XIX. — AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE PAR TUMLURS LYMPHATIQUES

Dans la leucémie, et dans les cas où il y a une tendance générale à l'augmentation de volume du système lymphatique, indépendante de la leucémie, ou peut trouver le foie parsemé de nouvelles formations, quelquefois fines et d'un blanc grisâtre, assez semblables aux tubercules miliaires, d'autres fois jaune opaque et aussi grosses que des cerises.

Aiiatomiquement, ces formations ressemblent à du tissu lymphatique, et on croit qu'elles se développent en connexion avec le système lymphatique. Lorsqu'elles sont très-nombreuses, elles peuvent déterminer une augmentation de volume du foie. Par suite, dans tout cas de leucémie, ou d'augmentation générale de volume du système lymphatique, le volume du foie peut être accru par l'elTet soit de cette cause, soit d'une simple hypertrophie (v. p. 53); mais il n'y aura lieu d'intervenir thérapeutiquement que pour s'occuper de l'état général (1).

Le cas suivant est un exemple bien caractérisé de l'afTection décrite, pour la première fois, par le docteur Addison et Sir W. Gull, dans le septième volume delà deuxième série des Guy's Hospital Reports, sous le nom de vitiligoïdea, et que M. Erasmus Wilson a plus tard désignée sous le nom de xanlhelasma. Dans le dix-neuvième volume des Pathological Transaclions se trouvent rapportés deux cas par le docteur Hilton Fagge, qui a écrit ce qui suit dans l'exposé sommaire de nos connaissances sur cette question : « La nature de la modification que subit le foie dans cette affection est, jusqu'à présent, entièrement inconnue. Je ne connais pas de cas de vitiligoïdea où l'on ait pratiqué l'examen cadavérique. Le foie paraît être considérablement et uniformément augmenté de volume. On n'a pas senti à sa surface de saillies ni de nodules (p. 443). »

Des plaques de vitiligoïdea plana, comme il en existait dans le cas suivant, se rencontrent parfois sur les paupières, en dehors de l'ictère ou de quelque autre affection manifeste du foie; ou bien encore, cette maladie peut être héréditaire parfois, ainsi que l'a indiqué le docteur Church (1); mais cela ne diminue pas l'intérêt de ce fait, que, dans beaucoup de cas, la maladie cutanée est liée à l'ictère et à l'augmentation de volume du foie, présentant des caractères cliniques particuliers (2).

(1) Comme exemples de cet état morbide, je renvoie aux cas publiés par moi dans les Palliotof/. Transacl., t. XX, pp. 192, 193; t. XXI, p. 372.

(2) Sainl-Barlliol. IIosp. Reports, t X.

(3) Quant à la fréquence relative de la coïncidence du xanthelasma avec des troubles du côté du foie, elle n'a pu encore être établie d'une façon bien précise, d'abord parce que le nombre de faits connus de xanthelasma n'est peut-être pas encore assez considérable, et puis parce que nombre des cas qu'on a rencontrés ont été envisagés par les observateurs plutôt au point de vue local ou dermatologique, qu'au point de vue des relations de cette lésion avec d'autres états morbides. Dans un travail récent de M. Larraidy {Tliéses de Paris, 1877, n" 4.71), l'auteur s'est préoccupé des rapports qui peuvent exister entre la lésion cutanée et l'étal du foie et a montré que quatre fois sur les cinq cas inédits qu'il relate, cet organe avait été plus ou moins sérieusement affecté antérieurement à l'apparition du xanthelasma. Dans aucun de ces cas cependant il n'y a eu d'autopsie, et par suite on n'a pu préciser la nature de l'altération hépatique.

Cela ne donne que plus d'intérêt au fait rapporté plus loin par Murchison et dans

2û6 AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.

L'ictère, comme le remarque le docteur Fagge, est ordinairement d'une espèce à part. Il a cela de particulier, qu'il est très-chronique et persistant, durant des mois et même des années, et que, malgré qu'il soit d'une teinte très-accentuée, il est dans la plupart des cas (mais non invariablement) indépendant d'une obstruction complète du canal hépatique, puisqu'on trouve ordinairement de la bile en quantité suffisante dans les évacuations alvines. L'augmentation de volume du foie se distingue en ce qu'elle est considérable et uniforme, et que la surface de l'organe est ferme, unie et un peu sensible.

