Que pour continuer à lire avec le verre placé mainte

nant dans la lunette d'essai, il a dû relâcher son accommodation d'une quantité égale à la force réfringente de ce même verre ;

40. — Enfin, que le déficit de réfraction n'est pas supérieur à l'amplitude d'accommodation dont le sujet dispose, sans quoi la compensation ne pourrait avoir lieu.

Exemple : A 35 ans, l'accommodation a pour mesure, en moyenne, 5 dioptries. Si une personne de cet âge lit à distance la série de l'échelle progressive qui mesure l'acuité I, il est probable, en admettant que cette personne soit hypermétrope, que le déficit de la réfraction statique ne dépasse pas 5 dioptries. Ce n'est là pourtant, je le répète, qu'une probabilité, car l'accommodation présente des variations individuelles très grandes, et l'on comprend que, dans l'exemple choisi, la lecture soit encore possible avec une hypermétropie de 7 dioptries, à la condition que l'amplitude d'accommodation atteigne également ce chiffre.

41 . — Une fois fixés sur la nature de l'amétropie, il nous reste à la mesurer.

Pour cela, nous plaçons successivement devant l'œil des verres convexes de plus en plus forts, à partir de + 0,75, en suivant la série, et cela aussi longtemps que le sujet continue à pouvoir lire les caractères qui mesurent l'acuité I. Nous provoquons ainsi le relâchement graduel de l'accommodation. Arrivés au verre qui rend la lecture hésitante ou impossible, nous en concluons que nous sommes allés un peu trop loin et que l'hypermétropie a pour mesure le numéro du verre précédent, c'est-à-dire le numéro du terre convexe le plus fort avec lequel le patient a pu lire encore couramment la série des caractères qui correspond à une acuité normale.

42. — Mais il importe de faire remarquer que nous ne sommes jamais certains d'obtenir de cette façon la mesure de l'hypermétropie totale, à moins d'avoir affaire à des vieillards chez lesquels tout pouvoir d'accommodation a disparu, ou bien encore à moins d'avoir préalablement paralysé l'accommodation à l'aide d'un collyre d'atropine.

Cela tient à ce que la tension du muscle accommodateur est constamment associée, chez les hypermétropes, à l'acte de la vision. Leurs yeux, obligés d'accommoder pour voir distinctement, même au loin, conservent involontairement un certain degré de contraction du muscle ciliaire, alors que des verres

convenables rendent cette tension non seulement inutile, mais encore fatigante.

43. — Il ressort de ceci que, dans l'examen de la réfraction par la méthode de Donders, sans emploi de l'atropine, on doit distinguer dans l'hypermétropie totale (Ht) une partie manifeste (Hm) : celle que l'épreuve par les verres de la boite d'essai met en évidence, permet de mesurer, et une partie qui reste cachée ou latente (Hlj, et dont on ne peut soupçonner la valeur que par l'âge du sujet. L'hypermétropie totale (Ht), qui est la somme des deux autres, reste donc inconnue.

Exemple : Acuité normale; hypermétropie en partie manifeste. — M. B..., graveur, âgé de 23 ans, a pu sans effort se livrer à son travail habituel jusqu'à il y a trois mois environ. Il voit encore bien de loin et de près, mais sa vue se fatigue vite. D'abord il a éprouvé au-dessus des yeux un sentiment de pesanteur, de gêne, qu'il attribuait à une application trop continue, mais il lui suffisait de passer la main sur le front et les paupières, et de se reposer quelques instants, pour voir ces symptômes se dissiper. Maintenant il ressent une tension pénible qui l'oblige à chaque instant à interrompre son travail; s'il essaie de lutter contre le mal, et surtout s'il fixe avec une certaine persistance, il survient une douleur réelle et poignante au-dessus des yeux, des élancements douloureux qui ne se dissipent qu'après un certain temps de repos, et les objets sont vus couverts d'un brouillard; parfois il s'ensuit une légère rougeur et un flot de larmes. L'inspection des yeux ne révèle rien d'anormal; la santé générale a toujours été bonne.

