C. INFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES

Le traitement de l'obstruction du canal cholédoque par inflammation de la muqueuse avec exsudation dans l'intérieur du canal, a été exposé dans une leçon précédente (voyez p. 161).

d. RÉTRÉCISSEMENT ORGANIQUE ET TUMEURS DU CANAL CHOLÉDOQUE.

Il n'y a pas de traitement qui soit susceptible d'avoir quelque effet sur les diverses formes de l'obstruction organique biliaire provenant du rétrécissement ou de l'oblitéi'ation du canal ou de tumeurs développées dans son intérieur. L'obstruction est invincible et l'ictère est permanent. Dans les cas cependant où il y aura des antécédents de péri-hépatite syphilitique, le mercure et l'iodure de potassium méritent d'être essayés.

e. PRESSION EXTÉRIEURE SUR LE CANAL CHOLÉDOQUE.

Quand l'obstruction est due à une pression externe sur le canal, le traitement devra varier suivant la nature de la cause de compression. Quelques-unes de ces causes peuvent être écartées, mais d'autres pas. Quand la pression est due à un abcès, ou à une hydatide du foie ou à un kyste de l'ovaire, l'obstruction cessera par l'évacuation du contenu de la tumeur; mais la compression exercée par des nodules cancéreux se projetant du foie par de gros ganglions cancéreux dans la scissure porte, des tumeurs de l'estomac, du pancréas, du rein, de l'épiploon, de l'utérus et par des anévrysmes abdominaux, ne peut être influencée par le traitement. Si les symptômes indiquent une

dé"-énérescence cireuse ou tuberculeuse des glandes de la scissure du'' foie, comme cause de compression, on pourrait peut-être obtenir ramélioration par l'emploi de l'iodure de potassium, du fer, de l'acide nitro-chlorhydrique, l'huile de foie de morue, etc. (Voyez Leçon II). On débarrassera le côlon des amas de matière fécale par l'huile de ricin, l'administration de petites doses de belladone fréquemment renouvelées et de forts lavements huileux ou avec de l'eau chaude. Enfin quand l'ictère se manifeste pendant la grossesse, il faut bien s'assurer si la pression exercée par l'utérus gravide ne se compliquerait pas de l'accumulation de matières fécales.

B. Nous avons en second lieu à considérer quels sont les moyens qui conviennent le mieux pour combattre l'obstruclio7i biliaire persistante.

1° Un des premiers effets de l'obstruction complète du canal, si elle n'est pas rapidement dissipée, c'est l'accumulation de la bile dans les voies biliaires et la vésicule, qui se distendent considérablement et par suite s'enflamment quelquefois (voyez p. 167) : dans ces circonstances, on se trouvera bien de l'emploi de sangsues à l'hypochondre droit ou au pourtour de l'anus, de cataplasmes chauds, de laxatifs, diurétiques, diaphorétiques et de faire boire le moins possible.

2° Dans tous les cas, le régime a besoin d'être réglé avec grand soin. Les aliments doivent être légers et surtout azotés. Les matières grasses et sucrées et les bières de toute espèce, seront généralement proscrites,

3" Il faut également surveiller les intestins. Dans la plupart des cas, il y a de la constipation ; il faudra donc avoir recours aux laxatifs : le meilleur est une combinaison de pilules de rhubarbe ou de coloquinte composée (environ 40 centigr.) avec des pilules bleues (13 centigr.) et autant d'extrait de jusquiame. Il ne faut attendre, en pareil cas, aucun bon effet des substances qui stimulent l'action du foie ou d'un traitement mercuriel, même en admettant que le mercure ait cette propriété; mais il n'y a pas d'inconvénient d'employer, au besoin, à titre de purgatif, le mercure et le podophyllin. Dans la pratique, leur usage à dose modérée n'est pas suivi des effets fâcheux qu'on leur a attribués théoriquement. Bien que dans les circonstances ordinaires ils produisent desselles bilieuses, il n'est nullement proiivé, comme je vous l'ai déjà fait remarquer (p. 337), que le mercure fasse augmenter la quantité de bile sécrétée par le foie.

A" La flatulence et autres symptômes dyspeptiques réclameront dans bien des cas votre intervention. Vous combattrez efficacement la flatulence par les éthers et les huiles essentielles, les gommes-résines d'assa-fœtida et de galbanum et par le charbon végétal; mais dans la plupart des cas les meilleurs remèdes sont ceux qui ont des propriétés antiseptiques.

La bile est un antiseptique et quand elle vient à. manquer dans l'intestin, il se produit une décomposition des matières qu'il renferme avec développement de gaz. Mais cette décomposition sera empêchée par l'administration de la créosote, de la térébenthine et de l'acide phénique (V. p. 221). La flatulence et les autres symptômes dyspeptiques produits par l'absence de bile dans les intestins sont souvent aussi considérablement soulagés par l'emploi de la bile de boeuf ou de porc purifiée, qu'on peut administrer k la dose de 20 à 40 centigrammes environ deux heures après les repas. Comme il vaut mieux que la bilé ne vienne pas au contact de l'estomac, il convient de la prescrire en capsules ou sous forme de pilules recouvertes d'une couche de baume de tolu dissous dans l'éther. On a trouvé la même efficacité au cholate de soude, qu'on peut donner à la dose de 60 centigrammes dans de l'eau de menthe. Les alcalins et les acides minéraux (p. 140), mais plutôt les premiers, associés au colombo, au pissenlit, k la chirette (1), k la gentiane ou à la quinine, sont souvent aussi très-utiles pour stimuler l'appétit et la digestion.

5° Dans tous les cas d'ictère par obstruction des voies biliaires, il est important de veiller aux fonctions des reins et de la peau. Les reins sont la principale voie par laquelle s'élimine la bile accumulée, et toute maladie de ces organes aggravera considérablement l'état du patient (voyez obs. LXV, p. 165, et CV, p. 301). Les individus affectés d'ictère par obstruction biliaire doivent éviter les refroidissements brusques; ils se trouveront très-bien de l'emploi des bains chauds, du chlorure d'ammonium, des diaphorétiques et des diurétiques,

6° Les démangeaisons, qui sont souvent cause de tant d'ennui, seront fréquemment calmées par les bains chauds, des frictions à l'aide d'une brosse pour la peau et le bicarbonate de potasse à l'intérieur (voyez p. 325). Un médecin, qui avait soutîert beaucoup de ces démangeaisons qui accompagnent l'ictère calculeux, me dit que parmi les nombreux remèdes qu'il avait essayés, ce qui lui avait le mieux réussi, c'était des bains à l'acide acétique (1/4 de litre d'acide pour 13 à 14 litres d'eau, ou encore une lotion chloroformée (chloroforme 1 partie, glycérine 5 parties). Les onctions à l'huile d'olive, au calomel, ou des lotions à base de bichlorure ou cyanure de mercure (environ 25 centig. par once), ou de carbonate de potasse ou cyanure de potassium (4 gram. p. 500), auront parfois de l'utilité. Mais trop souvent les traitements, quels qu'ils soient, échouent, et on est obligé d'avoir recours aux opiacés et autres calmants pour procurer le sommeil.

7° Quand l'alTaiblissement est très-marqué, ou quand le malade est

(1) Plante de la famille des gcnlianées, genre ophelia, qui croît dans les Indes Orientales et dont les différentes parties, mais surtout la tige, ont une amertume trèsprononcée. (N. D. T.)

atteint de furoncles et d'anthrax, on se trouvera quelquefois bien de l'emploi des acides minéraux associés à la noix vomique ou au quinquina et il sera nécessaire de permettre de petites doses de stimulants alcooliques. Les meilleurs sont les vins du Rhin, le Sherry sec, le Bordeaux de bonne qualité et l'eau-de-vie ou le gin étendus d'eau,

8° S'il survient des symptômes cérébraux, les moyens les plus efficaces sont des sinapismes sur la nuque ou sur le cuir chevelu et des purgatifs. On agira également sur la peau par des sudorifiques, les bains chauds, ou ce qui vaut mieux des bains d'air chaud et on y ajoutera des diurétiques, surtout s'il y a de l'albumine dans l'urine.

9" Il y a lieu parfois de modifier le traitement suivant les symptômes de la maladie qui a occasionné l'obstruction du canal biliaire, ainsi, par exemple, dans les cas de cancer de l'estomac, du duodénum ou du pancréas, ou d'anévrysme abdominal.

10" Enfin, il ne faudra pas oublier que, quand vous aurez réussi à triompher de l'obstruction, l'ictère de la peau et des conjonctives peut persister encore pendant un long temps, et qu'alors on favorisera sa disparition par les bains chauds, les diaphorétiques, les diurétiques, les purgatifs, et aussi par l'acide benzoïque qu'on peut administrer à la dose de 25 centigrammes, en deux pilules avec de la glycérine, trois fois par jour.

Je vais maintenant vous rapporter les particularités de quelques cas d'ictère par obstruction du canal biliaire, qui, pour la plupart, ont été sous vos yeux dans nos salles.

Le premier cas est un exemple typique d'ictère calculeux. Ce cas a été encore remarquable par le volume du calcul qui a franchi les voies biliaires pour passer dans l'intestin.

OBS, CXVI. — Coliques hépatiques. — Passage d'un très-gros calcul par

le canal cholédoque.

Elisabeth G..., âgée de 31 ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas, le 8 avril 1872. Cinq ans auparavant, elle avait, un jour, été prise subitement d'une violente douleur paroxystique dans l'hypochondre droit; cette douleur se poursuivait jusqu'en arrière en faisant le tour : elle fut accompagnée d'efforts de vomissements, d'ictère très-prononcé, de démangeaisons à la peau avec^ des garde-robes décolorées. La douleur et les eiforts de vomissements cessèrent au bout de cinq à six heures, mais l'ictère persista pendant trois mois. A la fm de l'attaque, on trouva dans les matières des concrétions biliaires. Dix-huit mois après, elle cul une nouvelle crise de même nature, mais moins violente; l'ictère ne dura qu'une semaine. Troisième crise cinq semaines avant son admission à l'hôpital; et depuis lors, elle a eu, tous les jours, un retour de douleurs dans le côté droit, tout aussi intenses qu'à la

première attaque, accompagnées d'efforts de vomissements, et durant parfois sept heures. Au début de la crise, la peau avait été un peu jaune pendant un ou deux jours; mais après, il n'y eut plus d'ictère.

A son entrée, les conjonctives sont blanches, pas d'ictère, pas de démangeaisons à la peau, pas de pigment biliaire dans l'urine. Le foie n'est pas gros, il n'y a pas de saillie appréciable de la vésicule; mais il y a une sensibilité marquée, correspondant au fond de la vésicule; un peu de constipation; les matières contiennent de la bile.

On prescrit une potion laxative au sulfate et au carbonate de soude, à prendre tous les matins; amélioration. Le 7 avril et le 9, paroxysmes de douleur, mais pas très-intenses. Le 16, autre paroxysme, mais plus violent que tous les autres. Pendant plus de quatre jours, la douleur fut incessante et ne céda que sous l'influence d'injections répétées de morphine sous la peau. La malade, qui avait mis au monde plusieurs enfants, déclara que les douleurs de l'accouchement n'étaient rien à côté de cette douleur. Les vomissements étaient également très-intenses; les matières fécales ne contenaient plus de bile; le second jour du début de la douleur, il était survenu un ictère profond. Le dernier paroxysme de douleur arriva dans la nuit du 20, et dans la nuit du 21 la malade rendit deux calculs à facettes, du volume de petites cerises, dans une selle contenant beaucoup de bile, et, deux jours après, on trouva, dans ses garde-robes, un troisième calcul, globulaire et de deux pouces de circonférence. Pendant quelques jours, la malade éprouva beaucoup de mal et de sensibilité dans la région du foie, mais elle n'eut pas de nouvelle crise de douleur violente, l'ictère s'effaça rapidement et, le 4 mai, elle fut en état de quitter l'hôpital.

