VI. une hydropisie simple

I. La péritonite aiguë se distinguera par : 1° Sa marche rapide.

2° Les symptômes d'inflammation abdominale — fièvre, pouls petit, traits tirés, sueurs visqueuses et grande tendance au coUapsus, vomisse-

(1) Traité de l'opération de la taille, t. I, p. 221. C'est là une source d'erreur sur le diagnostic de laquelle insistait fortement Syme, il y a trente ans, dans ses Leçons cliniques.

(2) Il ne faut pas oublier cependant que l'ascite peut se présenter concurremment avec une grossesse, et par le fait môme de celle-ci, en dehors de toute lésion organique. Dans ces cas, l'ascile paraît due à une augmentation de volume trop rapide de l'utérus, qui a pour conséquence une gène de la circulation abdominale. C'est d'ailleurs surtout dans des cas de grossesse gémellaire qu'on a constaté celle forme d"ascile, qui peut n'être pas sans influence fâcheuse sur le développement du fœtus etia marche nalurclle de l'accouchement. (N. D. T.)

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nieiits douleur aiguë et sensibilité de l'abdomen, respiration thoracique et Jambes fléchies.

3° La quantité de liquide épanché dans le péritoine est ordinairement petite et est souvent insuffisante pour produire une sensation nette de frémissement ou de fiuctuation.

II. Dans la péritonite, tuberculeuse, il y a tendance à la formation d'adhérences solides des viscères abdominaux l'un avec l'autre et entre eux et la paroi abdominale, sans accumulation de liquide. L'abdomen, dans ces cas, est ordinaix-ement rétracté. II se forme parfois entre des anses intestinales adjacentes des collections circonscrites de liquide (par ulcérations tuberculeuses de la muqueuse se terminant par perforation ou par simple ramollissement de la matière tuberculeuse); ces collections liquides peuvent prendre un volume assez grand pour déterminer une voussure à la paroi abdominale. Dans d'autres cas, le liquide se réunit en quantité considérable dans la cavité péritonéale comme le résultat d'une légère péritonite tuberculeuse, probablement liée à des dépôts tuberculeux dans les ganglions lymphatiques portes qui compriment la veine porte (v. obs. CLVI). J'ai rencontré au moins deux cas de ce genre, dans lesquels il y a eu en même temps une collection de liquide dans une des deux plèvres, et Leudet a observé des cas semblables (1). Ce qu'il y a également de remarquable à propos de ces cas, c'est que le liquide est souvent résorbé, surtout chez les enfants, et le malade guérit. Il n'est pas rare de voir le liquide devenir purulent dans la péritonite tuberculeuse, et parfois il s'ouvre une issue par l'ombilic, et plus d'une fois j'ai vu le malade guérir après cette évacuation. On a rapporté un cas remarquable dans lequel une péritonite tuberculeuse fut prise pour une maladie de l'ovaire : après avoir retiré par la ponction neuf litres de liquide, M. Spencer Wells ouvrit le péritoine et le trouva parsemé de myriades de tubercules; quant aux intestins, ils étaient agglomérés ensemble et iixés en. bas vers la partie postérieure et supérieure de l'abdomen. La cavité fut vidée et la plaie guérit. Après une vive attaque de péritonite, la malade se rétablit; au bout de quatre ans elle se maria, et six ans plus tard elle était forte et bien portante (2).

Les symptômes de la péritonite tuberculeuse sont souvent obscurs, mais on peut la reconnaître généralement aux caractères suivants :

1" Fièvre hectique, avec émaciation et sueurs nocturnes.

2" Concomitance de signes de tubercules dans d'autres parties du corps,

3° Diarrhée assez commune.

•4° Dans quelques cas, douleur et sensibilité à l'abdomen, mais peu aiguës.

(1) Clinique de VHôtel-Dleu de Rouen, Paris, 1874, p. 506,

(2) Hilton Fagge, Guy's Hdspit. Rep., 1875, t. XX.

