IX. — ABCÈS PYOHÉMIQUE

Les abcès qui affectent souvent le foie dans le cours de la pyobéniie sont, la plupart du temps, en nombre assez considérable mais d'un petit volume, et sous ces rapports ils se distinguent de l'abcès des pays chauds qui ordinairement est seul et atteint fréquemment un volume assez gros pour former une tumeur distincte. Les caractères cliniques reflètent dans leurs variations ces différences anatomiques ainsi que les diverses conditions dans lesquelles l'affection hépatique survient. Voici quels sont les ■caractères des abcès pyohémiques :

1" Le volume du foie est augmenté, ordinairement d'une façon modérée, mais parfois assez pour que le bord inférieur de l'organe atteigne l'ombilic.

2° L'augmentation d-e volume est uniforme en tout sens, et ne produit aucune voussure des côtes. Dans des cas exceptionnels on peut voir un abcès se développer plus que les autres et former une petite tumeur saillante à l'épigastre. Dans des cas encore plus rares, on sent à travers la paroi abdominale le bord inférieur du foie présenter l'aspect de nodosités dues à la présence de quelques petits abcès ou de dépôts iiillammatoires le long de son bord libre.

3" On ne perçoit pas de fluctuation, car les abcès sont rarement assez gros pour qu'on y puisse constater ce signe. Ce n'est que dans les cas îissez rares où un abcès prend assez de développement pour former une saillie à l'épigastre, ou bien quand une petite collection purulente s'enkyste entre le foie et la paroi abdominale (voy. obs. LXX), qu'on peut percevoir une sorte de fluctuation.

ABCÈS PYOHÉMIQUE. 171

■l" Il y a toujours de la douleur et de la sensibilité : on les note souvent luirmi les premiers symptômes, et elles présentent ordinairement une forme aiguë, parce que quelques-uns de ces abcès se trouvent rapprochés ile la surface de l'organe et que le processus inflammatoire se propage lie là au péritoine qui le recouvre. La douleur augmente souvent par la loux ou par une longue inspiration, et par suite, dans cette afl"ection, la respiration est fréquente, courte et surtout thoraci,que.

5" L'ictère existe dans la majorité des cas, largement dans les 4/5; mais quand il s'agit du diagnostic il ne faut pas oublier que cet élément peut manquer. L'intensité de l'ictère est variable. Dans la plupart des cas, il est dû à l'état pathologique du sang auquel on donne le nom de pyohémie : on sait en effet que les poisons sont susceptibles de déterminer l'ictère, qui est ordinairement alors peu intense, les matières étant encore colorées par la bile. Mais si l'inflammation était due à une ulcération des voies biliaires déterminée par la pression d'un calcul engagé, l'ictère pourrait être intense et les matières être dépourvues de pigment biliaire.

6° Les abcès pyohémiques du foie entravent rarement la circulation porte; par suite, on ne constate pas de développement des veines abdominales superficielles. S'il y a exceptionnellement de l'ascite, c'est qu'alors une grosse branche de la veine porte est en cause; parfois il y a un peu d'épanchementpéritonéalpar suite d'inflammation de la séreuse. La rate est ordinairement grosse, ce qui tient non pas cà ce que la circulation est obstruée, mais bien à la tendance que présente cet organe à augmenter de volume sous l'influence des états morbides du sang, ainsi que cela arrive dans la plupart des maladies ayant leur origine dans un empoisonnement du sang.

7° Les symptômes constitutionnels sont importants pour le diagnostic : ce sont ceux de la fièvre dans sa forme hectique d'abord, et finalement dans sa forme typhoïde. Les frissons avec tremblement sont un élément sérieux de diagnostic, mais on ne doit pas oublier qu'ils ne constituent pas un symptôme nécessaire. Ils reparaissent d'abord à des intervalles si réguliers, que l'attaque simule une fièvre intermittente, et on commet fréquemment des erreurs de diagnostic parce qu'on ne se rappelle pas ce phénomène (obs. LXVIII). D'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que la migration d'un calcul biliaire peut parfaitement déterminer des frissons avec tremblements et même de la fièvre, sans inflammation consécutive du foie. La température présente des oscillations très-étendues : parfois elle est normale et d'autres fois elle s'élève à 40° et môme à 41°, 1 . Dans des cas rares, il ne paraît y avoir aucune élévation de température, peut-être parce que les paroxysmes fébriles sont si couris qu'on ne les remarque pas (obs. LXXII). Les sueurs profuses durant le sommeil, man-

172 AUGMKNTATION DE VOLUMK DU FOIE.

quent plus rarement que les Frissons. De jour en jour la prostration et l'éinaciation du malade augmentent, et il s'y joint souvent des vomissements et de la diarrhée. A mesure que la maladie avance surviennent les symptômes typhoïdes, tels que langue sèche et brune, agitation, délire, évacuations involontaires, etc.

8" La marche de la maladie est rapide ; elle dure ordinairement de deux ou trois semaines à trois mois. Je n'ai jamais vu cette dernière limite dépassée; Leudet cependant mentionne un cas où elle a duré cinq mois (1). Cette marche rapide peut servir à distinguer les abcès pyohémiques du cancer dans lequel la durée de là maladie se prolonge ordinairement bien davantage.

9° Le diagnostic sera également facilité par la connaissance des causes sous l'influence desquelles la maladie survient d'habitude et dont voici les plus importantes :

a. Violences externes et opérations chirurgicales. — Lorsqu'à la suite d'une de ces circonstances on voit paraître les symptômes exposés précédemment, il n'y a pas de difficulté pour établir le diagnostic. La majorité des cas cependant que le médecin est appelé à rencontrer sont d'origine interne, et alors il y a quelque difficulté.

h. Ulcération de l'estomac ou de lintestin. — J'ai vu parfois des abcès pyohémiques du foie venir compliquer l'ulcère simple de l'estomac : je vous rapporterai tout à l'heure les détails d'un cas où pareil fait s'est présenté. La même affection peut également survenir dans le cas d'ulcération intestinale; ainsi un ulcère de l'appendice vermiculaire, ou l'ulcération dysentérique du côlon, ou même l'ulcération cancéreuse de l'estomac ou de l'intestin. Les abcès pyohémiques du foie ne se rencontrent cependant que dans des cas exceptionnels d'ulcération intestinale, probablement par la même raison que l'infection purulente (pyohémie générale) ne se présente que dans des cas exceptionnels de traumatisme(voy. p. 184).

c. L'ulcération de la vésicule biliaire ou des voies biliaires est susceptible de donner lieu à des abcès pyohémiques du foie qui peuvent ainsi être une conséquence de la lithiase biliaire. Je vous rapporterai tantôt un cas où une attaque de colique hépatique fut de cette façon suivie d'inflammation du foie et de mort (obs. LXXl). On peut ajouter que lorsque le canal cholédoque est obstrué par un calcul ou par l'effet de toute autre cause, les conduits biliaires intra-hcpatiques peuvent se dilater et présenter ainsi des cavités irrégulières remplies de pus (2), ou

(1) Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu de Rouen, p. 33, 1874.

(2) Le docteur W. Legg a rapporté un cas intéressant où, par suite de la présence d'un calcul dans le canal cholédoque, tous les conduits biliaires sa dilatèrent considérablement et il se forma dans le lobe gauche du foie un abcès qui fusa dans le péricarde et la plèvre gaucho. (Palhol. Tramact.., XXV, p. 133.)

ABCÈS PYOIIÉMIQUE. 173

se rompre et former de petits abcès, et dans tous ces cas il faut s'attendre à rencontrer la plupart des symptômes de l'hépalite pyohémique (1).

d. Dans une des leçons précédentes, je vous ai montré des cas où une hydatide suppurée parut être le point de départ d'abcès pyohémiques du foie (voy. pp. 116 et 122).

e. Enfin toute plaie, toute cavité en suppuration, située près ou sur la surface externe du corps ou à l'intérieur, surtout si elle est liée à une lésion osseuse ou si elle communique avec l'atmosphère, peut amener la pyohémie avec abcès secondaires dans le foie. Ainsi, j'ai rencontré plus d'une fois ces dépôts dans le foie dans des cas de voniiques tuberculeuses, d'endocardite ulcéreuse, de pyélite calculeuse, etc.

Lorsque les signes et les symptômes que j'ai déjà énumérés s'ajoutent à ceux des maladies que je viens de désigner, on doit tout de suite songer à la possibilité d'abcès pyohémiques. Mais l'affection primitive est parfois latente et les premiers symptômes sont ceux d'une inflammation du foie. Cependant, même alors, la probabilité d'abcès pyohémique doit se présenter d'elle-même dans la pratique anglaise, d'autant plus qu'à de très-rares exceptions près, c'est la seule forme d'abcès hépatiques qu'on rencontre dans ce pays .chez les individus qui n'ont jamais habité les régions tropicales.

Traitement. — Dans les abcès pyohémiques du foie, l'art est à pew près impuissant à empêcher le résultat fatal et il ne peut que soulager les souffrances du malade.

1° Par les dispositions hygiéniques, par le traitement antiseptique des ulcérations et des plaies exposées à l'air, par l'évacuation du pus en décompositiou retenu dans quelque partie du corps, on peut faire beaucoup pour prévenir la pyohémie générale dans les lésions chirurgicales ; mais malheureusement, dans un grand nombre des cas d'abcès pyohémiques du foie que le médecin est appelé à voir, la maladie primitive est inattaquable.

2° Les déplétions sanguines, locales ou générales, sont contre-indiquées; cependant, si la douleur était très-aiguë, on soulagerait souvent le mal par l'application de quelques sangsues sur la région du foie (2).

(1) On a même dit que la dilatation des conduits en cavités suppurantes peut être le résultat d'une lésion de leurs parois, indépendante de l'obstruction. (Y. Grainger Stewarl, Edinb. med. Journ., 1873, p. 631.)

(2) Je signalerai ici, à propos de la saignée locale, une opinion que j'ai omis de citer précédemment et qui aurait mieux trouvé sa place dans l'article consacré à la congestion. « Pour remplir Vindicalion causale, dit Niemeyer {Traité de. pathologie interne, t. I, p. 756, 8» éd.), on a souvent ordonné des saignées locales dans la région du foie; mais cette pratique est aussi irrationnelle qu'inefficace, et Henocli dit fort judicieusement qu'il n'y a pas plus de raison pour poser les sangsues sur l'hypocliondre droit que sur les poignets ou sur les malléoles. Par contre, l'application de sangsues au pourtour de l'anus, si les souffrances du malade sont assez vives poui' justilier une intervention de

Les cataplasmes de moutarde et de graine de lin aideront au même objet.

3" Depuis la découverte de bactéries dans le sang des pyohémiques, on a beaucoup écrit sur l'administration des antiseptiques à l'intérieur; mais on attend, encore les preuves qui établissent leur utilité. Le professeur Polli, de Milan, a préconisé les sulfites de potasse et de soudf^ comme antidotes du poison pyobémique. Le pouvoir qu'ont ces subtances d'arrêter la putréfaction ou la fermentation en dehors de l'organisme a fait croire qu'elles peuvent l'exercer dans l'organisme même. Je les ai employées bien des fois, et j'ai le regret de dire que, dans ma pratique, h la dose de \^%'dO à 2 grammes, répétée toutes les quatre heures, elles ont complètement échoué. Les sulfo-carbonates de chaux et de soude, et les injections sous-cutanées d'acide phénique ,ont aussi été essayés, mais sans en obtenir aucune efficacité durable.

4" La quinine et les acides minéraux m'ont paru être les médicaments le plus généralement avantageux. Ils soutiennent les forces du malade, conservent la langue humide, éloignent les paroxysmes et tendent à diminuer les sueurs profuses.

5° L'hydrate de chloral, l'opium ou la morphine seront nécessaires dans la plupart des cas pour soulager la douleur ou procurer du sommeil. S'il y a de fortes envies de vomir, l'injection sous-cutanée de morphiiu; sera préférable à l'administration des opiacés par la bouche.

6° Il faut modifier souvent la médication de façon à combattre les vomissements et la diarrhée. Contre les premiers, les meilleurs médicaments sont la glace, le bismuth, l'acide cyanhydrique, les mixtures alcalines effervescentes et l'application sur l'épigastre de sinapismes ou d'un petit vésicatoire qu'on saupoudre, après le premier pansement, d'un grain de morphine. Quant à la diarrhée, vous l'attaquerez par les astringents minéraux et végétaux, et particulièrement par l'acétate de plomb et la morphine, ainsi que par les lavements et les suppositoires opiacés.

7" Le régime doit être aussi nourrissant que le comportent les forces digestives du malade : lait, thé de bœuf, et œufs donnés fréquemment.

ce genre, mérite d'ôtre fortement recommandée. Appliquées là, les sangsues rolirenl le sang des anastomoses des racines de la veine porte, modèrent la pression sur les parois internes de ce vaisseau et diminuent par conséquent la quantité de sang qui se rend au foie. »

Je ne crois pas que la pratique banale des sangsues à la région du foie, dans le but d'agir directement sur l'organe même, soit près d'être abandonnée : aussi est-il bon de montrer, quand l'occasion s'en présente, qu'on a à sa disposition un moyen de faire subir à la glande hépatique une spoliation plus prompte et plus efficace. Il n'est que juste, d'ailleurs, de faire remarquer qu'à propos du traitement de la congestion, Murrhison tout en indi(iuant les sangsues et les ventouses scarifiées appliquées sur la région du foie, leur préfère les sangsues appliquées au pourtour de l'anus. (N. D. T.)

ABCÈS PYOHÉMIQUK 175

niais par petite quantité à la l'ois. Dans beaucoup de cas il sera nécessaire do donner de petites doses de vin ou d'eau-de-vie convenablement dilués.

Je vais maintenant vous rapporter quelques cas à l'appui des remarques qui précèdent. Dans le premier, l'alTection hépatique fut consécutive à un traumatisme.

OBS. LXVII. — Traumatisme du crâna, suivi de pyohémie et d'abcès multiples du foie.

Thomas D., âgé de vingt et un ans, fut admis le 16 août 1867 dans une des salles de chirurgie de l'hôpital Middlesex. Cet individu, par le fait d'une voiture qui lui était passée dessus, avait été atteint de plaies du cuir chevelu avec déchirures, de fracture de la 6" côte gauche et de contusion de l'épaule gauche. 11 se rétablit si bien que le 3 septembre il était en état d'aller dans le jardin. Mais, ce même jour, il fut pris de frissons, suivis de symptômes fébriles, de céphalalgie et perte de l'appétit. Durant les deux jours suivants, il eut quelques accès de frissons et tremblements, pareils à ceux de la fièvre intermittente, suivis d'une transpiration modérée et de vomissements fréquents.

Il passa dans mon service, et lorsque je le vis pour la première fois, le 6 septembre, il avait tous les symptômes d'un empoisonnement du sang, mais sans aucune éruption à la peau. Pouls 120, respiration 36, température 39'',M. Alternatives de frissons et de transpirations. Air hébété et déprimé; grande lassitude; céphalalgie lancinante, mais intelligence tout à fait nette; grande prostration et tendance à la syncope quand le malade veut se tenir debout; fréquentes envies de vomir, sensibilité à l'épigastre et dans l'hypochondre droit. Langue humide, mais un peu chargée. On a maintenu le ventre libre par des purgations. Signes cardiaques et pulmonaires normaux. L'urine contenait un peu d'albumine avec quelques corpuscules sanguins et des cylindres épithéliaux. Une plaie de la région temporale gauche était recouverte d'une croûte dure, de dessous laquelle on put faire sourdre à peu près une cuillerée à café de pus sanieux mais non fétide. Bientôt après son admission, le malade fut pris d'une grande agitation et de délire; il n'y avait pas de paralysie, mais l'ouïe était extraordinairement fine. La langue devint sèche et brune, il y eut de fréquents vomissements avec tendance à la diarrhée. La sensibilité de l'épigastre et de l'hypochondre droit persistait, et la matité hépatique s'étendait et atteignait presque l'ombilic; surface du foie lisse. Teint blême, mais pas d'ictère manifeste.

Le malade fut traité principalement suivant la méthode préconisée pour la pyohémie par le professeur Polli, de Milan, par de fortes doses de sulfites. On donna le sulfite de soude à la dose de 90 centigr. toutes les quatre heures. Aucune amélioration ne fut obtenue et les symptômes indiqués plus haut persistèrent jusqu'à la moi't qui eut lieu le 9 septembre à 9 heures 45 du soir.