L'observation CXVII est très-intéressante, parce qu'elle montre que des coliques biliaires peuvent durer longtemps sans qu'il y ait ictère, ce qui tenait dans ce cas à ce que le calcul, à cause de sa grosseur, était arrêté dans le canal cystique. C'est aussi un rare exemple de mort par pur épuisement, car l'affection calculeuse était sans complication. L'autopsie montra que si la malade avait pu survivre quelques jours de plus, le calcul aurait passé dans l'intestin et elle aurait guéri.

OBS. GXVn. — Obstruction des voies biliaires par un calcul volumineux.

Ictère suivi de mort.

Au mois d'octobre 1869, une dame d'environ 45 ans vint me consulter chez moi et me raconta ainsi son histoire. Depuis treize ans, elle était sujette, à de longs intervalles, à de violentes crises de colique hépatique, douleur dans la région du foie avec paroxysmes violents, accompagnée de vomissements et suivie d'ictère qui durait quelques jours. Pendant ces attaques, son médecin ordinaire avait souvent remarqué une tuméfaction douloureuse, correspondant au fond do la vésicule biliaire.

Dans l'automne de 1868, elle eut une crise plus intense et plus longue que d'habitude. Vers Noël 1868, les crises devinrent plus fréquentes; elles se

ICTÈRE PAR ORSTRUCTION. 377

manifestaient presque tous les jours sans exception, ordinairement vers quatre heures de l'après-midi, et duraient pendant douze heures. La douleur était accompagnée de vomissements, mais, tout ce temps, il n'y avait plus d'iclère. En avril 1869, les douleurs paroxystiques et les vomissements devinrent un peu plus fréquents et beaucoup plus intenses, et la malade tomha dans un état de prostration si alarmant que, pendant plusieurs jours, on se demanda si elle en relèverait. A ce moment, on trouva le foie trèsaugmenté de volume, et il survint un ictère très-marqué, qui, bien que variant d'intensité, ne disparut jamais; à partir du même moment, il n'y eut plus de bile dans les garde-robes. Pendant six semaines, en avril et mai, la malade garda le lit, et, bien qu'elle eût été à même d'aller et de venir pendant les quelques mois qui précédèrent ma consultation, elle n'en avait pas moins continué à maigrir et à souffrir de démangeaisons cutanées, de flatulence et de diarrhée presque constante. Elle était encore sujette à des crises de douleur et de vomissements, moins intenses et moins régulières dans leur retour.

Au moment où elle me consulta, je la trouvai très-maigre et affaiblie et profondément ictérique. Le foie était très-gros, mais non sensible; on constatait cependant un peu de sensibilité au niveau de la vésicule biliaire, où l'on remarquait une tumeur un peu résistante, à peu près du volume d'une orange. Pas d'ascite et pas d'augmentation du volume de la rate. Cette dame avait déjà consulté plusieurs éminents praticiens, et plus d'un avait exprimé l'opinion qu'il devait y avoir une tumeur cancéreuse dans la scissure du foie, qu'il Y eût ou non des calculs biliaires en même temps. Ce diagnostic me parut infirmé par l'absence d'ascite ou de tout autre signe d'obstruction porte, tandis que toutes les circonstances de ce cas semblaient indiquer l'existence d'un gros calcul biliaire qui, depuis Noël 1868 jusqu'en avril 1869, avait fait de vains efforts pour franchir le canal cystique. On pouvait ainsi s'expliquer les crises de colique biliaire sans ictère. Mais, pendant la violente crise d'avril, le calcul était passé dans le canal cholédoque et il en était résulté un engorgement du foie et un ictère permanent, avec troubles de l'assimilation, et par suite émaciation. Si tel était le cas, il semblait possible, quoique peu probable, à cause de la durée de l'affection, d'arriver à chasser dans l'intestin la cause de l'obstruction et finalement au rétablissement de la malade. Je prescrivis donc les alcalins et les pilules de créosote pour remédier à la flatulence, et recommandai que, s'il survenait une crise douloureuse, il faudrait avoir recours aux bains chauds, à l'opium et au chloroforme.

Dans l'après-midi du même jour, probablement par suite de la fatigue et de la secousse d'un voyage de la campagne à Londres et retour, la douleur et les vomissements reparurent avec une grande intensité et continuèrent à revenir à de courts intervalles, jusqu'à ce qu'enfin la malade succombât d'épuisement au bout de trois semaines. Pendant la dernière semaine, il survint des hémorrhagies par différentes muqueuses, et, quelques jours avant la mort, la malade sentit une fois, durant un violent accès d'efforts de vomissement, une douleur subite extrêmement aiguë dans la région de la vésicule, comme SI quelque chose s'était rompu et aussitôt après elle vomit un peu de sang mêlé de mucosités.

]/autopsie fui praliquôe par In docleur Taylor, de Guildford, qui a bien voulu m'en communifiucr les résultats et me fournir l'occasion de présenter à la Société Pathologique le canal obstrué. Nulle part, il n'y avait de dépôts cancéreux; le foie était uniformément gros et gorgé de bile. Mais ce qu'il y avait de plus remarquable, c'était une énorme dilatation du canal cystique et du canal hépatique et cholédoque, qui était capable d'admettre le l30ut de l'index. L'extrémité duodénale du canal cholédoque était obturée par un canal cylindrique de 1 pouce de long sur 1/2 pouce d'épaisseur. Ce calcul faisait saillie dans l'intestin, où une portion de surface était érodée et à nu par suite de l'ulcération ou de la rupture do la muqueuse superposée. L'orifice du canal n'était pas agrandi, et on le distinguait sous la forme d'une petite fossette au centre de la saillie produite par le calcul. Il est probable que la muqueuse qui s'étendait sur le calcul, s'était déchirée pendant la crise de douleur si aiguë nu niveau de la vésicule, suivie do vomissement de sang et de mucus, peu de temps avant la mort. On trouva dans la vésicule biliaire et dans le canal cystique dilaté sept autres concrétions polyédriques; deux autres dans le canal hépatique, et deux dans les conduits biliaires dilatés, à l'intérieur du foie. Toutes (^talent à plusieurs facettes et s'étaient probablement formées dans la vésicule. Le sang était noir et fluide; extravasations dans difTérenles parties du corps.

L'observation CXVIII est un exemple de guérison d'ictère calculeux très-persistant. Ce cas a été également remarquable parce qu'il a été compliqué de xanthelasma étendu.

OBS. CXVIIL — Ictère calculeux persistant. — Guérison au bout de près

de six ans. — Xanthelasma.

Madame S..., de Sydney, âgée d'environ 40 ans, me consulta le 4 avril 1871. Deux ans auparavant, étant enceinte de sept mois, elle commença à éprouver de violentes attaques de douleur débutant subitement à l'épigastre, et dardant dans le dos et l'épaule droite. La douleur durait plusieurs heures, et cessait alors tout à coup; elle revenait ainsi deux à trois fois par semaine. Les crises furent quelquefois accompagnées de vomissements, mais jamais il n'y eut d'ictère. Après avoir gardé la chambre deux mois, elle eut une forte crise douloureuse, accompagnée cette fois d'ictère intense et de décoloration des garde-robes, qui persistèrent trois semaines; et, pendant près d'un an, ces attaques devinrent si fréquentes, que l'ictère produit par l'une disparaissait à peine, qu'une autre survenait. Pendant les derniers douze mois avant ma consultation, elle n'eut qu'une crise, mais l'ictère persista, et il y eut de fréquents frissons, toujours suivis d'augmentation d'intensité de l'ictère, d'urines plus foncées, et de selles plus décolorées. Elle avait beaucoup maigri, se plaignait de flatulence et de constriction et d'oppression après les repas, et de crises de diarrhée avec matières claires et fétides. Quand je vis cette dame, elle était assez fortement ictérique; elle présentait de larges plaques de xanthelasma sur les paupières et sur le cou; l'urine était aussi foncée que du porter, mais les matières fécales ne contenaient point de bile. Le foie dépassait les côtes de deux pouces environ, son bord inférieur était

dur et tranchant et on sentait poindre à sa surface une tumeur arrondie, du volume d'une petite poire et dans le point occupé par la vésicule biliaire.

La diarrhée fut toujours arrêtée par la créosote ou la bile de bœuf et sous l'influence de ces médicaments et autres, la malade se trouva mieux, elle reprit de l'embonpoint et des forces, et vit disparaître ses symptômes dyspeptiques. Le 26 juillet, l'ictère était très-léger et l'urine contenait très-peu de pigment biliaire; mais il n'y avait toujours pas indice de bile dans les évacuations alvines. Après cela, la malade voyagea un peu et fut en état de supporter une fatigue considérable; l'ictère et la quantité de bile dans l'urine variaient de temps en tempg, mais il n'y avait pas davantage apparence de bile dans les selles. Le 30 décembre, après dîner, elle se sentit subitement mal à l'aise et s'évanouit, et, bien qu'elle n'eût pas éprouvé de douleur, elle fut, pendant les quelques jours qui suivirent, plus jaune. Le 2 février 1872, après une courte promenade, elle fut prise subitement d'une douleur trés-aiguë dans la région de la vésicule, de frissons, de nausées, de transpirations profuses et d'une grande agitation. Ces symptômes ne furent apaisés que par de fortes doses d'opiacés, et le lendemain matin l'ictère avait augmenté ; le soir du 3 février, il y eut un retour de la douleur et des autres symptômes. Après cela, la malade fut pendant une semaine dans une grande prostration et avec de la fièvre; elle eut de fréquents efforts de vomissements, un ictère prononcé et une douleur aiguë à la pointe de l'épaule droite, avec une sensation marquée de plénitude et de la sensibilité au niveau de la vésicule. Dans la nuit du 9 février, elle fut tellement souffrante, qu'on lui fit une injection sous-cutanée de morphine qui la soulagea immédiatement; le lendemain matin, elle vomit une quantité de bile verte pour la pi'emière fois depuis près deux ans. A la suite de cela, elle alla mieux. Le 14 février, elle était à peu près bien : l'ictère n'était pas tout à fait disparu, mais presque, et les matières fécales contenaient de la bile. On ne trouva pas de calcul dans les garde-robes, mais il faut dire qu'elles ne furent pas examinées avec assez de soin. Le 26 mai, survint une crise semblable à celle du 2 février, mais moins intense, suivie cependant de fièvre, de sensibilité au niveau de la vésicule et d'ictère plus prononcé. Quelques jours après, cette malade retourna à Sydney; mais je continuais à avoir de ses nouvelles de temps en temps. Avant son départ, je m'assurai que le foie débordait d'un pouce de moins qu'un an auparavant. Elle était encore assez profondément ictérique.

Jusqu'à la fin de 1874., elle continua à se trouver dans le même état qu'auparavant, sauf qu'elle était beaucoup plus faible. Elle n'éprouvait pas de fortes douleurs, mais elle avait de fréquentes crises de faiblesse, suivies d'une recrudescence de l'ictère, dont elle n'était d'ailleurs jamais complètement débarrassée. Mais en 1875, l'ictère disparut complètement et l'état général et les forces s'améliorèrent ; en 1876, cette amélioration continua.

Dans une leçon précédente, j'ai appelé votre attention sur la difficulté qu'il y a souvent à distinguer l'ictère calculeux de l'ictère cancéreux (p. 219). Dans les deux cas, l'ictère peut être intense, point de bile dans

les garde-robes, émaciation et aiïailjlissement considérables, et paroxysmes de douleur violente. La difficulté augmente par cette circonstance, que le cancer est fréquemment consécutif aux calculs hépatiques. A Guy's Hospital, on a trouvé que quand la mort survient chez des individus affectés de calculs biliaires, elle est le plus fréquemment produite par le développement de cancer dans la vésicule ou les voies biliaires (1). L'observation CXIX a été encore intéressante par ce fait que, bien que l'obstruction du canal cholédoque n'eût pas été dissipée, la bile parut dans les selles avant la mort par suite de l'établissement d'un trajet fistuleux entre un canal biliaire dilaté et l'estomac.

