Pour la mesure de ï acuité

Faire que les caractères qui composent l'échelle progressive soient vus sous un angle visuel toujours de même grandeur pour la même lettre, quel que soit le degré de convergence ou de divergence qu'on doive imprimer aux rayons lumineux pour que leur foyer se trouve sur la rétine. 11 en résulte que les mêmes caractères typographiques qui mesurent l'acuité 1 chez l'emmétrope, la mesurent également chez le myope et l'hypermétrope. 11 en est de même pour ceux qui mesurent l'acuité 2/3, et ainsi de suite.

Le mécanisme à l'aide duquel est obtenu ce double résultat dans chacune des deux méthodes, les avantages et les inconvénients qui leur sont propres, les particularités qu'elles présentent, ressortiront de la description que je vais en faire.

MÉTHODE DE DONDERS.

7. — L'emploi de cette méthode exige une salle d'au moins 6 mètres de longueur, convenablement éclairée (1).

L'examinateur doit avoir à sa disposition :

1° Les objets d'épreuve connus sous le nom d'échelles typographiques ou Echelles progressives, pour la mesure de la réfraction et de l'acuité. Les plus connues sont celles de Giraud- Teulon et de Snellen;

2° Une boîte d'oculiste renfermant les objets suivants :

a) Les séries complètes, négative et positive, des verres d'essai en usage pour ce genre d'examen. Dans les boîtes métriques de l'opticien Roulot, ces verres sont au nombre de près de 200 (120 pour les verres sphériques, et 72 pour les verres cylindriques), plus un verre dépoli et un verre neutre;

l) La série des verres prismatiques, de 1 à 12°. Ces verres

(1) On sait que. pour les déterminations optométriques relatives aux lunettes, cette distance de 0 mètres peut être considérée comme infinie. Audessous une correction est nécessaire.

sont indispensables pour les épreuves relatives à la vision binoculaire ;

c) Un disque métallique noirci, de la grandeur d'un verre d'essai, pour masquer l'un des yeux;

d) Deux autres disques : l'un percé à son centre d'une ouverture circulaire de \ millim. 1/2 de diamètre environ (disque à trou sténopéique); l'autre présentant, suivant un de ses diamètres, une fente transversale de même largeur (disque à fente sténopéique);

e) Une lunette d'essai à double rainure, graduée sur sa demicirconférence inférieure, de o en 5°, pour les recberches relatives à l'astigmatisme. Une des rainures est destinée à recevoir le verre sphérique; dans l'autre se place, s'il y a lieu, un des disques sténopéiques ou un verre cylindrique;

/) Un ruban portant d'un côté une graduation métrique, et de l'autre l'indication du nombre de dioptries que représente la longueur correspondante du ruban. Par exemple, au niveau du trait marqué : 0m,20, se trouve, du côté opposé, un second trait marqué : 5 1). Cela signifie qu'une lentille de 0m,20 de foyer possède une puissance réfringente égale à 5 dioptries. Ce ruban permet donc de transformer les dioptries en longueurs métriques, et inversement, sans qu'il soit besoin d'aucun calcul; il sert, en outre, à mesurer la distance du sujet au tableau d'épreuve.

Une boîte complète doit renfermer en outre une collection de verres diversement colorés, fumés ou bleutés, et quelques autres accessoires dont nous n'avons pas à nous occuper en ce moment.

8. — L'examen se pratique de la façon suivante : L'échelle progressive est suspendue à hauteur d'homme,

à l'un des murs de la salle, et de laçon à être convenablement éclairée.

Il est impossible, on le conçoit, de se placer toujours et partout dans des conditions identiques. L'examinateur considérera l'éclairage comme suffisant, lorsque se plaçant, par rapport au tableau, dans la direction que devront occuper les malades, il pourra lire les plus petits caractères de l'échelle à une distance en rapport avec sa propre acuité visuelle supposée connue.

9. — Le calcul de celte distance est facile; il suffit de se rappeler que la mesure de l'acuité (V) est toujours exprimée par une fraction dont le numérateur est la distance [d] à laquelle

se pratique l'examen, et le dénominateur, le numéro \n) de la série des caractères les plus lins, dont la lecture est encore

possible, ce qu'on exprime ainsi : V = — .