Autopsie. — Un pouce carré d'os, correspondant à la plaie du cuir chevelu, était dénudé et décoloré. La surface de l'os était rugueuse. Il n'y avait point

de fracture; mais entre sa face interne et la partie correspondante de la dure-mère, il y avait environ 4. grammes de pus. Les veines allant de là au sinus longitudinal contenaient des caillots pâles, mous, non adhérents. Foie très-gros, s étendant jusqu'à l'ombilic et pesant lOi onces; tissu foncé et fortement injecté et criblé d'innombrables dépôts pyoliémiques contenant du pus et de volumes très-divers, depuis une tète d'épingle jusqu'à celui d'une noix. Rate grosse, pesant 10 onces 1/2, couleur foncée, ferme, sans infarctus. Les deux reins très-gros, pesant ensemble 18 onces 1/4, leur surface lisse, capsule non adhérente ; substance corticale considérablement hypertrophiée et profondément injectée, mais sans dépôts pyohémiques. La 6" côte gauche était fi-acturée à environ 2 pouces du cartilage; les fragments se recouvraient et étaient enveloppés d'un cal, mais il n'y avait pas trace de déchirure du poumon ni de pleurésie ancienne ou récente dans le voisinage. Traces légères de péricardite récente et nombreuses petites ecchymoses au-dessous du péricarde.

Dans le second cas, l'inflammation liépatique fut consécutive à un ulcère de l'estomac.

OBS. LXVllL — Ahcès multiples du foie consécutif à un ulcère simple

de l'estomac (1).

John P., âgé de cinquante et un ans, fut admis le 6 octobre 1865 à l'hôpital des Fiévreux de Londres. Depuis six semaines, il se plaignait de douleur, de sensibilité et de flatulence dans l'abdomen après les repas, suivis parfois de vomissements. Il avait déjà éprouvé d'autres fois les mêmes symptômes, mais il s'était toujours rétabli. La matité hépatique est de 4- pouces 1/2 sur la ligne mammaire droite; pas d'ictère. Pouls à 84. On prescrivit du bismuth et la diète lactée. Trois jours après son admission, on remarqua que le malade avait tous les jours un accès fébrile à 1 heure de l'après-midi, et on apprit que vingt-deux ans auparavant (mais jamais depuis), il avait eu les lièvres dans le Kent. En conséquence, on lui administra de la quinine à haute dose. Elle n'eut cependant aucun effet sur les paroxysmes, qui devinrent au contraire plus intenses, plus irréguliers dans leur apparition, et furent suivis de sueurs profuses et de prostration considérable. La langue devint sèche et brune ; la douleur et la sensibilité à l'épigastre augmentèrent fortement; intestins très-relâchés. Le 16 octobre, on constata que le malade était plus affaissé, trèsémacié, et que la peau et les conjonctives avaient une teinte ictérique prononcée, bien que les matières renfermassent de la bile en abondance. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite est maintenant de 5 pouces 1/2, mais l'augmentation de volume est uniforme et n'offre pas de nodosités. Sensibilité très-vive à la pression au-dessous du bord inférieur des côtes droites. Matité de la rate plus étendue. Pouls à 96, température 38°,33. Les symptômes indiqués plus haut s'aggravèrent graduellement. 11 eut encore des paroxysmes irrcguliers de tremblements, suivis de fièvre et de transpirations. Le 21 octobre, l'ictère était aussi intense, bien que la bile fût toujours présente dans

(1) J'ai rapporté un cas analogue dans les Palliol. Transacl., l. XVII, p. liC.

AlU'.ÈS l'YOUÉMlQUE. 177

les nai'tlo-rohes. l-os idées so troublèrent un peu, et il y eut un peu de subdéliriuin; puis le nuilade s'aflaissa graduellement et succomba le M octobre.

A l'iiidopsic, on trouva près du pylore, à la face postérieure et inférieure de l'estomac, un ulcère circulaire, à peu près large comme une pièce d'argent de cinq francs, à bords légèrement élevés et indurés, mais ne contenant aucun des éléments microscopiques du cancer. De la base de cet ulcère partait un petit trajet fistulcux aboutissant à un abcès presque aussi gros qu'une noix et situé sur la tète du pancréas. Foie uniformément gros, et pesant 81 onces; la moitié postérieure du lobe droit est parsemée de petits abcès du volume d'une tète d'épingle à celui d'un pois, contenant un pus jaune, épais; le tissu bépa- Tuiue avoisinant est très-byperémié. Pas d'inflammation du péritoine à la surface du foie. Rate grosse, foncée et ferme. Les autres organes sains.

Dans l'observation LXIX, riicpalile pyohémiquc a été consécutive à une ulcération de l'appendice vermiculaire.

OBS. LXIX. — Ulcération de Vappendicc vermiculaire. Héjtatiie pyohémique.

lîicliard S., âgé de quinze ans, fut admis àTliopital Middlesex le 19 octobre 1869. Il avait déjà été à l'bôpital du 30 avril au 25 mai dans le service du docteur Goodfellow, pour une affection fébrile mal définie accompagnée de douleur et de sensibilité dans la région lombaire droite. Le 29 septembre, entre une et deux heures de l'après-midi, il avait été pris subitement de vomissements bilieux, de douleur aiguë dans le côté droit de l'abdomen, et de fièvre. Les vomissements cessèrent au bout de 36 heures, mais les autres symptômes persistèrent jusqu'au 10 octobre. Ce jour-là il eut des frissons violents qui durèrent un quart d'heure. .V partir de ce moment, il alla en empirant. Le 17 et le 18 octobre, les frissons reparurent. • "

A son entrée, on constate dé l'émaciation. Les traits sont pinces et expriment la souffrance. Le malade se plaint souvent et indique comme le siège de son mal le côté droit de l'abdomen, qui est très-sensible, surtout au niveau du caecum. Pas de tumeur appréciable; l'abdomen n'est pas du tout distendu, mais la respiration est surtout llioraciquc. Langue blanche, mais rouge et sèche à la pointe. Pas de selles depuis huit jours. Pouls 96, température 30°,66; mais le lendemain matin 38%3. Bruits du cœur et des poumons normaux. Urine sans albumine. Le traitement consista en un lavement simple, des cataplasmes laudanisés sur l'abdomen et un grain d'opium d'abord toutes les 4 et ensuite toutes les 8 heures. Le lavement agit très-bien, mais ne soulagea pas la douleur, qui se calma par l'opium. L'état général du malade cependant ne s'améliorait pas. Pendant quelques jours il était mieux et pendant quelques autres il était plus mal. Le 15 novembre, le foie avait grossi, il était sensible; il mesurait G pouces sur la 1. m. d.; la température était sujette à de grandes variations (de 37°,2 à /i0°,7), mais il n'y avait ni frissons, ni ictère, ni albuminurie, ni sueurs profuses générales, bien ([ue pendant le sonuneil la face fût couverte de grosses gouttes de transpiration. Langue la plupart du temps sèche, rouge et cxtraordinaircment nette; constipation; après la première

(•vaniiilioii ; malgré quelques lavenicnls, il n'y eut pas de selle i)(;ni!aiil <lix jours. Le 10 novembre, ou découvre des signes d'induralion du tiers inférieur du poumon droit. Vers le 15 novembi'c, l'abdomen commença à augmenter de volume et le "li il y avait des signes manifestes d'épanchcnient périlonéa), mais toujours pas de frissons, d'ictère, ni de retour des vomissements. Le 29 novembre, la douleur qui s'était calmée devint très-intense et parut venir du côté gauche de l'abdomen. Après cela, l'appétit disparut, la prostration augmenta, la température baissa et fut souvent au-dessous de la normale (le 3 décembre, BB"!) et le pouls de 84 à 92. Uneeschare se forma au sacrum; le malade s'affaiblit de plus en plus et succomba le 1 1 décembre.

Autopsie. — Émaciation extrême. Un litre environ de liquide floconneux dans le péritoine. Intestins très-injectés et recouverts d'une couche de lymphe récente, abondante surtout sur le ca3cum et sur le colon ascendant. La muqueuse du cœcum et du côlon n'a ni ulcération ni cicatrice. L'appendice vermiculaire est plus long qu'à l'état normal ; ses deux pouces supérieurs .sont perméables et sains, la moitié inférieure est épaissie, indurée, imperméable et adhérente au cœcum. On n'y trouve ni corps étranger ni concrétion. Les deux lobes du foie sont parsemés de nombreux petits abcès circonsci-ils, quelquesuns situés à la partie postérieure du lobe droit communiquant ensemble. Les glandes de la scissure du foie sont augmentées de volume et en suppuration. La vésicule est distendue par deiLX onces de liquide niuqueux, ténu ; pas de calculs, d'érosion, ni de rougeur de la muqueuse de la vésicule et des conduits. Pas d'ulcération de l'estomac ou de l'intestin. Induration granuleuse du lobe inférieur du poumon droit. Les autres organes sains.

Dans le cas suivant, un ulcère cancéreux de l'estomac parut être la cause excitante de l'affection hépatique. Ce cas offre un autre intérêt, c'est qu'il y avait une petite tumeur fluctuante à l'épigasfre produite par une collection purulente circonscrite, située entre le foie et la paroi abdominale.

OBS. LXX. — Ulcère cancéreux de Vc&lomac suivi il'abces jyyohémiques du foie.

En juin 18(57, le docteur Rogers, de Dean-Sireet, mo pria de voir un malade conlié à ses soins. C'était un honuue de quarante-cinq ans, dont le jièrc était mort, croyait-on, d'un cancer. Depuis plusieurs mois il maigrissait, il souffrait après le repas et éprouvait d'autres symptômes dyspeptiques, mais pas de vomissements. Vers le 19 mai, son état empira et il se décida à consulter le docteur liogers. Il commença alors à éprouver une douleur incessante dans le côté droit, des symptômes de fièvre, de la dyspnée et une toux sèche et fréquente, et le 23 mai, de môme que le 28, il eut de fortes allacines de vo* misscments. Vers le 2 juin, on remarqua pour la première fois un léger gonllement à l'épigastre, et le malade devint un peu iciériquo. Ouand je le vis le 8 juin avec les docteurs Anstie et Ilogers, l'ictère était très-prononcé, ainsi que l'émacialion et la prostration. Le pouls était rapide et faible, il y avait tendance aux transpirations nocturnes, mais pas de frissons. Langue humide.

AUCËS l'YOllÉMIUUl!;. 179

iictlc, l'A rouge; pas de vomissement ni de dim-rliée, bile dans les gai'de-robes. l'oie très-gros; tumeur à l'épigastre proéminente, très-douloureuse, à peu près du volume de la moitié d'une orange, extrêmement élastique et offrant les apparences de Ja Iluclualion. On pratiqua une ponction exploratrice dans la tumeur, mais on n'en fit sortir que quelques gouttes de sang. L'énuiciation et la prostration du malade tirent des progrès do jour en jour; la langue devint sèche et brune, et l'ictère augmenta bien que les matières contiuuassont à reiil'ernun- du pigment biliaire. Le !24 juin il mourut d'épuisement. Pendant tout ce temps il n'y avait pas eu de frissons et seulement une légère transpil'ation pendant le sommeil.

A Vautopsie, on trouva que le foie avait presque deux fois son volume normal; sigues de péritonite récente sur sa face externe; tissu glandulaire extrêmement congestionné et parsemé de dépôts inflammatoires (non cancéreux), dont les plus gros étaient du volume d'une noix, jaune-pâle, granuleux et très-friables, mais qui ne s'étaient pas encore ramollis à l'état de pus. Entre le lobe gauche et la paroi abdominale, il y avait environ une once de pus, circonscrit par de solides adhérences. Cela expliquait la tumeur fluctuante qu'on sentait pendant la vie. Le Irocart capillaire avait probablement pénétré dans le foie à travers l'abcès, et c'est ainsi que la ponction n'avait pas donné issue à du pus. En ouvrant l'estomac, on trouva un ulcère à environ 2 pouces du pylore; les bords et la base de cet ulcère étaient indurés par des éléments que le microscope montra être cancéreux; la surface de l'ulcère était déchiquetée et fongueuse.

Dans le cas suivant, il s'agit d'une dame de vingt-trois ans, que je vis eu consultation en novembre et décembre 1801 avec le docteur Young (de Sackville-Street). II montre un exemple d'abcès pyohémiques du foie déterminés par des calculs biliaires.

OBS. LXXL — Crises de colique hépatique suivie d'abcès ■pyohémiques du foie.

Le 30 novembre 1861, je fus appelé pour voir madame —, Agée de vingt-trois il lis, mariée depuis quatre à cijn| mois seulement. Deux ans auparavant, elle avait eu pendant plusieurs semaines un ictère, avec quelques crises intenses de colique hépatique. Dix jours avant que je la visse, l'ictère avait reparu, et pendant la même période elle s'était plainte de douleurs paroxystiques dans l'hypochondre droit, souvent accompagnées de vomissements. Quoique, malgré l'âge de la malade, ce fut bien réellement là un cas de calcul biliaire, cependant, tout en faisant la part d'un peu d'hystérie, les symptômes donnèrent à penser qu'il y avait quelque chose déplus. Le pouls était à 100, la région du foie était d'une sensibilité inaccoutumée, surtout au niveau de la vésicule. La nullité hépatique dépassait ses limites normales, de même que la niatité delà rate. L'ictère n'était pas très-prononcé et les matières, quoique très-pales, n'étaient pas complètement dépourvues de pigment biliaire. On appliqua sur l'hypochondre droit des sangsues suivies de fomentations chaudes, et l'on pres' cri vil des doses répétées d'opium.

Pcndiinl. la première semaine de décembre, la malade eul des crises fré- (|uentcs do vomissements, et pendaiit la quatrième, elle fil une fausse couche à trois mois. A la suite de cela, elle empira. Elle eut des accès répétés de tremblements durant une demi-heure ou davantage et souvent suivis d'évacuation involontaire, par l'intestin, d'un liquide jaune clair. Elle eut également dos paroxysmes fréquents et intenses d'efforts de vomi.ssements, et sa douleur dans le côté droit devint si vive qu'elle ne pouvait faire une longue inspiration sans pousser des cris. La malade éprouvait constamment une certaine douleur et de la sensibilité dans la région du duodénum, mais la douleur intense était tout à fait paroxystique; parfois, mais pas toujours, les paroxysmes semblaient déterminés par les mouvements ou une longue inspiration. Le pouls oscillait entre 100 et 120. Les joues étaient rouges, mais il n'y avait pas de transpiration; soif vive; mais mémo les liquides étaient aussitôt rejetés par l'estomac. L'ictère diminua, les matières contenaient de la bile et à la fin parurent à peu près normales. Aucun traitement n'amena de l'amélioration. La malade s'émaciail rapidement et parfois avait du délire la nuit; vers la fin, la langue était sèche et brune; les lèvres et les dents étaient fuligineuses. La malade succomba le 23 décembre.

A Vautopsie, on trouva le foie gros et toute la substance des deux lobes parsemée d'un nombre immense d'abcès circonscrits, du volume d'un pois à celui d'une petite orange, et remplis d'un pus jaune, floconneux; la surface externe adhérait par une couche de lymphe récente au diaphragme et aux organes adjacents. Les canaux hépatique et cholédoque étaient perméables et contenaient de la bile. La vésicule était affiiissée, ses tuniques très-épaissies, sa cavité à peine plus large qu'une noisette. On trouva un calcul, un peu plus gros ((u'un pois, engagé au commencement du canal cystiquc; le point de la muqueuse en contact avec ce calcul était ulcéré et en partie spharélé. Au delà, le canal cystique était oblitéré. La vésicule contenait une douzaine environ de calculs plus petits, mais pas de bile; son fond était solidement adhérent au duodénum, et entre ces deux viscères se trouvait une cavité close renfermant des calculs biliaires semblables en nombre et en volume à ceux trouvés dans la vésicule. Les surfaces muqueuses correspondantes du duodénum et de la vésicule étaient marquées par ime cicatrice étendue. Ces apparences étaient probablement le résultat du passage direct des calculs à travers le fond de la vésicule dans l'intestin, dans la crise qui survint deux ans avant la mort. La muqueuse des trois premiers pouces du duodénum était considérablement injectée, mais non ulcérée. La face interne de l'cslomac et des intestins ne présentait rien d'anormal. La rate avait quatre fois son volume normal. Outre une couche de lymphe récente, la capsule du foie présentait à ccriaines places un épaississemcnl ancien et de solides adhérences. Les poumons étaient congestionnés, mais à cela près normaux.

Le cas suivant est remarciiiable par son caractère remarquablement latent et aussi par l'absence de fièvre. La coe.vislence de robliféralion de la veine fémorale avec l'augmonlalion de volume et la sensibilité du foie, la présence de pigment biliaire dans l'urine et le teint blême de

ABCÈS PYOHÉMIQUE. 181

la peau, donnèrent l'idée que le malade pouvait être atteint d'une inflammation pyohémique du foie, et l'on posa ce diagnostic, malgré l'absence de frissons ou do transpirations, qui manquent plus d'une fois dans la pyohémie de cause interne. J'étais cependant peu disposé à voir une inllammation pyohémique du foie sans élévation de température durant cinq jours successifs, ce que ce cas montre possible.

