C. AUGMENTATION DE VOLUME DE LA VÉSICULE BILIAIRE

A. Hépatalgie simulée par : 1" la plcurodynie. — 2" la névralgie intercostale. — 3o la pleurésie. — i° la dyspepsie gastrique. — 5» la colique intestinale. — 6° la colique néphrétique. — Variétés et causes de l'hépatalgie vraie.

D. Calculs biliaires : leurs diverses conséquences et leurs symptômes.

C. Augmentation de volume de la vésicule biliaire : ses causes, ses caractères cliniques et son traitement.

a. — hépatalgie.

Messieurs,

La douleur est quelquefois le symptôme le plus saillant dans une affection hépatique, et souvent c'est un aide précieux pour le diagnostic. Prenez garde cependant d'être induits en erreur par des malades qui rapportent constamment au foie une douleur qui n'a rien de commun avec lui. Quand vous avez à faire un diagnostic à ce sujet, ne perdez pas de vue les diverses conditions qui peuvent simuler une douleur hépatique. Ce sont principalement :

1° La pleurodynie,

2° La névralgie intercostale,

3° La pleurésie,

4° La dyspepsie gastrique,

5° La colique inleslinale,

6" La colique néphrétique.

1° La plcurodynie, OU rhumatisme des muscles intercostaux, peut siéger dans l'hypochondre droit et dès lors cette douleur aiguë, augmentée par la pression, par le mouvement, par une profonde inspiration ou par la toux, et accompagnée de respirations courtes et saccadées, peut être prise pour la douleur observée dans la péri-hépatite; mais elle en diffère :

a. En ce que la douleur est plus localisée : elle est souvent limitée à un point entre deux côtes et il n'y a pas de sensibilité à la pression sur l'épigastre on ailleurs dans la région hépatique, sauf le point que le malade indique comme siège de la douleur.

*88 HÈI'ATALGIE.

b. Par l'absence de symptômes fébriles ou de troubles généraux.

c. Par l'absence de tout autre symptôme ou signe d'atTectioii bépalique.

d. Parfois par la coexistence de rhumatisme musculaire dans d'autres parties du corps.

2° La névralgie iiuercostnie peut présenter, sauf que la douleur est plus intermittento, bon nombre des caractères do la pleurodvnie, et comme elle, être localisée dans la région hépatique; mais en somme on la rencontre principalement entre le sixième et le neuvième espaces intercostaux du côté gauche et chez les femmes. Quand elle se présente dans la région hépatique, elle diiïère de l'hépatalgic vraie :

a. En ce que la douleur est rapportée principalement à trois points sur le trajet du nerf, savoir dans la rainure vertébrale, dans la région axillaire et à la terminaison du nerf en avant.

b. Par la coexistence fréquente de la névralgie de la glande mammaire, la sensibilité sur une des apophyses épineuses dorsales ou l'hyperesthésie cutanée.

c. Par l'absence de tout autre symptôme ou signe d'affection hépatique. Vous ne devez pas oublier cependant ce que je vous ai dit dans une

leçon précédente, que la névralgie intercostale peut avoir une origine hépatique et peut être consécutive à une douleur existant réellement dans le foie (p. 346.)

3" La pleurésie peut donner lieu à une douleur qui, pareille à celle de la pleurodynie, augmente par la pression, le mouvement, la toux ou l'inspiration, mais qui en diffère en ce qu'elle est accompagnée de symptômes fébriles plus ou moins marqués. Si l'inflammation siège à la base de la plèvre droite, il peut se faire qu'on ne dislingue pas celte douleur de celle de la péri-hépatite. Il est probable que dans quelques-uns de ces cas désignés sous le nom de pleurésie diaphragmatiqiie, l'inflammation occupe la face inférieure du diaphragme plutôt que la face supérieure; d'un autre côté, les observations faites dans les salles d'autopsie ne permettent guère de douter que dans bien des cas l'inflammation ne siège des deux côtes. La matilé à la percussion, ou le frottement cà la base du poumon, ou la concomitance de pneumonie faciliteront souvent le diagnostic de la pleurésie. Mais dans les cas légers de pleurésie diaphragmatique, il peut n'y avoir ni matitè, ni frottement, et la péri-hépatite donnera parfois lieu à un bruit de frottement pendant les mouvements respiratoires. (V. obs. XVII, p. 90).

4° Dyspepsie gastrique. Les malades rapportent très-communément la douleur résultant de divers troubles de l'estomac aune afl"ection hépatique. Ils prétendent que le foie est dérangé, alors que l'estomac ou le duodénum est le seul organe en cause. D'un autre côté, nous avons vu que des crises de douleur sont souvent mises sur le compte de la gas-

DIAGiNOSTlC DIFFÉRENTIEL DE L'IIÉPATALGIE. m

tralgie, qui ne sont en réalité que de légères attaques de colique hépatique (v. p. 34.7.)

a. La douleur qui survient après les repas peut être due à un trouble de l'estomac ou du duodénum, ou plus rarement à une congestion du foie; mais il n'est pas probable que le foie en soit le siège, à moins qu'il y ait sensibilité à la pression daus l'hypochondre droit et ces autres signes de la congestion du l'oie que je vous ai déjà exposés (p. 134.)

b. Des crises de douleur intense (gastrodynié) surviennent dans l'estomac en dehors de l'iullueuce des repas et peuvent simuler les coliques hépatiques ou l'hépalalgie. On les distinguera des coliques biliaires par leur siège, par le pyrosis qui les accompagne souvent et par l'absence d'ictère ou de pigment biliaire dans l'urine, ou de sensibilité à la pression sur la vésicule biliaire (v. p. 347). La névralgie de l'estomac peut différer seulement de la névralgie hépatique par le siège de la douleur.

5° Les coliques intestinales ressemblent aux coliques hépatiques en ce qu'il y a dans les deux cas des paroxysmes de douleur abdominale intense accompagnés de vomissements et de frissons, mais sans que la pression éveille une vive sensibilité. Elles en diffèrent par :

a. Le siège de la douleur qui est rapportée à l'ombilic plutôt qu'à l'èpigastre et à l'épaule droite. ^

b. L'absence d'ictère ou de pigment biliaire dans l'urine.

c. L'absence de toute sensibilité quand on presse sur le fond de la vésicule biliaire.

d. Les circonstances dans lesquelles elles se produisent, savoir : la constipation, quelque écart évident de régime; la présence de plomb dans l'organisme, indiquée par le liseré bleu des gencives, par des antécédents de coliques ou de paralysie saturnine, ou par la profession du malade. Elles peuvent coexister les unes et les autres chez des individus de constitution goutteuse.

6° Dans la colique néphrétique il y a aussi de violents paroxysmes de douleur abdominale avec vomissements et frissons, mais

a. La douleur est rapportée principalement à un rein et de là elle descend dans la cuisse du même côté et daus le testicule également, qui se rétracte.

b. Il n'y a pas d'ictère.

c. Il y a de la sensibilité sur le rein, mais non sur le fond de la vésicule biliaire.

d. L'urine contient du sang et des cristaux que montre le microscope ou bien il y a déjà eu quelque hématurie ou le passage d'un calcul par l'urèthre.

En ayant bien présentes à l'esprit ces sources d'erreur, nous pouvons ,

490 IlÉl'ATALGIE.

examiner les variétés et les causes de la douleur qu'on peut rapporter au foie. Il suffira, dans la plupart des cas, de mentionner simplement les maladies dans lesquelles il se produit de la douleur, d'autant plus que je vous ai déjà décrit leurs principaux caractères dans les précédentes leçons. Je dois vous rappeler cependant que certaines maladies du foie sont caractérisées par une immunité remarquable du côlé de la douleur, ainsi et surtout la dégénérescence cireuse, la dégénérescence graisseuse, l'hypertrophie simple et l'atrophie, et la tumeur hydatique.

La douleur d'origine hépatique peut présenter trois variétés :

I. Il y a une douleur qui est très-intense, qui a une marche paroxystique avec des intermittences distinctes et est accompagnée de peu ou pas de sensibilité, sauf dans la région de la vésicule et avec peu ou pas de fièvre, mais souvent accompagnée ou suivie d'ictère. La douleur répondant à cette description résulte de :

4° La présence de calculs ou autres corps étrangers dans les voies biliaires (v. pp. 345, 352 et 353.)

2° L'obstruction du canal cholédoque par un ulcère duodénal (v. p. 358.)