Les symptômes accusés par M. B... sont ceux de l'asthénopie accommodative ; il est extrêmement probable, par conséquent, qu'il existe une insuffisance de la réfraction statique.

Placé à . 6m de l'échelle progressive, M. Sî... lit couramment de l'œil droit, et sans verre, jusqu'à la dernière lettre de la série n° 6 ; de ce côté, l'acuité est donc normale.

Il lit aussi bien avec le verre + 1 ; il y a donc de l'hypermétropie (§ 37).

Le numéro -h 1,25 rend d'abord les derniers caractères un peu moins distincts, mais bientôt l'accommodation se relâche encore et la vision redevient nette. Avec + 1,50, la lecture devient hésitante : l'hypermétropie manifeste est donc égale à 1 ,25 (1 dioptrie 1/4).

Four connaître l'amplitude d'accommodation, nous procède-* rions comme il a été dit précédemment (§ 28) :

Supposons que le numéro concave le plus fort pouvant être neutralisé soit le numéro — 6. Si le numéro 4-1,25, du verre convexe le plus fort avec lequel les caractères correspondant à l'acuité 1 ont été lus, représentait L'hypermétropie totale, on aurait :

Mais nous ne connaissons que l'hypermétropie manifeste, et à moins de paralyser ensuite l'accommodation par l'atropine, il ne nous est pas possible d'évaluer exactement la partie restée latente. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que l'amplitude d'accommodation est supérieure ou au moins égale à 7 dioptries 1/4. En admettant que l'œil gauche donne les mêmes résultats, notre diagnostic sera donc :

°o ^}v=1; Hm- 1,25; A > 7,25.

En moyenne , l'accommodation à 23 ans a pour mesure 9 dioptries; il est bien probable, presque certain, que la différence observée tient à ce qu'une partie de l'hypermétropie est restée latente, et qu'il n'existe aucune anomalie de la réfraction dynamique.

Nous prescrirons donc le port de lunettes du numéro + 1,25 qui, en compensant l'hypermétropie manifeste, placent M. B... dans les mêmes conditions, ou à peu près, qu'un emmétrope de son âge. Ces verres devront être portés constamment pour le travail, et aussi pour regarder au loin, toutes les fois qu'il sera nécessaire de rendre la vision très distincte, au théâtre, par exemple. Muni de ses lunettes, M. B... pourra reprendre son travail habituel de gravure, mais en prenant de temps à autre quelques instants de repos, et en évitant de trop s'appliquer le soir, jusqu'à ce que tout soit rentré dans l'ordre.

44. — Connaissant l'hypermétropie manifeste, peut-on en déduire l'hypermétropie totale? Bien que cela ait peu d'importance au point de vue clinique, il est bon d'avoir quelques données à cet égard.

L'expérience a montré que la portion de l'hypermétropie qui reste latente est d'autant plus considérable que le sujet est plus jeune, et par conséquent l'accommodation plus puissante. Cette portion latente devient graduellement apparente avec les an-

nées, à mesure que l'énergie du muscle ciliaire s'affaiblit, et chez les vieillards elle finit par se manifester en totalité. A 55 ans, on peut déjà la négliger complètement, mais à 40 ans elle représente encore le quart de l'hypermétropie totale, et à 20 ans la moitié, d'après Donders. Ce ne sont là bien entendu que des moyennes, car il existe des différences individuelles très considérables.

45. — Au-dessous de 20 ans, une hypermétropie fort élevée peut rester latente presque en totalité. Il arri\e même, chez certains sujets jeunes, qu'un verre convexe faible qui devrait, à l'instant où il est présenté, améliorer la vue, non seulement ne la rend pas plus distincte, mais la trouble, par cette raison que l'accommodation ne s'est pas relâchée et que le verre se trouve être de trop. Bien plus, un verre concave faible, qui ajoute au déficit de la réfraction statique au lieu de le corriger, semble parfois rendre momentanément la vision un peu plus nette. Le fait n'est pas très rare; il résulte le plus souvent d'un véritable spasme de l'accommodation qui fait que le malade a compensé en excès son hypermétropie, s'est rendu en quelque manière légèrement myope, de telle sorte que le verre concave placé au-devant de l'œil se trouve neutralisé à l'instant même.

