QUINZIÈME LEÇON

LEÇONS CROONIENNES SUR LES TROUBLES FONCTIONNELS- DU FOIE (suite).

IIF. Désintégration anormale: 1° uricémie; S» goutte; 3» calculs urinaires; 4" calculsbiliaires; 5° tiégénéresceiices des reins; 6» alTections organiques du foie; 7» dégénérescences des tissus par tout le corps; S" indammations locales; 9° maladies constitutionnelles. — IV. Troubles des organes de la digestion : l» langue; 2" appétit; 3» goût; 4° dyspepsie; 5» constipation et diarrhée; selles anormales; 1° hémorrliagies intestinales; 8» hémorrhoïdcs'; 9" hcpalalgie; 10" ictère, sa pathogénie. — V. Troubles du système nerveux : 1" douleurs acIUng dans les membres; 2° plaques d'ustion; 3° névralgies; 4° crampes; 5° maux de tête, migraine; 6° vertiges; 7° convulsions; 8° manie; 9" paralysies; 10° bruits dans les oreilles; 11° insomnie; 12° abattement; 13° irritabilité; 14° état typhoïde.

monsieur le président,

Messieurs,

Dans ma dernière leçon, je me suis elTorcé de montrer que la sécrétion de la bile est peut-être la moins importante des fonctions du foie, et que le rôle de cet organe est premièrement de contribuer puissamment au processus de la sanguification et de la nutrition des tissus; et ensuite qu'il est probablement le siège principal delà désintégration des matières albumineuses, tandis que la sécrétion de la bile, bien que ce liquide soit en partie excrémenlitiel, est surtout destinée à faciliter l'assimilation de la nourriture. Si l'on admet que ces idées sont rationnelles, je ferai remarquer alors que la classification actuelle des troubles fonctionnels du foie, fondée sur la quantité ou sur la qualité de la bile évacuée par les garde-robes, est tout k fait surannée. Aussi ai- je proposé de lui en substituer une autre fondée sur des fonctions du foie plus importantes et sur les troubles que cette glande détermine dans les autres organes de l'économie. J'ai déjcà décrit les principaux troubles delà nutrition et de l'élimination qu'on peut rapporter au foie; je vais maintenant examiner les désordres plus importants qui sont le fait d'une décomposition anormale.

ni. — nésintégration nnorinalc.

Les investigations modernes, dans le domaine de la patliologie aussi bien que de la physiologie, montrent qu'un des principaux troubles fonc-

lionnels du foie, si ce n'est le principal, est une désintégration incomplète de la matière albuminoïde, ou sa non-conversion en un produit soluble (urée) qui peut être aisément élimiué par les reins. Une maladie qui vient singulièrement corroborer la justesse de ces vues, c'est l'atrophie aiguë du foie que j'ai déjà sigualée. Dans cette affection, il se fait une destruction rapide de l'élément sécréteur du foie, et le résultat, c'est la disparition de l'urée dans l'urine et l'apparition, à sa place, de la

Fig. M. — Cristaux microscopiques de tyrosine, de forme aciculaire, réunis en faisceaux ou en groupes étoilés.

Fig. 4-5. — Masses globulaires microscopiques formées de cristaux aciculés de tyrosine.

leucine (CH^^AzO') et de la tyrosine (C^H"AzO='), produits de la décomposition de l'albumine plus complexes et moins oxydés que l'acide urique (C°H''Az'*0^) et l'urée (CH^Az'*0), et qu'on trouve aussi en abondance dans le tissu hépatique en voie de destruction. -

La substitution de la leucine et de la tyrosine à une portion de l'urée, dans l'urine, se rencontre dans d'autres maladies du foie où la destruction du tissu glandulaire est moins rapide et moins envahissante que dans l'atrophie aiguë, comme, par exemple, dans certains cas de cirrhose et d'obstruction du canal cholédoque. Je sais que cela se présente aussi dans certaines maladies fébriles, telles que le typhus et la fièvre typhoïde, dans lesquelles le tissu hépatique, par suite de l'augmentation de travail qui retombe sur lui, paraît subir une dissociation partielle (1). Mais ces modifications importantes de l'urine ne se rencontrent, croyons-nous, que dans les cas où

il y a une altération dans la structure du foie. L'urine peut subir

(1) Voir Murchison, Fièvres continues de la Graiide-Drelagne. 2o éd., 1873, pp. 157., 210, 255, 533, 629.

Fig. 46. — Leucino sous forme de masses cristallines laminées microscopiques.

568 TIlOLRLliS FONCTIONNELS DU FOIE.

(l'auli'cs modifications indiquant niic désintégration ou oxydation incomplètes de la matière albnminoide, modifications qui sont bien plus ordinaires, qui sont aussi le résultat d'un trouble fonctionnel du foie, mais qui ne sont pas nécessairement liées à une lésion orirani(|uc de cette glande. Les plus ordinaires sont les dépôts, après refroidissement de l'urine, d'acide urique, d'urates et de matières pigmentaires; mais il v en a probablement d'autres, moins fréquents, et peu étudiés jusqu'à présent : ainsi la présence de xantliinc, de cystine, de créatinine, etc. Je n'ai pas besoin de rappeler à un auditoire tel que celui auquel j'ai l'honneur de m'adresser, que les dépôts dans l'urine d'acide urique ou d'urates ne sont pas dus à un état morbide quelconque des reins. Ce que je veux faire remarquer, c'est que la présence fréquente de ces dépôts doit toujours être regardée comme un signe de trouble fonctionnel du l'oie, provenant de causes parfois temporaires et d'autres fois plus ou moins permanentes. En mettant de côté les cas où les dépôts d'acide urique ou d'urates ne se produisent qu'au bout de douze ou vingt heures et où ils sont alors le résultat de modifications spontanées auxquelles Scherer a donné le nom de fermentation acide urinaire (1), et ceux où ces dépôts sont dus à une dilution insuffisante de l'urine, l'acide urique, les urates et les pigments anormaux, qui se manifestent dans l'urine aussitôt qu'elle se refroidit, sont déterminés principalement par les çonditions suivantes :

i° Les maladies fébriles, dans lesquelles nous savons qu'on observe l'augmentation de volume et la congestion du foie, et l'envahissement des cellules glandulaires de cet organe par de fines granulations, et dans lesquelles il y a toujours augmentation dans la désintégration des matières albuminoïdes. Ainsi, tout le monde a vu maintes fois les abondants dépôts d'urates qui sont si communs pendant un accès de catarrhe fébrile ordinaire.

