeur Iiydatique faisant saillie à la face supérieure du foie et le refoulant en bas. — ParacenVese. — Rétablissement.
Albert D., âgé de huit ans, garçon paie et fluet, fut amené à l'hôpital Saint-Thomas le l'^'' janvier 1874, pour une tumeur située à la partie supérieure de l'abdomen et qu'on avait remarquée pour la première fois deux ou trois ans auparavant. Elle s'était accrue lentement sans déterminer de douleur ni autre malaise. La tuméfaction s'étendait depuis les côtes jusqu'à un pouce et demi au-dessous de l'ombilic. Sa surface était creusée d'un sillon transversal placé à 3 pouces au-dessus de l'ombilic. Au-dessous de ce sillon, sa consistance était ferme, et ce que l'on sentait à travers la paroi abdominale en cet endroit paraissait bien être le foie, tandis qu'entre le sillon et les côtes on constatait une proéminence globuleuse, lisse, sans douleur, fluctuante et donnant nettement à la percussion la vibration hydatique. La matité sur la paroi thoracique droite s'élevait à peu près à la limite do la matité hépatique normale, mais son bord supérieur était beaucoup trop arqué. La matité hépatique, sur la ligne mammaire droite, comprenant le foie, s'étendait sur 9 pouces et demi; la circonférence de l'abdomen sur la partie la plus proéminente de la tumeur était de 25 pouces; du cartilage xyphoïde à l'ombilic, 7 pouces ; de l'ombilic au pubis. 4 pouces et demi. Pouls à 84; la pointe du cœur était remontée et battait entre la 3^ et la 4» côte. La langue est nette,
TUMEUR HYDATIQUE. 97
l'appétil bon, les intestins fonctionnent régulièrement; pas d'ictère, pas de douleur, pas d'ascite ni d'œdème des jambes.
Prescription : citrate de fer et de quinine, environ 20 centigrammes, trois fois par jour.
8 janvier. Ou pratique la paracentèse à iOIi. du matin avec un trocarf fin, et l'on retire six onces d'un liquide contenant des chlorures en abondance, mais pas d'albumine, densité 1011. Pas de douleur ni de malaise à la suite de l'opération, mais le soir la température s'éleva à 39", 3, et les trois nuits suivantes, elle fut de 39°, 5, 38°, 77, et 38°, 6. Le matin du 9, elle était à 38° 44, mais les jours suivants elle était normale. Pendant la nuit du 9, le malade fut un peu agité; il avait de l'altération; mais vers le 12, la fièvre avait disparu, et lorsqu'il quitta l'hôpital, le 22, la circonférence sur la partie la plus proéminente de la tumeur n'était plus que de 24. pouces 1/4, la tuméfaction était bien moins saillante et tendue; mais à la droite du kyste qui avait été ponctionné, parut s'en présenter un second dans lequel on ne put cependant constater delà fiuctuation. On ne s'occupa pas de ce dernier.
OBS. XXIII. — Hydatide du foie commençant à suppurer. — Paracentèse.
Guérison.
Le 11 mars 1876, je vis en consultation avec le docteur Barker, de Hornsey, M. P., âgé de 25 ans, alTecté d'une tumeur qui offrait tous les caractères d'une hydatide, proéminant au bas du lobe droit du foie. Elle formait une saillie distincte, qui mesurait 7 pouces et demi dans les deux directions verticale et transversale. On avait constaté son existence vers la Noël, époque à laquelle elle commença à devenir légèrement douloureuse. Depuis ce temps, elle s'était manifestement accrue, mais pas grandement. Je la ponctionnai avec un Irocart fin, et j'en retirai 8 onces d'un liquide délié, trouble, densité 1010, contenant beaucoup de chlorures et un peu d'albumine et déposant un mélano-e crémeux formé de pus, d'huile, de cholestérine, de crochets et de débris de membrane hydatique.
25 avril. Pendant les trois ou quatre jours qui ont suivi la ponction, vives douleurs et envies de vomir; mais tout cela céda à l'opium et aux potions effervescentes. A la fin de la deuxième semaine, la tumeur était beaucoup plus petite; mais pendant la dernière quinzaine elle a grossi de nouveau et maintenant elle mesure 6 pouces verticalement et 7 et demi transversalement. État général bon.
8 juin. Le malade a repris des couleurs et de la chair; la tumeur a diminué : elle mesure 4 pouces 1/2 verticalement et 5 et demi transversalement.
3 octobre. Le malade est devenu beaucoup plus fort, et sa santé générale est excellente. Il ne ressent aucune gène de sa tumeur, qui continuel diminuer et qu'on sent beaucoup plus dure.
OBS. XXIV. — Hydatide du foie. — Paracentèse. — Rétablissement. Deacon B., âgé do 36 ans, cluif de station de chemin de fer, est entré à rhôpital Saint-Thomas lel- juin 1876. Fièvre tierce, à l'àgede 18 ans, dans le Cambridgeshii'e. Sauf cela, bonne santé antérieure. Depuis huit ans, il se
MUnCHlSON-CYll 7
plaint (l'iiuo sonsalion do pcsanlour, et parfois do légères douleurs dans la région du foie. Il y a six inois, ces symptômes attirèrent davantage l'attention, et, il y a trois mois, on constata pour la première fois une tuméfaction qui s'accrut lentement. 11 y a six semaines, crise de douleur aiguë dans la tumeur durant vingt-quatre heures, qui a laissé le malade affaibli et l'a forcé de garder le lit pondant une quinzaine. Il avait maigri de 19 livres, mais avant son entrée à l'hôpital tout était récupéré.
Au moment de son admission, on constate une proéminence distincte entre les cartilages costaux et l'ombilic, plus à droite qu'à gauche, due évidemment à une tumeur du foie, lisse, arrondie, indolente, tondue mais élastique; ni thrill, ni vibration; son bord inférieur atteint l'ombilic. Le volume du foie n'est pas augmenté dans sa généralité; le bord supérieur ne monte pas trop haut; la matité mesure 7 pouces sur la ligne mammaire droite, et 9 pouces sur la ligne médiane. La circonférence de l'abdomen est de 36 pouces 1/4 au-dessus de la tumeur. Le malade paraît bien constitué ; pas de fièvre ni de transpiration; il mange et dort bien. La gêne principale apportée par la tumeur consiste dans un peu de dyspnée à la suite de l'exercice et une sensation de constriction après le repas ou quand le malade se baisse.
5 juin. Paracentèse avec un trocart fin ; on retire 16 onces d'un liquide clair, pesant 1009 et riche en chlorures, pas trace d'albumine, même avec l'acide nitrique.
17 juin. Le malade s'est levé au bout de deux jours et n'a pas eu d'accident. La température s'est élevée le 7 juin soir à 38°'; mais, sauf cette exception, elle a été tout le temps normale. Pas de douleur, pas d'urticaire. Le kyste ne parjiît pas se remplir de nouveau. Le bord inférieur est à deux pouces et demi au-dessus de l'ombilic; la circonférence mesure sur sa partie la plus saillante 35 pouces, comme le lendemain de la ponction.
16 juillet. Le malade est venu se faire voir à l'hôpital. Il a eu de la flatulence et a éprouvé de la gène dans la région occupée par sa tumeur ; mais celle-ci n'a pas augmenté de volume; la circonférence est toujours de 35 pouces, mais le malade est devenu plus fort.
Le 20 octobre, on l'examine de nouveau. On ne peut plus percevoir la tumeur et, sauf un peu de dyspepsie flatulente, la santé générale est bonne. Pendant ces trois derniers mois, B... a vaqué à ses occupations.
Dans robscrvatioii XXV, l'opération de la ponction simple fut suivie de la suppuration de la poche et de beaucoup de fièvre, et on a été dans La nécessité de pratiquer une large ouverture. II faut noter cependant, qu'avant l'opération, le malade a en des symptômes de congestion du foie et que la cause immédiate de l'inflammation de la poche a été un refroidissement. Ce cas montre en même temps les bons effets d'un IraitemenI antiseptique, quand on a affaire à un abcès considérable du foie rempli de pus fétide.
TUMEUU IIYUATIQUE.
OBS. XXV, — Hydatide du foie — Paracentèse. — Suppuration. Large ouverture. — Rétablissement.
Hannah B., âgée de 32 ans, fut admise à l'hôpital Middlescx le 30 novembre 1869. Eu novembre 1866, elle commença à éprouver de temps à autre une douleur peu intense dans le côté droit. En novembre 1868, elle remarqua pour la première fois que son côté droit étaitgros, et depuis il a continué à grossir. Un mois avant son admission, elle avait perdu l'appétit, elle commençait à avoir des nausées etparfoisdes vomissements bilieux, et elle était légèrement ictérique (congestion hépatique). A son entrée, on trouve le foie considérablement augmenté de volume, s'étendant en avant du bord supérieur de la 4.= côte jusqu'à deux pouces au-dessous de l'ombilic et mesurant 12 pouces sur la ligne mammaire droite, et 11 sur la ligne médiane. Eu arrière, le bord supérieur de la matilé hépatique ne dépasse pas la limite normale. La circonférence sur le point le plus proéminent de la tumeur, à un pouce audessous de l'extrémité inférieure du sternum, est de 16 pouces 1/4 à droite et 15 pouces 1/4 à gauche. La surface delà tumeur au-dessous des côtes est lisse, élastique, indolente, excepté près des côtes oîi elle est un peu sensible; elle est manifestement fluctuante, mais il n'y a pas de vibration. Ictère léger; l'urine contient du pigment biliaire, mais pas d'albumine; selles bilieuses.
Le 9 décembre, l'ictère et les symptômes dyspeptiques ont presque disparu, mais l'urine contient toujours de la bile. On ponctionne le kyste avec un trocart fin et on en retire 60 onces d'un liquide alcalin, limpide, contenant beaucoup de chlorures, mais pas d'albumine; densité 1009; on n'y trouva ni échinocoques ni crochets. Le soir de ce jour, frisson, pouls à 102, température 38", 88, mais pas de douleur. Au bout de 24 heures, les symptômes fébriles cédèrent et la malade se sentit mieux qu'avant l'opération ; mais l'urine contenait toujours de la bile. Le 16 décembre, elle se levait.
22 décembre. Le soir du 20 décembre, la malade a eu mal à la tête, mais hier elle est restée levée toute la journée et est descendue au bureau pour avoir sa sortie; elle a cru prendre froid. La nuit dernière, elle a commencé à avoir de l'altération et aujourd'hui son pouls est à 120 et la température à 39°, 88. Pas de tremblement, mais elle s'est senti des frissons ce matin; pas de douleur dans l'abdomen. La nuit suivante, elle n'a pas dormi; elle a eu des transpirations abondantes cl fait de fréquents efforts pour vomir. Le 23 décembre, elle avait un peu de douleur dans la région de la tumeur en faisant une profonde inspiration; pouls à 118, température 38°, 55. Le soir, elle eut un tremblement violent suivi de transpiration.
24 décembre. L'ictère a augmenté. L'urine contient des traces d'albumine et beaucoup d'urates ; pouls à 110, température 40", 22.
1" janvier. Toujours (rès-mal. Le pouls a varié de 106 à 120 et la Icmpérature de 38", 44 à 40", 55. Les tremblements n'ont pas reparu, mais transpirations abondantes la nuit. L'urine contient toujours de l'albumine (1/20). Les efforts pour vomir reparaissent de temps. à autre; l'ictère continue. Pendant plusieurs jours, toux fréquente et aujourd'hui gros ràlcs humides dans les deux tiers inférieurs des deux poumons en arrière, et râles sibilants
en avant. La tumeur s'accroît évidemment de nouveau. Peu de sommeil.
10 janvier. De bonne heure, dans la ninlinée, la malade a eu un second tremblement assez léger suivi de tninspiration ; mais, en somme, elle est mieux. Depuis quelques jours la température a baissé, et maintenant elle est normale. Ictère moins prononcé. L'urine contient encore de l'albumine. La congestion pulmonaire est encore très-marquée.
26. Grande amélioration de l'état général; température 36", 66, dépasse rarement 37" 77. Toux moindre, respiration plus libre; très-peu de râles dans les poumons. Peu d'albumine dans l'urine. Pendant deux jours elle aéprouvé un peu de douleur dans sa tumeur, qui continue à grossir.
2 février. La douleur persiste, la fièvre a augmenté. La température varie entre 36", 66 et 38", 77. La congestion pulmonaire a augmenté; la circonférence à égale distance de l'ombilic et du sternum est maintenant de 37 pouces. Pas d'albumine dans l'urine. On retira de la tumeur, à l'aide d'un trocart fin, environ une pinte de pus fétide. Le lendemain, on appliqua au point où la ponction avait été faite, un morceau de pâte de Vienne large comme une pièce de i franc.
Le 6 février, on incise l'eschare produite par le caustique, on enfonce un gros trocart et on retire 90 onces de pus fétide, contenant de nombreux fragments de membrane bydatique. On lave la cavité avec une solution de chlorure de zinc(i gramme p. 50) jusqu'à ce que le liquide sorte presque clair. On recouvre la plaie d'un linge imbibé d'eau phéniquée, et par-dessus quantité d'étoupes cardées,
8 ^février. Amélioration marquée. Douleur très-soulagée. Température normale. Depuis le 4 février, l'urine continue à renfermer de l'albumine (1/10 à 1/20). La circonférence au niveau de l'ouverture est de 31 pouces.