OBS. CXIX. — Calcul biliaire arrêté dans le canal cholédoque. — Ouverture fistuleuse d'un des conduits biliaires dans l'estomac. — Cancer du foie.

Élisabelh W..., âgée de 64 ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas, le 21 janvier 1876. On ne trouva pas d'antécédents de cancer dans sa famille. Une sœur est morte d'un asthme à l'âge de 54 ans. Habitudes de sobriclé, et bonne santé antérieure jusqu'à la présente maladie. Depuis quatre ans, elle a éprouvé des crises de douleur intense dans la région de la vésicule; ces crises revenaient à des intervalles de quatre, cinq ou six mois. La douleur persistait sous forme de paroxysmes pendant trois ou quatre jours et avec son intensité, de sorte que la malade en avait pour dix à quatorze jours à rester couchée, mais il n'y avait jamais ni vomissement, ni ictère. Vers la fin de juillet 1875, elle eut une attaque extraordinairement intense et prolongée, et, six semaines après le début de l'attaque, bien que la douleur fût dissipée, l'ictère parut pour la première fois et persista, et à partir de ce moment, elle perdit l'appétit et les forces, et maigrit. Elle eut encore des douleurs mal définies, mais à partir du moment où parut l'ictère, elle n'eut plus les paroxysmes violents qu'elle avait eus auparavant. Cinq semaines avant son admission, elle fut prise de diarrhée (évacuations peu colorées) qui cessa au bout de trois semaines. Pendant quatre semaines, elle fut affectée d'une toux fréquente très-fatigante.

A son entrée, émaciation et ictère profond. Langue légèrement chargée, pas trop rouge; appétit meilleur; intestins réguliers; selles peu colorées. Sur la ligne mammaire droite le foie ne paraissait pas dépasser le rebord costal ; mais entre la ligne mammaire droite et la gauche, on sentait distinctement une masse solide, en continuité apparente avec le foie et s'étendant jusqu'à deux pouces et demi au-dessous de l'ombilic, unie, ferme, et non sensible, bien que la pression exercée sur elle dclenninàt de la douleur dans le dos. Partie inférieure de la poitrine rétractée par l'usage du corset. Pas d'ascite. Urine à 1015, chargée de pigment biliaire, mais sans albumine. Pouls à 84, faible; bruits du cœur, normaux. Toux fréquente, avec expectoration muco-purulente ; quelques râles sibilants en avant des deux poumons ;

(1) Hilton Fagge, Guy's Hospital Reports, 1875, t. XX.

en arrière, sur le quart inférieur du poumon gauche, matilé marquée, souffle tubaire distinct, résonnance vocale diminuée et gros râles humides. Température 36 à 37° 2. Fréquents maux de tète.

La malade fut traitée par la noix vomique et les acides minéraux, et un régime substantiel avec une dose modérée de stimulants. Il y eut d'abord une légère amélioration ; mais, le 31 janvier, faiblesse plus grande; douleur intense dans le dos; appétit moindre; constipation; hile manifeste dans les selles; ictère toujours de même; sommeil mauvais. Sous l'influence de potions à la morphine, le sommeil devient meilleur et la malade se trouve de nouveau un peu mieux. Le 26 février, la matité avait complètement disparu à la base du poumon gauche où l'on entendait maintenant le murmure respiratoire. Mais après cela, la malade s'affaiblit rapidement en môme temps que la douleur du dos augmenta. Le 9 mars, vomissement d'une quantité de liquide noirâtre : la malade tombe dans le collapsus et meurt le soir. Tout le temps que nous avons pu observer cette malade, nous avons constaté que la douleur n'eut jamais les caractères de la colique biliaire.

Autopsie. — Corps très-émacié. Petite quantité de liquide dans le péritoine ; organes abdominaux collés par une couche mince de lymphe récente. Foie refoulé, lobe gauche occupant la plus grande partie du côté droit de l'abdomen et dépassant les côtes de six pouces sur la ligne mammaire droite; lobe droit rejeté en haut et en arrière, refoulant en haut le côté droit du diaphragme et non apparent en avant de l'abdomen. Le lobe gauche était mince et contenait quelques petits nodules de production cancéreuse. Vésicule biliaire modérément distendue par un mucus incolore, presque clair. Le canal cholédoque contenait un mucus semblable, et son calibre s'était uniformément élargi jusqu'à cinq lignes de diamètre. A un pouce environ de son extrémité duodénale, on trouva un calcul arrêté, gros comme une petite bille et, audessus de ce calcul étaient plusieurs petites concrétions couleur foncée. Une sonde, dirigée dans le canal hépatique, pénétra dans une masse de production cancéreuse, occupant le centre du foie et s'étendant en avant jusqu'au voisinage de la vésicule; cette masse était dure et fibreuse en dehors, mais au centre elle était très-dégénérée et renfermait des masses calcaires. Les conduits biliaires intra-hépatiques, mais surtout ceux du lobe gauche, étaient considérablement dilatés et remplis d'une bile épaisse, quelques-uns faisant saillie à la surface du foie. L'estomac contenait une quantité de mucus jaune verdâtre, donnant les réactions du pigment biliaire. La paroi antérieure de l'estomac était adhérente à la face inférieure du lobe gauche du foie et à la portion adhérente se trouvaient trois ou quatre petits orifices arrondis, de une à deux lignes de diamètre, par lesquels l'estomac communiquait avec les conduits biliaires dilatés situés dans les parties superficielles du foie. En pressant sur le foie, la bile passait dans l'estomac. Telle était la source de la bile trouvée dans l'intestin et dans les matières pendant la vie. Rate un peu grosse. Signes d'inflammation récente, avec un demi-litre de liquide trouble, dans la plèvre droite. Nombreux petits nodules de nouvelle formation sur la surface pleurale de la moitié droite du diaphragme et dans la substance du poumon droit. Un peu de lymphe sur le lobe inférieur du poumon gauche.

Dans l'observation CXX, il y a eu aussi concomitance de calculs biliaires avec un cancer du foie et du pancréas.

OBS. CXX. — Calculs biliaires avec cancer du foie et du pancréas. — Ictère.

Sarah H..., âgée de cinquante-trois ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 4 novembre 1872. Son père est mort à soi.vante-dix ans et sa mère à soixante-seize; causes de la mort inconnues. Elle a eu quatre frères et quatre sœurs, tous vivants et se portant bien. Elle-même a joui d'une bonne santé jusque deux mois avant son admission, où elle fut prise subitement d'une violente douleur à l'épigastrc et entre les épaules, et accompagnée de frissons et de vomissements. La douleur fut paroxystique et dura une semaine, puis disparut soudainement. Au bout d'environ une quinzaine, elle eut une seconde crise de douleur, de vomissement, et de frissons, qui dura un jour ou deux, mais qui fut la dernière. Le second jour de la première crise, elle remarqua qu'elle était jaune, et depuis lors jusqu'au moment de son admission, l'ictère n'a fait qu'augmenter d'intensité.

A son entrée, pas de douleur, émaciation peu considérable; ictère prononcé, pas de démangeaisons; langue légèrement chargée; appétit bon, Ûatulence très-marquée, mais pas de vomissement. Quatre ou cinq selles par jour, relâchées, fétides et de couleur argileuse. Plénitude et sensibilité distinctes au niveau de la vésicule, qu'on peut sentir faisant saillie au-dessous du bord antérieur du foie; ce dernier peu grossi. Urine chargée de pigment biliaire. Pouls à 80, irrégulier et intermittent; cœur normal.

On lui prescrivit un régime de viande, une mixture alcaline et une pilule de créosote deux fois par jour après les repas. Peu de jours après son admission, la malade commença à se plaindre d'une douleur intense à travers le dos. Le 13 novembre, il y avait un peu d'ascite et un œdème considérable des deux jambes, plus à droite qu'à gauche. Le 21, l'ascite avait augmenté; on constatait une induration des téguments autour de l'ombilic, et la douleur fut si vive qu'il y eut lieu de recourir à des injections sous-cutanées de morphine. Après cela,' la malade baissa rapidement et mourut le 26 novembre.

Autopsie. — Le péritoine contenait 9 litres de sérosité claire. Le foie pesait 2660 grammes et pourtant ne dépassait pas les côtes de beaucoup. La vésicule était très-grosse et formait une tumeur proéminente. Le foie adhérait au diaphragme, à l'estomac, au duodénum et au pancréas. De sa surface se projetaient de nombreux nodules de cancer, ayant jusqu'à 1 pouce 1/2 de diamètre, infiltrant le tissu du foie et englobant toute son épaisseur. La vésicule était pleine de pus et contenait plus de vingt calculs, mais pas de bile. Le canal cystique était presque complètement oblitéré. Le canal hépatique, le cholédoque et les conduits hiliaires étaient tous très-dilatés. De la tète du pancréas parlait une tumeur volumineuse entourant la veine-porte et empiétant sur le duodénum, là oîi pénètre le canal biliaire. L'épiploon était considérablement épaissi par dépôt cancéreux. Environ une pinte de sérosité dans chaque plèvre. Les deux poumons étaient parsemés de nodules cancéreux, du volume d'une tète d'épingle à celui d'un pois. Les autres organes sains.

ICTÈllE PAR OBSTRUCTION. 383

Dans les leçons précédentes, je vous ai rapporté quelques autres cas d'ictère calculeux. Dans l'observation LXV (p. 165), l'ictère fut consécutif à l'inflammalion des voies biliaires déterminée par la présence de calculs dans la vésicule, mais il n'y avait pas eu de colique biliaire; dans l'observation LXVI (p. 1(58), il y avait ictère avec augmentation de volume du foie et de la vésicule biliaire, par suite d'obstruction du canal cholédoque par un calcul. Enfin, dans l'observation LXXl (p. 179). les crises de colique hépatique et d'ictère furent suivies d'abcès pyohémiques dans le foie et d'abcès.

Vous vous rappellerez également que, en vous parlant de l'augmentation de volume du foie par tumeur hydatide, je vous ai rapporté quelques cas où le canal cholédoque avait été obstrué par des vésicules d'hydatides à la suite de la rupture du kyste prôligère, et que dans un de ces cas (obs. XXXIV p. 118), le passage de vésicules hydatides le long du canal biliaire produisit tous les phénomènes résultant du passage des calculs.

J'ai également appelé votre attention dans une autre leçon sur plusieurs cas où l'ictère avait été produit par l'inflammation des voies biliaires qui mettait obstacle au cours de la bile (v. p. 161).

L'observation suivante est un exemple d'une forme très-rare d'ictère, dont la cause était une oblitération congénitale du canal biliaire^

OBS. CXXI. — Ictère par oblitération Congénitale du canal cholédoque.

Esther W .., âgée de deux mois, me fut apportée pai* sa mère à la consul-' tation de l'hôpital Middlesex le 7 janvier 1862. La mère m'assure que son enfant paraissait ti'ès-bien portant en venant au monde, mais que, quelques jours après, elle remarqua qu'il devenait jaune et que cette teinte augmentait d'intensité, en même temps que l'enfant avait de la diarrhée et maigrissait. Quand je le vis pour la première fois, je le trouvai très-fluet; la peau et les conjonctives étaient d'une couleur jaune orangé; les matières intestinales étaient complètement décolorées et très-fétides. Une cuillerée à café de mixture de craie, à prendre deux ou trois fois par jour, ce fut là tout ce que je prescrivis.

Le 21 janvier, l'enfant n'est plus aussi jaune, mais il est plus chétif; les garde-robes sont rouges comme de la brique pilée, évidemment par suite de la présence du sang. L'enfant avait eu également quelques épistaxis légères.