OBS. LXXII. — Calculs biliaires déterminant Vtilcêimtion et la perforation du canal ajstiqne. — Hépatite pijohémique et thrombose de la veine fémorale. — Absence de fièvre.

Mary Ann S., âgée de cinquante-trois ans, fat admise à l'hôpital Middicscx le 13 avril 1869. Elle n'a jamais éprouvé de symptômes indiquant la présence de calculs biliaires, et, à part les maladies de l'enfance, elle avait toujours joui d'une bonne santé et avait pu travailler comme femme de journée jusque trois mois avant son admission. Elle commença alors à se plaindre d'une douleur atroce et de gonflement dans la jambe droite; elle perdit l'appétit et maigrit. Elle continua cependant d'aller comme elle pullorsque, dix jours avant son entrée, elle fut prise d'une douleur assez intense dans l'épigastrc, de nausées, de vomissements, de soif, en même temps que la prostration augmentait.

A son admission, on constate que la malade est une personne assez forte, apathique, et qu'elle est dans une grande prostration. Agitation et insomnie la nuit, mais pas de céphalalgie ni de délire; mémoire bonne. Elle se plaint surtout de vomissements qui ne peuvent pas cesser, de façon qu'elle ne peut rien garder dans l'estomac. Soif vive; langue sèche et rouge partout. Sensibilité marquée à l'épigastre et au-dessous des côtes droites. Le foie s'étend à 2 pouces au-dessous des côtes, sur la ligne mammaire droite, où il mesure verticalement 5 pouces. Sa surface est lisse. Pas d'ascite ni d'augmentation de volume de la rate; garde-robes régulières. Pouls à 84, faible; signes du cœur et des poumons normaux. Peau fraîche; pas d'éruption; température 36'',G. L'urine contenait du pigment biliaire, mais pas d'albumine. La face est un peu blôme, mais les conjonctives sont blanches. La cuisse droite et la jambe sont partout enflées; sensibilité vive sur tout le trajet de la veine fémorale.

Le traitement consiste principalement en lait et glace par la bouche, eaude-vie et thé de bœuf par le rectum. Mais la malade continue à décliner. Le 16 avril parurent des hoquets avec des vomissements comme du marc de café, et du sang dans les garde-robes, qui étaient aqueuses. Mort le 18 avril.

^i avant ni après son admission à l'hôpital, la malade n'avait eu ni frissons avec tremblements, ni transpirations; et durant tout le temps qu'elle fut soumise à notre observation, la température, prise deux fois par jour, ne s'éleva jamais au-dessus de 36»,66 dans l'aisselle et n'atteignit qu'une fois 37°,60 sous la langue.

Autopsie. — ])mx pouces et demi de graisse' aux parois abdominales. Les veines iliaque et fémorale droites sont complètement oblitérées, le caillot

(!Sl décolorô ol. adlioi-ent siii- une ôLeiulue do 3 ou i pouces au hord du bassin, mais noir cl non adiiôront. au-dessous de ce point. Foie adiiérent au duodénum ol au côlon; en l'enlevant, on déchira complètement la vésicule, d'où s'écliappèronl une quantité de calculs polyédriques du volume d'un noyau de prune et couverts do pus. Ces calculs se trouvaient renfermés dans une cavité liniilé(! par le foie et les parties environnantes, avec sa surface interne ulcérée et communiquant par luie large ouv(îrture avec le canal cyslique. Au delà de ce point, le canal cyslique était oblitéré par des adhérences, mais le canal hépatique était libre. Pas de bile dans la vésicule. Foie parsemé do nond)reux dépôts inflammatoires, allant jusqu'au volume d'une cerise, et dont la pluparl consistent en une substance ferme, transparente, grisâtre, ramollie; dans quelques-uns à l'état de fluide opaque, semblable à du pus. La substance la plus solide était constituée par dos fibres cellules à prolongements, et le liquidi; jaune, de globules huileux mêlés à des granulations, mais pas de vrais corpuscules du pus. Les portions du foie environnantes, la rate et les reins étaient mous, probablement par suite de décomposition rapide. Cœur flasque; péricarde teinté de pigment sanguin. Poumons congestionnés et petites ecchymoses sous-pleurales.

Le cas LXXIII a été remarquable par le volume considérable et par l'absence de toute cause d'inflammation hépatique, sauf des tubercules ramollis dans les glandes du médiastin.

OBS. LXXIH. — Abcès multiples du foie. — Tubercules 7'amollis dans les glandes du médiastin.

Anne C, âgée de cinquante-sept ans, cuisinière, entra dans mon service à l'hôpital Middiesex, le 13 janvier 1868. Son père et sa mère ont vécu jusqu'à quatre-vingts ans, et sauf une hernie ombilicale et une grande disposition au vertige, elle a toujours joui d'une bonne santé jusqu'à la maladie aciuello, qui a débuté, une semaini^ avant Noël, par une douleur aiguë dans la région du foie, s'ctcndanl en arrière jusqu'au côté gauche. Cette douleur fut accompagnée de symptômes fébriles, perte de l'appétit et du sommeil, et d'un gonflement avec constriction de la partie supérieure do l'abdomen, qui augmentait do jour on jour. Le 5 janvier, on remarqua que sa face et ses yeux étaient légèrement ictériques.

A son enirce, on constate que c'est une femme Irès-oorpulcnlo, dont la poau et les conjonctives présentaient une teinte légèrement iclérique et qui était si faible qu'elle avait de la peine à mouvoir sa masse volumineuse dans son lit. L'abdomen est énorme : il mesure 53 pouces à l'ombilic. Œdème modéré aux deux extrémités inférieures, mais pas de mouvement ondulatoire do liquide dans l'abdomen; la percussion donne un son clair dans les deux flancs. Le volume énorme de l'abdomen paraissait dû en partie à un énorme dépôt do graisse sous-cutané, et en partie à l'augmentation de volume du foie, qui mesurait 9 pouces sur la ligne mammaire droite et dépassait de 5 pouces le bord inférieur des côtes droites. Autant (|u'on put en juger à travers des parois abdominales aussi épaisses, l'organe parut uniformément gros dans tous les

IIÉPATITK ET ABCÈS lllîl>ATrQUES DES PAYS TllOPIGAUX. 183

.sens, et sa surface était dure et unie. IJ y avait une sensibilité marquée à la (pression et une douleur lancinante qui, du point pressé, correspondait dans 'le dos. Langue sèche et rouge, soit' vive; pas de vomissements; fonction .intestinale régulière. Pouls à 108. Bruils du cœur très-faibles, mais pas de 5 souffle. Respiration gênée et tlioracique ; râles sonores à la base des deux 1 poumons. Urine couleur ambrée foncée, avec dépôt abondant d'urates; pas d'albumine. Intelligence intacte. Température à 36",(3.

Le lendemain de son entrée, on fit prendre à la malade 4 grammes de'sultfate de magnésie, répétés trois fois par jour. Mais, après trois doses, les initestins furent si bien nettoyés, qu'on substitua, le 15 janvier, au sel de masgnésie une mixture de gentiane et d'acide nitro-cblorhydrique. La diarrhée i cependant pei-sista; les déjections étaient aqueuses et brun sombre; la langue 1 continua à être sèche, et la température s'éleva à 38°, 55. Dans la nuit du 17 ; au 18 janvier, subdelirium très-marqué, et dans l'après-midi du 19 1a mallaiio succomba subitement par syncope en voulant sortir de son lit.

Autopsie. — La couche de graisse des parois abdominales mesure largement ■i pouces d'épaisseur. Le péritoine contenait 1 litre 1/2 de sérosité trouble, iavec de petits flocons de lymphe. Le foie est énorme; son bord inférieur I dépasse celui des côtes de 5 pouces ; il pèse 256 onces et est parsemé partout I d'innombrables petits abcès dont la saillie à la surface externe de l'organe 'lui communique un aspect grossièrement granuleux. Les portions" de tissu hépatique qui restaient, se trouvaient dans un état avancé de dégénérescence : graisseuse, mais il y avait à peine un quart de pouce de l'organe non affecté de dépôt purulent. Vésicule biliaire considérablement distendue par d'innombrables concrétions noires polygonales, depuis le volume d'mie petite cerise jusqu'à celui d'un grain de sable. La plupart étaient petites et ressemblaient à des grains de poudre de guerre. A la coupe, on trouva que les plus gros étaient blancs à l'intérieur et composés de cholestérine. On ouvrit le canal cholédoque, et après un examen attentif, on ne trouva aucune ulcération sur la membrane muqueuse de la vésicule et de tous les conduits, ni sur celle de l'estomac ou des intestins. Pas de pus dans la veine porte, pas d'embolie de l'artère hépatique. Rate grosse et molle. Reins un peu gros et pâles, mais d'apparence normale. Trompe de Fallope droite, dilatée en un kyste du volume d'une orange, contenant un liquide ténu, foncé et avec quelques petites végétalions attachées à sa membrane interne. Tumeur fibreuse, grosse comme une noix, dans les parois de l'utérus. Au sommet des deux poumons, il y avait d'anciennes cicatrices tuberculeuses, mais pas de caverne, et dans le médiastin antérieur, deux ou trois collections purulentes, formées par la suppuration des ganglions lymphatiques tuberculeux. Cœur pâle, flasque, facile à déchirer et dans un état avancé de dégénérescence graisseuse.

La pathologie des abcès tropicaux du foie a été une question des plus discutées et sur laquelle les opinions sont encore divisées. La coexistence

181 AUGMENTATION DE VOLU.MIi DU FOIE.

fréquente des abcès tropicaux du foie avec la dyseuterie a naturellement conduit les patliologistes à rendre ces deux lésions connexes, quelquesuns prétendant, comme Annesley, que la dysenterie est le résultat île l'hépatite, d'autres que l'hépatite est le résultat de la dysenterie, tandis qu'un troisième groupe, parmi lesquels Abercrombie, ont pensé que la coïncidence fréquente de ces deux maladies est purement accidentelle. La doctrine la plus généralement acceptée aujourd'hui dans notre pays est celle qu'a proposée, il y a une trentaine d'années, G. Budd, savoir que l'inflammation hépatique est le résultat de la résorption purulente qui se produit sur le côlon ulcéré, ce qui revient à dire que la patliogénie de l'abcès tropical est la même que celle des abcès pyohémiques de ce pays (1).

Il est si fréquent d'observer dans ce pays l'abcès du foie consécutivement à des ulcères des voies biliaires, de l'estomac, des intestins, ou sous l'influence d'autres sources de résorption purulente , qu'il serait extraordinaire que l'ulcération dysentérique du côlon n'aboutît jamais à un pareil résultat, comme quelques-uns l'ont prétendu. On observe, il est vrai, assez souvent dans l'Inde la dysenterie mortelle, avec ulcération, non accompagnée d'abcès hépatique ; mais cela ne prouve pas que l'abcès hépatique ne puisse parfois résulter de la dysenterie, pas plus que cet autre fait, qu'en Europe les abcès pyohémiques ne surviennent qu'exceptionnellement dans les cas d'ulcération intestinale ou sous l'influence des autres sources de résorption purulente déjcà énumérées. Il faut quelque chose de plus qu'une plaie à l'air libre pour la production de dépôts pyohémiques : il faut que les matières produites par les plaies se trouvent dans un état particulier de décomposition. Les causes de cette décomposition peuvent être extrinsèques ou intrinsèques : mais là où il n'y a pas cette décomposition, il ne saurait y avoir de pyohémie.

Mais il y a un grand nombre d'abcès observés dans les régions tropicales, qu'on ne peut rapporter à la dysenterie, ni à une origine pyohémique, ni à une lésion traumatique. Ce fait, je l'ai établi, il yaplus de vingt ans (2), comme étant le résultat de mes observations sur les maladies de Burmah, et les faits qui ont été depuis publiés par Moreliead (3), Bristowe (4), Frerichs (5), Maclean (6), et autres, me semblent parfaitement concluants là-dessus. Ces faits peuvent être rangés dans quatre catégories.

(1) Diseuses of tite Liver, 3» cdit,, p. 82,

(2) Ubserv. on tlie Climale and Diseases of Burmah. {Edinb. med. and surg. Journ., 1854., pp. 245-7.)

(3) Ilesearches on diseases in India, 185C, t. II, p. 10. (ij Patliol. Transacl., t. IX, p. 250.

(5) Op. cit., p. 368.

(5) Article Suppurative Inflamm. OF Liver in Reynolds'Sijsiem of Med., t. III, p. 3-. t.

1" Il n'est, pas rave, dans les régions tropicales, de rencontrer des cas d'abcès du foie suivis de guérison sans que le malade ait des symptômes de (lys(Miterie avant, pendant ou après l'affection hépatique. Je vous donnerai tout à l'heure los détails d'un cas de ce genre (observation LXXIV).

2" Dans beaucoup de cas où il y a eu coïncidence d'abcès hépatique et de dysenterie, les symptômes de la première afï'ection ont précédé ceux (le la seconde. J'ai rapporté un cas de ce genre dans le huitième volume des Palhological Transactions (page 237), et d'autres analogues ont été relatés par Morehead, Waring et Bristowe (1).

On pourrait peut-être arguer que dans les cas compris dans les deux catégories précédentes, l'ulcération dysentérique existait réellement, mais que ses symptômes étaient latents. Le docteur Dickinson, par exemple, a rapporté un cas où une ulcération dysentérique étendue et un volumineux abcès du foie furent constatés après la mort sans que les symptômes observés durant la vie aient pu faire soupçonner l'une ou l'autre maladie (2). Mais bien qu'une explication semblable puisse s'appliquer à un petit nombre de cas exceptionnels, elle est évidemment inapplicable aux résultats des recherches faites par M. Waring qui a montré que sur 300 cas de mort par abcès hépatique dans l'Inde, 82 fois seulement, ou 27, 3 pour cent, l'hépatite avait été précédée de symptômes de dysenterie (3).

3° Les cas les plus concluants, toutefois, sont ceux dans lesquels le malade est mort d'abcès hépatique et où l'on n'a trouvé après la mort aucun signe d'ulcération dysentérique. Je vous donnerai tout à l'heure les détails d'un cas de ce genre dans lequel, il est important de le noter, il y a eu pendant la vie une diarrhée très-intense (observation LXXIV). Morehead a observé 21 cas de mort par abcès du foie, « sans aucun signe d'ulcération intestinale » (4), tandis que sur 204 cas d'abcès du foie réunis par Waring, 51, ou exactement un quart, ne présentaient ni ulcérations, ni cicatrices, ni érosions (5). Enfin, dans le Musée pathologique de Netlcy il y a 48 spécimens d'abcès tropicaux du foie, sur lesquels 34 ne furent compliqués d'aucune lésion intestinale (0).

Il est donc clair que, bien que l'ulcération intestinale dysentérique puisse parfois amener dans le foie des dépôts pyohémiques semblables à

(1) Le docteur James Finlayson a fait remarquor combien l'abcès hépatique peut conrbiireà la consçoslion et même à l'ulcération du côlnn. {Glasfiow med. Joiirn., feb. 1873.)

(2) Palhol. Tramad., 1802, t. XIII. p. 120.

(3) An Inquinj inlo the Slalislics and Palhol. ofAbcess ol lIieLiver. Trevandrum, 18.'4. (4.) Op. cit.. Il, p. 12.

(.■"j) Op. cit.

(6 Mac Lean, op. cit., IV, p. 324..

ceux qu'on rencontre dans ce pays, bon nombre de cas d'abcès tropicaux sont, indépendants d'une telle origine. On trouverait, je pense, peu de médecins dans l'Inde qui admettraient la validité de l'argument du docteur Moxon, à savoir qu'on trouverait une ulcération ou des cicatrices intestinales dans tous les cas d'abcès tropicaux du foie, si on examinait les intestins avec assez de soin (1).

