TRAITEMENT DES ACCIDENTS DÉTERMINÉS PAR LES CALCULS BILIAIRES

1° Quand il y a des symptômes de calculs biliaires dans la vésicule, il faut employer les moyens généraux que je vous ai déjà indiqués comme efficaces pour le traitement de la lithiase biliaire (p. 370), ainsi que les médicaments qui peuvent combattre les symptômes de mauvaise digestion. On préviendra en môme temps le malade qu'un efibrt muscu-

(t) Lo docteur James Taylor, de Chestcr, m'a communiqué un cas dans lequel la fistule se ferma d'une façon permanente au bout de dix semaines. La malade, âgée de cinquante-trois ans, avait eu plusieurs crises typiques de colique biliaire avant qu'il se formât dans la vésicule un abcès qui fut ouvert artificiellement.

laire soudaia ou violent, ou le cahotement en voiture sur une mauvaise route, surtout après les repas, peuvent pousser un calcul clans les canaux biliaires.

2° Je vous ai déjà exposé en détail (p. 3G8) les moyens à employer quand les calculs se trouvent dans les voies biliaires. Lorsqu'il y a lieu de croire que le calcul est entré dans l'intestin' il est bon d'administrer un léger purgatif, tel que de l'huile de ricin, dans le but de faciliter son expulsion par l'anus.

3" Quand des symptômes d'inflammation de la vésicule, — fièvre, douleur, sensibilité et souvent tumeur distincte — viennent s'ajouter à ceux des calculs dans les voies biliaires, le traitement peut se résumer en trois choses que j'indique par ordre d'importance : repos, opium et sangsues. Le repos est le plus important, pour provoquer la formation d'adhérences et empêcher l'inflammation de s'étendre à la grande cavité péritonéale. Un mouvement brusque peut amener la rupture de la vésicule quand elle est enflammée et ramollie, et il s'ensuit une péritonite mortelle. On peut donner l'opium à doses fortes et répétées ; souvent aussi quelques sangsues appliquées au-dessous des côtes droites apaisent très-bien la douleur. Quant à la ponction de la vésicule quand elle est considérablement augmentée de volume, j'en discuterai tout à l'heure l'opportunité.

4° Quand les symptômes de calculs dans la vésicule ou les voies biliaires, ou d'inflammation de la vésicule, sont suivis de ceux d'iléus, bien que la mort en soit trop souvent le résultat, on a vu assez fréquemment la guérison survenir après l'expulsion d'un gros calcul par l'anus, pour que nous n'épargnions pas nos efforts à l'effet d'obtenir cette issue désirable. Les bains chauds et les fomentations, l'opium et la belladone à ioses fortes et répétées, des lavements copieux d'eau chaude et d'huile, sont les moyens sur lesquels on peut le plus compter. Une pression douce et une certaine manipulation de l'abdomen ont paru dans certains cas avoir opéré le déplacement du calcul. Sir Thomas Watson raconte qu'une dame souffrant d'un iléus éprouva dans son ventre une certaine sensation coïncidant avec l'examen qu'elle venait de subir de trois médecins successivement : pendant que les médecins étaient encore à discuter entre eux leur consultation, elle eut une selle liquide dont les maières ressemblaient précisément à ce qu'elle avait vomi en dernier lieu, et le lendemain elle évacua un calcul biliaire gros comme une noix (1). Enfin, dans tous les cas où il y a lieu de croire que l'obstruction intestinale est due k une concrétion biliaire, il sera bon d'examiner le rectum. L'obstruction est parfois située immédiatement au-dessus du sphincter et on peut la déblayer avec le doigt ou avec la curette.

(1) Lectures on pract. of physic, 5'" éd., t. II, p. 549.

5° Les fistules l)iliaires internes sont au-dessus des ressources de l'art ; mais celles qui aiïectent les intestins et qui sont les plus communes sont à peine dangereuses, sauf qu'elles donnent quelquefois issue à des calculs assez gros pour obstruer l'intestin.

6° Quand une fistule biliaire externe donne issue à un gros calcul arrondi, sans facettes, et que l'orifice externe est au-dessus du fond de la vésicule, elle guérit d'Iiabitude assez rapidement et sans qu'il soit nécessaire d'intervenir. Mais quand la vésicule contient de nombreux petits calculs et surtout quand la communication fistuleuse est longue, étroite, sinueuse et entourée de callosités, cette voie anormale pourra persister pendant des années et même ne jamais se fermer, et de temps en temps elle est susceptible d'être obstruée par un calcul dont le passage détermine beaucoup de douleur et amène l'accumulation de matière. Dans ces circonstances se présentera la question de savoir s'il faut dilater ou inciser la fistule pour faciliter l'extraction des calculs : on a dans bien des cas tenté cette opération et avec succès (1); mais d'un autre côté on a publié quelques cas où la plus légère intervention, telle que l'introduction d'une pince à pansement, a déterminé une péritonite mortelle. Il n'y a pas de règle générale susceptible de s'appliquer à tous ces cas, mais la question d'opération doit être décidée par les particularités de chaque cas. Si, en sondant, on sent qu'un calcul est proche de l'orifice externe et s'il y est depuis longtemps, il faut procéder à son extraction; mais si l'on ne sent aucun calcul et surtout si la fistule prend une direction intérieure vers le péritoine, les risques de l'intervention doivent contre-balancer les inconvénients de la fistule et dès lors il vaut mieux attendre. Lorsque de la bile pure s'écoule en grande quantité par la fistule et qu'il n'en passe pas du tout par l'intestin, il y a peu de chance que la fistule se ferme, et il ne faudrait pas le désirer, tà moins que, comme dans l'observation CLXXII, l'obstruction du canal cholédoque ne fût en môme temps levée ; mais si le cholédoque est libre et que le malade s'épuise par l'issue anormale de la bile au dehors, on peut songer sérieusement à l'occlusion de la fistule.

Comme exemples de quelques-unes des fâcheuses conséquences des calculs biliaires, je vais vous rapporter maintenant les cas qui suivent :

OBS. CLXV. — Calculs biliaires dans une dilatation saccifonne du canal cholédoque et dans la vésicule. — Ulcération et perforation de la vésicule biliaire. — Péritonite mortelle.

Madame C..., âgée de cinquante-cinq ans, m'avait consulté à diverses reprises pendant trois ans pour des bruits dans la tête et autres symptômes nerveux

(1) Voyez, par exemple, un cas rapporté parle docteur H. Baillic, où l'on enleva, par opération, 15 calculs biliaires. Indian Annals of Med. Se, t. XII, p. 295.

CONSÉQUfNCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIRES. 511

qui l'inquiélaieiit, qui parurent pour la première fois à la suite de grands tounneuls moraux et que je ne pus m'expliquer que par uu affaiblissement de la circulation, avec probablement un cœur gras. Elle ne prenait, à cause de ces troubles, que très-peu d'exercice et passait presque tout son temps au lit. Vers la fin de mai 1867, elle me fit appeler et je lui trouvai la peau et les conjonctives manifestement ictériques, et l'urine contenait beaucoup de pigment biliaire. Le volume du foie était un peu gros. Elle se plaignait, depuis deux ou trois jours, de paroxysmes de douleur intense dans l'hypochondre droit, avec vomissements. Dans les intervalles, il restait une certaine sensation douloureuse, et il y avait uu peu de sensibilité au-dessous des côtes droites. Le pouls n'était cependant qu'à T2 et la peau était fraîche. Grâce aux fomentations chaudes, à des doses répétées de morphine et aux laxatifs, les symptômes aigus se dissipèrent en peu de jours; au bout d'une quinzaine, l'ictère avait disparu et la malade était en état d'aller et de venir.

