V. — Obstruction par pression extérieure sur le canal

Diverses tumeurs et autres états morbides de l'abdomen sont susceptibles de comprimer les voies biliaires de façon à y interrompre le cours de la bile et produire l'ictère. La durée de l'ictère ainsi que le pronostic dépendront de la nature de la cause de compression dans chaque cas.

1° Tumeurs provenant de la substance même du foie.

Les lésions du tissu glandulaire hépatique, même quand elles sont très-avancées, ne produisent généralement pas d'ictère. Nous avons vu que ce tissu pouvait être complètement ou presque complètement détruit sans qu'il en résultât d'ictère. Les tumeurs du foie qui font saillie à la surface de l'organe peuvent cependant, comme les autres tumeurs, comprimer les voies biliaires et mettre obstacle au cours de la bile, et c'est ainsi qu'on peut voir survenir l'ictère dans le cancer du foie (1), dans le cas d'hydatides (2), d'abcès tropical, et autres cas, où il manque en général. Le diagnostic de la cause de l'ictère, dans ces cas, doit être basé sur la présence des signes de l'affection primitive du foie que je vous ai exposés dans les leçons précédentes.

2° Augmentation de volume des ganglions lymphatiques de la scissure

du foie.

Les ganglions lymphatiques de la scissure du foie, lorsqu'ils sont

(1) Voir un cas de Brislowo dans le 9" vol. dos Palliol. Transad., p. 223, obs. IV.

(2) Dans l'iiydatide muUiloculaire du foie, l'ictère existe généralement.

augmentés de volume par l'effet de cancer, de dégénérescence cireuse, de lympliome (1), de luberculisation, peuvent comprimer les voies biliaires et en rétrécir ou même obstruer le calibre, d'où ictère (2). Dans une grande partie des cas de dégénérescence cireuse ou cancéreuse dn foie, où l'on observe l'ictère, c'est de cette façon qu'il s'est produit. Je puis, comme exemple, vous rappeler le cas de Ilannach G. (obs. LXXXV, p. 22.3), qui mourut d'un cancer du foie et de l'ovaire et dont l'ictère était dû à la compression du canal cholédoque par une masse de ganglions engorgés et de tissu aréolaire dense dans la scissure porte. De même, dans les cas de cancer primitif de l'estomac, on trouve souvent de la matière cancéreuse infiltrée dans le petit épiploon qui peut ainsi comprimer le canal cholédoque et déterminer de l'ictère. On reconnaîtra, pendant la vie, la cause de l'obstruction du canal, dans ces cas surtout :

l°Par les signes et les symptômes de l'affection cireuse ou cancéreuse du foie que je vous ai exposés ailleurs, ou du cancer de l'estomac, ou de la tuberculose généralisée, ou du lymphome;

2° Par la coexistence d'ascite dans la plupart des cas, ce qui tient à la compression exercée sur la veine porte aussi bien que sur le canal cholédoque (v. obs. LXXXVII, p. 225).

S" Tumeur de l'estomac.

Une tumeur cancéreuse de l'extrémité pylorique de l'estomac peut déterminer de l'ictère par simple compression du canal cholédoque. Plus ordinairement, le canal se trouve comprimé par des dépôts secondaires dans le petit épiploon ou dans les ganglions de la scissure porte. On peut en pareil cas diagnostiquer la cause de l'ictère :

1° Parce qu'il est précédé et accompagné des symptômes habituels du cancer du pylore, et plus particulièrement par de la douleur et des vomissements après le repas, des vomissements de matières semblables à du marc de café, et une éraaciation rapide (3) ;

2° Par la situation de la tumeur, et par ce fait qu'elle est souvent accompagnée d'une distension stomacale considérable, facile à distinguer à travers les parois abdominales.

A" Tumeur du pancréas.