Au bout de peu de jours, l'ouverture se boucha et les symptômes généraux empirèrent; la congestion pulmonaire augmenta, et la dyspnée devint intense. Le 17 février, on retira 60 onces de pus (non fétide) avec des membranes d'hydatides et on fixa dans l'ouverture un tube à drainage perforé et on lava de nouveau la cavité avec une solution de chlorure de zinc. Le tube donna issue à une grande quantité de pus sans fétidité. Les symptômes généraux s'amendèrent lentement. Le 18 février l'albumine et le 21 le pigment biliaire disparurent de l'urine, mais reparurent le 2 mars pendant quelques jours, durant lesquels le liquide fut parfois fétide, ce qui disparaissait par un nouveau lavage d(; la cavité avec la solution de chlorure de zinc. La malade souffrait cependant encore beaucoup de sa toux, elle avait de la dyspnée, des transpirations la nuit, et du 8 au 15 mars de fréquentes nausées. Du 14 au 17 mars, pendant qu'on était en train de laver la cavité, on vit sortir d'épaisses membranes d'hydatides (la vésicule mère), et à partir de ce moment l'amélioration marcha rapidement. Le 24 mars, l'écoulement avait presque complètement cessé. Le l"'' avril, la malade se leva. Le 6 mai, on enleva le drain, et le 6 juin, la malade quittait l'hôpital avec sa plaie presque cicatrisée. L'urine ne contenait pas d'albumine; les poumons étaient sains; elle gagnait des forces et de la chair de jour en jour. On sentait le bord inférieur du foie à 2 pouces audessus de l'ombilic; la matité hépatique était de 5 pouces sur la ligne
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mainmairo droite; la cii'confôrcnco au niveau rlo la plaie était de 29 pouces.
Au priiiloinps de 1875, llannah n'avait plus un seul signe de son ancienne maladie, mais elle avait fort engraissé et s'adonnait largement aux spiritueux.
Dans le cas suivant, il y avait de nombreux kystes hydatiques dans le foie. Ou en ponctionna trois avec, succès, mais on avait tout lieu de supposer qu'il y en avait un plus considérable, profondément situé. Il est à regretter que le malade ait quitté l'hôpital avant qu'on eût essayé d'atteindre cà l'aide d'une ponction exploratrice.
OBS. XXVI. — Tumeurs hydatiques micltiples du foie. — Ictère et diarrhée.
Paracentèse de trois kystes.
Henry A., âgé de trente-quatre ans, journalier, entra à l'hôpital Middlesex le 16 février 1869. Cinq ans auparavant, il eut le côté droit pressé par une roue de wagon, mais il n'en éprouva pas grand dommage et jouit d'une bonne santé jusqu'à certain jour du mois d'août 1868, oîi, déchargeant une voiture au soleil, il tomba et resta sans connaissance pendant trois minutes, après quoi il garda le lit pendant trois semaines avec des vomissements, de la diarrhée, des selles couleur marron, mais sans ictère, céphalalgie ou étourdissements. Après cela, il reprit son travail; mais il fut affecté de flatulence, douleur dans l'estomac après le repas et parfois douleurs aiguës dans la région du foie. Un mois avant son entrée, il fut repris de diarrhée intense, accompagnée cette fois d'ictère, mais sans vomissement. Vers la même époque, il remarqua pour la première fois un gonflement dans le côté droit, et une sensation de pesanteur qui augmentait beaucoup toutes les fois qu'il se couchait sur le côté gauche. L'ictère avait augmenté considérablement jusqu'au moment de son admission, et en cinq semaines il avait maigri de sept livres.
A son entrée, le malade paraît bien nourri et, sauf un ictère assez intense, il semblait être bien portant. Le volume du foie est considérablement augmenté, sa matité sur la ligne mammaire droite s'étendant d'un demi-pouce audessus du mamelon, à 4 pouces au-dessous des côtes, et mesurant 10 pouces et demi. On constate, correspondant à la vésicule biliaire, une saillie arrondie, du volume d'une orange environ et distinctement fluctuante. On, trouve aussi de la fluctuation à droite de ce rebord inférieur des côtes, les deux espaces fluctuants étant séparés l'un de l'autre par une dépression oîi l'on ne peut sentir de la fluctuation. On peut sentir le bord inférieur du foie au-dessous du siège de la fluctuation; il est dur et tranchant. En arrière, la matité hépatique ne monte pas trop haut, mais on sent nettement la fluctuation entre la 10" et la 11'= côte. Les veines des parois abdominales sont anormalement développées et la matité de la rate est augmentée. Pas d'ascite; diarrhée persistante, 5 selles le matin de son entrée, argileuses et dépourvues de bile. Distension flatulente de l'abdomen. Don appétit, densité de l'urine 1024, pas d'albumine, mais grande quantité de pigments biliaires; pouls à 40, régulier; cœur refoulé en haut, pas de bruit de souffle. Toux légère, le mouvement amène de la dyspnée; cependant les signes physiques fournis par les poumons sont normaux.
i02 AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.
25 février. Pouls à 7!2. La diarrhée est iirrèlée. Après avoir dirigé un jet d'élher sur la partie, on introduit un li'ocart lia dans l'espace lluctuanl antérieur et on retire environ 4 onces de liquide hydalique clair, d'une densité de 1011, ne contenant pas d'albumine, mais des chlorures en abondance. On ne put faire pénétrer un fil de fer à travers la canule, qu'à une profondeur de deux pouces, et, bien qu'on eût retiré du liquide, la tension de la tumeur fluctuante de droite ne parut pas diminuer.
5 mars. Le pouls a oscillé entre 56 et 72, et la température a été normale; mais la diarrhée a reparu. On fait une ponction dans l'espace fluctuant, à droite du premier, et on relire 7 onces de liquide clair, de densité 1009, ne contenant pas d'albumine mais beaucoup de chlorures.
19 mars. Le pouls a oscillé entre 56 et 72; la température a été normale. La diarrhée et l'iclère persistent, et les selles ne contiennent pas de bile. On peut sentir dans l'aine gauche une tumeur arrondie, élastique, du volume d'un œuf de dinde, que le malade a remarquée pour la première fois il y a une quinzaine. Depuis le 10 mars, le patient éprouve une sensation de plénitude de plus en plus marquée dans le lieu occupé par le kyste qu'on a ponctionné le premier, mais il n'y a ni sensibilité ni fluctuation. Pas d'albumine dans l'urine.
2 avril. Légère fluctuation, mais pas de sensibilité au siège de la première ponction.
7 mai. On pratique une ponction dans l'espace fluctuant entre la 10' et la 11^ côte en arrière, mais on ne peut retirer qu'une once et demie de liquide clair contenant des crochets et des échinocoques.
8 juin. Le malade quitte l'hôpital de son propre mouvement : il se sent beaucoup mieux, il ressent bien moins de gène dans son côté, mais il a encore de l'ictère et il est affecté de diarrhée et de flatulence.
Dans les trois cas suivants, il y avait de nombreux kystes dans le foie et dans le péritoine. D'après leur volume et d'autres caractères, ceu.x du péritoine paraissaient être des kystes secondaires, au point de vue de l'âge, à ceux du t'oie. Dans l'observation XXVII, on ponctionn-v avec un trocart fin un gros kyste du foie et on fit une large ouverture à un second kyste qui suppurait.
OBS. XXVIL — Tumeurs hydatiques multiples du foie et du péritoine. — Paracentèse d'un kyste. — Suppuration d'un second kyste. — Large ouverture, mort.
Mary IL, âgée de vingt et un ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 25 septembre 1873. Son père et sa mère sont morts de consomption. Il y a quatre ans, elle remarqua dans l'hypochondrc droit un gonflement qui a continué à s'accroître. Un an plus tard, elle remarqua une seconde tumeur dans la région inguinale droite et une troisième à droite de l'ombilic. Pendant trois ans, elle a eu les veines de la jambe droite enflées et depuis un an l'exercice lui donne de la dyspnée. Tout récemment, elle a été prise d'une douleur lancinante dans l'hypochondrc droit et elle a maigri.
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A sou entrée, elle est très-affaiblic ; elle soutïrc beaucoup dans le côté droit. Le volume de l'abdomen est considérablement augmenté : la circonférence à l'ombilic est de 40 pouces et 2 pouces au-dessus de ce point, elle est de 38 1/2; du cartilage xyplioïdc à l'ombilic 8 pouces et de l'ombilic au pubis G 1/2. Dans l'bypocliondre et à l'épigaslre on constate une large tumeur, lisse, tendue, fluctuante et non sensible. On sent une seconde tumeur environ du volume d'une orange et tout à fait mobile, dans la région inguinale droite; une troisième, un peu plus petite, à droite de l'ombilic et deux autres dans la région iliaque gaucbe. Toutes ces tumeurs sont lisses, arrondies, élastiques et distinctes les unes des autres. Pas d'ascite. Les veines des parois abdominales et tboraciques sont développées. En avant du côté droit de la poitrine, il y a de la malité à la percussion, continue en bas avec celle de la tumeur précitée et s'étendant en haut jusqu'au second espace intercostal. Résonnance en arrière des poumons. Dyspnée considérable. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal, 2 pouces et demi en dehors et au niveau du mamelon. Appétit bon, fonctions intestinales régulières.
20 octobre. On ponctionna à la partie la plus proéminente de la grosse tumeur, 3 pouces au-dessous du cartilage xyphoïde et im demi-pouce à droite de la ligne médiane, et on retira à l'aide de l'aspirateur trois pintes d'un liquide clair, alcalin, densité 1010, chlorures en abondance, pas d'albumine ni de crochets. Après l'opération, la circonférence à l'ombilic était de 39 pouces, et deux pouces plus haut, 37 1/2; 7 pouces entre le cartilage xyphoïde et l'ombilic.
22 octobre. Douleur bien moindre; la respiration est plus libre qu'avant l'opération. Appétit bon. Température, 38",! dans l'après-midi d'hier, et aujourd'hui 38°,43.
13 novembre. Pendant ces trois dernières semaines, la malade a eu beaucoup de fièvre, sa température a oscillé entre 37",2 et 40°; elle a eu souvent des frissons, mais pas de tremblement ni de transpiration. Le 24 octobre, elle vomit une fois et a un peu d'ictère qui disparait au bout de quelques jours. Le 3 novembre, le malade se sent toujours mieux qu'avant l'opération. La circonférence, 2 pouces au-dessus de l'ombilic, est de 38 pouces 3/4. Peu après, la douleur reparut dans la grosse tumeur qui se développa rapidement jusqu'à aujourd'hui, au point que la circonférence donne 44 pouces; il y a un peu d'œdème des jambes, mais pas d'albumine. On enfonce l'aspirateur dans le même point que la première fois et on retire deux pintes d'un liquide opaque et jaunâtre. La canule s'étant bouchée, on ne put obtenir plus de liquide, M. Mac Cormac fit alors une large ouverture au kyste, et on fil sortir ainsi neuf pintes de plus de liquide, mais sans que la cavité fût vidée. On fi.xa sur l'ouverture un drain perforé. La percussion donna alors un son clair dans une étendue de 4 pouces au-dessous de la clavicule droite.
La malade ne parut pas mieux. La température ne dépassa pas 37",77, mais le pouls se maintint à 140, petit et faible jusqu'à la mort, qui survint le 15 novembre, quarante-huit heures après l'opération.
Autopsie. — Le péritoine ne contenait pas de liquide et n'était enflammé nulle part. Le foie était considérablement refoulé en bas et à gauche et en
"lOi AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.
grande parlic caclié pai- un l(yst(! voliiniiiioiix fixé à sa face supérieure et qui cnipiélail considérablemoiil sur le llioi'ax. l.a ponction avait pénétré dans le kyste, dont les parois étaient affaissées, minces et fibreuses; il contenait une grosse vésicule hydatique épaisse, gélatineuse, niais pas de vésicules secondaires. Il ne préseiilait d'autre signe d'inflammation que quehiues petits flocons do lymphe adhérents à sa surface interne (en dehors de l'hydalide). Derrière ce kyste, il en existait un autre presque aussi gros et avec des parois beaucoup plus épaisses dans lequel la ponction avait également pénétré. Ce kyste était aussi fixé solidement au foie et se trouvait en contact avec la paroi postérieure de l'abdomen. Il contenait une grosse vésicule hydati([ue, mais pas de vésicules secondaires; sa face intei-ne était très-enflammée, en partie tomenteuse et recouverte de gros flocons de lymphe jaunâtre. On trouva fixé à la face inférieure du lobe gauche du foie un troisième kyste du volume d'une balle de jeu de paume, avec des parois épaisses, et plein de matière caséeuse et de vésicules hydatiques desséchées. Pas de kyste dans l'intérieur du foie. Nombreux kystes fixés au péritoine. Immédiatement au-dessous du foie, en avant du rein droit, se trouvaient deux kystes, l'un gros comme une noix de cacao et contenant un liquide clair et des vésicules secondaires, et l'autre, un peu plus petit. Six ou sept kystes, du volume d'un œuf de poule ou plus petits, étaient fixés au grand épiploon et deux s'élevaient du fond de l'utérus et du ligament large; l'un des deux contenait de la matière caséeuse et des vésicules contractées. La partie inférieure des deux poumons, surtout du poumon droit, était flasque. Les autres organes sains.