2° Bon nombre d'afi"ections organiques du foie, et particulièrement celles qui sont caractérisées par une augmentation de la quantité de sang de l'organe : ainsi l'inflammation, la cirrhose, le cancer et l'hyperémie simple, qu'elle soit mécanique ou active.

S" Les troubles fonctionnels du foie, qu'ils soient temporaires ou persistants.

Je voudrais maintenant limiter mes remarques tà cette troisième cause d'un excès d'acide urique dans les urines. Ce que je désire établir, c'est que Vacidurie {e\cès d'acide urique dans les urines), comme laglycosurie,

(I) Annal, d. Cliemie and Pliarm., t. XLU, p. 171. Le doceur Bence Jones a mis en doute, par ses ex[)ériences, la production de la fermentalion acide urinaire décrite par Scherer,' Lec/u/'es on Patliol. and Iherap., 1867, p. 216.

est souvent le résultat d'un désordre fonctionnel du foie, bien que la glycosurie soit encore rangée dans quelques traités de pathologie avecl'albuminurie et les maladies des reins. En d'autres termes, la désintégration anormale des matières albumineuses dans le foie peut conduire à un état pathologique du sang et de tout le système, qui souvent se manifeste par de l'acidurie. Cet état morbide du sang, je propose de le désigner sous le nom uricémie (I).

-J" uricciuie. — Lorsque les oxydations s'accomplissent mal dans le foie, il se produit de l'acide urique et des urates insolubles, à la place de l'urée qui est le produit soluble résultant de la dernière phase d'oxydation des matières azotées. Des personnes qui jouissent habituellement de la meilleure santé, sont susceptibles d'avoir de ces dépôts dans l'urine à la suite d'un excès de nourriture, ou même après un simple dîner dans le monde. Lorsque le sang reçoit plus de matériaux nutritifs qu'il n'en a besoin pour l'entretien des tissus, l'excès est éliminé par les reins, les poumons et la peau sous forme d'urée, d'acide carbonique et d'eau, ou sous la forme de produits moins oxydés tels que l'acide urique et l'acide oxalique. Dans ces circonstances, un surcroît de besogne est imposé au foie et aux autres organes glandulaires, et il en résulte, entre autres choses, qu'une certaine quantité d'albumine, au lieu d'être transformée en urée, est éliminée par les reins sous la forme moins oxydée de l'acide urique et de ses sels. Mais ce qui, chez la plupart des individus, est le résultat accidentel d'une cause exceptionnelle, est un état presque habituel chez d'autres, soit que leur alimentation soit toujours en excès ou trop stimulante, ou bien par suite d'un vice originel du foie, souvent héréditaire, en vertu duquel ses fonctions physiologiques sont susceptibles d'être troublées par des détails d'alimentation les plus insignifiants. Beaucoup de personnes paraissent avoir plus de foie, tout comme on a plus de poumons, qu'il n'est absolument nécessaire pour l'accomplissement régulier de leurs fonctions. Mais, chez d"autres, principalement chez les descendants de goutteux, l'organe, dans son état normal, paraît juste capable de remplir ses fonctions physiologiques avec le concours des circonstances les plus favorables : aussi des troubles fonctionnels sont-ils provoqués par des aliments que presque tout le monde digère aisément. Ce trouble fonctionnel peut se manifester par divers symptômes d'indigestion (2),

(1) Le docteur Auslin Flint, dit en note le docteur Miirchison, a proposé le terme uricémie pour désigner l'excès d'acide urique dans la goutte et l'intoxication saturnine {Pnnciplex and Practice of Medicine, 3"'ed. Philadclpiiia, 1868, p. 86). Notre auteur lui préfère le terme lilhœmia, du mot anglais lilhk, qui veut dire urique. Mais comme le mol uricémie était déjà dans notre langage médical, j'ai cru devoir le conserver. (N. D. T.)

(2) Le mot anglais indujeslion. a un sens plus large que noire mot vulgaire correspondant. Toutes les fois qu'il .s'est présenté dans cet ouvrage, je l'ai conservé dans la traduction tel .|uel, en le soulignant, sauf omission. En réalité, le mot français qui s'en rap-

par des désordres de la circulation ou d'autres fonctions, mais surtout par des dépôts d'acide urique, d'urates et de j)ij,Mïient dans l'urine. Ces dépôts, il est vrai, manquent souvent, et l'urine peut tout de môme contenir un grand excès d'acide urique. Sans doute, comme le docteur Bence Jones l'a montré (1), une urine claire peut parfois contenir plus d'acide urique que celle qui se trouble par le refroidissement; mais le dépôt fréquent d'urates montre que l'oxydation est moins parfaite qu'elle ne devrait l'être. Toutefois ces dépôts peuvent se produire pendant des années sans que le sujet en éprouve quelque trouble local ou général. Mais tôt ou tard, souvent vers le milieu de la vie, l'acide urique et les urates sont produits en tel excès qu'ils ne peuvent plus être éliminés par les voies ordinaires; ils s'accumulent et déterminent du trouble dans diverses parties de l'organisme, et alors les dépôts urinaires commencent à attirer l'attention plus qu'auparavant, parce qu'ils sont alors accompagnés de symptômes d'indigeslion, ou parce qu'il s'est produit quelque manifestation locale bien évidente dont le début avait été insidieux. Ces symptômes se présenteront d'autant plus sûrement que le sujet sera ce qu'on appelle vulgairement un bon vivant, prenant peu d'exercice en plein air, ou s'il est très-adonné au travail intellectuel. Parmi les symptômes auxquels je viens de faire allusion, les plus ordinaires sont les suivants :

a. Sensation de pesanteur et de plénitude à l'épigastre et dans la région du foie.

b. Distension flatulente de l'estomac et des intestins.

c. Aigreurs et éructations acides.

d. Sensation d'oppression et souvent de fatigue, et douleurs dans les membres, ou insurmontable envie de dormir après les repas.