Une tumeur du pancréas peut non-seulement, comme nous l'avons vu, envahir le duodénum et obturer l'orifice du canal cholédoque, ou pénétrer dans le canal et l'obstruer en divers points de son trajet; mais, si elle est

(1) J'ai rapporté (Pathol. Tramact., t. XX), le- cas d'une petite fille de treize ans, atteinte d'un ictère persistant dû à la compression du canal cholédoque par des ganglions lymphomateux dans la scissure porte.

(2) Voir un cas de Handfield Jones dans les Pathol. Tramact., t. V, p. 149.

(3) Voir un cas de Bristowe dans les Pathol. Tramact., t. IX, p. 225, obs. VII.

volumineuse, elle peut encore comprimer le canal du dehors de manière à produire une coarctation ou une oblitération de son calibre. Les symptômes de cette forme d'obstruction biliaire ne diffèrent pas beaucoup de ceux d'une obstruction par tumeur cancéreuse du duodénum (v. p. 360) :

1° Douleur rapportée à la place occupée par le pancréas;

2° Nausées et tendance au}c vomissements ;

3" Tumeur dure, distincte, souvent appréciable au siège du mal ;

4° Ictère permanent jusqu'à la mort ;

5° Emaciation rapide et autres indices de cachexie cancéreuse ;

Q" Dans certains cas, passage par les garde-robes d'une grande quantité de matière grasse (v. p. 325).

Les phénomènes d'obstruction du canal biliaire par une tumeur cancéreuse du pancréas peuvent être très-bien simulés par un abcès du pancréas consécutif cà un ulcère simple du duodénum qui englobe et obstrue l'oritlce du canal biliaire de la façon que je vous ai indiquée précédemment (v. p. 357). Telle me paraît avoir été la marche des accidents dans un cas rftpporté par G. lîarley (1).

5° Tumeurs des reins.

Une augmentation considérable du volume des reins peut, d'après Copland (2), produire l'ictère par la pression que la tumeur exercerait sur le canal cholédoque : mais il doit être extrêmement rare que l'ictère survienne de ce fait là, car je n'ai pu en découvrir un seul exemple dans les Pathological Transaclio7is, ou ailleurs, et j'ai vu souvent les reins très-gros par l'effet de diverses causes sans qu'il en résultât d'ictère. Dans une autre leçon, j'ai appelé votre attention sur un cas où il y avait une énorme tumeur kystique du rein droit (obs. VIII, p. 25), contenant au moins 6 litres de liquide; je puis vous montrer ici une tumeur cancéreuse du rein gauche, prise sur un enfant de huit ans, et qui pesait près de 15 kilos et remplissait presque la totalité de l'abdomen (3). Dans aucun de ces cas il n'y eut d'ictère. J'ai cependant rencontré plus d'un cas où le rein droit était considérablement augmenté de volume par le fait d'un cancer, et où l'ictère avait été déterminé par des dépôts secondaires dans les glandes lymphatiques de la scissure porte.

Le diagnostic de l'ictère par compression du canal cholédoque par un rein augmenté de volume doit être basé sur les caractères cliniques propres à l'affection rénale en question, dont je me suis occupé dans la première leçon (p. 12).

(1) Pathol. Transact., t. XIII, p. 119.

(2) Dictionary of Medicine, t. II, p. 302.

(3) Le Dr Vanderbyl a rapporté les détails de ce cas dans les Pathol. Transact. , t. VII, p. 268.

0° Tumeur rélro-périlonéale ou épiploïque.

Une tumeur preaant sou origine derrière le péritoine et se développant dans le sens des parois abdominales, peut finir par englober et comprimer le canal cbolédoque et déterminer de l'ictère; et une tumeur — cancéreuse, colloïde ou tuberculeuse — provenant de l'épi ploon est susceptible d'amener le même résultat (1). Les canaux biliaii'es, pris dans la masse morbide, sont comprimés, rétrécis, et même complètement oblitérés. Ces tumeurs sont ordinairement cancéreuses, et tant qu'elles sont assez volumineuses pour comprimer le canal biliaire, leur existence est assez évidente. La principale difficulté, dans ce diagnostic, sera de préciser le lieu d'origine de la tumeur. Ainsi, il peut être difficile de distinguer une tumeur épiploïque située dans le voisinage du foie et comprimant le canal cholédoque, d'une tumeur même du foie ; et le fait est que pour résoudre la question, nous ne pouvons nous baser que sur l'histoire de la maladie et son mode de développement. Malheureusement, il importe peu, au point de vue du pronostic et du traitement, de localiser le point précis où la tumeur a pris naissance. On ne connaît pas en effet de traitement qui puisse empêcher, ni même longtemps retarder le dénouement fatal.