ASCITE.

5" Ou peut sentir parfois des masses dures d'épiploon induré.

III. La péritonite chronique indépendante soit du tubercule, soit du cancer, n'est pas très-rare. Sa patliogénie n'a pas encore été étudiée d'une façon assez satisfaisante. Parfois rinfiammation semble partir d'un des viscères sous-jaccnts ; d'autres fois le malade a une constitution détériorée, très-souvent il est atteint de la maladie de Bright. Dans ces cas les intestins s'agglomèrent ensemble et se fixent à la colonne, et le liquide s'accumule en quantité considérable entre eux et la paroi abdominale (voyez obs. CLII). Ces cas se distinguent de la façon suivante :

1° L'augmentation de volume de l'abdomen est symétrique et rarement considérable.

2" Il y a une fluctuation distincte, mais nulle part un son tympanique à la percussion, sauf peut-être à l'épigastre.

3° Dans la plupart des cas il y a un peu de fièvre, avec douleur et sensibilité de l'abdomen et respiration thoracique, en fait les symptômes d'une péritonite aiguë modifiée dans sa forme. Parfois, au début, les symptômes sont ceux d'une péritonite aiguë.

4° Le diagnostic peut être aidé par l'absence des autres causes d'ascite, telles qu'affection cardiaque, bépatique ou rénale.

Il y a certains cas qui paraissent servir de trait d'union entre l'inflammation et l'hydropisie du péritoine, où le mal débute par des symptômes d'inflammation subaiguë pour affecter ensuite surtout les caractères de l'bydropisie. Ces cas sont surtout communs chez les enfants et les femmes, et chez ces dernières les accidents sont souvent liés à quelque état inflammatoire des organes pelviens ou à une fuite d'un kyste de l'ovaire. Dans ces cas, l'épanchement ascilique peut disparaître rapidement par l'effet du traitement. J'ai rencontré des personnes d'âge qui, étant enfants, avaient eu des accidents de ce genre, et à qui l'on avait retiré par la paracentèse une grande quantité de liquide : la guérison avait été complète et permanente. Il se peut que le processus inflammatoire détermine tout d'abord l'obstruction de certaines des veines mésentériques, ce qui a pour résultat de produire un épanchement qui disparaît quand l'obstacle qui comprimait la veine est levé, ou quand la circulation se trouve suffisamment rétablie par le développement des collatérales. C'est probablement à cette classe qu'appartiennent les cas décrits par sir Thomas Watson sous le nom cYascite active, où du liquide s'épanche rapidement dans le péritoine sous l'influence d*une exposition au froid ou à l'humidité, sans fièvre ni aucun signe d'inflammation et en dehors de toute lésion hépatique, cardiaque ou rénale, et il y est résorbé au bout de peu de temps (1). Le professeur Leudet (de Rouen) a également publié

(i) Op. cit., 5"' éd., t. Il, p. 439. — Je crois qu'il ne faut admettre les liydropisies périlonéales a frigore qu'avec la plus gronde réserve, et que, dans la plupart des cas

PATHOGÉNIE DE L'ASCITE. 451

dans ces dernières années un certain nombre d'observations intéressantes montrant la curabilité de i'ascite résultant d une innamnialion subaiguë du péritoine (1). L'observation CLVIII paraît être un exemple de cette forme d'hydropisie.