Dans l'observation XXVIII, on a pu douter si la maladie avait commencé dans le foie et si ce n'est qu'au bout de plusieurs années que le péritoine avait été envahi secondairement. On ponctionna le gros kyste simplement dans le but de diminuer la distension de l'abdomen et apporter du soulagement. Mais le kyste était déjà avant la mort beaucoup plus petit qu'avant l'opération et l'autopsie montra que son volume s'était maintenu par la présence de kystes secondaires dans son intérieur.
OBS. XXVIIT. — Tumeurs hydatiques multiples du foie et du péritoine. Ascite. — Ponction de deux kystes et paracentèse de l'abdomen.
Charles M., professeur de langues, âgé de quarante-cinq ans, est entré dans mon service de l'hôpital Middiesex le 30 mars 1871. Cet homme avait été gymnaste, était doué d'une force musculaire considérable et n'avait jamais soufi'ert de rien jusqu'en 1857. A cette époque, il remar(|ua un matin, en se lavant, une tumeur sur le lobe gauche du foie. Celle tumeur avait à peu près le volume d'une moitié d'orange et était tout à fait indolente; en réalité, il ne se serait pas aperçu de son existence si elle n'avait pas été visible. Elle ne parut pas augmenter. En 1859, il commença à trouver que sa santé était atteinte : il ressentait une douleur sous l'omoplate gauche, parfois de la dyspnée et comme des coups de pointe dans la région occupée par la tumeur. En 1860, ces symptômes s'atténuèrent, et le malade se trouva bien
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jusqu'en 1863, lorsqu'un matin, en se frollant le dos avec un essuie-mains, il ressentit clans la région épigaslriqne une douleur sourde qui augmenta et persista pendant trois semaines et reparut ensuite de temps à autre pendant trois ans. En 1867, il souffrit beaucoup du côté de la vessie; miction fréquente, urine fortement colorée, sédiments rougcâlres. Au commencement de 1869, il remarqua pour la première fois dans la région ombilicale une tumeur semblable à la première, mais elle n'avait jamais été le siège d'aucune douleur. Pendant deux ans, il avait été très-susceptible au froid, et en janvier 1870, il avait perdu l'appétit, il toussait et éprouvait dans le côté gaucbe de la poitrine une douleur intense qui augmentait durant l'inspiration. Le malade avait habité pendant vingt-quatre ans la Russie et autres parties de l'Europe oii il s'était nourri suivant les usages des différents pays où il avait voyagé.
A son entrée à l'hôpital, le malade nous présente un habitus extérieur un peu amaigri bien que le développement des muscles soit remarquable. Il ne se plaint que du volume exagéré de son ventre qui offrait un aspect nodulé ou botryoïde. On y remarquait d'abord une large proéminence qui occupait l'espace compris entre le sternum et l'ombilic, mais plus à gauche de la ligne
Fig. 16. — Le point proéminent correspond à la sixième tumeur. (D'après une photographie.)
médiane qu'adroite. Elle paraissait provenir du lobe gauche du foie et être aussi grosse qu'une tète d'enfant. Elle était fixe et on y constatait une fluctuation manifeste, mais pas de vibration. Une masse arrondie plus petite, à peu près du volume d'une boule de crickett, faisait saillie immédiatement audessous de l'ombilic ; on pouvait la mouvoir à volonté et la pousser à droite ou^à gauche de la ligne médiane. On en découvrit une troisième, plus grosse qu'une orange, située au bord du lobe droit et séparée de la première par une dépression marquée. Une quatrième, qui paraissait grosse comme le pomg, se trouvait dans la région iliaque gaucho, mais plus profondément
située (fue les autres. Deux pouces et demi au-dessous et adroite de l'ombilic, était une cinquièinc, grosse comme un œuf de poule, parfaitement mobile et ne se traduisant à la surface de l'abdomen par aucune saillie. Une sixième, mobile également cl grosse comme une noix, paraissait siéger dans la paroi abdominale sur la partie la plus proéminente de la première, immédiatement àgauclie de la ligne médiane (fig. 16). On distinguait encore vaguement d'autres tumeurs de môme nature dans différentes parties de l'abdomen. Toutes ces tumeurs étaient arrondies, souples et élastiques, et nullement sensibles à la palpation pratiquée même largement. Point d'ascite ni d'ictère. Sur le point le plus saillant de la tumeur, à 2 pouces au-dessous du sternum, la circonférence mesure 30 pouces 1/2, etl pouce au-dessous de l'ombilic, elle est de 30 pouces. 6 pouces 1/2 de l'extrémité inférieure du sternum à l'ombilic et 7 pouces 1/2 de l'ombilic au pubis. Le principal inconvénient que faisait éprouver au malade l'état de son abdomen, c'était la pesanteur. La matité hépatique ne montait pas trop haut dans le thorax, ni en avant, ni en arrière. Langue nette, appétit bon; parfois un peu d'acidité, mais pas d'autre trouble digestif; intestins réguliers; pouls à 60; poumons et cœur sains, sauf que le murmure respiratoire est faible à la base des deux poumons; pas d'albuminurie.
Le 3 avril, on introduit un trocart lin dans le petit kyste superficiel (le 6" dans rénumération précédente) et on en retira environ 6 grammes d'un liquide clair, alcalin, contenant beaucoup de chlorures, mais pas d'albumine; pas de crochets non plus ni autres signes d'échinocoques. La ponction ne fut pas suivie de douleur ni de sensibilité et dans l'espace d'une semaine la petite tumeur avait presque disparu. Le malade ne voulut consentir à aucune autre intervention chirurgicale et quitta l'hôpital le 10 avril dans le même état qu'à son entrée.
Le 6 mars 1872, il fut admis dans mon service à l'hôpilal Saint-Thomas. Son état avait notablement empiré. La circonférence était de 40 pouces sur l'ombilic et 40 1/2 à mi-chemin de l'ombilic et du sternum. Cette augmentation était due en partie à une ascite légère, mais surtout à l'accroissement de volume des tumeurs. Celle de la région iliaque gauche semble maintenant aussi grosse qu'une noix de coco; la distance entre l'extrémité inférieure du sternum et l'ombilic est de 8 pouces 1/2, et la matité hépatique sur la ligne mammaire droite s'élève jusqu'au mamelon et mesure 9 pouces 1/2. Le foie, à certains endroits, est très-dur, tandis que dans d'autres il est élastique et fluctuant. Les veines des parois abdominales sont très-développées et il y a un œdème considérable des deux jambes au-dessous des genoux. Point d'ictère; l'abdomen n'est sensible nulle part; le malade se plaint surtout de constriction de l'abdomen et de douleur dans l'épaule droite. Pouls à 84. L'urine contenait une petite quantité de pigment biliaire, mais pas d'albumine.
L'abdomen continue à augmenter de volume, de sorte que, le 27 mars, il mesure 43 pouces à l'ombilic, et la respiration commence à être gênée. On fait ce jour-là une ponction avec un trocart fin dans le gros kyste situé entre l'ombilic et le sternum et on retire 28 onces d'un liquide alcalin, densité 1009, et contenant beaucoup de chlorures, mais pas d'albumine; au microscope, pas trace d'échinocoques; mais on remarqua qu'il y avait des inter-
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ruptions constantes dans récoulenieiit du liquide par la canule. La circonférence à l'ombilic, immédiatement après la ponction n'est plus que do 40 pouces 1/2.
Le 29 mars, la température s'élève à 39" 66, et pendant une semaine elle oscille entre d8°26 et SS^SS, mais pas de nausées ni de sensibilité à l'abdomen. Néanmoins l'ascite et le développement des veines abdominales augmentent rapidement ainsi que l'œdème des jambes.
Le i"'' avril, la circonférence à l'ombilic est de 44. pouces et le 10, elle est de 46. Orthopnée; le malade ne peut dormir qu'assis dans un fauteuil ; de temps en temps, crises de suffocation et de dyspnée. Dans ces conditions on se décida à pratiquer la paracentèse de l'abdomen et on retira du péritoine 140 onces de sérosité alcaline, chargée d'albumine et d'une densité de 1016. L'opération fut suivie d'un grand soulagement et, ce qu'il y eut de remarquable, c'est que le liquide ne se reforma pas dans le péritoine. Le lendemain de l'opération, la circonférence à l'ombilic n'était plus que de 41 pouces, et le 29 avril seulement 37 1/2. A cette date aussi, la circonférence sur le point le plus saillant de la tumeur épigastrique ne donnait que 38 pouces, c'est-àdire 2 pouces 1/2 de moins qu'à l'entrée du malade; la distance enrtre l'ombilic et le sternum n'est que de 7 pouces 1/2, 1 pouce de moins qu'auparavant. L'œdème a presque disparu des jambes, le malade se lève et peut marcher un peu. Avant et après la paracentèse, le malade avait pris des diurétiques (pilules bleues, squille et digitale).
Le 1" mai, il semblait être aussi bien que d'habitude, il se leva un peu vers le soir; mais, après avoir regagné son lit, sa respiration s'embarrassa subitement et au bout de vingt minutes, il était mort. Il conserva sa connaissance jusqu'à la fin et ne se plaignit d'aucune douleur aiguë.
Autopsie. — Le péritoine contient moins d'une pinle de liquide jaune clair. Nulle part on ne voit de trace de péritonite récente. Deux énormes kystes du foie, l'un en avant provenant de la face inférieure du lobe gauche et contenant une quantité énorme de vésicules hydatiques avec un peu de pus clair, le tout mesurant six pintes. C'était là le kyste qui avait été ponctionné. L'autre se trouvait en arrière du lobe droit, et contenait quatre à cinq pintes de liquide délié, opaque, dans lequel il y avait un peu de pigment biliaire et quelques vésicules hydatiques. On trouva dans le foie de nombreux kystes plus petits et provenant de l'épiploon et d'autres parties du péritoine; il y en avait plusieurs centaines. 11 y en avait un gros comme le poing dans la rate et un autre encore plus gros dans la région iliaque gauche; un autre, gros comme une orange et tout à fait globuleux, était fixé par un pédicule étroit juste au-dessous de l'ombilic; et deux enfin, gros également comme des oranges, et avec des parois opaques, blanches, épaisses, se trouvaient isolés dans la cavité péritonéale, dans le flanc droit (voir aussi obs. XLIV). Cœur petit et flasque; il ne contient point d'hydalides ; pas de thrombose de l'artère pulmonaire. La partie inférieure des deux poumons est tassée par suite probablement de la compression; le poumon gauche est partout fermement adhérent à la paroi thoracique.
On ne trouva rien qui pût expliquer la mort subite du malade.
L'observation XXIX est remarquable par l'excision que pratiqua avec succès M. Spencer Wells d'un nombre immense de kystes du péritoine.
OBS. XXIX. — Tumeurs hydaliques multiples du foie (?) et du péritoine, enlevés en ■partie avec succès par l'opération.
Élisal)(Mii C, ûgéc de vingl-iiouf ans, fut admise dans mon service à i'hôpilal iMi.ldlescv le 12 décembre 1870. Elle avait été auparavant à i'bôpilal Samaritain, dans le service de M. Speiiccr Wells qui fut assez bon pour la faire passer dans le mien.
A son entrée, la malade est pâle, faible, maigre, mais sa mine n'indiquait m la souffrance ni la cacbexic. Elle ne se plaignait que de sa tumeur à l'abdomen, qui mesurait 33 pouces 1/2 à l'ombilic. L'abdomen est presque partout souple et élastique et on n'y peut sentir rien qui ressemble à une tumeur
solide. La tuméfaction n'était pas due à une accumulation de gaz, car il y avait presque partout de la matité à la percussion; pas plus à l'ascite, car lorsque la malade est coucliée sur le dos, on constate de la résonnanpe tympanique dans le flanc gauche. En examinant avec soin l'abdoiucn, on remarque que le gonflement n'est pas uniforme, qu'il présente une foule de petites proéminences, correspondant à des tumeurs mobiles, arrondies, d'un volume variant de la cerise à l'orange, qu'on pouvait sentir en grand nombre et dont quelques-unes étaient même visibles à travers les parois abdominales. On pouvait Fig. 17. - (D'après une ptiotograpl.ie.) plusieurs faisant saillie
de dessous les côtes droites, mais il était impossible de déterminer si elles étaient fixées au foie ou non. Elles étaient toutes arrondies et Irès-élasliques et dans une des plus grosses, située à droite de l'ombilic, la percussion indiquait une vibration distincte. La matité hépatique atteignait le bord supérieur de la quatrième côte, mais on ne pouvait pas isoler la limite inférieure de la matité hépatique de celle due à la masse nodulaire qui remplissait l'abdomen. Ce dernier n'était sensible nulle part à la pression et la seule gêne dont la malade se plaignait, c'était de la distension de l'abdomen, accrue après le repas. L'appétit est bon; pas de signe d'afl'cction rénale ou llioracique ; néanmoins il y a de la dyspnée, due à la pression exercée d'en bas contre le diaphragme; on peut sentir la pointe du cœur battre aussi haut que le troisième espace intercostal.