3° Un anévrysme de l'artère hépatique (v. p. 364.)

A° Névralgie hépatique. La névralgie Jiépatique a été décrite par Andral, Frerichs (1), Budd (2), Anstie (3) et autres auteurs, et bien qu'il soit probable que dans la plupart des exemples rapportés, et surtout dans ceux où il y a eu ictère, la douleur a été causée par des calculs qui n'ont pas franchi les voies biliaires ou qui les ont traversées sans qu'on s'en soit aperçu, il y en a d'autres qui, survenant chez des personnes nerveuses ou des femmes hystériques, souvent à des intervalles assez réguliers d'environ un mois, associés avec d'autres symptômes nerveux et sans ictère, semblent être réellement des cas de névralgie des plexus nerveux hépatiques. Je dois ajouter cependant que je ne me rappelle pas avoir rencontré un seul cas incontestable de névralgie hépatique, et comme exemple des risques d'erreurs dans le diagnostic de cet état morbide, je puis renvoyer à un cas que j'ai cru être un exemple de névralgie hépatique et à propos duquel j'ai fait, il y a quelques années, une leçon clinique (4). Le malade était sujet à de violents paroxysmes de douleur dans l'hypochondre droit, traversant jusqu'en arrière et remontant à l'épaule, survenant à peu près tous les mois subitement et durant un jour entier, parfois accompagnés de vomissement, mais jamais suivis d'ictère ni do

(1) Frerichs, op. cit., p. 848.

(2) Budd, Dis. of Liver, S'''' éd , p. 380.

(3) On Neuralgia, London 1871, p. 62.

(4) Ce fait a été rapporté comme un cas de névralgie hépatique dans la Ire édition de cet ouvrage, Obs. XC, p. 497.

l>ATIIOGliNIE ET FORMES DE L'HÉPATALGIE.

sensibilité au niveau de la vésicule biliaire. Ces paroxysmes continuèrent à reparaître pendant plusieurs années jusqu'à ce qu'à la fin leur nature réelle fût révélée par une hématurie concomitante et le passage d'oxalatcs dans l'urine. Malgré le siège anormal et l'irradiation de la douleur, les paroxysmes étaient probablement d'origine néphrétique (1).

II. Il y a une seconde variété de douleur au foie qui n'est pas violente et est souvent décrite plutôt comme une sensation de pesanteur ou de distension, qui est fréquemment associée à la douleur dans l'épaule droite, qui n'est point intermittente et qui augmente légèrement à la pression, ou par le décubitus sur le côté gauche (2), ou après les repas. Cette douleur est souvent accompagnée d'un léger trouble fébrile et d'un ictère plus ou moins marqué. On observe cette variété dans :

i" Les diverses formes de congestion du foie (p. 134.)

2" Les premières périodes de l'hépatite (pp. 143, 188.)

3° Le catarrhe des voies biliaires (p. 159.)

4° L'obstruction du canal cholédoque suivie d'une grande accumulation de bile dans le foie (p. 166.) 5" La douleur de l'atrophie aiguë (p. 289) a un peu ce caractère.

(1) Le diagnostic (lifférentiel de l'iiépatalgie d'origine calculeuse avec l'hépalalgie provenant d'autres sources et notamment la névralgie liépatique, n'est pas toujours — il s'en faut — des plus aisés. A Vichy, notamment, où l'on a occasion d'observer des affections du foie en si grand nombre et si diverses, il n'est pas rare de voir des malades présenter le cortège symptomatique habituel des coliques hépatiques calculeuses et chez lesquels néanmoins on n'a jamais pu trouver de concrétions, quelque soin qu'on ait mis à les rechercher. Faudrait-il pour cela repousser le diagnostic de lithiase biliaire et croire qu'on n'a affaire dans ces cas qu'à de la gastralgie ou à de l'hépalalgie névralgique, ou à ces deux névralgies combinées?

Quand on sait combien de temps des calculs peuvent séjourner dans les voies biliaires sans donner lieu à d'autres accidents qu'à des crises douloureuses, on est bien forcé d'admettre, dans un cas douteux, l'étiologie la plus probable. C'est contre cette idée que Beau s'est élevé, et il a défendu la cause de la névralgie hépatique avec l'ardeur convaincue et l'érudition solide qu'il apportait dans tous ses travaux.

Pour Beau (Recherches de physiologie et de pathologie sur l'appareil spléno-hépatique. Archives Génér. de Médecine, 1851, t. I et II), comme du reste pour tout le monde, les calculs hépatiques sont chose très-commune. Mais où cet auteur diffère complètement d'opinion avec la majorité des praticiens, c'est dans le rapport entre la fréquence des calculs et celle des coliques. A la Salpétrière, où il a passé quatre ans comme élève ou médecin, il a peu fait d'autopsies où il n'ait rencontré de calculs biliaires et il n'a pas observé un seul cas de colique hépatique. Mais les faits négatifs, sujets à discussion d'ailleurs, ne peuvent infirmer les faits positifs et infiniment plus nombreux de Murchison, de Wolflf, de Charcot, de Trousseau et tant d'autres. Je rappellerai que Wolff notamment, en suivant ses cas avec une patience infatigable, est arrivé chez tous ses malades à retrouver les calculs. Aussi n'est-il que juste de supposer que si, dans bien des cas, on a échoué dans cette recherche, c'est, ainsi que lo remarque Murchison, parce que les investigations n'ont pas été assez longtemps poursuivies; par suite, on serait mal fondé à vouloir établir là-dessus la fréquence des coliques hépatiques non calc\ileuses. (N. D. T.)

(2) Une augmentation considérable du volume du foie, de quelque nature qu'elle soit, donnera lieu aussi à une douleur avec tiraillements quand le malade est couché sur le côté gaucho.

492 CONSÉQUliNCliS PATliOLOGIQUKS DES CALCULS BILIAIRES.

III. Dans la troisième forme, la douleur est constante et intense, elle est considérablement aggravée par la pression, le mouvement ou la toux, s'accompagne de plus ou moins de lièvre, mais pas souvent d'ictère. Avec cette douleur, on peut observer un bruit de frottement pareil au frottement pleurétique, et une toux sèche; mais le cas se distingue par la sensibilité marquée qu'on constate sur toute la surface du foie, et par ce fait que la douleur augmente considérablement quand le malade est couché sur le côté gauche aussi bien que sur le côté droit. C'est la douleur de la péri-hépatite qui, comme je vous l'ai déjà dit, bien que parfois elle soit une affection primitive, et dans ce cas ordinairement d'origine syphilitique, est plus fréquemment consécutive h d'autres alfections du foie. La péri-hépatite explique la douleur aiguë qu'on observe dans des maladies telles que la cirrhose (p. 289), la dégénérescence cireuse (p. 31), ou l'hydatide du foie (p. 57), dont le cours normal est exempt de douleur, ou bien elle peut aggraver la douleur déjà existante de l'abcès (pp. 171, 189) ou du cancer (p. 215). Quelle que soit l'affection primitive du foie, la douleur qui présente les caractères que je viens de décrire indique toujours une inflammation de la capsule et, quand on la constate, c'est parfois un indice d'une certaine importance. Ainsi, si elle survient, par exemple, dans un cas d'hydatide du foie, elle indiquerait que le kyste est sur le point de se rompre ou de contracter des adhérences avec quelque viscère voisin.

Dans les leçons précédentes je vous ai présenté une foule d'exemples d'aff'ections du foie dans lesquelles la douleur était un symptôme saillant; je vous prie de reporter encore votre attention sur ces cas.

Dans la seconde partie de cette leçon, je désire vous entretenir un peu des calculs biliaires et des maladies de la vésicule. Dans une leçon précédente, en vous parlant des causes de l'ictère, je vous ai décrit avec quelques détails les phénomènes déterminés par le passage des calculs à travers les voies biliaires, ou leur arrêt dans le canal cholédoque. Alors je n'ai nullement épuisé la matière. Je me propose en ce moment de combler quelques lacunes en attirant votre attention sur les différents points où l'on rencontre les calculs, sur leurs courses errantes dans leurs tentatives pour s'échapper de l'organisme, et sur les symptômes et dangers variables qui peuvent en résulter. J'engage ceux d'entre vous qui désireront avoir une plus ample information sur ce sujet des calculs biliaires, de s'en référer au mémoire consciencieux de M. Fauconneau Dufresne (1) auquel l'Académie de médecine a décerné un prix de 1500 fr.

