LEÇONS CROONIENNES SUR LES TROUBLES FONCTIONNELS DU FOIE

Notice sur le docteur Croone. — Les notions actuelles sur les troubles fonctionnels du

foie ne sont pas satisfaisantes. — A. Fonctions du foie a l'état physiologique.

Aperçu liistorique : vues de Galien; Bartholin enterre le foie. Idées modernes : triple fonction du foie : l" sanguificalion et nutrition; 2° désintégration de la matière albumineuse; 3° sécrétion de la bile. Composition, origine, quantité et usages de la bile. — B. Troubles fonctionnels du foie. — Objections à la classificatioti existante; classification de l'auteur : I. Nutrition anormale : obésité, 2» amaigrissement. a. Défaut de bile, b. diabète, c. autres variétés d'émaciation. — II. Élimination anormale: symptômes de rétention biliaire; cholcstérémie.

monsieur le président,

Messieurs,

Il serait peut-être intéressant pour quelques-uns d'entre vous, d'entendre parler un peu, en manière de préface, du fondateur des leçons que j'ai l'honneur de faire devant vous. Les détails biographiques que je vais vous faire connaître, je les emprunte aux Archives du Collège, éditées par notre savant collègue le docteur Munit.

Le docteur William Croone naquit à Londres et fit ses études au Collège Emmanuel, à Cambridge. Il devint membre de ce collège le 29 juillet 4675 et fut censeur en 1679. En 1659 il fut élu professeur de rhétorique au Collège Gresham, et peu de temps après secrétaire de la Société Royale, qui tenait alors ses réunions au Collège Gresham. Il se démit de son titre de professeur en 1670, après avoir été chargé du cours d'anatomie à la Salle des Chirurgiens. Il mourut en 1684, et fut enterré dans le cimetière de Saint-Mildret, dans le Poultry. Il laissait après lui un libellé pour deux séries de leçons qu'il avait eu l'intention de fonder, un de ces cours destiné à être fait devant le Collège des Médecins après un sermon qui devait être prêché à Sainte-Marie-le-Bow ; l'autre destiné à être fait tous les ans devant la Société Royale, sur la nature et les lois du mouvement musculaire. Son testament ne contenait aucune disposi-

(1) Ces leçons ont été lues au Collège Royal des Médecins en 1874.

tioii pour doter ces fondations ; mais sa veuve (une fille de l'alderman Lorimer, qui plus tard épousa sir Edwin Sadleir, Bar') compléta ses intentions en léguant la taverne de la Tête du Roi, à Lambeth Hill, Knight Rider Street; les quatre cinquièmes du produit de cette propriété devaient revenir au Collège des Médecins pour fonder ce cours annuel, connu maintenant sous le nom de Leçons Crooniennes, et l'autre cinquième pour fonder la Leçon Croonienne de la Société Royale. Un beau portrait de M. Croone fut présenté au Collège en 1738 par le docteur Woodford, professeur royal de médecine à Oxford; il est maintenant placé dans la salle des censeurs.

Le fondateur de ces leçons n'en fixa pas le sujet comme il le fit pour la Société Royale. Aussi tous ceux qui en sont successivement cbargés choisissent-ils un sujet de médecine pratique que leur expérience spéciale leur a permis d'élucider. Celui que j'ai adopté me paraît bien digne de l'attention de ce Collège et de la profession en général, je veux parler des Troubles fonctionnels du foie.

L'opinion régnante sur ce qui constitue les troubles fonctionnels du foie est vague et nullement satisfaisante. Il n'y a pas d'expression plus commune de malade à médecin et réciproquement, que celle-ci : « Le foie est en mauvais état » ; constamment on entend rapporter certains symptômes à la bile, sans compter que peu d'auteurs ont essayé de préciser quels symptômes témoignent d'un trouble du foie. Il est à craindre qu'on ne rapporte parfois au foie des symptômes qui ne le concernent que peu ou pas du tout; et d'autre part, il y a lieu de penser que bien des symptômes attribuables au premier abord à d'autres organes, et même des dégénérescences graves de tissu, des maladies organiques, non-seulement du foie lui-même, mais de par tout le corps, pBuvent être rapportées k des troubles fonctionnels du foie, quoique quelques-uns, parmi ces derniers, ne soient encore qu'imparfaitement connus. Il est remarquable de voir des auteurs traitant de la médecine en général et même des affections hépatiques en particulier, ne rien connaître aux troubles fonctionnels du foie. Les pages qui suivent doivent être considérées comme une faible tentative pour esquisser, à l'aide des lumières qu'ont apportées les recherches récentes, ces symptômes et ces conditions morbides qu'on peut à bon droit mettre sur le compte d'un foie malade. Je ne prétends pas asseoir cette question sur une base solide et définitive; mais en appelant l'attention sur son importance et en provoquant la discussion, j'espère aider à la faire mieux connaître, ou tout au moins aider à combler ce qui paraît être une lacune dans la littérature médicale.