Voici les antécédents de celte malade : son père, sa mère et trois sœurs sont vivants et se portent bien; pas d'antécédents de phthisie ou de cancer dans
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la famille. Sauf les affeclions ordinaires de l'enfance, la malade a joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de dix-neuf ans. Elle s'est mariée à dix-lniit ans. Douze mois après, elle a eu un enfant. Trois mois après, elle s'éveilla une nuit avec une douleur violente au-dessous des côtes droites, des vomissements, de la faiblesse, et elle remarqua pour la première fois à l'endroit oîi elle souffrait une tumeur grosse comme un œuf de poule. Au bout de quelques jours, la douleur et les vomissements cessèrent, mais depuis ce moment, la malade ne fut plus aussi bien qu'auparavant. Elle n'avait pas de mal dcllni, mais elle se sentait faible et languissante. Le gonflement au-dessous des côtes droites continua, sans augmenter considérablement de volume, et trois ou quatre ans après, elle remarqua dans la région iliaque gauche une tumeur semblable sans douleur au début, mais qui augmenta graduellement de volume. Après cela, elle eut, à différents intervalles, des crises de douleur abdominale, non limitée à la place occupée par les tumeurs apparentes, mais générale. Les crises duraient plusieurs jours, et tout ce temps la malade poussait des cris, et faisait de grands efforts pour vomir. Neuf mois avant son entrée, la malade remarqua pour la première fois les nombreuses grosseurs dont son abdomen était parsemé, et vers la même époque elle commença à maigrir. A partir du commencement de sa maladie, elle est devenue quatre fois enceinte, et de ses cinq enfants, quatre étaient vivants et en bonne santé, le cinquième était mort des convulsions à l'âge d'un mois. Dans l'intervalle de ses grossesses, les règles ont été régulières, mais pendant deux ans avant son admission, elle avait du prolapsus de la matrice quand elle marchait.
On arriva à ce diagnostic, c'est que le gonflement de l'abdomen était dû à des tumeurs hydatiques multiples du foie et du péritoine et que, selon toute probabilité, le foie avait été le premier affecté. On proposa de vérifier ce diagnostic en ponctionnant une des plus grosses tumeurs avec un trocart fin, mais la malade n'y voulut pas consentir et elle quitta l'hôpital le 19 décembre.
Le 31 décembre, elle entra de nouveau à l'hôpital Samaritain, dans le service de M. Spencer Wells, qui, le 12 janvier 1876, ponctionna le gros kyste à droite de l'ombilic et retira une once de liquide hydatique clair, contenant beaucoup de chlorures mais pas d'albumine. Ne trouvant aucun gros kyste dont la ponction pût influencer le volume de l'abdomen, M. Spencer Wells pratiqua sur les parois abdominales une petite incision à l'aide de laquelle il put retirer trois à quatre livres de kystes hydatiques (1) de l'épiploon et du mésentère; il en laissait encore au moins autant éparpillés partout sur les parois abdominales, l'épiploon, le mésentère, et les tuniques de l'intestin. Pendant l'opération on n'e.vamina pas l'état du foie et de la rate. Il n'y eut pas d'accident consécutif : dans l'espace de dix jours, la plaie était guérie et avant un mois la malade quittait l'hôpital considérablement soulagée de celte sensation si gênante de distension abdominale.
Pendant neuf mois, la malade resta dans cet état, très-soulagée ; mais peu à peu le volume de l'abdomen recommença à augmenter, et vers le milieu d'octobre, M. Wade, de Greenwich, qui fut appelé pour la voir, la trouva dans une grande prostration; son abdomen avait considérablement grossi et
(I) Maintenant au Musée de l'hôpital Saint-Thomas.
on y soiiliiil des nodosiU's dislinclcs. Elle eut ensuite des évacuations persistantes par le haut et jjar le bas et elle mourut enfin à bout de forces. Il n'y eut pas d'autopsie.
Dans l'observaHon XXX, une liytlatidc du foie fut évacuée à l'aide d'une large ouverture permanente. La malade finit par se rétablir, mais il est probable que, ultérieurement à l'opération, un kyste du foie s'est vidé de lui-même à travers le poumon droit. II est impossible de dire si c'est ce kyste qui a été ponctionné. Ce fait que de la bile fut expectorée et qu'on n'en remarqua jamais dans le liquide qui s'écbappait par l'ouverture extérieure, porte à admettre que ce n'était pas ce kyste.
OBS. XXX. — Tumeur hydatiquc du foie. — Evacuation par une large ouverture. — Rupture ultérieure d'hydatide à travers le diaphragme dans le poumon.
Élisabeth, femme de chambre, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 25 juillet 1874. Son père est mort à soixante et onze ans, et sa mère à soixante-quinze. Deux sœurs et un frère sont morts de consomption; deux frères et une sœur sont vivants et se portent bien. Quoiqu'elle ne soit pas très-forte, la patiente n'a jamais été malade depuis son enfance jusqu'à il y a deux mois, époque à laquelle elle commença à sentir une vive douleur et une sensation de tiraillement depuis les épaules jusqu'à l'épigastre et l'hypochondre droit, accompagnée de vomissements passagers et, au bout de quelques jours, d'un ictère léger. L'ictère et les vomissements disparurent bientôt, mais la douleur persista. Peu de jours après le début de la douleur, elle remarqua pour la première fois au-dessous des côtes, à droite, une grosseur déjà considérable et qui ne Ht qu'augmenter jusqu'à son admission.
A son entrée, elle se plaint encore de la douleur signalée plus haut. On trouve se projetant du lobe droit du foie et se dirigeant en bas une tumeur à peu près grosse comme une noix de coco, globuleuse, lisse, très-élastique et indolente. Pas d'ictère ni d'ascite. Pouls à 108, température à 38".
Pendant les mois d'août et de septembre, je fus absent de l'hôpital, et on ne prit que peu de notes sur l'état de la malade durant cette période. Le 15 août on constata que la tumeur était sensible, et le 24 , l'ictère ayant un peu reparu, on ponctionna la lumcur d'abord avec un petit et puis avec un gros trocart et on vida le contenu : c'était un liquide clair avec un certain nombre de vésicules hydatiques et d'échinocoques. On fixa une canule à l'ouverlure, la cavité fut lavée de temps en temps et on appliqua sur la partie un .sachet de glace.
Le 5 septembre, on constate chez la malade une grande faiblesse; anémie profonde, pouls manquant de force. Depuis le 28 août, il n'y a plus d'ictère. Le 14 septembre, la malade se plaint encore d'une grande douleur dans le côté droit; il y a de la fièvre; tenqiérafure 38'',33; toux fréquente et expectoration d'un mucus d'une belle couleur jaune par suite de son mélange avec de la bile. Matité sur la moitié inférieure du poumon droit en arrière avec murmure respiratoire faible, dimiiuition de la résonuancc vocale, e! râles crépitants distincts. En avant, également de la matité jusqu'au niveau du mame-
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Ion. La douleur et la lièvre ont disparu au bout d'une semaine, mais le G octobre, la malade expectorait encore de la bile et la matité ainsi que les autres signes persistaient à la base du poumon droit. L'ouverture extérieure était maintenant fermée et à aucun moment on n'en avait vu sortir de la bile. On ne trouva dans les crachats ni membrane hydatique ni traces d'échinocoques, mais on y constata la présence de la bile jusqu'au 12 octobre. La faiblesse de la malade persista longtemps encore, car elle ne put quitter le lit que le 21 novembre, époque à laquelle le poumon se trouva complètement dégagé. Le 18 décembre, les règles reparurent après six mois d'interruption et à la fin du mois la malade fut en état de quitter l'hôpital.
Dans les quatre cas suivants, une hydatide du foie s'ouvrit dans les voies biliaires qui furent obstruées par des vésicules hydatiques, de telle sorte qu'il en résulta de l'ictère. Dans l'observation XXXI, le foie contenait trois kystes, dont deux communiquaient ensemble et avaient suppuré avant qu'on vît la malade. On n'eut recours à la paracentèse qu'à titre de palliatif. L'observation fut également intéressante par cette circonstance que le frère de la malade avait aussi une hydatide du foie.
OBS. XXXL — Tumeurs hydatiques suppitrées du foie, ouvertes l'une dans le poumon et l'autre dans les voies biliaires. — Ictère. — Soulagement temporaire dû à la paracentèse.
Charles W..., âgé de vingt-quatre ans, fut admis à l'hôpital Middlesex le 19 mai 1869. Bonne santé antérieure jusqu'à il y a douze mois, époque à laquelle après avoir reçu un jour la pluie pendant un orage violent, une inflammation de poitrine le tint au lit deux mois durant. Quand il se rétablit de cette maladie, il fut pris pendant une semaine de vomissements et de céphalalgie, et depuis il s'est toujours plaint de faiblesse générale et de lassitude. Huit mois avant son admission, il commença à se plaindre de vomissements le matin, de tendance à l'assoupissement et de sensation de constriction à l'épigaslrc après le repas; mais, malgré la persistance de ces sjmptômcs, il ne cessa de travailler que trois semaines avant d'entrer à l'hôpital, lorsque les symptômes avaient empiré, qu'il avait maigri, qu'il avait de fortes démangeaisons à la peau, et qu'il venait de remarquer pour la première fois la présence dans l'iiypochondre droit d'une grosseur qui continua à s'accroître jusqu'au moment de son entrée. Dix jours avant son admission, survint de l'ictère et les selles devinrent d'un gris ardoisé.
A son entrée, l'ictère est très-intense; le malade est dans la prostration; il est chétif, ses traits sont pincés et expriment l'anxiété. Le foie paraît énormément augmenté de volume, de façon à produire une voussure manifeste de la partie supérieure de l'abdomen. On trouva les mesures suivantes, le malade étant dans le décubilus dorsal : circonférence à l'ombilic 30 pouces ; à moitié chemin de l'ombilic et du sternum 38 pouces 1/4; à l'extrémité inférieure du sternum 37 pouces 1/2; entre l'extrémité inférieure dti sternum et l'ombilic 7 l/i, de l'ombilic au \)ahh 6. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite com-
112 AUGMENTATION I)K VOLUME DU l-'OIE.
nicnçait nnpoiico au-dessus du mamelon et s'étoiidail jusqu'à un 1/2 pouce audessous de I oniliilic, mesui'ant ainsi 12 pouces 1/4. Le bord inférieur du foie csl arrondi; sa surface est lisse et indolente et on perçoit nettement à droite de la ligne médiane de la fluctuation et la vibration hydalique. Au bord inférieur du lobe gauche on constate une tumeur circonscrite, fluctuante, du volume d'une orange, et distincte en apparence du kyste du lobe droit. En arrière de ce dernier on sent encore une autre saillie du foie, arrondie, niais sans fluctuation appréciable. La matité hépatique péritonéale s'élevait jusqu'au niveau de la cinquième vertèbre dorsale. Les veines sous-cutanées des régions axillaire et lombaire droites étaient développées et il y avait un peu d'ascite. La langue est nette et l'appétit assez bon, mais le malade n'ose pas manger beaucoup, de crainte de provoquer des douleurs ou d'augmenter la distension; trois ou quatre selles relâchées par jour, dépourvues de bile; l'urine contient beaucoup de pigment biliaire, mais pas d'albumine. Pouls à 80; cœur refoulé en haut, sa pointe entre la troisième et la quatrième côtes. Dyspnée considérable; crépitation légère à la base du poumon droit.
27 mai. La diarrhée a persisté; la dyspnée et la sensation de constriclion abdominale ont augmenté. On fait une ponction exploratrice dans le kyste du lobe droit et on en retire sept onces d'un liquide visqueux, jaunâtre et contenant des corpuscules du pus, des débris de membrane hydatique, des crochets et des cristaux hématiqucs de forme rhombe.
29 mai. Pouls à 81, température On enfonce un petit trocart dans
le kyste du lobe gauche, mais on n'en peut faire sortir que quelques gouttes de matière jaune, de la consistance de la crème caillée, et qui contenait des globules graisseux, des noyaux, quantité de crochets et de petits cristaux rhombiques.
3 juin. On ponctionne de nouveau le kyste du lobe droit avec un gros trocart sous l'influence d'un jet d'éther. On en retire 80 onces d'un pus jaune contenant de nombreuses hydatides flétries et des fragments de vésicules; les dernières onces de liquide étaient fortement teintées de sang. A cause de l'hémorrhagie, on retira la canule et on pratiqua l'occlusion de la plaie à l'aide de collodion, bien que la cavité ne parût pas près d'être vide.
9 juin. Le pouls est à 96, la température à 'dô",!!. La dernière opération a été suivie d'un grand soulagement; mais le kyste, paraissant se remplir de nouveau, on se décida à l'ouvrir largement. Après y avoir introduit de nouveau une grosse canule, il s'en échappa beaucoup de sang, en partie coagulé, en même temps que des membranes hydaliques, et après avoir retiré quatre onces du contenu, on reforma l'ouverture.
18 juin. Sur sa propre demande, le malade quitte l'hôpital; il est encore profondément ictérique et n'est pas guéri de sa diarrhée. Depuis la dernière opération, la température n'a jamais dépassé la normale. La circonférence mesure 38 pouces sur la partie la plus proéminente de la tumeur.