7" Anévrysme abdominal.

Dans des cas très-rares d'anévrysme de l'aorte abdominale, la tumeur, si elle est très- volumineuse, peut comprimer le canal cholédoque et produire l'ictère. Ainsi, le docteur Hutton a rapporté un cas où la tumeur s'étendait depuis la crête de l'ilium jusqu'à l'extrémité inférieure de l'omoplate et elle détermina de l'ictère ; vous trouverez le fait rapporté dans l'ouvrage classique de Stokes sur les Maladies du Cœur et de l'Aorte (2). L'ictère est moins rare dans le cas d'anévrysme de certaines branches de l'aorte abdominale, et il est surtout susceptible de se produire avec l'anévrysme de l'artère hépatique. Frerichs a réuni de diverses sources quatre cas (3) d'anévrysme de l'artère hépatique, d'après lesquels il paraîtrait que, bien que ce soit une lésion rare, elle a ses caractères bien définis pendant la vie. Ils consistent principalement en :

1" Symptômes de digestion duodénale imparfaite, douleur dans le duodénum et dans son voisinage survenant deux à trois heures après le repas.

(1) Voir ua cas de cancer du petit épiplooii dans les Palhol. Tramact., t. IX, p. 225, et un autre de cancer colloïde du petit épiploon, ibid., t. XVII, p. 136, tous deux du Df Bristowe.

(2) riie Diseasen of Ihe Ileart and Aorla, 1854-, p. 633.

(3) Frerichs, op. cit., p. 095. Frerichs compte cinq cas, mais l'un d'eux, cité d'après Stokes comme ayant élé observé par le D' Beatty, était un anévrysme de l'aorte et non de l'artère hépatique.

2° Paroxysmes de douleur névralgique aiguë dans la région du foie, simulant la colique biliaire et due sans doute à la pression exercée par ranévrysme sur les plexus hépatiques nerveux.

3" Ictère persistant par compression du canal cholédoque.

4» Hémalémèses et hémorrhagies intestinales et par suite anémie profonde.

5° Tumeur dans l'hypochondre droit, par laquelle le foie peut être refoulé en haut. On aurait une plus grande certitude sur la nature du cas si on constatait sur celte tumeur une pulsation ou un bruit de souffle simple ou double. Dans un cas, cependant, rapporté par Stokes, il n'y avait pas de pulsation.

Dans trois des cas réunis par Frerichs, l'anévrysme se rompit avant la mort, deux fois dans la cavité abdominale et une fois dans la vésicule.

