LEÇONS CLINIQUES

Luxation traumatique des deux cristallins, complète adroite, avec déchirure de l'iris et chute de la lentille dans le corps vitré : incomplète a gauche, suivie de c\t\racte.

Messieurs,

Je vous présente un malade dont le cas est assez curieux. C'est un maçon, âgé de quarante-trois ans, qui, dans une rixe à huis-clos, a reçu, il y a quelques jours, sur l'œil droit, un coup de savate; c'est l'expression dont il se sert, et je n'en vois pas de plus .élégante à lui substituer, puisqu'il paraît qu'en effet l'adversaire était chaussé de vieilles pantoufles. Si je m'arrête à de pareils détails, c'est pour que vous soyez bien fixés sur la nature du corps vulnérant.

Le résultat de la contusion a été insignifiant pour les parties molles extérieures à l'œil ; il paraît bien qu'il y a eu tout d'abord un peu de tuméfaction des paupières, mais, aujourd'hui, il n'en reste aucune trace. Le motif qui a porté cet homme à réclamer les soins d'un médecin, c'est, qu'après l'accident, l'état de sa vue, d'ailleurs fort mauvais depuis longtemps, s'est trouvé subitement aggravé. Voici son histoire au point de vue ophtalmologique :

A vingt ans, il a été réformé pour une myopie qui était, paraît-il, de cinq pouces, et, depuis lors, la vue a baissé constamment, sans qu'il ait jamais cherché à y remédier au moyen de lunettes.

Œil gauche. — Il y a un an environ, à la suite d'un soufflet reçu sur la joue gauche, l'acuité visuelle a décru rapidement de

ce côté, à tel point qu'aujourd'hui les doigts sont à peine comptés à dix centimètres. Cette diminution de l'acuité trouve son explication dans le développement d'une cataracte ; la teinte et l'aspect de l'opacité vous indiquent qu'il s'agit d'une cataracte demi-molle qui approche de sa maturité.

Si vous examinez l'œil pendant que le malade lui imprime des mouvements brusques en divers sens, vous constatez un tremblement de l'iris extrêmement prononcé (iridodonésis) . On attribuait autrefois ce phénomène à une liquéfaction du corps vitré qui permettait au cristallin de se déplacer pendant le mouvement de l'œil, en imprimant par là des mouvements oscillatoires à l'iris.

On sait aujourd'hui que le tremblement ne se manifeste d'une façon très évidente qu'autant que le cristallin est luxé, ou manque entièrement. Dans le cas actuel, nous avons affaire, en effet, à une luxation causée, selon toute apparence, par le coup reçu il y a un an.

L'opacification du cristallin n'a été que la conséquence des troubles de nutrition dus aux changements survenus dans ses rapports, par suite de la rupture de la zonule; mais cette rupture est certainement incomplète, car le déplacement de la lentille est très peu prononcé ; à un examen superficiel, elle parait même avoir conservé sa place habituelle.

La tension du globe est légèrement diminuée, et, bien que le trouble du cristallin rende l'examen du fond de l'œil impossible, on peut affirmer, en se basant : 1° sur cette diminution de tension; 2° sur la myopie très élevée constatée avant le développement de la cataracte ; 3° sur le peu de violence du choc qui a suffi à déterminer la luxation ; 4° enfin, sur la nature des lésions observées à droite, et dont je vous parlerai dans un instant, qu'il existe aussi dans l'œil gauche (le cataracte), des altérations profondes du corps vitré et des membranes internes. Toutefois, il ne faudrait pas en conclure que nous avons affaire à une de ces cataractes purement choroïdiennes dont le pronostic, au point de vue opératoire, est toujours assez défavorable en raison de la gravité des désordres du fond de l'œil.

Il est très probable qu'ici, le cristallin serait encore transparent, s'il n'était survenu une cause déterminante : la rupture d'une partie de la zonule, suite de traumatisme. On est donc autorisé à pratiquer une opération, et malgré les difficultés que présente toujours l'extraction d'un cristallin luxé, il y a tout

lieu d'espérer que le résultat sera favorable, puisque de l'autre côté, avec des lésions de même nature, l'acuité visuelle est encore supérieure à 1/2.

