VINGT-HUITIÈME LEÇON

Dysphasie fonctionnelle.

Messieurs,

Nous allons nous occuper aujourd'hui d'un malade présentant différents symptômes qui me paraissent mériter de fixer notre attention (1).

C'est un jeune homme âgé de vingt-deux ans, tourneur sur métaux, qui est venu se présenter à la consultation externe le 18 octobre 1893, en se plaignant d'éprouver une grande difficulté à s'exprimer. Les troubles du langage ne sont pas les seuls que nous aurons à relever dans son histoire pathologique; mais comme ils ont toujours été les principaux et sont encore aujourd'hui les plus apparents, c'est par eux que nous commencerons notre examen.

Remarquez d'abord que le malade comprend très bien tout ce qu'on lui dit. De même, si on le prie de lire une phrase écrite, lui dictant un geste ou un acte à accomplir, il l'exécute très bien. Il n'y a donc pas de surdité ni de cécité verbales.

De plus, si on lit devant lui à haute voix ou si on le prie de lire lui-même intérieurement un article quelconque de journal, et qu'on lui en demande ensuite la signitication générale, ses réponses, bien que grammaticalement incor-

(J) Observation présentée à ta Société? médicale îles hôpitaux, 24 novembre 1803.

820 DYSP1USIE FONCTIONNELLE.

rectes, prouvent qu'il a compris les mots, et fait la synthèse mentale nécessaire pour s'assimiler les différentes idées qu'ils expriment. Il n'y a donc pas non plus de troubles évidents de la perception personnelle.

En revanche, l'articulation des mots, le langage parlé, présente de nombreuses défectuosités. D'une façon générale, la parole est lente et arythmique, certains mots ou certaines syllabes se trouvent prononcés plus rapidement que d'autres; il y a des pauses entre les mots ou dans le corps d'un même mot, s'il est un peu long. Gela est surtout évident dans la lecture à haute voix, très pénible, ânonnante et comme épelée, tandis que la lecture mentale est très rapide. Certains mots sont répétés, d'autres passés, d'autres estropiés par omission, addition, répétition ou interposition de syllabes, le malade s'en apercevant de suite et se reprenant alors. Il en est de même lorsqu'il répète ce qu'on lui dit et dans la parole spontanée, où l'on remarque de plus qu'il emploie un mot pour un autre (ce qui arrive aussi, bien que moins fréquemment, dans les autres cas), mais en cherchant de suite à se corriger, ce à quoi il arrive souvent. La parole spontanée est d'ailleurs la plus pénible et la plus incorrecte.

Les troubles de l'articulation portent aussi sur la formation littérale des sons et sur l'agencement syllabique, ce qui produit ainsi non pas un bégayement (ce ternie serait impropre), mais un balbutiement, dirons-nous, préférant ce terme beaucoup plus général.

Les voyelles et les consonnes, prises isolément, sont correctement prononcées, niais il n'en est pas de même dans Je cours des mots. C'est ainsi que le malade dit, par exemple, papriotique pour patriotique, aoura pour aura, antrigants

MPLE CLINIQUE. 821

pour intrigants, pêqueur pour pêcheur, exxxagérer pour exagérer, carcorridor pour corridor, et reprentation pour représentation.

Ces troubles de la parole sont plus ou moins accentués, mais continuels ; parfois plusieurs mots ou même quelques phrases peuvent être prononcés correctement, mais c'est tout. Il n'y a pas de véritables intermittences complètes ou de quelque durée. D'autre part, ce ne sont pas toujours les mots les plus compliqués qui sont le plus mal articulés. Le malade souvent prononce très bien des mots comme inamovibilité, imperméabilité, alors qu'il ne peut articuler un . mot de deux syllabes.