On a observé de semblables symptômes dans des cas d'anévrysmes de l'artère mésentérique supérieure, bien que dans cette forme d'anévrysme l'ictère soit moins commun et les hémorrhagies peut-être plus communes. Il n'y eut pas d'ictère chez le sujet sur lequel j'ai pris cette pièce, il y a quelques années, à l'hôpital Middlesex : c'était un homme de quarantedeux ans, qui mourut le 27 septembre 18G0, d'hémorrhagie profuse par l'estomac et l'intestin, par suite de la rupture dans le duodénum d'un anévrysme de l'artère mésentérique supérieure. Il n'y avait pas non plus d'ictère dans aucun des trois cas d'anévrysme de l'artère mésentérique supérieure rapportés dans les Palhological Transactions (1). Toutefois, le docteur J. A. Wilson a rapporté dans, les Medico-Chinirgical Transactions (2), deux cas d'anévrysme de l'artère mésentérique supérieure, dans un desquels il se produisit d'abondants vomissements de sang, tandis que dans l'autre il y avait eu de l'ictère par pression sur l'appareil biliaire pendant la vie. Le docteur W. T. Gairdner rapporte également un cas très-intéressant d'ictère produit par un auévrysme de l'artère mésentérique supérieure qui s'ouvrit dans le duodénum 22 mois avant la mort et détermina des hématémèses répétées et très-abondantes, accompagnées de symptômes ressemblant beaucoup à ceux de l'ulcère de l'estomac. Gairdner conclut de ce cas « que la concomitance de l'ictère avec des symptômes indiquant une digestion duodénale imparfaite (cardialgie, douleur et vomissement quelque temps après le repas) pourrait dans tous les cas faire fortement soupçonner l'existence d'une tumeur comprimant les canaux excréteurs du foie et du paucréas près leur extrémité duodénale; que la coexistence de ces symptômes avec un point douloureux fixe ou de l'oppression à l'épigastre, de la pulsation dans la même

(1) Cas de J. W. Oglc, t. VIII, p. 168; cas de Holmes, t. IX, p. 172; et cas de Wilks, t. XI, p. U.

(2) T. XXIV, p. 221.

région et riiématémèse, indiqueraient très-probablement une tumeur anévrysmale, raûme en l'absence de signes plus évidents » (1).

8° Accumulalion de malières fécales dans Vinteslîn.

Des amas considérables de matières fécales durcies peuvent aussi comprimer le canal cholédoque de manière à produire de l'ictère et donner lieu à de graves erreurs de diagnostic, les scybales durcies pouvant être prises pour des nodules de cancer. Le docteur Bright a rapporté quelques cas d'accumulation de matières fécales dans le côlon, pris pour un foie gros ou pour quelque tumeur maligne ; dans un de ces cas il y eut un ictère qui disparut après qu'on eut évacué largement les intestins (2). Frerichs rapporte également un cas où une augmentation de volume de l'abdomen par accumulation de matière fécale, fut d'abord attribuée à une grossesse, et plus tard, quand on vit apparaître un profond ictère, à une augmentation de volume du foie ; mais les purgatifs dissipèrent en même temps chez la malade l'inquiétude d'une affection du foie et l'espoir d'avoir un enfant (3). De semblables erreurs de diagnostic sont d'autant plus faciles à commettre qu'on peut rencontrer une grande accumulation de matières fécales, bien que les intestins fonctionnent régulièrement et même soient relâchés. On peut les éviter cependant en faisant bien attention aux règles suivantes :

1° En palpant avec beaucoup de soin, la consistance pâteuse et le contour îrrégulier des masses fécales les distingueront le plus souvent de toutes les autres tumeurs abdominales.

2" Dans tous les cas douteux, l'emploi judicieux des purgatifs et des lavements débarrassera le malade et de sa tumeur et de son ictère.

9° Utérus dans Vêlât de grossesse.

On a fréquemment cité des cas où la présence d'un utérus gravide, souvent avec de la constipation, a produit un ictère; on reconnaîtra la nature de ce dernier par son apparition à une période avancée de la grossesse et sa disparition après l'accouchement.

10" Tumeurs utérines et ovariennes.

dn a vu, mais rarement, des tumeurs de l'utérus ou de l'ovaire cbniprimer le canal biliaire et produire l'ictère. Il suffit ici de signaler le fait, car le diagnostic de ces maladies avec les autres causes d'obstruction du canal biliaire peut rarement présenter des difficultés.

(1) Clinical Medicine; 1862, p. 504..

(2) Abdominal Tumours', Syden. Soc. Ed., p; 24.3.

(3) Op. cit., p. 66.

Pronostic de l'ictère par obstruction.