4° L'anatoinie pathologique vient, ce me semble, jeter encore quelque lumière sur l'éliologie de l'abcès hépatique. Les abcès du foie qu'on rencontre dans ce pays, et qui sont le résultat de la résorption qui s'opère sur une plaie ouverte, sont ordinairement, sinon toujours, petits mais nombreux. D'autre part, dans la plupart des cas d'abcès hépatiques observés dans les régions tropicales, il n'y a qu'un abcès, mais il prend de fortes dimensions ; dans des cas exceptionnels, il y en a deux ou trois. Dans un cas que j'ai observé récemment, on retira, pendant la vie, par la ponction, 160 onces de pus. Les abcès du foie qui répondent à cette description sont presque inconnus dans ce climat et généralement dans les climats tempérés, sauf chez les individus qui ont été affectés de quelque traumatisme local du foie, ou qui ont fait une résidence dans les pays tropicaux, fait qui serait extraordinaire si leur cause était la même que celle qui donne lieu aux abcès multiples. Même quand on observe la dyssenterie sous les climats tempérés, on ne la trouve pas associée à des abcès de cette nature. On sait, sur l'autorité du docteur Baly (2), que parmi plusieurs centaines de cas de dysenterie qui se sont présentés à la prison de Milbank, pas un ne s'est compliqué d'abcès hépatique. En Allemagne, Heubnerassure que l'on constate parfois des abcès hépatiques après la dysenterie ; « ils sont toutefois multiples et d'origine embolique; » etil ajoute qu'il ne faut pas confondre ces abcès avec les abcès ordinaires des tropiques (3). Ces faits seuls suffisent pour montrer que les abcès tropicaux du foie sont indépendants de la dysenterie. Quant à expliquer

(1) Pathol. Transact., 1873, XXIV, p. 110.

(2) « A propos fie la rclalion étroite qui oxisle entre la dysenterie et rinflammation suppurative du foie, on trouvera certainement remarquable que parmi les noinlircuscs centaines de cas de dysenterie qui se sont présentés à la prison de Milbank pendant ces sept dernières années, pas un n'ait été compliqué d'abcès hépatique. Les rapports médicaux de cet établissement, qui remontent jusqu'à l'année IS'iA, ne font môme pas soupçonner que cette complication se soit jamais produite parmi les prisonniers. » Cependant, « dans cette dysenterie delà prison de Milbank, l'afTcction de la muqueuse, quant à son siège et à sa nature en même temps, a été identique à celle de la dysenterie observée dans l'Inde, à laquelle l'abcès hépatique est si fréquemment associé. » [Guhlonian Lf-ctures on Dijaenlarti, 1847.)

(3) Article Dysenteiue, in Ziemssen's Ctjdop. of med. Amer. ed. 1875, t. 1, pp. 510, 550. Rokitanski également, dans ses autopsies de dysentériques, n'a jamais U-ouvc le foie manifestement malade; tandis qu'en France, Broussais, qui a rapporté 17 cas de mort par dysenterie, avec autopsie, ne signale qu'il ait rencontré un abcès du foie dans aucun de ces cas, bien que l'état de cet organe y soit fréquemment mentionne.

lllU'ATlTE ET AUCÈS HÉPATIQUES DES PAYS TROPICAUX. 187

10 volume considérable el l'unicité des abcès tropicaux par leur plus longue durée comparée à la marcbc rapide des abcès multiples qu'on rencontre dans la pyohémie (1), c'est mal envisager, ce me semble, l'histoire clinique do ces deux maladies ; dans les pays tropicaux, nn énorme abcès peut se former en une quinzaine, mois dans ces régions aussi bien que sous les climats tempérés on trouvera des petit abcès multiples après une maladie qui a duré des mois.

C'est pour ces raisons que j'ai proposé de désigner le gros abcès solitaire si commun dans les pays chauds sous le nom lYabcès tropical, pour le distinguer de V abcès pyohémiqiie, qui est la forme communément observée dans ce pays.

Si je propose ces dénominations, je ne prétends pas pour cela que les petits abcès multiples soient inconnus dans les tropiques (2); mais, autant que j'ai pu m'en assurer, on ne rencontre jamais cette forme que lice à la dysenterie ou à quelque autre source de résorption purulente.

11 ne faut pas oublier d'ailleurs qu'un seul large abcès, comme une hydatide suppurée du foie, par exemple, peut être une source d'infection et le point de départ de petits abcès secondaires. L'abcès tropical unique peut aussi coexister avec la dysenterie ; mais, étant donné le grand nombre de cas dans lesquels la dysenterie et l'abcès hépatique sont indépendants l'un de l'autre, il s'ensuit que lorsqu'ils coexistent, ils sont ou bien l'effet d'une cause commune qui, chez certaines personnes, produira chacune des maladies séparément, ou d'une concurrence de causes qui, individuellement, ne déterminent qu'une de ces maladies. Celte dernière vue est confirmée par ce fait que, dans les climats tempérés, un abcès volumineux ne se rencontre pas en connexion avec la dysenterie. En supposant, par exemple, ce qui est probablement la vérité, que la dysenterie résulte de l'absorption d'unpoison qui pénètre dans l'organisme par l'air respiré ou par l'eau ingérée, et que l'hépatite puisse être déterminée par un refroidissement chez un individu dont le foie a été congestionné par une résidence dans un pays chaud, avec l'aide de l'intempérance, d'ingesta irritants et l'exposition à la malaria des fièvres tropicales (voir p. 135), on concevra aisémentque dans un pays comme l'Inde, où toutes ces causes exercent si souvent leur action simultanément, on observe maintes fois des cas de dysenterie et d'hépatite réunies aussi bien qu'isolées.

(1) Moxon, loc. cit.

(2) Sur 300 cas d'abcès dans l'Inde réunis par Waring, le nomlirc des abcès n'est pas ; indiqué pour 12 cas. Sur les 288 roslanls, il n'y a eu qu'un aiicès dans 177 cas, deux : ai)càs dans AS, trois dans 11, quatre dans 17, cinq à dix .dans 10 et plus de dix dans 40.

I (Aninquirij inlo llie StaUsUcx and Palholoyii of noma pointu convecled ivilh Abcess of I the liver, as met ivil.li in Ihe East Indian. Trevandruui, 1854, p. 125.)

I8« AUGMENTATION DE VOLUME DU l'OIE.

La (lislinctioli que j'ai (Hablio, tout à l'heure entre l'abcès pyoliémiqiie et l'abcès tropical est loin de n'avoir qu'un intérêt dogmatique : elle a une grande importance pour le pronostic et le traitement. L'abcès pyoliémiquc est de beaucoup le plus sérieux et celui des deux qui entraîne le plus souvent la mort. Le danger réside dans l'empoisonnement du sang, et non dans la maladie locale, et il est bien rare, si même cela arrive, qu'on en guérisse. L'abcès tropical est une maladie locale dont on guérit assez souvent : l'abcès peut se vider de lui-même dans les poumons, l'estomac, l'intestin ou à l'extérieur, et permettre ainsi le rétablissement, terminaisons qui ne se présentent pas avec les abcès poybémiques ; ou bien enfin, le chirurgien peut imiter un des modes de terminaison des abcès hépatiques en vidant l'abcès par une ouverture externe, pratique qui serait manifestement pis que sans utilité dans l'abcès pyohémique. Il s'ensuit donc qu'il y a quelque importance pratique à pouvoir distinguer pendant la vie l'abcès pyohémique de l'abcès tropical. J'ai exposé précédemment les caractères du premier: il me reste à vous parler du dernier.

Symptômes. A. Dflws la première période de la maladie, les principaux phénomènes pathologiques qu'on observe sont ceux de la congestion hépatique, déjà décrits (voy. p. 134). Il y a des frissons suivis de fièvre, souvent d'un type rémittent, accompagnés de douleur et de sensibilité, ou plus fréquemment d'une sensation de pesanteur, de plénitude ou de malaise dans la région du foie et parfois de douleur dans l'épaule droite ; il y a de la gêne dans les mouvements respiratoires des côtes droites, une toux sèche, l'aire de larnatité hépatique est uniformément augmentée et il y a un peu d'ictère. L'augmentation de volume, cependant, est moindre, en somme, et l'ictère plus rare que dans la congestion du foie résultant d'une affection cardiaque ou pulmonaire. Cela est dû à cette circonstance que les branches des veines porte et hépatique, qui sont gorgées dans le dernier cas, sont beaucoup plus volumineuses que celles de l'artère hépatique où siège principalement la congestion qui précède la formation de l'abcès. Mais dans bien des cas, il n'y a pas de signes locaux indiquant que le foie soit intéressé, et en réalité les seuls symptômes qu'on observe peuvent être ceux d'une fièvre intermittente ou rémittente, qu'on peut penser être paludéenne.

B. Lorsque l'inflammalion va jusqu'à la suppuration, ce qui, à moins qu'elle ne se termine préalablement par résolution, arrive au bout de huit à douze jours, les symptômes sont comme suit :

1» Le volume du foie est augmenté, mais non plus uniformément. La limite normale de la matité hépatique est modifiée, et on constate une saillie en haut, en bas, en avant ou en dehors, suivant la direction que prend l'abcès dans chaque cas (voy. fig. 22, p. 198). Souvent il y a vous-

HÉrAïlTE ET ABCÈS HÉPATIQUES DES 1>AYS TUOPICAUX. 18!)

sure des côtes, avec effacement des espaces intercostaux, on bien il y a une saillie à l'épigastre, ou dans l'Iiypocliondre droit, comme cela se présente dans les tumeurs liydatides.

2° Cette voussure ou tumeur est tendue, arrondie, lisse et exempte de toute inégalité. Toutefois dans la période avancée de cas exceptionnels, le bord du foie peut présenter des nodosités par suite du développement à sa surface de petits abcès pyohémiques secondaires.

3° On constate généralement de la fluctuation dans la tumeur, et elle y est plus ou moins distincte suivant la distance qui sépare l'abcès de la surface. Cependant la sensation de vibration qu'on peut souvent percevoir en percutant une tumeur liydatiqne (voy. p. 55), ne peut pas être obtenue sur un abcès à cause de la plus grande épaisseur de son contenu. Un autre caractère distinctif de l'abcès tropical, c'est que la fluctuation y est parfois entourée d'un cercle d'induration.

Mais bien que l'abcès tropical soit une cause d'augmentation de volume du foie, un abcès assez considérable, s'il est profondément situé, pourra ne donner lieu, en apparence, à aucune fluctuation, voussure, ou même augmentation de volume. C'est Là un fait que je ne saurais trop fortement fixer dans votre mémoire.

4° La douleur et la sensibilité manquent souvent. Lorsqu'elle existe, la douleur est sourde, pesante, et n'a pas ce caractère aigu qu'on observe tout d'abord et si fréquemment dans les abcès pyobémiques. Cela tient à ce que cet abcès est ordinairement, dès le début, à l'intérieur du foie. La douleur ne devient aiguë, comme celle de la pleurésie, et lasensibilité vive, que lorsque la matière se rapproche de la surface du foie et détermine de la périhépatite ou presse sur les téguments. Aussi cette douleur aiguë marque souvent la dernière phase, plutôt que le début, de ce processus morbide. Quelques cas sont remarquablement latents, pour ce qui concerne la douleur, pendant toute leur durée; tandis que dans d'autres, il ne se produit de la douleur que lorsque le malade fait une longue inspiration et qu'en même temps on exerce une pression au-dessous du rebord costal ou sur l'extrémité inférieure du sternum. 11 n'est pas rare de constater une douleur sympathique dans l'épaule droite, surtout lorsque l'abcès est situé sur la surface convexe du lobe droit; mais dans la plupart des cas elle manque. La présence de la douleur augmentera évidemment l'importance des autres symptômes, bien que son absence ne la diminuât pas.

5° L'ascite, l'œdème des extrémités, le développement des veines superficielles de l'abdomen et les hémorrhoïdes, ne sont pas des caractères distinctifs des abcès tropicaux, pas plus que de l'hydatide du foie. Leur présence dans certains cas rares est purement accidentelle et due à la compression exercée par la tumeur sur le tronc de la veine porte ou

190 AUGMENTATION DE VOLUME DU l'OlE.

(le la veine cuve inférieure. Quelquefois on trouve du liquide dans h; péritoine, ce qui est l'effet d'une péritonite.

6° On constate rarement une augmentation du volume de la rate dans les abcès tropicaux.

7" L'ictère est un symptôme plus rare dans l'abcès tropical que dans l'abcès pyohémique. On peut même dire qu'il est tout à fait exceptionnel, si l'on ne tient pas compte de cette léi^ère teinte ictérique qu'on observe dans la première période de la maladie. Morebead n a noté l'ictère que 5 fois sur plus de 120 cas (1). Lorsqu'il survient, il a, la i)lupart du temps, une origine mécanique et est dû à la concomitance du catarrbe des voies biliaires ou cà la compression directe des gros conduits par l'abcès.

8° Les symptômes constitutionnels sont importants en ce qu'ils servent à distinguer l'abcès tropical de la tumeur bydatique, et aussi par ce fait qu'en l'absence de signes locaux, ce n'est que sur eux qu'on peut baser le diagnostic. Quand la suppuration s'est établie, on constate surtout une émaciation progressive et de la fièvre hectique. Si la fréquence du pouls est augmentée, elle n'est pas très-marquée; mais (à moins que l'abcès ne se soit enkysté et ne reste stationnaire), il y a presque toujours une élévation de température assez notable à quelque moment de la journée. Les frissons et les sueurs nocturnes sont moins accusés que dans les abcès pyohémiques. La langue se couvre d'un enduit grisâtre ou jaunâtre, et dans la période avancée, elle peut être extraordinaireraent sèche, rouge et couverte d'aphthes. Laperle de l'appétit est un symptôme assez ordinaire, mais qui est loin d'être invariable. Les vomissements opiniâtres existent dans beaucoup de cas (2) et doivent toujours, dans une région tropicale, faire soupçonner un abcès du foie. On l'observera surtout quand l'abcès est sur le point de se vider dans l'estomac ou le duodénum, et l'épuisement de l'orgmiisme qui en résulte peut élre la cause immédiate de la mort. Dans quelques cas, il y a de la diarrhée ou même de la dysenterie. L'urine est chargée d'urates ou d'acide uriquc et contient beaucoup de pigment; l'urée est considérablement augmentée, mais lorsque le tissu hépatique a été en grande partie détruit, l'urée peut manquer (3). Une albuminurie temporaire, souvent très-marquée,

(1) Resear. on Diseases in India, 2» cdit. tSGO, p. 3T3.

(2) Voir docleur C Mac Leau et Sii' Joseph Fayrcr, Brilish médical Journal, 1871, t. II, 138, 401.

Le docleur Brouardel dans ses remar(|uables reclicrclics sur VUiée et le Foie (ArCliiv. de Pliyniol., 1870, p. 554 et Duhaiu, Thèses de Paris, 187G, n» 110, ji. 23), a constellé une diminution très-notable dans la quanlilc d'urée excrétée chez uiie uialaiic de son service an'ectée d'hépatite suppuréc. Toutefois il pourrait y avoir à faire quelques réserves sur ce cas : mais je no les exposerai que quand cette question sera trailéc l)lus ilii-ectenicnt, c'est-à-dire dans la XlVo leçon. (N. D. T.)

HÉPATITE ET ABCÈS HÉPATIQUES DES PAYS TROPICAUX. l'Jl

n'est pas mre. Trcs-soiivcnl;, il y a une sorte de toux scelie, et la respiration est accélérée, surtout quand l'abcès est sur le poiiU de perforer le diapiiragme, et alors aussi ou peut entendre un bruit de frottement à la base du poumon droit.

Toutefois, il importe de se rappeler qu'un abcts tropical du foie peut être tellement latent qu'il ne se révèle ni par des signes locaux, ni par des symptômes constitutionnels. Plus d'une fois les seuls symptômes constatés sont de l'affaiblissement et une fièvre paroxystique qu'on peut croire d'origine tellurique, mais dont on soupçonne la nature réelle quand on voit qu'elle résiste à de fortes doses de quinine. Dans quelques cas, comme nous aurons occasion de le voir bientôt, il n'y a même pas de fièvre.

9° La durée de l'abcès tropical a une certaine importance au point de vue du diagnostic. Quoiqu'il puisse se terminer par la mort ou se frayer une issue dans quelque direction, dans l'espace de trois semaines à partir de l'apparition des symptômes, cependant lamarcbe delà maladie est en somme moins rapide que celle de l'abcès pyoliémique. Très-souvent il persiste deux, trois et même six mois, et il n'est pas rare de voir un petit abcès tropical avec des parois épaisses organisées rester des mois et des années à l'état stationnaire, pour grossir et se rompre ensuite. C'est ainsi qu'on peut s'expliquer quelques cas observés dans notre pays, où de vastes abcès se sont formés chez certaines personnes plusieurs années après leur retour de l'Inde; tandis que d'autres sont peut-être ce que Sir James Pajet appellerait des abcès résidueux (1), c'est-à-dire des abcès formés dans ou autour des résidus d'une inflammation antérieure.