D'autres fois ce résultat paraît tenir à ce que certains sujets, doués d'une acuité excellente, s'imaginent distinguer mieux avec un verre (dont ils n'ont d'ailleurs pas besoin) qu'à l'œil nu, soit qu'il s'agisse là simplement d'un jeu de l'imagination, soit que, par suite d'un certain caprice de l'organe visuel, il y ait une préférence marquée pour les petits caractères, et l'on sait que les verres concaves ont pour effet de rapetisser les objets. Il est évident que les malades se trompent, mais il n'est pas toujours facile de le démontrer, à moins de paralyser l'accommodation, de manière à rendre l'hypermétropie entièrement manifeste.

46. — En résumé, la première épreuve (§ 13; nous a montré que l'acuité était normale et qu'il ne pouvait y avoir, par conséquent, ni myopie, ni astigmatisme; la seconde (§§ 23, 36) nous a permis de faire le diagnostic différentiel de l'emmétropie et de l'hypermétropie. Dans le premier cas, l'examen est terminé; dans le second, nous savons, avant même d'avoir cherché à mesurer le déficit de réfraction, qu'il est inférieur ou tout au plus égal à la puissance d'accommodation dont l'œil peut disposer (§40). Enfin, une troisième épreuve (§ 41) nous

a donné la mesure de l'hypermétropie manifeste, eette dernière se rapprochant d'autant plus de l'hypermétropie totale que le sujet est plus avancé en âge.

Dans aucun cas, au-dessous de 50 ans, on ne peut être assuré d'avoir la mesure de l'hypermétropie totale.

47. — Toutes les fois que, pour un motif quelconque, on ne peut employer l'atropine, la méthode de Donders doit donc être rejetéc d'une façon absolue quand il est nécessaire d'obtenir la mesure exacte de l'hypermétropie chez des personnes jeunes, soit dans un but thérapeutique, soit pour résoudre une question de médecine légale (Conseils de révision).

48. — Il en résulte que chez les hypermétropes, la mesure de l'accommodation par la méthode de Donders donne presque toujours un chiffre trop faible, en admettant même que le sujet sache mettre en jeu toute son accommodation (§ 29). L'erreur commise a pour mesure la portion de l'hypermétropie restée latente ; elle est par conséquent d'autant plus considérable que le sujet est plus jeune.

Plaçons-nous maintenant dans la seeonde hypothèse.

L'accommodation a préalablement été paralysée par l'atropine, ou a disparu par suite des progrès de l'âge (le sujet a plus de 50 ans).

49. — L'imperfection signalée disparaît alors, et les résultats obtenus peuvent être considérés comme parfaitement concluants. Mais si le sujet est hypermétrope, notre première épreuve ne donnera plus les mêmes résultats que précédemment. L'œil, n'ayant plus le pouvoir de compenser son déficit de réfraction, ne pourra avoir une image nette des objets situés au loin, et par conséquent les caractères de l'échelle qui mesurent l'acuité 1 ne pourront être lus. Donc :

50. — Toutes les fois qu'un sujet soumis à l'action de l'atropine peut lire couramment à l'œil nu les caractères de l'échelle qui mesurent l'acuité 1, les conclusions qu'on doit en tirer immédiatement sont celles-ci : œil emmétrope, acuité normale.

51. — Quant à la mesure de l'accommodation, elle est impossible, puisque le muscle ciliaireaété paralysé par l'atropine.

51. — Avant d'aller plus loin, il me paraît utile d'entrer dans quelques détails sur les effets de l'atropine, et le mode d'administration de cette substance.

Les médecins doivent être prévenus que l'emploi du collyre d'atropine n'est pas sans inconvénients. La paralysie de l'accommodation rend la plupart des personnes incapables de tout travail pendant plusieurs jours. Il ne faut donc avoir recours à ce moyen de diagnostic qu'avec l'assentiment du patient et après s'être assuré que sa situation sociale, et les occupations journalières auxquelles il est tenu, ne sont pas un obstacle.

La solution au millième :

Eau distillée 10 grammes.