(1) La Bile et ses maladies, Mémoires de VAcad. de Méd., 1817, t. XllI, p. 3G.

1°. tjCH calculs peuvent Être retenus dans la vésicule.

La vésicule est la partie des voies biliaires dans laquelle on trouve des calculs le plus fréquemment et en plus grande quantité; il est parfaitement évident qu'ils peuventy rester longtemps sans donner lieu à aucune espèce de symptôme. Vous trouverez constamment des concrétions dans la vésicule, api'ès la mort, cliez des personnes qui, pendant la vie, n'ont offert aucun symptôme de leur présence. Mais parfois, quand les concrétions sont nombreuses et grosses, elles déterminent une sensation de malaise, de pesanteur, de tension ou de tiraillement dans la région de la vésicule, sensation qui devient plus prononcée après les repas, après quelque violent effort musculaire ou après avoir été cahoté en voiture sur de mauvaises routes. Je donne en ce moment des soins à une dame qui a souffert de calculs biliaires et qui se plaint souvent d'éprouver comme la sensation d'un poids lourd qui roulerait d'un côté à l'autre dans la place occupée par la vésicule, quand elle se retourne dans son lit, Fauconneau-Dufresne cite précisément un cas semblable rapporté par Fabrice de Hilden (1).

Les calculs -siégeant dans la vésicule causent aussi de temps en temps des vomissements et autres troubles de l'estomac, et on a vu leur pression sur l'estomac déterminer tous les symptômes d'un rétrécissement du pylore. Il est très-possible aussi que chez les personnes d'un tempérament nerveux, ils puissent devenir un centre d'irritation, point de départ des sensations de malaise et des symptômes de la maladie actuelle dans des points du corps assez éloignés, avec grande dépression morale et hypochondrie. Quelques cas de ce genre que j'ai eu l'occasion d'observer m'ont fortement c'onfirmé dans cette opinion.

Lorsque la vésicule est pleine de concrétions, elle forme quelquefois une tumeur qui est appréciable à travers les parois abdominales et dont on peut reconnaître la nature réelle par sa dureté et sa résistance. A la palpation aussi on peut, dans des cas rares, sentir un craquement particulier, un bruit çomparable à celui qu'on produit en remuant des noisettes dans un sachet ou en roulant de petits cailloux dans la bouche. Le stéthoscope peut dans ces cas aider matériellement le diagnostic.

Les calculs biliaires retenus dans la vésicule peuvent aussi déterminer l'inflammation et l'ulcération de la muqueuse et les autres conséquences dont je vous entretiendrai tout à l'heure.

2°. liCS calculs peuvent être arrêtés an col de la vésicule ou dons lo canal cystique.

Quand un calcul biliaire passe de la vésicule dans le canal cystique, (1) Fauconneau-Dufresne. op. cit., p. 274.

il détermine ordinairement des vomissements et les symptômes de colique hépatique que je vous ai exposés (p. 315) ; mais tant qu'il ne dépasse pas le canal cystique, il n'y a pas d'ictère. Il arrive parfois que le calcul n'atteint jamais le canal cholédoque; il se fixe dans le canal cystique ou bien il retombe dans la vésicule et dans l'un et l'autre cas la colique peut cesser sans qu'il y ait eu d'ictère. On trouve parfois dans les autopsies le col de la vésicule obstrué par un calcul arrêté, bien que pendant la vie aucun symptôme n'ait pu faire soupçonner l'existence de calculs biliaires. L'obstruction permanente du canal cystique par un calcul peut amener un engorgement inflammatoire de la vésicule sur lequel nous aurons à revenir.

3". »es calculs biliaires peuvent se foraner dans les canalicules

intra-hépatiques.

Il est rare que des concrétions se forment dans les voies biliaires intra-hépatiques, d'autant plus que la bile n'est pas soumise dans ces canaux à ces conditions de concentration et de repos qui contribuent tant à leur formation dans la vésicule. On en a cependant rencontré dans les conduits biliaires intra-hépatiques dilatés dans des cas d'obstruction du canal cholédoque et on a même rapporté quelques exemples de ces concrétions dans les conduits intra-hépatiques sans qu'il y eût obstruction du cholédoque. Ces concrétions peuvent être nombreuses, mais très-petites, constituant ce qu'on a appelé la gravelle biliaire-, d'autres fois elles sont grosses et divisées comme un morceau de corail, ainsi qu'on peut le voir sur une des planches de VAllas de Cruveilhier (1). Chopart a rencontré un cas où le foie contenait tant de concrétions qu'on ne pouvait pas le couper avec un scapel (2). Ces concrétions du foie peuvent produire des obstructions biliaires partielles et la dilatation des conduits, et des abcès multiples du foie. Tuckwell a rapporté un cas où il s'est formé ainsi un vaste abcès du lobe droit du foie qui a perforé le diaphragme et déterminé l'empyème et la gangrène du poumon droit (3).

Les symptômes des concrétions intra-hépatiques sont ordinairement obscurs. Ils n'amènent pas l'ictère ni l'augmentation de volume du foie et la gravelle fine peut ne pas déterminer de douleur. Mais de temps en temps elles provoquent une sensation de pesanteur, ou un mal sourd, dans la région du foie, avec des crises subites de douleur lancinante aiguë ou de violentes coliques qui traversent l'hypochondre droit et remontent dans la poitrine ou vont jusqu'à l'hypogastre; dans d'autres cas,

(1) Livraison XIII, pl. V.

(2) Fauconneau-Dufresnc, op. cit., p. 249.

(3) Palholog. TransacL, 1870, t. XXI, p. 223.

CONSÉQUKNCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIllES. 495

«lies ont occasionné des accès de frissons (1) suivis de chaleur et de transpiration, qui ont simulé un accès de fièvre intermittente. Fauconneau-Dufresne rapporte un cas qui fut diagnostiqué par Trousseau parce qu'il découvrit dans les gardes-robes des concrétions biliaires en même temps qu'il s'était produit des crises de douleur pareilles à celles que j'ai déjà décrites (2).

4°. liOS calculs biliaires peuvent s'nrrêtor dans le canal hépatique.

Ce fait est l'are. Une concrétion dans cette situation doit provenir des conduits biliaires intra-hépatiques, et si un calcul a réussi à franchir les petits conduits intra-hépatiques, il n'est pas probable qu'il rencontre quelque sérieux olDStacle à sa progression ou qu'il détermine des symptômes de quelque importance dans son passage à travers les gros canaux. Il n'est doiic pas surprenant qu'on ait rarement trouvé, dans des autopsies, un gros calcul obstruant le canal hépatique. Mais si ce fait se produisait pendant la vie, il y aurait ictère, augmentation de volume du foie, vomissements, coliques biliaires et autres symptômes d'obstruction du canal cholédoque sur lesquels j'ai déjà insisté ailleurs (p. â45). Il n'y aurait cependant pas l'augmentation de volume de la vésicule qu'on observe dans les cas d'obstruction du canal cholédoque.

5°. liCS calculs peuvent être arrêtés dans le canal cholédoque.

C'est là en effet un de leurs sièges les plus ordinaires, et ils y arrivent soit des conduits intra-hépatiques, ou plus communément de la vésicule. Règle générale, ils sont tôt ou tard chassés dans le duodénum et leur passage est marqué par les symptômes de colique biliaire que je me suis efforcé de vous décrire dans une autre leçon. Le passage du calcul à travers le canal cystique donne lieu à une colique intense, mais dès qu'il pénètre dans le canal cholédoque, l'ictère s'ajoute aux premiers symptômes et le calibre de ce dernier étant plus gros, il en résulte que généralement l'intensité de la douleur s'abat pour revenir de nouveau et même plus forte quand le calcul arrive à l'orifice duodénal, qui est étroit, et cesser quelquefois subitement et comme par enchantement quand cet cet orifice a été franchi. Plus rarement le calcul est fixé solidement dans le canal cholédoque et dans ce cas il devient une des causes d'ictère permanent. Un calcul anguleux et rude aura plus de peine à passer et déterminera une plus vive douleur qu'un autre plus gros mais arrondi et lisse, mais le premier pourra laisser passer un peu de bile. On trouve parfois le canal cholédoque dilaté et formant une grosse poche conle-

(1) Frerichs, op. cit., p. 819.

