DE LA CATARACTE ZONULA1RE

Synonymie : C, stratifiées, lamellaires, nucléolaires des jeunes sujets.

Edouard Jseger a donné le nom do cataracte jzonulaire à cette variété de cataracte partielle offrant cela de particulier, au point de vue du siège, que l'opacité occupe des couches parallèles séparées par d'autres restées indemnes.

Généralement la maladie est limitée à une seule zone circonscrivant de toutes parts la portion centrale du cristallin restée transparente, et enveloppée elle-même des couches corticales périphériques intactes.

11 est fort rare qu'une seconde couche opacifiée entoure la première, séparée d'elle par une lamelle transparente. Plus souvent, quelques opacités centrales antéro-postérieures ou périphériques altèrent la régularité de la cataracte.

Symptômes objectifs. — Si la pupille n'est pas dilatée par l'atropine, elle encadre habituellement toute l'opacité, assez souvent marquée à son centre d'une petite plaque d'un blanc éclatant. Si, au contraire, l'iris est largement dilaté, les parties périphériques transparentes, mises à découvert, laissent voir le disque opaque entouré d'une zone noire.

L'éclairage oblique des couches antérieures montre la cataracte séparée de la capsule par une épaisseur variable de substance corticale transparente. Si l'on dirige la lumière vers les

parties profondes, il est possible de recevoir au travers du noyau intact et de la zone antérieure cataractée, un reflet diffus de la couche postérieure opaque.

A l'cxainen ophtalmoscopique, le fond de l'œil apparaît avec sa coloration habituelle, au travers des parties périphériques du cristallin. La cataracte ainsi éclairée se montre comme une tache ronde, d'un rouge brunâtre, tranchant nettement sur le fond rouge de l'œil.

Si la lumière projetée par le miroir est intense, il est rare que l'opacité soit assez complète pour qu'on ne puisse encore apercevoir le fond de l'œil à travers le disque central. Le malade vient-il à diriger le regard obliquement, toute l'opacité prend une teinte foncée uniforme.

Symptômes subjectifs. — Les troubles visuels sont très variables suivant retendue de l'opacité et suivant que la pupille est rétrécie ou dilatée.

« Fréquemment les symptômes subjectifs n'attirent guère » l'attention avant que l'enfant ne soit arrivé à l'âge de neuf à » dix ans, et il n'est pas rare que l'oculiste ne soit consulté » qu'après celui de la puberté et même plus tard encore. Les » parents prennent souvent les symptômes observés pour ceux )) d'une myopie très marquée.

» Le sujet peut aller et venir, en évitant de faire face à une » vive lumière; dans une certaine limite et dans certaines cir- » constances favorables, sa vue est vraiment bonne, mais cela » dépend absolument des conditions de la lumière et surtout » de la façon dont elle est disposée. ïl peut lire de petits carac- » tères à l'aide d'une méthode spéciale qui lui est propre et » qu'il a découverte d'instinct. Aucune espèce de verre n'amé- » liore d'ordinaire son état.

» J'ai rencontré des cas dans lesquels, bien qu'il existât une » cataracte stratifiée bien marquée, le sujet n'en avait pas moins » pu passer par tous les degrés d'une éducation complète, » obtenir de bonnes places au collège et commencer une car- » rière libérale. Ce n'est que lorsque les exigences profession- » nelles d'une vie active viennent peser sur lui que les imper- » fections de sa vue frappent le sujet et qu'il se décide à » réclamer les conseils d'un oculiste. » (Critchett.)

Etiologie. — Cette cataracte peut être congénitale ou se développer seulement quelques années après la naissance. Dans le premier cas, on peut admettre que le cristallin s'est constitué

par le dépôt successif de couches alternativement opaques et transparentes. Au reste, la question d'origine n'est pas toujours facile à élucider, en raison de l'époque généralement tardive à laquelle les sujets sont soumis à l'examen du médecin.

La cataracte zonulaire frappe parfois plusieurs personnes de la même famille. Il n'est pas rare de la voir compliquée de nystagmus, de myopie congénitale ou acquise, avec staphylôme plus ou moins étendu. A rit a signalé sa coïncidence fréquente avec certaines affections des méninges, et ïlorner avec cet arrêt de développement de l'émail dentaire propre au rachitisme.