28 juin. La tumeur a continué à grossir, et aujourd'hui la fenuno du malade vient nous dire que sou mari a été pris subitement d'une diarrhée profuse et qu'il a rendu dans les sellessdes morceaux de peau et de gelée »,en même temps que le volume de sa tumeur dans le côté diminuait soudainement.
TUMEUR HYDAÏIQUE. 113
3 juillet. Le malade maigrit et s'affaiblit de plus eu plus; il n'a pas d'appétit; il est très-altéré, mais il n'a plus d'ictère. La circonférence sur le point le plus proéminent de la tumeur n'est plus que de 34 pouces 1/2. Le lobe droit du foie est relativement plat, de sorte que le kyste du lobe gauche n'en parait que plus saillant.
Autopsie. - Circonférence de l'abdomen sur la partie la plus proéminente de la tumeur, 33 pouces Parois abdominales et côlon transverse solidement adhérents au lobe droit du foie; un peu de lymphe récente sur le reste du foie et les anses intestinales adjacentes. Une pinte de liquide dans le péritoine; la membrane muqueuse du côlon adhérent est intacte. Le duodénum contient de la bile et quelques petits kystes hydatiques et on peut y faire pénétrer un peu de bile vert sombre à travers l'orifice dilaté du canal cholédoque. Le canal cholédoque est considérablement dilaté, de sorte qu'on peut passer aisément une bougie n° 8 dans le gros kyste du lobe gauche à travers l'orifice duodénal. Ce kyste a le volume d'une tète d'enfant et contient beaucoup de pus brun rougeâtre avec de nombreuses vésicules hydatiques, dont le volume varie et va presque jusqu'à celui d'une petite orange, quelques-unes flétries, d'autres bien remplies. L'hydatide mère était affaissée et rompue, elle s'était séparée de la paroi kystique qui était tapissée de flocons de lymphe. Cette vaste poche communiquait avec une autre presque aussi large, également située dans le lobe droit du foie, mais plus haut, par une ouverture circulaire bien distincte, assez large pour admettre l'extrémité du doigt. Ce kyste avait un contenu analogue à celui du premier et adhérait solidement au diaphragme qui à son tour était fortement adhérent à la base du poumon droit. Le diaphragme était perforé à cet endroit et dans la partie du poumon juxtaposée se trouvait une cavité, du volume d'un abricot, creusée dans la substance pulmonaire et traversée par des bandes de tissu pulmonaire en voie de désagrégation. Il n'y avait ni liquide ni hydatides dans la plèvre droite. Ces deux kystes occupaient la plus grande partie du lobe droit du foie. Le volume du lobe gauche était également fort accru et on voyait se projeter de son bord antérieur un troisième kyste plus gros que le poing, dont les parois épaisses étaient incrustées de matières calcaires et qui était rempli par une matière pulpeuse jaune clair, contenant d'innombrables crochets d'échinocoques et des cristaux sanguins. Les autres organes étaient normaux.
En juin 1870, Thomas W., âgé de vingt-sept ans, frère du malade, me consulta pour une tumeur à l'épigaslre, fluctuante, élastique, grosse comme une noix de coco et produisant une voussure des deux côtés. Il avait constaté cette grosseur pour la première fois quatre mois auparavant. Elle n'était accompagnée ni de douleur ni de symptômes constitutionnels. Ce malade avait vécu pendant un court espace de temps avec son frère, deux ans et demi auparavant, mais jamais, antérieurement à cette époque, pendant quatorze ans. Il ne voulut consentir à aucune opération.
Dans le cas suivant, que vous devez avoir suivi avec beaucoup d'intérêt, il nous fut possible de diagnostiquer pendant la vie qu'il s'était MuncinsoN-cYR 8
établi une communication entre la tumeur et le canal cholédoque. Le fait que la tumeur avait suppuré et que le contenu était fétide contreindiquait l'opération ordinaire et nous força à lui substituer une large ouverture permanente.
OliS. XXXll. — Tumeur hydatique du foie, ouverte dans le canal cholédoque. — Ictère et suppuration du kyste. — Ponction avec un gros trocart et ouverture permanente. — Pneumonie. — Mort.
Le i février 1868, je fus appelé par le docteur Ayling, de Great Portiand slreet, pour voir Madame C, âgée de trente ans, qui avait le foie gros et était iclérique. Sa mère m'assura que, depuis l'âge de quatorze ans, sa lîlle avait comme une tuméfaction à l'épigaslre et dans l'hypocliondre gauche; mais que, à part un peu de mal parfois après le repas et autres symptômes d'indigestion, elle avait joui d'une bonne santé jusqu'à sa maladie actuelle. Elle était mariée depuis onze ans, et durant ce laps de temps ses époques avaient été régulières et elle n'avait eu ni enfants ni fausse couche. Dix-huit jours avant ma visite, elle avait été prise soudainement dans le dos et dans la partie supérieure de l'abdomen d'une vive douleur qui la faisait presque courber en deux. Cette douleur céda aux cataplasmes chauds, etc., mais ne larda pas à être suivie de fièvre, et, quatre jours plus tard, d'ictère qui devint bientôt intense, avec l'urine couleur de porter foncé, et absence complète de bile dans les selles. La fièvre continua; on remarqua que la tuméfaction de l'épigastre et de l'hypochondre gauche augmentait. La malade était dans une prostration telle, qu'on avait cru, quelques jours avant ma visite, qu'elle allait rendre le dernier soupir; mais elle n'eut ni vomissements, ni frissons, ni transpirations nocturnes.
Je trouvai la malade considérablement amaigrie et atteinte d'un ictère intense, marqué sur les conjonctives et toute la surface du corps. Il y avait une tumeur distincte à l'épigastre, s'étendant en apparence dans les deux liypochondres. Elle faisait en avant une saillie d'un bon pouce et demi et projetait en avant l'extrémité inférieure du sternum et les dernières côtes des deux côtés, mais surtout à gauche. Lorsque la malade est couchée sur le dos, le bord inférieur de la tumeur est à un pouce au-dessus de l'ombilic. La tumeur est évidemment liée au foie, dont la matilé est de 9 pouces sur la ligne médiane, de 6 pouces sur la ligne mammaire gauche et de 5 pouces sur la droite. En arrière et latéralement, la matité hépatique ne s'élève pas plus haut qu'à l'état, normal à droite, mais à gauche en arrière elle monte deux pouces plus haut qu'à droite, et sur la ligne axillaire gauche la matité est de 9 pouces. La tumeur, telle qu'elle se présente à l'épigastre, est arrondie, lisse et légèrement sensible. On y sent une légère fluctuation et un frémissement (thrill), comme provenant d'un liquide, peut être perçu à l'épigastre quand on percute la partie mate en arriére du côté gauche de la poitrine. La langue est très-rouge et nette, les papilles de la pointe sont plus fortes qu'à l'état normal, le centre est lisse et sillonné de profondes fissures. Selles argileuses, sans trace de pigment biliaire. Pouls à 108; la pointe du
TUMEUR IIYDATIQUE. 115
■cœur est portée par la tumeur entre la quatrième et la cinquième côte; 28 respirations, un peu embarrassées; température 39", "2, urine 1027, contenant à la fois (lu pig-ment biliaire et des acides biliaires (par le réactif de Harley), mais pas d'albumine.
Ce fait ([ue la tumeur contenait du liquide et qu'elle avait probablcmenl existé pendant des années sans provoquer de symptômes, indiquait une hydatidc. La douleur aiguë, suivie d'ictère, avec selles dépourvues de bile, indiquait également que celte hydatide avait une communication avec le conduit a)iliaire principal et l'avait obstrué ; d'un autre côté, l'accroissement de la tumeur, la fièvre et la grande prostration, s'expliquaient par l'inllammation de la poche consécutive à la pénétration de la bile. Tel fut le diagnostic.
Le lendemain, je fis entrer la malade dans mon service à l'hôpital Middlesex et, comme son état devenait de plus en plus critique, on se décida à ponctionner la tumeur, ce qui paraissait offrir la seule chance de salut. Le 7 février, M. Hulkc introduit un trocart lin dans le côté gauche de l'épigastre et en relire six onces de liquide ti'ès-fétide, fortement coloré par de la bile et contenant de nombreux corpuscules du pus, des cristaux de choleslérine, mais ni crochets, ni échiuocoques. Après s'être ainsi assuré de la nature du liquide, on relira la petite canule et on lui substitua un gros trocart. Quelques vésicules d'hydalides s'échappèrent par cette ouverture plus large, mais il ne s'écoula que huit onces de plus de liquide, bien qu'on y enfonçât une sonde à une profondeur de 6 à 8 pouces. On en conclut que le contenu du kyste devait principalement consister en vésicules liydatiques. On injecta dans la cavité une solution d'acide phénique (à 2 pour 100) et on fixa un tube dans l'ouverture.
Durant les dix premiers jours qui suivirent l'opération, on injecta trois fois par jour, à l'aide d'une sonde, la solution d'acide phénique, et chaque fois on fit sortir des vésicules d'hydatides (avec des crochets et des échinocoques dans quelques-unes) en même temps qu'un liquide fétide, purulent, contenant une grande quantité de bile verte. Pendant ce temps l'abdomen revenait presque à ses dimensions normales et l'ictère s'effaçait presque complètement sur la peau et dans l'urine, mais les selles restaient aussi peu colorées qu'auparavant.
.^près l'opération, on administra à la malade des doses répétées de morphine, et pendant quatre jours le pouls fut à environ 108, la température normale et on n'eut à constater aucun symptôme fâcheux, sauf le développement sur la langue et les côtés de la bouche de nombreuses ulcérations aphthcuses à base indurée, qui déterminaient des douleurs atroces toutes les fois qu'elle mangeait ou buvait; mais la douleur et les ulcérations ne tardèrent pas à disparaître sous l'influence de lavages répétés avec V eau ozonisée de Condj. Pendant la nuit du 11 février, frissons répétés : le pouls monte à 140, la respiration s'accélère, la langue est sèche ; vomissements de temps en temps ; la prostration augmente rapidement. Le 18 au matin, le délire s'empare de la malade, qui succombe à G heures de l'après-midi.
A Vdutopsie, on ne trouve pas de liquide dans le péritoine ni trace de péritonite récente, mais il y avait des adhérences solides entre la tumeur et le
^'t' AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.
Jiapliragmo et en avant avnc les parois abdominales. L.; lobe ^raucho du foie avait disparu cl sa place était occupéi! par un énorme kysie iiydalique. Ce kyste contenait environ deux pintes d'un liquide épais, vert, trés-félide, avec de gros fragments de Ja vésicule mère. 11 s'ouvrait extérieurement par l'ouverture prati(iuée à la paroi abdominale, tandis qu'à l'intérieur il communiquait avec le canal cliolédoiiue par une ouverture assez large pour recevoir un cathéter de gros calibre. En incisant le duodénum, on trouva l'orifice du canal cliolédoque assez dilaté pour y introduii-c une i)lume d'oie, mais obstrué par une grosse vésicule hydalique refoulée en partie dans le duodénum (1). La portion du canal comprise entre le duodénum et l'ouverture interne du kyste, était distendue par des vésicules hydatiques. Les canaux hépatiques étaient également très-dilatés et le foie lui-même très-graisseux, trés-ictérique avec un prolongement étranglé au bas du lobe droit. Pas de trace de pigment biliaire dans le contenu de l'intestin. Hâte adhérente à la tumeur, mais à part cela normale; reins à l'état normal. Pneumonie récente, arrivée dans certains points à l'état d'hépalisation grise, en arrière du lobe inférieur des deux poumons et du lobe supérieur du poumon droit.
Le cas suivant est, sous certains rapports, très-analogue au dernier. L'invasion de la diarrhée était prohablonient due à l'évacuation partielle du contenu du kyste h travers le canal cholédoque dans l'intestin.
OBS. XXXIII. — Tumeur hydatujue du foie s'ouvrant dans le canal cholédoque. — Ictère dâ à l'obstruction du canal par une vésicule d'hydatide. — Pyoémie.
Jeanne R..., femme de journée, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 13 novembre 1874. Rien d'important dans ses antécédents de famille. Elle est mariée et a eu cinq enfants dont trois sont vivants et se portent bien. Elle a ou la fièvre typhoïde il y a deux ans, mais en somme elle a joui d'une bonne sauté jusqu'à il y a huit mois. Elle commença alors à se plaindre d'une douleur dans riiypochondre droit, survenant de temps en temps et lui faisant le même effet qne si quelque chose l'eût rongée; au bout de trois mois, cette douleur s'étendit aux épaules. Cola n'empêcha pas la malade de continuer son travail, mais elle éprouvait un malaise inaccoutumé et se voyait maigrir. Un mois avant son entrée, la douleur devint beaucoup plus forte et au bout d'une quinzaine de jours elle fut prise subitement d'une douleur lancinante très-aiguë dans l'hypochondre droit, accompagnée de frissons et de vomissements et suivie, deux jours après, d'ictère avec urine comme du porter et selles blanchâtres. Elle avait gardé le lit depuis le commencement de cette attaque aiguë jusqu'au moment de son admission. Six semaines avant son entrée, elle remar(iua pour la première fois, dans la région lombaire droite, une tumeur
(l) La préparation est au Musée de l'hôpital Middlcsex. Au musée île l'hôpital Saiiit- Barthclemy csl un spécimen fXlX, \'2}do tumeur hydalique du lohc droit du fiio, s'ouvraiit dans le canal cholédoque qui est obturé par di^s hydalidcs, dont une pénètre dans le duodénum à travers l'orifice du canal, comme ci-dessus.