Il est à remarquer que la parole est plus correcte quand il commence à parler ; quand il parle longtemps, les troubles s'accentuent. Il en est de même lorsqu'il est ému, en colère, par exemple; il arrive alors à, ne plus pouvoir prononcer un seul mot ou n'émet que des syllabes sans aucun sens. D'ailleurs, j'ajouterai que, sans éprouver pour cela d'angoisse, le malade a toujours un sentiment de peur lorsqu'il lui faut parler. Aussi recourt-il de préférence à la mimique et ne fait-il guère d'etfortspour vaincre les défectuosités de sa parole. 11 semble cependant qu'avec un peu d'application elle pourrait être plus correcte. En effet, si on le force à insister en le faisant recommencer à plusieurs reprises, il arrive ainsi à prononcer des mots même difficiles (Nabuchodonosor, par exemple), qu'il n'avait pu articuler tout d'abord. Cette constatation, jointe à celle de l'augmentation des troubles de la parole par la fatigue, n'est pas sans avoir quelque importance comme signification d'un état faible de la volonté et de l'attention.

Lorsqu'on le fait chanter, il y a peut-être une atténuation, mais non pas une disparition des troubles de la parole.

823 DYSriTASTE FONCTIONNELLE.

Vous pouvez enfin vous rendre compte qu'ils ne s'accompagnent d'aucune modification du rythme respiratoire et, d'une façon générale, d'aucun phénomène spasmodique constatable objectivement.

Les mêmes troubles existent dans récriture, aussi bien d'après dictée que d'après copie ou spontanée.

Les signes graphiques ne présentent pas de modifications particulières et ne révèlent aucun élément paralytique ou spasmodique. Mais vous trouvez des omissions de lettres (thâtre pour théâtre, agreble pour agréable), de syllabes [représention pour représentation), des additions de lettres (commédie pour comédie), des interpositions de syllabes [hebdodamaire pour hebdomadaire, demeden pour demander), de mots [le monsieur le docteur, je vous viens v..., pour monsieur le docteur, je viens vous), des substitutions de mots (brodrie pour brochure, que pour de). De nombreuses ratures témoignent des hésitations du malade, en même temps que de la conscience qu'il a de l'imperfection de son écriture. De plus, lorsqu'on le regarde écrire, on retrouve certaines allures déjà signalées lorsqu'il parle. C'est ainsi qu'il écrit lentement en général, d'une façon arythmique, certains mots très vite comme d'un seul jet, tandis que d'autres sont l'objet de longues hésitations. Enfin, son écriture est d'autant plus difficile qu'il écrit plus longtemps.

Comme la parole spontanée, c'est l'écriture spontanée qui lui est le plus pénible. Au bout de quelques mots, il s'arrête, et, après des essais répétés, s'impatiente et ne peut continuer, bien qu'il sache ce qu'il veut écrire et puisse l'énoncer sans hésitation.

Les facultés intellectuelles semblent intactes, sauf peut-

RXÇMPLE <:i.rNT( h i . 893

ôtre un pou de paresse de l'attention et do la volonté; la mémoire est très précise, aussi bien pour les faits récents que pour los faits plus éloignés.

L'examen physique est à pou près négatif. La langue ne présente ni tremblement ni déviation ; ses mouvements sont absolument normaux, du moins à un simple examen. Peut-ôtre à l'aide des procédés expérimentaux trouverait-on des modifications dans leur énergie, leur vitesse ou leur précision; mais nous n'avons pu faire ces recherches délicates, manquant des instruments nécessaires. La mastication, la déglutition s'accomplissent régulièrement. La face ne présente aucune déviation.

Du côté des membres, il n'y a rien non plus de particulier à noter; l'énergie musculaire, sans être très grande en général, ne présente pas de modifications importantes. Du. côté droit, la pression de la main amène au dynamomètre 32 ; du côté gauche 23. Il n'y a pas de tremblement d'aucune espèce dans les membres; pas de traces non plus de spasmes ou de contractures.

A part une diminution évidente du réflexe pharyngien, la sensibilité des muqueuses et de la peau est absolument normale sous tous ses modes ; il en est de même du sens musculaire, des réflexes tendineux. Le champ visuel, examiné à plusieurs reprises, est très sensiblement normal, la vision des couleurs parfaite, l'acuité auditive très légèrement inférieure du côté gauche à celle du côté droit. Il n'y a pas de zones hyperesthésiques ; jamais le malade n'a eu la sensation de boule, pas de syncopes, ni d'attaques convulsives, ni de douleurs quelconques. Pupilles normales.