('2) Op. cit., p. 270.

liant de nombreux calculs, mais laissant cependant passer la bile dans l'intestin. J'en ai récemment rencontré un exemple sur une dame dont je trouverai plus tard l'occasion de vous rapporter le cas(obs. CLXV) et un autre se trouve représenté dans une des planches de Cruveilhier (1). Morgagni a rapporté il y a longtemps un cas où le canal cholédoque avait presque le calibre d'une petite bouteille et était rempli de calculs (2), et plus récemment Frerichs en a fourni un autre où ce canal était transformé en un sac mesurant 8 pouces de lonç sur 5 de large (3).

6°. liCS cuIciiIn peuvent déterminer rinnnmmation et l'ulcération <le la muqueuse de In véfilcule ou des voies biliafreH et amener ainsi une perforation et une péritonite ou la pyolicmîe.

Tant que les calculs sont dans la vésicule ou dans quelque point des voies biliaires, les calculs peuvent amener d'autres conséquences encore que celles déjà mentionnées. La pression qu'ils exercent, l'irritation qu'ils causent, peuvent provoquer l'indammation de la muqueuse avec laquelle ils sont en contact et cette inflammation s'étendre à l'ensemble des voies biliaires. Vous devez vous rappeler que lorsque je vous ai entretenus de l'inflammation des voies biliaires, j'ai indiqué l'irritation causée parla présence des calculs comme une de ces causes (p. 160) et je vous ai cité un cas de ce genre d'inflammation qui s'est trouvé il n'y a pas longtemps dans nos salles (obs. LXVI p. 168). Parfois, et surtout quand le canal cystique est obstrué, les produits inflammatoires s'accumulent en grande quantité dans la vésicule biliaire d'où tout le pigment biliaire se résorbe, et la vésicule se trouve transformée en une grosse tumeur fluctuante, simulant un abcès, qui peut s'ouvrir dans différentes directions ou être ouverte par le chirurgien, comme dans le cas GLXX. La pression des calculs biliaires peut également déterminer l'ulcération qui peut n'être pas limitée à la muqueuse, mais perforer toutes les tuniques de la vésicule ou des voies biliaires et amener une péritonite fatale, par l'irruption de la bile ou des concrétions dans le péritoine. Je vous montre ici quelques calculs trouvés chez une dame à laquelle j'ai donné des soins il n'y a pas longtemps, et qui mourut subitement d'une péritonite par ulcération et perforation de la vésicule (voy.

(1) Allas cVAnat. PathoL, Livrais. XXIX, pl. iv, fig. 3.

(2) Trousseau, CUniq. Medic, 3c édit., t. III, p. 223. — Quand on cite ce cas, on dit généralement que le canal cholédoque avait pris les proportions d'un estomac humain, ce qui lient, ainsi que l'a fait observer Wickham Legg, à ce que Morgagni en citant ce fait d'après Schenk, a changé les mots « instar utricuU » en «instar ventriculi ».

(3) Frerichs, op. cit., p. 775.

obs. CLXIV (1). Le docteur Ogle a rapporté un cas semblable (2) et vous eu trouverez dans le mémoire de Fauconncau-DuPresne un autre, cité d'après le docteur WollI, où la mort par péritonite a été due à une rupture complète du canal hépatique (3). Trousseau signale aussi un cas où un calcul et une quantité considérable de bile sont tombés dans le péritoine à travers une rupture du canal cholédoque (4). Dans quelques-uns de ces cas, la rupture semble avoir été étrangère cà l'ulcération et être simplement résultée d'une pression excessive sur les parois des voies biliaires, dont la résistance avait peut-être été atténuée par l'inflammation ou la dégénérescence graisseuse (5). On pourrait parfois prévenir dans ces cas une péritonite mortelle en provoquant la formation d'adhérences et l'établissement d'une fistule biliaire; le même danger peut être évité si le calcul, une fois sorti de la vésicule, s'enkyste dans son voisinage avec l'aide de la lymphe organisée (6). On a aussi rapporté des cas où des calculs ont été éliminés par l'ulcération des voies biliaires et sont passés dans la substance du foie, où ils ont été trouvés dans des abcès communiquant avec les voies biliaires (7). Il arrive plus ordinairement que l'ulcération ou le sphacèle produits par la pression ou l'irritation des calculs jettent dans le sang de la veine porte des produits infectieux qui seraient le point de départ des abcès pyohémiques multiples dont je vous ai entretenus. Je vous rappellerai à l'appui de cette pathogénie le cas de M" — (obs. LXXI, p. 179). Vous verrez ainsi qu'une attaque qui parait au premier abord n'être qu'une colique hépatique calculeuse peut prendre subitement et d'une façon inattendue tous les symptômes de péritonite ou de pyohémie et se terminer par la mort, et si le praticien n'est pas sur ses gardes quand il porte son pronostic, il risque d'encourir un discrédit immérité.

7° Un calcul qui est arrivé dans rintestin est évacué par l'anus.

C'est là l'élimination naturelle du calcul et le grand but que se propose tout traitement. Il est de règle que tous les symptômes cessent aussitôt que le calcul a quitté le canal cholédoque ; mais il peut arriver, quand

(1) Le docteur J. Magnin a rapporté dans son travail (De quelques accidents de la lithiase biliaire, Paris, 1869) trois cas (obs. XIV, X.V et XVI) de coliques hépatiques calculeuscs terminées par péritonite mortelle due à la perforation de la vésicule. (N. D. T.).

(2) Saint-George' s IIosp. Rep., t. III, p. 1«9.

(4.) Cliniq. médic., 3« éd., t. III, p. 224.

(5) Budd, op. cit., p. 234.

(6) Voyez, par exemple, Simon, Pathol. Transact., V, p. 157, et Sliarman, Med. Times and Gaz., 1859, t. I, p. 274.

(7) Fauconneau-Dufrcsne, op. cit., p. 3-iO, et Tuckwell, Pathol. Transact., 1870, t. XXI, p. 223.

les concrétions sont grosses ou lorsque de nombreuses concrétions se trouvent agglutinées par de la matière fécale en une grosse masse, que leur évacuation par l'anus soit précédée de coliques intenses, de vomissements et de grande prostration. Fauconneau-Dufresne (1) et Frerichs (2) citent, des cas où elles avaient le volume d'un œuf de pigeon et même d'un œuf de poule, et on voit au Musée du Royal Collège of Surgeons deux calculs évacués par l'anus, dont l'un mesure 1 pouce S/A sur 1 pouce 1/2 et l'autre a près de 2 pouces de long (3). En 1868, le docteur Hilton Fagge a présenté à la Palhological Society deux concrétions biliaires ovales évacuées par l'anus, mesurant environ 2 pouces 1/4 sur 1 et demi (4). Dans cette même année M. J. Blackburn a rapporté et figuré dans TIieLancet un des calculs biliaires les plus volumineux que l'on connaisse (5) : il avait 3 pouces 3/8 de long, sur 1 pouce et demi de large et pesait environ 52 grammes et paraissait avoir été évacué par l'anus sans aggravation des symptômes ordinaires des calculs. « Dans la plupart des cas de ces volumineuses concrétions, il est probable qu'elles se sont fait jour dans l'intestin non par le canal cholédoque, mais par une fistule de la vésicule biliaire, bien que Rokitansky fasse observer qu'avec la distension extrême dont sont susceptibles les voies biliaires, les calculs du volume d'un œuf de poule puissent les traverser (6).

8° IjCS calcula biliaires peuvent être rcjetcs par rcstoiiiac.

Ces cas sont assez rares. J. L. Petit en rapporte deux, dans l'un desquels le calcul avait 2 pouces 1/2 de long (7). Huit autres ont été réunis par Fauconneau-Dufresne (8); M. Jeaffreson, de Framlingham, en rapporte un dans les Palhological Tramactions où le calcul était plus gros qu'une muscade (9), et le docteur S. J. Miles un autre où les vomissements sarcineux cessèrent après l'expulsion par l'estomac de deux gros calculs biliaires (10). L'élimination des calculs par l'estomac a ordinairement été précédée pendant quelques jours d'une vive douleur dans l'estomac et accompagnée de vomissements violents et prolongés. Il est d'usage d'expliquer ces cas par une action péristaltique du duodénum, mais dans la plupart des cas cités il est probable que les calculs se sont

(1) Fauconneau-Dufresiie, op. cil., \>. 319.

(2) Frcrichs, op. cit., p. 829.

(3) Catalogue of Calculi, pp. 168, 176. {i)Palhol. Transact., t. XIX, p. 25i.