Sulfate d'atropine - . . . 0 gr. 01

est suffisante, à la rigueur, pour l'examen de la réfraction. Il suffit d'une goutte pour produire une bonne dilatation dans l'espace de 30 minutes; celle-ci atteint son maximum, avec immobilité complète de la pupille, et généralement perte presque totale du pouvoir d'accommodation, au bout de 45 à 50 minutes. Avec cette solution faible, le trouble de la vision disparaît dès le troisième ou le quatrième jour; mais il persiste plus longtemps, si l'on a fait usage du collyre beaucoup plus fort généralement employé dans la plupart des cliniques ( 5 centigrammes pour 4 0 grammes) .

52. — Nous possédons, il est vrai, dans l'alcaloïde de la fève de Calabar, un moyen excellent d'atténuer les troubles de la vision résultant de la paralysie du sphincter de la pupille et du muscle accommodateur. Une goutte de la solution suivante :

Eau distillée 10 grammes.

Sulfate d'ésérine 0 gr. 05

instillée toutes les 4 heures environ, pendant les deux ou trois premiers jours, suffit à rendre aux malades la possibilité de reprendre leurs occupations habituelles. Malheureusement l'ésérine ne se trouve pas dans toutes les pharmacies, s'altère vite en solution, et coûte assez cher. Avant de prescrire ce médicament, il faudra donc s'assurer que le malade est en mesure de se le procurer.

53. — Le sujet lit a l'oeil nu les premières séries de l'échelle progressive, MAIS NE PEUT ARRIVER A LIRE CELLE QUI MESURE L'ACUITÉ 1.

54. — L'œil peut être emmétrope, et alors l'amoindrissement de l'acuité visuelle tient à un état pathologique de cet

organe, des centres nerveux, ou bien encore est simplement un effet de l'âge.

Exemple : Une personne de 60 ans, placée à 6 mètres de l'échelle, lit couramment la série n° 9, mais ne voit plus que très confusément les caractères de la série suivante. Il est possible :

\° Que son acuité, quoique inférieure à l'unité, soit normale, puisque 6/9 = 2/3 est bien la mesure de l'acuité chez la plupart des individus de cet âge ;

2° Que la réfraction soit normale également. En effet, s'il existait de la myopie ou de l'astigmatisme, la rétine recevrait des images diffuses et le chiffre de l'acuité se montrerait inférieur à ce qu'il doit être physiologiquement; il en serait de même s'il existait de l'hypermétropie, puisque la perte du pouvoir d'accommodation chez les vieillards ne permet plus de compenser le déficit de la réfraction statique. Donc :

55. — Toutes les fois qu'au-dessus de 50 ou 55 ans l'acuité au loin, sans verre, se trouve être supérieure ou au moins égale à celle indiquée par les tables que Donders a dressées à cet effet, il est possible que le sujet soit emmétrope et que l'affaiblissement de l'acuité visuelle tienne uniquement aux progrès de l'âge.

Toutefois ce ne sont là, il faut bien le dire, que des probabilités. En effet, beaucoup de personnes âgées ont une acuité fort supérieure à la moyenne indiquée par Donders et, pour ma part, je ne puis accepter complètement ses chiffres. Par exemple, une acuité de 2/3 à 60 ans m'inspire toujours des soupçons sur l'intégrité de l'œil et il est bien rare qu'en pareil cas il n'existe pas quelque chose de pathologique du côté de cet organe.

56. — Le fait devient certain si le chiffre trouvé pour la mesure de l'acuité est inférieur à la moyenne physiologique.-

Exemple : Un sujet de 45 ans ne peut lire sans verre, à 6 mètres de distance, que jusqu'au n° 9 de l'échelle. Si l'œil était emmétrope, l'acuité au loin serait donc égale à 6/9 = 2/3 ; à cet âge l'acuité doit être meilleure, il faut donc :

Ou bien qu'il existe une anomalie de la réfraction, et alors la fraction 2/3 représente seulement Y acuité' au loin, sans correction. L'acuité avec correction est certainement meilleure, puisque dans le premier cas la rétine reçoit une image diffuse, et dans le second cas une image nette ;

Ou bien que l'acuité soit foncièrement mauvaise, et alors aucun verre ne rendra la vision meilleure, à moins cependant qu'il n'y ait à la lois amétropie et amblyopie.