Le pronostic de l'ictère par obstruclion du canal cholédoque dépendra principalement de la cause de robstruction. Si la cause est une maladie qui par elle-même est mortelle, comme le cancer, l'ictère sera d'une importance secondaire quant au pronostic. Le pronostic de l'ictère luimême variera d'ailleurs suivant que l'obstruction est ou n'est pas de nature à être enlevée. Dans les deux cas, il y a lieu de se demander combien de temps une personne peut vivre avec une obstruction du canal cholédoque. Pendant plusieurs mois, on peut ne pas en éprouver grand inconvénient; mais habituellement la mort s'en suit par épuisement dans l'espace de dix -huit mois : la terminaison fatale est souvent précédée et hâtée par des hémorrhagies intestinales ou des symptômes cérébraux. Il est également intéressant de savoir combien de temps un calcul peut rester engagé dans les voies biliaires pour finir cependant par les franchir, de manière que l'ictère disparaît et que le malade se rétablit. Il est remarquable de constater combien il y a peu d'observations susceptibles de répondre à cette question d'une façon satisfaisante. Il y a quelques années, je fus consulté par un monsieur âgé de cinquante-six ans, affecté depuis 20 mois d'un ictère intense par suite d'un calcul engagé, et qui finit alors par guérir complètement. Le docteur Ramskill a récemment rapporté le cas d'un homme qui resta ictérique pendant deux ans et demi, également par l'effet d'un calcul engagé (1); de son côté, le docteur Budd a vu un homme affecté d'ictère pendant quatre ans par suite d'oblitération du canal cholédoque, autant qu'on put en juger, et qui, au bout de ce temps, était encore pas mal fort et bien musclé (2), Mais l'observation CXVlII semble montrer que l'ictère calculeux, après avoir persisté sans discontinuer pendant près de six ans, peut complètement disparaître. A ce propos, il est intéressant de faire rémarquer que lorsqu'on lie le canal cholédoque sur un animal, la bile finit, au bout d'un certain temps, par se frayer un chemin dans les intestins en dehors de la ligature (3).

Traitement de l'ictère par obstruëtion.

On a fait observer, avec juste raison^ qu'il n'y a pas de maladie où l'on ait préconisé^ comme efficaces, des remèdes plus dépourvus dé tdute

(1) fhe Làncet, 11 mars 187G. Le malade guérit et pendant 18 mois se trouva trèâbien et sans ictère; sauf urie attaque passagère après uiie colique liépâtiqile, et niourtlli finalement d'hépatite pyohémiqilë.

(2) Diseases of Liver, 3^ éd., 1857, p. 233.

(3) B. Brodie, Qûarterly iourn. of Science, 1823, t. XlV; etW. Legg, Éartiidl. HàSi).

vjilcur et plus absurdes (jue dans l'iclère. Le malade guérit, et c'est le dernier médicament essayé, — que ce soit le pissenlit ou le jaune d'œu!', — qui est censé avoir opéré la cure. Tout traitement n'est rationnel cl efficace que s'il est dirigé contre la cause de l'ictère.

Le traitement de l'ictère par obstruction des voies biliaires, peut être divisé en :

A. Moyens ayant pour but de faire cesser l'obstruction. C. Moyens ayant principalement pour but de combattre les mauvais cflels de l'obslruction.

A. Les moyens à adopter pour faire cesser l'obstruction doivent dépendre de la nature de cette dernière. Quelques-unes des causes de l'obstruction sont susceptibles d'être écartées, tandis que d'autres ne le sont pas. Il faut donc passer successivement en revue les diverses causes d'obstruction, en commençant par les calculs,

a. CALCULS BILIAIRES.

Je vais vous indiquer quels sont les meilleurs moyens pour faciliter le passage du calcul, et empêcher qu'il ne s'arrête, car plus il séjourne dans les voies biliaires, et plus il y a des risques pour qu'il produise l'ulcération et le rétrécissement des conduits, et qu'il y reste fixé d'une façon permanente. Nous verrons ensuite s'il y a des médicaments qui aient le pouvoir d'empêcher la formation de nouvelles concrétions ou de dissoudre celles qui existent déjà dans la vésicule ou dans les conduits biliaires.