Le 24 juin, elle eut un retour de sa douleur dans l'abdomen. Quand 'je la vis le 26, elle était de nouveau ictérique et ses symptômes différaient de ceux de la première attaque en ce que le pouls était à 96, la peau légèrement chaude; il y avait un peu plus de sensibilité au-dessous des côtes droites avec tendance au hoquet. La douleur était encore en grande partie paroxystique et la morphine amena encore le calme. Pendant deux jours elle parut aller mieux, mais dans la nuit du 28 elle empira assez subitement et à ma visite du lendemain elle avait tous les symptômes d'une péritonite aiguë : pouls à 136, . petit et faible; respiration courte, rapide et thoracique; vomissements et hoquets incessants; abdomen considérablement distendu et tympanique, douleur aiguë et sensibilité — surtout dans le côté gauche — constantes et exaltées par le moindre mouvement. A partir de ce moment, la malade continua à décliner jusqu'à la mort, qui eut lieu dans la nuit du 12 juillet.

A l'autopsie, on trouva deux ouvertures dans le fond de la vésicule, toutes les deux avec des bords déchiquetés et l'une assez large pour admettre le doigt. A travers ces ouvertures, la bile avait fait irruption dans le péritoine. De solides adhérences du grand épiploon à la paroi abdominale avaient conduit la bile entièrement du côté gauche de l'abdomen où l'on constatait les signes de péritonite récente, — injection vasculaire intense et lymphe colorée de bile. — La muqueuse de la vésicule autour des orifices était ulcérée sur une grande étendue, probablement par suite de la pression d'un calcul biliaire gi'os comme une cerise, qui était juste apposé dessus et n'était pas encore tombé dans le péritoine. Le canal cholédoque communiquait avec une poche aussi volumineuse qu'un œuf de poule, contenant de la bile et plus d'une douzaine de calculs polyédriques, chacun gros comme la moitié d'une cerise; mais on ne trouva aucune concrétion obstruant le canal entre la poche et le duodénum. Pas d'abcès dans le foie. Cœur, reins et foie en voie de dégénérescence graisseuse.

OBS. CLXVL — Communication fistuleuse entre la vésicule biliaire et le duodénum. — Obstruction fatale de l'intestin grêle par un gros calcul biliaire.

A. M. D..., âgée de quarante-six ans, fut admise à l'Hôpital Middlesex,

dans le service du docteur Stewarl, le 29 janvier 1856. Sa santé avait généralement été bonne, sauf que; depuis de nombreuses années elle était habituellement constipée ;. elle n'allait guère sans prendre ([uelque pilule laxative. Elle avait été sujette à des crises bilieuses avec vomissement de matière verte, amère, à de l'inappétence avec flatulence excessive après les repas, mais jamais d'ictère.

Douze jours avant son entrée, elle prit deux pilules anti-bilieuses qui opérèrent très-bien, le lendemain. En môme temps reparurent les vomissements qui persistèrent ensuite presque sans relâche. Les matières évacuées par le haut et par le bas avaient une couleur verte. Sommeil agité. Deux jours après, elle fut prise subitement d'une douleur intense, aiguë, dans la région iliaque droite où il y avait aussi une vive sensibilité à la pression. Cette douleur continua avec des rémissions jusqu'au moment de son admission. Elle n'eut pas de garderobe pendant dix jours, c'est-à-dire du 19 au 29 janvier.

A son entrée, on lui administre nn lavement consistant en un demi litre d'eau de gruau avec un peu d'huile de ricin. Tout y passa, mais non sans quelque douleur, et fut rendu bientôt après avec quelques gros amas de scybalcs durcis. L'abdomen devint alors souple : il y avait un peu de matité à droite de l'ombilic, niais partout ailleurs résonnance parfaite :lamalade avaitles traitsunpeu pincés et l'air anxieux, les joues rouges. Langue sèche et couverte d'un enduit jaune épais, sur le milieu, humide et nette sur les bords; soif ardente. Pouls à 80, très-petit; quelques ronchus sonores au côté droit de la poitrine; respiration normale à gauche; bruits du cœur normaux. On prescrit un bain chaud, suivi de fomentations de tête de pavot sur l'abdomen et une pilule d'opium.

30 janvier. — Nuit assez bonne. La malade n'a pas vomi depuis son arrivée bien qu'elle éprouve continuellement des nausées. Lavement d'un litre, qui passe sans difficulté ni douleur, est gardé une demi-heure et rendu sans trace de matière fécale. Tension abdominale etméléorisme beaucoup plus marqués; douleur à la pression sur l'abdomen.

10 heures du soir. — Faciès moins anxieux; soif très-vive; les nausées persistent et il n'y avait pas eu jusqu'à présent de vomissement, lorsque tout à coup elle se redresse sur le coude et vomit plus d'un quart de litre de liquide fécaloïde très-foncé et très-fétide; les efforts de vomissement continuèrent pendant plusieurs minutes, jusqu'à ce que la malade eût rendu à peu près 1 litre et demi de ce liquide fétide. Pouls à 78.

.31 janvier. — Les vomissements n'ont pas reparu jusqu'à 11 heures du matin, où elle vomit encore environ un demi-litre de liquide ayant la même couleur, mais sans l'odeur fécaloïde qu'il avait la veille. L'abdomen est de plus en plus distendu; la douleur a augmenté, pas de garde-robe; il y avait de fréquents efforts de vomissement; enfin l'épuisement survint et la 'malade succomba assez subitement dans la soirée.

Autopsie. — Intestins très-distendus et en quelques endroits adhérents les uns aux autres par de la lymphe récente; le grand épiploon est plissé et adhérent aux intestins. En séparant ces derniers, on trouva un corps solide ayant à peu près la forme et le volume d'un bouchon qui obturait l'intestin grêle vers le milieu de l'iléum, à la manière d'une bonde. Au niveau de l'obstruction,

riiilcslin était replié sur lui-même, les surfaces périlonéales adjacentes étant lcgèren)eat adhérentes par de la lymphe récente. L'intestin semblait devenir brusquement plus petit immédiatement au-dessous de l'obstruction, mais audessus de ce point il était considérablement distendu et rempli d'une matière fécale foncée, verdàtre, dans laquelle on trouva dix petits calculs biliaires, anguleux, gros ù peu près comme la moitié d'une noisette. La portion dilatée de l'intestin était sombre et en incisant la muqueuse on la trouva très-congestionnée et en quelques points couverte d'une fausse membrane adhérente ; un certain nombre de petites ulcérations se trouvaient répandues à sa surface. Le corps obstruant n'était autre chose qu'un gros calcul biliaire : il était parfaitement cylindrique, mesurait près de quatre pouces de circonférence et 1 pouce 1/4 de diamètre. Sa surface externe était uniformément nodulée, les extrémités étaient assez lisses. Il présentait à la coupe une texture cristalline.

Au-dessous de l'obstruction, l'intestin était très-rétracté et partout pâle; il ne contenait qu'un peu de mucus assez épais. Le côlon était presque vide. L'estomac contenait un peu de matière fécale verdàtre et un petit calcul biliaire ansruleux. La vésicule biliaire était solidement adhérente au duodénum au point où elle descend pour devenir perpendiculaire, et il existait une communication bien distincte entre ces deux parties, assez large pour admettre aisément le doigt. La vésicule était rétractée et convertie eu une petite poche fibreuse. 11 n'y avait pas de doute possible, les calculs avaient passé par cette perforation, bien que l'orifice fût en ce moment plus petit que le calcul cause de l'obstruction. Le canal cholédoque était libre mais non dilaté; le canal cystique était obturé. Le foie pesait environ 1640 grammes et paraissait assez sain, bien qu'un peu foncé. Cœur, poumons et reins normaux.