Supposons que l'acuité visuelle de l'examinateur soit égale à 2/3 et que l'échelle métrique employée soit celle de Snellen, dont les plus petits caractères portent le n° 6 et doivent par conséquent être lus couramment à 6m par un œil doué d'une acuité égale à 1 . La distance d à laquelle l'œil en question devra pouvoir lire ces caractères, sera donnée par l'équation :

— = — , d ou : d = = 4m.

En se plaçant à 4 mètres de l'échelle, l'examinateur devra donc pouvoir lire jusqu'à la dernière lettre de la série qui porte le n° 6 ; s'il en est autrement, il faut en conclure, ou bien que l'éclairage est insuffisant, ou bien que le tableau d'épreuve ne remplit pas le but pour lequel il a été construit, ce qui ne manque jamais d'arriver après un certain temps d'usage : la poussière, la fumée, noircissent peu à peu le tableau et les caractères deviennent moins distincts.

10. — Toutes les précautions étant prises pour que l'épreuve puisse se pratiquer dans des conditions régulières, le sujet sera placé en face de l'échelle, à une distance aussi grande que le permettra la longueur de la salle, longueur que nous avons supposée être de 6m au minimum.

La plupart du temps cette distance, toujours la même, a été mesurée une fois pour toutes. Dans quelques cliniques, sur le parquet de la salle et suivant une ligne allant du patient au tableau d'épreuve, se trouvent des divisions marquées à l'aide de clous à tête apparente, dont le nombre indique la distance des divisions principales au tableau ; par exemple, trois clous placés transversalement signifient que le tableau est distant de 3 mètres. De cette façon, il est possible de faire varier la distance du sujet à l'objet d'épreuve sans avoir à la mesurer chaque fois à l'aide du ruban qui se trouve dans la boîte.

11. — Une précaution indispensable, que les débutants négligent trop souvent de prendre, est d'examiner chaque œil isolément. A cet effet, un écran métallique ou un verre dépoli doit toujours être placé dans la lunette d'essai, au-devant de l'œil non examiné. En fermant l'œil avec le doigt, la netteté de la

vision se perd facilement pour quelques instants, de sorte que l'on ne peut examiner cet œil immédiatement après l'autre. Dans le cas où l'on n'aurait pas de lunette d'essai, ou d'écran, on aura soin de faire recouvrir l'œil avec la paume de la main, sans presser sur le globe.

Ceci fait, le malade est prié de lire à haute voix, lentement et distinctement, les lettres isolées ou les mots qui composent l'échelle, en commençant par les plus gros caractères, toujours placés à la partie supérieure du tableau.

12. — Dès le début de l'épreuve, trois cas principaux peuvent se présenter :

1° Le sujet lit couramment à l'œil nu les caractères qui, à la distance où se pratique l'examen, mesurent l'acuité 1 ;

2° Le sujet ne peut lire jusque-là;

3° Il ne peut lire aucun des caractères du tableau.

Les conclusions que nous pouvons tirer de cette première épreuve diffèrent suivant que l'accommodation est restée intacte ou que, au contraire, elle a été préalablement paralysée par l'atropine. Les seuls cas véritablement difficiles sont ceux où l'on se trouve dans la nécessité de pratiquer l'examen, alors que l'accommodation est encore dans toute sa puissance. Pour quiconque aura bien compris la marche à suivre en pareille circonstance, la mesure de la réfraction, après paralysie de l'accommodation, sera chose facile.

15. — Le sujet lit couramment a l'oeil nu les caractères de l'échelle qui, a la distance ou se pratique l'examen, mesurent l'acuité i.

Il n'a été soumis a l'action d'aucun collyre ou médicament pouvant influer sur l'état de l'accommodation.

Nous pouvons en conclure :

14. — Que r acuité du sujet ri est pas inférieure à la normale; cela est évident, puisqu'il lit les plus petits caractères que puisse lire à cette distance un œil doué d'une bonne acuité.