Durant la semaine suivante, l'enfant resta à peu près dans le même état, perdant encore parfois du sang par le nez et maigrissant de plus en plus, bien qu'il y eût moins de diarrhée.

Le 11 mars, on remarqua quelques bosses noires sur la poitrine et le dos; elles étaient d'une grosseur variable et avaient jusqu'à trois quarts de pouce de diamètre; elles faisaient une saillie considérable à la surface de la peau et étaient évidemment ducs à des extravasations de sang sous la peau.

Le 25 mars, la mère me dit que l'enfant avait été beaucoup plus mal pendant les deux jours précédents, vomissant tout ce qu'elle prenait, et avec du

384 ICTÈP.E.

sang dans les vomissements. Les ecchymoses sous-cutanées avaient aussi an^menté en nombre et en volume. "

Deux jours après l'enfant succomba, et une dissection attentive montra que le canal cholédoque était complètement oblitéré et remplacé par un peu de tissu aréolairc. La vésicule biliaire était très-petite et affaissée, et ne contenait que quelques gouttes d'un liquide incolore. L'orifice du canal dans le duodénum ne fut découvert qu'avec difficulté et on ne put faire pénétrer par là une sonde dans le canal. Foie ictérique, avec (juelqucs bandes fibreuses d'adhérence à sa face inférieure; conduits dilatés, mais autrement paraissant à l'état normal. Sang altéré dans le contenu de l'intestin; quelques petites exlravasations audessous de la muqueuse de l'estomac et de l'intestin.

Dans une des prochaines leçons, je vous rapporterai un cas où l'ictère survint par étranglement du canal cholédoque dû à une péri-hépatite (leçon XII), et le cas CXXII, dont je vous montre ici les pièces, préparées par moi il y a bien des années, à l'époque où j'étais directeur des autopsies à l'hôpital Middlesex, est un rare exemple d'obstruction du canal biliaire qui avait été englobé dans la cicatrice d'un ulcère duodénal. La rétraction du foie dans ce cas était due sans doute à la longue durée de l'obstruction, le tissu glandulaire s'étant atrophié par suite de la compression des conduits biliaires distendus d'une façon permanente.

OBS. CXXII. — Ictère par obstruction du cholédoque due à une cicatrice d'ulcère duodénal. — Dilatation des conduits biliaires et atrophie du foie.

James B..., âgé de soixante-neuf ans, cocher, petit et un peu chétif, fut admis à l'hôpital Middlesex le i mai 1861. Presque toute sa vie, il a été habitué à boire pas mal; mais, pendant les sept dernières années, il a mené une vie sobre et régulière. Sauf une bronchite aiguë il y a neuf ans, à la suite de laquelle il est resté asthmatique, il a joui d'une bonne santé jusque quatre mois avant son entrée : à cette époque, il fut pris subitement d'une douleur aiguë dans l'hypochondre droit, de vomissement de matière anière et de beaucoup de fièvre. Au bout d'une quinzaine de jours, la peau devint ictérique et il se produisit de vives démangeaisons. L'ictère augmenta d'intensité, mais les démangeaisons diminuèrent. Enfin, il a été affecté de palpitations dans la région cardiaque et de battements dans la tète ; il a maigri et perdu de ses forces. Au commencement de sa maladie, il a été soigné pendant une quinzaine de jours dans un autre hôpital où on l'a soumis à la salivation.

A son entrée, le malade était émacié et faible ; pouls à 72 et intermittent ; toute la peau et les conjonclives sont d'une couleur jaune limon clair. Le malade se plaignait d'une douleur sourde dans la région du foie, dont la matité paraissait considérablement augmentée, car elle mesurait plus de cinq pouces, sur la ligne mammaire droite. En examinant plus attentivement, on s'assura que cette augmentation de volume était limitée à la région de la vésicule biliaire et que, en arrière et latéralement, la matité hépatique avait diminué d'étendue. Le malade n'avait pas de goût amer, mais le sens du goût était

en ^randc partie aboli. Pas d'appétit; constipation; matières lecalcs presque blauciics. Urines foncées comme du porter et contenant beaucoup de pigment biliaire. On est obligé de sonder le malade pour évacuer l'urine. Râles sonores dans les deu.\ poumons et expiration prolongée. Le malade se plaint encore de démangeaisons la nuit.

On prescrivit des alcalins, de l'ammoniaque, des amers végétaux et des stimulants; mais la prostration augmenta rapidement; une eschare parut au sacrum; la langue devint sèche et brune, les dents fuligineuses; selles trèsfoncées, par suite de la présence du sang; pouls à 90; signes de bronchite plus marqués et subdclirium pendant les quelques jours qui précédèrent la mort, laquelle eut lieu le 19 mai.

A l'autopsie, foie petit, pcâle et flasque; le bord inférieur n'atteint pas le rebord costal. La vésicule biliaire a quatre fois son volume normal, et est remplie d'un liquide floconneux, incolore, n'ayant aucune teinte de bile. Le canal cyslique, l'hépatique et le cholédoque, sont énormément dilatés; le dernier est plus gros qu'un doigt ; tous sont remplis d'un liquide incolore, semblable à celui de la vésicule. Les conduits biliaires intra-hépatiques étaient aussi très-dilatés et remplis du même liquide, qui s'écoulait lorsqu'on pratiquait une section dans le foie. Pas de calcul dans la vésicule, ni dans les voies biliaires, mais l'orifice duodénal du canal cholédoque est complètement bouché. Les. tuniques de l'intestin sont, en cet endroit, denses et considérablement épaissies, formant une proéminence semblable à un mamelon et grosse comme une noisette; tout autour, la muqueuse avait un aspect radié, plissé, comme résultant de la cicatrisation d'un ulcère. Pas d'ulcères, ni de cicatrices ailleurs dans l'intestin ; il ne paraît pas y avoir de dépôt morbide dans la tête du pancréas, ni dans les glandes voisines, mais les canaux pancréatiques sont très-dilatés. Le tissu glandulaire du foie est couleur jaune olive et flasque, mais non friable ; les contours des lobules sont effacés et, au microscope, on y découvre beaucoup de matière huileuse et granuleuse ; mais les cellules glandulaires avaient presque complètement disparu. Aorte et valvules du cœur très-athéromateuses. Les poumons présentaient les signes de bronchite et d'emphysème de longue durée. Prostate grosse et vessie contractée ; sa muqueuse très-hyperémiée, incrustée de plaques d'exsudation diphthéritique aussi grosses qu'une pièce de 1 franc; reins granuleux, calices et bassinets dilatés.

Quand je vous ai entretenus de l'augmentation de volume du foie provenant de cancer, je vous ai présenté quelques exemples de cette affection dans lesquels était survenu de l'ictère. Dans l'un (obs. LXXXVII, p. 222), il n'y eut malheureusement pas d'autopsie; dans un autre (obs. LXXXV, p. 225), l'ictère était dû à la compression du canal cholédoque par une masse dense de tissu aréolaire et de ganglions cancéreux augmentés de volume, situés dans la scissure porte.

Dans le cas CXXIII, l'ictère fut dû à la compression du canal cholédoque parunemasse de ganglions cancéreux dans la scissure du foie, consécutivement à un cancer de l'estomac. 11 est cà remarquer que le malade a, tout d'abord, repris de l'embonpoint sous l'influence du traitement. MURcnisoN-cïii. 25

OBS. GXXIII. — Cancer de l'estomac et du foie, ictère cl ascite.

Charles 1)..., journal iei-, âgé de ciiiquanle-huit ans, fui admis à l'iiôpital Middlesex le 10 seplembrc 1869. Pas d'antécédents de cancer dans sa famille. Pendant quelques années, il a été sujet à des crises de diarrhée pour des causes insignifiantes; à part cela, il a joui d'une bonne santé, jusque quatre mois avant son admission. Il commcn(;a alors à éprouver de la douleur à l'épigastre et une distension llatulente après le repas, et, de temps en temps, des efforts pour vomir, le matin; mais jamais il n'a rendu sa nourriture. L'intensité de ces symptômes augmenta, et bientôt le malade perdit tout goût pour la nourriture et maigrit rapidement. Au bout d'un mois, l'ictère parut et fut tout d'abord accompagné d'intolérables démangeaisons à la peau. Tout à fait récemment, ses jambes enflaient après qu'il avait marché.

A son entrée, le malade est très-maigre : il ne pèse que 89 livres (son poids n'a jamais dépassé H2 livres). Ictère profond de la peau et des conjonctives, et œdème modéré des deux jambes. Foie gros, mesurant 5 pouces et demi sur la ligne mammaire droite et dépassant de 1 pouce et demi le rebord costal; sa surface à l'épigastre est un peu sensible ; elle présente un nodule assez saillant, juste au-dessus de l'ombilic, ainsi qu'une autre saillie distincte correspondant à la vésicule. Veines ombilicales dilatées; un peu d'ascite; matité de la rate normale; circonférence au niveau de l'ombilic, 27 pouces d/2. Langue blanche; douleur vive à l'épigastre, durant une demi-heure, immédiatement après les repas; pas de vomissements; intestins réguliers; matières fécales blanchâtres. Urine chargée d'urates et de pigment biliaire; pas d'albumine. Sommeil bon.

Sous l'influence de l'acide nitro-chlorhydrique et des toniques amers, l'appétit s'améliora un peu et, dans la dernière quinzaine de septembre, il regagna 3 livres de son poids. La douleur épigastrique augmenta cependant; le 27 septembre, on pouvait sentir un autre nodule sensible au-dessous du cartilage xyphoïde et un troisième, le l octobre, un peu à droite du second. Les intestins se relâchèrent, l'ascite et l'œdème des jambes augmentèrent et l'iclère persista. Circonférence de l'ombilic, le 15 octobre, 31 pouces. Le malade, plus faible et plus maigre que jamais, voulut quitter l'hôpital pour aller mourir chez lui, le 8 novembre.

L'autopsie fut pratiquée par le D'' E. Andrews, à qui je suis redevable des particularités suivantes. Près de trois litres et demi de liquide dans le péritoine. Estomac contracté, parois fortement infiltrées de matièrô cancéreuse^ déposée entre les tuniques muqueuse et musculaire; les orifices sont libres et la muqueuse n'est pas ulcérée. Lobe gauche du foie adhérent au diaphragnlc et parsemé de quelques nodules cancéreux, dont plusieurs faisaient saillie à sa surface. Dans la scissure du foie, se trouvait une forte masse de matière cancéreuse dure, comprimant la veine porte et obturant le canal cystique et le cholédoque. Organes thoraciques sains.

Dans les trois cas qui suivent, l'ictère était dû à une tumeur cancét'euse, qui semblait avoir pris son origine dans la tête du pancréas;

ICTÈRE PAR OBSTRUCTION. 387 mais dans le cas CXXIV, comme vous le verrez par cette pièce (Catalogue du Musée de l'hôpital Middiesex, série IX, n° 18), l'obstructiou du canal cholédoque fut causée par une production cancéreuse indépendante, développée dans sa muqueuse ; et dans les deux autres cas (CXXV et CXXVI), elle fut produite par une masse de matière cancéreuse dans la scissure porte.

ODS. CXXIV. — Ictère par obstruction du canal cholédoque dû à une tumeur cancéreuse de sa muqueuse. — Dilatation des conduits biliaires et augmentation de volume de la vésicule. — Tumeur cancéreuse dans le pancréas.

Le malade sur lequel on a pris celte pièce, était un ébéniste âgé de trentesix ans, qui fut admis à l'hôpital Middiesex le 1" septembre 1857. Sa maladie avait commencé, le l<"' juin, par des vomissements et de la diarrhée, suivis, trois ou quatre semaines après, d'un ictère intense, d'urine foncée et de selles décolorées. Il n'eut pas de symptômes de calculs biliaires, mais il y avait une douleur sourde, incessante dans la région du foie, qui était augmenté de volume et sensible. Il se plaignait de perte de l'appétit, de soif et de lassitude. Il avait été traité d'abord par les mercuriaux, ensuite par l'acide nitrochlorhydrique, et le pissenlit et les purgatifs salins; vers le milieu du mois d'août, le foie sembla réduit à son volume normal à peu près et n'était plus sensible ; mais la vésicule était dilatée, paraissait du volume d'une poire, et l'ictère était plus marqué.