Dans le cas suivant, il est assez clair que l'intestin grêle a été obstrué pendant dix jours par un gros calcul biliaire qui a passé de la vésicule dans le duodénum par une perforation, mais que l'obstruction a été levée et que le malade a survécu plus de sept ans. Ce diagnostic posé pendant la vie, et bien qu'on n'ait pas recherché de calcul dans les garde-robes, a été vérifié par l'autopsie. Relativement à ce sujet, je puis citer le cas d'une dame qui m'apporta, il y a quelques années, un calcul mesurant près de 2 pouces sur 1 et demi, qu'elle avait rendu par l'anus après avoir éprouvé des symptômes d'obstruction et d'inflammation intestinale. Mais sous le rapport du diagnostic, le cas que je vais vous rapporter a eu encore un plus grand intérêt parce qu'il nous a présenté réunis un ictère par obstruction du canal cholédoque due à des calculs biliaires et une ascite par hépatite interstitielle, cette dernière résultant de l'irritation due aux calculs. Si on avait vu le malade pour la première fois dans une période avancée de la maladie, sans, avoir une connaissance très-exacte de la marche des accidents, l'existence d'une tumeur eût été le diagnostic le plus légitime qu'on pût tirer d'une pareille combinaison de symptômes (voy. p. 431, 432). La formation de calculs biliaires à l'intérieur des

MUHCHISON-CYR. 33

canaux après oblitération de la vésicule est également un fait cligne de remarque.

OBS. CLXVII. — Passage cVun calcul biliaire de la vésicule dans le duodénum ■par ulcération. — Obstruction de l'intestin pendant dix jours. — Rétablissement. Mort sept ans et demi après, d'obstruction des voies biliaires et d'ascite.

Le 23 octobre ]87/i., M. G., igé de soixante-six ans, vint me consulter, sur le conseil que lui en avait donné le docteur Leecli, de Manchester. Il y a sept ans, il a été atteint d'une obstruction intestinale qui a duré dix jours, et pendant deux jours a été accompagnée de vomissements stercoraux, mais qui finalement céda et fut suivie d'évacuation de matières très-fétides. Il a eu pendant les cinq années qui ont précédé celte maladie plusieurs crises de spasmes trèsintenses, débutant à l'épigastre et accompagnés d'efforts de vomissements. Quand M. G. fut rétabli de son obstruction, il se trouva en état de suivre ses affaires, mais les crises de colique reparurent de temps en temps, et elles sont devenues plus fréquentes depuis six mois. En juin 1874, il fut pour la première fois pris d'ictère et il eut des crises de colique une ou deux fois par semaine, accompagnées de frisson et suivies de fièvre et de délire, température à 39°, 4, cet appareil fébrile cédant dans les vingt-quatre heures avec des transpirations. Chaque crise était suivie d'une augmentation marquée dans l'intensité de l'ictère qui dans les intervalles s'effaçait presque complètement. Depuis peu, ces crises avaient été moins fréquentes. On avait à plusieurs reprises examiné avec soin les garde-robes, mais on n'avait jamais trouvé de calcul biliaire.

Au moment oîi je le vis, M. G. était émacié et avait un ictère d'une teinte bronzée; vives démangeaisons à la peau, causant de l'in-somnie. Le foie n'est pas gros; le point qui correspond au fond de la vésicule est sensible, mais il n'y a pas de saillie. Pigment biliaire en abondance dans l'urine. I^e diagnostic fut : gros calcul dans le canal cholédoque et obstruction antérieure de l'intestin ])robabIement due à un gros calcul qui était passé dans le duodénum par voie ulcérative.

Pendant les six semaines qui suivirent ma consultation, M. G. parut un peu mieux et il continua à s'occuper de ses affaires. Les démangeaisons restèrent aussi gênantes, mais les crises de douleur suivies de frisson et de fièvre furent moins fréquentes et moins violentes. Le 20 décembre, le docteur L. constata pour la première fois du liquide dans la cavité abdominale ; une semaine plus tard il y avait de l'œdème des jambes. L'ascite et l'œdème augmentèrent graduellement, et l'affaiblissement progressa jusqu'à sa mort qui eut lieu le 23 février 1875. Pendant les six dernières semaines de la vie, il n'y eut pas de fièvre et très-peu de douleur. Une semaine avant la mort, le docteur L. retira 2 litres et demi de liquide pour soulager la dyspnée.

Le docteur L. a eu l'obligeance de nie fournir les résultats trouvés à l'autopsie. Quelques litres de liquide dans lo péritoine. Mésentère et tuniques intestinales épaissis et œdémateux; diaphragme adhérent à la face supérieure du foié en avant. Côlon Iransverse adhérent à la face inférieure du foie, mais

CONSÉQUENCES PAlIIOLOGIQUËS DES CALCULS BILIAffiÈS. 515

pas d'indice d'ulcération ou de cicatrice sur sa muqueuse. Sur la face Mcfrflé du duodénum, à deux pouces environ de l'orifice du canal cholédoque, se Ifouvail une poche au fond de laquelle était une cicatrice ridée ; elle correspondait au point où le duodénum adhérait au foie. L'orifice duodénal du canal cholédoque était distinct et de calibre normal, mais, en deçà du duadénum, le canal était considérablement dilaté et contenait un liquide brun clair, et un ou deux calculs biliaires s'échappèrent quand on sectionna le canal pour enlever le foie. Cette poi'tion du canal aurait aisément admis uii tube d'un demi-pouce de diamètre, niais il était brusquement rétréci juste aU nivéaU de son éntrée dans le duodénum, si bien que là on ne pouvait mômè plus faire pénétréi' Une sOndè. Pas d'apparence de cicatrice à sa face ifiterrié. Vésicule biliaire réduite aU vôlume d'une grosse noix; canal cystiqUe oblitéré; conduits biliaires intrà-licpatiques considérablement dilatés et contenant 15 calculs biliaiifes baignant dans un liquide brun clair. Tous ces calculs étaient à facettes : leur volume variait depuis celui d'une noisette jusqu'à un grain de poivre ; le plus gros siégeait au niveau du point oîi le canal hépatique entre dans le foie ; parois des canaux épaissies, mais sans ulcération. Parois de la portion de la veine porte adjacente aux canaux dilatés, également épaissies et rouges ; mais pas de coagulum sanguin. Foie pietit et induré; point d'abcès. Cœur et poumons normaux.

On ne peut guère douter que dans le cas suivant la communication fistuleuse entre la vésicule et le côlon était le résultat du passage d'un calcul. Quoique la malade soit morte d'un épithélioma de rutérifs, il n'y avait pas trace de nouvelle formation danâ le voisinage de la fistule:

OBS. CLXVllI. — Communication fistnleiise èntre la vésicule bilidire

et le côlon.

Une femme, âgée de soi.^ante ans, mourut le 7 février 1870 à l'hôpital Middlesex. Elle avait toitjours joui d'une bonne Santé jusque cinq mois avant sa mort. Elle avait été prise alors de vives douleurs dans l'abdomen, venant par paroxysmes et accompagnées dé nausées ét d'efforts dé vomissement. Elle garda le lit pendant deux jours, mais n'eut pas d'ictère, et rien ne prouva qu'elle avait eu un calcul biliaire. Après cela elle souffrit de la matrice, et la cause immédiate de la mort fut un cancer épithélial de l'utérus et péritonite consécutive.