Il y aurait beaucoup à dire sur ces luxations incomplètes; je ne m'y arrête pas, désirant surtout vous entretenir de l'œil droit.

Œil droit. — Avant l'accident dont le malade a été victime, il y a huit jours, la myopie de l'œil droit, devenue de plus en plus forte, permettait cependant encore de lire à 10 centimètres environ; mais l'écriture était devenue impossible. Depuis lors, cet homme ne voit pas plus mal au loin, mais il voit beaucoup moins bien de près.

Chez un emmétrope ou un hypermétrope, on pourrait songer, pour expliquer ce fait, à une simple paralysie traumatique de l'accommodation (1); mais, chez un myope de degré aussi avancé que l'était le malade, cette paralysie ne pourrait avoir pareilles conséquences, puisque, pour voir de près, il n'était besoin d'aucun effort accommodatif.

Du reste, il suffit de regarder l'œil pour s'assurer qu'il est le siège de désordres considérables. La pupille est large, dilatée et ne se contracte plus sous l'influence de la lumière; l'iris présente, à sa partie supérieur et externe, une déchirure qui occupe toute sa largeur et affecte la forme d'un triangle allongé, dont la base se trouve à la petite circonférence; la chambre antérieure est augmentée de profondeur; l'iris se trouve refoulé en arrière sous forme d'un entonnoir auquel les mouvements du globe impriment un tremblement presque continuel, beaucoup plus prononcé encore que sur l'autre œil.

A ces signes, il n'est pas difficile de reconnaître que l'iris a perdu son support naturel, le cristallin; et, puisqu'il n'existe aucune plaie de l'œil par laquelle la lentille ait pu s'échapper au-dehors, nous devions la retrouver dans le corps vitré. Voici ce que nous ont appris l'éclairage oblique et l'examen ophtalmoscopique.

Éclairage oblique. — L'éclairage oblique, à l'aide de la lumière artificielle et d'une loupe, montre la pupille d'une couleur noir foncé, parfaitement uniforme, sans aucun de ces reflets dus à la capsule et aux masses corticales antérieures ;

(1) Voir à ce sujet le mémoire communiqué, par le docteur Faucon (d Lille), à la Société scientifique de Bruxelles, séance du 31 janvier 1878.

les images (de Purkinje et Sanson), fournies par la cristalloïde antérieure et postérieure, n'existent plus; c'est là un signe pathognomonique de l'absence du cristallin.

Éclairage ophtalrnoscopique. — L'examen à l'image renversée permet de constater immédiatement les lésions caractéristiques d'une myopie avancée. Il existe un vaste staphylôme annulaire dont la largeur égale, dépasse même, au côté interne, celle de la papille, et qui, de ce côté, est manifestement en voie de progression; de plus, la choroïde est parsemée dans toute son étendue, de larges plaques d'atrophie commençante. Le corps vitré semble transparent; cette apparence est encore la même à l'image droite si l'on se sert du miroir concave ordinaire; mais si on lui substitue un miroir plan, ce qui, dans mon nouveau miroir spéculaire mi-partie plan et concave, se fait par un simple mouvement du doigt, et sans interrompre l'examen, on peut se convaincre de l'existence d'un trouble léger, dû à une infinité de particules tenues en suspension.

L'ophtalmoscope à réfraction m'a permis de m'assurer que ce trouble était localisé à une mince couche de 2 millimètres et demi environ, au voisinage de la rétine, et, dans notre prochaine conférence, je vous indiquerai quelle est la marche à suivre pour procéder à cette détermination. Il ne s'agit pas là, croyez-le bien, de finesses de diagnostic sans applications pratiques; l'observateur qui, trompé par un examen superficiel, croirait à un trouble généralisé du corps vitré, ne manquerait pas d'en rapporter la cause à l'accident survenu il y a quelques jours. En réalité, cet événement n'y est pour rien ; l'état du fond de l'œil doit être attribué uniquement à une myopie compliquée de scléro-choroïdite postérieure, et ce qui le prouve bien, c'est que, dans la région occupée maintenant par le cristallin luxé, l'humeur vitrée a conservé une transparence parfaite.