e. Langue empâtée, souvent large et dentelée sur les bords, bouche visqueuse et goût amer ou métallique, surtout le matin.

f. Appétit souvent bon; d'autres fois anorexie et nausées.

g. Sécrétion excessive de mucus épais dans l' arrière-gorge et l'arrièrecavité des fosses nasales.

h. Constipation; les matières ont la forme de scybales, tantôt trop foncées, tantôt trop claires, ou même couleur de craie. Parfois, alternatives de diarrhée et de constipation, surtout s'il y a abus d'alcool.

i. Chez quelques malades, accès de palpitation de cœur, ou bien irrégularité ou intermittence du pouls.

proche le plus serait celui de dyspepsie. « Il y a indigestion ou dyspepsie, dit lo doctour Pavy {Digestion and its Disorders, 2'"i éd., p. 4-), toutes les fois que la digestion ne s'accomplit pas d'une façon pliysiologiquc. » On voit que notre terme vulgaire « indigestion » est loin d'avoir une ai',ccpl.ion aussi large. (N. D. T.) (1) Philosopliical Transactions, 1849, 2° part., p. 249.

DÉSINTÉGRATION ANOIIMALE. 571

k. Chez bon nombre tic malades, accès accidentels de céphalalgie frontale.

/. Chez beaucoup de malades, insomnie et cauchemars. m. Chez quelques malades, accès de vertige ou obscurcissement de la vue, souvent provoqués par certains aliments.

Tous ces symptômes sont susceptibles de s'aggraver accidentellement par suite d'écarts de régime. Peu à peu le malade apprend par expérience à faire mieux attention à ce qu'il mange et à ce qu'il boit; et il se voit forcé de laisser une chose et puis une autre. D'abord il renonce aux liqueurs de grains; il découvre ensuite que le porto, le madère, le Champagne et le bourgogne ne lui conviennent pas, et il s'adonne pour un temps au sherry sec. Mais, cà la longue, il voit que ce dernier ne lui convient pas non plus, et après un intervalle durant lequel il a essayé du vin de Bordeaux ou du vin du Rhin, le malade, probablement sur l'avis d'un médecin, se trouve momentanément soulagé par l'usage de cognac ou de whisky très-étendus d'eau à la place de vin. A la fin, à moins qu'il ne donne dans les idées à la mode aujourd'hui, erronées à mon sens, d'après lesquelles l'alcool, sous une forme ou sous une autre, est nécessaire pour la digestion ou pour aider au travail physique ou intellectuel, il trouve que ce qui lui réussit le mieux, c'est de s'abstenir complètement de vin et de spiritueux, et de ne boire que de l'eau pure. Le malade passe par les mêmes péripéties pour ce qui concerne les aliments solides; il renonce à un plat, puis à un autre, très-souvent celui qu'il aime le mieux, jusqu'à ce qu'à la fin, s'il est bien conseillé et s'il a le bon sens de suivre les conseils, il se restreint à la nourriture la plus simple, en quantité modérée. Règle générale, les aliments qui sont le plus susceptibles d'être contraires sont ceux qui renferment beaucoup de sucre ou de matière grasse, et non, comme on pourrait peut-être le croire, les aliments albuminoïdes, s'ils sont cuits simplement. Dans la plupart de ces cas, c'est le matin que la digestion se fait le mieux, et le malade n'est gêné qu'après les dîners du soir ou les soupers.

Le tableau imparfait que je viens de tracer représente un état morbide extrêmement fréquent dans ce pays; il s'y joint une tendance con- : stante aux dépôts d'acide urique et d'urates dans l'urine, et je crois, pour i les motifs que je vous ai déjà donnés, qu'il a sa source dans un trouble I fonctionnel du foie.

2" Goutte. — On ne peut s'empêcher de reconnaître que ce tableau 1 représente un cortège de symptômes très-communs chez les goutteux, ■si bien qu'on a donné à cet ensemble le nom de dyspepsie goutteuse, [goutte latente, supprimée, anormale ou irrégulière; toutefois, ce que je iprétends, c'est qu'ils sont aussi très-communs chez des gens qui n'ont

ni riuînklité goulteiise, ni jamais eu la goutte, La goutte elle-même n'est cepenilant qu'un des résultais de l'uricémie. Grâce aux recherches tie notre cnllègnc le docteur Garrod, nous savons maintenant que l'arthrite goutteuse est due à diverses causes excitantes, dont l'énuniération ne serait pas ici à sa place, qui produisent localement im dépôt d'urate de soude, qui existait antérieurement en quantité anormale dans le sang aussi bien que dans le sérum qui en transsude dans tous les tissus de l'organisme. L'accumulation de cette substance dans le sang sera évidennnent favorisée par la non-élimination résultant d'une maladie des reins; mais, dans la plupart des cas de goutte, les reins sont tout d'abord en bon état, et la présence dans le sang, ou les tissus, d'acide urique ou de ses sels, est l'eiïet d'une digestion imparfaite, ou plus exactement d'un trouble fonctionnel du foie. La goutte articulaire est, pour ainsi dire, un accident local qui, bien que parfois déterminé par un traumatisme, peut arriver à des individus chez lesquels le processus normal par lequel la matière albuminoïde se transforme dans le foie en urée, est troublé d'une façon persistante. En d'autres termes, la goutte, comme le diabète, est le résultat d'un trouble fonctionnel du foie; et de même que chez beaucoup de gens qui ne présentent nulle apparence de goutte articulaire, nous trouvons qu'un certain vice originel du foie, en vertu duquel ses fonctions se dérangent avec une facilité extraordinaire, est souvent transmis des parents à leurs descendants : ainsi la goutte, qui est une des conséquences de cet état, arrive à être une maladie héréditaire. Aussi je prétends que ce qu'on appelle une diathèse goutteuse est toujours un indice et résulte d'un trouble hépatique, et que bien des symptômes communément rapportés à la goutte seraient bien plus justement attribués au dérangement du foie (1).

3° Les calculs urinaires sout uue autre couséqueuce de l'uricémie et par suite d'un trouble fonctionnel du foie. La majorité des concrétions

(1) Le ilocteur Brouarclel m'a communiqué los deux faits suivants qui viennent parfaitement à l'appui des idées de Murcliison.