A l'autopsie, on trouva la vésicule réduite à moins qu'un des canaux biliaires; elle contenait un peu de mucus non teinté de bile; la lumière du canal cyslique était oblitérée, et le fond de la vésicule était solidement adhérent a'u Côlon transverse avec lequel elle communitjnart par un orifice circulaire de 4 lignes environ de diamètre et avec des bords unis bien nets. II y avait dans la région delà scissure du foie des signes d'inflammation ancienne; la Capsule était épaissie, mais la face externe était unie. Le tissu dtf fôie' était fermé et fibreux, mais il n'y avait de dépôt caAcéreux ni là ni dans le voisinage de la vésicule ou du côlon.

aigré son obscoi-ifé, le cas suivant nous présente une certaine cou-

r.lO CONSÉQUENCES PATHOLOGigUES DES CALCULS IJILLURES.

sc(iuence de coliques hépatiques sur laquelle ou n'a pas encore, que je sache, attiré l'attention. Ce fait mérite d'autant plus de considération que le malade est un membre éminent de notre corporation, qu'il a trèssoigneusement suivi et minutieusement noté ses symptômes, et enfin que des opinions diiïérenles ont été émises sur ce cas par les médecins distingués qu'il a consultés. Quelques-unes de ces opinions méritent d'être mentionnées. Un médecin qui a une grande expérience des maladies de l'Inde, attribuait le mal à une inflammation chronique du caîcum et du côlon ascendant; mais ce diagnostic parut infirmé par l'absence de matières inflammatoires dans les garde-robes, par la persistance du mal pendant des années après que toute diarrhée avait cessé, et parce qu'il ne s'accordait pas avec l'origine des symptômes qui avaient débuté dans une crise inflammatoire pendant le passage des calculs biliaires. Sir Thomas Watson, qui fut consulté en 18G7, considéra la maladie comme une névralgie consécutive aux crises calculeuses. J'ai, en effet, eu l'occasion de vous dire que la névralgie peut être une suite de coliques hépatiques (p. 346); mais ici, la douleur, si je puis l'appeler ainsi (car le malade disait n'en point éprouver), n'a pas eu un caractère névralgique; il n'y avait pas eu de sensibilité dans la région spinale. D'un autre côté, la névralgie ne rendrait pas compte de la diarrhée et n'expliquerait pas non plus le soulagement qu'éprouve le malade dans la posture accroupie. Sir William Jenner, sans vouloir exprimer une opinion formelle, pensait qu'on pouvait expliquer les symptômes en question par la présence d'adhérences entre la vésicule et les parties environnantes. Cette opinion a bien des choses en sa faveur : elle rend compte du mode d'origine du mal et de l'influence de la posture, mais elle ne peut expliquer la diarrhée qui suivit immédiatement la crise inflammatoire et persista plus ou moins pendant près de quatre ans après. L'opinion qui me paraît rendre compte, de la façon la plus satisfaisante, de toutes les particularités du cas, c'est que dans l'attaque inflammatoire qui survint en mai 1866, non-seulement il se fit une adhérence de la vésicule biliaire, mais il s'établit un trajet fistuleux entre elle et le côlon, ainsi qu'on l'a observé dans le cas CLXVIII. Le passage de bile nouvelle de la vésicule dans le côlon avait lieu plus vraisemblablement quand le malade était debout et expliquerait la sensation de mal le long du côlon ascendant et la diarrhée également. On pourrait arguer, il est vrai, qu'on n'a trouvé dans les garde-robes aucun gros calcul biliaire à la suite de l'attaque inflammatoire de 1806 ; mais on peut très-bien l'avoir laissé passer sans le voir, et rien ne prouve qu'un calcul ne saurait, à moins d'être volumineux, se frayer un chemin de la vésicule dans l'intestin par voie ulcérative. Il faut encore faire remarquer, à l'appui de l'opinion que j'ai exprimée, que la dernière crise de colique biliaire en juin 1866, à peu près la plus intense

et la plus prolongée que le malade ait eue, ne fut pas suivie d'ictère à aucun degré. C'est précisément ce qu'on devait attendre, si le calcul s'était frayé un chemin à travers la communication fistuleuse de nouvelle formation. Enfin la rareté des symptômes éprouvés par le malade à la suite de sa crise biliaire était d'accord avec le fait pathologique que j'ai déjà signalé (p. 503), à savoir que les fistules entre la vésicule biliaire et l'intestin produites par des calculs biliaires prennent presque invariablement la direction du duodénum et non celle du côlon. Toutefois, cette seule circonstance empêche de poser un diagnostic positif.

OBS. GLXIX. — Crises répétées de colique biliaire suivies de douleur jwrsistante dans le côté droit et de diarrhée. — Fistule entre la vésicule biliaire et le côlon (?).

Le docteur N..., âgé de ciiiquanle-sept ans, me considta à deux reprises, en septembre 1869. Plus de trois ans auparavant, il avait eu pendant trois mois une série de crises de coliques hépatiques : du 12 mars au 15 juin 1866, il eut en tout dix-neuf crises, ayant duré en totalité cent trente-quatre heures, et on trouva dans les garde-robes 8 à 10 calculs. Les crises étaient accompagnées de vomissements : mais autant qu'il pouvait se rappeler — ce point n'était pas absolument certain, — il n'y eut d'ictère prononcé pour la première fois que le 13 mai, après la dix-septième attaque de colique, et il disparut en quelques jours. On trouva plusieurs calculs dans les garde-robes antérieurement au 13 mai; on en trouva un gros le 15, et un autre le 19, deux jours après la di.\huitième crise de colique. Le 20 mai, frisson intense qui dura une heure et fut suivi de fièvre, de sensibilité très-marquée au niveau du foie et sur tout l'abdomen en général, vomissements et diarrhée. Cette crise le tint au lit une semaine. La dernière crise de colique biliaire survint le 1-4 et le 15 juin et fut une des plus longues et des plus intenses. Celte crise ne fut pas suivie d'ictère, mais quand elle fut terminée on trouva un petit calcul biliaire dans les garderobes. En tout, 8 à 10 calculs. A la suite de ces crises de colique biliaire, le docteur N... resta plusieurs mois dans une grande prostration, et bien qu'ensuite il eût repris graduellement ses forces, il se plaignit toujours depuis de faiblesse, d'insomnie, de dépression morale, de gastrodynie et autres symptômes dyspeptiques, mais particulièrement de diarrhée, et « d'une sensation de malaise et de gêne, non de douleur y> dans la région du cœcum et du côlon ascendant. Ce malaise devint permanent : il ne cessait que quand le malade était couché ou accroupi, et il mina et épuisa si bien le malade que ce dernier y perdit toute sa vigueur et fut obligé à un moment de cesser ses occupations pendant plusieurs mois. Le malade avait lui-même toujours associé ce malaise cl la diarrhée à la crise de diarrhée suivie de fièvre et de sensibilité dans l'abdomen qu'il avait éprouvée le 20 mai 1866.

En examinant avec soin l'abdomen, je ne pus rien découvrir d'anormal. Je n'eus pas l'occasion de voir les garde-robes; elles étaient relâchées et n'excédaient pas trois ou quatre par jour. Je vis plusieurs des calculs qui avaient été

évacués en 1866 : jls étaient à peu près comme de gros pois, nodules à la surface, mais sans facettes, et composés de clioleslérine pnre.