(5) The Lancet, 1868, II, p. 78i. Pour mention d'un gros calcul, v. p. 500.

(6) Pathol. Anat., Syd. Soc. Transi., Il, p. 165.

(7) Mémoires de l'Acad. de chirurgie, 1743, t. I, p. 308.

(8) Op. cit., p. 306.

(9) T. XII, p. 129.

(10) The Lancet, 19 janvier 1861,

CONSÉQUliNCKS PATHOLOGIQUES DES CALCULS BILIAIRES. 19J

fi\iyéuii chemin dans l'estomac par une communication fistuieuse avec la vésicnle. Cette opinion a pour elle qu'il n'est pas l'ait mention d'ictère dans un grand nombre de ces cas, que plusieurs calculs ont été vomis à la fois (dans un cas il y en avait jusqu'à vingt), et qu'un malade a vomi un calcul à trois reprises différentes, à des intervalles de plusieurs années (1). Il est cependant fort douteux qu'un gros calcul puisse remonter par le pylore.

9° E.CS calculs, après être imssés dans l'intestin, peuvent s'y fl.vcr et dcvcnii* une cause d'obstruction intestinale.

Je puis vous montrer ici une pièce, consistant en une portion de l'iléum avec un gros calcul biliaire solidement fixé dans son intérieur comme un bouchon, prise sur un sujet mort à l'hôpital Middlesex, il y a quelques années, avec tous les symptômes de l'obstruction intestinale (obs. CLXYI) et la littérature médicale nous fournit un certain nombre de cas semblables (2).

L'intestin dans ces cas est considérablement distendu au-dessus de l'obstruction, mais contracté et vide au-dessous. Quand le calcul est fixé dans l'intestin grêle, il produit une constipation opiniâtre, des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux et enfin stercoraux, de la douleur et de la sensibilité à l'abdomen et autres symptômes de péritonite qui persistent jusqu'à la mort ou jusqu'à ce que le calcul passe dans le gros intestin. Quoique ces cas soient souvent mortels, je puis dire que dans plusieurs des 25 cas que j'ai réunis, le calcul a été évacué par l'anus et que le malade a guéri après qu'il y avait eu des vomissements stercoraux. Dans un de ces cas (celui du docteur Omond), les vomissements

(1) Depuis que cette leçon a été faite, la suite du cas de M. Jeaffreson a été publiée par son frère, le docteur H. Jeaffreson, d'après laquelle il paraîtrait que le malade est mort peu après la communication de son cas à la Pathological Society, et que le calcul biliaire s'était fait jour par une ulcération de l'estomac. (Z?n/. Merf. /oîtra., 30 mai 1868.)

(2) Cinq cas réunis par Fauconneau-Dufresne, op. cit., p. 311 ; deux observés par Cruveilhier, Traité d'anal, patliot., t. II, p. 543; deux par Frerichs, op. cit., p. 830; un par Oppolzer, Zeitschr. d. Gesellschnft d. Aert:&e in Wien, novembre 1860; un par Sir Th. Watson, Lectures on Pract. of Pliys., d'" éd., t. II, p. 465, qui est le même que le cas de Mayo cité par Fauconneau-Dufresne (5° cas); un parle docteur Omond, London Med. and Sunj. Joum., 1836; un par Peacock, Transact. Palhol. Soc, t. I, p. 255; un par Pye Smith, ihid., t. V, p. 163; un par Baly, ibid., t. X, p. 185; un par Potts, ibid., t. XV, p. 105; un par Murchison, ihid., t. XX, p. 219; un par le docteur Ezra Palmer, Records Boston Med. Soc. U. S-, t. 111, p. 106; un par le docteur P. Campbell, Med. Times and Gaz., 1870, 1. 1, p. 335; un par M. Le Gros Clark, Med. Chir. Transact., 1872, t. LV, p. 1; ufi par le docteur J. S. Cray, CUnic. Transact., 1873, t. VI, p. 193, un par le docteur Crichton Brown, Brit. Med. Joum., 1875, t. I, p. 345; un au Muséum du Collège des Ciiirurgiens, Patliol. Se;-., n» 1182; un au Barthol. llosp. Mus., Ser. xvi, no 84. Voir aussi les obs. CLX.VI et CLXVIl et les indications données p. 502, à propos des fistules cystico-duodénales.

stercoraux ont duré plus de trois semaines et cependant le malade a fini par se rétablir.

Il est peu vraisemblable qu'une concrétion biliaire qui a trouvé moyen defrancliir le canal cliolédoque soit arrêtée dans l'intestin. Aussi, dans la plupart des cas d'obstruction intestinale par calcul biliaire, ce dernier a pénétré de la vésicule dans l'intestin par une ouverture fistuleuse, et c'est ainsi qu'il peut n'y avoir pas eu ;intérieurement' d'ictère dont la constatation aurait éclairé la nature de l'obstruction. C'est précisément ce qui était arrivé dans le cas dont je vous ai montré les pièces. D'un autre côté, vous vous rappellerez que, d'après Rokitanski, un calcul aussi gros qu'un œuf de poule peut passer à travers les canaux biliaires. Abercrombie rapporte aussi le cas d'un homme qui, après de nombreuses crises de colique suivies d'ictère, mourut le cinquième jour d'une de ces crises à laquelle s'étaient ajoutes des symptômes d'iléus. On trouva un calcul biliaire mesurant 4 pouces sur 3 1/2 de circonférence et obturant l'iléum; la vésicule biliaire était enflammée et en partie désorganisée, mais il n'est pas fait mention qu'il y eût une fistule; de plus le canal cholédoque était largement ouvert et on pouvait aisément y introduire un doigt (1). Dans un autre cas, publié dans les Pathological Transactions (t. XV, p. 106), où la concrétion trouvée dans l'iléum avait 4 pouces de circonférence, il n'y avait pas eu d'ictère et il ne s'était pas encore formé d'adhérences autour de la vésicule, qui cependant ne fut pas examinée bien attentivement. Dans le cas de M. Le Gros Clark, l'iléum était obstrué par deux gros calculs de 1 pouce de long et 4 de circonférence, et bien qu'il n'y ait pas eu ictère, il est établi que rien n'indiquait que la concrétion fût arrivée de la vésicule dans le duodénum par voie d'ulcération. Il est difficile d'expliquer ces cas s'ils ont été exactement observés. On sait toutefois que des concrétions, une fois dans l'intestin, peuvent y augmenter de volume par dépôt de matière fécale et y constituer le noyau de volumineuses concrétions intestinales (2), et aussi que des calculs biliaires énormes peuvent rester logés dans des poches du duodénum ou du jéjunum sans qu'il en résulte une obstruction intestinale qui toutefois peut finir par arriver (3).

L'iléus par calcul biliaire se distingue des autres formes d'obstruction intestinale en ce qu'il survient ordinairement chez des femmes avancées en âge, en ce qu'il y a eu des symptômes antérieurs d'inflammation dans la région de l'hypochondre, par l'intensité de la douleur, les vomissements incessants et violents, les crises fréquentes et intermittentes qui semblent quelquefois indiquer l'obstruction calculeuse çà et là dans l'in-

(1) Diseases of slomach, 3''' cd., p. 127.

(2) Voyez docteur P. 11. Watson, Edinb. med. Journ., mai 1868, p. 989.

(3) Voyez Duffin, The Lancel, 27 mai 18i8, et G. llarley, Palh. Trans., Vllt, 235.

testiii, et la rapidité avec laquelle la dernière crise se termine souvent par la mort (i).

On a rapporté plusieurs cas où le rectum a été obstrué juste au-dessus du sphincter anal par une grosse concrétion biliaire ou par quelques concrétions agglutinées par de la matière fécale. Il en est résulté une constipation opiniilfre et une douleur très-intense; mais un traitement approprié a généralement réussi càles faire évacuer et à amener le rétablissement.

10° I.es calculs biliaires peuvent déterminer l'ulcération ou la gangrène de l'intestin et même une perforation par lat|uclle ils peuvent tomber dans le péritoine ou s'échapper extérieurement.