15. — Il se pourrait même qu'ici l'acuité fût supérieure à l'unité, ce qui n'est pas rare chez les jeunes gens. Pour s'en assurer, il faudrait voir si des caractères plus fins peuvent

encore être lus à la même distance, ou encore si les mêmes caractères peuvent être lus à une distance plus grande.

Exemple : Un sujet lit facilement à 6m, le dernier numéro de l'échelle de Snellen, qui porte précisément le n° 6 ; il le lit encore à 7m; il ne le lit plus à 7m,50. Nous dirons que son acuité

est égale à—-, o

Si la salle est trop petite pour que l'épreuve puisse être pratiquée de cette façon, il faudra employer de préférence l'échelle de Giraud-Teulon, qui renferme des caractères très fins, ou bien recourir aux Tesllypes de Snellen, où se trouvent les séries inférieures à 6.

Exemple: Le n° 4 est encore lu à 6m, mais avec peine; à 5m,5, les caractères apparaissent parfaitement nets. Par conséquent :

4 8' Il n'est pas rare de rencontrer des sujets jeunes chez lesquels l'acuité s'élève à 3/2, avec un bon éclairage.

16. — Il suffit en général, pour les déterminations cliniques, de s'assurer que l'acuité n'est pas au-dessous de la normale; audelà, les recherches n'ont plus guère qu'un intérêt physiologique.

Dans ce qui va suivre, nous supposerons l'examen terminé, en ce qui concerne l'acuité, quand nous serons arrivé à constater qu'elle n'est pas inférieure à l'unité.

17. — La seconde conclusion à tirer de notre première épreuve, c'est que le sujet n'est pas myope. En effet, s'il existait le moindre excès de réfraction statique, les rayons lumineux, partis d'un point quelconque du tableau et pouvant (à la distance minimum de 6m) être considérés comme venant de l'infini, iraient former foyer en avant de la rétine. Cette membrane ne recevrait donc qu'une image diffuse, quelque effort que pût faire le sujet, puisque aucun œil n'a le pouvoir de corriger sa myopie. Or, du principe même sur lequel repose la construction des échelles pour la mesure de l'acuité, il résulte que les caractères qui les composent cessent de pouvoir être lus à la distance indiquée par leur numéro d'ordre, dès que les images reçues par la rétine ne sont pas parfaitement nettes.

18. — Par la même raison, nous pouvons être assurés que le sujet n'est pas astigmate. En effet, en admettant que l'un des

méridiens principaux soit emmétrope et donne par conséquent des images nettes, ces images seront nécessairement troublées par la superposition d'images diffuses correspondant aux méridiens myopes ou hypermétropes.

19. — Il est à remarquer en effet, que l'astigmate ne peut jamais coniger son amétropie par le moyen de l'accommodation. Pour l'astigmatisme myopique, la chose n'a pas besoin de démonstration ; il est clair qu'en accommodant, le sujet ne ferait que se rendre plus myope.

Le seul cas qui mérite qu'on s'y arrête est celui d'un astigmatisme hypennétropique. Supposons un des méridiens principaux emmétrope, l'autre hypermétrope.

Si le malade pouvait régler l'action de son muscle ciliaire de telle sorte que le déficit de réfraction de chacun des méridiens hypermétropes fût exactement compensé par un effort accommodatif correspondant, sans rien changer à l'état du méridien principal emmétrope, le vice de réfraction se trouverait corrigé et la vision deviendrait parfaitement nette; mais il ne semble pas que rien de pareil soit possible : l'accommodation paraît s'exercer avec une égale puissance dans tous les méridiens, à moins de contraction spasmodique et irrégulière du muscle ciliaire. Donc, si le méridien le plus hypermétrope est rendu emmétrope, les autres seront rendus myopes, et celui qui le deviendra le plus sera le méridien primitivement emmétrope. Les images rétiniennes resteront diffuses, et par conséquent les caractères d'épreuve qui correspondent à une acuité normale ne pourront jamais être vus distinctement.