L — nioyon») aynnt poui* but do faciliter lo passage des calculs.

1° Lorsque, d'après les symptômes que je vous ai exposés, il y a lieu de croire qu'un calcul est en train de traverser les voies biliaires, il sera bon de faire mettre, quand on le pourra, le malade au bain, et, dans tous les cas, d'appliquer la chaleur localement, sous forme de fomentations chaudes et de cataplasmes.

2° Si on éveille une vive sensibilité en pressant sur la vésicule biliaire, et si la crise dure depuis longtemps, on obtiendra souvent un grand soulagement en faisant appliquer quelques sangsues sur la région de la vésicule biliaire.

3° En même temps que ces moyens seront mis en pratique, il faudra avoir recours à Vopiim ou à la morphine, h doses répétées. A cause des vomissements, il vaut mieux les prescrire sous forme pilulaire. On peut donner toutes les deux heures un grain d'opium (04 milligrammes), ou 1/4 de grain de morphine, jusqu'à ce que la douleur disparaisse; ou bien, ce qui est préférable, à cause de la rapidité de l'effet, on peut injecter sous la peau du bras 1/2 grain de morphine, et répéter l'opération

ICTÈRE 1»AU OliSTRUCTlON. 361)

lie temps en temps, suivant l'effet produit. Quand le malade est hors de la portée du médecin, la morphine peut être administrée sous forme de suppositoire.

4» La belladone est également susceptible d'apporter un grand soulagement, et est spécialement utile dans les cas où, pour quelque raison, l'opium est contre-indiqué. On peut donner, toutes les deux heures, un demi-grain d'extrait; ou bien, prescrire un suppositoire contenant 1/2 grain de morphine et un grain d'extrait de belladone, ou encore, faire une injection sous-cutanée de 1 milligramme d'atropine avec 1 milligramme et demi de morphine, toutes les deux heures, jusqu'à ce que la douleur cesse. Un Uniment de belladone et chloroforme en fomentation, sur la région du foie, est souvent un très-bon calmant.

5" Le chloroforme et l'élher, administrés par l'estomac, ou mieux en inhalation, ont eu, maintes fois, un excellent résultat; ils ont cet avantage que, tout en soulageant la douleur, diminuant le spasme et jouissant d'une grande rapidité d'action, ils ne mettent pas obstacle, de même que pour l'utérus dans l'accouchement, à la contraction musculaire qui, probablement, aide à la propulsion du calcul (1).

6" On obtient quelquefois un soulagement immédiat, en faisant boire quantité d'eau chaude, contenant de 8 à 16 grammes de bicarbonate de soude par litre. D'après le docteur Prout, qui a le premier recommandé ce mode de traitement, « les alcalins combattent les symptômes morbides produits par l'acidité de l'estomac, tandis que l'eau chaude agit comme une fomentation sur le siège de la douleur. Les premières doses d'eau sont ordinairement rejetées presque immédiatement ; il n'en faut pas moins continuer à en faire prendre, et on ne tardera pas à constater que la douleur diminue et que l'eau est supportée. Un autre avantage de ce mode de traitement, c'est que l'eau fait cesser les efforts de vomissements, généralement très-pénibles, et même dangereux lorsque l'estomac ne renferme rien sur quoi il puisse réagir. Ces moyens n'empêchent pas d'avoir recours à l'opium, qu'on prescrit sous la forme qui parait la plus avantageuse ; dans quelques cas même, il y a utilité à ajouter quelques gouttes de laudanum à la solution alcaline, quand elle a été rejetée une ou deux fois (2). »

7° Les vomissements alimentaires n'ont pas besoin d'être arrêtés; mais lorsque les efforts pour vomir sont fréquents, intenses et pénibles, leur

(1) L'administration presque simultanée — par exemple à dix ou quinze minutes d'intervalle — de l'opium et du chloroforme, ce dernier sous forme d'inlialation, me paraît extrêmement avantageuse dans les cas où l'on sait, par les antécédents du malade, avoir affaire à une crise de longue durée, parce que leur action ainsi associée se prolonge, môme à dose relativement faible, pendant beaucoup plus de temps que si on donnait ces médicaments à de longs intervalles l'un de l'autre. (N. D. T.)