Examen du cristallin luxé. — En faisant regarder le malade fortement en bas et un peu en dedans, le cristallin apparaît avec sa forme lenticulaire caractéristique, à bord mousse ; il est placé horizontalement, et doit être couché sur sa face antérieure la moins convexe, à en juger par la courbure prononcée de la partie en vue. La ligne de démarcation des secteurs est très apparente et donne à la figure un aspect étoile ; la lentille paraît bleuâtre, opalescente Je suis obligé de passer

sous silence certains détails fort intéressants, relatifs à l'exa-

men ophtalmoscopique dans l'aphakie, et dont l'explication m'entraînerait beaucoup trop loin.

Je me borne aujourd'hui à prévenir ceux d'entre vous qui examineront le malade, qu'ils verront beaucoup mieux le cristallin luxé à l'image droite qu'à l'image renversée ; il n'est même pas besoin pour cela de placer l'œil observateur derrière l'ouverture de l'ophtalmoscope ; on voit très nettement en se plaçant à côté du miroir. Cela est dû, vous le devinez, à ce que les rayons réfléchis par la partie postérieure du cristallin, qui l'ait une saillie de 4 à 5 millimètres à la surface de la rétine, sortent de l'œil assez fortement divergents pour que le cône lumineux qui fait retour sur le miroir, déborde celui-ci de tous côtés.

Ces luxations complètes s'observent ordinairement sur des cristallins déjà cataractes; elles donnent l'explication de certaines guérisons miraculeuses survenues chez des aveugles, à la suite d'une brusque secousse imprimée à l'œil, en frappant latête contre les dalles, dans un mouvement de dévotion. C'est surtout dans les forts degrés de myopie, avec ramollissement prononcé du corps vitré, que ces chutes se produisent; souvent aussi elles succèdent à des luxations incomplètes, dues à des ruptures spontanées de la zonule, qui sont la suite d'un état pathologique de cette membrane. Dans le cas que vous avez sous les yeux, la myopie est excessive et le ramollissement du corps vitré n'est pas douteux ; néanmoins, je ne crois pas que la chute de la lentille ait été précédée de luxation incomplète, et encore moins de cataracte; le malade pouvait lire à 10 centimètres avant l'accident, et tout ce qu'il dit du mauvais état de sa vue se rapporte parfaitement à la marche d'une myopie progressive. Du reste, le cristallin apparaît encore à demi transparent dans le corps vitré, et, protégé par sa capsule, il pourra rester longtemps dans cet état. Mais il faut bien admettre une prédisposition toute particulière des zonules à se rompre sous le moindre effort, puisque,- des deux côtés, il a suffi d'un traumatisme relativement léger pour déterminer une luxation. A droite, c'est un coup de savate; à gauche, c'est moins encore, une claque y dit le malade.

On cite des cas où le cristallin, en se luxant, a entraîné avec lui une portion de l'iris, avec laquelle il adhérait. On pourrait croire qu'ici la déchirure de ce diaphragme est due à une cause semblable. Cela n'est pas probable ; aucun lambeau d'iris

n'adhère au cristallin, et l'échancrure assez large, en forme de V, que vous remarquez au niveau de la déchirure, n'est pas une perte de substance, mais bien le résultat de la rétraction des fibres musculaires, qui, prenant maintenant leurs points d'appui sur les bords du coloboma, l'agrandissent au lieu de rétrécir la pupille.