10" Les circonstances dans lesquelles survient l'abcès tropical peuvent parfois aider beaucoup le diagnostic :

a. Sa fréquence dans certaines régions des tropiques, et particulièrement dans l'Inde et la Chine, et son extrême rareté dans les climats tempérés, s;iuf chez les personnes qui ont été dans les pays chauds. Dans les Indes occidentales, chose assez curieuse, il est relativement rare.

b. On le rencontre surtout entre vingt et quarante-cinq ans.

c. Il est très-commun chez les personnes d'habitudes indolentes et qui ont été gros mangeurs ou qui ont abusé de l'alcool. Sur 40 cas dans les^ quels Waring a noté les habiltides, ()7,5 pour cent étaient marqués par riiilempérance.

(/. La concomitance de la dys^entcrid.

11° Les maladies qu*on peut le plus aisément èonlbndrë avec l*abcès

(I) On ncsidual Abaisses, SahU-Ûârlhûl. IloHp. lUpôrls, 1800, V, 73. (Cn mémoire a été compris dmis liv; Leçons de Cliiiiqnri chiniry. tnul. par Petit, p. ;)'J5, 1877.)

■l'ja AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.

tropical, sont la tumeur hydatique, rengorgeiiieuf iiiflaininalou-o de la vôsicule biliaire, les abcès pyobémiques et l'abcès des parois abdominales (voy. p. 13).

a. L'hydatide du foie est la tumour qu'on peut le plus facilement prendre pour un abcès. Dans les deux cas, il peut y avoir une saillie à la surface du contour général de l'organe, avec fluctuation et parfois voussure des côtes, ou tumeur semi-globulaire à l'épigastre. On distinguera l'abcès tropical de l'bydatide surtout par la présence de la douleur, par sa marche plus rapide, par ses symptômes constitutionnels et par les circonstances sous l'influence desquelles il survient. Il ne faut pas perdre de vue cependant qu'une hydatide peut suppurer ou se convertir en un abcès. Tout au plus peut-on commettre, eu pareil cas, une erreur de diagnostic si le malade, comme cela arrive souvent, a ignoré l'existence de sa tumeur hydatique avant l'invasion des symptômes aigus qu'a provoqués son inflammation. Une ponction exploratrice lèvera généralement tous les doutes, tandis que le traitement est le même dans les deux cas.

b. Les circonslances dans lesquelles une augmentation de volume de la vésicule peut simuler un abcès hépatique, et les caractères au moyen desquels on le reconnaîtra seront examinés dans une prochaine leçon. Je ferai cependant remarquer ici qu'un abcès volumineux en connexion avec le foie, constaté chez une personne qui n'a jamais quitté ce pays, est dans la plupart des cas ou bien une hydatide suppurée ou une inflammation de la vésicule.

c. Les symptômes généraux de l'abcès tropical et de l'abcès pyohémique peuvent être identiques. Pour les distinguer, il faut se guider principalement sur la forme de la tumeur, les circonstances dans lesquelles la maladie est survenue (voy. pp. 172 et 191), et la plus grande tendance qu'a l'abcès pyohémique à produire l'ictère et les symplômes de l'empoisonnement du sang.

Traitement. — A. Avaut la suppuralioii. Jusqu'à une époque relativement récente, les deux moyens employés ordinairement contre l'abcès tropical étaient la saignée générale et le mercure. Pour ce qui est de la saignée, il n'est pas douteux que si l'on a afl"aire à des Européens pléthoriques, mais récemment arrivés dans les pays tropicaux, et chez lesquels la maladie se présente souvent sous sa forme aiguë, avec un pouls plein et fort et une température élevée, elle allège fréquemment les douleurs et abat la fièvre ; mais il n'est pas prouvé qu'elle prévienne la suppuration, quelques-uns même prétendent qu'elle l'avance : tous ses bons eflets seront d'ailleurs aussi bien oblenus à l'aide de quelques sangsues appliquées sur la région du foie ou à l'anus. On peut en dire autant du mercure. Poussé jusqu'à la salivation, il aurait plutôt pour

HÉPATITt; ET ABCÈS HÉPATIQUES DES PAYS TROPICAUX. 193

; effet de favoriser la suppuration que de l'empêcher, et il augmentera . certainement la disposition à la cachexie miasmatique et à l'anémie: on ne doit donc pas l'employer, sauf comme purgatif. Les règles pour le traitement de la première période de l'hépatite tropicale sont les mêmes que celles développées dans la leçon précédente pour la congestion du foie (p. 138); les médicaments sur lesquels on pourra le plus (Compter sont le chlorure d'ammonium et l'ipécacuanha à hautes doses. ■ La disposition à la diarrhée ou à la dysenterie exige qu'on soit plus réservé sur l'emploi des purgatifs que dans les congestions hépatiques 1 ordinaires de ce pays.

B. Après la suppuralion. — Dans l'abcès tropical du foie, non-seulement < on peut espérer prévenir la suppuration par un traitement approprié, I mais même après qu'elle s'est établie, le cas est loin d'être nécessaire- 1 ment fatal comme quand il s'agit d'un abcès pyohémique. Toutefois le traitement qui convenait à la période antérieure à la suppuration n'est iplus applicable quand celle-ci est établie.

i° On peut encore faire des fomentations chaudes et appliquer des I cataplasmes sur la région du foie, et s'il survient quelque douleur aiguë, Ibien que cela indique généralement une période avancée de la maladie, I quelques sangsues souvent soulageront.

2° On doit soutenir les forces du malade par des acides minéraux et des toniques végétaux, et en particulier par l'acide sulfurique ou nit trique et la quinine.

3° L'opium est, dans la plupart des cas, nécessaire pour calmer la i douleur, procurer du sommeil ou adoucir la fatigue de la toux.

4" Il n'est plus utile de recourir aux purgatifs. S'il y a de la constipation, on donnera de temps à autre un léger laxatif ; mais le plus ordinairement il y a diarrhée ou dysenterie, ce qui nécessite l'emploi des ; astringents végétaux et minéraux avec des lavements ou des suppositoires opiacés.

5° Le régime devra être plus tonique que celui permis pendant la I période de congestion; et si la circulation est languissante, il sera utile I de prescrire un peu de vin ou d'eau-de-vie.

6» Dans les abcès multiples, qui doivent être regardés comme une manifestation locale d'une maladie générale, il est clair qu'on ne retiirera aucun bien de l'intervention chirurgicale : mais si l'on n'a affaire iqu'à un seul abcès volumineux, les symptômes généraux étant ici le résultat de la maladie locale, il peut parfaitement y avoir utilité à éva- • cuer le pus. Il n'y a pas de doute qu'un vaste abcès du foie peut s'eni kyster et se rétracter, et arriver à ce qu'on appelle la guérison spontanée, indépendamment de la rupture; mais le fait est si rare qu'on ne : saurait faire fond là-dessus. Un autre mode de terminaison favorable, MuncinsoN-CYii. jo

c'est l'évacuation spontanée de l'abcès par les bronches, par l'intestin, ou en dehors à travers la paroi abdominale; mais ces modes de terminaison ont leurs inconvénients et il arrive souvent que le malade succombe à l'épuisement occasionné par la lièvre, la pneumonie ou la diarrhée, pour ne rien dire de la menace continuelle de mort qu'ils tiennent suspendue par la possibilité de la rupture de l'abcès dans le péricarde, la plèvre ou le péritoine. Dans une forte proportion de cas, cependant, le malade meurt pendant que l'abcès est encore dans le foie (1). Dans ces conditions, l'avantage qu'il y a à hâter l'évacuation du pus ressort de lui-même.

Vous trouverez néanmoins que l'opinion des médecins est divisée sur cette question importante. Le docteur Budd, dans son éminent ouvrage sur les Maladies du foie, regarde les dangers de l'opération si nombreux et si grands, qu'il vaut mieux ne pas intervenir et laisser l'abcès s'ouvrir de lui-même (2). Quelques auteurs, comme Frerichs (3) et Morehead (4), conseillent d'ouvrir l'abcès seulement dans certains cas; tandis que d'autres, tels que le docteur Murray, ancien inspecteur général des hôpitaux au Bengale, le docteur Gameron, et sir Ranald Martin (6), sont d'avis « que si l'on a des raisons valables pour croire qu'il existe un abcès du foie, il n'y a pas un jour à perdre pour l'évacuer par la ponction, et qu'on est justifié, en même temps que c'est une question de sécurité, à s'efforcer de l'atteindre avec un trocart quand il est profondément situé, tout en évitant la vésicule et les grosses veines (7). » Le docteur Gameron va même si loin qu'il recommande d'explorer le foie avec un trocart toutes les fois qu'on soupçonne l'existence d'un abcès, bien qu'elle ne soit pas certaine, et il a publié des cas où on ne trouva pas de pus et où cependant l'état du malade s'améliora au lieu de s'aggraver consécutivement à l'exploration. Au milieu d'opinions aussi contradictoires, il n'y a d'autre moyen de se former un jugement qu'à peser d'un côté les dangers de l'opération, et de l'autre ceux de la non-intervention.

Les objections principales qui s'élèvent contre l'opération sont les suivantes :

a. Le pus peut fuser dans le péritoine et déterminer une péritonite

(1) Sur 300 cas de mort par abcès hc-palique réunis par M. Waring, au moment de la morl l'nbccs n'avait pas dépassé les limites du foie dans 169 cas; dans AS, il fut ouvert par l'opération; dans 42, il s'est ouvert spontanément dans le poumon droit ou la cavité thoracique; 15 fois dans le péritoine, 8 dans l'estomac ou le côlon, 3 dans la veine hépatique, etc. {Op. cit.)

(2) Op. cit., édit., 1857, p. 124.

(3) Op. cit., p. 397.

(4) Res. on Diseases in India, 2" édit., 1860, p. 410.

(5) The Lancet, 6 et 13 juin, et 8 août 1863.

(6) The Lancet, 20 et 27 août 1864.

(7) Gameron, the Lancet, 6 juin 1863, p. 931.

mortelle. Dans la plupart des cas cependant, lorsque l'abcès est rapproché de la surface, il pourrait y avoir des adhérences qui empêcheraient l'entrée du pus dans le péritoine. Morehead dit que l'absence d'adhérences est tout à fait exceptionnelle (3 fois sur 76 cas de mort). De plus, si on le désire, il est toujours possible de provoquer des adhérences.

ô. L'air pénétrera dans l'abcès et y rallumera l'inflammation, d'où pyohémie. C'est là évidemment une source de danger; mais il est tout aussi bien tà craindre si l'abcès s'ouvre spontanément dans l'intestin, dans une bronche ou extérieurement. En outre, on peut dans une grande mesure le prévenir par l'emploi des antiseptiques.

c. La lésion déterminée par la ponction peut produire une hémorrhagie et allumer une inflammation dans le tissu hépatique. Autant que j'ai pu m'en convaincre, cette objection est fondée sur des considérations théoriques plutôt que sur l'observation actuelle. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de confirmer l'opinion exprimée par le docteur Cameron, savoir qu'on peut plonger un trocart capillaire dans le foie sans aucun mauvais résultat et sans même qu'on puisse découvrir trace de ponction quand la mort survient peu de temps après (voir observation LXXXII).

d. L'opération peut hâter la terminaison fatale par la gangrène des tissus autour de la plaie qui pénètre dans le foie (1). Cet accident a été observé principalement quand l'ouverture a été faite dans un espace intercostal, et il survient aussi bien, comme Morehead l'a montré, quand l'ouverture se produit spontanément ou quand elle est pratiquée artificiellement (2). La gangrène est très-probablement liée à la carie ou à la nécrose des côtes qui existe presque toujours dans ces cas et qui probablement ne se présenterait pas si l'abcès était ouvert avant que les côtes ne fussent intéressées. On pourrait encore éviter ce danger en pratiquant l'ouverture au-dessous des côtes et en employant les antiseptiques.

Yoici maintenant les principaux dangers de la non-intervention.

a. L'abcès devient de jour en jour plus considérable, une portion de plus en plus grande de tissu hépatique est détruite, et finalement la glande peut être réduite à un simple sac contenant du pus pendant que les autres organes sont comprimés et que les côtes sont érodées.

h. Le malade peut mourir subitement par rupture de l'abcès dans le péricarde, le péritoine ou la plèvre. J'ai vu, il n'y a pas longtemps, un malade avec un abcès du foie commençant à faire saillie à l'épigastre. Je proposai la paracentèse; mais comme on ne considérait pas le cas comme urgent, l'opération fut remise. Deux jours après, le malade mourut tout à fait subitement. L'abcès, au lieu de s'ouvrir dans le côlon, avait fusé dans le péritoine.

(1) Mac Lean, Ihe Lancet, 1863, 18 juillet.

(2) Op. cit., p. 410.

c. La majorité des individus atteints d'abcès du foie meurent d'épuisement par suite de la fièvre hectique ou de la diarrhée, soit pendant que l'abcès est encore dans le foie, soit après qu'il s'est rompu.

On a invoqué la statistique pour prouver l'inutilité de l'intervention chirurgicale. Sur 81 des cas réunis par M. Waring où l'abcès fut ouvert, 15 seulement (ou 18,5 0/0) guérirent, et 8 sur les 24 cas de Morehead, c'est-à-dire 1/3. Mais dans bon nombre de ces cas la mort fut causée, non par l'opération, mais probablement parce qu'on l'avait trop différée, ou à la négligence des précautions convenables; sans compter que plusieurs des cas de Waring portaient sur des abcès multiples pour lesquels l'opération n'était évidemment pas indiquée. D'un autre côté, sur les 203 cas réunis par Rouis, où l'abcès ne fut pas ouvert, 162 ou 80 0/0 moururent (1).

Après avoir donc pesé rigoureusement les dangers de l'opération d'un côté et les dangers de l'expectation de l'autre, je n'hésite pas à vous recommander d'évacuer le pus, avec les précautions convenables, dans un grand nombre de cas d'abcès tropical du foie. L'opération ne peut pas être exempte de dangers; mais compter dans ces cas sur la nature, comme on dit, c'est compter sur la mort. Voici d'ailleurs quelques règles qui pourront vous guider pour prendre une détermination:

a. Dans tous les cas où il y a une tumeur fluctuante visible, opérez tout de suite.

h. Dans les cas où existent les symptômes d'abcès du foie, avec une tumeur distincte dépassant le contour normal du foie, ou produisant une voussure des côtes, quoiqu'il n'y ait pas de fluctuation, il sera bon d'opérer.

c. Lorsque les symptômes d'abcès coexistent avec une augmentation uniforme du volume du foie, mais sans tumeur ou voussure distincte, s'il y a de l'œdème local, ou effacement d'un espace intercostal, ou douleur localisée en un endroit lorsqu'on y exerce de la pression ou lorsque le malade fait une large inspiration, il sera bon également d'opérer.

d. S'il n'y a pas de signes locaux d'abcès, mais si les symptômes constitutionnels ne laissent que peu de doute sur son existence, et s'ils sont graves, on fera bien de pratiquer une ou plusieurs ponctions exploraitrices avec l'aspirateur (voir obs. LXXXII). Même si on n'atteint pas l'abeès, la soustraction d'une petite quantité de sang du foie amène parfois wn grand soulagement.

Lorsque par suite de la présence de l'ictère ou autres symptômes, on a tout lieu de craindre que les abcès soient nombreux, il vaudra mieux s'abstenir de toute opération.

Quand on est décidé à opérer, voici comment on peut procéder :

(1) Frenchs, op. cit., p. 387.

a. S'il y a une saillie distincte, avec rougeur inflammatoire de la peau, et si l'abcès est petit, on peut ouvrir avec le bistouri.

b. Dans d'autres circonstances, un petit trocart est préférable, et il faut l'introduire partout où il y a la plus légère plénitude, de l'œdème superficiel ou de la sensibilité.

c. Quand l'abcès est petit, ne contenant pas plus de dix à douze onces, on peut l'évacuer complètement et y maintenir pendant quelques jours un tube à drainage. Après l'ablation du tube, on lui substitue une simple compresse imbibée d'huile phéniquée.

d. Dans tous les cas où l'on pratique une ouverture à l'extérieur, on doit employer très-rigoureusement les moyens antiseptiques recommandés par le professeur Lister, et lorsque l'abcès est très-volumineux, on hâtera souvent la guérison en pratiquant une contre-ouverture et en faisant passer un tube à drainage à travers les deux ouvertures.

e. Si l'abcès est très-volumineux, il vaudra mieux l'évacuer par portions successives, à de courts intervalles, en ayant bien soin d'éviter chaque fois la pénétration de l'air; but pour lequel la seringue de Bowditch ou l'aspirateur de Dieulafoy sont très-bien adaptés (1).

f. Dans les cas exceptionnels où il n'existe pas d'adhérences, il sera prudent d'en provoquer la formation par l'application locale de potasse caustique avant de pratiquer la ponction; mais si on ponctionne dans un espace intercostal, celte précaution n'est pas nécessaire.