A son entrée à l'hôpital, le malade avait un ictère intense, et l'urine était chargée de pigment bihaire, dont les fèces ne contenaient pas de trace. Le foie avait son volume normal, mais la vésicule biliaire descendait aussi bas que le niveau de l'ombilic et était le siège d'une vive sensibilité. II y avait beaucoup de météorisme, mais pas d'ascite, ni de développement des veines abdominales. Le malade était très-émacié et déprimé; il n'avait pas d'appétit et passait des nuits sans sommeil.

On essaya l'iodure de potassium, le bicarbonate de potasse, les acides minéraux, le pissenlit, la gentiane, la quinine ét les bains, ainsi que les lotions à l'acide nitro-chlorhydrique ; mais rien ne put avoir prise sur la maladie. La tumeur correspondant à la vésicule biliaire augmenta de volume et devint plus sensible, et, environ trois semaines après son entrée, le malade perdit soudainement connaissance et présenta tous les symptômes d'une dissolution rapide, aVec du délire et du marmottement. Ces symptômes cédèrent graduellement, dans l'espace d'une heure, et ne reparurent pas; mais le malade baissa peu à peu et succomba le 21 octobre.

Autopsie. — La vésicule dépassait de trois pouces le bord antérieur du foie et s'étendait jusqu'à un pouce près de l'épine iliaque antérieure et supérieure : elle avait 7 pouces et demi de long; ses parois étaient amincies, sa face' interne avait perdu son aspect réticulé et était rugueuse, rouge et granuleuse. Elle contenait près de 300 grammes d'un liquide pale, trouble, comme de l'eau d'orge, et qui, par le repos, déposait de nombreuses petites particules de bile épaissie; ce liquide était alcalin, densité 1010; il contenait de nom-

388 ICTfiRE.

breuses et très-grosses cellules, prcsoiUanl de deux à quatre noyaux avec des nucléoles, outre des flocons d'épithélium pavimenteux, de la matière granuleuse, etc. Le canal cystique, et aussi la plus grande partie du cholédoque étaient Irès-dilatés, ce dernier suffisamment pour aduKittrc le pouce; en pratiquant une coupe du foie, il s'écoula, par les conduits biliaires intra-hépatiques dilatés, une grande quantité de liquide blanc, semblable à celui de la vésicule biliaire. Le foie pesait environ 1700 grammes; il était d'un vert olive sombre; contour des lobules distinct. En suivant le cholédoque jusqu'à l'intestin, on peut voir sur la pièce qu'il est obstrué par une tumeur cancéreuse médullaire, partant de sa surface interne et pénétrant de deux pouces dans le duodénum. On pouvait faire passer une sonde, avec quelque difficulté, par l'orifice duodénal à travers le siège de l'obstructiou. En sectionnant la tumeur, il s'en écoulait un suc glaireux, contenant de grosses cellules composées, à noyaux, semblables à celles trouvées dans le liquide de la vésicule, et des noyaux libres. La tète du pancréas était englobée dans une tumeur grosse comme une orange qui, à la coupe, ofl'rait un aspect médullaire et contenait en abondance un suc épais, laiteux, renfermant quantité de gros noyaux, mais pas de cellules mères. Cette tumeur avait comprimé le canal cholédoque, mais n'avait pas attaqué ses parois, et la tumeur trouvée à l'intérieur du canal paraissait s'être développée indépendamment. Le cœur ne pesait que six onces (170 grammes). Tous les organes et les tissus étaient profondément ictériques, mais autrement, normaux, sauf les exceptions signalées. Les matières contenues dans l'intestin étaient dépourvues de pigment biliaire.

OBS. CXXV. — Cancer du pancréas et de la vésicule biliaire — Ictère par obstruction du canal chodéloqxie.

A la fin de mai 1866, je fus consulté au sujet de M. D., âgé de soixante à soixante-dix ans, affecté d'ictère. Sa maladie avait débuté vers le commencement de janvier par des symptômes de bronchite, perte de l'appétit et nuits sans repos. Un des derniers jours de février, s'étant exposé à un froid trèsvif, il s'éveilla le lendemain matin avec de fortes nausées, faisant de violents efforts pour vomir, et ces symptômes persistèrent jusqu'au soir. Quelques légers symptômes fébriles suivirent; le pouls s'éleva de dix pulsations au-dessus de sa moyenne normale ; l'appétit fut capricieux et les intestins paresseux. Le malade maigrit rapidement, et vers le milieu d'avril l'ictère parut. Voici quel était l'état du malade au moment où je fus consulté : — Ictère intense de la peau et des conjonctives. Urine rare et très-foncée, contenant du pigment biliaire en abondance. Légère tendance à la diarrhée; matières fécales dépourvues de bile, couleur gris de plomb et très-fétides, mais contenant parfois du sang provenant d'hémorrhoïdes. Le foie paraissait tout à fait dans ses limites normales, mais il y avait de temps en temps de la gène dans l'hypochondre droit et une sensibilité marquée avec un peu de dureté au niveau de la vésicule biliaire; veines superficielles de l'abdomen un peu développées; pouls à 72; émaciation et affaiblissements progressifs avec diminution de l'appétit, et de temps en temps des efforts de vomissements; faciès anxieux et cachectique.

Le traitement consiste en potions effervescentes, de l'acide cyanliydrique et de la liqueur d'opium de Battley et frictions avec un Uniment à l'iodure de potassium.

Vers le commencement de juin, les vomissements devinrent plus fréquents ; le malade rendait presque tout ce qu'il prenait; la douleur avait augmenté, la langue était recouverte d'un enduit brun épais ; l'émaciation devenait tous les jours plus prononcée. Après trois .jours passsés sans connaissance et dans le subdelirium, M. D. succomba le 19 juin.

\j autopsie fut pratiquée par le docteur Moreton, de Tarvin, Cheshire, qui a eu l'obligeance de me fournir les détails qui suivent et de m adresser quelquesunes des parties pour que je pusse les examiner. Des brides fibreuses résistantes unissaient toute la surface du foie aux parties environnantes. Pas d'ascite. La vésicule avait à peu près le volume d'un œuf de poule ; ses parois étaient considérablement épaissies par dépôt cancéreux et sa cavité contenait environ une cuillerée à café d'un liquide épais comme de la crème, mêlé de sang. L'orifice de la vésicule biliaire dans le canal cystique était obturé, et le canal cystique ainsi que le cholédoque étaient enclavés dans une masse de matière cancéreuse, caséeuse, qui les obstruait. Pas de dépôts cancéreux dans le foie, mais masse cancéreuse du volume d'une petite orange à la tête du pancréas. Tous ces dépôts donnaient à la coupe un suc crémeux contenant les éléments cellulaires habituels du cancer.

OBS. CXXVI. — Ictère dû à l'obstruction du canal cholédoque par un cancer

de la tête du pancréas.

Mary C, âgée de soixante-quatre ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 29 novembre 1875. Sa mère est morte à quatre-vingt-treize ans ; son père a succombé à la phthisie à l'âge de cinquante-trois ans, et deux sœurs également, l'une à dix-huil et l'autre à trente-six ans. Deux frères vivent encore et se portent bien, l'un a soixante-dix et l'autre soixante-cinq ans. Pas d'antécédents de cancer dans la famille; habitudes de sobriété. Pendant plusieurs années, elle a éprouvé des douleurs aching dans le dos; elle se trouvait vite fatiguée. Elle s'est plainte à la même époque de nausées et parfois de vomissements, ordinairement avant le déjeuner, et de temps en temps de crises de douleur entre l'ombilic et les côtes droites. Depuis dix mois est survenu de l'amaigrissement; les crises douloureuses et les nausées sont devenues plus fréquentes et le ventre a été resserré. Dix semaines avant son entrée, elle a eu une crise de douleur très-intense dans la partie supérieure de l'abdomen, d'une durée de 24 heures, et peu après elle se trouva jaune et avec des démangeaisons à la peau. Après que l'ictère eut paru, l'émaciation fit des progrès plus rapides, et quinze jours avant son admission, les jambes commencèrent à enfler.

A son entrée, elle est faible, émaciée et profondément ictérique. L'urine était chargée d'uratcs et de pigment biliaire; les selles^^étaient décolorées et ne contenaient pas de bile, mais on assura qu'elles étaient parfois très-noires. Langue rouge, lisse et sèche; pas d'appétit; la nourriture lui fait mal; elle a vomi à trois reprises depuis qu'elle a son ictère; constipation. Foie très-gros

dans toutes les dimensions, mesurant verticalement 8 pouces sur la ligne droite mammaire, sur lesquels 3 pouces au-dessous du rebord costal; surface dure, nodulée et un peu sensible; parfois elle éprouve dans le foie une douleur intense qui peut durer plusieurs heures. Un peu d'ascite et un peu d'œdème des jambes, plus marqué dans la droite.

On prescrit de petites doses de noix vomique avec quelques calmants et un régime léger. Pendant deux ou trois jours, il y eut un peu de relâchement de ventre; les matières étaient claires. Le 9 novembre, la respiration s'embarrasse et il y a de la loux. Ces symptômes empirent rapidement; lèvres livides et tous les signes d'induration pulmonaire en bas et en arrière d'abord du poumon droit et puis du gauche. Le 16 novembre, le malade succomba à l'asphyxie.

Autopsie. — Cancer de la tête du pancréas et des ganglions lymphatiques situés dans le bile du foie, envahissant le duodénum et englobant les canaux cystique et cholédoque. Productions secondaires dans le foie. Pneumonie hypostatique étendue de la partie inférieure et postérieure des deux poumons, avec quelques plaques de pneumonie lobulaire dans le lobe inférieur du poumon droit; mais nul indice de néo-formàtiori. Reins un peu granuleux.

Dans les trois cas qui suivent, l'ictère a été dû à un cancer ayant pris son origine dans le duodénum. Le premier malade dont je vous rapporterai l'histoire a été pendant huit mois soumis à votre observation et vous devez vous rappeler combien de fois j'ai attiré votre attention sur les démangeaisons intolérables dont il se plaignait. Il a été également affecté de furoncles et d'anthrax et de xanthopsis (p. 328). Mais le plus grand intérêt de ce cas résidait dans la cause de l'obstruction, au sujet de laquelle nous avons souvent discuté. L'amélioration qui se produisit à un moment du côté du faciès et du poids du corps, sembla infirmer l'existence d'un cancer du pancréas ou du duodénum et même de tout autre organe. En outre, la tumeur du duodénum, il faut le remarquer, occupait exactement la place de la vésicule, de sorte que malgré l'absence de coliques hépatiques antérieures, les causes les plus probables de l'obstruction parurent, cà l'époque de l'entrée du malade, consister en un calcul arrêté dans les voies biliaires, un rétrécissement simple du canal ou l'occlusion de son orifice par la cicatrice d'un ulcère duodénal. Même aune période plus avancée, les frissons, la fièvre et les sueurs nocturnes laissèrent dans le doute si l'augmentation rapide de volume et l'état nodulé du foie ainsi que les paroxysmes de douleur violente ne pouvaient pas résulter d'abcès pyohémiques du foie, consécutifs à l'ulcération du canal cholédoque déterminée par la pression d'un gros calcul ; et cette opinion était confirmée par cette circonstance que l'apparition de ces symptômes graves fut accompagnée de la disparition de l'ictère et des démangeaisons après une durée de sept mois.