Quand il se produit une obstruction de l'intestin grêle par des concrétions biliaires, la mort survient ordinairement avant qu'une perforation ait pu se produire. Il y a plus de chances pour qu'il survienne une perforation quand la concrétion est située dans une partie de l'intestin où elle peut rester longtemps sans déterminer d'obstruction. Ainsi, on a noté quelques cas où des concrétions biliaires siégeant dans le caecum avaient amené l'ulcération, la gangrène, la perforation et une péritonite mortelle. Dans des cas rares, on a vu des calculs biliaires pénétrer dans l'appendice vermiculaire et, comme les autres corps étrangers qui peuvent s'y trouver, y déterminer une ulcération suivie de perforation et de péritonite mortelle. Dans la plupart des cas où on a signalé un fait de perforation par des concrétions biliaires situées dans le caecum ou l'appendice vermiculaire, il faut se demander si on n'avait pas affaire plutôt cà des concrétions intestinales qu'à des calculs biliaires (2). Budd a cependant observé un cas où un calcul siégeant dans l'appendice vermiculaire causa une perforation et une péritonite mortelle (3), et un autre malade, soigné par Trousseau, mourut dans les mêmes circonstances (4). Le musée de l'hôpital Saint-Barthélemy possède une pièce de même nature (5). Il y a quelques années, Adolphe Siry a rapporté un cas où un abcès circonscrit se forma autour de l'appendice et où le calcul se fraya finalement un chemin par un trajet ulcéreux à travers la paroi abdominale (6). Enfin, le docteur Horace Jeaffreson a rapporté un cas où deux calculs biliaires tombèrent dans une portion de l'iléum légèrement ampullaire, juste audessus de la valvule, et y déterminèrent probablement de l'irritation et

(1) Brinton, On intestinal obstruction, 1867, p. 75.

(2) Cette remarque doit s'appliquer à la plupart, sinon à tous les cas réunis par Fauconncau-Dufresnc, op. cil., pp. 313, 310.

(3) Op. cit., 3'" éd., p. 378.

(4) Op. cit.

(5) Ser. XVI, n» f)5.

(6) Merf. Times and Gaz., 1859, t. II, p. 372.

une ulcération dont le résultat fut une perforation et une périlonile mortelle et où on trouva qu'un des calculs était tombé dans le périloino (1).

11° l.es onlciilM ItiliaircM iieuicMil <l«>(ci-iiiinoi- «les coiuinuniciUioiiH llstulciiNc»ii entre les voieM biliitircM ci Ich purlieM adJuccntCM inlra-ahdoiiiinale.s.

Des adhérences se forment entre la vésicule biliaire et quelque viscère important et il s'établit alors une communication par ulcération venant de la vésicule, ou par gangrène.

a. J'ai déjà parlé des fistules s'ouvrant dans l'estomac et provenant des calculs biliaires. Cruvcilhier a observé un cas où on trouva une fistule faisant communiquer l'estomac avec la vésicule fermée par un calcul biliaire (2). Oppolzer a trouvé un cas où la fistule s'ouvrait près du pylore (3), et Frerichs en cite deux autres (4). Vous avez dernièrement vu un cas dans lequel il y avait une com,munication fistuleuse enti'e un conduit biliaire intra-hépatique dilaté et l'estomac (obs. CXIX, p. 380). Je vous ai dit également que c'est probablement par suite d'une pareille lésion qu'on voit parfois des calculs expulsés par les vomissements. Cruveilhier, h la vérité, admet que le seul fait d'un calcul biliaire vomi est une preuve positive qu'il existe une communication fistuleuse de cette espèce.

b. Les fistules s'ouvrant dans le duodénum ne sont pas très-rares et sont presque invariablement dues à l'ulcération ou à la gangrène des voies biliaires, produite par les calculs. Je vous ai montré une pièce qui est un excellent spécimen et qui a été prise sur un malade dont je vous ai déjà parlé, mort d'un iléus déterminé par un gros calcul fixé dans l'intestin grêle (obs. GLXVI). J'ai réuni de diverses sources les indications de 3-i cas dans lesquels on a constaté une fistule semblable (5), et, dans la

(1) Drit. MecJ. Journ., 30 mai 1868, p. 531.

(2) Traité d'anat. pathoL, t. II, p. 541.

(3) Zeitscli: (ter Gesellsch. d. Aerlze in Wien, novembre 1860.

(5) Huit c;is réunis par Fauconncau-Dufresnc, op. cit., p. 336; deux observés par Cruvcilhier, Traité d'anat. patli., t. H, p. 543; deux par Oppolzer, Zeitscli. d. Gesellsch. d. Aertze, novembre 1860, p. 767; deux par Frerichs, op- cit., obs. CLIll et CLIY; un par Duffm, The Lancet, 27 mai 1848; un par Blagden, indiqué par Duffin, mais Tindication est inexacte; un par Peacock, Trans. Pathol. Soc, 1. 1, p. 255; un par J. W. Oi^le, ibid., t. V, p 161 ; un par Pyc Smith, ibid., t. V, p. 1(Î3; un parBaly(?), ibid., t. X, p. 185; un par le docteur Ezra Palmcr, Records Boston Med. soc. U. S., t. IIl, p. 106; un par le docteur Crichtou Brown, Drit. med. Journ., 1875, t. 1, p. 345; un par Trousseau, Cliniq. méd., t. 111, p. 228; trois par le docteur J. W. Og:le, Saint-George' s Hosp. Rep., t. III; mon cas (obs. GLXVI); un du Musée du Collège des chirurgiens, Path. Ser., n° 1460; deux (?) au Barth. Hosp. Mus., Ser. xvi, n" 84 et ser. xix, n» 11; un au Saint- Thont. Hosp. Mus., n" 1412, et cité dans la Ciiirurgie de Cholius éditée par Soulli, t. I, p. 716; un auKing's College's Mus., Lond. Dig. Syst. Nos. 57, 259 et 272; un an Charing Cross. Hosp. Mus. G. 3; un au Mus. of Med. Soc. Boston U. S., n» 565, New Engl. Journ. of med. and Surg., 1825.

majorité de ces cas, la cause de la mort a été l'obstruction de l'intestin grêle par un gros calcul biliaire évacué de la vésicule par une voie anormale. Dans quelques cas cependant, on a vu un gros calcul s'éliminer par l'anus après avoir déterminé des symptômes d'obstruction (obs. CLXVIl), et si le malade survit longtemps à la formation de la fistule, il se peut qu'après la mort elle échappe à l'attention, et que cette lésion se trouve ainsi plus commune qu'on ne le suppose généralement (obs. CLXVIII). L'ouverture de la fistule siège presque toujours au fond de la vésicule, mais parfois, ainsi qu'on le voit dans un cas rapporté par Frerichs (1), elle siège sur le canal cholédoque; l'ouverture duodénale se trouve dans son tiers inférieur.

Le calibre de l'ouverture varie suivant celui du calcul auquel elle a livré passage et le temps qui s'est écoulé entre ce passage et la mort. Les symptômes qui accompagnent la formation de ces fistules sont quelquefois obscurs. Ceux qu'on a indiqués sont surtout des vomissements et des signes de péritonite locale dans la région de la vésicule biliaire. Dans un de ses cas, Frerichs a observé de l'hématémèse et des selles sanglantes. Il y a rarement de l'ictère, car, bien que le canal cystique puisse être obstrué, le canal cholédoque est ordinairement libre. Ce n'est que par hasard que le diagnostic sera aidé par des antécédents de coliques hépatiques avec ictère. Une fois la fistule formée, il se peut que rien n'en révèle l'existence; en effet, k moins que le calcul ne soit assez gros pour .produire l'obstruction des intestins, la fistule peut ne donner lieu à aucun symptôme important, et tel calcul peut être éliminé de l'intestin sans grand dommage qui aurait causé des souffrances terribles en suivant les voies biliaires; nous nous expliquons ainsi que certains auteurs aient pu prétendre que les petits calculs produisaient plus de douleur pour s'éliminer hors de l'organisme que les gros. Mais s'il y a une obstruction permanente du canal cholédoque et que le canal cystique soit libre, l'ictère qui existait avant que la fistule fût établie disparaîtra et les garde-robes contiendront de la bile, k moins que les intestins soient obstrués. C'est ainsi que, dans le cas de Trousseau, la bile a pénétré dans l'intestin à travers la fistule, après que le canal cholédoque a été oblitéré. Il n'est pas douteux que dans beaucoup de cas la fistule ne se forme comme dans le cas LXXI (p. 179).

c. Les fistules par calcul biliaire s'ouvrant clans le colon sont comparativement rares. Frerichs, Oppolzer et tous les auteurs compétents sont de cet avis. L'immunité du côlon, comparé sous ce rapport au duodénum, tient probablement à ce que cet intestin est plus mobile que le <lernier. Je n'ai pu trouver que neuf cas de fistule entre la vésicule et le