Le premier des cas suivants est un excellent exemple d'abcès tropical du foie indépendant de la dysenterie, bien que, après la formation du pus, la diarrhée ait été un des principaux symptômes. Il est k regretter que l'abcès n'ait pas été ponctionné; mais, il y a vingt-trois ans, on pratiquait rarement cette opération.

OBS. LXXIV. — Abcès tropical du foie. — Pas d'ulcération intestinale

dysentérique.

H. C, âgé de trente-trois ans, soldat au 'i' fusiliers européens du Bengale, entra dans mon service à l'hôpital militaire de Promé, le 12 novembre 1853! Habitudes très-déréglées, plusieurs attaques antérieures de lièvre et de congestion du foie; peu de temps avant son entrée, il a été exposé presque continuellement pendant trois semaines à l'humidité sur le pont des steamers pendant le trajet de Calcutta à Rangoon et depuis Rangoon sur le Irrawaddi jusqu'à Promé. Il n'a jamais eu de dysenterie. Il a commencé à avoir la fièvre et a se plaindre de douleur dans le côté droit, pendant la première semaine d octobre, pendant le trajet de Calcutta. Mais son état ne l'empêcha pas de rester

(1) Je renvoie le lecteur ù un cas intéressant rapporté par le professeur Mac Lcan, C. B., ou la guonson fut obtenue après l'évacuation de 108 onces de pus à l'aide dé 1 aspirateur. (Tlie Lancet, 1873, t. Il, 39.)

sa tâche jusque peu de jours avant son entrée, où la douleur du côté empira sérieusement.

A son entrée, le pouls est à H2; la peau est chaude. Vive douleur dans la région du foie, s'ctendant jusqu'à l'épaule, et augmentant pendant la toux ou une longue inspiration; grande sensibilité à la pression sur l'épigastre et audessous des côtes droites. La matilé hépatique mesure six pouces sur la ligne mammaire droite. En arrière et en haut, les limites de la matité hépatique sont normales et l'augmentation de volume paraît ne porter que sur le bord inférieur. Pas de Iluctuation, pas d'ictère ni d'ascite; mais le mouvement des côtes pendant la respiration est moins marqué à droite qu'à gauche, et la toux est fréquente. Langue humide, épaisse et blanche; souvent des vomissements. Un jour ou deux avant l'admission, il y avait eu un peu de relâchement, mais en ce moment il y a de la constipation; un peu d'ardeur dans le canal pendant la miction; urine fortement colorée, densité 1027, pas d'albumine, mais dépôts d'acide urique.

On applique des ventouses scarifiées sur la région du foie, de façon à retirer 8 onces de sang, et pendant la première semaine de son admission, on lui

administre du calomel et de l'opium, et plus tard de l'acide nitro-chlorhydrique, de la quinine, des opiacés et du vin.

Le 18 novembre survient de la diarrhée, avec sueurs profuses la nïiit, mais pas de frissons. Les vomissements continuent. La langue devient nette, trèsrouge et présente des fissures profondes. La toux ainsi que les brùlements pendant la miction ont cessé, mais les vomissements et la diarrhée ont persisté malgré les médicaments. Le 20 novembre, la langue est sèche et brune; émaciation considérable, mais relativement cessation des douleurs jusqu'au 26, où survient une douleur aiguë, traversant la région du foie et s'étendant jusqu'à l'épaule droite. Le lendemain, cette crise avait cessé, et après cela il n'y eut plus que quelques évacuations par le haut et par le bas, mais les symptômes furent surtout ceux de la lièvre hectique avec prostration croissante jusqu'au 1" décembre. On remarqua alors au-dessous des côtes droites, un peu à droite de la ligne mammaire, une voussure distincte, unie, arrondie, avec une fluctuation obscure au centre. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite est maintenant de huit pouces, l'augmentation portant sur l'extension en bas de l'aire de la matité. Il y a aussi une voussure considérable des dernières

La figure 22 montre l'étendue de la matité hépatique et la voussure des côtes cliez H. C. le 2 décembre

HÉPATITE ET ABCÈS HÉPATIQUES DES PAYS TROPICAUX. m

côtes droites. Le malade n'éprouve plus de souffrance, les évacuations ont cessé; mais les joues se creusent, présentent une rougeur hectique; la fièvre el les sueurs nocturnes persistent, la langue est sèche /et hrune et les dents sont fuligineuses. Le 8 décembre, la prostration est extrême; le lendemain délire, et à 9 heures 30 du soir, le malade succombe.

A l'autopsie, dix heures après la mort, on trouve un énorme abcès dans le lobe droit du foie, contenant A litres et demi de pus teinté de rouge et composé de corpuscules de pus avec des globules huileux et des cellules hépatiques en voie de désorganisation. Les parois de l'abcès étaient constituées par le tissu hépatique tapissé de produits inflammatoires; ces parois étaient trèsamincies en deux endroits, l'un situé au-dessous du rebord costal et correspondant à la tumeur observée pendant la vie, et l'autre en arrière près la scissure médiane. L'estomac et l'intestin ne présentaient aucune trace de cicatrice ou d'ulcération récente. La rate, les poumons et le cœur sont normaux. Anciennes adhérences entre les surfaces opposées de la plèvre gauche; les cavités du cœur, surtout à droite, contenaient une grande quantité de fibrine décolorée.

L'observation LXXV est un autre exemple d'abcès tropical indépendant de la dysenterie. La mort fut causée par l'apparition de la pyohémie et d'abcès secondaires sur l'ouverture. Les bons effets qui suivirent immédiatement l'opération font regretter qu'on n'ait pas évacué le pus par portions successives avec un trocart capillaire et qu'on n'ait pas mis en pratique plus complètement la méthode antiseptique.

OBS. LXXV. — Abcès tropical du foie indépendant de la dysenterie. — Large ouverture. — Abcès secondaires el diarrhée. — Mort par épuisement.

Foogeek Kitche, âgé de trente-neuf ans, jongleur japonais, fut admis à l'hôpital Middlesex le 5 janvier 1871. Il a quitté le Japon 16 mois auparavant pour aller à Madras, où il resta un mois et but beaucoup de genièvre. Il n'a jamais eu de dysenterie et a toujours joui d'une bonne santé jusque trois mois après son débarquement en Angleterre, en juillet 1870. Il commença alors à se plaindre de faiblesse, perte de l'appétit, transpirations nocturnes, et parfois douleur dans le côté droit, et depuis lors amaigrissement progressif. Un mois avant son entrée à l'hôpital, il fut obligé de cesser son travail; il remarqua alors pour la première fois un gonflement au-dessous des côtes droites qui augmenta rapidement.

A son entrée, il était émacié et se plaignait de douleur et de gonflement dans le côté droit. A l'épigastre et dans l'hypochondrc droit on constate une tumeur faisant saillie à la surface du foie et du volume d'une noix de coco. Cette tumeur produisait une légère inversion des dernières côtes, donnait de la matitc à la percussion, étai t lisse, très-élastique, mais sans présenter de vibration, et n'était que très-peu sensible même cii la manipulant librement. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite, comprenant la tumeur, est de

5 pouces 1/2. En arrière, le foie ne dépasse pas sa limite normale. I.a langue est humide et chargée, l'appélit modéré; pas d'envie de vomir; soif vive, pas d'ictère, fonctions intestinales régulières. Pouls à 80; cœur et poumons à l'état normal. Température 38», 47; les transpirations nocturnes persistent, urine à 1030, chargée d'urates, mais sans albumine. On prescrit de la quinine et de l'acide nitrique.

9 janvier. L'affaiblissement est plus marqué, ainsi que la douleur ressentie dans la tumeur; cette dernière a grossi. Il faut de la morphine pour amener le sommeil. Pas de frissons, mais toujours d'abondantes transpirations la nuit. Le pouls a varié de 68 à 84, et la température de 37'',22 le matin à 39°,44 le soir. Après une ponction exploratrice préparatoire, on enfonce un gros trocart dans la tumeur, et on en fait sortir 30 onces de pus épais teinté de rouge. On lave la cavité avec la solution de chlorure de zinc (6i centig. par once), et on laisse la canule à demeure, recouverte d'un linge imbibé d'huile phéniquée et d'étoupes cardées.

13 janvier. L'opération a produit un grand soulagement. Le malade a pu dormir sans morphine et la température est devenue normale le soir aussi bien que le matin. La nuit dernière cependant les transpirations ont reparu, et aujourd'hui le pouls est à 96 et la température à 37'',9. Écoulement de matière très-modéré; en retirant la canule, il s'échappe 10 onces de pus non fétide. On lave de nouveau la cavité avec une solution de chlorure de zinc et on substitue à la canule un tube élastique.

20 janvier. Peiidant la dernière semaine, le malade, quoique faible, s'est senti beaucoup mieux. L'évacuation continue à se faire librement par l'ouverture. Le pouls a varié entre 60 et 84, et la température n'a jamais été au-dessus de la normale. L'appétit a été excellent; le malade a mangé de la viande, des œufs et bu du porter. Aujourd'hui, l'écoulement est pour la première fois un peu fétide et le malade ne se sent pas tout à fait au^si bien. On supprime le porter et ou recommande de laver la cavité tous les jours avec une solution faible d'acide phénique.

27 janvier. Le malade est plus faible, mais l'appétit a continué à être bon; pas de frisson, très-peu de transpiration. L'écoulement se fait toujours librement et n'est pas fétide. La température a été normale, sauf pendant quelques heures, le 21 janvier, où elle s'est élevée à 380,33; le 23 janvier, quatre selles relâchées, et depuis le 24 apparition d'une toux assez gênante. Hier soir, pendant qu'on commençait à laver la cavité, le malade a été pris d'une vive douleur dans la région du foie et de sueur profuse durant l'espace d'une heure; il n'est sorti de la cavité qu'un peu de matière rougeàtre, mais ce matin l'écoulement se fait librement et la matière est fortement teintée de bile. Pouls à 64, température 36". On enlève le tube de caoutchouc et on introduit dans l'ouverture un linge trempé dans de l'huile phéniquée.

1" février. Très-peu d'écoulement par la plaie; le 29 janvier, il était fétide, mais aujourd'hui il est plus abondant. Le malade se plaint de temps en temps d'une douleur assez intense dans la région du foie; les transpirations nocturnes ont reparu. Pas de frissons. La température a été normale jusqu'aujourd'hui où elle atteint 38",3. Le ventre est relâché, et le malade continue à maigrir.

Le malade s'est affaibli rapidement. Les sueurs nocturnes et la diarrhée ont résisté au traitement. La température a varié de ST^S à SO^S ; mais on n'a jamais constaté de frissons, et le pouls s'est maintenu à 120. Pas d'albumine dans l'urine. Mort le -i février.

Autopsie. — Le lobe droit du foie était fixé à l'abdomen par des adhérences molles sur une étendue d'environ 3 pouces et demi de diamètre et plus solidement fixé au diaphragme au-dessus et en arrière du point oi!i l'abcès était rapproché de la surface extérieure; mais la plus grande partie de la surface du foie ne présentait pas trace d'inflammation ancienne ou récente. La poche de l'abcès était manifestement rétractée, car elle n'aurait pas tenu plus de 16 onces de liquide. Ses parois étaient très-épaisses et composées d'une couche fibreuse externe, très-solide, de quelques lignes d'épaisseur, et d'une couche interne de matière plus molle, criblée de trous. Dans ce qui restait de tissu hépatique se trouvaient quelques abcès, du volume d'une cerise à celui d'une noix, sans parois épaisses et évidemment de formation tout à fait récente. La base du poumon droit était collée au diaphragme par une couche de lymphe peu résistante, et la plèvre droite contenait environ une once de liquide floconneux. La raie était saine, les reins congestionnés; le gros intestin ne présentait pas trace de cicatrices, d'épaississement ou autre signe de dysenterie ancienne; mais dans le CEecum et le côlon ascendant, la muqueuse était trèsinjectée et les replis étaient couverts de larges plaques d'exsudation granuleuse; on en trouvait deux également dans l'iléon, juste au-dessus de la valvule.

Dans l'observation LXXVI, l'abcès s'est vidé k travers le poumon droit, et le malade s'est rapidement rétabli. C'est un bon exemple de la direction la plus favorable que l'abcès puisse prendre.

OBS. LXXVI. — Abcès du foie évacué par le poumon droit. Rétablissement.

Le 2 mai 1874, je fus consulté par le docteur L..., âgé de trente-cinq ans environ. Il était de retour depuis huit semaines de la Côte d'Or (Afrique), oîi il avait eu de la fièvre et mal dans le côté droit. En remettant les pieds en Angleterre, il s'était senti tout à fait bien et depuis il allait et venait. Trois semaines après son arrivée ici, un soir, en allant au spectacle, il eut un frisson avec tremblement, et depuis lors la fièvre l'a obligé à garder le lit. La température a monté jusqu'à /tO^BS. Il y a eu d'abord un délire violent et en dernier lieu de copieuses transpirations nocturnes, mais les frissons n'ont pas reparu. A ma visite, je constate une grande prostration; le pouls est à 108, la température à SS^S; respirations. Lamatité hépatique atteint jusqu'au mamelon droit; elle ne descendait pas trop bas, mais il y avait une voussure distincte des derniers cartilages costaux droits. Toux sèche et fréquente; crépitation à la base des deux poumons; violent point de côté à droite; langue couverte d'un enduit épais, jaunâtre; constipation ù peu près habituelle depuis le commencement de la maladie, urine foncée et chargées d'urates.

Je prescris 1 gr. 25 de chlorure d'ammonium, environ 1 gr. de bicarbonate (le potasse et 5 gouttes de teinture d'opium; des pilules de coloquinte et calomel, 65 centigrammes de sulfate de quinine pendant la transpiration; du lait, du thé de bœuf et du bordeaux.

Le 6 au matin, le malade se mit à cracher, en toussant, du pus brun rougeàlre et d'un goût fade, et dans l'espace de vingt-quatre heures il en rendit ainsi environ un litre. L'haleine avait une odeur semblable à celle du pus. Une mixture de quinine et d'acides minéraux fut alors substituée à la médication précédente.

Presque immédiatement après que l'abcès se fut vidé par le poumon, la fièvre, la température et la respiration baissèrent; les sueurs noctures diminuèrent et l'état général s'améliora. L'expectoration de pus persista pendant une dizaine de jours. Le il mai, la température s'éleva pendant quelques heures à 4^0°, mais après elle redevint normale; et le 2 juin, le malade était si bien rétabli qu'il se sentit capable d'aller en Ecosse. Il n'eut pas de rechute, et seize mois après, 25 septembre 1875, il était bien portant et fort, et en l'examinant on ne pouvait trouver trace de son ancienne maladie, sauf un léger obscurcissement du murmure respiratoire à la base du poumon droit. Novembre 1876, le docteur L... est toujours très-bien.

Dans l'observation LXXVII, l'abcès s'ouvrit à travers le diaphragme, mais se termina par la mort.

OBS. LXXVIL — Abcès hépatique s'ouvrant à travers le diaphragme. Abcès secondaire du poumon.

Je vous présente ici une pièce que j'ai recueillie il y a quelques années sur un sujet âgé de trente-quatre ans, mort à l'hôpital Middlesex, et qui montre la rupture d'un abcès à travers le diaphragme. Dans ce cas, le malade avait eu la dysenterie plusieurs années auparavant, dans l'Inde et à Malte. Les symptômes, durant les neuf jours passés à l'hôpital avant sa mort, avaient été une lièvre hectique, de l'émaciation, de la dyspnée, de la toux et une expectoration purulente, avec un gonflement douloureux du foie produisant une voussure des côtes. La matité hépatique ne descendait pas plus bas que deux pouces au-dessous du rebord costal sur la ligne mammaire droite, mais en haut elle arrivait jusqu'au 3' espace intercostal. La surface du foie était unie, mais l'augmentation de volume ne portait pas sur tout l'organe uniformément. La langue était d'une rougeur inaccoutumée; pas de vomissements, d'ictère, ni de diarrhée, mais l'abdomen était sensible partout et il y avait des signes manifestes d'un épanchement péritonéal.

A l'autopsie, on trouva dans le péritoine 1 litre 1/2 à 2 litres de sérosité. Le foie adhérait solidement au diaphragme et aux parois abdominales, et présentait à la partie supérieure du lobe droit un abcès gros comme une noix de coco, et qui avait perforé le diaphragme de façon à avoir pour limite en haut la base du poumon droit. L'abcès était enkysté dans une capsule de tissu aréolaire dense et contenait du pus jaune avec de gros flocons fibrincux. Dans le

lobe infériciu- du poumon droit se trouvait un autre abcès, du volume d'une o-rosse orange, distinct du précédent et contenant du pus rougeitre. Le côlon descendant et la courbure sigmoïde étaient très-contractés ; leurs tuniques étaient épaissies; la muqueuse était couleur d'ardoise, mais ne présentait ni ulcérations récentes ni cicatrices distinctes.