Le n^alade continua ainsi sans aller mieux jusqu'en mars i 870, où il comnuMica l'usage de l'opium. 11 en prit ilcux ou trois grains par jour par ta houclie, et comme la dose en était graduellement jiugmentée, il lui substitua la morphine, mais il ne dépassa jamais trois grains par vingt-quatre heures. Ce traitement fui immédiatement accompagné d'une amélioration manifeste. Le point de côté fut calmé, bien que non enlevé, la diarrhée cessa complètement; le malade se trouva apte à tout faire, il se sentait tout à fait transformé. En novembre 1872, il eut recours aux injections hypodermiques de morphine qu'il a continuées depuis; il a ainsi injecté quatre grains par jour pendant les deux dernières années. Cette méthode a paru un peu préffirable. Les effets de ce traitement au point de vue de la. vigueur ont été des plus remarquables et il a paru attaquer et vaincre ce point de côté comme n'avait jamais pu le faire la morphine administrée par la bouche, si bien que le malade peut aujourd'hui (août 1876) vaquer à ses devoirs professionnels d'une façon assez ^ctjve, Néanmoins, quand il n'est plu§ sous l'influence de nnorphine, le point dfi côté paraît avoir gagné en intensité et serait même tout à f^it insupportable sans le secours de la morpbine-

Le cas suivant a un grand intérêt à plusieurs points de vue. C'est un bon exemple du volume considérable que peut affecter quelquefois la vésicule par suite dp l'inflammation, et elle n^ontre comme on peut prendrp aisément une inflaiTimatiori de la vésicule pour un abcès du foie. Avant le passage du calcul rénal, les antécédents de la malade, et ce fait que les symptômes avaient évidemment le rein droit pour point de départ, firent soupçonner qu'un calcul biliaire avait pu se frayer un chemin par voie d'ulcération jusqu'au bassinet du rein droit et obstruait l'uretère droit, comme dans les cas que .je vous ai déjà présentés (p. 505); mais l'analyse du calcul ne permit pas de douter que la nifilade ne fût sujette à la fois et aux calculs urinaires et aux calculs biliaires. La cqncpmitance de ces deux affections a depuis longtemps déjà été constatée par Baglivi et Morgagni (1) et a récemment été l'objet de nouvelles investigations de la part du docteur Sénac, de Vichy (2), qui a trouvé que sur 128 individus affectés de coliques hépatiques, 98 avaient été, soit en même temps, soit auparavant, atteints de gravelle urique.

OnS. CLXX. — Colique lippatique. — Oblitération du canal cystique. — Abcès (le la vésicule. — Évacuation de calculs biliaires par une fistule abdominale. — Évacuation de calcul rénal.

Le 8 juin 1867, la comtesse Agée d'envirQ» pinquRiUe-quatre ans, me consulta pour une fistule dqnt elle élajt .'\fl"eplée à la parqj abdominale et me

(1) De sedibns et causis morhorum, Epist. xxxvn. (3) Op. cit., p. 'Ji.

CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS lULIAIRES. 519

racoijla sa iiialadie, au sujet de laquelle j'eus des détails compléineiUaires par M. Bickfirstelli, de Livei'pool, qui lui avait donné des soins antérieurement. I/automne précédent, elle avait eu une crise de colique hépatique, avec ictère «t vomissements, qui fut terminée nu bout de deux ou trois semaines. Vers la fin de l'année, elle fut prise, dans la région du foie, d'une douleur persistante qui augmenta graduellement et fut accompagnée d'une fièvre considérable et autres symptômes généraux, mais non d'ictère. Presque aussitôt après, on constata un développement anormal de l'hypochondre droit, et dans les premiers jours de février, il y avait tous les signes d'un abcès profondément situé au-dessous des côtes droites, en mémo temps que l'état général était assez alarmant, l/abcès fut ouvert par M. Bickerstclli avec de la potasse, les téguments ayant été préalablement divisés. Il s'écoula au bout de peu de jours un demi-litre environ de pus assez louable non mélangé de bile. Tous les symptômes hépatiques cessèrent et la malade reprit des forces. Quelques semaines plus tard, un autre petit abcès superficiel fut ouvert à l'ombilic. La seconde ouverture se ferma rapidement, mais la première persista à donner issue à de petites quantités de pus et de liquide glaireux et quelquefois un peu de sang. Cette ouverture était située environ deux pouces au-dessus et à droite de l'ombilic et à égale distance à peu près de la place normalement occupée par le fond de la vésicule biliaire. Elle avait environ deux lignes de diamètre, était légèrement déprimée au-dessous de la surface et était entourée de tous côtés, sur une étendue de deux pouces, d'une induration des parois abdominales qui en haut prenait presque la dureté de la pierre. En introduisant une sonde, on sentait que la fistule semblait prendre une direction ascendante ; mais comme cette pratique détermina de la douleur et fit venir un peu de sang, je ne pus pousser l'instrument plus loin qu'un demi-pouce. La malade se plaignit de tiraillements douloureux autour de l'ouverture et dans l'hypochondre droit, ot de temps en temps de nausées et de maux de tête, mais il n'y avait pas d'autres indices d'un trouble général de l'organisme.

Étant donné ces antécédents, j'exprimai, dès ma pi'emière entrevue avec la malade, l'opinion que l'abcès n'avait pas été dans le foie, mais dans la vésicule, et je me risquai à prédire que tôt ou tard on en aurait la preuve par l'évacuation de calculs biliaires à travers l'ouverture flstuleuse. On maintint dos cataplasmes constamment appliqués sur l'ouverture, et je prescrivis à l'intérieur de la quinine avec de l'acide nitrique et de temps en temps quelque purgatif.

Le 28 juillet, un premier calcul passa par la fistule ; il était à peu près gros comme un pois et présentait des facettes. Son passage à travers la fistule fut accompagné d'une vive douleur qui persista plusieurs jours et fut suivi d l'évacuation do quantité de pus jaune, épais. Le -15 août, il passa encore trois calculs, un peu plus gros que le premier, doux autres très-petits. Il y eut encore une vive douleur pendant plusieurs heures et après le passage des calculs, encore évacuation de matière épaisse avec un peu de sang. En septembre et octobre, deux ou trois autres calculs passèrent, et le 19 décembre, après deux jours et deux nuits de douleur violente, un calcul polygonal, d'un bon demi-pouce de diamètre, prit encore le même chemin. En janvier 1868, il passa une autre concrétion plus petite (la neuvième).

. A la suite de cela, l'induralion qui entourait l'ouverture diminua considôrablemcnl; mais il y avait encore une masse, de dureté pierreuse, à peu près grosse comme une noix, immédiatement au-dessus. L'ouverture n'avait plus qu'une ligne de diamètre et était rétractée au fond d'une dépression profonde avec plissement et induration de la peau tout autour. Ce changement était principalement dû à la plus grande épaisseur de la paroi abdominale par dépôt de graisse. Plusieurs fois, après l'issue du neuvième calcul, et dans les intervalles de l'issue des précédents, l'ouverture montra une tendance à se fermer et on dut recourir aux caustiques. On essaya une fois la dilatation à l'aide de corde tressée (sea-tangle); mais on détermina une telle douleur quand on voulut retirer cette substance gonflée hors de ce trajet sinueux, qu'on renonça à ce moyen. La malade reprenait de l'embonpoint et des forces, avait très-bonne mine, e.vcellent appétit, digérait bien et n'avait que l'ennui d'un écoulement par la fistule.