L'appétit est irrégulier, capricieux ; rougeurs au visage

824 DYSPHASŒ FONCTIONNELLE.

et somnolence après les repas, digestions un peu lentes. Selles régulières ; urines normales. Peu de sommeil, mais pas de cauchemars. Artères très souples, rien au cœur, ni dans la poitrine.

Voilà donc, Messieurs, un malade qui se présente h nous avec des troubles dysphasiques intéressant la parole et l'écriture.

Par eux-mêmes, ils ont une physionomie assez particulière, et déjà vous pouvez en soupçonner la véritable nature.

Mais avant de nous prononcer définitivement, voyons si l'évolution de la maladie ne nous oiïre pas, de son côté, quelques éléments de diagnostic.

Les recherches sur les antécédents héréditaires ne donnent guère de renseignements : la mère, nerveuse sans attaques, souffre de gastralgie. On ne connaît rien de particulier chez les autres ascendants ou les collatéraux.

Le développement physique et intellectuel fut normal. B... eut la fièvre typhoïde à sept ans, une blennorragie il y a trois ans; pas de syphilis; pas de rhumatismes, de maladie infectieuse récente. Il a toujours parlé un peu du nez, mais sans vice de prononciation. Jusqu'à ces deux dernières années, il n'avait jamais présenté de manifestations neuropathiques.

Il y a deux ans, il prend un soir un bain froid; il se couche très bien portant, passe une très bonne nuit, et le lendemain même, au réveil, ne remarque rien de particulier. Mais, lorsqu'il veut se lever, il tombe tout de son long. Il avait le côté droit comme paralysé et était absolument incapable de parler. 11 n'a d'ailleurs nullement perdu connaissance.

Cette impotence des membres se présenta avec des caractères assez particuliers. Le malade affirme positivement, que, s'il était couché ou assis, il pouvait de lui-môme remuer sans grande difficulté son bras et sa jambe du côté droit; il les étendait, les fléchissait, les écartait, les rapprochait. Mais il lui était impossible de saisir ou de lever un objet quelconque, fût-il même léger. Par exemple, s'il voulait prendre ou lever simplement un verre, cela lui était impossible. De même, s'il essayait de se lever, il ne pouvait pas se tenir sur la jambe droite, ni s'en servir pour marcher. Tous ces symptômes étaient exclusivement localisés au côté droit, le gauche restant indemne. Il n'y eut également jamais trace de paralysie faciale.

Les membres du côté droit étaient tout froids; mais le malade n'avait nullement perdu la conscience de leur existence. De même la sensibilité paraît avoir été conservée; il se souvient encore qu'on l'a piqué à ce moment et qu'il sentait très bien.

D'autre part, il ne pouvait prononcer aucun mot. Bien que cela soit difficile à préciser aujourd'hui exactement, il ne semble pas avoir été aphone; toutefois, sur le moment, il se bornait à répondre oui ou non par des signes de tête, et sa mimique, toujours exacte, prouvait qu'il comprenait bien tout ce qu'on lui disait; d'autre part, il pouvait lire son journal. Le lendemain, il a commencé à dire oui ou non à haute voix, mais le reste de son langage était absolument indistinct. Quelques jours plus tard, il s'est remis à parler, ce qu'il a fait complètement au bout de trois semaines. A cette époque aussi, toute trace d'impotence avait disparu. Il n'y a pas eu de troubles de l'écriture lors de cette première atteinte. La langue n'a jamais été paralysée; la mastication et la déglutition se sont toujours très bien faites.

820 DTSPHA8IE POHCTIOKNELLÉ.

Il y a trois mois, survint une nouvelle attaque.

Dans l'intervalle, le malade avait eu le ténia, et deux mois avant (10 mai), il avait été atteint par la chute d'une poutre, au niveau des reins, du côté gauche, sans que ce traumatisme ait déterminé aucun accident spécial. Il n'y pensait plus du tout, prétend-il, lorsque le 20 juillet, après avoir souffert depuis quatre jours d'un mal de tête vague, sans caractères spéciaux et consistant seulement en une sensation de barre sur le front, il s'aperçut tout d'un coup, à son réveil, en voulant s'habiller, qu'il ne pouvait pas se servir pour cela de son bras droit, la jambe restant indemne cette fois. Gomme à la première attaque, il remuait encore assez bien son bras, surtout lorsqu'il était couché, mais il ne pouvait rien prendre ni rien soulever. Il avait toujours gardé la conscience de ce membre, et, semble-t-il, la sensibilité a dû, cette fois encore, rester intacte.

