AUGMENTATION DE VOLUME PAR OUSTRUCTION. 1G

a. En causant la dilatation des voies biliairespar l'accumulation de la bile à leur intérieur. Il n'est pas rare de trouver les canaux plus larges ([ue le doigt médius, et on connaît bien des cas où ce calibre a été dépassé ;

b. En déterminant l'inflammation des voies biliaires associée à un état congestif plus ou moins prononcé et un développement exagéré du tissu rounectif. Le foie est, dans ces cas, d'une teinte bilieuse très-marquée ou bien vert olive, et sa consistance est plus ferme. Il ne faut pas oublier rependant que si l'obstruction-persiste assez longtemps, le foie peut fina- Icmcnt se rétracter en deçà de son volume normal, son tissu glandulaire s'atropbiant par la pression des conduits biliaires distendus et du tissu connectif de nouvelle formation. Au microscope, on trouve les cellules hépatiques atrophiées et contenant souvent une quantité anormale d'huile, et si la maladie a duré assez longtemps, elles peuvent être complètement détruites. On trouve en même temps dans les canalicules biliaires (le la bile sous forme de cristaux irréguliers, brillants, rouge rubis, difl'érents par leur forme des cristaux d'hématoïdine. L'hypermégalie primitive est ordinairement suivie d'atrophie au bout environ de trois à quatre mois, mais le temps varie suivant les cas.

Les caractères distinctifs de la forme de foie gros qu'on observe dans ces circonstances, sont les suivants :

1° L'augmentation de volume est rarement considérable, et sauf une exception importante, elle est uniforme dans tous les sens. L'exception dont je viens de parler est due à l'augmentation de volume de la vésicule biliaire qu'on peut sentir souvent sous forme d'une grosseur pyriforme faisant saillie au bord inférieur du foie. Cet accroissement de volume est déterminé d'abord par l'accumulation de la bile, mais souvent aussi par l'adjonction ou la substitution de produits inflammatoires. Le docteur Brighta rapporté un cas dans lequel la vésicule était tellement augmentée de volume qu'elle formait une tumeur ovale descendant presque jusqu'à la crête de l'ilium. Yous avez eu l'occasion d'observer une tumeur de même nature, quoique moins grosse, dans le cas de J. W... (V. obs. LXVI et fig. 21.)

'1" Il y a ictère, et si c'est un calcul qui est la cause de l'obstruction, cet ictère, de même que la douleur dont je parlerai tout à l'heure, atteint tout d'abord son paroxysme, mais il persiste, et ordinairement avec une certaine intensité, tout le temps que le foie est engorgé, et en même temps les garde-robes sont complètement dépourvues de pigment biliaire. Dans les cas d'ictère persistant, où d'après la couleur des malièrcs il est évident que la bile ne passe plus dans l'intestin depuis plusieurs semaines, on ne peut guère douter qu'il y ait obstruction du canal cholédoque ; et si l'ictère a été précédé de douleur paro.xystiqiie, la cause de

robstl'uction est probabloment un calcul qui est engajfé. Mais si l'ictère n'a pas été mauifestenieut précédé de douleur paroxystique, il peut être difficile de dire si l'obstruction est due à une oblitération organique du canal, à son ouverture duodénale, par un ulcère ou une tumeur cancéreuse du duodénum, ou à une tumeur située sur quelque point du canal ou extérieure et le comprimant. Les règles qui devront vous guider dans ces cas trouveront mieux leur place quand je vous exposerai les difi'érentes formes de l'ictère par obstruction du canal cbolédoque.

3° La douleur et la sensibilité dans la région du foie et particulièrement au niveau de La vésicule grossie, existent dans la plupart des cas. La douleur la plus intense s'observe lorsqu'il y a une périhépatite ou un cancer du foie, ou lorsque le cholédoque est comprimé par une tumeur qui comprime en même temps et tiraille les plexus nerveux hépatiques. Si l'obstruction est due à un calcul engagé dans le canal, il y aura des antécédents de crises douloureuses paroxystiques, avec les autres phénomènes de colique biliaire ; mais toute douleur peut avoir cessé quand vous êtes appelé à voir le malade.

4° Le diagnostic sera ordinairement aidé par la présence des symptômes particuliers aux diverses conditions morbides qui amènent l'obstruction du canal cholédoque et qui seront examinées dans la leçon consacrée à l'ictère.