OBS. CXXVII. Cancer du duodénum. — Ictère par occlusion du canal

cholédoque. — Gangrène de la tumeur et disparition de l'ictère. — Cancer secondaire et abcès du foie.

William M., portefaix, mais auparavant allumeur, fut admis dans mon service à l'hôpital Middlesex le 26 novembre 1867. Douze ans auparavant, il avait eu une bronchite, et quatre ans avant il avait été tenu au lit pendant sept semaines par une fièvre rhumatismale. Il avait été sujet pendant dix ans aux hémorrhoïdes et avait aussi perdu de temps à autre beaucoup de sang. Il avait l'habitude de boire beaucoup de bière, mais il n'avait jamais abusé des spiritueux. Il n'y avait point d'antécédents de cancer dans la famille. Son père vivait encore, âgé de quatre-vingt-trois ans; sa mère avait succombé, à l'âge de soixante-trois ans, à la rupture d'un vaisseau. Six semaines avant son entrée, il remarqua que son urine était très-foncée et ses garde-robes pâles, et qu'il devenait maigre et faible. Vers la même époque, il commença à éprouver des démangeaisons à la peau. Au bout d'une quinzaine, il constata que sa peau jaunissait; maintes fois il fut éveillé la nuit par une douleur au creux de l'estomac, qui était soulagée par une friction en même temps qu'il lui semblait se produire une certaine quantité de gaz. La peau et l'urine pri^ rent une teinte de plus en plus foncée et une quinzaine avant son entrée, il vomit un jour environ un demi-litre de liquide clair, aqueux, sans goût.

A son entrée, le malade est émacié ; ictère très-prononcé de la peau et des conjonctives ; ce dont il se plaint le plus, c'est d'une très-vive démangeaison par tout le corps, bien que plus marquée à la paume des mains et à la plante des pieds, et qui l'empêchait de dormir. Nombreuses petites ecchymoses souscutanées, mais pas d'éruption. L'urine est foncée comme du porter, et donne à un haut degré la réaction du pigment biliaire, mais elle ne contient pas d'albumine. Pas de douleur ni de sensibilité dans la région du foie, qui ne dépassait pas le rebord des côtes, et qui paraissait avoir son volume normal, la matité sur la ligne mammaire droite étant de 3 pouces 1/4 et l'individu étant de faible stature. Cependant, au niveau de la vésicule biliaire, la matité hépatique semblait dépasser d'un demi-pouce la limite normale. La matité de la rate n'était pas étendue. Il n'y avait pas d'ascite, pas de tumeur abdominale appréciable, pas de développement des veines abdominales, mais un peu de météorisme. Langue humide, avec un enduit blanc. Goût amer, surtout le matin, nausées et perte de l'appétit. Intestins réguliers, selles couleur de l'argile. Signes cardiaques et pulmonaires normaux, sauf que le pouls n'était qu'à 52. Température 36»,4. Le 2 octobre, avant de tomber malade, M. pesait 132 livres; quelques jours après son entrée, il pesait 116.

On lui prescrivit une mixture de 65 centigrammes de bicarbonate de soude avec 20 gouttes de chloroforme à prendre trois fois par jour et une potion à la jusquiame la nuit.

Quelques jours après son entrée, on constata que le malade voyait les objets blancs en jaune. Les conjonctives étaient en même temps considérablement injectées. La vision jaune disparut vers la fin de décembre et ne reparut pas, bien qu'il ne se fût produit aucun changement dans l'ictère ni dans la quantité de sang contenue dans les vaisseaux des conjonctives.

3'J2 ICTÈUli.

La jiisquiame, le chanvre indien, l'opium, les injections sous-cutanées de morphine, la bile de bœuf, l'acide benzoïquc et les bains chauds furent successivement employés, mais ne purent calmer les démangeaisons. Le malade se plaignit aussi beaucoup de coliques flalulentes,qui parurent être soulagées par une pilule de créosote (1 goutte) et de galbanum (pilules de galbanum composé, 20 centigrammes) administrée deux fois par jour, et ensuite par la confection de térébenthine. Les pilules de bile de bœuf furent sans résultat. Le 13 décembre et le 28, le malade vomit son déjeuner.

30 décembre. Pour la première fois on sent comme une tumeur dure, profondément située, à peu près grosse comme une noix, à un pouce et demi audessus et à droite de l'ombilic; elle n'est pas du tout sensible.

10 février. La tumeur notée précédemment est plus distincte : elle paraît avoir à peu près le volume d'une petite orange et située à droite de l'ombilic; elle est dure et sa surface est légèrement lobulée, mais pas du tout sensible; elle est manifestement mobile et paraît être continue en haut avec le foie, avec lequel elle paraît avoir le môme rapport de situation que la vésicule biliaire. Son extrémité inférieure dépasse largement de 2 pouces 1/4 le bord inférieur du foie.

Les démangeaisons continuèrent à être très-vives et à occasionner un grand tourment au malade; mais à trois reprises diftérentes, le 20 janvier, le 8 février et le 18 mars, elles furent tout de suite et pour de nombreux jours calmées par un mélange contenant 65 centigrammes de bicarbonate de potasse avec 65 centigrammes de nitrate de potasse, pris trois fois par jour. Pendant la dernière quinzaine de février, le malade eut plusieurs crises de douleurs abdominales intenses, durant souvent pendant des heures et soulagées par des éructations de gaz et de liquide. Le 26 février, il vomit de la nourriture. Vers celte époque, il commença à se produire un peu de météorisme. Tout d'abord, le ventre avait été un peu trop libre, trois ou quatre selles par jour, avec des matières de bonne consistance mais de couleur argileuse et très-fétides. L'ictère et la couleur de l'urine variaient d'intensité de temps en temps, cette dernière étant presque noire par suite de la quantité de pigment biliaire. Il n'y avait plus du tout d'appétit, mais il revint sous l'influence des pilules de quinine prescrites le 11 février. Le malade continua à maigrir jusqu'au 4 mars où il ne pesait plus que 105 livres, ce qui faisait une perte de 11 livres depuis son entrée. Après cela, son aspect s'améliora un peu et le avril il avait regagné 3 livres. Vers la fin de janvier, il fut atteint pendant environ huit jours de furoncles, petits mais très-douloureux, siégeant dans le méat de l'oreille gauche. Au commencement de mars parut sur la partie postérieure du cuir chevelu une éruption de petits furoncles douloureux, et à la fin de mars, il se forma à l'occiput et à la partie supérieure du cou un anthrax volumineux en raison duquel le malade fut transféré dans une des salles de chirurgie où il resta trois semaines.

1" mai 1868. — Voici quel est maintenant l'état du malade. Son aspect s'est considérablement amélioré ; 5 livres 1/2 de plus que le 4 mars. Ictère manifestement moins intense; l'urine contient moins de pigment biliaire, mais les selles sont toujours argileuses et ne contiennent pas trace de bile.

Les démangeaisons ont été plus intolérables que jamais depuis qu'il prend une mixture contenant de l'acide nitrique et du quinquina. La tumeur a peu chan«-é depuis le 10 février; elle est toujours dure et sans douleur. L'aire de la matité hépatique a évidemment diminué depuis l'entrée du malade. Météorisme moindre et pas d'ascite. L'appétit est meilleur ; toujours deux ou trois selles par jour.

27 mai. Le malade a gagué 7 livres depuis le 4 mars; il souffre toujours beaucoup de ses démangeaisons, mais l'ictère est moins prononcé et l'urine moins foncée que lors de son entrée. Il a pris pendant une semaine, trois fois par jour, 2 heures après le repas, une capsule de gélatine contenant environ 20 centigrammes de bile de bœuf, mais les garde-robes sont toujours argileuses et à peine plus foncées qu'auparavant.

6 juin. Le malade a eu, il y a deux jours, une très-violente crise de douleur abdominale, persistant pendant deux heures et accompagnée de vomissements, de sueurs, de sensation de froid à la périphérie et de faiblesse du pouls. L'état général reste le même et la couleur des matières ne change pas.

Après cela, le malade recommença à maigrir (9 juin, 108 livres); il devint plus faible et se plaignit de mal à l'épigastre et d'une douleur cuisante dans les mains. Le 14 juin, il commença à vomir la nourriture et le lendemain les garde-robes étaient noires, comme s'il y eût du sang. Le 19 juin, il pouvait à peine marcher, et on constata que la tumeur était plus grosse et plus vers la droite. Le 25, il vomit des matières mousseuses contenant des sarcines en quantité; un peu d'albumine dans l'urine, ainsi que de nombreux cristaux d'oxalate de chaux. Le 30 juin, il vomit encore quantité de sarcines ; le foie paraissait plus gros et sa face épigastrique était distinctement nodulée. Les vomissements de sarcines et le melœna persistent; l'émaciation et la prostration font de rapides progrès, mais l'ictère diminue, et il n'y a que peu de bile dans l'urine. Le 17 juillet, le bord inférieur du foie arrive à près de 1 pouce et demi de l'ombilic. Le malade a eu un frisson assez marqué et maintenant il y a beaucoup de fièvre, car le pouls s'est élevé de 60 à 96 et la température est à 40° 4. Sueurs nocturnes ; un peu d'œdème des pieds. Le 19 juillet, voussure distincte à l'épigastre ; le bord inférieur du foie atteignait complètement l'ombilic et la matité hépatique, sur la ligne mammaire droite, mesurait 8 pouces.

Le 23 juillet, le malade ne pesait plus que 92 livres et demie. La fièvre et les sueurs persistaient. Le 26, diarrhée avec selles nettement bilieuses; il n'y a pas eu de démangeaisons pendant trois semaines. Le 29, autre frisson avec violente douleur épigastrique et crampes dans les membres. La douleur à l'épigastre revint fréquemment, et le malade alla en déclinant lentement jusqu'à sa mort, le 3 août. Pendant la dernière semaine de la vie, l'ictère était à peine appréciable et l'urine était pâle et claire.

Autopsie. — Foie considérablement gros, atteignant en bas jusqu'à l'ombilic et parsemé de nombreux amas cancéreux, jusqu'au volume d'une noix; un peu de lymphe récente à sa face inférieure. Au-dessous du lobe droit se trouvait une tumeur arrondie, grosse comme une orange ; elle était située à

la place occupée par la vésicule biliaire, mais sans connexion avec cette dernière, et avait pris uiiissance dans les tuniques du duodénum. Correspondant à cette tumeur, sur la surface muqueuse du duodénum, se trouvait un ulcère cancéreux, commençant à 2 pouces du pylore et d'une étendue de 2 pouces et demi. C'était un cancer médullaire. Le canal cholédoque était assez gros pour admettre le doigt; on pouvait, de là, injecter de l'eau dans le duodénum, à travers un orifice ulcéreux et déchiqueté. La vésicule contenait une once de liquide bilieux ténu, mais pas de calcul. Les conduits biliaires intra^hépatiques étaient très-dilatés, et nombre d'entre eux semblaient se terminer dans de petits abcès contenant un pus jaune épais. Conduits pancréatiques également dilatés. Reins congestionnés. Les autres organes normaux.

OBS. GXXVin. — Cancer du duodénum et de l'estomac. — Dépôts secondaires dans le foie, etc. — Ictère et ascite.

Frédéric R,.. peintre, âgé de trente-huit ans, fut admis à l'hôpital Middlesex, le 14 février 1870. Pas d'antécédents de cancer dans sa famille. Habitudes d'intempérance jusque près de trois ans avant son entrée, où il eut un accès de delirium tremens. Au commencement de 1868, il eut une ulcération à la gorge sans éruption, mais suivie de desquamation de la peau. A peine rétabli de cela, il commença à avoir mal à l'épigastre, à vomir de temps en temps, ordinairement deux ou trois heures après les repas, et, depuis lors, ces symptômes ont persisté avec une intensité croissante. En août 1869, il remarqua, pour la première fois, une tumeur dure et un peu sensible, située à la partie supérieure de l'abdomen et qui avait continué à augmenter de volume. Depuis le milieu de décembre 1869, il a souffert beaucoup d'une douleur accompagnée d'engourdissement, laquelle partait du côté droit de l'abdomen et descendait en avant le long de la cuisse; elle fut, pendant un mois, si violente, qu'il n'en put dormir. Depuis deux ans, il avait maigri rapidement et avait souffert, de temps en temps, de diarrhée et d'hémorrhoïdes. Depuis six semaines avant son entrée, il a gardé le lit.

