MÉTHODE NOUVELLE

pour le diagnostic retrospectif de la refraction

après l'extraction du cristillin,

et, d'une façon générale, dans l'aphakie.

L'absence, dans le système dioptrique de l'œil, du cristallin extrait, résorbé ou luxé, a reçu le nom (l'aphakie.

Il est toujours intéressant de pouvoir faire, en pareil cas, ce que j'appellerai le diagnostic rétrospectif de la réfraction; en d'autres termes, de pouvoir dire quelle était primitivement la conformation optique du globe.

Cette détermination a même une certaine importance pratique au point de vue de la pathogénie des lésions du fond de l'œil, puisque, dans certains cas, elle seule permet d'affirmer que telle ou telle lésion est, ou n'est pas la conséquence d'une anomalie fonctionnelle : témoin ces scléro-choroïdites postérieures dont l'existence ne se révèle qu'après l'extraction du cristallin et dont il n'est pas toujours facile de dire, à première vue, si elles se rattachent ou non à un état myopique.

Il n'est besoin d'aucune démonstration pour faire comprendre qu'entre le numéro du verre de lunettes qui, dans l'aphakie, permet de voir distinctement au loin, et l'état de la réfraction de l'œil avant la perte du cristallin, il doit exister une certaine relation, telle que, l'un des deux facteurs étant connu, on puisse en déduire l'autre. 11 est clair, par exemple, que l'opéré de cataracte primitivement myope aura besoin d'un verre moins fort que s'il eût été emmétrope, puisqu'il a déjà

un excès de réfraction à son service; que l'hypermétrope, au contraire, aura besoin d'un verre plus fort; et qu'à chaque degré de myopie ou d'hypermétropie devra correspondre un verre correcteur différent.

Les auteurs qui ont traité de l'aphakie indiquent tous la marche à suivre pour résoudre le problème en question ; le calcul n'est pas précisément difficile, mais il est long et sans application possible à la pratique courante. La brochure de Borel (de Rouen) ne compte pas moins de 24 pages de démonstrations ou de formules algébriques (1), et la partie théorique de l'article Aphakie, de Donders (2), est certainement aussi étendue. Nulle part je n'ai trouvé comme conclusion, une formule simple, précise, claire, permettant à chacun de résoudre, séance tenante, le problème suivant :

Étant donné le numéro du verre qui permet à un œil privé de cristallin, de voir au loin le plus distinctement possible, en déduire le chiffre de la réfraction axant V aphakie.

La longueur des calculs indiqués dans les traités d'ophtalmologie et l'impossibilité d'arriver à une solution pratique à l'aide des anciennes méthodes, tiennent à deux causes : 1° à ce que le système de numérotage en pouces se prête mal aux démonstrations; 2° à ce que les auteurs ont pris pour base de leurs calculs le numéro du verre correcteur à prescrire en lunettes pour la vision au loin, ce verre étant tenu à 43 millimètres environ en avant de la cornée (1/2 pouce, ancienne mesure).

Dans l'œil pourvu de cristallin, ce point correspond au foyer antérieur de l'appareil dioptrique,#et cette heureuse coïncidence simplifie à un haut degré la plupart des calculs d'optométrie. Mais il n'en est plus de même dans l'aphakie, où l'appareil réfringent est moins puissant, les distances focales plus grandes, et où, par conséquent, le foyer antérieur se trouve plus éloigné de la cornée.

Si l'on veut abréger les calculs, c'est donc au nouveau foyer antérieur, situé à 24 millimètres environ en avant de la cornée, qu'il faut placer le verre correcteur destiné à permettre le diagnostic rétrospectif de la réfraction, et l'on va voir combien est simple la formule à laquelle on arrive par cette méthode.

Avant toute démonstration, je vais rappeler quelques faits

(1) G. Borel, Des lunettes, après l'extraction de la cataracte.

(2) Donders, Des anomalies de la réfraction et de V accommodation.

ou propositions d'optique physiologique sur lesquelles j'aurai à m'appuyer.

a) La longueur l de l'axe transparent de l'œil emmétrope type est égale à 23mm,30 (Giraud-Teulon).

b) La myopie et l'hypermétropie sont, dans le plus grand nombre des cas, la conséquence d'une anomalie de longueur de l'axe antéro-postérieur du globe, la puissance de l'appareil dioptrique étant la môme, à très peu de chose près, dans tous les yeux. C'est par suite d'un abus de langage passé en habitude qu'on dit d'un œil myope qu'il est trop réfringent, et d'un œil hypermétrope, qu'il a un déficit de réfraction; en réalité, le premier est simplement un œil trop long, le second un œil trop court, eu égard à la distance focale d'un appareil dioptrique de même puissance.

c) La distance focale antérieure / de cet appareil dioptrique est égale à 0m,015; la longueur focale postérieure /', à 0m,020 (Listing).

d) Dans l'œil myope ou hypermétrope par excès ou déficit de longueur d'axe, la distance x de la rétine au foyer postérieur de l'appareil réfringent, est donnée par la formule :

aj = Njy = N X 0m,020 X 0m,015 = 0m,0003N

N étant le numéro métrique du verre qui, placé au foyer antérieur de l'œil (13 millim. de la cornée), corrige l'amétropic pour la vision au loin.