57. — Comment établir le diagnostic différentiel de l'emmétropie avec amblyopie et de l'amétropic compliquée ou non d'amblyopie?

La marche à suivre est bien différente suivant qu'il s'agit de personnes disposées à aider le médecin dans son diagnostic, et c'est le cas de la plupart des malades qui se présentent aux cliniques, ou bien, au contraire, suivant qu'on est en présence d'individus paraissant avoir quelque intérêt à tromper l'examinateur et à l'égarer dans ses recherches, soit pour obtenir un certificat de maladie, soit pour échapper aux conséquences d'une expertise (Conseils de révision, cas de médecine légale).

Si, dès les premières réponses, le médecin a la conviction qu'il a affaire à un imposteur, l'examen n'a de raison d'être qu'autant qu'on se propose de mettre en évidence la mauvaise foi du sujet; mais on chercherait vainement à obtenir la mesure exacte de la réfraction et de l'acuité. En pareille circonstance on n'a d'autre ressource que l'examen ophtalmoscopique. Cette question, du reste, sera reprise avec plus de détails lorsque nous étudierons les moyens de déjouer la simulation.

Mais il peut arriver qu'une personne soupçonnée de vouloir tromper le médecin, soit en réalité sincère dans ses affirmations. Si l'examen marche régulièrement, si le sujet répond sans hésiter, sans paraître chercher ses réponses; si surtout le même verre placé à diverses reprises au-devant de l'œil, donne toujours le même résultat, il y aura de fortes présomptions en faveur de la bonne foi du malade.

Dans ce qui va suivre, nous supposerons constamment qu'il en est ainsi.

Le sujet n'a été soumis à l'action d'aucun collyre ou médicament pouvant influer sur l'état de l'accommodation.

58. — Le diagnostic différentiel de l'emmétropie et de l'amétropie se fera en plaçant successivement devant l'œil examiné une série régulière de verres sphériques positifs (§ 28), à commencer par les numéros faibles.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

59. — Des verres convexes de plus en plus forts rendent la vue de plus en plus distincte, jusqu'à un certain numéro à l'aide duquel le sujet peut lire les caractères de l'échelle qui mesurent l'acuité 1 , ou tout au moins une acuité en rapport avec son âge.

Nous pouvons en conclure :

1° Que l'acuité est normale;

2° Que l'œil est hypermétrope ;

3° Qu'il n'existe pas la moindre complication d'astigmatisme, sans quoi un verre convexe sphérique ne pourrait rendre l'image rétinienne assez nette pour restituer au sujet une acuité normale.

Il nous reste à mesurer l'hypermétropie.

60. — Si le malade est assez âgé pour n'avoir plus heaucoup d'accommodation à son service, le numéro du verre convexe qui a permis de lire les caractères correspondant à l'acuité normale, donne par là même la mesure de l'hypermétropie totale. En effet, l'œil, ayant perdu par suite de l'âge la possibilité de compenser son déficit de réfraction, ne peut avoir une image parfaitement nette des objets situés au loin, et par conséquent lire les caractères en question, qu'avec le secours du seul verre convexe qui neutralise exactement l'hypermétropie. Un verre trop faible ne compenserait pas suffisamment le défaut de réfringence des milieux transparents; inversement, un verre trop fort placerait l'organe visuel dans les conditions de la myopie.

Exemple : Une personne âgée de 51 ans, placée à 6 mètres de l'échelle progressive, ne peut lire sans verre, de chaque œil isolément, que le n° 9 de l'échelle.

Le verre + 1 améliore la vision et permet de déchiffrer quelques lettres du n° 6. Avec -j- 1,50 la lecture devient facile; la vue se trouble de nouveau avec -+- 2. La diagnostic sera : Ht=1,50; V = 4.