Un de ses clients, affecté de goutte, parent d'un médecin et habitué à s'observer minutieusement, a constaté qu'il est régulièrement averti de ses accès de goutte par la décoloration de ses matières qui précède de quelques jours l'attaque. De plus, l'an.ilyse des urines, à la fin de l'accès, a fait reconnaître une fois, outre une proportion anormale d'acide urique, la présence de la leucinc et de la tyrosinc, très-manifestes mais non dosées.

Son attention ayant été éveillée sur ce point, le docteur Brouardcl a constaté le même fait de la décoloration des matières, dans l'imminence de l'accès de goulle, chez un autre malade; mais chez ce dernier, on n'a pu vérifier le fait de la présence de la leucinc et de la tyrosine, le malade ayant négligé de fournir de ses urines.

Depuis que ces cas se sont présentés, M. Brouardel n'a pas eu l'occasion de contrôler sur d'autres mahides les faits qui précèdent. (N. D. T.)

DÉSINTÉGRATION ANOKMALE. 573

qui se formont dans les voies urinaires sont tout d'abord constituées par de l'acide urique on ses sels. D'après le docteur Roberts, l'acide urique constitue 5 pour 100 de toutes les concrétions rénales et des calculs vésicaux qui sont encore récemment descendus des reins (1). Les circonstances qui favorisent la précipitation de l'acide urique sont le catarrhe et autres états pathologiques des voies urinaires et l'acidité de l'urine, mais surtout une élimination excessive par les reins d'acide urique qui existait antérieurement (à l'état libre ou combiné) en excès dans le sang et que nous avons vu se former principalement dans le foie. Il y a aussi de bonnes raisons pour croire que les calculs rénaux composés d'autres substances que l'acide urique ont une origine hépatique. La cystine (C^fFAzSO"), par exemple, qui représente un processus d'oxydation différent de celui qui produit l'acide urique, ressemble beaucoup à la taurine, et, comme elle, contient une forte proportion de soufre (2); j'ajouterai que Scherer l'a rencontrée dans le foie de sujets atteints de fièvre typhoïde (3). Il semblerait donc que ces rares calculs rénaux qui sont composés de cystine sont dus primitivement à quelque trouble fonctionnel du foie. La xantliine (C^^H''Az''0^) également, dont certains calculs rénaux, en petit nombre d'ailleurs, sont formés, principalement dans le jeune âge, paraît encore provenir d'une oxydation incomplète de la matière albuminoïde. Elle ne diffère de l'acide urique que par un atome d'oxygène en moins; de telle sorte qu'elle est probablement aussi formée dans le foie : Scherer l'a, en effet, rencontrée dans cet organe, aussi bien que dans le sang, la rate et les muscles (4). Même l'oxalate de chaux, que le docteur Bence Jones a trouvé soit seul, soit combiné k d'autres substances, dans 463 sur 450 calculs urinaires (5), peut d'une certaine façon être lié à un trouble fonctionnel du foie, quoique l'évidence sur ce point soit moins bien établie que pour les autres concrétions urinaires. Je ne dois point oublier qu'une autorité aussi éminente que notre collègue le docteur Owen Rees a soutenu, dans les leçons crooniennes faites à ce Collège en 1856, que l'acide oxalique n'est jamais excrété du sang, mais qu'il se forme toujours dans l'urine par décomposition de l'acide urique; et que celte opinion a été plus récemment appuyée par un autre membre éminent de ce Collège, le docteur Basham (6). Cependant on connaît maintenant des faits qui conduisent à une conclusion opposée. Ainsi, l'acide oxalique et ses composés,

(1) Roberts, Urinanj and rénal Diseases, éd., 1872, p. 270.

(2) l',nbcrts, op. ci/., 2"" éd., p. 84.

(.'!) Arriui) f. palhol. anal., t. X, p. 228. (l) Rohei-is, op. cit., p. 88.

Lectures on Pallioloçiij and Tlierapeutics, 1867, p. 99. (G) Rénal Diseases, 1870, p. 187.

lorsqu'ils sont introduits dans l'estomac, apparaissent dans l'urine à l'état d'oxalate de chaux; tandis que, dans un cas au inoins, l'acide oxalique a été trouvé dans le sang par le docteur Garrot! (1). On l'a trouvé éijalement dans la salive, dans la sueur et dans le mucus. Les recherches de Benekc (2) rendent également probable que la principale, sinon la seule source d'acide oxalique consiste dans un arrêt de métamorphose des principes azotés de la nourriture et du sang; tandis que, d'après sa composition (C-IPO'*), il paraît être une des avant-dernières phases de la transformation des matières organiques plus complexes en acide carbonique et en eau. Quelle partie de l'organisme est en défaut dans ces cas? ce n'est pas aisé à trouver, bien que nous soyons tout à fait certain que le foie contribue largement à la décomposition de la matière albuminoïde; et il ne me semble pas improbable que lorsqu'un excès d'acide urique est formé dans le foie, une portion de cet acide peut bien être ultérieurement transformée en acide oxalique. Wôhler a réussi à obtenir l'acide oxalique à l'aide de l'acide urique hors de l'organisme ; d'un autre côté, Schunck (3) et d'autres chimistes établissent nettement que l'acide oxalique se forme dans l'organisme par l'oxydation de l'acide urique. Lorsque ce dernier est incomplètement oxydé, il est probable qu'il se décompose en acide oxalique et urée. J'ajouterai que l'oxalate de chaux coexiste ordinairement ou alterne avec l'acide urique ou ses sels à la fois dans l'urine et dans les calculs urinaires, et que l'oxalurie, ainsi que l'a depuis longtemps fait remarquer le docteur Prout (i), est souvent associée avec des symptômes analogues à ceux de l'uricémie, tels que l'irrégularité de l'action du cœur, l'intermittence du pouls, les palpitations, la flatulence et l'hypochondrie. Maintenant, quel est le rôle que joue le foie dans l'oxalurie? Il n'est pas douteux que cette glande ne soit le principal organe en défaut dans la majorité des cas de calculs urinaires, et c'est à lui que nous devons nous adresser, et non aux reins, pour les prévenir et les traiter. Cette idée théorique est d'ailleurs confirmée par l'expérience clinique. Une des plus grandes autorités modernes sur les calculs urinaires assure, d'après le résultat de ses observations, que les individus atteints d'affection calculeuse ne sont que temporairement améliorés par les eaux alcalines de Vichy et Vais, qui rendent l'urine plus diluée et alcaline, mais ne guérissent pas la maladie; qu'ils obstiennent des améliorations plus durables avec les eaux de Friedrichshall, Karlsbad efPullna, qui donnent de l'activité à tous les organes digestifs et éliminent par d'autres voies les déchets organiques auparavant excrétés

et) Medico-chirtirgical Transactions, 184-8.