TUMUUR IIYDATIQUE. 117
tiui était alors relativement petite et qui paraissait mobile ; clic augmenta rapidement de volume, surtout pendant les trois dernières semaines.
État (le la malade à son entrée. — Elle est très-amaigric et dans une grande prostration, mais n'accuse pas de vives souffrances: ictère marqué des conjonctives et de la peau; pas d'hydropisie. Langue nette, mais sèche au centre, en bas; pas d'appétit, constipation ; un lavement amène quelques matières fécales blanchâtres. La malité hépatique est très-étendue : elle commence à 1/2 pouce au-dessous du mamelon et se poursuit en bas sur 9 pouces 1/2, ou jusqu'à 2 pouces au-dessous du niveau de l'ombilic. La portion du foie audessous des côtes produit une voussure distincte des parois abdominales; sa surface est ferme, lisse et un peu sensible. Le lobe gauche du foie n'est pas gros, la tumeur se dirigeant brusquement en haut, à l'ombilic, vers le cartilage xyphoïde. Pas d'induration des téguments autour de l'ombilic; pas d'ascite; pas de développement des veines abdominales; la matité de la rate est dans les limites normales ; pas de signe qu'il y ait une anse intestinale en avant de la tumeur, taudis que la percussion donne un son tympanique distinct en arrière d'elle. Les organes Ihoraciques sont sains; 20 respirations, pouls variant entre 92 et 128, et la température entreSG"! et37°77; l'urine, dont la densité est 1017, contient beaucoup de pigmentbiliaire et d'urates, 1 /8 d'albumine, quelques corpuscules sanguins et des lamelles d'épilhélium, mais pas de leucine ni de tyrosine. La malade a parfois du délire, et dans les autres moments ses idées sont tellement confuses qu'il est impossible d'obtenir d'elle des renseignements précis sur sa maladie.
Le 17 novembre, la malade a eu une crise de diarrhée qui a duré trois jours pendant lesquels elle a eu, au lit, de nombreuses garde-robes noires, liquides, très-fétides, qui malheureusement ne furent pas examinées avec soin. Le 20, la diarrhée cesse et les matières redeviennent solides et peu colorées. Le 21 novembre, la malade parut un peu mieux et ses idées semblèrent s'éclaircir. Mais après, sa prostration augmenta et elle tomba graduellement dans un état de stupeur avec la langue sèche et des fuliginosités autour de la bouche, et cet état persista jusqu'à sa mort, le 25 novembre.
Autopsie. — Le lobe droit a subi une élongation considérable, il occupe une étendue de neuf pouces au-dessous de l'extrémité inférieure du sternum. Un kyste hydatique, de 2 pouces de diamètre, se projetait de son bord antérieur et présentait l'apparence de la vésicule biliaire. Un autre kyste, plus gros que le poing, était enfoncé dans la substance du lobe droit, faisant légèrement saillie à sa face antérieure et supérieure. Ce kyste contenait un liquide ayant l'aspect du pus, coloré par de la bile, et d'autres kystes plus petits, et la cavité qu'il occupait communiquait avec les conduits biliaires. Un amas considérable de membrane hydatique obturait la terminaison du canal cholidoque et faisait saillie en partie dans le duodénum. Les canaux cholédoque, cystique et hépatique étaient tous considérablement dilatés et dans l'intérieur du foie les conduits biliaires étaient aussi dilatés de manière à présenter des cavités, analogues à des cavités kysli(|ues, et remplies d'un liquide opaque couleur orange. La vésicule biliain; renfermait trois calculs et quelques petits kystes hydatiques. Reins congestionnés et tachés de bile, mais autrement
normaux. Estomac, raie, cœur ot cervciiui, à l'état normal. Le lobe inférieur (lu poumon droit était adhérent au diaphragme, Irès-congestionné, et contenait quelques infarctus solides, l'un liémorrhagique, les autres rouge foncé avec une goutte ou deux de pus épais à l'intérieur. Lobe inférieur du poumon gauche congestionné, mais sans infarctus.
Le cas suivant, obs. XXXIV, est remarquable autant pour ce fait, que le malade se rétablit après l'évacuation d'un kyste bydatique volumineux du foie à travers les voies biliaires dans l'intestin, que pour la façon extraordinaire dont la mort est finalement survenue.
OBS. XXXIV. — Tumeur hydatique du foie, ouverte dans le canal cholédoque.
— Ictère. — Évacuation de nombreuses membranes d'hydatides par l'anus.
— Rétablissement. — Crises de colique hépatique par suite du passage par les voies biliaires de kystes restant dans le foie. — Rupture d'adhérences anciennes du foie dans des efforts pour vomir. — Péritonite. — Mort.
Le 29 octobre 1861, je fus consulté par M. G. W..., avoué, âgé de 53 ans. 11 se plaignait depuis quel(|ues semaines de flatulence et d'une sensation de conslriction et d'oppression après les repas; trois jours auparavant, il avait été pris de douleurs vives dans l'abdomen, ayant l'apparence de coliques. Il avait le teint un peu blême; selles pâles, mais contenant de la bile; pas de bile dans l'urine qui était en petite quantité, foncée, très-dense (1027) et déposait beaucoup d'acide urique. La matité hépatique verticale sur la ligne mammaire droite s'étendait à un pouce environ au-dessous du bord des côtes ; un peu de sensibilité à la pression sur toute la surface de l'hypochondre droit. Pouls à 04. Les digestions ont toujours été bonnes, sauf une fois il y a environ sept ans, où il eut quelques crises de coliques abdominales, semblables à celles dont il avait récemment souffert. La médication que j.e conseillai seul (ît ensuite avec sir Thomas Watson, appelé en consultation, n'amena aucune amélioration.
Le 24 novembre, le malade fut pris de vomissements suivis d'une aggravation des symptômes dyspeptiques et d'augmentation de la sensibilité dans l'hypochondre droit.
Le 6 décembre, le malade est beaucoup plus mal ; la sensibilité dans le côté droit a considérablement augmenté; le malade éprouve aussi dans cet endroit une douleur constante qui devient très-aigue lorsqu'il tousse ou qu'il fait une inspiration profonde; langue épaisse et humide; constipation; distension tympanique Irès-prononcée de l'abdomen; le teint est de plus en plus blèmei mais pas de malaise. Pouls à 88; 30 respirations, thoraciques. On applique 15 sangsues sur le siège de la douleur, 12 encore le 8 décembre, et 8 encoi'c le 10 décembre avec des cataplasmes dans les intervalles; on mainlient le ventre libre avec de l'huile de ricin et des lavements de térébenthine.
Le 12 décembre, la douleur est un peu calmée, mais il y a encore une vive sensibilité et un point douloureux dans le côté droit pendant la toux ou l'inspiration. Le teint est très-blême, mais les conjonctives ne sont pas jaunes et les selles quoique pâles contiennent de la bile. La matité hépatique verticale
TUMEUR IIYDATIQUE. " 119
est de 5 pouces sur la liprne mammaire droite. On ne sent rien qui ressemble nettement à une tumeur, et il n'y a pas de voussure des côtes; bruits respiratoires normaux à la base du poumon droit. Pouls à 88.
Les 16 et 17 décembre, le malade a rendu pour la première fois quelques hydalides dans une selle bilieuse.
Le 18, la situation a empiré : ictère très-prononcé des téguments; urine chargée de pigment biliaire et pas trace de bile ou de membranes liydatiques dans les matières. Douleur incessante dans le côté droit, avec paroxysmes de temps à autre, semblables à des coliques. Lèvres parcheminées; langue chargée; sueurs profuses la nuit et prostration considérable. Pouls à 100. Le traitement consiste en cataplasmes continuellement appliqués sur le côté et en l'administration de pilules bleues et d'opium.
Le 19, le malade se sent beaucoup mieux; il a rendu par l'anus une grande quantité de vésicules hydatiques, de grosseur très-variable, depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une orange. La peau et l'urine sont encore ictériques et il n'y a pas de bile dans les selles.
Le 20, les matières sont teintées de bile et contiennent encore de nombreuses vésicules hydatiques.
Le 21, presque plus d'ictère. Les matières contiennent toujours des hydatides et quantité de bile. Au-dessous et à gauche du mamelon droit, son tympanique à la percussion sur un espace grand comme une pièce de cinq francs en argent ; au-dessus et au-dessous de ce point on retrouve la matité hépatique. Pouls à 88 ; douleur bien moindre; la langue se nettoie.
Le malade continue à rendre quelques vésicules hydatiques à chaque selle jusqu'au 31 décembre, et le son tympanique, noté précédemment, persista quelques jours de plus. Il eut encore, de temps à autre, des crises de douleur aiguë, mais passagère, dans l'abdomen, ressemblant à des coliques. Le 6 janvier 1862, il était tout à fait convalescent. Pouls à 72. On ne distingue plus le son tympanique indiqué ci-dessus, et la limite supérieure de la matité hépatique s'était abaissée d'un pouce. A la fin de janvier, M. W. était en état de se déplacer, et le 19 février il partait pour Venlnor, dans le but de changer d'air, et était de retour à Londres le 11 mars.
Pendant son séjour à Ventnor, il eut une crise de colique durant une heure et demie si violente « qu'il en était courbé en deux. » II eut une crise semblable, mais moins intense, peu de jours après son retour à Londres. Pendant ces deux attaques, il n'y eut point de vomissements. Le malade voyail ses forces augmenter de jour en jour et, à son retour à la ville, il se sentit capable de reprendre ses occupations. Le 2 avril, il alla à Essex pour affaires. Il courut dans le pays, faisant plusieurs milles (1) par jour, sans se sentir plus mal, et revint à Londres le 6 avril.
Le 8 avril, il alla à ses occupations habituelles et fil quelques milles à pied. Peu après le dîner, vers sept heures, il fut pris subitement, dans l'abdomen, d'une violente douleur qui revint avec une plus grande intensité et fut accompagnée cette fois de vomissements. L'épigastre était un peu sensible,
(t) Le mille anglais vaut environ 1600 mètres
mais il n'y avait pas d'iclère. Le pouls n'est qu'à 8i. On prescrit des doses répétées d'opium et d'étiier chlorique et l'application continue de cataplasmes sur l'abdomen.
Le lendemain, les paroxysmes de la douleur ont cessé, mais l'épigastre est plus sensible et l'hypochondre droit également; douleur intense provoquée par la toux ou le mouvement. Les vomissements n'ont pas tout à fait cessé, le teint était un peu blême, mais les selles contenaient un peu de bile. Pouls à 86. On fait appliquer 10 sangsues sur le côté et on continue les cataplasmes et les opiacés.
Le malade, se sentant mieux, ne fit point appliquer les sangsues. Dans l'après-midi, il eut deux accès violents de tremblement, après lesquels il s'est senti si mieux et si débarrassé de toute douleur qu'il jugea inutile de m'envoyer chercher.
Le 10 avril au matin, il s'est trouvé si bien qu'il a fait un bon déjeuner et qu'il a manifesté le désir de se lever et de descendre ; mais il était dans un état de prostration extrême; évidemment le malade déclinait. Le pouls était à 120 au coude et imperceptible au poignet. Le malaise avait cessé, mais les traits étaient pinces et la peau était froide et couverte de sueur visqueuse. Il perdit peu à peu connaissance et mourut à 8 heures du soir.
Autopsie. — On n'examina que l'abdomen. En ouvrant celte cavité, les intestins parurent à l'état normal, mais distendus par du gaz. Pas d'exsudation dans la cavité générale du péritoine, la vascularisalion n'y est pas augmentée. Le gros intestin contient une certaine quantité de matière pulpeuse, couleur de crème et sans nulle trace de bile. L'intestin grêle contenait de la bile.
Le lobe gauche du foie était sain et non adhérent. La surface supérieure et inférieure du lobe droit était solidement adhérente aux parties adjacentes. Près du bord droit du foie, quelques-unes des bandes qui l'unissaient aux côtes paraissaient s'être rompues et on voyait en ce point une plaque de lymphe récente, pas plus large qu'un pouce carré, autour duquel la vascularisalion était légèrement accrue. Dans la substance du lobe droit se trouvait une cavilé affaissée, à forme irrcgulière, du volume d'une grosse orange ; les parois de cette cavilé étaient en partie formées par les côtes et les adhérences environnantes; sa surface interne était constituée par du tissu hépatique induré, présentant un aspect tailladé, et n'était pas tapissée par une membrane hydatique. La cavité était presque vide, mais elle contenait quatre ou cinq vésicules hydatiques flétries du volume d'une pièce de 1 franc. Un conduit biliaire considérablement dilaté faisait communiquer celte cavité avec le canal cholédoque. Tout le canal, depuis la cavilé jusqu'à son embouchure duodénale était assez large pour admettre l'extrémité du petit doigt (1). Plus en arrière, dans le lobe droit, et tout à fait distincte de celle que je viens de décrire, se trouvait une autre cavité, du volume d'une prune, qui était tapissée d'une ancienne membrane hydatique, cribriformo, durcie et jaune opaque. Le contenu de celte cavilé s'était échappé pendant la rupture du
(1) La préparation est au musée de l'hôpital Middlesex.