Dans le cas suivant, on constata que l'augmentation de volume était due à une formation excessive de tissu fibroïde, et on crut avoir affaire à une hépatite interstitielle, comme j'en ai montré des exemples dans une précédente leçon (p. 142). Partout, le long des vaisseaux portes et entre les lobules, le foie était envahi par un dépôt dense, ferme, constitué par du tissu fibreux et par des masses de corpuscules fins ou noyaux. Le tissu glandulaire du foie était découpé, parce dépôt dense, en plaques circonscrites ou îlots, comme cela se voit sur un foie cirrholique. L'opinion d'après laquelle il s'agissait dans ce cas d'une cirrhose, était confirmée par les excès alcooliques du malade. Mais, d'un autre côté, l'ictère était plus intense et plus persistant qu'il ne l'est d'habitude dans la cirrhose, et il n'est pas fait mention d'intempérance dans la plupart des cas publiés de foie gros avec vitiligoïdea concomitant.

La cause de l'ictère n'était pas très-apparente : la présence de la bile dans les selles semblait montrer qu'il était indépendant de quelque obstruction des gros conduits biliaires, en même temps que sa durée et l'absence de symptômes d'empoisonnement du sang, jusqu'un peu avant la mort, éloignaient l'idée de le rattacher à un état morbide du sang. Toutefois, le vitiligoïdea indiquait par lui-même un désordre marqué de la nutrition, de telle sorte que l'ictère peut bien avoir été produit par le pigment biliaire, qui, dans son processus incessant de résorption, n'a pas été complètement transformé en pigment urinaire et autres matériaux, formes sous lesquelles il est éliminé de l'organisme dans les conditions physiologiques; ou bien encore, il peutêtre attribué cà une occlusion partielle des conduits biliaires, produite par la compression des glandes de la scissure hépatique engorgées.

Le cas de Angelo S... est le premier où l'on ait pu examiner avec soin, après la mort, la forme du foie gros associée avec le xantlielasma (1). Les mêmes lésions ont été ultérieurement constatées, dans un autre cas,

lequel l'investigation cadavérique a permis de constater le genre de lésion du foie qui avait été accompaj^néo de xantlielasma. (N. D. T.)

(1) Le ras a été publié dans les Palhul. Transact-, "1869, t. XX, p 187.

par le docteur Hilton Fiig:ge (1). Mais on est maintenant arrivé à celte concliisioM, que des affections hépatiques très-différentes peuvent amener le développement du xantlielasma. Dans une autre leçon, je vous rapporterai un cas dans lequel ce dernier fut produit par une obstruction prolongée du canal cholédoque due à un calcul. Le docteur Pye Smith a publié un cas analogue (2); les docteurs Wickham Legg et Duckworth l'ont observé dans un cas d'ictère dû à une obstruction du canal hépatique par une hydatide (3), et le docteur Moxon l'a vu consécutivement à l'obstruction de ce conduit par un simple rétrécissement (4). Il paraîtrait que cet état particulier de la peau pourrait se développer dans quelque cas d'ictère que ce soit, s'il est assez prolongé.

OBS. G. — Augmentation de volume du foie par hépatite interstitielle. — Ictère. — Xantlielasma.

Angelo S., âgé de quarante et un ans, marchand de papier, fut admis à l'hôpital Middlesex le 1-i juillet 1868. Son père et sa mère sont morts, mais il ne peut nous donner de renseignement sm* la cause de leur mort. Pendant nombre d'années, il a été très-adonné à l'intempérance, buvant largement du rhum, de l'eau-de-vie et du gin. Depuis quatre à cinq ans, il est affecté de mauvaises digestions et vomit de temps en temps, surtout le matin. Deux ans avant son admission, les vomissements étaient devenus plus fréquents et survenaient toujours directement après le repas. Vers la même époque, le malade était devenu faible et languissant; il avait perdu l'appétit et avait remarqué que son ventre enflait. Six mois après parut l'ictère, qui depuis n'a pas cessé. Douze mois avant son admission, il commença à éprouver de la douleur dans la région du foie et entre les épaules; six mois avant, il remarqua pour la première fois des plaques pâles, décolorées, sur les paupières. Durant ces derniers mois, il eut de temps en temps des épistaxis et rendit un peu de sang par l'anus, bien qu'il ne fût pas certain d'avoir des hémorrhoïdes. Les matières fécales avaient toujours présenté un caractère jaune bilieux.