(2) On llie Nature and Treat. of Slomach and urin. Dibeases. 3° éd., 1840, p. 263.

persistance aurait des effets trop déprimants, sans compter que le danger de rupture de la vésicule ou des conduits distendus augmenterait; il faut dés lors tâcher de les faire cesser à l'aide des boissons effervescentes, de l'acide cyanhydrique, delà glace. D'un autre côté, quand l'ictère persiste et que les symptômes de colique biliaire ont cessé depuis longtemps, un émétique peut dégager le calcul arrêté et favoriser sa propulsion.

8° Les purgatifs sont d'une bien petite utilité pour chasser le calcul, et épuisent les malades; cependant, quand le paroxysme de la douleur est passé, les purgatifs salins et mercuriels sont ordinairement indiqués pour contre-balancer l'effet de l'opium, qui constipe d'habitude, et pour diminuer la congestion du foie.

9° L'antimoine a été, il y a longtemps, recommandé par Bright pour faire cesser le spasme; mais on doit en user avec précaution, parce qu'il peut augmenter la disposition au vomissement et, par suite, l'épuisement, qui est le principal danger du malade.

II. — Moyens pour dissoudre les calculs biliaires ou prévenir

leur formation.

1° On a attribué à certains médicaments la propriété de prévenir la formation de nouveaux calculs, ou même de dissoudre ceux qui existent déjà dans la vésicule. Une combinaison d'éther (3 parties) et de térébenthine (2 parties), proposée par Durande, médecin à Dijon, a longtemps joui de celte réputation sur le continent. Dans ces dernières années, un autre médecin français, le docteur Bouchut, a attribué la même vertu au chloroforme administré à l'intérieur (1). Mais, bien que le chloroforme et l'éther dissolvent réellement, hors de l'organisme, la cholestérine, qui est le principal élément constituant des calculs biliaires, ils ne peuvent, (^uand on les administre à l'intérieur, arriver jusqu'à la vésicule ou aux canaux biliaires dans un état de concentration suffisant pour y remplir cet objet : quant aux bons effets qui ont pu résulter de leur emploi, il faut les attribuer à leurs propriétés antî-spasmodiques et anti-lïatulentes.

2" Il se peut, cependant, que les calculs se dissolvent. On rencontre parfois des concrétions dont les surfaces présentent des signes évidents d'érosion. Les médicaments qui sont réputés jouir de cette propriété au plus haut degré sont les purgatifs salinsj les alcalins et les diluants. Vous ferez donc bien d'administrer à ceux de vôs malades qui ont eu des calculs biliaires, les sels de soude et de potasse, tels que le sulfate, le tarlrate, le phosphate et le bicarbonate, le sulfate de magnésie ou le chlorure d'ammonium, fortement dilués, ou, ce qui est encore mieux, quand ils le peuvent, les envoyer aux eaux salines et alcalines de Karlsbadj Ma-

(1) Voyez aussi Barclay, Brit. med. Jotirn., 1870, 15 jduvicr.

rienbad, Homburç, Vichy, Contréxeville, etc. L'cfficacitc évidente des eaux minérales et des alcalins pour dissoudre les calculs est encore à démontrer; il n'en est pas moins vrai qu'elles améliorent l'état général, atténuent la disposition à la dyspepsie acide et cà la goutte, combattent avantageusement la congestion du foie, et amènent des modifications telles dans la composition de la bile, qu'ils diminuent les chances de formation de nouveaux calculs. Ainsi, on a constaté qu'il suffit de faire boire à des chiens, pourvus de fistule biliaire, de grandes quantités d'eau pour voir augmenter la quantité d'eau de la bile; et il est évident que la proportion de soude contenue dans la bile augmentera, si on l'administre à l'intérieur. Étant donné la fréquence avec laquelle surviennent les attaques de colique hépatique, durant le cours, ou immédiatement à la suite d'une cure minérale, celle-ci paraît bien déterminer une crise dans la maladie et favoriser l'expulsion des calculs (1).