A son entrée, le malade est très-araaigri ; les douleurs indiquées précédemment persistent : celle de la cuisse droite augmente lorsqu'il est couché sur le côté droit, et lorsqu'il se met sur le côté gauche, il éprouve, dans la région du foie, une sensation désagréable de tiraillement. C'est sur le dos qu'il se trouve le mieux. 11 peut garder le thé de bœuf et le pain en petite quantité, mais la viande et la plupart des aliments solides sont rejetés; les vomissements surviennent de une à plusieurs heures après le repas. Langue humide et blanche, pas d'appétit; ventre un peu resserré pendant les six dernières semaines, et pas de garde-robe depuis quatre jours. Matité hépatique sur la ligne mammaire droite, 6 pouces et demi; à droite de la ligne médiane, le foie est uni et indolent; mais, sur le côté gauche de l'épigastre, se trouve une masse dure, nodulée, sensible, grosse à peu près comme une forte orange, en continuité apparente avec le lobe gauche du foie, mais légèrement mobile. La matité de la rate n'est pas augmentée. Pas d'ictère, pas d'ascite et pas d'enflure des jambes. Pouls à 84; organes thoraciques sains. Urine abondante, claire, densité 1012, ne contenant ni pigment biliaire, ni albumine.

Sous l'influence du bismuth, do l'acide cyanhydrique , do Ja créosote et des injections souS'Cutauées de morpliino ot d'atropine, les vomissements et les douleurs furent calmés, mais l'appétit no reparut pas; il y avait beaucoup de flatulence et une constipation opiniâtre; le malade continuait à maigrir et à perdre des forces. Le i"" avril, on constata la présence d'un nodule du volume d'un pois, sous la peau, à un pouce au-dessus de l'ombilic. Le 27 avril, on découvrit do l'ascite : la circonférence de l'abdomen, au niveau de l'ombilic, était de 32 pouces; le 6 mai, elle était de 35. Le 2 mai, enflure des pieds. Le 16, on trouve du pigment biliaire dans l'urine et les matières fécales étaient blanchâtres; le 20, l'ictère était manifeste. Le 28, le malade est bien pire ; il est si faible qu'il peut à peine se retourner dans son lit. Langue sèche, paroxysmes de dyspnée, au moindre effort. Vers le soir, stupeur qui persiste jusqu'à la mort, le lendemain matin de bonne heure.

Autopsie. — /(.litres de sérosité claire dans le péritoine. Foie à peu près de volume normal, mais parsemé d'amas de cancer jaune ramolli; capsule épaissie et adhérente. La tumeur qu'on avait sentie durant la vie était située immédiatement au-dessous du lobe gauche du foie et provenait du duodénum et de l'extrémité pyloriqne de l'estomac. La première portion du duodénum, sur une étendue de 5 pouces, a ses parois considérablement épaissies (2/3 de pouce en certains endroits) par dépôt cancéreux en certains points ferme et translucide et en d'autres plus mou, plus opaque et jaune. Ce dépôt morbide s'étendait également dans l'estomac sur une étendue de 4 à 5 pouces, mais il n'y était pas aussi épais. La muqueuse de la première portion du duodénum et de l'extrémité pylorique de l'estomac était ulcérée sur une grande étendue et le calibre du duodénum en était rétréci. A la face externe du duodénum se trouvait un amas considérable d'excroissances cancéreuses. Les ganglions de la scissure du foie et les ganglions mésentériqnes étaient également augmentés de volume, de manière à former une tumeur qui pressait sur le péritoine en avant et qui avait produit l'érosion des premières vertèbres lombaires; le corps de ces vertèbres était presque complètement usé. Poids de la rate, environ 150 grammes, normale. Reins, cœur et poumons sains. Les I ganglions lymphatiques situés autour de la racine des poumons, gros comme un œuf de poule, par dépôt cancéreux; environ 300 grammes de liquide dans ! : la plèvre gauche.

! ' OBS. CXXIX. — Cancer du duodénum entourant le canal hépatique. — Cancer secondaire du foie. — Ictère et ascite. — Moi^t par pneumonie tabulaire.

Thomas M..., âgé de trente-six ans, charretier, fut admis le 28 juillet 1869 à l'hôpital Middlesex. Père et mère vivants et se portant bien. Pas d'antécé- I dents d'aff'ection maligne dans la famillle. 11 n'a jamais eu la syphilis et, sauf 1 1 les maladies contagieuses de l'enfance et une attaque de variole, il a toujours ijoui d'une bonne santé, jusqu'au moment de la maladie actuelle. Le 24 dé- ■ cembre 1868, il fut complètement mouillé par la pluie et ses vêtements : séchèrent sur lui. Trois jours après, il fut pris de toux avec douleur sourde, . aching, au-dessous du mamelon droit. Au bout de trois jours, la douleur se ! transporta à l'épigastre et y resta neuf jours, mais, sans être jamais très-

inlonso. Pendant ce temps, il vomit en deux ou trois occasions. Quand la douleur cessa, et cela eut lieu assez subitement, le malade remarqua que sa peau et ses yeux étaient jaunes. Depuis il n'a plus eu de douleurs, de nausées ou de vomissements, mais l'ictère a persisté; il y a eu une sensation constante de lassitude générale, avec un peu de diarrhée, et il a continué de maigrir. Cinq semaines avant son entrée, ses pieds et ses jambes ont commencé à enfler, mais il n'a quitté son travail que cinq jours avant son entrée; il fut pris alors de toux et d'expectoration.

A son entrée, le malade est très-émacié et profondément ictérique; anasarquc considérable des deux jambes et œdème manifeste du tronc. Le malade se plaint surtout d'une grande faiblesse et de diarrhée; sept à huit selles par jour, liquides et sans pigment biliaire, mais déposant un sédiment granuleux, couleur d'ardoise, paraissant contenir du sang altéré. Langue nette, rouge et sèche à la pointe ; soif; pas de vomissemenis. Le foie est gros : il mesure sur la ligne droite mammaire 5 pouces, dont 3 au-dessous des côtes, sa surface est unie et indolente; le bord inférieur est ferme et tranchant. Un peu d'ascite, pas de développement des veines abdominales; la rate n'est pas grosse. Pas d'héraorrhoïdes. Pouls à 92, un peu faible, signes du cœur normaux. Toux fréquente avec expectoration de mucosités bronchiques filantes; 24 respirations; râles sonores et sibilants avec expiration prolongée en avant des deux poumons et quelques râles humides en arrière ; pas de matité. Température 38» 5; pas de démangeaison à la peau ; l'urine contient beaucoup de pigment biliaire, mais pas d'albumine, densité 1010.

On donna comme régime du lait, des œufs et trois onces d'eau-de-vie, on prescrivit une mixture de bismuth, élher chlorique et quelques gouttes de laudanum, et on fit appliquer des sinapismes sur la poitrine. Pendant les deux ou trois premiers jours il se sentit beaucoup mieux, la langue devint humide et la diarrhée cessa. La fièvre cependant persista, le pouls variant entre 88 et 120 et la température entre 38° 5 et 40°. Dans la nuit du l'^'' août, l'état du malade empira considérablement; les respirations s'élevèrent à H. Le 2 août, la prostration était extrême; le malade avait à peine sa connaissance; langue sèche et évacuations involontaires. Ces symptômes persistèrent jusqu'à la mort, le soir du 3 août.

Autopsie. — Infiltration sanguine considérable des deux poumons. Dans le lobe inférieur des deux poumons (surtout à droite), il y avait éparpillés de nombreux petits noyaux de pneumonie lobulaire récente. Estomac sain. Orifice du canal cholédoque entouré par un amas de cancer encéphaloïde faisant saillie dans le duodénum. Une tumeur semblable, mais beaucoup plus petite, se projetait de la surface muqueuse quelques lignes plus bas. La plus grosse tumeur se trouva, après dissection, du volume d'une noix. Au-dessus d'elle les canaux hépatique et cholédoque étaient fortement dilatés, le premier mesurant 1 pouce 1/4 de circonférence. Foie gros, pesant un peu plus de 2100 grammes et contenant quelques petits nodules de dépôt morbide isolés et en certains points confluents, constitués par un stroma fibreux enfermant dans ses mailles de grosses cellules ovales et à prolongement. La rate pesait environ 310 grammes et était saine. Tous les autres organes abdominaux également normaux.

Dans le cas suivant, l'ictère a été également le résultat d'un cancer dont le siège primitif parut être le tissu aréolaire et les ganglions lymphatiques entourant la tèto du pancréas. Mais la cause immédiate de l'ictère fut une tumeur cancéreuse pédiculée, indépendante, développée dans l'intérieur du cholédoque. On trouva de semblables tumeurs dans la veine-porte et dans le duodénum.

OBS. CXXX. — Timeun cancéreuses du duodénum, de V intérieur des canaux biliaires et de la veine porte. — Ictère. — Ascite.

Elisabeth M.., âgée de cinquante ans fut admise le 17 avril 1872 à l'hôpital Saint-Thomas. Sa mère avait eu au cou pendant trente ans une tumeur qui, neuf ans avant sa mort, avait, suivant son expression, tourné en cancer, et elle en mourut. Trois ans avant son entrée, la malade remarqua dans l'hypochondre droit une tumeur à peu près grosse comme un œuf de poule. Il y a huit mois, cette tumeur se mit à augmenter lentement, mais elle ne fut jamais le siège de douleur, sauf à la pression; sa santé générale ne s'en ressentit jamais jusqu'd y a trois mois : elle commença alors à maigrir. Il y a huit mois , elle se mil à vomir des aliments une ou deux fois par jour, une ou deux heures après les repas. Il y a trois semaines, l'ictère parut, précédé pendant une semaine de diarrhée, mais sans douleur ni sans que les' efforts de vomissement fussent plus intenses.

A son entrée, la malade est émaciée et profondément ictérique, mais son air n'exprime pas la souffrance. Elle se plaint d'éprouver de temps en temps des crises de forte douleur dans l'abdomen, durant parfois trois heures et l'empêchant de dormir. Forte proéminence au centre de l'abdomen, principalement au-dessous de l'ombilic et due à une hernie ventrale; mais sa partie supérieure était formée par une masse dure située entre l'ombilic et les côtes droites, nodulée, quelquefois sensible, s'étendant profondément dans l'abdomen, mais en même temps légèrement mobile et avec un espace clair à la percussion entre elle et le foie. Malilé hépatique normale. Langue un peu chargée; appétit assez bon, mais malaise après les repas, qui étaient souvent rejetés deux ou trois heures après leur ingestion. Intestins fonctionnant régulièrement; pas de bile dans les garde-robes. Pas d'ascite; urine très-colorée par du pigment bdiaire. Pouls à 72. Cœur et autres organes sains.

On prescrivit à la malade une pUule de créosote et de morphine deux fois par jour et plus tard du bismuth et la diète lactée. Il y eut d'abord une grande amélioration; mais le 13 mai l'appétit commença à manquer, et le 16 la douleur fut si intense qu'il fut nécessaire de faire une injection sous-cutanée de morphine; il y avait déjà quelque apparence d'ascite, lequel augmenta rapidement. Le 19, un peu de diarrhée : on trouva que les garde-robes contenaient une grande quantité de matière grasse solidifiée. Du moment oîi parut la diarrhée, les vomissements cessèrent pendant dix jours. Le 4 juin, l'abdomen était considérablement distendu par du liquide, sa surface était tendue et luisante et la malade se plaignait beaucoup de constriction et de dyspnée. Les jambes aussi devenaient œdémateuses. De temps à autre, vomissement de

mucosités striées de sang. Ou retira par la paracentèse huit litres de sérosité claire. La malade s'en trouva fort soulagée, mais elle n'en continua pas moins à décliner et mourut le 7 juin.