A son entrée, le malade est faible et émacié; il est obligé de garder le lit. Toute la surface du corps et les conjonctives sont profondément ictériques. Sur les deux paupières des deux yeux on constatait des plaques couleur crème pâle, contrastant fortement avec la teinte jaune foncé environnante. La paupière inférieure de l'œil droit est presque tout entière envahie par cette décoloration, et, sur les autres paupières, les plaques variaient comme grandeur depuis une tête d'épingle jusqu'à un demi-pouce de diamètre. Ces plaques donnaient au toucher une sensation lisse, satinée; les bords en étaient nettement limités, et elles paraissaient s'élever légèrement au-dessus de la surface environnante, mais il n'eu était pas ainsi, en réalité. Pas de plaques décolorées

(1) Ibid., 1873, l. XXiV, p. 242,

(2) Ibid., t. XXiV, p. 250.

(3) Ibid., t. XXV, p. 155 et Saint-Bartiiol. IIosp. Rep., t. X, p. 60.

(4) Ibid., t. XXIV, p. 129.

MURCHISON-CYIl. 17

sur les gencives et pas de proéminences tuberculeuses sur les mains ou ailleurs. Le devant de la poitrine et du cou était également parsemé de larges plaques de décoloration brunâtre, empiétant les unes sur les autres et plus foncées que la peau jaune qui les entoure, et squameuses à la surface comme le pityriasis. Plaques circulaires circonscrites, de même nature et un peu moins larges qu'une pièce de 1 franc, sur les deux avant-bras, près des poignets. Ces plaques brunes étaient le siège d'une vive démangeaison, dont la peau était généralement exempte. Abdomen très-distendu, principalement ])ar suite de l'augmentation de volume du foie; cii-conférence à l'ombilic, 33 pouces et demi et 35 et demi, au niveau du bord inférieur des côtes. La raatité bépatique verticale mesure 6 pouces sur la ligne médiane antérieure, 9 pouces sur la ligne mammaire droite et 10 pouces sur la ligne axillaire, où elle atteignait en bas jusqu'à la crête de l'ilion. Le foie était constamment douloureux et la portiou qui débordait au-dessous des côtes était lisse, dense et légèrement sensible. Le bord inférieur, tranchant et dur. Rate trèsgrosse; on sent distinctement son bord inférieur, qui dépasse de trois pouces le bord inférieur des côtes gauches. Point d'ascite et point de développement des veines abdominales superficielles. Langue humide et chargée d'un enduit blanc. Encore, de temps en temps, des vomissements alimentaires. Ventre libre, selles moulées et convenablement colorées de pigment biliaire. L'urine contient beaucoup de pigment biliaire et des traces d'albumine, mais ni sucre ni leucine, ni tyrosine; densité 1012. Pouls à 84; matité cardiaque légèrement augmentée; bruit de souffle systolique perçu distinctement sur le troisième cartilage costal gauche. Submalité avec respiration faible sur la partie inférieure et postérieure du poumon droit.

Après l'entrée du malade, les vomissements augmentèrent, mais ils furent calmés momentanément par des pilules contenant de la créosote et de la morphine; ils continuèrent cependant à revenir jusqu'à la mort, et, le 23 et le 24 août, le malade vomit une quantité considérable de liquide sanguinolent. II eut aussi, à diverses reprises, de la diarrhée, les matières continuant à renfermer de la bile et parfois un peu de sang rouge. Le foie était toujours très-douloureux et très-sensible, mais il ne survint aucune modification appréciable dans son volume tant que le malade resta en observation, et bien que, ce dernier continuant à maigrir, l'augmentation du volume du foie fût devenue beaucoup plus apparente. On pouvait distinguer nettement son bord, à travers les parois abdominales, monter et descendre avec les mouvements de la respiration. L'ictère devint plus foncé et prit une teinte un peu bronzée, mais les conjonctives perdirent de leur couleur ictérique, et quant aux plaques pâles sur les paupières, il ne s'y produisit ni augmentation ni altération. On recherçha plusieurs fois dans l'urine la présence de la leucine et de la tyrosine, mais on n'en trouva pas. Ordinairement, mais pas toujours, elle contenait trace d'albumine. Le malade tomba dans un état d'émaciation et d'épuisement considérable. Vers la fin du mois d'août, il conuuença à être afl'eclé de nocquets, d'agitation et de délire. Lorsqu'il était le moins du monde contrarié, il poussait des cris de toute sa force, si bien qu'on fut obligé de le transporter dans la salle des délirants. Le 4 septembre, des aphlhes parurent sur la