19. — Le sujet ne pouvant être ni myope ni astigmate, il faut qu'il soit emmétrope ou hypermétrope, puisque ces quatre états sont les seules manières d'être de la réfraction statique.

20. — S'il est emmétrope, il n'a pu lire à 6m le n° 6 de l'échelle, qu'en relâchant entièrement son accommodation. Il est clair, en effet, qu'en accommodant, il se placerait pour la vision au loin dans les mêmes conditions qu'un myope, et ne recevrait dès lors sur la rétine que des images diffuses.

21. — Si le sujet est hypermétrope, il faut admettre, au contraire, qu'il accommode pendant la lecture, et qu'il met en jeu, vers la fin de l'épreuve, une quantité de réfraction dynamique précisément égale au déficit de la réfraction statique. De cette façon, l'œil se trouve placé dans les conditions de l'emmétropie.

Exemple : Un hypermétrope <l<> .1 dioptries et d'acuité normale, ayant à sa disposition une puissance d'accommodation égale ou supérieure à 3 dioptries, est mis en face de l'échelle progressive à une distance de 9m. Instinctivement et dès le début de l'épreuve, il accommodera de façon à obtenir des images sinon absolument pures, du moins assez peu diffuses pour que la lecture des gros caractères soit possible; puis à mesure que les lettres deviendront de plus en plus petites, il devra régler plus exactement son effort accommodatif sur le déficit de réfraction, de façon qu'arrivé enfin au n° 9 de l'échelle, qui à 9m mesure l'acuité 1, l'hypermétropie se trouve exactement neutralisée et les images parfaitement nettes, condition nécessaire pour qu'elles puissent être vues distinctement.

22. — Les caractères qui composent les séries inférieures à 9, donnent bien aussi à ce moment sur la rétine des images nettes, mais ces images sont trop petites pour être distinguées.

23. — Comment différencier maintenant l'emmétropie de l'hypermétropie?

Il suffit pour cela de placer dans la lunette d'essai, au-devant de l'œil examiné, un verre sphérique positif d'un numéro faible.

Si l'œil est emmétrope, le point de convergence des rayons réfractés se trouvera reporté en avant de la rétine. L'écran rétinien recevra donc une image diffuse, très faiblement diffuse il est vrai, puisque le verre employé est faible; mais il n'en faut pas davantage pour que le sujet ne puisse plus déchiffrer les derniers caractères lus précédemment.

24. — Avec un verre concave qui tend à transporter le foyer en arrière de la rétine, l'épreuve n'aurait de valeur qu'autant qu'on aurait affaire à un vieillard n'ayant plus du tout d'accommodation, sans quoi il suffirait d'un effort du muscle ciliaire pour neutraliser l'action du verre.

25. — Il est prudent, pour cette épreuve, d'employer un verre convexe faiblement réfringent. Quelques boîtes renferment le n° + 0,25, mais ce verre est à peu près inutile par la raison que l'œil le mieux doué apprécie difficilement une aussi faible différence de réfraction. Souvent même le n° -+- 0,50 ne donne que des résultats incertains. Il suffit en général de partir du n° + 0,75, sauf à essayer d'un numéro précédent, si le premier rend la vision confuse. En employant tout d'abord un verre fort, on s'exposerait à méconnaître une hypermétropie

légère : par exemple, en commençant par le n° + 2, chez un sujet qui aurait une hypermétropie de 1 dioptrie, on ajouterait de la réfraction en excès, la vision deviendrait moins distincte, et on serait conduit, si l'on s'en tenait là, à porter le diagnostic erroné de myopie.

Si l'épreuve qui précède a établi que l'œil est emmétrope, l'examen est terminé en ce qui concerne la réfraction statique et l'acuité. Reste à mesurer, si on le croit utile, l'accommodation ou, plus exactement, l 'amplitude tf accommodation.

26. — Pour les recherches cliniques, on se borne à la considérer isolément dans chaque œil et indépendamment de la convergence des axes optiques.