3° Dans tous les cas, il sera nécessaire de veiller à l'état de la digestion et à la santé générale. De petites doses de pilules bleues ont quelquefois un excellent effet. D'après Golding Bird, aucune médication ne fait autant de bien : « Ce remède parait augmenter la quantité de bile et, en même temps, la rendre plus saine ; certainement il améliore, maintes fois, l'état général d'une façon frappante (2). » Cette assertion est complètement en harmonie avec le résultat de ma propre expérience.

(1) Parmi les diverses stations minérales indiquées plus haut, Vichy est incontestablement celle qui s'adapte le mieux à la grande généralité des cas d'obstruction calculeuse des voies biliaires. L'action thérapeutique de ses sources est peut-être un peu complexe dans ces cas, mais elle n'en est pas moins manifeste. L'effet le plus immédiat paraît être de réveiller la contractilité des fibres musculaires qui constituent un des éléments les plus importants des canaux biliaires, et par suite, de provoquer des mouvements d'expulsion. C'est donc une excitation qui est le phénomène primitif de l'absorption de ces eaux, et c'est vraisemblablement cette excitation qui détermine si souvent, au bout de quelques jours, une crise de colique hépatique.

Cette crise, on le comprend, produit chez le malade de la déception et du découra" gement ; il venait pour se guérir de ses crises, et il en a une plus violente que les autres : dès lors il se persuade qu'il ne guérira jamais.

Il y a des médecins qui redoutent l'arrivée de cette crise pendant le traitement thermal et qui font tout ce qu'ils peuvent pour l'éviter. D'autres, au contraire, la désirent^ comme une crise salutaire, et cherchent à la provoquer par un traitement énergique. Il me paraît plus sage de ne la redouter, ni de la provoquer. S'il y a cependant quelques doutes sur la réalité de l'obstruction calculeuse, comme il est bien certain qu'aujourd'hui, dans l'état actuel de la science, nul traitement n'est capable de dissoudre les calculs, il est plutôt à désirer qu'il se produise pendant le traitement thermal une crise biliaire qui lève tous les doutes. Je ne crois pas cependant qu'il y ait nécessité d'avoir recours au;c fortes doses, qui ont déterminé parfois, dans ces circonstances, des accidents aigus et très-graves.

L'innucnce des eaux de Vichy, dans l'obstruction calculeuse biliaire, se manifeste d'une façon bien plus précieuse par la modification lente, mais assez durable, qu'elle imprime à la bile, modification dont la nature intime ne nous est pas suffisamment connue, mais en vertu do laf[ucllc ce liquide a ultérieurement moins de tendance à produire la lithiase. (N. D. T.;

(2) Op. cit., p 387.

A" Enfin il sera nécessaire de combattre chez le malade les habitudes que rexpérience a montre favoriser la formation des calculs. Se lever de bonne heure, faire beaucoup d'exercice en plein air, dormir dans une chambre bien aérée, vivre sobrement, boire peu ou pas de vin et éviter les aliments trop succulents, gras ou sucrés ainsi que les diverses bières : voilà ce qu'il faudra lui conseiller.

b. HYDATIDES, DISTOMES, ET AUTRES CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES BILIAIRES.

Ces causes d'obstruction des voies biliaires doivent être traitées suivant les mêmes principes que s'il s'agissait des calculs biliaires, par les antispasmodiques et les calmants. L'ouverture du kyste dans les voies biliaires est ordinairement précédée d'une péritonite plus ou moins marquée et suivie de l'inflammation de l'hydatide, qui exigent le repos le plus absolu, des sangsues, des [fomentations chaudes et des opiacés (voyez obs. XXXII à XXXIV, p. 114).