IV. Cancer du péritoine. — Il est assez rare que le péritoine soit envahi par le cancer, mais on rencontre de temps eu temps des cas où le cancer débute dans le péritoine et y reste limité jusqu'cà la mort. Ce que ces cas présentent de particulier, c'est qu'il y a toujours plus ou moins de douleur, avec épancliement d'une quantité ordinairement considérable de liquide dans la cavité péritonéale, au point de nécessiter souvent la paracentèse pour prévenir l'asphyxie, et présentant sous cë rapport un contraste frappant avec la péritonite tuberculeuse. Vous devrez toujours penser à un cancer du péritoine quand vous constaterez chez des personnes âgées un épanchement dans l'abdomen accompagné de douleur dans la même région. J'ai observé six cas de ce genre, et vous remarquerez que dans deux de ces six cas les malades avaient moins de quarante ans. Je vous rapporterai en détail trois de ces cas, l'un ayant trait à une femme de cinquante et un ans, l'autre à une femme de trente-huit ans et l'autre h une femme de quarante-huit ans (obs. CLIII à CLV). Dans le quatrième, il s'agissait d'une femme rachitique âgée de soixante-dixhuit ans, qui mourut à l'hôpital Middlesex le 10 octobre 1860, dont l'abdomen était considérablement distendu par nombre de litres d'un liquide floconneux, et dont les intestins étaient parsemés sur leur face péritonéale de nombreux petits nodules de cancer du volume de pois cassés. Trois mois avant la mort, elle fut prise de vomissements et de douleur dans l'abdomen, avec émaciation, et six semaines plus tard d'ascite qui augmenta rapidement jusqu'à la mort. Le cinquième avait pour sujet un homme de trente-neuf ans qui mourut le 19 février 1861 à l'hôpital Middlesex et chez lequel je constatai à l'autopsie exactement les mêmes lésions que dans le quatrième cas. Sa maladie avait débuté, deux mois et demi avant sa mort, par de la sensibilité et de la douleur à l'abdomen suivies d'ascite augmentant rapidement. Dans le sixième, il s'agissait d'un batelier âgé de cinquante-quatre ans, qui fut pendant quelques

d'ascite rapportés exclusivement à celte cause, on trouverait très-probablement une condition patbogénique plus exacte, en présence de laquelle le froid ne serait plus qu'une circonstance purement occasionnelle. Telle est d'ailleurs l'opinion de E. Hcsnier {Diclionn. encyclop. des sciences méd., t. VI, art. Ascite), qui cite le cas trùs-curicux, rapporté .par Graves, d'un homme de force athlétique qui, après avoir travaillé plusieurs jours ayant de l'eau jusqu'aux genoux, fut pris de fièvre, de violentes douleurs abdominales et d'ascite, sans albuminurie. C'était bien le cas d'admettre une liydropisie péritonéale a frigore : mais l'autopsie montra que les reins étaient volumineux et le foie petit, déformé et criblé de petites masses globuleuses solides, en un mot, un foie squirrheux.

(1) Op. cit., p. 516.

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semaines de raiilomne de 1863 dans mon service de l'hôpital Middlesex, et dont la maladie commença, trois mois avant la mort, par une lésion à l'abdomen, et dans le péritoine duquel on trouva aussi une accumulation considérable d'un liquide trouble et floconneux, avec des nodules de cancer médullaire répandus sur la surface péritonéale des différents viscères.

Voici les caractères qui vous permettront de reconnaître ces cas :

1° Vous constaterez les phénomènes delà cachexie cancéreuse et peutêtre des antécédents d'hérédité cancéreuse.

2° Accumulation d'une grande quantité de liquide dans le péritoine, en dehors de toute affection hépatique, cardiaque ou rénale.

3" Plus ou moins de fièvre, avec émaciation très-prononcée, vomissements, constipation, douleur intense et sensibilité à l'abdomen, se rapprochant de celles qui se produisent dans la péritonite aiguë. Ils diffèrent cependant de cette dernière par l'étendue de l'épanchement : dans la péritonite aiguë ordinaire, la tendance au collapsus est plus marquée, et la marche de la maladie est plus rapide.

4° Il n'est pas rare que des nodules de cancer soient assez volumineux pour être perçus à traversées parois abdominales; mais le diagnostic sera facilité quelquefois par la constatation d'une masse d'épiploon épaissi dans la région ombilicale.