27. — D'une façon générale, avec les lentilles métriques, l'accommodation (A) a pour mesure, en dioptries (D), la différence entre le numéro (N) du terre convexe le plus fort, ou concave le plus faible, qui permet de lire les plus tins caractères possibles de l'échelle, et le numéro (N') du verre concave le plus fort avec lequel la lecture des mêmes caractères est encore possible : A = N — IV.

Dans le cas actuel le sujet est emmétrope, N est donc égal à 0. N' nécessairement négatif, sera le numéro du verre concave le plus fort avec lequel le sujet pourra lire la série de caractères qui mesure l'acuité 1 .

Exemple : Emmétrope non presbyte, d'acuité normale. — Un homme de 38 ans se présente à la consultation pour une blépharite ciliaire chronique. Il est important de savoir si cette affection ne se rattache pas à une anomalie de la réfraction. Le malade nous apprend qu'il a toujours eu une vue excellente, actuellement encore il voit bien de loin et de près; mais on sait que de pareilles réponses sont fréquentes de la part des hypermétropes.

Nous examinons d'abord l'œil droit. A 6m de l'échelle, il lit sans peine jusqu'à la dernière lettre de la série n° 6; l'acuité est donc normale. Le verre sphérique -f- 0,75 rend la vision un peu moins nette ; — f— 1 la trouble d'une façon très appréciable : la réfraction est donc normale également.

28. — Nous voulons connaître l'état de l'accommodation. Pour cela, nous plaçons successivement au-devant de l'œil

des verres concaves de plus en plus forts, en partant du n° — 0,50 et cela aussi longtemps que, par un nouvel effort d'accommodation, ces verres peuvent être neutralisés, de telle

façon que la lecture du u° 6 de l'échelle soit toujours possible.

Bien que les lettres paraissent se rapetisser de plus en plus, la vision reste aussi distincte jusqu'à ce que nous soyons arrivés au n° — 5, niais il faut chaque l'ois un certain temps au sujet pour s'habituer à un nouveau verre, surtout quand on arrive aux derniers numéros. Chaque fois que l'on passe à un numéro plus fort, la vision est tout d'abord indistincte et ne reprend que peu à peu sa netteté.

29. — Cela tient à ce que les personnes non exercées ont de la peine à mettre leur accommodation en jeu tant qu'elles n'ont pas conscience du déplacement que subit un objet qui se rapproche.

30. — Puisque le sujet est emmétrope, l'équation : À = N — V, devient ici :

En d'autres termes, l'amplitude d'accommodation, dans l'œil normalement conformé au point de vue de la rétraction statique, a pour mesure, en dioptries, le numéro du verre concave le plus fort qu'il est possible au sujet de neutraliser.

31. —Mais disons de suite que le chiffre obtenu par ce moyen est en général beaucoup trop faible, et cela pour la raison indiquée précédemment (§ 2') . Il y a plus, il est fort rare d'obtenir avec la même personne des résultats identiques, môme dans des circonstances semblables ; lorsque les circonstances diffèrent, les résultats varient encore bien davantage.

L'épreuve que je viens de décrire est donc une assez mauvaise méthode d'exploration, et l'on ne peut en accepter les résultats qu'autant que le chiffre obtenu ne s'éloigne pas sensiblement du chiffre moyen de l'accommodation, étant connu l'âge du sujet, ce qui est précisément le cas dans l'exemple précédent. On commet peut-être bien une erreur en moins, mais l'important, pour le clinicien, est d'être assuré que l'œil examiné possède une puissance d'accommodation au moins égale à la moyenne.

Finalement, dans l'exemple choisi, nous inscrirons sur le registre d'observations :

0'6:V=1; E; A ==5 ce qui signifie :

OEil gauche : Acuité normale; réfraction normale emmétropie) ; amplitude d'accommodation égale à 5 dioptries. Et si l'examen de l'œil droit donne les mêmes résultats, nous cou-

durons de ce diagnostic que ni la réfraction, ni L'accommodation, ne sont pour rien dans la blépharite ciliaire dont le sujet est atteint.

:J2. — Désirons-nous connaître maintenant la situation du point le plus rapproché (punctnm proximum) et du point le plus éloigné (punctum remotum) de la vision distincte? Rien n'est plus facile.