(2) Zur Entwicklungsgeschichte d. Oxaluria, F. W. Bencke, ISS"].

(3) Proceedings of tlie Royal Society, n" 95. {4.j On Stomacli and Rénal Diseases, p. 62.

SOUS forme d'acide urique par les reins, mais qui agissent principalement en venant en aide au foie surchargé et en rétablissant ses fonctions normales.

4° Les calculs Wiiinires qui soiit constitués en majeure partie par de la cholestérinc et du pigment biliaire, sont un autre résultat des troubles fonctionnels du foie. On les rencontre principalement chez les gens d'un ïlge moyen ou avancé qui ont mené une vie sédentaire; ils sont fréquents surtout chez ceux qui ont l'habitude de trop bien vivre, qui sont adonnés aux sucreries et qui sont sujets à l'uricémie. Il peut être difficile d'expliquer comment le dérangement fonctionnel du foie qui produit l'uricémie peut aussi amener la formation de concrétions de cholestérinc et de pigment biliaire dans les voies biliaires; mais la coïncidence fréquente de la dyscrasie urique avec les calculs hépatiques est un fait clinique que j'ai eu maintes fois l'occasion de vérifier. Cette observation rend compte de la coïncidence fréquente des calculs biliaires chez les goutteux, et elle explique aussi qu'on rencontre souvent chez le même individu des calculs biliaires et des calculs urinaires. Je ne suis pas d'accord là-dessus avec Frerichs, qui regarde cette coïncidence comme purement accidentelle (1). II y a nombre d'années, Baglivi et Morgagni insistaient sur la coexistence fréquente des calculs urinaires et biliaires. Le docteur Prout a aussi remarqué que la formation des calculs biliaires de cholestérine s'alliait fréquemment avec une tendance aux dépôts uriques dans les urines; et le docteur^Budd, dans son ouvrage classique sur les maladies du foie, dit que l'habitude de boire du porter, qui conduit souvent à la formation de dépôts uriques et k une des formes de goutte les plus invétérées même chez des gens qui n'y ont aucune disposition héréditaire, peut aussi amener fréquemment la formation de calculs biliaires (2). Enfin, la relation intime qui existe entre les calculs urinaires, les calculs biliaires et la goutte a été confirmée par la grande expérience clinique du professeur Trousseau (3); le docteur Sénac, de Vichy, a également, dans ces dernières années, fortement insisté sur ce point (op. cit., p. 84). Il me paraît utile d'ajouter aux remarques qui précèdent, que, dans un petit nombre de cas, ou a trouvé de l'acide urique dans les concrétions biliaires (4). (V. aussi leçon XIII, p. 518.)

5° Dégénérations des reins. — Il résulte clairement de ce qui a été exposé, que les reins et le foie sont intimement liés parleurs fonctions, le principal rôle des reins étant d'éliminer certains produits qui sont en grande partie sécrétés dans le foie. Le trouble d'un de ces organes peut

(1) Op. cil., p. 818.

(2) Diieases of Ihe Liver, 3"< éd., p. 369. (3j Clinique médicale, t. III, 3° éd.

(i) Frerichs, op. cit., p. 803.

570 THOUItLKS FONCTIONNELS DU FOIK.

donc, amener le (léraiii-ement de l'autre. Tout d'abord, l'expérience m'a conduit à considéi'cr Furicémie comme une des principales causes delà maladie de Bright aiguë ou néplirile aiguë. La plupart des cas de cette maladie sont produits par une scarlatine ou par le froid. Au-des.sous de vingt ans, il est rare que ce soit une autre cause que la scarlatine. Chez les adultes, quand la néphrite aiguë survient à la suite d'un refroidissement et qu'il n'y a pas eu auparavant de scarlatine, on trouvera presque invariablement que les malades ont eu antérieurement quelques troubles du côte du foie avec de l'uricémie, et qu'un grand nombre ont eu des habitudes d'intempérance. Nous trouvons encore qu'un trouble fonctionnel du foie se traduisant par de l'uricémie et avec des symptômes dyspeptiques tels que ceux que j'ai décrits, est une cause fréquente du rein contracté, granuleux ou goutteux. Notre collègue le docteui- George Johnson, une des plus grandes autorités existantes sur les maladies des reins, écrit ce qui suit sur cette forme de maladie de Bright : « Elle est souvent associée à la diathèse goutteuse, comme l'indique un de ses synonymes; et on la rencontre fréquemment chez les gens qui mangent et qui boivent avec excès, ou qui, sans être intempérants, sont atteints de certaines formes de dyspepsie, sans complication de paroxysmes goutteux. » Et plus loin il ajoute : « La dyspepsie est souvent associée avec cette forme de maladie, quelquefois comme cause, quelquefois comme conséquence. Vous entendez souvent un malade, avec des habitudes de tempérance stricte, se plaindre pendant des mois et des années de douleurs et de malaise après le repas, de distension flatulente de l'estomac et des intestins, d'un relâchement habituel ou d'irrégularité du ventre, d'alternative de constipation et de diarrhée. Avec cela, l'urine est souvent trouble, très-colorée, excessivement acide, et dépose des urates en abondance. Après un certain temps, l'urina, qui avait été rare, devient plus abondante, de couleur pâle, peu dense, et se trouve contenir de l'albumine et des cylindres granuleux. Dans un cas semblable, ladégénération rénale est probablement la conséquence de Vélimination longtemps continuée, à travers les reins, de produits d'une digestion défectueuse. J'ai vu les faits se succéder ainsi si fréquemment que je ne doute nullement qu'il n'y ait entre eux une relation de cause à effet. Les symptômes dyspeptiques, tels que je les ai décrits, et la dégénération rénale qui en résulte, sont, dans quelques cas, excités ou fort aggravés par des excès alcooliques habituels (1). » De nombreux cas que j'ai eu l'occasion d'observer et que j'ai suivis attentivement, m'ont convaincu de la justesse des assertions émises par le docteur George Johnson, mais la dyspepsie qui précède si communément les premiers symptômes du rein