61. — Au-dessous de 50 ans, nous devrons procéder comme il a été dit au § 41, c'est-à-dire augmenter successivement le numéro du verre convexe, de façon à provoquer le relâchement graduel de l'accommodation, et cela jusqu'à ce que nous soyons arrivés au verre le plus réfringent avec lequel le patient peut encore lire couramment la série qui correspond à l'acuité 1.

Exemple : Un sujet de 25 ans, placé à 6 mètres du tableau, ne peut lire sans verre, de l'œil droit, que le n° 18 de l'échelle. Les verres positifs 1, 1,25, 1,50, améliorent la vision de plus en plus; le numéro 1,75 permet la lecture de la série n° 6, ce qui indique une acuité égale à 1. Sommes-nous en droit d'en conclure que \ ,75 est la mesure de l'hypermétropie manifeste? Pas le moins du monde : il se peut, il esl même probable que des verres plus forts mettront en évidence une nouvelle portion d'hypermétropie restée jusque-là latente. En effet les numéros 2, 2,50 sont très bien supportés; le numéro 2,75 rend la vue un peu moins distincte, et 3 la trouble décidément; nous sommes allés trop loin et notre diagnostic sera : 0 D: Hm=2,50; V=1.

Autre cas, des plus fréquents :

62. — Des verres convexes de plus en plus forts rendent la vision de plus en plus distincte, jusqu'à un certain numéro audelà duquel l'acuité reste la môme pour quelques verres, puis baisse de nouveau. Aucun verre sphériquc ne permet au sujet de lire la série de l'échelle qui correspond à une acuité normale.

Nous devons en conclure que l'anomalie de réfraction est : ou bien une hypermétropie simple, avec affaiblissement de l'acuité, ou bien un astigmatisme hypermétropique composé.

Nous ne sommes pas encore en droit d'affirmer que l'acuité avec correction n'est pas normale, car s'il existe de l'astigmatisme, il se peut qu'avec le secours d'un verre cylindrique convenable, l!acuité se montre meilleure.

63. — Pourquoi disons-nous que l'anomalie de réfraction ne peut être qu'une hypermétropie simple, ou bien un astigmatisme hypermétropique composé? En voici la raison :

Puisque des verres convexes, sphériques et agissant par conséquent d'une même façon sur tous les méridiens de l'œil, ont rendu tout d'abord la vision plus distincte, c'est que, dans tous ces méridiens, il existait un déficit de la réfraction statique; et alors de deux choses l'une : ou bien le déficit est le même dans tous les méridiens (hypermétropie simple), ou bien ce déficit varie d'un méridien à l'autre (astigmatisme hypermétropique composé). Mais jamais on ne peut avoir affaire à un astigmatisme myopique ou mixte, cela est évident, ni même à un astigmatisme hypermétropique simple (un des méridiens principaux emmétrope, l'autre hypermétrope).

En effet, dans ce dernier cas, l'apposition d'un verre convexe au-devant de l'œil, aurait pour résultat de rendre myope le méridien naturellement emmétrope, et cela d'une quantité égale à celle dont on aurait corrigé l'hypermétropie dans le sens contraire. Le malade ne retirerait par conséquent aucun profit de la correction.

Donc :

64. — Toutes les fois qu'un verre sphérique convexe rend la vision à dislance plus distincte, on est forcément en présence : ou d'une hypermétropie simple, ou d'un astigmatisme hypermétropique composé.

Et même il n'est pas nécessaire pour cela que les verres positifs rendent la vision plus distincte, il suffit qu'elle reste aussi distincte. Gela suppose en effet que le sujet a relâché son accommodation; or, s'il la mettait en jeu pour voir au loin, c'est que la réfraction statique était insuffisante.

65. — Mais comment s'assurer qu'il existe, ou non, de l'astigmatisme?

L'interrogatoire, les plaintes du malade, certains phénomènes objectifs qui n'échappent pas à l'oculiste, peuvent fournir à cet égard des indications sérieuses. Je n'entrerai dans aucun détail à ce sujet; les symptômes de l'astigmatisme se trouvent décrits dans tous les traités des maladies des yeux, et je n'ai à m'occuper ici que de sa mesure.