En môme temps, il ne pouvait pas parler du tout; cela était encore plus accentué que la première fois, mais il affirme, cette fois, que la voix n'a pas été perdue en même temps que la parole. Il n'a jamais cessé de comprendre le sens des mots ou des phrases prononcés devant lui; dès le début, il a toujours pu lire son journal. Lorsqu'il voulait parler, il ne pouvait arriver à prononcer les mots qui « lui bourdonnaient cependant à l'oreille dans la pensée et qu'il avait même sur le bout de la langue (sic) ». Il les estropiait, les employait les uns pour les autres; il en avait conscience et cherchait de suite à se reprendre. Déplus, cette seconde .. fois, il ne pouvait arrivera écrire correctement ; il s'arrêtait au milieu d'un mot ou l'écrivait tout de travers. Cette fois encore, il n'y a pas eu, même au début, de perte de connaissance.

Au bout de quinze jours, le bras a repris toutes ses fonc-

lions; mais la parole et récriture, tout on s'améliorant un pou, pestent encore, vous l'avez vu, très troublées- La face n'a jamais été paralysée, la mastication et la déglutition se

sont toujours faites normalement.

Voilà, Messieurs, l'histoire pathologique complète de noire malade. En résumé, phénomènes de paralysie droite et troubles du langage pouvant se résumer ainsi : absence totale de surdité et de cécité verbales; aphasie motrice passagère suivie de troubles de la parole articulée et de l'écriture, tels sont les symptômes positifs de l'affection.

Aussi le diagnostic se trouve-t-il déjà, par exclusion, réduit à. deux hypothèses, celle d'une lésion en foyer de l'hémisphère gauche, ou bien celle d'un trouble purement fonctionnel.

L'hypothèse d'une lésion organique ne paraît pas acceptable, eu égard h l'âge du malade, et, dans ces conditions, à l'absence de toute cause capable de l'expliquer. De plus, le début et la marche des accidents, la nature même des troubles dysphasiques et des symptômes concomitants sont également bien loin de plaider en faveur de cette interprétation.

En effet, la maladie éclate soudainement, sans cause provocatrice appréciable et d'emblée, sans perte de connaissance, à l'exclusion d'autres symptômes, se montrent les troubles dysphasiques accompagnés d'une hémiplégie droite.

Cette hémiplégie, n'atteignant que le bras et la jambe, en respectant la face, présente aussi une physionomie quelque peu particulière, en ce sens que l'impotence fonctionnelle est partielle etsystématiséeh certains mouvements,

828 DYSPHASIE FONCTIONNELLE.

préhension et soulèvement des objets pour le bras, station debout et marche pour la jambe.

Je ne veux pas prétendre qu'il n'ait pas existé de désordres parétiques plus généraux qu'un examen très attentif eût pu mettre en lumière ; en tout cas, d'après nos renseignements, ils ne semblent pas avoir été bien accentués, tandis que les autres étaient grossièrement évidents.

Par leurs caractères, ils rappellent ce qu'on voit dans l'astasie-abasie; la seule différence est la distribution des phénomènes d'impotence, paraplégique dans ce dernier cas, hémiplégique chez notre malade à la première atteinte et même monoplégique à la seconde, le bras seul ayant été atteint.

Or, il faut bien reconnaître que, d'après les observations publiées jusqu'ici, les paralysies motrices systématisées semblent devoir être considérées comme relevant, sinon exclusivement, du moins principalement, d'un trouble dynamique.

Les symptômes dysphasiques, eux aussi, revêtent certains caractères importants à signaler. En dehors de leur début subit, ils consistent d'abord dans une impossibilité complète de parler avec absence totale de surdité ou cécité verbales, et la mimique, suppléant au défaut de parole, montre que de tout temps l'intelligence a été conservée. Puis rapidement la parole revient, mais l'articulation reste défectueuse pendant un certain temps sans que l'on puisse, d'autre part, constater des troubles de la motilité de la langue. Ce tableau clinique n'est pas celui qu'on rencontre habituellement dans l'aphasie organique, mais se rapproche au contraire beaucoup, à part l'aphonie dont

nous n'avons pu préciser l'existence, de celui du syndrome décrit sous le nom de mutisme hystérique.