Dans les premiers jours de juin 1868, il passa un autre calcul, le dixième et le dernier. L'ouverture continua à donner issue à du pus délié et ne finit par se fermer complètement qu'en août 1869; mais depuis lors il n'y a plus eu la moindre tendance à la réouverture, et il n'y a pas eu de douleur ni d'induration dans le voisinage de la cicatrice (1876).

Le 27 septembre 1868, plus de trois mois après le passage du dernier calcul, et tandis que l'ouverture listuleuse était encore libre, la malade fut prise subitement de frissons, de vomissements et de fièvre, mais cette fois accompagnés de symptômes urinaires, — raicturilion fréquente, ardeur cuisante et douleur au méat urinaire, présence d'un peu de sang, et plus tard de pus, dans l'urine. Ces symptômes disparurent au bout d'une quinzaine de jours, mais le 8 novembre la douleur, les vomissements et la fièvre reparurent avec plus d'intensité qu'auparavant, et on put sentir dans l'aine droite, à égale distance de la crête iliaque et du pubis, une tumeur très-sensible, profondément située et à peu près du volume d'une petite orange. L'urine était à ce moment parfaitement limpide et ne contenait ni sang ni pus. Sir Henry Thompson, qui vit la malade en consultation avec moi, fut d'accord que la tumeur intéressait l'uretère droit. Quelques jours après, le pus reparut dans l'urine, qui contenait également quelques cristaux d'acide urique, mais pas de calcul. Le 30 novembre, on sentait encore la tumeur de l'aine, mais elle était beaucoup plus petite et elle disparut bientôt complètement, et la malade recouvra sa santé habituelle; l'urine cependant continuait à avoir un peu de pus. En août 1869, à peu près au moment où la fistule abdominale se ferma, le pus disparut de l'urine.

Depuis ce temps, la malade resta en bonne santé jusqu'au 7 septembre 1870, où elle fut encore prise- subitement de frissons, de vomissements, de douleur paroxystique violente dans la région du rein droit s'étendant autour de la cicatrice et jusqu'à la hanche droite, d'une forte fièvre et de miclurilion fréquente, mais l'urine ne contenait ni sang, ni pus, et il n'y avait ni induration ni tuméfaction dans le voisinage de la cicatrice. Ces symptômes continuèrent, sous une forme plus ou moins intense, jusqu'au 26 septembre, où la malade rendit subitement dans l'urine plusieurs onces de pus pur, et le lendemain

CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIRES. 521 malin un calcul fut expulse par l'urèthre. Tous les symptômes graves cédèrent de suite; l'urine continua néanmoins à renfermer du pus pendant plusieurs semaincs'en assez grande quantité; mais ce symptôme finit aussi par disparaître, et la malade a jusqu'à présent (1876) joui d'une bonne santé, sauf qu'elle a éprouvé de temps en temps des douleurs aching, avec tiraillements, dans la réo-ion du foie et du rein droit.

Voici les dimensions du dernier calcul : 2/5 de pouce de long, 1/5 de pouce de large et 3/20 de pouce d'épaisseur; poids : environ 20 centigrammes. Il a été analysé par M. Thomas Taylor, qui l'a trouvé composé d'acide urique.

Le cas suivant s'est présenté à l'hôpital Middlesex pendant que j'y étais directeur des autopsies, et a été rapporté par moi dans les Palhological Transactions (t. XII, p. 85). Voici quelle a dû être la marche successive des accidents :

1° Ulcération de l'intérieur de la vésicule biliaire par la présence d'un calcul, perforation de ses parois et établissement de communications fistuleuses entre elle et le duodénum et le côlon, par lesquelles le calcul a passé dans l'intestin, comme dans la pièce du musée de Saint-Bartholomew's Hospital, que j'ai indiquée précédemment (p. 504);

2° Rupture, par suite d'efforts, de quelques-unes des adhérences entre les intestins et formation d'un abcès slercoral circonscrit qui s'ouvrit à l'extérieur;

3° Empoisonnement du sang, abcès pyohémiques, pneumonie lobulaire et péricardite.

OBS. GLXXI. — Fistule à la paroi abdominale s'ouvrant dans une cavité circonscrite qui communiquait avec le côlon et le duodénum et indirectement avec la vésicule biliaire.

B. Z., âgée de trente-huit ans, tut admise à l'hôpital Middlesex le 25 septembre 1860 et y mourut le 14 novembre. Elle a été mariée deux fois, a eu huit enfants et a fait six fausses couches.

Environ un an avant sa mort, sans aucune cause apparente, elle fut prise subitement de maux de cœur, de vomissements et de grande prostration, symptômes qui furent suivis d'état fébrile et de sensibilité à l'abdomen. Le ventre était libre. Au bout de quelques semaines, elle se rétablit et conserva sa santé habituelle jusqu'au 14 septembre 1860.

Le 13 septembre, elle crut s'être donné un effort dans les muscles abdominaux en montant de lourds seaux d'eau. Le lendemain matin, en s'éveillant, elle sentit dans l'abdomen un peu de douleur, qui augmenta considérablement après le déjeuner et fut alors accompagnée de maux de cœur et de vomissements de liquide vert et amer. Elle disait souffrir comme si on lui eût serré le ventre avec une corde. Les maux de cœur se dissipèrent au bout de trois jours, quand les intestins eurent été bien déblayés par une médecine, mais la douleur persista, et la malade s'affaiblit considérablement.

A son entrée à l'hôpital, sensibilité très-vive de l'abdomen, surtout au ni-

ses CONSÉQUENCES l'ATHOLOGlQU^S DES CALCULS «ILIAIRES.

veau l'ombilic, Ittimédiatement à gaxuihe de l'ombilic se trouvait une tujneup cii'culaicc, superficielle, dcHse et fernie h la circonférence et pâteuse au cej)tr<). 3i9lles ijorn^ales. Pouls ià 144. Grande prostration.

Le lendemain (26 septembre), eu pre.ssant sur l'ombilic, on en faisait sortir Ui) peu do pus jaune, d'odeur sterçorale, niais ne contenant pas autre chose, au microscope, que des cellules du pus. A partir de ce moment, l'ouverture continua à donner issue à de grandes quantités de pus fétide. Du 30 septembre au 17 octobre, le pus se trouva niélangé avec de la matière fécale. Le 9 novembre, l'ouverture cessa de donner mènie du pus.

Environ trois semaines avant la mort, des abcès commencèrent à se former en différents points du corps, à la parotide droite, dans les parlies molles de la hanche droite, etc., et la malade éprouva une grande dyspnée et expectora des crachats purulents. Il fut impossible d'examiner la poitrine parce que le plus petit mouvement, la plus légère manipulation causaient de grandes douleurs. La prostration augmenta graduellement, et la malade succomba le 14 novembre,