Avant do me mettre à discuter les résultats des troubles du foie, il me semble nécessaire de m'élendre un peu sur les fonctions de cet ori,'ane dans l'état de santé. N'ost-il pas très-remarquable que pour les fonctions pbysiologiques du foie, de mémo que pour la patiiologie de la fièvre et de l'inflammation, les recherches modernes tendent à reproduire sous une forme scientifique certaines opinions primitives émises par les plus anciens auteurs médicaux. D'après son large volume et le vaste réseau sanguin en rapport avec lui, les pères de la médecine pensaient que le foie était le siège de plusieurs fonctions dos plus importantes et en réalité l'organe central de la vie végétative. Galien, par exemple, enseignait que le foie était le foyer de la chaleur animale, qu'il était le siège de la sanguification et le point de départ du système veineux. Il assignait aux veines qui parcourent l'intestin la fonction d'absorber les liquides nourriciers et de les apporter, par l'intermédiaire de la veine porte, au foie, où il supposait qu'avait lieu le travail de la sanguification et la production de la chaleur animale. Il faisait ensuite cheminer le sang à travers les veines hépatiques jusqu'au cœur; par suite, il considérait le foie comme le point de départ du système veineux.

Pendant plus de seize cents ans, ces vues de Galien — plus ou moins modifiées — ont été généralement acceptées par les physiologistes et les médecins, et même soutenues au xvii" siècle par notre Harvey. Mais la découverte, dans la première moitié de xvii" siècle, des vaisseaux lactés et du canal thoracique montra que le chyle était amené au sang indépendamment de la veine porte et du foie. Par suite, cet organe tomba de son piédestal et cessa de jouer un rôle quelconque dans la sanguification. Thomas Bartholin, dans sa Défense des vaisseaux lactés et lymphatiques contre Riolan, fit une épitaphe du foie, dans laquelle la fin de son règne était annoncée et sa fonction désormais limitée k la sécrétion de la bile :

Vivit, floretque pro bile separandâ, sed, si sanguinem conpciendum speclemus, funeratum creditnr. Jvimusilli exseqiiias, nunquam redituro, Nam...

facilis descensus Averni,

Sed revocare (jradum, superasque evadere ad auras, Hoc opus, hic labor (1).

Quoiqu'il fût improbable à priori que la glande la plus volumineuse de l'économie, recevant du sang en abondance de différentes sources, et

(1) Defensio vasorum lacteorum et lymphaticorum adversus Riolanum, Hafniœ, 1655, p. 8. On trouvera l'épitaphe très-liuinoristique dont il est question ici et qui commence en ces termes : « Siste. viator. cLAunmiR. hoc. tumulo. oui- tumdi.avit. plu- RiMOS.... » etc., dans un autre écrit de Bartholin intitulé Vasa lijmphatica nuper in animantibus inventa, et tiepaiis exsequiœ, 1653. (N. D. T.)