{!) Op. cit., p. 844.

côlon. Dans six de ces neuf cas il y avait un cancer de la vésicule (i). Un de ces six cas s'est présenté dans ma pratique (obs. CLXXVI). Des trois restants l'un, dans lequel la fistule résultait probablement du passage d'un calcul biliaire, est rapporté p. 515 (obs. CLXVIII). Un second est rapporté par le docteur Oglc (2). Le troisième est une pièce du musée de Saint-Bartiiolomew's hospital (3) : il y avait deux fistules, une dans l'intestin grêle, l'autre dans le côlon; un gros calcul avait passé par la première dans l'iléum, et un autre aussi gros dans le côlon, et avait été retrouvé dans le caecum. Sur nn malade mort il y a quelques années à l'bôpital Middlesex, j'ai constaté nn fait qui était probablement de môme nature, mais à une période plus avancée : la vésicule communiquait avec le duodénum, le côlon et la surface extérieure; il n'y avait pas de cancer, mais l'origine de la maladie était probablement un calcul biliaire (obs. CLXXI) (4). Mais, môme quand la fistule est cancéreuse, il est probable que le travail ulcératif qui conduit ù sa production est déterminé par des calculs biliaires. Dans le cas que j'ai observé, il y avait eu antérieurement des coliques hépatiques et de l'ictère, et dans quatre des cas restants, on trouva des calculs biliaires. Dans un cas dont la pièce est conservée au musée de Boston, le malade, à la suite de symptômes d'obstruction intestinale, évacua par l'anus, trois mois avant sa mort, un calcul biliaire mesurants pouces 3/4 sur 3 de circonférence, et les signes de cancer ne se montrèrent que deux mois plus tard. Sur 11 cas de cancer de la vésicule réunis par Frerichs, on a constaté dans 9 des calculs biliaires. Les symptômes de fistule cystico-colique seront principalement ceux de l'affection cancéreuse à laquelle elle paraît ordinairement liée. On peut compter qu'une fistule cystico-colique simple produira moins de troubles qu'une fistule cystico-duodénale, parce qu'il y aura moins de risques qu'un gros calcul se fixe dans le gros intestin que dans l'intestin grêle. Son existence pourra être si peu soupçonnée pendant la vie que plus d'une fois elle a passé inaperçue à l'autopsie; aussi se produit-elle peut-être plus fréquemment qu'on ne le suppose (v. obs. CLXIX).

d. Fistules s'ouvrant dans les voies iirinaires. — Il existe au moins deux cas bien authentiques où des calculs biliaires ont été évacués par

(1) Doux cas par Fauconneau-Dufi'csne, op. cit., p. 338; un par Durand-Fardcl, m Frerichs, loc. cit. ; un par Cruveilliicr, Traité d'anat. palli., t. H, p. 543; un par Murchison (V. obs. CLXXVI, p. 532); une pièce du Musée de la Med. Soc. of Boston U. 5.. 1)0 565. Je n'ai trouvé qu'un exemple de fistule cancéreuse entre la vésicule biliaire et le duodénum et là aussi l'orifice était fermé par un calcul : Cruvcilhier, op. cit., t. II, p. 513.

(2) Saint Geonje's Hosp. Rep., t. III, p. 178.

(3) Scr. XVI, n" 84.

(4.) Le docteur Bristowc a rapporté un cas assez semblable où le canal cholédoque se trouvant obstrué par des calculs biliaires, il s'était établi une communication fistulcusc entre ce canal et le duodénum, le côlon et la veine porte {Palh. Trans., IX, p. 285).

l'urine pendant la vie, probablement par la fonnatioii d'une fistule entre la vésicule et le bassinet du rein droit (1). Un des malades évacua neuf petits calculs et quatre gros, l'autre évacua deux cents petits calculs dans l'espace d'une semaine; chez les deux malades, il fallut une opération pour extraire un des calculs de l'urèthre. Dans les deux cas les calculs furent analysés et on trouva qu'ils étaient formés de cholestérine et de pigment biliaire; une de ces analyses fut faite par Gmelin qui trouva aussi du pigment biliaire dans l'urine. Aucun des deux malades n'avait été affecté d'ictère et ils présentèrent les symptômes d'une affection plutôt urinaire qu'hépatique. Ils guérirent l'un et l'autre. A propos de ce sujet, je vous rappellerai le cas d'un homme mort récemment â l'Hôpital, dans mon service, d'une pyélite calculeuse et dont l'urine contenait toujours une grande quantité de cholestérine et de pus, bien qu'il n'existât pas de communication entre les voies biliaires et les voies urinaires (2).

e. Fistule s'ouvrant dans le vagin. — Le seul cas que je connaisse de fistule formée entre les voies biliaires et le vagin est cité d'après Frank par Fauconneau-Dufresne : dans ce cas, la vésicule, augmentée de volume et grosse, contracta des adhérences avec l'utérus gravide et s'ouvrit dans le vagin pendant la parturition (3).

f. Fistule s'ouvrant dans la veine porte. — Il est de tradition que Realdus Columbus trouva dans la veine porte d'Ignace de Loyola, le fondateur de l'ordre des Jésuites, trois calculs biliaires qui étaient sortis de la vésicule par une ulcération (4). On peut se demander si dans ce cas les concrétions n'étaient pas des phlébolithes (5) ; on connaît cependant quelques cas bien authentiques de communications fistuleuses entre les voies biliaires et la veine porte, avec présence de concrétions biliaires dans cette dernière. Deux cas de ce genre sont rapportés par Fauconneau- Dufresne (6) et Frerichs; le docteur Bristowe en rapporte un troisième (7), où l'on a vu le canal cholédoque s'ouvrir aussi dans une cavité qui communiquait avec le duodénum et le côlon. Un quatrième cas s'est présenté à mon observation (obs. CLXXIV). Dans ces cas, le canal cholédoque est ordinairement obstrué par une concrétion et les symptômes sont ceux de l'obstruction porte, — ascite ou augmentation de volume de la rate, ou tous les deux, — ou de la pyohémie, qui peuvent survenir quand l'ictère est persistant.

. g. Fistules s'ouvrant dans la plèvre. — On connaît un cas de commu-

(1) Fauconneau-Dufrosne, op. cit., p. 341 et Gaz. méd. de Paris, 18 avril 1840.

(2) Cti cas est rapporté dans les Patliol. Trans., t. XL\, p. 278.

(3) Fauconneau-Dufresne, op. cit., p. 159.

(4) Frerichs, op. cit., p. 832.

(5) Thudichum, On Gall-Slones, 1863, pp. 11, 268.

(6) Op. cit., p. 340.

(7) Pathol. Transact., t. IX, p. 285.

r.06 CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES DES CALCULS lilLlAIRES.

nication fistuleuse entre les voies biliaires et la plèvre. Cette lésion lut découverte par le docteur Cayley sur un sujet mort à l'hôpital Middiesex le 2 mars 1806 dans le service du docteur Thompson, et dont le cas a été rapporté dans les Pathological TransacUons (t. XVII, p. IGi). Tous les conduits biliaires étaient énormément dilatés, probablement par reiïet d'un calcul qui s'était arrêté dans le canal cholédoque, mais qui était passé dans l'intestin avant la mort. Le canal cholédoque aurait pu admettre par l'orifice duodénal l'extrémité du doigt. La cavité de la plèvre gauche contenait plus d'un demi-litre de bile mêlée de pus, et sur la moitié gauche du diaphragme se trouvait une perforation, assez large pour admettre le cathéter n" 4, qui conduisait dans une cavité irrégulière entre le lobe gauche du foie et la face inférieure du diaphragme, qui à son tour communiquait avec une dilatation d'un des conduits biliaires intra-hépatiques. Ce cas présenta encore cette particularité qu'il n'y eut pas de signes manifestes d'obstruction du canal cholédoque jusque quinze jours avant la mort et qu'il y eut et les symptômes et les lésions anatomiques de l'atrophie aiguë ou atrophie jaune du foie.

12" — I.es calculs biliaire»» iicuvcnt être évacués tics voies biliaires iV travers une flsfulc «les parois abdoniioalcs.