Autopsie. ^Émaid'iAlion très-prononcée. A la hanche droite, abcès contenant sept à huit onces de pus. A l'ombilic, ouverture fistuleuse assez large pour admettre une plume d'oie; elle s'ouvrait dans une cavité fongueuse, du volume d'une petite orange, qui communiquait avec le côlon transverse et le duodénum, pt indirectement avec la vésicule. L'orifice situé dans le côlon était assez large pour admettre le doigt. A cet endroit, le côlon était très-contracté et sa muqueuse trè.s-injeclée et légèrement ulcérée. Immédiatement â droite de cette ouverture, la vésicule était fermement adhérente au côlon. La vésicule était petite et contenait environ 8 grammes de liquide semblable à du petitlait, sans aucune teinte de bile; le canal cysfique était oblitéré, mais il n'y avait pas de calcul biliaire. Entre le fond de la vésicule et le côlon se trouvait une communication fistuleuse dont la direction était un peu oblique et juste assez large pour admettre un cathéter n° i. La face interne de la vésicule autour de ceUe ouverture était marquée par une cicatrice radiée, assez étendue. La fistule sise entre le duodénum et la cavité fongueuse était assez large pour admettre une plume de corbeau et s'ouvrait dans le duodénum immédiatement au-dessous du pylore, Les parois abdominales, autour de la cavité fongueuse, avaient contracté une adhérence invincible avec les viscères; pas de liquide dans le péritoine. A peu près un demi-lilre de liquide séreux clair dans la cavité pleurale gauche, Quelques anciennes adhérences au sommet du poumon gauche, qui était en grande partie à l'état normal ; cependant le lobe inférieur contenait plusieurs nodules de pneumonie lobulaire, les plus gros ayant le volume d'une noix, gris, granuleux et très-friables. Un litre à un litre et demi de sérosité trouble contenant do nombreux flocons de lymphe dans la plèvre droite; poumons agglutinée aux parois thoraciquos en avant et au sommet par de la lymphe récente, Lobe inférieur du poumon droit afTaissé, non crépitant, enfonçant dans l'eau, uni à la coupe ot très-résistant.

Huit onces de matière gélatineuse, opaque, jaunâtre, puriforme dans le péricarde; cette matière était demi-solido et, examinée au microscope, était constituée par une substance fihrillaire fine et de noml)peux corpuscules de la

Ijmplie ou semblables à ceux du pus, mais pas de vraies gcHuIos du pqs avec les noyaux caractéristiques. Le péricarde était trôs-adiiéroat au ventricule gauche sur un espace mesurant 1 pouce et demi de diamètre. Surface eiderne (lu cœur couverte de plaques membraneuses do lymphe, dont un grand nombre étaient fermement adhérentes.

OBS. CLXXII, — Fishde Diliaire abdominale donnant issue à de la bile,

Le 11 octobre 1869, je vis avec mon collègue M. Gurling une dame de quarante ans environ, affectée de listule biliaire. Elle avait été sujette pendant nombre d'années à de§ paroxysmes subits de douleur intense dans l'hypochondro droit, accompagnée de vomissements, mais jamais suivie d'ictère. En mars 1869, elle remarqua pour la première fois une grosseur douloureuse à l'abdomen, au-dessous des côtes droites, en avant. Divers avis furent exprimés au sujet de cette tumeur par les quelques médecins qu'elle consulta. L'un y voyait une tumeur fibreuse, un autre une hydatide. La tumeur augmenta, et comme la fluctuation y devint manifeste, on l'ouvrit en mai, et il en sortit nombre d'onces d'un liquide visqueux, opaque, jaune, sans trace de bile. Le 3 juin, passa par l'ouverture une concrétion biliaire pas plus grosse qu'un grain de chènevis, et quatre autres dans les premiers jours de septembre, un peu plus gros et à facettes distinctes. Le 18 septembre, elle commença à éprouver une vive douleur dans la région du foie en avant et s'étendant en arrière en demi-cercle, et au bout de deux ou trois jours, il passa deux autres petites concrétions, et la douleur fut calmée. Une semaine plus tard, la malade s'éveilla la nuit avec une douleur atroce dans l'hypochondre droit et en arrière, et de violents efforts pour vomir. Après quelques heures, ces symptômes s'apaisèrent, mais deux nuits plus tard (27 septembre), ils reparurent, et le lendemain matin elle trouva ses vêtements de nuit et la literie inondés de bile. Depuis lors jusqu'au moment de ma visite, quatorze jours après, il y a eu une évacuation constante de bile vert foncé par l'ouverture fistuleuse qui était située à égale distance de l'ombilic et du bord inférieur des côtes sur la ligne mammaire droite. Il s'écoulait par celte ouverture de une à deux onces de liquide par heure, quelquefois plus, quelquefois moins. Ordinairement, la quantité augmentait après le repas ; il avait tous les caractères de la bile pure vert foncé. La malade maigrissait et perdait ses forces assez rapidement, et éprouvait beaucoup de douleur et de flatulence après les repas. L'urine était foncée ,et contenait du pigment bjliaire, et jes garde-robes avaient la coujeur (]e l'argile, s^ns trfice de bile ; ictère à peine sensible (Je 1» peau pt des pon^ jonctiyes. Trois jours après ma preitiière visite, jl passa par l'ouverture iipe autre petite conprétion bijiaire ; mfiis il n'y avait pas d'améjiûraljpn daps les symptômes généraux, et la malade continua à s'affaiblir de plus en plus jusqu'au 7 novembre, où elle eut une autre crise de douleur violente dans le côté droit, avec vomissement, et le lendemain elle constata que l'écoulement par l'orifice de la (istule était presque arrêté et qu'il y ^vait cje h bile pn abondance dans les garde-robes. L'étal général de la malade s'améliora graduellement, et au bout de quelques semaines elle fut en état de s'embarquer pour les Indes occidentales; mais en décembre 1872 il y avait encore un tout

r.2i CONSEQUENCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIRES.

petit orifice fistuleux, au-dessous des côtes droites, donnant issue à du mucus glaireux.

Voici quelles me paraissent avoir été les diverses phases de ce cas remarquable :

1° Une concrclion qui s'était formée dans la vésicule a pénétré dans le canal cystique, causant des paroxysnnis de douleur hépatique et des vomissements. Elle n'est pas arrivée jusque dans le canal cholédoque et aussi n'y at-il pas eu ictère.

2" Le canal cystique étant ohslrué, la hile ne pouvait plus pénétrer dans la vésicule ; celle qui s'y trouvait déjà a été absorhée, la vésicule s'est enflammée, a été distendue par un liquide visqueux, opaque, formant une tumeur qui était appréciable à travers les parois abdominales.

3" Une ouverture fut pratiquée dans cette tumeur et le contenu évacué : il resta un orifice fistuleux qui donna issue à un liquide visqueux et à de petits calculs biliaires.

4° Sous l'influence d'une autre attaque de colique biliaire et de vomissements, la concrétion du canal cystique fut délogée et passa dans le cholédoque, qu'elle obstrua. Il en résulta que la bile ne put pénétrer dans l'intestin et qu'une fois dans la vésicule, elle s'écoula par l'ouverture fistuleuse et par suite il n'y eut pas d'ictère.

5" Sous l'influence d'une nouvelle crise biliaire avec vomissements, le calcul passa dans le duodénum, le cours de la bile fut rétabli dans ses voies normales et la communication fistuleuse se ferma.

C'est là, ce me semble, la seule explication possible des particularités de ce cas : mais ceci étant admis, il est extraordinaire qu'une concrétion qui a obstrué le canal cystique pendant plusieurs mois ait fini par être délogée et soit passée dans le canal cholédoque; et que ce dernier ait été libre après avoir été obstrué complètement pendant près de six semaines par un calcul biliaire, c'était aussi plus qu'on ne pouvait espérer dans ces circonstances. La quantité de bile sécrétée par le foie dans ce cas n'a pas pu être moindre qu'un litre dans les vingt-quatre heures, et cela, bien que la malade ne prît que très-peu de nourriture.

Je ne la vis qu'une seule fois et elle était trop souffrante pour qu'on pût expérimenter l'action des médicaments sur la sécrétion de la bile.

L'observation CLXXIII est un autre exemple de fistule biliaire externe produite par des calculs. Outre les trois cas que je vous ai rapportés, j'en ai observé deux autres, l'un chez une dame de quatre-vingt-deux ans, qui n'avait jamais eu d'ictère; l'autre chez une dame de plus de soixante-dix ans, (\m avait eu deux crises de colique hépatique avec ictère, dix et cinq ans auparavant.