Je rappellerai seulement que la plupart des astigmates sont nés avec leur infirmité, et que n'ayant jamais pu corriger entièrement leur anomalie par un effort d'accommodation, comme les jeunes sujets simplement hypermétropes, ils ont toujours eu une mauvaise acuité, au contraire de ces derniers, chez lesquels le déficit de réfraction ne devient manifeste qu'avec le temps.

Toutes les fois, par conséquent, qu'un malade affirme avoir joui d'une vue excellente pendant sa jeunesse, il est à peu près certain qu'il n'est pas astigmate, ou du moins que son astigmatisme n'est pas régulier. L'astigmatisme acquis, conséquence d'un état pathologique de la cornée ou du cristallin, est toujours plus ou moins irrégulier. Au contraire, si, dès l'enfance, l'acuité visuelle a été moindre que chez les enfants du même âge, sans qu'aucune maladie grave, locale ou générale, en puisse donner l'explication; s'il existe une asymétrie des deux moitiés de la face ; si le sujet nous apprend que les lignes ver-

tiçales et les lignes horizontales lui apparaissent inégalement nettes, etc., il est très-probable qu'il existe de l'astigmatisme. La chose sera presque certaine si, en plaçant à 10 ou à 15 centimètres au-devant de l'œil examiné, un écran à trou d'épingle qui se détache sur le fond du ciel, ce trou, qui est rond, apparaît ovale.

66. — Le diagnostic méthodique de l'astigmatisme, la détermination des méridiens principaux, et la mesure de la réfraction dans chacun d'eux, pourraient se faire à l'aide de la fente sténopéique et des verres sphériques, sans qu'il fut nécessaire de recourir aux verres cylindriques; mais la fente sténopéique, par suite de la petite quantité de rayons lumineux qu'elle laisse pénétrer dans l'œil, a l'inconvénient d'affaiblir notablement l'acuité visuelle, de sorte que, pour savoir au juste ce que devient l'acuité avec correction, il faut, en fin de compte, avoir recours aux verres cylindriques. D'ailleurs, avant de prescrire aux astigmates des verres de ce genre, il est toujours bon de voir, au préalable, comment ils se trouvent de leur emploi. Pour toutes ces raisons, j'ai fini par renoncer à l'usage de la fente sténopéique, comme méthode générale de diagnostic; dès que Ton soupçonne de l'astigmatisme, le mieux est de recourir de suite à l'essai par les verres.

67. — On sait que les seuls verres cylindriques qui se trouvent dans les boîtes d'oculiste, sont des verres plan-cylindriques, c'est-à-dire limités d'un côté par une surface plane, et de l'autre par une surface de cylindre, concave ou convexe. Ce n'est que dans les verres de lunettes proprement dits, que la surface plane peut être remplacée par une surface sphérique, de manière à obtenir, à l'aide d'un verre unique fabriqué spécialement en vue de tel ou tel cas, l'effet produit par la juxtaposition d'un verre sphérique et d'un verre plan-cylindrique.

Le mode d'action de ces verres plan-cylindriques est aisé à comprendre. La surface plane qui les limite d'un côté ne produit évidemment aucune action réfringente; la surface cylindrique, coupée par un plan parallèle à l'axe du verre (axe du cylindre), donne une ligne droite : les rayons de lumière qui traversent le verre suivant ce plan ne subissent donc aucune déviation. Cette même surface, coupée par un plan perpendiculaire à l'axe, donne un segment de cercle, comme le ferait une lentille sphérique; le verre cylindrique jouit donc, suivant ce plan, des mêmes propriétés qu'une lentille sphérique : il

possède une action réfringente inversement proportionnelle a son rayon de courbure.

Donc, quand on place un verre semblable au-devant de l'œil, la réfraction est modifiée dans le méridien qui se trouve perpendiculaire à l'axe du verre, de la même quantité que si l'on faisait usage d'un verre sphérique de même numéro et de même signe. Au contraire, dans le plan parallèle à l'axe, la réfraction n'est pas modifiée. De plus, le calcul, d'accord avec l'expérience, démontre que si l'astigmatisme est régulier, en d'autres termes, si le pouvoir réfringent de l'œil augmente ou diminue progressivement d'un méridien à l'autre, il suffit de corriger, à l'aide d'un verre plan-cylindrique, la différence de réfraction des deux méridiens principaux, pour que l'astigmatisme se trouve corrigé par là même dans tous les méridiens intermédiaires.