Vous savez aussi que ce syndrome, dont la durée est parlois très courte, peut être suivi de troubles dans l'articulation des mots, récemment étudiés d'une façon spéciale par M. Ballet sous le nom de bégaiement hystérique (1).

Si cette dénomination peut prêter à certaines critiques, le fait n'en est pas moins cliniquement exact. A côté de particularités individuelles variables, ces troubles de l'articulation présentent des caractères constants qui seraient d'après M. Ballet, la lenteur et l'arythmie de la parole.

Or, ces caractères existent manifestes chez notre malade qui, aujourd'hui, n'est plus aphasique, a recouvré presque totalement les images motrices des mots, mais se borne à les articuler d'une façon défectueuse. Il se rapproche ainsi des cas publiés par notre collègue autant par l'évolution que par les caractères actuels des troubles de l'articulation, très différents d'autre part, comme vous avez pu le constater aisément, de ceux qu'on rencontre dans certaines affections du système nerveux, telles que la paralysie générale, la sclérose en plaques, etc., dont il n'existe d'ailleurs aucun symptôme.

Les mêmes caractères se retrouvent dans l'écriture, et lorsqu'on en regarde un spécimen, on ne peut s'empêcher d'être frappé de la ressemblance qu'elle affecte avec l'écriture des hystériques. Vous vous rappelez sans doute, d'ailleurs, que si l'agraphie n'accompagne pas d'habitude l'aphasie hystérique, le fait peut cependant se présenter,

(1) Voir notamment Ballet et lissier, Du bégaiement hystérique

(Archives de neuroloyie, 1890).

830 DYSPHASIE FONCTIONNELLE.

ainsi que MM. Chaicot, Lépine, Ballet, en ont rapporté des exemples.

Si les troubles dysphasiques de notre malade présentent des analogies cliniques sensibles avec ceux qu'on rencontre chez des hystériques avérés, de même les symptômes de paralysie motrice systématisée qui les accompagnaient au début ressemblent beaucoup à ceux qu'on a déjà signalés chez ces mêmes sujets. Sans invoquer certains faits bien connus d'astasie-abasie, je vous rappellerai seulement une observation communiquée à la Société médicale des hôpitaux par M. Babinski (l), une autre par M. Ballet (2), cette dernière très comparable à celle de notre malade et relative à une hystérique ayant présenté de la paralysie systématisée de la face, du mutisme hystérique suivi de bégaiement et accompagné d'agraphie.

Mais, me direz-vous, Messieurs, vous semblez vouloir faire de ce jeune homme un hystérique et cependant l'exposé que vous venez de nous faire des symptômes qu'il présente prouve qu'en dehors de la diminution du réflexe pharyngé, il n'existe chez lui aucune des manifestations communes, aucun des stigmates habituels à cette névrose. Sans aucun doute, peut-être s'en présentera-t-il par la suite, mais aujourd'hui il faut bien reconnaître leur absence. Aussi, en mettant en relief l'analogie des troubles du langage et des mouvements avec ceux qu'on observe chez des hystériques, mon intention a surtout été d'établir le diagnostic différenciel avec ceux qui dépendent d'une lésion organique.

(1) Babinski, Paralysie hystérique systématique [Bulletin de lu Société médicale des hôpitaux ^ p. 533, 18(J2).

(2) Ballet, Paralysie iyitématù la face chez une hyslériqtu

(Bulletin de la Sociélé médicale des hôpitaux, p. (i(j4, 1892 .

DIAGNO H.i !

Si le qualificatif d'hystériques appliqué aux accidents que je viens de vous décrire ne semble pus aujourd'hui suffisamment justifié, du moins ne peut-on leur refuser celui de dynamiques ou fonctionnels. Et c'est là surtout ce qui importe au point de vue, non seulement du diagnostic, mais encore du pronostic et du traitement.