ayant des relations parliculières avec lo sang- qni revient du placenta chez le fœtns et de l'estomac et des intestins chez l'adnlte, n'eût d'autre l'onction que la sécrétion d'un liquide qui vraisembhihlement a moins d'importance dans la digestion que le suc gastrique ou le suc pancréatique, cependant, pendant près de deux siècles, on crut que le seul rôle du foie consiste dans la sécrétion de la bile; et jusqu'aujourd'hui, quand on parle de ses troubles fonctionnels, c'est de la sécrétion biliaire seulement qu'il s'agit, modifrée dans sa qualité ou sa quantité. Ainsi notre ancien et savant collègue le docteur Copland, un des rares auteurs modernes qui aient discuté les troubles fonctionnels du foie, les range sous trois chefs différents, savoir : 1° Diminution de sécrétion de la bile, 2° augmentation de sécrétion de la bile, et 3° sécrétion de bile morbide ou altérée (1); et cette classification représente probablement avec assez d'exactitude les idées de la grande majorité des praticiens modernes. C'est la croyance que le foie n'a pas d'autre fonction que de sécréter la bile, qui a fait naître cette expression si communément employée par les médecins aussi bien que par les gens du monde, que le foie ne veut pas agir, lorsque tout le mal consiste dans de la constipation. Mais les recherches physiologiques faites pendant ces derniers vingt-cinq ans ont en grande partie rendu au foie l'importance qu'on lui attribuait autrefois dans l'économie; elles ont montré que la formation et l'excrétion de la bile sont loin d'être la plus — si elles ne sont pas la moins importante de ses fonctions, et conséquemment elles ont augmenté le nombre de ses troubles fonctionnels.

I. Tout d'abord, il est maintenant connu que le foie est un des organes principalement intéressés dans le processus de la sanguification. Déjcà, en 1820, Tiedemann et Magendie avaient montré que l'absorption des matériaux nutritifs dans l'intestin ne s'opérait pas seulement à l'aide des vaisseaux lactés, mais que la veine porte en entraînait une part (2); les recherches ultérieures des physiologistes ont nettement établi que le foie joue un rôle des plus considérables dans l'assimilation et la nutrition. Ce que nous savons de plus important sur cette question, nous le devons aux recherches de Claude Bernard et autres observateurs, qui ont montré que le foie a le pouvoir de fabriquer et de tenir en réserve dans ses cellules, pendant un certain temps, du glycogène {C^WO''), substance analogue à la dextrine (CH^O") quant à sa composition et à ses réactions, et susceptible comme elle de se transformer en sucre sous l'influence des ferments albuminoïdes. Cette substance existe toujours dans le foie en

(1) Médical Dictionanj, t. Il, p. 723.

(2) Versuehe ûber die We(je aiif welchen Subslamen aus den Magen iiml Darm-Ganal im Blut gelangen. Heidelbcrg, 1820.

plus grande proportion durant la digestion que durant le jeûne, et y atteint son maximum d'ordinaire quatre ou cinq heures après le repas. On n'est pas encore bien (ixé sur la nature des matériaux qui contribuent principalement à la former, mais il n'est pas douteux que sa proportion augmente sous l'influence d'une alimentation sucrée ou féculente (1). On admet que l'amidon des aliments (C'^H^'O^) est converti en sucre de raisin ou glucose (C"IP-0") par la salive et le suc pancréatique, tandis que le sucre de canne (G'-H--0^') est transformé par le suc intestinal en sucre de raisin et une autre espèce de sucre appelée lévulose (CHV^O^). Le glucose et le lévulose sont absorbés par les veines intestinales et amenés par la veine porte à la glande hépatique, où ils sont transformés en partie peut-être en graisse, mais surtout en glycogène qui est mis en réserve dans les cellules hépatiques et employé à la nutrition des tissus pendant le jeûne. Toutefois, ce fait qu'il se produit du glycogène en quantité dans le foie des animaux qui ont été nourris exclusivement de viande, montre que cette substance peut se former aussi à l'aide de matières albumineuses. L'albumine de la nourriture est convertie par le suc gastrique en peptone qui est également absorbée par les veines intestinales et transportée au foie où l'on pense qu'elle se décompose en glycogène et en produits azotés, tels que la leucine (C^H^^AzO^) et la tyrosine (CWAzO'), qui finalement se résolvent en urée (CH'-Az^O) (2). Le glycogène provenant de ces deux sources ne reste pas longtemps dans le foie, car la grande quantité qui s'en forme après un repas diminue rapidement pendant le jeûne. Ce n'est pas par les conduits biliaires qu'il s'élimine, car la bile ne contient ni glycogène ni sucre. Mais que ce soit à l'état de glycogène, ou plus probablement à l'état de sucre (3) en lequel, suivant