TUMEUR HYDATIQUE. 1.21
foie. (Cette tumeur peut avoir été la source des symptômes que le malade a éprouvés sept ans avant sa mort.)
L'observation XXXV, comme la XXV% montre les bons effets du traitement antiseptique après qu'on a ouvert largement un kyste bydatique suppuré.
OBS. XXXV. — HydaUde suppiirée de foie. — Large incision.
Bétablissemenit
Miss M., âgée de vingt-quatre ans, nie consulta le 24 novembre 1869. Elle assure avoir remarqué, depuis deux ans, une voussure des dernières côtes droites, qui était survenue sans douleur et n'avait pas augmenté beaucoup depuis qu'on l'avait observée pour la première fois. Cette voussure était tout à fait manifeste : la circonférence du côté droit de la poitrine au-dessous du sein était de 15 pouces et demi et 13 1/2 à gaucbe. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite s'étendait en bas à 8 pouces au-dessous du mamelon; elle ne s'élevait pas trop baut en arrière et son bord supérieur était arqué. Les espaces intercostaux compris dans la voussure étaient efifacés, mais on n'y pouvait rien percevoir qui ressemblât à de la fluctuation. Pas de sensibilité à la pression. Santé générale bonne.
Je ne revis plus la malade jusqu'au i février 1873. Elle me dit alors que pendant deux mois elle avait été sujette à des crises de douleur intense, traversant la tumeur de part en part; cette souffrance lui arrachait des cris et l'empêchait de dormir. Ces crises lui arrivaient plutôt quand elle était couchée. Elle éprouvait également un peu de malaise à l'estomac après le repas et se voyait maigrir. La tumeur avait augmenté principalement vers le haut. Audessous du sein, la circonférence du côté droit était de 16 pouces et 14 1/2 à gauche. La matité hépatique en avant s'élevait à 1 pouce et demi au-dessus du mamelon et s'étendait de là à 9 pouces et demi en bas, jusqu'à 3 pouces au-dessous des côtes. En arrière également, la matité hépatique dépassait de un à deux pouces sa limite normale; l'air n'entrait qu'imparfaitement dans le lobe inférieur du poumon droit. Pas de fluctuation. Pouls à 108, température quelque peu élevée. J'émis l'opinion que l'on avait affaire là à une tumeur bydatique et qu'il y avait lieu d'y faire une ponction exploratrice. Sir W. Jenner, qui vit la malade en consultation avec moi, le 22 février, fut tout à fait de mon avis. Le 2i février, la tumeur fut ponctionnée entre la 6" et la 7' côte en avant; il s'en échappa environ 12 grammes de pus; on ferma l'ouverture, et le 26 février le docteur de Morgan pratiqua au même endroit une lai-ge ouverture qui donna issue à 4 pintes de pus contenant de nombreuses et grosses vésicules hydatiques. La cavité fut lavée riv,îc une solution de chlorure de zinc {i^',oO par once), et on laissa dans l'ouverlure un tube en caoutchouc, à l'aide duquel on put injecter tous les jours une solution faible d'acide phénique, et la plaie fut recouverte d'étoupcs cardées. La douleur dont se plaignait la malade disparut tout de suite. 11 continua à s'écouler beaucoup de pus et d'hydatides jusqu'au 17 mars, oîi l'on vit sortir ce qui paraissait être la vésicule mère. Après cela, l'écoulement diminua rapidement et la malade reprit de la
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cliair. Lo Î28 avril, on enleva le tube et l)ienlôl après l'ouverture fut fermée. Le 8 avril 1875, la malade jouis.sait encore d'une excellente santé.
Dans le cas XXXVI, la tumeur hydatique non-seulement suppura, mais amena la pyoémic, avec dépôts purulents secondaires dans le foie.
OBS. XXXVI. — Tumeur hydatique suppurée du foie. — Pyoémie, avec dépôts purulents secondaires.
Thomas lî., âgé de trente-cinq ans, fut admis à l'Hôpital des Fiévreux de Londres le 20 janvier 1866. Il avait habité vingt ans la Tasmanie, mais pendant ces quatre dernières années l'Angleterre. Sa santé antérieure avait toujours été bonne. Sa maladie a commencé cinq semaines avant son admission par une douleur intense dans le côté droit, suivie, trois semaines plus tard, d'ictère et de diarrhée. C'est lorsqu'il fut pris de cette douleur qu'il remarqua pour la première fois dans le côté droit un gonflement qui n'a pas paru augmenter jusqu'au moment de son admission. Le malade était amaigri et ictérique, le foie était très-gros, la malité verticale sur la ligne mammaire droite étant de 8 pouces. La portion du foie qui faisait saillie au-dessous des côtes droites était lisse, indolente, élastique et presque fliicluantc, mais on n'y constatait rien qui ressemblât à la vibration liydalique. Ascite modérée. Pouls à 96; langue humide et rouge; pas d'appétit; 6 à 7 selles liquides par jour, contenant peu ou pas de bile. Sueurs profuses la nuit. Trois ou quatre jours avant son admission, il survint des accès irréguliers de tremblement ; la diarrhée continua; l'amaigrissement et les transpirations augmentèrent ; la langue devint sèche et brune, et le 22 février le malade succomba. A deux reprises (le 31 janvier et le 7 février), on fit une ponction exploratrice dans la tumeur. La première fois, on n'en retira rien, parce que le trocart était trop court; la seconde fois, on retira six onces d'un liquide bilieux, purulent, qui, malheureusement, ne put être soumis â l'examen microscopique. Ni l'une ni l'autre de ces opérations ne fut suivie d'accident.
A l'autopsie, on trouva un kyste hydatique, gros comme une tète d'enfant et plein de pus et d'hydatidcs secondaires, se projetant de la face inférieure du foie et comprimant la veine porte et les conduits biliaires. Le foie était parsemé de nombreux petits abcès et sa face externe recouverte de lymphe récente. On retrouva difficilement les traces des ponctions et il ne paraissait pas y avoir dans leur voisinage indice qu'une inflammation y eût été provoquée.
Dans le cas suivant, la suppuration d'une hydatide paraît avoir amené lapyoémie, avec abcès gangreneux secondaires dans le foie. Les caractères anatomiqnes du foie concordaient avec ceux décrits par Rokitanski, sous le nom de gangrène du foie (1). Cotte maladie, cependant, est si rare qu'elle a élé niée par divers observateurs. Rokitanski lui-même n'en a rencontré qu'un exemple, et, dans ce cas, il était associé à la gangrène pulmonaire. Budd en rapporte un cas et en cite un autre d'Andral (2).
(1) Palhol. anat., Syd. Soc. éd. t. tl, p, 136.
(2) Budd, op. cit., p. 129, 3» éd.
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Étant donné la rareté de ces cas, l'odeur remarquablement fétide oliservce durant la vie présente un intérêt clinique.
OBS. XXXVII. — Hyclatide srippurée. — Pyoémie, avec abcès gangréneux secondaires dans le foie.
Un homme âgé de 27 ans fut admis à l'hôpital des Fiévreux de Londres, dans mon service, le 23 février 1867. Il était dans une prostration telle qu'il ne put nous donner que peu de renseignements sur son compte, et tout ce qu'on put savoir de sûr, c'est qu'il avait servi dans les Indes occidentales pendant environ sept ans, mais que sa santé avait été bonne jusqu'à un mois avant son admission; à ce moment, il fut pris de douleur à l'épigastre et dans l'bypochondre droit, avec nausées et vomissements, et vers la même époque, il remarqua pour la première fois, au-dessous des côtes droites, une tumeur sur laquelle, par suite de la douleur qu'il ressentait, il lui était difficile de boutonner sa tunique.
A son entrée, l'abdomen est tendu et sensible sur toute sa surface; on entend distinctement sur le foie un bruit de frottement ; cet organe paraît très-gros et s'étendre jusqu'à la crête de l'os des iles, et en haut jusqu'au bord inférieur delà 3^ côte. Langue sèche et brune; vomissements fréquents, mais pas d'ictère; fonctions intestinales régulières. Matité de la rate plus étendue. Pouls à 132 et faible; bruits du cœur normaux; respiration accélérée et thoracique; malité à la percussion en arrière du poumon droit et râles humides sur la plus grande partie des deux poumons. Peau chaude, face pâle, traits pincés.
Le lendemain malin, la prostration aaugmenté, et de plus, on constate un peu d'ictère conjonctival et une odeur particulière très-félide siii generis, qui semblait provenir de tout le corps et non pas de l'haleine en particulier. Ce fait fut noté sur le cahier d'observations avant lamort du malade, laquelle survint le même jour.
A l'autopsie, qui fut pratiquée le lendemain, on constata les signes manifestes d'une péritonite récente, particulièrement dans le voisinage du foie. A la face inférieure du lobe droit du foie et ne pénétrant que peu dans sa sidjstance, se projetait un kyste hydatique plus gros qu'une noix de coco. La paroi de l'hydatide était opaque, résistante et cribriforme, par suite de la présence de nombreuses et larges ouvertures et sa cavité était remplie d'un liquide brunâtre, purulent, doué d'une odeur très-fétide. Le foie tout entier élait parsemé de nombreuses masses ramollies, du volume d'une noix à celui d'une petite orange, dans lequel le tissu hépatique était ramolli cl consistait en une matière spongieuse, correspondant au stroma fdireux et aux vaisseaux, saturée d'un liquide pulpeux, vcrdàtre, extrêmement fétide. Enclavé dans la substance du foie, près du bord antérieur du lobe droit, se trouvait un kyste hydatique sain, gros conune une châtaigne, contenant un liquide clair et des échinocoques. Les poumons étaient congestionnés, mais n'étaient nulle part enflammés ou gangréneux.
Dans le cas suivant, la tumeur hydatique était si volumineuse qu'elle remplissait presque la cavité abdominale; elle avait été pénétrée par de
la bile. La nature réelle de la maladie ne fut pas reconnue durant la vie du malade, et l'on n'eut recours à la paracentèse qu'à titre de palliatif, pour soulager l'extrême détresse du patient et sans aucune idée de {,niérison.
OBS. XXXVllI, — Kijste hydatique énorme du foie, passant à travers le foramen de Winslow et remplissant presque toute la cavité abdominale. — Paracentèse. — Pleurésie. — Tubercules pulmonaires. — Mort par épuisement.
Elisabeth C, âgée de 15 ans, fut admise le 26 août 1862 à l'hôpital Middlesex dans le service du docteur Greenhow. Elle avait été très-bien portante jusqu'à l'âge de trois ans ; mais, à celte époque, elle fit une chute grave sur le côté droit, et depuis elle n'a jamais été bien. Depuis neuf ou dix ans on a remarqué une tumeur dans le côté droit de l'abdomen. Trois ans avant son admission à Middlesex, elle a été dans un autre hôpital qu'elle a quitté parce qu'on voulait lui faire une opération. La tumeur a graduellement augmenté de volume sans déterminer de douleur, mais pendant ce temps la petite malade devenait chéLive et faible; quatre semaines avant son entrée ici, elle fut prise de scarlatine, et durant la convalescence ou pendant les derniers jours qui ont précédé son admission, la tumeur s'est accrue rapidement et il s'est produit parfois un peu de douleur dans l'abdomen. A son entrée, la face et les extrémités sont considérablement émaciés; elle a l'air hagard, anxieux, et les conjonctives sont légèrement jaunes. L'abdomen est très-gros et offre une fluctuation manifeste; mais ce qu'il y avait de remarquable, c'est que la percussion donnait de la résonnance dans les deux flancs, à l'épigastre et dans les deux hypochondres. La malade se plaignait de crises de dyspnée et de douleur intense dans l'abdomen. Pouls à 100 et faible; pas de bruit anormal au cœur; respiration embarrassée et thoracique; appétit bon, intestins réguliers, urines rares et chargée de bile. Le 3 septembre, la douleur abdominale et la dyspnée sont arrivées à un tel degré, que l'on pratique la paracentèse de l'abdomen à litre de palliatif et l'on retire 24-8 onces d'un liquide sale, brunâtre, qui ne fut malheureusement pas examiné au microscope ni à l'aide des réactifs chimiques. L'opération a eu pour effet immédiat d'apporter un grand soulagement à la douleur et à la dyspnée; mais, au bout de trois jours, on remarqua que la tumeur augmentait de nouveau rapidement, et le 26 septembre, ses dimensions étaient plus considérables qu'avant l'opéralion, bien que la dyspnée ne fût pas tout à fait aussi alarmante. Le lendemain, la malade succomba à l'épuisement.