J'ai donné pendant plusieurs années mes soins h une dame qui se débarrassa de dix calculs biliaires à travers la paroi abdominale (obs. CLXX), et je trouve, soit dans la littérature médicale, soit dans les Musées pathologiques, les relations ou les pièces d'au moins 86 cas semblables (1) qui, à peu d'exceptions près, se sont présentés chez des

(1) Six cas observés ou réunis par J. L. Petit, Mém. de VAcad. roij. de cliir., 1743, t. I, p. 255; un par Haller, Physiologia, Berne, 1764, t. VI, p. 605 ; onze cas par Sœnimerinp;, De Concrementis biliarm corporis humani, 1795, p. 20; un par Saunders, Tranf:. of Coll. of Physic; dix-sept par Fauconneau-Dufresne, op. cit., pp. 3'20 et 167; trois cas par Oppolzer, Zeitschr. der Gesellsch. d. Aertae in Wien, novembre 1860, p. 747; trois cas par Waltertn Frcrichs, op. cit., p. 831 ; trois cas par Budd, Diseas. ofLiver, 2'" éd., p. 373; trois cas dans la Gazelle des Hôpitaux, 1846, 8 octobre et 1847, p. 212; deux par Cruveilhicr, Ti'aité d'anat. path., t. II, pp. 567, 570; deux par Trousseau, Cliniq. med. t. III, p. 225; un par Duplay, Archiv. de médec, 2o sér., t. I, p. 381; un par Frétin, ihid., ve série, t. IV, p. 86; un par Obre, Palliai. Transact. of tond., t. 1, p. 272; un par Simon, ibid., t. V, p. 156; un par Kobinson, ibid., t. V, p. 158; un |)ar Everet, ibid., t. XVIII, p. 120; un par Taylor, ibid., t. XVIII, p. 147; un par Duckwortb, ibid., t. XXII, p. 157; un par Hcberden, Comment., 4'" éd., p. 210; un par Santo-Nobili, Schmidl'sJahrb., LVIII, p. 62, 1848; un par Schrœder, Prag. Vierteljahr. XLIV, sup. p. 70, 1854; un par Callaway, The Lancet, 1827-8, t. II, p. 296; un par H. C. Stewart, ibid., 1849, t. II, p. 294; un par NesPield, ibid., 1870, t. I, 157; un par W. B. Barlow, Med. Chir. Transact., t. XXVII ; un par G. Robinsnn, ibid., t XXXV, 1852, p. 471; un par Maokinder, Z?n'<. Med. Journ., 26 décembre 1857 ; un par Hinlon, i^drf., 4 août 1860; un par le docteur G. H. Pbillipson, ibid., 1870, t. II, p. 382; un par Alcxander ibid., 1876, t. II, p. 397; im par Cockle, Med. Times and Gazette, 10 mai 1862; un parle docteur H. Baillie, Indian Annals of med. scien., t. XII, p. 295; un par Hertz, Berlin. Klin. Wochensch., 7 avril 1873; un par Krumptmann, Lond. Med. Record, 30 avril 1873 ; cinq

femmes d'âge moyen ou avancé. J'ai observé pas moins de cinq cas de ce genre. Ces communications fistuleuscs se forment de deux façons. Dans quelques cas, le travail ulcératif, qui commence dans la vésicule ou dans un conduit dilaté, creuse une route graduellement à travers la paroi abdominale atlhérente jusqu'au niveau de la surface extérieure, tandis que dans d'autres la vésicule biliaire, ou un des conduits biliaires, commence tout d'abord par augmenter considérablement de volume par suite de l'accumulation des produits inflammatoires et s'ouvre ensuite à l'extérieur, ou bien c'est le chirurgien qui l'ouvre croyant avoir affaire cà un abcès du foie. L'orifice extérieur se trouve souvent au niveau du fond de la vésicule, mais très-souvent il est à l'ombilic, vers lequel il peut être conduit par le ligament suspenseur du foie; parfois c'est à gauche de la ligne médiane, ou dans la région inguinale ou sur le pubis, comme dans un cas observé à Paris, il y a un certain nombre d'années (1), où l'on pratiqua l'ablation de deux calculs biliaires qui étaient parvenus au-dessus du clitoris où ils s'étaient enkystés dans le lissu sous-cutané. Dans des cas rares, il y a deux orifices ou un plus grand nombre. Le nombre de calculs évacués par cette voie varie de 1 jusqu'à plus de 600. Quand il n'y en a qu'un, il peut être aussi gros qu'un œuf de poule. Fauconneau-Dufresne en cite un qui mesurait 3 pouces 15 de long sur 1 pouce 1 de large. Les calculs peuvent être évacués presque aussitôt que la fistule est établie ou attendre pendant des années après. On a vu la fistule continuer cà rester libre après que tous les calculs ont été évacués; mais ordinairement elle se ferme immédiatement après, à moins qu'il n'y ait de la bile évacuée en môme temps. Le liquide qui s'écoule par la fistule peut être de la bile pure, dont la quantité ainsi éliminée journellement peut varier de 8 onces à 1 litre (2). Le plus ordinairement, c'est du pus pur ou un mucus glaireux mêlé de temps en temps d'un peu de sang. Dans la plupart des cas le canal cystique est obstrué et alors il ne peut s'écouler de bile par la fistule; dans quelques cas, il n'y a que le cholédoque qui soit obstrué et alors l'ictère causé par cette obstruction disparaît en grande partie quand la fistule est établie, bien qu'il n'y ait pas du tout de bile dans les garde-robes; dans des cas rares les voies biliaires sont libres et la bile s'écoule à la fois par la fistule et par l'intestin. Après l'évacuation d'un calcul biliaire, l'orifice externe de la fistule se contracte rapidement et rentre à l'intérieur ; d'autre part le

par Murchison (voyez obs. CLXX à CLXXIV) ; trois pièces au Musée du Royal Collège oj Suroeons. Catal. des Calculs, pp. 172, 176,178; une au Musée de la Med. Soc. of Boston U. S., no 566; un par Mac Pherson, Amer. Journ. of med. se, t. LXI, p. 409. (1) Gaz. des Hôp., 8 octobre 1846.

(2j Fauconneau-Dufresne, op. cit., p. 323; et autres cas par Ilaller, Hcberden, Sauiiders, Barlow, Robinson, IlerU et Krumptmann. — Comme indication, voyez la note de la p. 500 et aussi obs. CLXXII.

508 r.ONSÉQUKNCKS PATHOLOGIQUES DKS CALCULS BILIAIRES.

trajet fisluleux qui le rolic à la-vésicule peut avoir plusieurs pouces de longueur et être égalemeut très-tortueux et entouré d'indurations. Il n'est pas rare que des calculs se logent dans un cul-de-sac de la fistule, ou bien l'obstruent complètement, produisent l'accumulation de matière et (léLermiuent la formation de nouveaux abcès. Les adhérences entre la vésicule biliaire et les parois abdominales peuvent être très-étendues, mais sont souvent très-limitées. Ces communications fistuleuses sont surtout sérieuses par les inconvénients qu'elles entraînent. Une grande partie des malades survivent pendant des années à leur formation et jouissent d'une bonne santé; chez un grand nombre la fistule guérit complètement (1). On peut prédire cette issue avec le plus de confiance lorsqu'il n'y a qu'un gros calcul, lorsque l'orifice externe est directement audessus de la vésicule, lorsqu'il ne s'en écoule pas de la bile et qu'il n'y a pas ictère. Il y a peu d'espoir de voir la fistule se fermer d'une façon permanente tant qu'il reste des calculs dans la vésicule, ou si le canal cystique est libre tandis que le cholédoque est oblitéré. Dans les cas où la quantité de bile qui se perd est considérable, ce qui heureusement est rare, le malade maigrit rapidement et perd ses forces et succombe au marasme. Lorsque les calculs sont nombreux et que la fistule est d'une certaine longueur, tortueuse et entourée de callosités, les orifices, quoique petits, peuvent persister pendant des années, manifestant de temps en temps quelque tendance à la cicatrisation, mais s'agrandissant de nouveau pour laisser passer un autre calcul dont l'issue provoque souvent de vives soulfrances, quoique dans les intervalles le malade jouisse d'une bonne santé.

Après cette longue énumération des conséquences qu'entraînent les calculs biliaires, vous ne tomberez pas dans l'erreur de ceux qui les considèrent comme une maladie peut-être douloureuse, mais nullement dangereuse, et vous comprendrez la nécessité d'être dans tous les cas réservés sur le pronostic.