(1) Telle était du moins l'opinion de Cl. Bernard à la suite de ses premières recherches sur ce sujet. Depuis, de nouvelles expériences lui ont montré que les matières féculentes et sucrées favorisent la production du glycogène, surtout quand on les fait agir concurremment avec les matières awtées, mais que ces dernières, seules, sont^ parfaitement susceptibles de produire du glycogène, probablement par dédoublement. J'ajouterai que l'observation de ce qui se passe chez certains diabétiques soumis à un régime exclusif rigoureux, vient à l'appui de cette formation de glycogène sous l'influence des matières azotées. (N. D. T.)

{"2) Voyez Fick in Pflûgefs Archiv, t. IV, p. 40; et Scliultzen et Nencki, Zeilschrift fur Biologie, t. VIII, p. l'i-i.

(3) A l'appui de la différence d'opinion qui existe encore sur ce point, voici ce que dit le docteur Brunton dans le Sanderson's Handbook forlhe Pliysiological Laboratory, 1873, p. 508 : « Tandis que Bernard admet que la production du sucre dans le foie se fait d'une façon incessante pendant la vie, ce fait a été contredit par Pavy, Ritter, Meissner et Schiff, qui soutiennent qu'elle n'a lieu qu'après la mort, ou dans des conditions pathologiques telles que des troubles de la respiration et de la circulation pendant la vie. 11^ appuient leur opinion sur leurs observations, d'après lesquelles on ne trouverait que peu ou pas de sucre dans le foie quand on examine cet organe immédiatement après la mort, et pas plus de sucre dans les veines hépatiques (lue dans lajugulaire ou la veine porte. Il est parfaitement exact qu'on ne trouve que très-peu de sucre dans les foies frais;

Bernard et la plupart des autres physiologistes, il serait transformé dans le l'oie ou dans le sang, sous l'influence d'un ferment albuminoïde, — ou sous quelque autre forme que ce soit, il pénètre dans le sang- par la veine hépatique.

La fonction glycogénique du foie aurait, entre autres buts, celui de fournir d'une façon incessante une substance facilement oxydable, comme le sucre, qui en présence de l'oxygène et d'une matière albumineuse est rapidement converti dans les poumons en acide carbonique et en eau, et contribue ainsi à l'entretien de la chaleur animale. Mais quoiqu'il y ait encore quelque divergence d'opinion parmi les gens les plus compétents en cette matière, il est évident qu'une portion seulement du glycogène produit dans le foie est transformée en sucre pour être brûlé dans les poumons (1), et que l'entretien de la chaleur animale est loin d'être son

mais cette faible proportion est due selon toute probabilité à la circulation incessante du sang à travers le foie, laquelle balaye le sucre à mesure qu'il s'y forme (Flint).

» L'opinion d'après laquelle le sang de la veine porte contiendrait autant de sucre que celui des veines hépatiques, repose sur des expériences entachées d'erreur par romission d'une ligature sur la première, quand on enlève le foie, de sorte que les veines hépatiques n'ayant pas de valvules, leur sang reflue dans la veine porte. Lorsqu'on évite cette cause d'erreur, on trouve beaucoup plus de sucre dans la veine hépatique que dans la veine porte. Pour répondre à l'objection que le sucre a pu se former après la mort, on a pris du sang dans le cœur droit, ou dans la veine cave, et la quantité de sucre qu'il contenait a été comparée avec un semblable échantillon de sang pris dans la veine jugulaire. On a pris toute précaution pour éviter les troubles circulatoires, et cependant on a trouvé du sucre en bien plus grande quantité dans le premier que dans la dernière (Lusk). 1)

(1) Contrairement à ce qu'on avait cru, en se basant sur les anciennes théories con-. cernant la respiration, le sucre que contient normalement le sang ne se détruit pas dans les poumons, ou, si le sang qui revient de ces organes est moins chargé de sucre que celui qui s'y rend, la différence est, dans tous les cas, presque insensible.

Voici, en effet, les résultats qu'ont donnés à Cl. Bernard {Leçons sur le diabète, Paris 1877, p. 275) trois expériences faites comparativement sur le sang du cœur droit et celui du cœur gauche :