OBS. CLXXllL — Nombreux calculs biliaires évacues par des orifices fistuleux

situés à l'ombilic.

Madame G., âgée de cinquante-huit ans, me consulta le 4 avril 1872, surlo

conseil do M. J. C. Lyiicli, fie Siidbury. Environ trois n-iois auparavant, elle avait été prise subitement de vomissements et de douleur violente dans la ré<non du foie. Bientôt après apparut entre les côtes droites et l'ombilic une tumeur dure, douloureuse, à peu près grosse comme un œuf de poule, qui au bout de quatre ou cinq semaines s'ouvrit à l'ombilic, donnant issue à pas mal de pus, mais pas de bile. Deux jours après sortit un calcul biliaire et depuis lors il en est venu plusieurs centaines, gros comme un grain de chéncvis et jusqu'au volume d'un gros pois. Elle en apportait 328 dans uu petit paquet. Les plus gros avaient occasionné beaucoup de douleur dans leur passage. Au moment où je vis cette dame, elle avait trois ouvertures fistuleuses entourées d'un bourrelet de chair rouge et donnant issue à un liquide visqueu.x, juste à droite de l'ombilic, et la nuit d'avant il était passé un calcul. Elle avait souffert pendant des années de maux de tête bilieux, mais avant celte attaque elle n'avait jamais souffert dans le côté droit ni eu de l'ictère.

25 juillet 1876. — Pendant les cinq mois qui suivirent la visite que me fit madame G., il passa par la fistule encore 27 calculs biliaires. .\près cela, la fistule se ferma et depuis lors madame G. a joui d'une meilleure santé qu'elle n'avait eue depuis bien des années auparavant.

Dans le cas suivant, bien que la malade ait eu un cancer du foie, le principal intérêt pathologique a été ce fait d'un calcul biliaire qui s'est frayé un chemin dans l'intérieur de la veine porte.

OBS. GLXXIV. — Cancer du foie. — Pénétration d'un calcul dans la veine porte par voie d'ulcération. — Phlébite. — Pyohémie. — Péritonite par rupture d'abcès hépatique. — Endocardite récente.

Hannah L., âgée de cinquante-sept ans, fut admise le 7 février 1876 à l'bôpital Saint-Thomas. Son père est mort de consomption à quarante-cinq ans; sa mère a vécu jusqu'à soixante-dix ans. Elle a eu trois frères et sept sœurs, dont aucun ne vit; les trois frères sont morts de consomption. Pas d'antécédents de goutte, de rhumatisme ou de syphilis. Elle a toujours eu une bonne santé, sauf qu'elle a souvent souffert de spasmes violents dans l'abdomen après la menstruation : les règles ont cessé à quarante ans, mais elle a continué à éprouver de vives douleurs lancinantes dans l'abdomen, sans vomissements ni ictère. Deux ans avant son admission, elle commença à s'affaiblir et à maigrir et pendant huit mois elle a été sujette à avoir mal à l'épigastre et de temps en temps elle a vomi ses aliments. Elle a continué à aller ainsi, tâchant de gagner sa vie comme blanchisseuse. Six semaines avant son entrée, étant en train de laver, elle fut prise subitement d'une vive douleur dans le petit orteil droit, qui ne tarda pas à enfler et à devenir rouge et sensible. Par suite, elle fut obligée de quitter son travail et de garder le lit la moitié de la journée.

A son entrée, la malade est émaciée; léger ictère de la peau et des conjonctives; gangrène limitée du petit orteil droit avec tuméfaction, lividité et un peu de sensibilité le long du côté externe du pied droit. Mais la malade se plaint surtout d'une douleur siégeant à la partie supérieure de l'abdomen et dans le dos, incessante et cependant niar({uée par de fortes exacerbations, de

S-îe CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIUBS.

nausées persistantes et de temps en temps d'cflorfs pour vomir, l.angue chargée et sèche on bas et au centre; constipation. l'as d'ascile. Foie paraissant Irès-augmenté de volume et s'étendant du niveau du mamelon jusqu'au dessous de l'ombilic; augmentation de volume uniforme; surface dure, inégale et extrêmement sensible; pouls à 9G, faible; bruits du cœur faibles, pas de souffle. Pas de toux, poumons sains, température 38" i. Densité de l'urine 1015, pas d'albumine.

Après l'entrée de la malade, sa température revint bientôt à son état normal, mais l'afîaiblissenient lit des progrès très-rapides et la mort eut lieu le 13 février.

Autopsie. — De fortes adhérences, consistant partiellement en tissû de nouvelle formation, fixent le foie à la paroi abdominale et aux organes voisins, de façon à diviser la cavité péritonéale en deux portions. L'espace supérieur contenait une certaine quantité de liquide jaune verdillre sale, ressemblant à de la bile mêlée de pus. La face supérieure du foie, qui formait une partie de la cloison séparant cet espace, présentait tous les signes d'une inflammation récente, aigué, et aussi deux plaques irrégulières, ramollies, aveé perforation, d'où exsudait un liquide semblable à celui de la cavité sise aU-dessus. Le bord antérieur du foie était également adhérent à l'extrémité pylorique de l'estomac et au pancréas, un gros amas irrégulier et nodulé de cancer les inflllranl et servant à les unir. Cet amas occupait la place de la vésicule et s'étendait dans la scissure porte et la portion adjacente du foie. La veine porté et le canal cholédoque le traversaient; le canal contenait de la bile et ne paraissait guère obstrué. La veine porte, à un pouce environ avant son entrée dans Cette production morbide, vis-à-vis le bile du foie, s'élargissait de façon à former une cavité irrégulière à parois foncées, ulcérées, fongueuses, (\m contenait un calcul biliaire oblong, mesurant un demi-pouce dans son plus grand diamètre. Cette cavité n'avait pas d'autre débouché que les branches de la veine. A partir de ce point, les branches de la veine porte étaient très-enflammées et remplies sur une certaine étendue par un caillot adhérent, partiellement l'amolli au centre; plusieurs des branches terminales étaient également remplies par un caillot adhérent en partie décoloré et les points correspondants de la substance du foie avaient une coloration blanchâtre ou jaunâtre et étaient plus ou moins ramollis, comme des abcès pyohémiques à leur première période, et entourés d'une zone d'injection. Deux espaces de ce genre, larges et iri'éguliers, sur la face supérieure du lobe droit, présentaient une ulcération fongueuse de la portion du péi'itoine qui les recouvrait, avec plusieurs perforations qui avaient ouvert un chemin dans la cavité péritonéale. Il y avait aussi, parsemés à travers le foie, principalement dans le lobe gauche, plusieurs nodtlles de nouvelle formation, de i/4 à 8/i de pouce de diamètre, durs et aplatis, et déprimés quand ils se rapprochaient de la surface. Rate molle, pe* sant 1 onces et demi; elle contenait quelques infarctus récents, en partie ramollis. Reins petits, avec embolies récentes et cicatrices profondes, d'autres d'ancienne date. Nombreux petits nodules de nouvelle formation, aplatis. A la face inférieure du diaphragme. Poumons sans infarctus et sans produits de nouvelle formation. Valvules du cœur normales, sauf une petite végétation

OBSTRUCTION BJLIAIKE DE LA VÉSICtlLE. 887

récente au centre d'une des valvules aoftiqties et des amas de végétation récente sur la face auriculaire de la valvule mitrale.