Autopsie. — En incisant les parois abdominales, il s'échappe environ 7 litres de sérosité jaune paille. La plus grande partie de la cavité abdominale, même jusqu'au pubis, était recouverte d'une membrane gélatineuse parfaitement adhérente faisant partie d'un énorme kyste hydatique, qui comprimait l'estomac et les intestins contre la face inférieure du diaphragme et du foie où ils se trouvaient massés ensemble; leur surface péritonéalc était considérablement injectée. Flottant dajis le grand kyste abdominal se trouvait un kyste
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secondaire contenant environ une pinte de liquide et des débris apparents d'autres kystes. On trouva de même dans la cavité du grand kyste d'autres (le plus petit volume. On constata, en outre, que ce grand kyste primitif se contiimait avec un autre, gros comme une tête d'enfant, se projetant de la face inférieure du foie à laquelle il était fixé. En fait, les deux cavités ne constituaient qu'un seul kyste, offrant une partie rétrécie en forme de sablier, le canal de communication étant assez large pour admettre trois doigts et paraissant correspondre au foramen de Winslow. La vésicule biliaire était comprimée, vide et atrophiée. Fixée au bord antérieur du lobe gauche du foie par un mince pédoncule lîbreux, se trouvait une autre tumeur, du volume d'un œuf d'oie, qui contenait un kyste hydatique rétracté, rempli d'une matière, semblable à du mastic, dans laquelle on rencontrait de nojnbreux crochets d'échinocoques. On trouva une troisième tumeur fixée à la face supérieure du lobe droit du foie, et solidement adhérente à la face inférieure du diaphragme, lequel était refoulé dans la cavité de la plèvre droite. Cette tumeur était tapissée d'un kyste contenant environ une pinte de sérosité jaune paille et dont la face interne était parsemée d'échinocoques. La plèvre droite renfermait à peu près une pinte de liquide senii-purulent, elles faces opposées de la plèvre, à la base du poumon droit, étaient recouvertes d'un dépôt récent de lymphe semi-organisée. Les deux cavités pleurales avaient leur capacité très-diminuée par l'élévation du diaphragme, et les deux poumons contenaient de nombreux tubercules miliaires éparpillés. Le cœur est petit, mais, sous tout autre rapport, normal. La rate est pâle et flasque. Les reins gros et congestionnés.
Dans les trois cas suivants d'hydatide du foie, La mort est survenue par suite de l'ouverture du kyste dans la plèvre ou le poumon. Le premier cas, qui s'est présenté pendant que j'étais directeur des autopsies à l'hôpital Middlese.x, montre l'absence de tout symptôme, avec une volumineuse tumeur hydatique du foie, avant sa rupture dans Li plèvre et aussi la difficulté du diagnostic que peut amener la coexistence de l'empyème, avec l'augmentation du volume du foie par hydatide.
ODS. X.\XIX. — Tumeur hydatique du foie, s'ouvrant dans la plèvre droite.
Empyème. — Mort.
Louise IL, âgée de 17 ans, entra le '23 mars t861 à l'hôpital Middlesex dans le service du docteur II. Thompson. Elle était domestique et n'avait cessé son travail que depuis une quinzaine, ayant jusque-là joui d'une bonne santé et ne se plaignant ni de douleur ni de malaise. Elle fut alors prise subitement d'une douleur aiguë dans la partie supérieure de l'abdomen et dans les deux côtés de la poitrine ; celte douleur augmentait pendant l'inspiration et était accompagnée de toux, de dyspnée, de symptômes fébriles et d'une grande prostration. A son entrée, le pouls est à 112, petit et faible. Toux légère. Matité et absence de murmure respiratoire dans tout le côté droit de la poitrine, sauf dans l'espace sous-claviculaii-e. Matité également et respiration afl'aiblie à la base du poumon gauche. La matité hépatique sur la ligne droite mam-
126 AUGMENTATlOiN DE VOLUME DU FOIE.
maire s'élendait à près de 4 pouces au-dessous du rebord des cotes, l'as d'iclèrc ni d'ascite; niais l'urine conlienl do l'aliiumine. Fièvre liectique avec grande prostration, et mort le 8 avril, un mois après l'apparition du premier symptôme de maladie.
Autopsie. — Cœur normal. Le poumon gauche est partout et solidement adhérent; son lobe inférieur est hypérémié et un fragment de son tissu pris à la base s'enfonce dans l'eau; mais à la coupe il n'était pas granuleux et il était extraordinairement ferme et résistant. La cavité pleurale droite était remplie de pus dans lequel flottaient d'innombrables vésicules hydatiques du volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une orange. Le poumon droit est complètement affaissé et carnifié, excepté au sommet qui contenait un peu d'air. Le foie était très-déprimé, son bord inférieur dépassait le milieu de l'espace compris entre l'ombilic et le pubisr Du bord postérieur du lobe droit, partait un kyste aussi gros qu'une tête d'cufant et solidement flxé au diaphragme. Le foie n'était adhérent sur aucun autre point de sa surface. A la partie supérieure du kyste on voyait une rupture, produite à travers le diaphragme, d'un pouce et demi de diamètre, par laquelle le kyste communiquait avec la plèvre droite. L'intérieur du kyste était tapissé par une membrane hydatique, et rempli de pus et de vésicules, dont un grand nombre furent examinées sans qu'on y trouvât ni crochets, ni échinocoques. l'as d'autre tumeur hydatique, soit dans le foie, soit dans quelque autre organe. Le bassinet et les calices du rein droit et la partie supérieure de l'uretère droit étaient dilatés, probablement par suite de la pression exercée en bas par le foie déplacé; substance du rein droit très-atrophiée ; rein gauche normal.
OBS. XL. — Tumeur hydatique du foie, rupture dans la plèvre droite.
Evipyème. — Péricardite.
Georges K., jardinier, âgé de cinquante -quatre ans, d'habitudes sobres, fut admis le Î25 avril 1854 dans le service du docteur F. Hawkins à l'hôpital Middlesex. Il avait toujours joui d'une bonne santé, lorsque, quatre mois avant son entrée, il fut pris subitement de douleur dans tout l'abdomen, mais particulièrement dans l'hypochondre droit, et s'étendant de là à l'épaule droite. Vers la même époque, il devint légèrement ictérique. La douleur et l'ictère persistèrent, et au moment où on put l'examiner, le malade était devenu trèsfaible et Irès-émacié, et se plaignait d'une toux incessante. Le foie est trèsgros et s'étend jusqu'à l'ombilic. Voussure considérable du côté droit de la poitrine, où la percussion donnait partout de la matilé et où l'on n'entendait plus le murmure respiratoire, excepté en arrière et en haut près de la colonne. Le malade s'affaiblit de plus en plus et mourut le 10 mai.
Autopsie. — La cavité pleurale droite était remplie d'un liquide jaunâtre, trouble, semi-purulent, contenant des amas de matière gélatineuse, qu'on reconnut être des vésicules hydatides. Le poumon droit était comprimé et aplati contre la colonne vertébrale et était à sa base solidement fixé au diaphragme par des adhérences; il ne crépitait plus du tout, enfonçait dans l'eau et était complètement carnifié. Le foie, énormément gros, s'étendait jusqu'à lombilic
TUMEUR H YD ATI QUE. 127
et pesait 90 onces. 11 était solidement adhérent au diaphragme. A la partie postérieure du lobe droit se trouvait une cavilé grosse connue un œuf de cygne, tapissée par un kyste hydaliquc et renfermant dans son intérieur quelques kystes semblables. La paroi supérieure de cette cavité était constituée par le diaphragme, sur lequel se trouvait une large ouverture par où cette cavité comnumiquait avec la plèvre droite. Le foie était très-congestionné. Le péricarde était collé au cœur par des adhérences récentes. Le poumon gauche, la rate et les reins étaient sains.
OBS. XLI. — Ancienne hydatide (?) du foie, communiq^iant avec la base du poumon droit. — Pneumonie lobxdaire el gangrène du poumon.
Robert J., âgé de soixante-douze ans, fut envoyé à l'hôpital des fiévreux de Londres, comme présentant un cas de fièvre. En l'examinant, on ne trouva chez lui aucune forme de fièvre idiopathique. Cet individu assura qu'il avait eu une mauvaise toux pendant deux mois et qu'il avait gardé le lit pendant deux jours. Son haleine exhalait une odeur très-manifestement gangréneuse ; les crachats étaient verdâtres, sales, muco-purulents et extrêmement fétides. Râles bronchiques secs à la surface de la poitrine et à la base du poumon droit, légère matité avec augmentation de la résonnance vocale et gros râles humides, mais rien qui ressemble à la respiration caverneuse. Pouls à 96, 36 respirations. 11 n'y eut pas de changement dans les signes physiques fournis par la poitrine, mais la langue devint sèche et brune ; puis survint de la diarrhée et le patient alla en s'émaciant et s'affaiblissant graduellement jusqu'à sa mort, le 11 septembre.
A l'autopsie, on trouva une pneumonie lobulaire du lobe inférieur du poumon droit, et tout à fait à la base une portion, grosse comme une orange, frappée de gangrène. En cet endroit, le poumon adhérait solidement au diaphragme et ce dernier au foie, et le tissu afliiissé du poumon gangreneux communiquait par plusieurs ouvertures avec une cavité située à la partie supérieure du lobe droit du foie et ayant trois pouces de diamètre. Cette cavité contenait beaucoup de substance calcaire et une certaine quantité de matière pultacce, grisâtre, très-fétide. Un examen attentif permit d'y constater l'absence de crochets d'échinocoques. Le reste du foie et les intestins étaient à l'état normal.
L'absence de crochets peut faire repousser l'idée que la tumeur du foie était à l'origine une hydatide. Mais quoique les crochets résistent pendant une période indéfinie aux changements qui surviennent dans l'intérieur du corps, ils ne sauraient résister à la putréfaction qui suit l'exposition à l'air libre, et cette dernière condition doit avoir existé dans ce cas pendant plusieurs semaines avant la mort. Un abcès ancien est la seule autre lésion qui aurait pu produire les apparences décrites plus haut, mais le sujet n'avait jamais présenté les symptômes d'abcès du foie.
Dans les deux cas suivants, de môme que .dans le cas XXXIX, la tumeur parut comprimer les uretères.
OBS. XLIl. Hydatide du foie. — Pyélile. — Pus dans l'urine.
Mort subite.
Elleii C, ftgéc de vingt et un ans, se présenta, en avril 1861, à ma consultation de riiôpital Middlesex. Elle nous raconta que depuis dix-huit mois elle allait en s'alTaiblissant et amaigrissant beaucoup, et (|ue dernièrement elle avait été prise de dyspnée. Elle ne toussait pas, mais son père était mort de consomption. Elle avait eu également de la leucorrhée et de l'irrégularité dans ses époques. X l'examen de la poitrine, on trouve une voussure du côté droit, commençant au bord supérieur de la cinquième côte, ayant son maximum aux fausses côtes et diminuant ensuite graduellement. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite, s'élendait à 3 pouces au-dessous du rebord des côtes, et sa longueur totale était de 6 pouces 1/2. La voussure au-dessous des côtes occupait l'hypochondre droit et l'épigaslre et s'étendait jusqu'à l'hypochondre gauche; sensibilité légère, consistance élastique, presque fluctuante; la percussion donne au doigt la sensation de vibration hydatique. C'est à l'épigaslre que ces caractères étaient le plus marqués. Les veines superficielles autour de l'épigastre et des hypochondres étaient très-développées. Les mouvements respiratoires étaient presque exclusivement limités au côté gauche de la poitrine. A droite, on n'entend plus le murmure respiratoire au-dessous de la quatrième côte en avant, ni au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate en arriére. Au-dessus de ces points, le murmure respiratoire était rude et l'expiration prolongée. A gauche, matité et absence du murnmre respiratoire jusqu'à un 1/2 pouce en dedans de l'angle inférieur de l'omoplate. La malade ne put nous dire depuis combien de temps la tumeur existait. En réalité, elle ignorait qu'elle portât sur elle une grosseur anormale jusqu'à ce qu'on la lui eût montrée. Elle avait le teint un peu blême, mais elle n'avait jamais eu d'ictère ni de vomissements et ses fonctions intestinales se faisaient régulièrement; pas d'appétit. Outre la tumeur du côté droit, on pouvait sentir dans la région lombaire gauche un gonflement douloureux, apparemment le lobe gauche déplacé du foie; pus abondant dans l'urine.
La malade resta en observation pendant près de douze mois. Les dimensions de la tumeur ne changèrent pas beaucoup, mais en somme elles s'accrurent légèrement. De temps en temps la malade se plaignait d'une douleur intense dans la tumeur de ia région lombaire gauche. .\ ces moments, l'urine était claire, ou presque, et le soulagement de la douleur était toujours suivi d'une sensation de quelque chose qui crève et de la réapparition du pus en grande quantité. L'urine fut souvent examinée au microscope mais on n'y découvrit ni pus, ni cylindres ou traces d'échinocoques.
Le traitement, qui consista à administrer des toniques et de l'iodure de potassium, et des applications extérieures de teinture d'iode, n'amenant pas de soulagement, la malade entra à l'hôpital le il janvier 1862, pour se faire ponctionner la tumeur de l'hypochondre droit. Après être restée six semaines à l'nùpilal, elle refusa de se laisser opérer et partit sur sa demande.
Je n'ai plus revu la malade; mais je sais que le 6 septembre 1863 elle fut admise à Univcrsity Collège Hospital dans le service de M. Hare, à qui je suis