é) Dans l'aphakie, le calcul donne, pour les longueurs focales antérieure et postérieure, cp et <p', comptées à partir du sommet de la cornée: tp = ôm,0337; -*' = 0m,0317 (Giraud- Teulon).

/) En pareil cas, la distance y de la rétine au foyer postérieur de la cornée, est donnée par la formule :

y = Ncpcp7 = N X 0m,0237 X 0m,0317 = 0m,00075N

N étant le numéro du verre qui, placé au nouveau foyer antérieur, corrige la réfraction, c'est-à-dire rend la vision au loin la plus distincte possible.

Ceci posé, les calculs nécessaires pour établir le diagnostic rétrospectif de la réfraction, dans l'aphakie, vont se trouver fort abrégés.

Soit N le numéro du verre qui, placé au foyer antérieur de l'œil privé de cristallin (24 millim. environ en avant de la cor-

née), permet au sujet de lire les plus petits caractères possibles d'une échelle progressive placée à une distance d'au moins 6 mètres. D'après ce qui vient d'être dit, on aura, pour la distance de la rétine au foyer postérieur de la cornée :

y = 0mm,75N.

La longueur totale V de l'axe antéro-postérieur du globe sera donc égale à : 31mm,7 — 0mm,75N, et la différence de longueur d'axe, entre cet œil et l'œil emmétrope type, sera :

31ram,7 — 0mm,75 N — 23mm,3 = 8mm,4 — 0mm,75 N.

Or, à chaque différence de 3 dixièmes de millimètre correspond une différence de réfraction de 1 dioptrie. Si l'on désigne par R l'excès ou le déficit de la réfraction avant l'aphakie, c'est-à-dire le numéro du verre de lunette qui, placé à 1/2 pouce de la cornée, aurait corrigé l'amétropie, on aura donc, en définitive :

le tout exprimé en dioptries.

Lorsque N est égale à 0, c'est-à-dire lorsqu'il n'est besoin d'aucun verre correcteur pour voir au loin, malgré la perte du cristallin, R est égale à + 28. Cela signifie que le sujet avait primitivement une myopie de 28 dioptries (1 1/3 ancien système).

De pareils cas sont [nécessairement fort rares; mais j'ai eu l'occasion d'observer tout récemment un malade qui, à la suite d'une luxation trauniatiqiie du cristallin dans le corps vitré, se trouvait n'avoir qu'une hypermétropie fort légère ; il lui suffisait d'un verre -f- 3 placé au foyer antérieur de la cornée, pour voir distinctement au loin. Avant la luxation du cristallin, sa myopie était donc égale à 19 dioptries 1/2 (R = 28 — 2,5X3 = -+- 19,50). 11 existait en effet un vaste staphylôme annulaire, avec atrophie choroïdienne généralisée; néanmoins l'acuité était encore supérieure à 1/2. L'examen de l'autre œil était impossible, par suite d'une cataracte.

Un opéré de cataracte a eu besoin, au contraire, pour voir au loin, d'un verre relativement fort, le -f- 1 4 ; c'est qu'il y avait antérieurement une hypermétropie de 7 dioptries (R = 28 -2,5X 14 = — 7).

Une simple remarque pour finir.

Il est bien entendu que le verre placé à 24 millim. de la cor-

liée, pour faire le diagnostic rétrospectif de la réfraction, n'es! pas celui qu'il faut prescrire à l'opéré. Les verres de lunettes sont généralement tenus à une distance moindre; il faut donc un verre plus fort, qu'on déterminera expérimentalement,

comme d'habitude.

Je dois encore faire remarquer qu'une solution tant soit peu exacte du problème qui fait l'objet de cette note, n'est possible qu'autant que l'acuité visuelle de l'œil examiné est encore assez bonne : j'entends, par là, supérieure à 1/4 ou 1/5. Au-dessous de ce chiffre, les malades font difficilement la différence entre plusieurs verres correcteurs et l'on est exposé à commettre des erreurs grossières.