Autopsie. — Près de 4 litres et demi de sérosité trouble, très-jaune, dans le péritoine. Derrière le duodénum se trouvait une large tumeur lobulée composée principalement de ganglions lymphatiques engorgés entourant la tête du pancréas. Le duodénum renfermait une masse cancéreuse, vasculaire, pédiculéc, de 2 pouces de long sur 1 de large, qui se rompit en ouvrant l'intestin, mais qui était fixée par un pédicule gros comme une plume à l'intérieur d'une poche semblable à un sinus, longue d'un pouce, et située contre le canal cholédoque, indépendante de ce dernier. Auprès se trouvaient d'autres sinus contenant des amas cylindriques de nouvelle formation. On trouva encore de ces derniers dans les veines spléniques et porte ainsi que dans les branches de cette dernière sises cà l'intérieur du foie; et encore dans le canal hépatique, à sa jonction avec le canal cystique; en deçà, le canal hépatique était très-considérablement dilaté au point qu'il pouvait admettre deux doigts; les conduits biliaires intra-hépatiques étaient aussi très-dilatés; vésicule biliaire énormément distendue. On ne peut découvrir le canal pancréatique. Petite tumeur vasculaire à la surface péritonéale du fond de l'utérus. Reins, rate et autres organes sains.

Dans l'observation CXXXI, l'ictère fut produit par un cancer primitif des ganglions lymphatiques de la scissure porte, qui oblitéraient le canal hépatique, mais avaient laissé libre le canal cholédoque et la veine porte. Ici encore le malade s'améliora tout d'abord et reprit de son poids sous l'influence du traitement.

OBS. CXXXL — Squirrhe des glandes de la scissure porte oblitérant le canal hépatique et produisant l'ictère. — Canal cholédoque et veine porte libres.

William B..., âgé de soixante-trois ans, fabricant de matelas, fut admis à l'hôpital Saint-Thomas le 7 avril 1875. Il a été fils unique; son père dst mort jeune de la scarlatine; sa mère est morte à soixante-quinze ans. Il a fait, il y a vingt-quatre ans, une maladie qu'il noils dit avoir été une inflammation des poumons et du foie. Il y a sept ans, ils*est encdre trouvé malade pendant six semaines, souffrant dans le dos et avec de la diarrhée, ^auf ces exceptions, il a joui d'une bonne santé; jamais de goutte ni de syphilis; les digestions ont été bonnes. Il y a dix semainés, il commença à perdre l'appétit et à éprouver des nausées, des efforts pour vomir et de la douleur dans le dos, les épaules et l'estomac. Au bodt de deux semaines parut l'ictère et une semaine plus tard il élait obligé de quittér son travail. Dès le début, il avait rayJidement maigri et perdu de ses forces.

A son entrée, énlaciatiort, ictère profond, vives démangeaisons qui l'empêchent de dormir. Garde-robes dépourvues de pigment biliaire, et urine chargée de ce même pignlent. Langue blanche, appétit meilleur qu'il n'a été. Pas de vomissements depuis cinq jours; ventre libre; pas d'ascite, pas de dé-

veloppement des veines abdoniiiiales, et pas d'induration autour de l'ombilic. Foie gros, mesurant 6 pouces sur la ligne droite mammaire; surface lisse; pas de douleur au foie; pas d'œdème des jambes, pas d'albuminurie. Pouls de 45 à 60; cœur normal, température 36° 1.

Pendant les trois premières semaines, on le traita par le citrate de potasse effervescent et il se trouva considérablement mieux, ayant repris 2 livres de son poids. Mais, à deux ou trois reprises, il eut une crise de douleur assez violente traversant la partie supérieure de l'abdomen et durant à peu près une heure. Le 28 avril, il eut une autre crise, plus violente que de coutume, accompagnée cette fois de vomissements, et à la suite de cela l'appétit se perdit de nouveau. Les vomissements et la douleur reparurent fréquemment et le malade maigrissait et s'alfaiblissait de jour en jour. Le 11 juin, il commença à vomir du sang noir et à rendre par le bas une quantité considérable de caillots. Après cela, il déclina rapidement et succomba le 20 juin.

Autopsie. — Pas de liquide dans le péritoine. Pancréas et duodénum adhérents à la face inférieure du foie, mais sains. Dans la scissure porte, tumeur nodulaire de nouvelle formation, du volume d'une petite orange, de consistance ferme, adhérente aux organes environnants à l'aide de bandes fibreuses et pénétrant à un pouce environ de profondeur dans la substance du foie. Cette tumeur entourait, infiltrait et obstruait complètement le canal hépatique sur une étendue d'un demi-pouce. Au-dessus de ce point, toutes les branches de ce conduit étaient considérablement dilatées et remplies de bile ténue. La plus grande partie du lobe droit du foie était transformée en un tissu caverneux formé par les conduits dilatés, avec atrophie et induration des tissus interposés, quelques-uns de ces conduits dilatés avaient l'apparence de kystes gros comme un pois et faisant saillie à la surface. La vésicule contenait en» Tironl2 grammes de bile : une sonde passait facilement de son intérieur dans le duodénum par le canal cystique et le cholédoque, qui avaient leur calibre normal. La paroi de la veine porte opposée au point oîi siégeait l'obstruction du canal hépatique était infiltrée sur une étendue d'un tiers de pouce, mais sa lumière n'était pas oblitérée. Au microscope, on trouva que la tumeur avait la structure du squirrhe. Quelques autres glandes de la scissure porte étaient augmentées de volume et envahies par la dégénérescence ; mais le foie ni aucun autre organe n'étaient attenits. Estomac, intestin, rate, reins et cœur normaux. Œdème et congestion hypostatique des deux poumons.

t)ans le cas suivant, l'ictère résultait de l'obstruc'tion du canal cholédoque par une masse squirrheuse développée dans les glandes rétro-' jJéritonéales. Le mode de début différait de celui des coliques hépatique^ au du catarrhe des voies biliaires; quant au cancer primitif du foie dont l'Idée se présenta tout d*abord, il était infirmé par la rétfaction qui Suivit l'augmentation antérieure de volume du foie. Le diagnostic le plné probable parut ôtré un cancer dé la téte du pancréas, mais l'autopsie montra que la lésion avait débuté fiar les ganglions rétro-péritdnéaux, et sous ce rapport il est intéressant de faire remarquer que le symptôme constamment prédoniinant a été là douledr dans le dos.

OIÎS. CXXXII. — Cancer des ganglions rétro-péritonéaux obstruant le canal cholédoque et la veine porte. — Dépôts secondaires dam le foie et les poumons.

Ellen F..., âgée de soixante ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 18 mai 1875. Son père est mort à cinquante-sept ans du typhus, et sa mère à soixante ans. Deux frères et une sœur sont morts jeunes de la variole. Elle s'est mariée à dix-sept ans et a eu douze enfants; habitudes de sobriété. Il y a dix ans, elle a eu une fièvre aslhénique, et, il y a deux ans, quelques légers troubles hépatiques. Sauf ces exceptions, sa santé avait été bonne jusqu'il y a six mois : elle commença alors à maigrir, à perdre ses forces et l'appétit, à éprouver de la Uatulence et des crises passagères de douleurs dans le dos. Au bout de deux mois, les douleurs dans le dos revinrent plus fréquemment; deux mois plus tard parurent des nausées et des démangeaisons à la peau; un mois avant son entrée, elle commença à devenir ictérique. Quand l'ictère eut fait son apparition, la douleur dans le dos devint plus constante et plus intense. Dix jours avant son admission, elle éprouva pour la première fois une douleur aiguë au foie, durant une minute environ, et 6 jours plus tard elle vomit une fois.

A son entrée, elle est émaciée et profondément ictérique; vives démangeaisons à la peau. Encore beaucoup de douleur à travers le dos, mais pas du tout dans le foie, dont le volume est très-augraenté. Le bord supérieur n'est pas trop haut, mais le bord inférieur dépasse les côtes de trois bons pouces et demi sur la ligne mammaire droite; la matité verticale mesure en cet endroit 6 pouces; la surface de l'organe est unie, ferme, pas sensible; il n'y a pas d'induration autour de l'ombilic; pas d'ascite, pas d'œdèrae des jambes, pas d'augmentation de volume de la rate. Langue chargée, haleine fétide; appétit médiocre; pas d'efforts de vomissements; flatulence prononcée, mais pas grand mal après les repas; ventre habituellement libre, selles argileuses, contenant quelquefois du sang à la suite d'effort. Urine chargée de pigment biliaire, sans albumine. Pouls à 72; signes cardiaques et pulmonaires normaux.

La malade tut traitée par les acides minéraux, la noix vomique et le gingembre, avec de temps en temps quelques évacuants. Comme régime, poisson ou viande et un peu de vin. Elle alla mieux tout d'abord, mais elle ne tarda pas à empirer graduellement. La douleur dorsale était incessante et se trouva soulagée par la moi'phine; la douleur au foie ne reparut pas. Le 21 mai, le 27 juin et le 22 juillet, elle vomit sa nourritiu-e. 11 y eut de la constipation, mais le 20 juin survint une diarrhée qui dura plusieurs jours, cinq à six selles par jour, et après cela les garde-robes furent ordinairement très-foncées, comme s'il y eût eu du sang. L'émaciation augmenta; l'ictère persista; le volume du foie diminua graduellement; et le 24 juillet, on constata de l'ascitequi augmenta rapidement. La malade pouvait encore manger et garder sa nourriture; mais le 7 août elle tomba dans une grande prostration et battit la campagne. Elle succomba le 9 août.

Autopsie. — Le péritoine contenait une grande quantité de liquide clair

ICTÈRE PAR ORSTRUCTION. m

teiiUé de bile. Derrière la lôtc du pancrcas, et faisant légèrement saillie audessus, se trouvait une tumeur dense, nodulée, du volume d'une petite orange, fermement adhérente aux parties environnantes, et englobant le canal cholédoque et la veine porte. En la disséquant, on trouva qu'elle avait débuté dans les ganglions situés derrière le pancréas et qu'elle consistait en tissu cicatriciel dense. L'artère mésenlériquc supérieure passait au travers ; près son centre, elle était comprimée et rétrccie, mais ses enveloppes n'étaient point iufdtrées. Le canal cholédoque la traversait également à sa partie supérieure, à un demi-pouce de sa jonction avec le canal cyslique et le canal hépatique et en était tout à fait oblitéré. La veine porte était également rélrécie et ses parois très-épaissies et inliltrées sur une étendue d'environ 3/4. de pouce, et au point opposé à son entrée dans la tumeur se trouvait un ihrombus décoloré, adhérent, occupant à peu près 1 pouce d'étendue, mais n'obstruant pas complètement le vaisseau. La vésicule était distendue par un liquide visqueux, clair, incolore, et par une soixantaine de petits calculs, gros commodes pois. Son fond avait à peu près 3/4 de pouce d'épaisseur par suite de dépôt de néo-formation, dont quelques nodules arrondis se voyaient aussi dans le tissu adjacent du foie. Foie atrophié et dense; larges plaques d'épaississement fdjreux de la capsule ; branches du canal hépatique considérablement dilatées et pleines d'un liquide incolore. Liflammalion calarrhale et érosions hémorrhagiques de l'estomac. Rate, reins et cœur normaux. Lobe inférieur des deux poumons parsemés de nombreux nodules de nouvelle formation, semblables à ceux du foie, du volume d'un grain de moutarde à celui d'un gros pois.