Dans les deux cas suivants, l'abcès s'ouvrit dans l'intestin, probablement dans le côlon. Mais la cavité s'était remplie de nouveau et encore évacuée en nombre de fois. Je ne me rappelle pas avoir vu dans les auteurs des faits analogues; mais, d'après mon expérience, je suis porté à croire que ce doit être un résultat assez commun de la rupture d'un large abcès hépatique dans l'intestin. Sur neuf cas où l'abcès a paru s'ouvrir dans l'intestin et sur lesquels j'ai conservé des notes, six fois les choses se sont passées de la même façon; et dans un dixième cas, l'abcès s'ouvrit d'abord dans l'intestin et ensuite dans le poumon.

OBS. LXXVIII. — Abcès du foie s' ouvrant dans l'intestin. — La poche se remplit de nouveau fréquemment de pus. — Mort par diarrhée et épuisement.

Le 25 mai 1871, je fus consulté par M. K., âgé de 50 ans, à son retour de Ceylan, où il avait résidé pendant vingt-cinq ans. Il avait souffert pendant neuf mois d'une diarrhée bilieuse et de vomissements de temps en temps. Il se plaignait d'une douleur intense au foie, lequel était sensible et un peu augmenté de volume. Il y avait en même temps perte de l'appétit, fièvre, sueurs nocturnes, des frissons de temps à autre, de la prostration et émaciation. Je vis ensuite ce malade de temps en temps jusqu'à sa mort en février 1875. Le traitement améliora tout d'abord son état, mais le 9 avril 1872, après plusieurs semaines de grande souffrance, un abcès s'ouvrit et il rendit en une fois environ trois litres et demi de pus par l'intestin et presque autant en douze fois pendant la quinzaine suivante. A partir de ce moment, il ne fut jamais bien. Il eut constamment de la diarrhée; toutefois, de temps en temps, trois ou quatre fois dans le cours d'une année, cette diarrhée s'arrêtait pendant dix ou quatorze jours, et alors il avait des frissons, de la fièvre, de la douleur au foie avec augmentation de volume; tous ces symptômes disparaissaient dès qu'il se faisait une abondante évacuation de pus par l'intestin. Une fois, à la suite de frissons et de fièvre, il vomit quelques onces de pus et de sang. La langue et la bouche à la fin devinrent rouges et aphtheuses, de sorte qu'il ne put prendre que peu de nourriture, et la mort par épuisement vint mettre un terme à ses souffrances. Il n'y eut pas d'autopsie.

OBS. LXXIX. — Abcès tropical du foie s'ouvrant dans l'intestin. — Rechutes fréquentes. — Saillie superficielle. — Large ouverture. — Rétablissement.

M. N., âgé de quarante-quatre ans, me fut adressé le 7 avril 1873, par le docteur R. J. Black (de Canonbury). Il était de retour depuis le U novembre

dernier de la Chine et du Japon où il n'avait pas été très-sobre. Étant en roule pour l'Angleterre, se trouvant à .\den, il avait été d'abord pris de symptômes de congestion hépatique aiguë; mais il n'avait pas été obligé de prendre le lit jusqu'au 20 décembre. Vers celli! époque parut un gonflement douloureux audessous des côtes droites, et il eut aussi des frissons et des sueurs nocturnes. Le gonfl.ement continua à augmenter jusqu'au commencement de février, où il se fit une évacuation abondante de pus par l'intestin. La tumeur disparut (-1 les symptômes généraux s'améliorèrent. Lorsque je le vis, il était maigre et faible, mais il n'éprouvait ni douleur ni lièvre et le foie n'était pas gros.

Trois ou quatre jours après m'avoir vu, il fut repris de frissons et de fièvre, et de douleurs à la région hépatique où se voyait une certaine voussure des cartilages costaux droits et de l'épigastre. Ouand je le revis le 22 avril, bien que les symptômes les plus aigus eussent disparu, il restait de la voussure et il y avait des transpirations la nuit. Après cela, il s'améliora cependant beaucoup, la tumeur diminua aussi, et pendant une quinzaine il fut en état d'aller à ses affaires dans la Cité; mais le 24 mai, il fut encore repris de frissons et de fièvre, suivis d'une réapparition de la tumeur douloureuse à la même place qu'auparavant. La tumeur augmenta, devint molle et fluctuante au centre, pendant que le malade avait d'abondantes sueurs nocturnes et maigrissait et s'affaiblissait tous les jours davantage.

Le 25 juin, M. de Morgan lit une large ouverture dans la tumeur et en fit sortir environ un litre d'un pus rouge brique. La cavité fut lavée avec une solution de chlorure de zinc (6i centigrammes par once), et on y introduisit un tube élastique qui y fut fixé : c'est ainsi qu'on put laver tous les jours la cavité avec une solution plus faible de chlorure de zinc (20 centigrammes par once); l'extrémité du tube était couverte d'étoupes cardées. Le 30 juin, on retira le tube et on pansa la plaie avec un linge imbibé d'huile pliéniquée. L'opération fut suivie d'un soulagement immédiat : la fièvre et la douleur cessèrent tout d'abord, et dans l'espace d'une semaine, les sueurs nocturnes avaient également cessé. L'appétit était bon, et le malade commençait à reprendre des forces et de la chair. Il eut quelques rechutes de fièvre dans la suite, mais en définitive il se rétablit très-bien, et en janvier 1875 il jouissait d'une santé excellente et vaquait à ses affaires.

L'observation LXXX est un exemple d'abcès hépatique volumineux chez un individu qui n'avait jamais quitté l'Angleterre. Il y eut cependant des doutes pour savoir si l'abcès avait pris son origine dans le Ibie ou dans le tissu aréolaire périrénal. Il y avait une ulcération du côlon : mais d'après la marche de la maladie et les résultats de l'autopsie, il est probable qu'elle fut postérieure à l'abcès hépatique. La pièce fut présentée par moi à la Société pathologique, et le cas se trouve rapporté dans le huitième volume des Transactions de cette Société.

HÉPATITE ET AlîCÈS HÉPATIQUES DES PAYS TROPICAUX.

OBS. LXXX. — Abcès volumineux du foie s' ouvrant dans le côlon

ascendant.

J. P., âgé de quarante ans, fut admis le 18 avril 1856 à Saint-Mary's Hospilal, dans le service du docteur Sibson.

Il assurait avoir toujours joui d'une bonne santé et que, bien qu'il eût l'habilude de consommer pas mal de bière, il n'avait cependant jamais été adonné aux spiritueux el qu'il était en somme un bomme sobre. Il n'avait jamais quitté le pays. Environ un mois avant son enti'ée, il prit froid et fut saisi d'une douleur aiguë qui traversait l'iiypochondre droit et qui devint le lendemain si violente qu'elle l'empêcba de travailler. Il se mit au lit et y resta jusqu'à son entrée à l'hôpital, la douleur dans Je côté droit persistant sans rémission, sauf quand on administrait de l'opium.

Après son admission, on constata une grande plénitude dans les régions hypochondriaque et lombaire droites; on avait la sensation d'une masse résistante s'étendant en bas jusqu'à la crête de l'ilion et en avant jusqu'à 3 pouces de la ligne blanche. Cet espace était partout mat à la percussion, et la matité se continuait avec celle du foie; le bord supérieur de la matité hépatique n'était pas élevé, et les dimensions du lobe gauche paraissaient normales ; la tumeur était de consistance pâteuse et présentait une fluctuation vague. Langue chargée ; un peu de constipation ; urine évacuée trois ou quatre fois par jour et acide; densité à 1020; pouls à 108, faible.

On appliqua des cataplasmes sur la tumeur et on prescrivit de l'iodure de potassium (13 centigrammes trois fois par jour), quelques laxatifs, des opiacés et des stimulants.

Le 24 avril survint un érysipèle de la face qui dura quatre à cinq jours. Le 26 avril, pendant le cours de l'érysipèle, le malade fut saisi d'une violente diarrhée, qui cessa en grande partie au bout de quatre à cinq jours, après lesquels il se sentit bien mieux; l'appétit avait augmenté, la douleur avait disparu, le gonflement et la matité avaient diminué beaucoup, et les besoins d'uriner moins fréquents. L'amélioration continua jusqu'au 11 mai, jour oîi eut lieu un retour de la douleur et de la diarrhée, avec selles purulentes. Le pointdouloureux était situé à deux pouces environ au-dessous du rebord costal sur la ligne mammaire droite. Les matières étaient couleur de peau de buffle clair et très-fétides. Cette diarrhée résista à tout traitement, et bientôt les forces du malade commencèrent à se perdre. Il se produisit vers le soir des exacerbations fébriles ot d'abondantes transpirations la nuit. Le pouls oscillait entre 100 et 125 et était très-faible; la langue devint sèche et brune, et le malade déclina graduellement jusqu'à sa mort, le 27 mai, à dix heures du soir. Quatre jours avant sa mort, on remarqua que la tumeur du côté droit avait considérablement diminué, la matité dans la région lombaire droite ne dépassant pas en avant une ligne perpendiculaire menée des côtes au milieu de la crête de l'ilion.

Autopsie quarante et une heures après la mort. — Adhérences étendues des viscères, abdominaux et autres indices de péritonite entièrement limitée au côté droit, le péritoine étant normal du côté gauche. Ces adhérences des vis-

cères dans le côté droit rendait ca-A examen extrêmement difficile ; tout le bord antérieur du lobe droit du foie adliérail solidement à la surface pcritonéale des parois abdominales, tandis que la face inférieure du bord antérieur, ainsi que la vésicule biliaire, était fixée au côlon transverse. Le tissu du foie était pâle. Dans la partie inférieure du lob» di-oit se trouvait un abcès aussi gros que les deux poings et conlenant une certaine quantité de matière féculente liquide, de couleur jaune clair. Cet abcès englobait j)resque toute cette portion du lobe qui est à droite de la scissure de la vésicule et s'étendait jusqu'à 1/2 pouce près de sa face supérieure. Les 2/3 supérieurs des parois de l'abcès étaient formés par le tissu bépatique, rugueux et décbi(iueté, sans aucune membrane limitante ; la partie inférieure était complétée par le rein, la couche antérieure du fascia lombaire et environ 3 pouces de côlon ascendant et Iransverse. Cette portion du côlon communiquait librement avec la cavité de l'abcès. Sa paroi supérieure, adjacente à l'abcès, présentait un aspect cribriforme; tout ce qui en restait étant constitué par quelques brides étroites dirigées transversalement et faciles à déchirer. Ulcération étendue de la portion adjacente du côlon ascendant et légère ulcération des plaques de Peyer dans l'iléon. Reins anémiques, rate molle et friable. Organes thoraciques sains, cavités gauches du cœur contenant du sang, les droites vides.

Le cas suivant est un bon exemple de l'heureux résultat que peut avoir l'évacuation de l'abcès.

OBS. LXXXI. — Abcès tropical du foie. — Ponction avec un gros trocart.

Rétablissement.

M. C. D., âgé de vingt-trois ans, me consulta le 11 juin 1867. Il était arrivé la veille de Calcutta et me racontait ainsi ses antécédents. Il avait habité Calcutta pendant environ trois ans, y avait vécu largement et n'avait jamais eu la dysenterie. Vers la fin du mois de mars dernier, il avait été pris de fièvre et de prostration qui avait rapidement augmenté. Il n'avait pas eu de douleur dans le côté, ni de diarrhée, ni d'ictère; mais vers le 12 avril parut, au-dessous des côtes droites, une tumeur dont le volume s'accrut rapidement jusqu'au 19. On l'ouvrit alors avec un gros trocart et il s'en écoula plus d'un demi-litre de liquide. La canule fut placée à demeure et le malade fut embarqué ainsi pour l'Europe dans un tel état de prostration qu'il comptait fort peu sur un rétablissement. Son état cependant s'améliora lentement pendant le voyage et la canule fut retirée à Aden, environ quinze jours après. Je constatai une ouverture avec des granulations saillantes, à mi-chemin à peu près entre l'ombilic et les côtes et deux pouces à droite de la ligne médiane, et par laquelle s'échappait environ huit grammes par jour de pus délié. Le malade était faible et anémique, mais à part cela ne semblait pas avoir de mal. On le traita par les acides minéraux, la quinine et le fer, et dans l'espace de trois mois, il avait récupéré ses forces et sa santé habituelle. 11 n'y avait plus alors apparence d'augmentation de volume du foie et l'ouverture avait été fermée d'une façon permanente.

Sauf une attaque de goutte en janvier, maladie dont il avait souffert anté-

rieurement et dont son père était mort, le malade resta en bonne santé jusqu à son retour dans l'Inde, en février 1868.

L'observation LXXXII est un exennple d'abcès tropical du foie sans signes locaux, et elle montre aussi que le foie peut être l'objet de ponctions exploratrices avec un instrument fin sans qu'il en résulte d'accident fâcheux.

OBS. LXXXII. — Abcès hépatique profondément situé. — Ponctions exploratrices sans résultat. — Pleur o-pneumonie. — Mort.

M. C. B., âgé de quarante-deux ans, me consulta le 22 mars 1873. 11 était depuis peu de retour de l'Inde, où il avait résidé pendant neuf ans, et où il avait joui d'une très-bonne santé jusqu'au 3 janvier dernier. Il fut à ce moment pris de fièvre dengue, suivie d'une attaque de dysenterie aiguë qui était compiélement terminée le 25 janvier. Depuis lors cependant, il s'est plaint de faiblesse, de malaise dans l'hypochondre droit, d'un peu de transpiration pendant son sommeil, de frissons qui lui couraient dans le bas du dos, et d'une pulsation qu'il entendait dans l'oreille droite quand il était couché et qui le tenait éveillé. Il éprouvait aussi une sensation de lourdeur à l'épigastre après les repas. Un peu de constipation. Urines foncées et chargées d'urates; pouls à 108. Le lobe droit du foie est un peu gros, il mesure 5 pouces sur la 1. m. d. On prescrit 1 gr. 3 de chlorure d'ammonium trois fois par jour; de temps à autre un purgatif composé de rhubarbe et de pilules bleues; frictions sur la région du foie avec l'iodure rouge de mercure; éviter les stimulants. Je revis le malade le 31 mars; il se trouvait bien mieux et se plaignait surtout de dyspepsie atonique pour laquelle je lui ordonnai de l'acide nitro-chlorhydrique, avec de la quinine et de la pepsine. Après cela, il alla beaucoup mieux et se maria. Il revint me trouver le 8 mai, et me dit que cinq jours auparavant, pendant une période de vent d'est froid, il avait été pris de fièvre intermittente ; frissons et tremblements intenses chaque après-midi, suivis de grande chaleur et d'abondante transpiration. Depuis lors, il avait perdn l'appétit. L'm'ine était (le nouveau chargée d'urates et contenait une trace d'albumine; constipation. Je prescrivis un évacuant composé de calomel et de rhubarbe, une potion alcaline effervescente et 1 gramme de quinine pendant le stade de chaleur. Ces fortes doses de quinine, continuées à la dose de 32 centigrammes d'abord et puis de 65, trois fois par jour, ne purent arrêter les paroxysmes de la fièvre qui reparut tous les jours une fois et même plus souvent, et à des heures irrégulières. Un examen attentif du malade montra qu'en réalité la fièvre ne le quittait jamais complètement, le pouls variant entre 8i et 108 et la température entre 37'>,7 et 38°,8. L'urine était toujours chargée d'urates et contenait des traces d'albumine; il y avait d'abondantes transpirations nocturnes et le malade maigrissait et s'affaiblissait de jour en jour. Quoiqu'il n'y eût pas de voussure locale, ni d'œdème, ni de sensibilité à la région du foie, il sembla que la présence d'un abcès hépatique pouvait seule rendre compte des sym ptômes observés, et il fut résolu qu'on explorerait le foie. En conséquence, 1 27 mars, M. de Morgan enfonça un petit trocart à une profondeur de troi

pouces flans le côté droit de l'épigaslre, où le foie paraissait un peu gros, et le 12 juin on lit deux autres ponctions à une profondeur de 4 à 5 pouces, une en avant et un peu au-dessus de la première, et l'autre en arrière, entre la huitième et la neuvième côte, et on appliqua l'aspirateur. Deux fois il ne s'écoula que quelques g-oulles de sang. Les ponctions ne furent suivies ni d'aucune douleur ni d'aucune aggravation de l'état général; mais le malade alla en s'affaiblissant tous les jours. Le 20 juin parurent des symptômes de pleuro-pneumonie du lobe inférieur du poumon gauche; à partir de ce moment, les frissons et les transpirations cessèrent, la nialité hépatique sur la ligne mammaire droite s'éloigna d'un pouce du mamelon, et la prostration augmenta rapidement jusqu'à la mort qui fut précédée d'une légère hémoptysie le 28 juin.

