Rétrécissement par cicatrisation d'ulcérations dans les

voies biliaires.

Le rétrécissement, ou l'oblitération du canal cholédoque, peut être le résultat de la cicatrisation d'ulcères situés sur sa face interne et produits par la pression et l'irritation des calculs, ou indépendants des calculs, et l'obstacle au cours de la bile détermine l'apparition de l'ictère, Lorsqu'un calcul s'engage dans le canal cholédoque, il peut déterminer des adhérences et une oblitération permanente de la portion du canal située au dessous. D'autres fois, le calcul franchit le canal après y avoir produit une ulcération dont la cicatrisation amène un rétrécissement du canal. Parfois, l'ulcération du canal, ainsi que la cicatrisation qui en résulte, paraît être indépendante des calculs biliaires (1). Laplupartdes auteurs qui ont écrit sur l'ictère ont admis le rétrécissement du canal bh liaire comme cause possible ; vous en trouverez deux cas rapportés dans les Pathological Transactions l'un par le docteur Bristowe (2) et l'autre par M. Holmes (3). Dans le premier, le rétrécissement était situé sur le conduit du lobe gauche, et dans l'autre il affectait le canal hépatique, avant sa jonction avec le canal cystique. Dans les deux cas, le rétrécissement ressemblait exactement à un rétrécissement de l'urèthre et était accompagné d'épaississement des parois, avec des marques manifestes de cicatrisation. Dans les deux, il y avait une dilatation considérable des

(1) On rencontre parfois l'ulcération des voies biliaires, indépendante des calculs biiaires, chez des sujets morts de fièvre typlioïde. Dans mon ouvrage sur les Fièvres continues de la Grande-Bretagne (2» éd., p. 564, 630), j'ai rapporté un cas de fièvre typhoïde où un ulcère perforant de la vésicule détermina une péritonite mortelle. Frcrichs {op. cit., p. 763) signale un cas rapporté par Dance, dans lequel on trouva le canal cholédoque ulcéré, indépendamment de tout calcul biliaire ou de fièvre spécifique.

(2) T. IX, p. 22.

(3) T. XI, p. 130.

conduits hépatiques, en dedans du rétrécissement, et il y avait également ictère. Dans aucun cas on ne trouva do calcul, et dans celui de M. Holmes il n'y avait nul antécédent de colique biliaire ni ictère antérieur.

Quelques mots sur les caractères distinctifs de cet ictère : i° Dans un grand nombre de cas, on découvrira qu'il y a déjà eu passage de calculs. Dans tous les cas où les symptômes de calculs biliaires sont suivis d'ictère permanent sans douleur, on peut soupçonner que, ou bien un calcul est fortement fixé dans le canal, ou bien ce calcul a produit un rétrécissement organique ou une oblitération du canal.

2° Quand l'ulcération du canal biliaire est indépendante de calculs, le diagnostic sera ordinairement très-douteux. Les symptômes de l'ulcération du canal biliaire n'ont pas encore été indiqués et analysés avec assez de soin; mais vous vous rappellerez que cette lésion donne quelquefois lieu à la pyohémie, avec abcès multiples dans le foie, (voyez pp. 172,349); et, indépendamment de la pyohémie, il est probable que, comme dans le cas de M. Holmes, que je citais plus haut, l'ulcération sera annoncée par des frissons et des tremblements, et accompagnée de douleur ou de malaise dans la région du foie, ainsi que de pyrexie avec de grandes variations de température. D'après ces symptômes, j'ai diagnostiqué l'ulcération des voies biliaires dans un ou deux cas d'ictère, mais je n'ai pas eu occasion de vérifier le diagnostic.

5° Rétrécissement spasmodique du canal cholédoque.

Quand le canal cholédoque se rétrécit ou s'oblitère, par l'effet d'une des quatre causes que je viens de signaler, l'ictère est profond et permanent, il y a une émaciation progressive et, tôt ou tard, la mort en eat le résultat. Mais on avait pensé autrefois (1), qu'un ictère temporaire pouvait être l'effet d'un rétrécissement spasmodique du canal, constituant ce qu'on a appelé Yictère spasmodique ; et, dès lors on pouvait expliquer ainsi tous les cas d'ictère où l'autopsie n'avait permis de découvrir aucun obstacle mécanique au cours de la bile. La contractilité des canaux biliaires a été démontrée expérimentalement, en les irritant mécaniquement ou en les galvanisant, sur un animal qu'on vient de sacrifier; et il est fort possible que, pendant la vie, le passage d'une bile irritante cause une irritation spasmodique du canal avec douleur intense, de la même façon que le spasme de l'intestin est censé produire la colique, et le spasme des bronches l'asthme. Toutefois, il est fort