voûte du palais; la diarrhée reparut; le malade laissait aller sous lui. Le J9 septembre, la langue et les dents se recouvrirent de fuliginosilés, et, le 20, le malade succomba.

Autopsie. — On pratiqua des coupes, à l'aide du couteau de Valentin, à travers les plaques couleur crème des paupières in silu. On trouva que la coloration était due à un dépôt, dans les mailles du derme, d'une grande quantité de granules huileux à la fois isolés et réunis en masses, et toujours trèsabondants dans le voisinage des follicules pileux, qui, sous les autres rapports, paraissaient normaux. Coloré avec du carmin, on distinguait un noyau au centre des amas huileux. Les cellules épidermiques n'étaient pas affectées. La matière huileuse était en telle quantité dans le derme, qu'elle jaillissait sous forme de liquide laiteux quand on pratiquait une coupe sous l'eau.

Quelques onces de liquide dans le péritoine. Foie très-gros, son bord inférieur dépasse l'ombilic; il pesait 80 onces 3/4, surface externe lisse, capsule épaissie et en nombre d'endroits fixée aux parties environnantes par de solides adhérences anciennes; tissu ferme et présentant à la coupe une surface unie, dense, couleur pâle grisâtre, avec très-peu d'apparence de tissu glandulaire, mais une grande augmentation apparente de l'élément fibreux. Çà et là se trouvaient des îlots plus foncés, d'une teinte ictérique, qui semblaient être des restes de tissu glandulaire. Au microscope, on trouva que la substance la plus dense, qui formait la majeure partie du foie, consistait en éléments nucléaires et fibroïdes dans les canaux portes et entre les lobules; l'élément nucléaire était particulièrement abondant; des groupes de noyaux arrondis, ou corps ressemblant à des «{^orpuscules lymphatiques, étaient amassés autour des capillaires, entre les lobules. Dans certaines parties du tissu dense, c'était l'élément nucléaire, et dans d'autres, l'élément fibroïde qui prédominait. A certaines places, les noyaux avaient la forme de grains d'avoine ou de trèfle, et paraissaient passer à l'état de fibres ; toutefois, cet aspect était tout à fait exceptionnel. On constata que les portions jaunes du foie étaient formées de lobules hépatiques dont les cellules étaient chargées d'huile et de pigment biliaire.

On trouva de la bile verte dans le duodénum et on pouvait aisément, en pressant sur la vésicule, en faire sortir de la bile et la faire passer dans l'intestin, le long du canal cystique et cholédoque. Les ganglions lymphatiques de la scissure du foie, et le long des artères iliaques, étaient très-volumineux et ictériques. Volume de la rate très-augmenté : elle pèse 23 onces; la capsule est très-épaissie, et dans son intérieur on trouve de nombreux dépôts opaques, jaunes, emboliques, allant jusqu'au volume d'un gros pois. Sur la paroi postérieure de l'estomac, à quelques pouces du pylore, on voyait un ulcère simple, plus large qu'une pièce d'argent de 5 francs, dont la base était formée par le tissu du pancréas; sa surface avait l'aspect luisant d'une cicatrice et les bords étaient un peu plissés. Les deux reins étaient gros : ils pesaient ensemble 10 onces 8/4; le droit contenait de nombreux dépôts emboliques jaune opaque, dont un aussi gros qu'une noix; le rein gauche contenait deux ou trois dépôts semblables, mais plus petits. Le cœur n'était pas hypertrophié ; il pesait 11 onces 1/4; les valvules aortiques étaient suffisantes, mais deux d'entre elles étaient réunies et leur point d'attache à l'aorte partiellement séparé, de

sorte qu'elles 110 semblaient former qu'une valve. Quelques petites végétations rugueuses sur leur surface ventriculaire.