Dans le cas actuel le punctum remotum est à l'infini (l'R= oo); cela résulte de la définition môme de l'œil emmétrope. Quant au punctnm proximum, il est exprimé par mie fraction qui a pour numérateur lm, et pour dénominateur, le nombre de dioptries qui mesure l'amplitude d'accommodation .

jni

PP = - -.= 0m,20.

33. — Le parcours de l'accommodation s'étend, par conséquent, de l'infini à 0,n ,20 de l'œil.

34. — Mais supposons que chez une personne du même âge, l'œil puisse tout au plus neutraliser un verre du numéro — 3. Pourrons-nous en conclure que l'amplitude d'accommodation est au-dessous de la moyenne? Pas le moins du monde. Un semblable résultat tient presque toujours à ce que le sujet ne sait pas, ne peut pas accommoder pour la vision de près, alors que le tableau d'épreuve se trouve placé au loin.

En résumé, la mesure de l'accommodation à l'aide des verres de la boîte d'essai est une opération dont les résultats, presque toujours inexacts, ne peuvent être acceptés qu'autant qu'ils indiquent une puissance d'accommodation au moins égale à la normale, eu égard à l'âge du sujet. Cette épreuve fatigue le malade et demande un temps assez considérable, souvent en pure perte, aussi n'est-elle jamais pratiquée dans les cliniques. Nous verrons plus tard comment on mesure habituellement l'amplitude d'accommodation.

L'exemple précédent a trait à un emmétrope non presbyte. Considérons maintenant le cas d'un emmétrope presbyte.

Exemple : Emmétrope d'acuité normale; presbytie commençante. — Mme A..., couturière, âgée de 48 ans, éprouve depuis plusieurs mois une difficulté croissante à exécuter le soir des travaux délicats. Elle a eu jusqu'alors une vue excellente, ne souffre pas, et se doute bien qu'il lui faut des lunettes.

La question est de savoir si La réfraction et l'accommodation sont parfaitement normales, de sorte qu'il n'y ait qu'à prescrire les verres qui sont indiqués par les tables, pour un emmétrope de 48 ans.

Placée à 6m de l'échelle progressive, Mme A... lit, sans trop de peine, la série n° 6. Le verre +0,75 rend la vision plus nette : la réfraction et l'acuité sont donc normales (§§ 14, 17, 18, 23). Mme A... voit aussi bien, mais pas mieux, avec — 0,75 et même avec — 1. Le numéro — 1,50 rend d'abord la vision confuse; après quelques instants, tout redevient net, mais les lettres paraissent plus petites. Ces phénomènes s'accentuent avec — 1,50 et — 2; ce n'est qu'à grand'peine que Mme A... peut lire avec ce dernier verre , et elle déclare qu'il lui serait impossible de le garder longtemps. Or, à 50 ans, l'amplitude d'accommodation est égale en moyenne à 2 dioptries; en admettant que Mme A... n'ait pas su mettre en jeu toute son accommodation, nous sommes assurés qu'elle se trouve, du moins sous ce rapport, dans les conditions ordinaires des personnes de son âge. Il n'y a donc pas autre chose à faire qu'à lui prescrire, 'pour le travail seulement, les verres que doit porter une emmétrope de 48 ans, c'est-à-dire le numéro + 0,75.

35. — C'est avec intention que je ne donne pas ici d'exemple d'emmétropie avec presbytie considérable. Cet état suppose un âge avancé et par conséquent une acuité visuelle inférieure à l'unité. Un vieillard emmétrope, tout en ayant une acuité normale'pour son âge, peut donc ne pas pouvoir lire les caractères qui mesurent l'acuité 1 . Nous n'avons pas à en parler en ce moment.

36. — Revenons à notre point de départ (§ 13) et supposons maintenant que, contrairement à ce que nous avons supposé au § 23, la lecture des plus petits caractères lus à l'œil nu par le sujet, continue à être possible avec un verre convexe, le n°+1, par exemple, ce qui signifie que la rétine reçoit toujours une image nette. Il faudra bien en conclure :