(1) Voyez, exemple, de l'ouvrage de Saunders Treatise on the Structure, economy and diseuses of the Liver, and on Bile and biliartj concrétions, 3» éd. 1803, p. 100, et Sir Thomas Watson, op. cit., 3o éd., t. II, p. 557.

yCO ICTÈRE.

douteux que l'ict(^re résulte jamais d'une contraction spasmodiqiie de ce genre. Je vous ai déjà dit que même l'obstruction mécanique du canal met un jour ou davantage pour produire l'ictère des téguments, et il est difficile d'admettre qu'un ictère spasmodique, indépendant de toute obstruction mécanique, pourrait durer assez longtemps pour amener \ui semblable résultat. Je vous ai également expliqué comment l'obstruction catarrhale du canal biliaire peut cesser avec la mort, et comment l'ictère peut se produire indépendamment de tout obstacle au cours de la bile, de telle sorte qu'il n'est nullement nécessaire de recourir à la théorie du spasme, pour expliquer ces cas où l'on n'a constaté après la mort aucune obstruction mécanique du canal biliaire.

IV. — Obstruction par des tumeurs obturant l'orifice du canal ou se développant dans son intérieur.

Le canal cholédoque, ou son orifice, est susceptible d'être obstrué par des tumeurs cancéreuses et autres provenant du duodénum, ainsi que par celles du pancréas, de la vésicule biliaire ou des parties adjacentes, pénétrant dans la partie du duodénum où s'ouvre le canal ou même dans un point quelconque du canal (1); ou, dans des cas rares, par des tumeurs originaires des parois mêmes des canaux biliaires. Dans le cas CXXIV, il y avait une tumeur cancéreuse de la tête du pancréas, mais la cause de l'ictère était une tumeur indépendante de la première et sise dans le canal. Un autre cas d'ictère dû à l'obstruction du canal cholédoque par une tumeur développée dans ses parois, est rapporté par le D"" Bristowe (2). L'observation CXXVI est un exemple de cancer du pancréas envahissant, dans son développement, la vésicule et le canal cholédoque; vous trouverez rapportés par Frerichs, deux cas semblables dans lesquels le cancer avait envahi le duodénum et obstrué l'orifice du canal cholédoque (3). Voici les principaux caractères sur lesquels vous devez vous appuyer, pour établir le diagnostic de cette cause d'ictère.

1° Avant que l'iclère paraisse, le malade accuse ordinairement pendant plusieurs semaines ou plus longtemps, une douleur plus ou moins intense et quelquefois lancinante, dans la région du duodénum. Cette douleur persiste après l'apparition de l'ictère et augmente ordinairement d'intensité deux ou trois heures après le repas.

2" Dans la plupart des cas, il y a des nausées et une tendance aux vomissements, surtout après le repas.

(1) Dans les Pathological Transactions (l. XXIV, p. 103), le Sydney Coupland a rapporté un cas où un ulcère cancéreux du duodénum, juste au-dessous du pylore, envahissait la vésicule biliaire et pénétrait de là dans le canal cystique et le canal hépatique et avait amené l'iclère sans intéresser le canal cholédoque.

(2) Palholog. Transact., t. IX, p. i2"20.

(3) Op. cit., obs. VI et VII.

3» On constate parfois une hémorrhagie stomacale ou intestinale quand il existe une ulcération cancéreuse du duodénum.

4° Dans quelques cas, on peut sentir plus ou moins distinctement une tumeur dure et sensible, en pratiquant un examen très-attentif à travers les parois abdominales.

5° L'ictère une fois paru, augmente graduellement d'intensité et persiste jusqu'cà la mort, qui arrive — il est important de l'ajouter — dans la plupart des cas, dans les quatre à cinq mois qui suivent l'apparition de l'ictère. Le fait seul d'un ictère qui durerait six mois serait un argument contre l'existence d'une tumeur cancéreuse prenant sa source dans les parois du canal ou empiétant sur le canal. Cette règle souffre pourtant des exceptions, comme nous le verrons dans le cas de William M. (obs. CXXVII).

6° Avant et après l'apparition de l'ictère, on constatera une émaciation et un affaiblissement progressifs, ainsi que les autres phénomènes de la cachexie cancéreuse. Le diagnostic peut encore être aidé par des indices de cancer dans d'autres parties du corps, ou par des antécédents de cancer dans la famille.