(1) British MedicalJoumal, 1873, t. 1, pp. 161,191.

contracté, est celle que j'ai déjà décrite comme accompagnant l'uricémie persistante et consistant en un trouble, non pas tant de la digestion gastro-intestinale que du processus de désintégration qui se fait dans le foie,

La dégénération chronique des reins avec albuminurie est quelquefois aussi une complication du diabète, les reins devenant malades par suite de l'irritation constante exercée par l'urine sucrée. C'est encore là un exemple d'un trouble fonctionnel du foie aboutissant à une lésion organique des reins.

Il y a aussi des raisons pour croire que l'albuminurie peut être produite par un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique des reins. Tout le monde sait maintenant que l'albuminurie, même quand elle est très-marquée, et en l'absence de toute affection fébrile aiguë, n'indique pas nécessairement une affection rénale. Très-souvent, dans ces cas, l'albuminurie est intermittente ou rémittente et l'albumine a des caractères chimiques particuliers : ainsi, si on ajoute d'avance à l'urine quelques gouttes d'un acide minéral, on empêche l'albumine de se coaguler par la chaleur (1). Les écarts de régime en sont une des causes les plus fréquentes. Chez quelques personnes particulièrement constituées, l'ingestion de certains aliments, des œufs crus par exemple, détermine toujours une albuminurie temporaire. Dans quelques cas, j'ai vu l'urine du soir contenir de l'albumine, souvent associée à des urates, et avec une densité élevée, tandis que le matin elle était claire, avait une faible densité et ne contenait pas d'albumine. De même, dans certains cas de goitre exophthalmique, l'urine, à certaines heures de la journée, ordinairement après le repas, est chargée d'albumine, tandis qu'à d'autres moments elle n'en contient pas ; et cet état de choses peut durer des mois et ensuite disparaître complètement (2). On ne prétend pas évidemment que dans tous ces cas le foie soit l'organe primitivement en défaut, mais il est certain que dans quelques cas il doit en être ainsi : en effet, cette albuminurie n'est accompagnée d'aucun autre symptôme d'affection rénale, son degré d'intensité varie considéi'ablement, parfois elle manque complètement, et l'urine est en quantité normale, d'une densité élevée, ordinairement chargée d'urates, d'acide urique, d'oxalates

(1) Voyez Basliam, On Dropsy 1863, et On Rénal Diseuses, 1870, p. 216; docteur Leared, Med. Times and Gaz.., 26 octobre 1867; et Lorain, de l'Albiminurie, J860, p. 57.

(2) Voyez quelques cas intéressants de ce genre rapportés par le docteur Warburton Begbie {Edinb. Med.Journ., avril 1874). Dans une lettre adressée au docteur Begbie, à propos d'un de ces cas, le docteur George Johnson dit : « J'ai souvent rencontré des cas où l'urine n'était albumineuse qu'après le repas qu l'exercice. » Dans ces cas, le docteur Begbie et le docteur Johnson ont été d'accord pour penser que l'albuminurie était une albuminurie ù'indifjeslion et n'indiquait nullement une altération anatomique des reins.

MOnCIilSON-CYH

et de pigments (1), et il y a en même temps très-souvent coexistence d'éruptions cutanées, de dyspepsie et autres signes de ^troubles liépatiques. J'ai rencontré quelques cas de ce genre où le malade était sujet à de violentes attaques qu'on pouvait au premier abord prendre pour des crises de coliques hépatiques, mais où il n'y avait pas d'ictère et où le paroxysme était suivi d'une augmentation temporaire, mais extraordinaire, d'urates et d'albumine dans l'urine. Enfin j'ai si souvent observé l'albuminurie associée avec des troubles hépatiques disparaître complètement et d'une façon permanente lorsque ces derniers ont été dissipés, que je ne puis guère douter du rôle que joue le foie comme cause d'albuminurie, question sur laquelle on n'a pas jusqu'ici suffisamment attiré l'attention (2). La pathogénie de l'albuminurie, dans ces cas, peut être semblable à celle de certains cas de diabète que j'ai déjà signalés : le foie recevant trop de matériaux nutritifs à transformer, laisse passer un peu d'albumine sous une forme qui ne peut être directement assimilée ; ou encore il se peut que la fonction de désassimilation du foie soit affaiblie, et que par suite les matières albuminoïdes, au lieu d'être transformées en uréej ne puissent même pas arriver à la phase de l'acide urique. Il est possible que dans nombre des cas dont il est ici question, l'albuminurie indique une période primitive, non encore décrite, du rein contracté ou goutteux; il est cependant certain que ce symptôme peut persister ou reparaître pendant bien des années sans qu'il s'y ajoute d'autre symptôme d'affection rénale et sans que l'état général en soit sérieusement atteint (3).

6° Maladies organiques du foie. — Il est infiniment probable que le dérangement du processus de désintégration qui s'opère dans le foie, peut amener des modifications organiques dans cette glande aussi bien que dans les reins. Tout d'abord, on sait parfaitement que la dégénérescence graisseuse du foie est fréquente chez les gros mangeurs, chez ceux qui se livrent aux excès alcooliques et qui mènent une vie indolente, et chez lesquels l'urine laisse souvent d'abondants dépôts d'urates (4),

(1) Le docteur James Finlayson a trouvé de nombreux cylindres liyalins dans une urine non albumineuse chargée d'urates et d'urée (Brit. and For. Med. Rev., janvier 1876).

(2) Le docteur W. Whitla a récemment appelé l'atterition sur l'influence que le foie peut exercer au point de vue de la production de l'anémie et de l'albuminurie {Dublin Jotirn. of Medic. Scien., février 187G).