Le traitement de cette forme d'augmentation de volume du foie ou plutôt de ses diverses causes, sera également exposé en traitant de

l'iCTÈRE.

En attendant, je puis rappeler à votre souvenir le cas suivant que vous avez pu observer pendant plusieurs semaines et qui est un bon exemple d'augmentation de volume du foie et d'ictère probablement d'origine calculeuse, avec cette restriction cependant que l'âge du malade était bien au-dessous de celui auquel on rencontre ordinairement les calculs biliaires. L'augmentation de volume de la vésicule et bon nombre des autres symptômes semblèrent être l'effet de l'inflammation catarrhale des canaux biliaires et de la vésicule, déterminée par un calcul.

OBS. LXVI. — Augmentation de volume du foie et dilatation de la vésicule due à l'obstruction du canal cholédoque par un calcul.

John W., âgé de trente ans, tailleur de pierre, fut admis à l'hôpital Middlesex le 5 février 1867. 11 avait toujours joui d'une bonne santé lorsque, il y a six mois, il fut pris de douleurs aiguës, paroxystiques dans l'abdomen. Pendant une semaine il aurait eu plusieurs paroxysmes par jour et aurait ensuite été débarrassé de toute crise pendant une semaine, et durant cet intervalle il aurait été capable de reprendre son travail. Ces crises n'étaient pas accompagnées de vomissement, mais la première fut suivie d'un ictère qui ne

AlICMEM ATlON DE VOLUME PAR OBSTRUCTION.

l'a jamais quitté. Les paroxysmes ont continué ù reparaître pendant six semaines, mais après il n'en a plus eu; il s'était plaint cependant de flatulence, lie démangeaisons à la peau, et il avait maigri. A son entrée, ictère général ilinteiisilé modérée; l'urine est chargée de pigment biliaire, mais les matières n'en contiennent pas. La matité hépatique est un peu et uniformément étendue, elle mesure 5 pouces sur la 1. m. d. On ne peut découvrir de tumeur correspondant à la vésicule, mais elle pouvait bien être masquée par la distension flatulente des intestins; pas d'ascite. La langue est humide et n'est que légèrement épaisse. Bon appétit; pas de vomissement; mais le malade est obligé d'apporter une grande attention au régime, parce qu'il est sujet à la flatulence et au malaise après le repas. Pouls à 72.

Environ une quinzaine après son entrée, le malade empira notablement, et le 20 février on constata que l'ictère était plus intense, l'urine plus foncée et la matité hépatique plus étendue, mesurant largement 5 pouces 1/2 sur la 1. m. d. En outre, on trouvait maintenant, au niveau du point occupé par la vésicule, une tumeur distincte (voy. fig. 21) dépassant de 1 pouce 1/2 le bord, du foie, mesurant 2 pouces 1/2 transversalement et sensible à la pression.

La température s'était élevée à 'iO°,ll et le pouls à 96. La langue était un peu sèche, les matières complètement dépourvues de bile. Ces symptômes continuèrent, avec des vomissements de temps en temps, pendant plusieurs jours; mais le 25 février, la température avait baissé à 37»,33 et le 27 à 36"! 1. Le 1" mars, le pouls était au-dessous de 72, et la tumeur située dans la région de la vésicule avait disparu. Le 4. mars, les déjections contenaient beaucoup de bile et l'ictère était en train de s'efl"acer. Au commencement d'avril, l'ictère avait presque complètement disparu, et en mai le malade fut en état de reprendre son travail.

On rechercha avec soin les calculs biliaires dans les matières pendant les dix jours qui suivirent le 24 février, mais on n'en trouva pas. 11 se peut

qu'un calcul ait été désagrégé, ou bien qu'il ait rétrogradé dans la vésicule. Durant la période aiguë, on traita le malade par les alcalins, l'ammoniaque, l'éther, la belladone et l'opium. Pendant la convalescence, la strychnine parut diminuer la flatulence, et la disparition de l'ictère fut aidée par les bains chauds et les diaplioréliques.

Fig;. 21. — Aspect du foie augmenté de volume et de la tumeur dans le cas do J. W., le 20 févi ier. — Comparez avec la figure 3, page 4.