L'autopsie fut pratiquée par le docteur H. W. lluhbard, qui avait soigné le malade depuis le 12 mai. — Abcès contenant environ 10 onces de pus jaune épais à la partie supérieure et postérieure du lobe droit du foie, à un demipouce de la surface. Le reste du foie congestionné, mais, à part cela, sain. Pas le plus léger signe de péritonite ou d'extravasation dans la région des ponctions, ni rien qui indiquât où elles avaient été faites. La face supérieure du foie correspondant à l'abcès, et la base du poumon droit, adhérentes au diaphragme par un dépôt de lymphe récente. Pneumonie étendue du lobe inférieur du poumon droit. L'abcès était encore confiné au foie, et la diminution de la matité hépatique observée durant la vie, tenait à ce que le foie proéminait moins en avant et s'allongeait vers le poumon.

Mon but principal en attirant votre attention sur le cas suivant, c'est de vous montrer que l'absence d'élévation de température a conduit tout d'abord à une erreur de diagnostic. Malgré les antécédents de dysenterie et de diarrhée et l'évidence des troubles gastrique et hépatique immédiatement avant l'invasion des accidents aigus, l'intensité et le caractère paroxystique de la tumeur, associé à la sensibilité et la tuméfaction obscure dans la région de la vésicule biliaire, mais sans coexistence de fièvre, indiquaient qu'un calcul engagé dans le canal cystique était la cause probable des accidents. La marche de la maladie, cependant, faisaient supposer que l'on devait avoir affaire à un abcès, qui finalement se fit jour par l'intestin. Le siège précis de l'abcès est resté un peu douteux. Le fait que la douleur partait d'abord de la partie inférieure de l'abdomen, et l'évacuation presque instantanée de matière parle rectum après la sensation de rupture, permettent de supposer qu'il se trouvait dans le voisinage du rectum. En outre, les antécédents de dysenterie, les troubles hépatiques immédiatement avant les accidents aigus, et cette circonstance qu'il y avait un gonflement mal distinct, avec sensibilité, dans la région du foie et qui disparut après l'évacuation de la matière, étaient en faveur d'un abcès hépatique. La supposition d'un abcès de la vésicule, consécutif à l'obstruction du canal cystique par un calcul, était rendue improbable par ce fait que l'abcès s'était vidé de lui-même, sans

que rien démontrîlt l'existence antérieure de quelque obstruction (ictère), bien qu'il soit possible qu'une vésicule enflammée et distendue par du pus se vide spontanément dans le côlon. Mais quel qu'ait été le siège de l'abcès, l'intérêt de ce cas réside dans le même fait, à savoir qu'il existait dans l'abdomen un abcès qui a déterminé pendant un certain nombre de jours une violente douleur, mais aucun des symptômes généraux habituels de la fièvre. La cessation des symptômes, lors de la seconde crise, sans aucune évacuation apparente de matière, tenait probablement à ce que l'évacuation avait été moins soudaine et à ce que le pus avait été masqué par les matières fécales.

OBS. LXXXIII. — Abcès hépatique (?), sans élévation de température.

Le 18 février 1875, je fus appelé en consullalion avec le docteur Collyer (de Enfield) pour voir M. A., âgé de quarante ans. M. A. avait habité la Chine pendant bon nombre d'années, mais depuis les cinq dernières années, il résidait à Londres ou dans les environs. En 1865, il eut la dysenterie en Chine, et depuis lors il a été affecté de diarrhée dysentérique chronique, de trois à cinq selles par jour, contenant souvent du sang et du mucus, et parfois accompagnées de ténesme. L'appétit s'est maintenu assez bon et son apparence extérieure était assez satisfaisante. Neuf semaines avant ma visite, il commença à perdre l'appétit, à avoir des nausées et de temps en temps des vomissements ; il devint blême; ses intestins fonctionnaient comme d'habitude. Il continua cependant à aller et venir jusque cinq jours avant ma visite; il fut alors pris d'une violente douleur dans le ventre. Cette douleur augmenta graduellement jusqu'au 17 février. Ce jour-là, il eut dans la nuit une crise telle qu'il se roula plusieurs heures presque à l'agonie, et ne fut calmé que par des doses fortes et répétées d'opium. La douleur parut d'abord se rapporter à la partie inférieure de l'abdomen; mais lorsque je vis le malade, elle était limitée à la région de la vésicule où l'on sentait une proéminence distincte quoique mal définie, à peu près du volume d'une orange. En même temps que la douleur, il y avait eu fréquemment des frissons et des efforts de vomissements, mais l'examen thermométrique répété ne fit reconnaître aucune élévation de température; il n'y avait pas non plus de transpirations. Au moment de ma visite, la température était à 37°,5, le pouls à 76; langue couverte d'un enduit épais, jaunâtre; météorisme très-marqué.

On prescrivit au malade le repos, des cataplasmes chauds sur l'abdomen, une boisson effervescente à base de soude avec 1 5 gouttes de solution d'opium' toutes les quatre heures tant que la douleur conservera son intensité.

Le traitement ne donna qn'un faible soulagement. Le malade continua à souffrir beaucoup jusqu'au 21 soir, oîi se trouvant dans un fauteuil auprès du feu, il sentit comme si quelque chose s'ouvrait dans la région de la vésicule, et en môme temps il rendit par le rectum un demi-litre de matière jaune. Le docteur Collyer et son assistant, qui l'examinèrent au microscope, reconnurent que c'était du véritable pus. Il s'en écoula encore beaucoup le lendemain et un peu moins le 23; mais dès la première évacuation la douleur disparut. Le 24,

le malade n'évacua qu'un peu de sang ol de mucus; ensuite les garde-robes devinrent plus naturelles; l'appétit reparut; le gonflement et la sensibilité disparurent, et le malade alla bien jusqu'au 8 mars, oii la douleur revint avec des paroxysmes aussi intenses qu'auparavant, mais toujours sans élévation de température. Le 13 mars, à une seconde visite, le pouls était à 68 et la température 37°, 3. Encore des paroxysmes de douleur violente et des efl'orts de vomissement; sensibilité et tuméfaction obscure dans la région de la vésicule. La douleur persista encore pendant cinq à six jours et alors se dissipa, cette fois sans évacuation apparente de matière. Le I" avril, le malade vint me voir à la ville et ne se plaignit à ce moment de rien autre cbose que de sa diarrhée habituelle qui vers le 14 avril avait considérablement diminué sous l'influence de la créosote et de l'opium.

Quel que fût le siège de l'abcès dans le cas précédent, on ne peut douter que, dans le cas suivant, un abcès énorme existait dans le foie et augmentait rapidement de volume, sans qu'il y eût élévation de la température. Sous ce rapport, le cas est sans doute exceptionnel, mais je suis porté à croire qu'il est loin d'être unique. A la même époque où je suivais ce malade, j'en ai vu un autre chez lequel on a pu faire la même remarque. Il est difficile d'expliquer l'absence de fièvre, quand il y a une suppuration étendue, à moins d'admettre que le processus morbide dont il s'agit ici a pour résultat de détruire un organe qui contribue en partie à maintenir la chaleur animale; et cependant nous savons que la température est élevée dans la plupart des abcès volumineux du foie. Mais, quelle que soit l'explication, la possibilité d'un gros abcès existant dans le foie sans élévation de la température, est un fait d'une grande importance clinique. Le cas est encore intéressant en ce qu'il montre l'origine des abcès secondaires dans l'inflammation des petites branches de la veine porte.

OBS. LXXXIV. — Abcès tropical dit foie. — Antécédents de la maladie remontant à trois ans et demi. — Absence de fièvre. — Paracentèse. — Mort.

Le lieutenant M., âgé de vingt-cinq ans, me consulta le 1" décembre 1873. En novembre 1868, il alla pour la première fois dans l'Inde. En 1869 et 1870, il eut plusieurs accès de fièvre intermittente, et en 1871-1872, il eut des atteintes répétées de congestion du foie; mais ce n'est qu'à partir de décembre 1872, à la suite d'exposition au soleil, qu'il commença à trouver que sa santé était compromise. Alors le foie augmenta de volume et devint douloureux; le malade perdit l'appétit, eut des envies de vomir, de la constipation, de l'ictère et de l'insomnie, et au bout de quelques semaines, des accès de frissons suivis de transpiration. Après trois mois, les symptômes les plus aigus se dissipèrent, mais il resta très-faible et le lobe gauche du foie était toujours gros et douloureux. En avril 1873, il quitta l'Inde, en congé de maladie, et arriva en juin en Angleterre. Il continua à aller mieux jusqu'en novembre où il fut pris de douleur dans le lobe droit du foie, douleur qui augmentait par le dé-

cubitus sur le côté gauche; en môme temps il perdit l'appétit et tomba dans une grande prostration. Quand je le vis, le foie mesurait 6 pouces sur la ligne mammaire droite, mais il n'y avait pas de signe de fluctuation, ni d'envies de vomir, ni de diarrhée. Pouls à 108; grande pâleur. On lui prescrivit quelques purgatifs salins, de fortes doses de chlorure d'ammonium et quelques doses de pilules bleues de temps à autre. Sous l'influence de ce traitement, le malade s'améliora rapidement : il n'y avait pas lieu de le revoir. Mais il eut une crise semblable, toujours au foie, à peu près une fois par mois. Dans une de ces crises, il garda le lit pendant six semaines, eut d'abondantes transpirations chaque nuit, et perdit près de 20 livres de son poids. Quand la ci'ise était passée, le malade se relevait assez vite, et pouvait même accomplir une rude besogne, mais avec le retour de la crise, la prostration reparaissait. Durant ces crises, le foie était toujours gros et l'urine devenait très-foncée et trouble ; mais dans les intervalles, elle était pâle et claire. Il n'y avait pas de frissons avec les crises. En août 1875, il retourna dans l'Inde, mais les crises continuèrent à revenir; dans les intervalles, il avait quelquefois la diarrhée. Il fut de nouveau renvoyé en Angleterre, eu congé de maladie, dans le mois de mars 1876. Le 27 avril, je le vis pour la seconde fois dans une de ses crises. II était dans une prostration considérable et d'une grande pâleur. Foie gros, 6 pouces sur la ligne mammaire droite; sensibilité marquée sur les fausses côtes droites, en arrière, mais pas de voussure ni de fluctuation. Température normale ; pas d'ictère. Quatre jours auparavant, il était si bien qu'il avait été capable de faire une marche de 24 kilomètres, et deux jours après (29 avril), il paraissait de même tout à fait bien et le foie n'avait plus que 5 pouces, son bord supérieur en avant s'élevant encore un pouce trop haut. Le 12 mai, il eut une autre crise; beaucoup de douleur au foie, qui redevint gros; soif vive; constipation opiniâtre, urine chargée de sédiment pareil à de la brique pilée ; pouls à 100, insomnie, mais pas d'élévation de température, pas de sueurs nocturnes, de tremblements ou d'envies de vomir. Au bout d'environ une quinzaine de jours, une tumeur fluctuante commença à paraître dans la région lombaire droite ; cette tumeur augmenta rapidement. Le malade tomba dans la consomption ; il soufl'rait tellement qu'il ne pouvait plus dormir; il avait la langue sèche et rouge. Le 30 mai survient la diarrhée, cinq à six selles par jour; mais pendant tout ce temps la température ne s'est pas élevée au-dessus de la normale, même sous la langue; pas de tremblements et à peine quelque transpiration.

Le 9 juin, il fut admis à l'hôpital Saint-Thomas. Prostration considérable, pouls à 122, température entre 36°,8 et 37°,3; respirations 30;lamatité hépatique en avant s'étendait du mamelon jusqu'à un pouce au-dessous des côtes = 7 pouces; le bord inférieur est très-sensible. Dans la région du rein droit était une tumeur proéminente, fluctuante, mesurant 8 pouces sur 9, très-sensible. La circonférence de l'abdomen sur cette tumeur est de 19 pouces 1/2 du côté droit et 15 3/4. du côté gauche. Souffrance vive et pas de repos. Langue chargée et rouge; intestins relâchés. Urine trouble et contenant de l'albumine.

Le 7 juin, on retire de l'abcès, à l'aide de l'aspirateur, 18 onces de pus épais rougê-brun. Pas de soulagement consécutif.

Le 8 juin, pouls à 124., lenipéralure SG^S à 37»; langue sèche, rouge et luisante; S ou 6 selles relâchées. On relire à l'aide d'une seringue aspiralrice il onces de pus senihlable au premier.

10 juin, pas d'amélioration; pouls 124 à 150; température 36°,7 à 31°, i. On incise la tumeur, et il en sort un demi-litre de pus. On lave la cavité avec une solution de chlorure de zinc au trentième et on fixe un luhe à drainage dans la plaie sur laquelle on applique un pansement antiseptique.

Cette opération fut suivie d'un grand soulagement, mais la diarrhée persista. Le 12 juin, le malade commença à avoir de fréquentes envie de vomir; le 13, hoquets incessants; le 16, la respiration s'accélère; la langue est sèche et luisante, et finalement aphtheuse; perle totale de l'appétit; albumine et urates dans l'urine et prostration croissante de jour en jour jusqu'à sa mort le 19 juin. Après l'opération, la température n'a jamais dépassé 37'',5. Les principaux médicaments employés furent de fortes doses de quinine, d'opium, de bismuth et de stimulants.

Autopsie. — Pas de traces de péritonite récente, mais adhérences générales sur la face inférieure du foie et la face supérieure du lobe droit. Le bord inférieur du lobe droit du foie ne s'étend pas au delà du rebord costal en avant; mais en arrière, se projetant de sa face inférieure, se trouvait une large poche d'abcès, s'élendant en haut jusqu'au bord inférieur de la septième côte et en bas jusqu'à la crête de l'ilion, appuyée sur la face antérieure du rein droit et fixée en avant par une couche mince d'adhérences péritonéales. Immédiatement adjacent à cet abcès, mais plus avant dans la substance du foie, se trouvait un autre abcès, irrégulier, d'environ un pouce et demi de diamètre, communiquant d'un côté, par un trajet fistuleux, avec la grande poche, et de l'autre, par une étroite ouverture (en apparence récente), avec le col de la vésicule biliaire. Cet abcès contenait quelques petits calculs, et dans la vésicule il y avait une douzaine de calculs biliaires noirs, gros comme des pois et un peu de pus ténu. On trouva à travers le foie plusieurs abcès plus petits, l'un près l'extrémité antérieure du ligament falciforme qui était presque rompu et était couvert d'une couche de lymphe récente; un autre, gros comme une pomme, près la face supérieure du lobe gauche; et sur la face inférieure du lobe gauche, près le bord antérieur, une cicatrice arrondie déprimée. En pratiquant des coupes dans le foie, on voyait aussi nombre de plaques jaune paie, à contour irrégulier, de 6 à 18 lignes de diamètre, entourées (quelques-unes, mais pas toutes), d'une zone étroite congestionnée. Les lobules étaient distincts sur les plaques pâles, quoique çà et là le contour fût un peu vague. Cette apparence semblait due à une anémie locale; mais quelques-unes de ces plaques étaient ramollies au centre. A l'e-vamen microscopique, le docteur Greenfieid trouva que tous les vaisseaux, dans les parties pâles, étaient remplis de coagula. Les branches de la veine porte étaient remplies de caillots adhérents, et leurs tuniques épaissies et infiltrées de leucocytes qui étaient aussi accumulés autour d'elles. Les branches de l'artère hépatique donnaient la réaction de la dégénérescence amyloïde. Les cellules hépatiques étaient gonflées et remplies de matière granuleuse ou graisseuse. Un grand nombre paraissaient sur le point de se rompre. Les vaisseaux hépatiques étaient remplis

de caillots, mais les tuniques n'étaient pas épaissies. Le foie pesait I H onces. Nombreuses petites cicatrices rondes et ovales d'anciennes ulcérations sur le côlon et le rectum, et aussi à la partie inférieure de l'iléon; parois de l'intestin non épaissies. Quelques ganglions lymphatiques, dans la scissure du foie, gros et ramollis au centre avec du pus. Reins un peu gros, mous et flasques; substance corticale tuméfiée; réaction amyloïde des glomérules de Malpighi. La rate pèse il onces, elle est ferme, mais présente la dégénérescence cireuse à sa première période. Plaques de pneumonie récente dans le lobe inférieur des deux poumons; cœur à l'état normal.