Diagnostic. — L'époque du début, la stabilité relative de 1m maladie, les données fournies par l'éclairage oblique et ophtalinoscopique permettront facilement d'établir le diagnostic de la cataracte zonulaire. Tout au plus pourrait-on la confondre avec certaines cataractes centrales. Elle offre en effet, au premier abord, assez de ressemblance avec ces dernières pour que Arlt ait pu la décrire sous le nom de cataracte nucléolaire stationnaire des jeunes sujets. On la distingue de la cataracte nucléolaire vraie, dont l'apparition est d'ailleurs beaucoup plus tardive, en ce que, dans cette dernière, l'opacité est plus foncée au centre que sur les bords, tandis que c'est le contraire qui a lieu dans la cataracte zonulaire, par suite de la transparence du noyau.

Au reste, les malades assez intelligents pour rendre compte de leurs sensations ne manquent pas de rapporter que, pendant la dilatation de la pupille, ils perçoivent une plaque arrondie et opaque, plus claire à son centre, et entourée d'un anneau transparent. Ce phénomène entoptique n'est pas constant.

Une erreur grossière serait de prendre la cataracte zonulaire pour une simple myopie. La myopie peut, compliquer en effet la cataracte, mais, le plus souvent, elle n'est qu'apparente et tient à ce que le malade cherche à suppléer au peu de clarté et de netteté des images que reçoit la rétine, en augmentant la grandeur de ces images, ce à quoi il arrive par le rapprochement des objets.

Marche, terminaison. — La cataracte zonulaire est de toutes les cataractes partielles celle qui a la plus grande tendance à rester stationnaire. Cependant elle devient quelquefois progressive. 11 serait du plus haut intérêt de pouvoir être fixé à cet égard lorsqu'on est consulté sur l'opportunité d'une opération. Malheureusement cela est parfois très difficile.

Les dires des malades, à cet égard, ne doivent être acceptés qu'avec réserve. Les sujets très jeunes et inexpérimentés sont incapables d'apprécier une lente diminution de la vision; quant aux sujets plus âgés, ils se persuadent plus facilement, alors que les exigences visuelles deviennent plus nombreuses et plus fréquentes, que leur pouvoir visuel a diminué.

Un examen attentif, après dilatation complète de la pupille par l'atropine, pourra seul permettre de hasarder un pronostic. Le disque opaque est-il petit, bien limité; existe-t-il un large bord parfaitement diaphane, ou montrant tout au plus çà et là quelques stries étroites ? On aura de fortes raisons de croire à un état stationnaire. Si au contraire la zone transparente est très réduite, traversée par des stries grisâtres ou marquée d'un pointillé grossier, on devra craindre une marche progressive.

Traitement. — Si la vision de l'enfant est suffisamment bonne pour qu'il puisse recevoir une éducation convenable, il serait imprudent de recourir à une opération pouvant être suivie de la perte totale de l'œil; exigeant, en tous cas, quand elle réussit, le port de lunettes, chose fort gênante à cet âge.

Dans les cas moins favorables, il pourra suffire de faire un usage continuel du collyre d'atropine, ou de pratiquer une iridectomie, à peu près sans danger, pour permettre aux rayons lumineux de traverser les parties périphériques du cristallin.

Si la zone transparente est trop étroite pour qu'on puisse espérer une amélioration suffisante, à l'aide des moyens que nous venons d'indiquer, et si l'état de la vision est tel qu'il justifie la destruction du cristallin, quelle méthode adopter?

On a le choix entre la discision et l'extraction linéaire. Chacune de ces méthodes présente des avantages et des dangers. La discision, pour être complète, exige souvent plusieurs mois, mais elle fait courir de moins grands risques, laisse une pupille claire, ronde, mobile, et finalement donne peut-être les meilleurs résultats.

L'extraction linéaire, combinée ou non avec la succion, présente comme avantage une guéri son plus rapide; par contre, elle est loin d'être exempte de dangers.

Aucun praticien prudent ne consentira à opérer les deux yeux à la fois. Un double échec chez des sujets jeunes, dont l'affection serait restée stationnaire, en leur permettant au moins de se conduire, serait une véritable catastrophe.