68. — Ceci posé, supposons qu'au-devant d'un œil, et autour de l'axe optique comme axe de rotation, on fasse tourner une lentille plan-cylindrique convexe. Si l'œil examiné est normal, à chacun de ses méridiens, à mesure que le verre tourne, s'ajoute une même quantité de réfraction : le trouble qui en résulte dans la vision est par conséquent le même pour toutes les positions du verre. Si, au contraire, l'œil est asymétrique, l'acuité visuelle se modifiera à chaque déplacement, et il se trouvera deux positions de l'axe du verre, perpendiculaires Tune à l'autre, pour lesquelles on obtiendra le maximum et le minimum d'acuité. Dans le premier cas, on aura diminué la différence de pouvoir réfringent des deux méridiens principaux de toute la quantité indiquée par le numéro du verre; dans le second cas, ou l'aura augmentée de la même quantité.

69. — Donc, pour en revenir au cas dont il est question § 62, si, après avoir superposé au verre sphérique convexe le plus fort, qui donne la meilleure acuité visuelle, un verre cylindrique convexe faible (+0,75), et si, en faisant tourner lentement ce verre dans la rainure de la lunette d'essai, l'acuité paraît varier, dans des proportions sensibles, d'un méridien à l'autre, on sera en droit d'en conclure qu'il existe de l 'astigmatisme. Au contraire, si pendant le mouvement de rotation du verre, l'acuité reste la même ou à peu près, dans chacun des méridiens, c'est que faniétropie est la même dans tous : le sujet est donc simplement hypermétrope. Dans ce cas, l'examen est terminé, et la mesure de l'hypermétropie manifeste nous est donnée par le

numéro du verre convexe auquel nous nous sommes arrêtés dans l'épreuve précédente (§§ 60,61).

Prenons un exemple :

70. — Un sujet de 37 ans qui, de l'œil gauche et sans lunettes, ne pouvait lire au début de l'épreuve que le n° 12 de l'échelle et assez difficilement, voit sa vision améliorée peu à peu par les verres sphériques convexes, et arrive à lire le n° 9 avec le verre -+- 2. Il le lit encore avec le 2,25 et même avec 2,50; le n° 2,75 rend les caractères moins distincts. Le numéro précédent est donc le plus fort de ceux qui donnent le maximum d'acuité visuelle. Il existe par conséquent de l'hypermétropie, mais rien ne prouve jusqu'à présent que le déficit de réfraction soit le même dans tous les méridiens.

Pour nous en assurer, nous plaçons dans la lunette d'essai, contre le verre sphérique-\-Q,$Ç), le verre plan-cylindrique + 0,75, et nous lui faisons exécuter un mouvement de rotation sur lui-même, de 0 à 180°, en allant de 15 en 15°, l'axe du verre étant placé d'abord dans le méridien horizontal. A chaque temps d'arrêt nous faisons lire le patient et nous notons l'acuité correspondante.

Nous trouvons que l'acuité est la même dans tous les méridiens; de plus, que cette acuité est moins bonne que celle que nous avions obtenue à l'aide du verre sphérique seul. Nous en concluons que l'œil est symétrique, et que l'affaiblissement de l'acuité tient uniquement à l'emploi du verre cylindrique qui a rendu astigmate un œil en réalité simplement hypermétrope. Notre diagnostic sera donc :

OG:Hm = 2,50; V = ~=|-.

La fraction 2/3 exprime bien la mesure de l'acuité, puisque aucune autre série de caractères plus fins ne peut être lue avec le verre qui permet de voir au loin le plus nettement possible.

Cette épreuve doit être faite avec quelques précautions.

Très souvent les malades se bornent à répondre aux questions du médecin qu'ils voient mieux ou plus mal dans telle direction que dans telle autre. On ne doit jamais se contenter de semblables réponses; il est absolument nécessaire, pour obtenir des résultats exacts, de faire lire le sujet : là est le icul critérium.