V. La dégénérescence colloïde détermine une augmentation considérable du volume de l'abdomen sans épanchement péritonéal. Vous trouverez deux cas de ce genre rapportés dans les Palhological Transactions (t.l\, p. 207, et t. XIII, p. 90) parle docteur Vanderbyl et le docteur O'Connor. Tout récemment, vous avez pu observer un cas semblable chez Emma Barrett, âgée de 32 ans, admise à l'hôpital Saint-Thomas le 10 juillet 1875 et morte le 5 septembre suivant. On peut souvent reconnaître ces cas à cette circonstance que l'abdomen se trouve distendu par une masse solide, nodulée, qui agglutine ensemble tous les organes, donnant de la matité partout en avant, mais laissant un espace clair dans les deux flancs. Mais dans quelques cas la tumeur colloïde, de même que le cancer ordinaire, amène une accumulation considérable de liquide dans le péritoine, soit en déterminant une péritonite, ou par la rupture de quelques kystes colloïdes et l'issue de leur contenu, et on a été obligé de recourir à la paracentèse pour rendre la respiration plus libre (obs. CLXIV). Les symptômes, dans ces cas, ressemblent beaucoup à ceux du cancer primitif du péritoine (obs. CLXIII). La douleur et la sensibilité de l'abdomen précèdent souvent les signes d'épancheraent pendant plusieurs semaines et les accompagnent toujours; dans la plupar dp/- ca'^ il y a un certain degré de fièvre et des vomissemenis; mais la tumétaction est beaucoup plus considérable que dans la pcrilo-

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nite aiguë ordinaire. Dès le début il y a une émaciation rapide, et le cas se termine ordinairement par la mort dans les six mois à partir du début des symptômes. De môme que le cancer, on rencontre cette affection chez les gens d'âge moyen ou avancé : sur les neuf cas rapportés dans les Pathological Transaclions, l'âge a varié entre 37 et 75 ans. Mais la dégénérescence colloïde diffère du cancer du péritoine sous les rapports suivants :

1° Même quand l'abdomen est très-gros, la fluctuation y est souvent très-obscure.

2° Le liquide obtenu par la ponction est gélatineux et quelquefois tellement visqueux qu'il ne peut s'écouler par la canule (1). D'autres fois il est ténu, mais trouble, et contient du sang et des cellules de matière colloïde.

3° On peut sentir parfois à travers les parois abdominales des masses irrégulières ou des tumeurs distinctes.

i° Le malade rend parfois par l'anus un liquide gélatineux ou filant, pareil à du blanc d'œuf (2).

VI. Hydropisie simple du péritoine. — Si l'on élimine les causes d'épanchement péritonéal que je viens de passer en revue, il reste pour expliquer sa présence que l'hydropisie simple, dont voici les caractères :

1° Il y a d'abord les signes d'épanchement péritonéal déjà mentionnés (v. p. 440).

2° Absence de douleur et de sensibilité persistantes à l'abdomen, et ordinairement aussi d'appareil fébrile.

L'hydropisie simple du péritoine peut avoir une triple origine. Elle peut être due à :

1° Une maladie des reins;

2° Une maladie des organes thoraciques;

3° Une maladie du foie ou de la veine porte.

Quelques auteurs ont décrit une forme d'ascite qu'ils ont désignée sous le nom iVidiopathiqiie, pour indiquer qu'elle est indépendante de toute lésion organique, soit de l'abdomen, soit de toute autre partie du corps. Comme ces cas se terminent ordinairement par la guérison, il peut être difficile d'établir leur pathogénie réelle; mais la plupart sont probablement d'origine ou tuberculeuse (v. p. 449), ou inflammatoire (p. 450).

(1) C'est ce qui est arrivé dans un cas du docteur Dickinson (Pathol. Trans., t. XH, p. 92).

(2) Cela s'est présenté dans deux cas rapportés dans les Pathological Transaciiom, l'un par le docteur Quain (t. III, p. 319) et l'autre par le docteur O'Connor (t. XIII, p. 90).

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