(3) Le docteur Basham m'a communiqué deux cas de ce genre qui ont été soumis à son observation, l'un pendant seize et l'autre pendant dix ans. Dans le dernier, il s'agit d'un médecin qui remplit d'une façon satisfaisante ses devoirs professionnels et qui, depuis le début de sa maladie, s'est marié et a eu quatre enfants remarquablement bien perlants.

(4) Le foie gras est aussi très-commun dans une condition pathologique bien différente, c'est-à-dire dans les maladies consomptives telles que la plilhisie et la dysenterie chroniques. On suppose que dans ces cas le sang se ciiarge de la malière grasse qu'il enlève rapidement aux tissus du malade et que le foie en arrête une partie.

Sous l'influence de ces circonstances, la modification organique du foie est parfois associée avec une modification analogue dans la structure du cœur ou des reins, ou avec une corpulence générale. De môme, dans une forte proportion des cas d'ictère catarrhal, survenant vers le milieu de la vie ou à un âge avancé, les malades ont soufl'ert antérieurement de la goutte, ou bien ils ont été sujets à l'uricémie avec quelques-uns des symptômes dyspeptiques que j'ai déjà décrits comme l'accompagnant. J'ajouterai encore que, bien que la cirrhose soit le plus ordinairement le résultat d'une irritation directe du foie par l'alcool, il y a des cas où l'on ne peut lui donner une pareille origine, mais dans lesquels ces symptômes ont été précédés pendant des années par de la dyscrasie urique et de la dyspepsie. Des cas de ce genre se sont présentés à mon observalion et ont été décrits par Baglivi, Stoll, Scudamore et Trousseau, comme une « hépatite chronique goutteuse » (1). Enfin, si nous recherchons avec soin les antécédents pathologiques des malades atteints d'un cancer primitif du foie, nous trouvons que pendant des années ils ont été bilieux, ou qu'ils ont été sujets à des symptômes dyspeptiques accompagnés d'abondants dépôts d'acide urique ou d'urates dans l'urine, soit habituellement ou pour le plus léger écart de régime. Ce trouble prolongé dans les fonction? des cellules ne pourrait-il finalement amener une formation cellulaire anormale, chez des personnes prédisposées au cancer? Cela ne me paraît pas insoutenable.

7° Dégénërations des tissus en général. — Avec l'âge, les différents tissus de l'organisme prennent une disposition à subir la dégénération et le dépérissement, de la matière grasse et quelquefois calcaire se substituant aux éléments anatomiques normaux. Il y a plus de vingt ans, M. Barlow (2) a montré que la « maladie climatérique » décrite par un ancien président de ce collège, sir Henry Halford, et « l'affaiblissement des forces vitales », décrit par le docteur Marshall Hall, étaient en grande partie dues à ces dégénérations, et ce fait est aujourd'hui généralement reconnu. Aucun organe ne présente ces dégénérations d'une façon aussi marquée, nulle part elles n'ont un aussi grave pronostic que dans le cœur et les tuniques artérielles, où elles deviennent une cause d'apoplexie, de paralysie, d'insuffisance aortique et d'autres maladies de l'âge avancé. On doit chercher l'explication de ces lésions dans un trouble des processus de nutrition et de désintégration dans lesquels le foie joue un si grand rôle, et dansbien des cas, je ne dis pas dans tous, c'est le foie qui paraît primitivement atteint. La nutrition des tissus s'altère, en partie peut-être par suite

(1) Scudamore, Nature and Cure of gout, 4'" éd., 1823, p. 43; Trousseau, op. cit., t. III, p. 341.

(2) General Observations on Fatty Degcncration, Med, Times and GUi., 15 may 1852.

de l'apport de matériaux nutritifs déiectueux, mais surtout parce qu'avec l'àgc l'activité fonctionnelle du foie s'affaiblit, ce qui fait que le sang et les liquides de l'organisme s'imprègnent d'une certaine quantité de matière albuminoïde décomposée, non suffisamment oxydée pour être éliminée par les reins. Mais ce qui, chez beaucoup de gens, n'est qu'un effet de la décadence sénile, peut, dans certaines conditions, survenir à une époque bien moins tardive. De nombreuses observations m'ont montré que les personnes qui consomment babituellement et à forte dose une nourriture succulente et stimulante et des boissons alcooliques, qui font peu d'exercice et dont l'urine est constamment chargée d'acide urique et d'urates, sont particulièrement sujets à la dégénération graisseuse. Il y a longtemps Andral et Lobstein ont rattaché l'athérome artériel à « une altération particulière des liquides, ressemblant beaucoup à la goutte » (1); et de leur côté également les médecins exerçant auprès des stations minérales fréquentées par les goutteux, ont fait très-souvent cette observation, confirmée par mon expérience personnelle, que l'athérome artériel, quand il survient à une époque prématurée, ou les affections valvulaires de l'aorte qui ne sont ni congétinales ni liées à une lésion ou à du rhumatisme, se rencontrent plus souvent chez les individus sujets à la dyscrasie urique, ou qui ont eu la goutte, que chez ceux qui ne présentent pas ces dispositions,

8" Inflammations locales. — L'uricémie prédispose aux inflammations locales. Les personnes jouissant d'une bonne santé, non pas seulement apparente mais très-réelle, sont peu sujettes aux inflammations locales. Ainsi, étant donné un certain nombre de gens exposés en même temps à une cause déterminante de pneumonie, il y en a relativement peu qui en sont atteints; et, lorsqu'on fouille les antécédents de ceux-là, on trouve ordinairement qu'avant cette attaque aiguë^ ils ont été dans un état de santé anormal. C'est un point sur lequel notre ancien collègue le docteur Todd a beaucoup insisté. Voici ce qu'il dit dans ui^e de ses remarquables leçons cliniques : « La pneumonie simple est aussi trèsrare dans un certain sens, c'est-à-dire absolument libre de toute complication et indépendante de toute particularité constitutionnelle. Pour rendre cela plus clair, prenons un exemple. Si deux hommes, A et B, tous deux en bonne santé, se trouvent exposés à quelque influence nocive, telle que le froid, en même temps et pendant la même durée, A aura une forte pneumonie et B n'aura rien. Maintenant, à première vue, on a de la peine à concevoir pourquoi la pneumonie attaque l'un et non pas l'autre, car ils se trouvaient en apparence aussi bien l'un que l'autre au moment