Comment s'est produite cette déchirure de l'iris ? Il est possible qu'elle ait été simplement, comme la rupture de la zonule, le résultat direct de la contusion du globe. D'une façon générale, le fait s'expliquerait alors de la façon suivante : au moment du choc, le globe oculaire est refoulé contre le coussinet graisseux de l'orbite ; le contenu du bulbe étant incompressible, les enveloppes se distendent dans la région inférieure, la moins résistante et la moins soutenue ; le diamètre des cercles d'insertion de la zonule et de l'iris se trouve subitement accru, et si ces membranes, moins élastiques qu'à l'état normal, ne peuvent suivre ce mouvement d'extension, elles se rompent, soit à leurs attaches, soit à leur cercle interne. Pour l'iris, dont le bord libre est généralement extensible, la rupture se fait presque toujours à la grande circonférence (irido-dialyse). Les déchirures semblables à celles-ci, c'est-à-dire dans le sens des fibres longitudinales, sont rares et assez difficiles à expliquer, à moins d'admettre une rigidité anormale du sphincter, ou des synéchies multiples, ce qui ne paraît pas avoir été le cas. White-Cooper a réuni cependant quelques observations de ce genre (1).

Chez notre malade, l'explication qui me paraît la plus rationnelle est celle qui consiste à admettre que la luxation s'est faite au moment du choc, d'abord dans la chambre antérieure, à travers la pupille; l'iris n'a pas cédé assez vite pour livrer passage à la lentille, et s'est rompu sous l'effort ; puis, à travers la très large ouverture que vous voyez, le cristallin est retomhé en arrière, dans le corps vitré ramolli, pendant le décubitus dorsal ou peut-être môme par le seul fait des mouvements du globe. On ne peut guère s'expliquer autrement cette déchirure, exactement limitée à l'iris, et que n'accompagnent ni hémorrhagie, ni lésions des procès ciliaires, ni ruptures de la choroïde, ainsi que je m'en suis assuré.

(1) De la déchirure du cercle interne de l'iris (Annales d'oculislique, t. xxxiv, p. 246).

Sy ni2) tûmes fonctionnels . — Quelques mots, pour finir, sur l'état actuel de la rétraction. A l'optomètre, comme à l'ophtalmoscope, on trouve que la myopie a été remplacée par une hypermétropie de 5 dioptries, beaucoup plus faible par conséquent, qu'elle ne l'est généralement dans l'aphakie (1). L'acuité avec correction est supérieure à 1/2, et il est à souhaiter qu'elle se maintienne à ce chiffre ; mais la vision au loin, sans le secours de verres, est tout aussi mauvaise qu'avant l'accident, et il y a là de quoi surprendre, puisque l'hypermétropie est maintenant de faible degré, comparée à la myopie qui existait autrefois. La dilatation anormale de la pupille et la déchirure de l'iris donnent l'explication de ce fait en apparence bizarre.

Du côté gauche, la pupille mesure à peine 4 millimètres de diamètre, et il est probable qu'il en était de même à droite ; maintenant ce diamètre est de 7 millimètres au moins, il en résulte que les cercles de diffusion qui se forment sur la rétine se trouvent presque doubles, toutes choses égales d'ailleurs. Il suffit donc d'une amétropie beaucoup moindre pour que la vision soit aussi confuse, et, ce qui le prouve bien, c'est qu'en plaçant tout contre l'œil un écran percé d'une ouverture circulaire de 4 millimètres de diamètre, jouant, ou à peu près, le rôle d'une pupille de grandeur moyenne, la vision devient aussitôt beaucoup plus distincte qu'elle ne l'était avant l'accident, avec une pupille de même diamètre.

Ce cas est intéressant à divers titres; il montre avec quelle facilité se luxe le cristallin, dans certains yeux prédisposés ; il est un exemple assurément fort rare de déchirure traumatique du cercle interne de l'iris, avec luxation complète de la lentille dans le corps vitré. Enfin, l'absence de toute hémorrhagie, la transparence parfaite des milieux de l'œil jusque vers la rétine, la dilatation de la pupille et le chiffre relativement élevé de l'acuité, permettent de faire un certain nombre de déterminations fort intéressantes, relatives à l'état de la réfraction dans l'aphakie.

(1) Voyez : Diagnostic rétrospectif de la réfraction, après l'extraction du cristallin, et, d'une façon générale, dans l'aphakie.