(1)C. E. Unisse, Diseuses of Ihe otganes of Circulation and Respiration, Sydcnh. Soc. Transi., 184G, p. 82

OÙ ils se sont exposés au froid. Mais si nous examinons avec soin les antécédents morbides de ces deux individus, nous trouverons que A a une constitution strumeuse ou goutteuse, oû a quelque particularité diathésique que B ne possède pas, et c'est pour cela que A prend une pneumonie dans des conditions qui restent sans effet sur B (1). » La goutte est une des conditions prédisposantes aux inflammations locales ; mais la dyscrasie que j'ai désignée sous le nom d'uricémie et dont la goutte n'est elle-même qu'une des manifestations locales, agit dans le même sens. Après avoir mûrement étudié cette question, je suis convaincu que les individus affectés de dyscrasie urique sont beaucoup plus sujets que les autres aux refroidissements fébriles ordinaires, aussi bien qu'à des inflammations locales plus graves. Ils peuvent paraître robustes et sains jusqu'au moment où ils sont soudainement atteints de cette inflammation, mais en réalité ils ne se trouvaient pas dans un état de santé normal. J'ai eu également l'occasion d'observer que chez certaines personnes qui éliminent habituellement un excès d'urates dans l'urine, ces sels cessent d'être excrétés quand survient une phlegmasie locale ou un catarrhe fébrile ordinaire, pour reparaître de nouveau avec abondance quand la pyrexie a cédé. Dans ces cas, la rétention des urates dans l'organisme a probablement déterminé l'inflammation locale.

9° Maladies eonstiiutionneiiea. — Lorsque les poisons du sang pénètrent du dehors dans l'organisme, le foie est un des organes qui sont tout d'abord et le plus atteints; mais j'espère avoir clairement démontré que les états morbides du sang ou les maladies constitutionnelles, telles que la goutte et le diabète, peuvent être engendrées dans le foie par les troubles des processus de désintégration et de nutrition qui, à l'état normal, s'accomplissent dans cet organe. Il est très-probable cependant que d'autres états morbides du sang et d'autres maladies constitutionnelles ont leur origine dans le foie. Dans l'atrophie aiguë du foie, cet organe paraît être le point de départ du processus pathologique, mais tous les phénomènes subséquents montrent que la maladie est essentiellement une maladie du sang. J'ai longtemps enseigné dans mes leçons de médecine que, dans certains cas d'érysipèle et de pyohémie, la materies morbi est engendrée dans l'organisme; et je pense qu'on pourrait montrer que, ainsi que dans l'atrophie aiguë, c'est le foie qui est l'organe tout d'abord et principalement en défaut.

De même, il est assez probable que la quantité de fibrine trouvée dans le sang, dans le rhumatisme aigu, peut résulter de ce que la fibrine n'est pas détruite dans le foie à un degré suffisant. Dans le rhumatisme articulaire aigu, on constate souvent des antécédents de troubles hépa-

(1) Clinical Lectures on acute Diseases', 1860, p. 367.

582 TROURLES FOîCTIONNELS DU FOIE.

tiques qui semblent indiquer qu'une formation défectueuse de £,'Iycogène dans le foie ou une transformation trop rapide ou trop considérable de ce glycogène en acide lactique peuvent être une des manières dont celte substance s'accumule dans l'organisme (1). Nous savons aussi que dans certaines conditions de l'organisme, comme après les opérations chirurgicales, après l'accouchement, à la suite des maladies fébriles aiguës, le sang est très-disposé à se coaguler dans les grands vaisseaux ; et que, lorsque ces coagulations se forment dans le côté droit du cœur, la mort subite peut en être la conséquence. Notre collègue le docteur Fayrer a montré que ces phénomènes sont beaucoup plus fréquents dans l'Inde que dans ce pays (2) ; et, depuis que j'ai commencé ces leçons, il m'a écrit que, d'après son opinion, cela pourrait tenir à la plus grande tendance aux dérangements hépatiques qu'on observe dans les contrées tropicales.

D'un autre côté, l'insuffisance de globules rouges dans l'anémie, la chlorose, la scrofule et quelques autres maladies, peut probablement aussi être imputée, en premier lieu, à un trouble fonctionnel du foie. Il est incontestable que les malades qui souffrent d'un trouble fonctionnel prolongé du foie sont souvent très-anémiques : ils ont l'air pâle, pâteux, et supportent très-mal les pertes de sang ou les maladies aiguës. Il y a de nombreuses années, Todd et Bowmann ont remarqué que les individus atteints d'un dérangement fonctionnel du foie sont souvent pâles, comme s'ils avaient perdu du sang, quoique en réalité ils n'aient pas subi d'hémorrhagie; leur nutrition est affaiblie, la digestion altérée et le teint légèrement jaune, comme dans les cas de maladie du foie, et cependant on ne trouve après la mort aucune lésion, si ce n'est peut-être un léger engorgement (3). Dans ces cas, le fer peut ne pas convenir jusqu'à ce que les fonctions du foie soient rétablies dans leur état normal.

En vérité, il ne paraît pas improbable que la plupart des maladies dites constitutionnelles soient dues en premier lieu à quelque défectuosité du foie. L'enfant d'un goutteux n'est pas né avec la materies morbi ou poison de la goutte dans son sang ou dans ses tissus; mais il est né avec une tendance morbide dans son foie à produire ce poison. Peut-être peut-on en dire autant du cancer et du tubercule. Ces deux affections sont incontestablement, comme la goutte, conslitutionelles et héréditaires; mais l'enfant d'un cancéreux n'est pas né avec la materies morbi du cancer dans son sang ou dans ses tissus, mais seulement avec une tendance à une certaine forme de nutrition anormale qui aboutit à une tumeur cancéreuse. La disposition morbide, qui existait sans

(1) Ballhazar Poster, Clinic. Med., 1874., p. 155.

(2) Clinical and Pathological êbservations in India, 1873. (l)Todd and Bowman, Phijsiology ofMan., 1856, t. Il, p. 261.