NEUVIÈME LEÇON

Sommaire. — Traitement dit de la convalescence du pied bot. — Résultats définitifs du traitement mécanique pur. — De la ténotomie du pied; son historique ; ses limites d'application. — De la section du tendon d'Achille. — Anatomie chirurgicale et procédés opératoires. — Des soins à prendre après l'opération. — Du travail de réparation du tendon coupé. — Section des autres tendons du pied et de l'aponévrose plantaire.

Messieurs, nous allons commencer celte leçon par l'exposé du traitement de la convalescence. Je mets tout d'abord sous vos yeux des plâtres que je crois avoir été déposés à la Faculté par d'Ivernois; ils représentent le pied difforme et le pied redressé : c'est l'image avant et l'image après. Vous voyez que le résultat est en effet admirable. Je n'ai pas à revenir sur ce que je vous ai dit à ce sujet ; ce que je veux vous faire voir, c'est que, le pied ayant été, comme on dit dans le texte, modelé, on a en effet un peu corrigé la nature; ce sont des portraits, mais des portraits flattés. La mensuration des diverses sections du pied avant et après le traitement me l'a déinontré; c'est donc encore une petite brèche aux illusions que peuvent donner aux chirurgiens ces reproductions, c'est du reste là un point délicat de l'histoire de l'orthopédie; ce que je veux surtout vous faire voir, c'est qu'il ne faut pas jurer sur de semblables preuves, et, quoi qu'il en soit, voyons ce que réclament encore de l'art ces pieds si bien conformés.

LEÇONS d'orTIIOPKDIR.

Vous VOUS rappelez les préceptes posés à cet égard par Hippocrate et A. Paré; vous devez avoir présents à l'esprit les appareils avec lesquels ils faisaient marcher leurs malades, et vous savez que leurs exercices étaient surveillés et dirigés avec sollicitude. La" marche, les exercices variés du membre deviennent alors d'utiles auxiliaires, mais il faut que le malade ait un appareil qui les lui permette; en général, on fait alors usage d'une bottine lacée sur la partie antérieure, portant une tige jambière retenue au-dessous du genou et pourvue d'une articulation au niveau de la malléole; l'artifice indiqué par Ambroise Paré est journellement appliqué, et vous voyez l'inégale épaisseur de ces semelles sur l'un de leurs bords. Mais si le brodequin, d'une part, l'inclinaison de la semelle, de l'autre, s'opposent, grâce àTappui de l'altelle jambière, à un nouveau renversement du pied , rien ne pourrait empêcher le tendon d'Achille d'attirer de nouveau le calcanéum en haut, c'est ce que vous aurez surlout à craindre ; il faut donc limiter l'extension tout en laissant la flexion libre.

C'est à quoi pourvoit très bien ce mécanisme imaginé par d'Ivernois; c'est un ressort en acier qui rappelle celui d'un fusil, dont on a varié la forme sur ces autres bottines, mais qui, adapté à l'articulation de la tige jambière, tend à ramener constamment la pointe du pied en haut. C'est à quoi peuvent également pourvoir les bandes et ressorts élastiques de M. Duchenne et les liens de caoutchouc antérieurement imaginés par M. Rigal (deGnillac), ou enfin tout autre système de déligalion qu'il vous conviendra d'imaginer. Mais ce n'est pas tout,

il faut lin appareil pour la nuit; ceux que l'on construit à cet effet sont à peu près analogues à l'appareil primitif et devront être portés tout aussi longtemps que les appareils de jour, c'est-à-dire pendant un temps indé- Icrminé ; aussi, lorsque vous croirez pouvoir revenir aux chaussures ordinaires, ne sera-ce que timidemeni, en faisant reprendre les appareils de temps en temps et en ne laissant que peu à peu le malade user du libre exercice de ses mouvemenis.

Il est difficile de dire aujourd'hui quels sont au juste les résultais que l'on oblenait ainsi; il y a déjà longtemps que le traitement exclusif par les machines est abandonné. M. Mellet(l) nous donne un tableau statistique de cent cinq cas par lui traités, mais il nous apprend seulement qu'ils ont été redressés, et nous voyons même que pour quinze d'entre eux ce redressement a demandé de huit mois à un an et demi ; mais, lorsqu'il arrive au point où nous en sommes, il déclare que, bien qu'il fût entré dans le plan de son ouvrage de donner, à la fin du chapitre des Pieds bots, un cerlain nombre d'observations de guérisons, il y renonce en réfléchissant que ces faits sont vulgaires et pour ainsi dire sans nombre. Nous regrettons une semblable détermination, surtout chez cet auteur, mais nous nous trouvons malheureusement réduit à ces affirmations.

D'Ivernois aussi prétendait en guérir beaucoup; il suffit de lire les articles écrits à cette époque i)0ur voir que ces guérisons étaient connues et étaient

(1) Tcigos 394 et 487.

acceptées comme de véritables succès; je regrette qu'il soit difficile d'en juger aujourd'hui, mais ce que je puis dire, c'est qu'il y a eu certainement des succès et des succès durables obtenus par les machines. Mais leur action était limitée, et malgré les exceptions citées, ce n'était que dans les premiers mois de la vie et chez les jeunes enfants que le succès était possible. Ce qui résistait surtout opiniâtrément à leur action, c'était le tendon d'Achille, c'était avec lui aussi qu'il fallait compter dans le chapitre des récidives, toujours si négligé! M. Bouvier a écrit qu'avec une forte rétraction du tendon d'Achille, il n'y avait pas de guérison à espérer par les machines; M. Duval n'a rien dit pour son compte personnel, mais il a rapporté qu'elles ne donnaient guère qu'une guérison sur dix. Cet orthopédiste me citait dernièrement une dame guérie trois fois par d'Ivernois d'un pied équin et qui vint à la tin chez lui se faire couper le tendon d'Achille. M. Maisonabe (1) déclare que dans certains cas il a tenté en vain la guérison et que dans la plupart il n'est parvenu qu'à corriger plus ou moins la difformité.

Si vous devez admettre que l'on a guéri à l'aide des machines seules, il faut cependant aussi vous rendre compte de la patience et de la docilité qu'il fallait attendre du malade, des soins prolongés et nombreux auxquels devait s'astreindre le chirurgien, de toutes les difficultés d'un semblable traitement.

(4) Loc. cit., p. 275, 276.

La tcnolomie, qui vint permettre de franchir des obstacles si péniblement surmontés par nos devanciers, devait être accueillie avec empressement; examinons-la dans ses moyens, dans son application et ses résultats, et voyons jusqu'à quel point elle a changé la face des choses.

Le tendon d'Achille fut le seul que l'on songea à couper tout d'abord, et ce n'est que depuis la publication des six observations de Stromeyer (de Hanovre), publiées de 1831 à 1834, que cette opération , répétée à Paris en 1835 et 1836 par M. Duval et par M. Bouvier, prit rang dans la pratique. Ce n'était cependant pas une opération nouvelle, car on en trouve mention faite, à propos du pied bot, \)âr Tliile?iius, en 178/i, qui lit pratiquer l'opération sous ses yeux par Lorenz, puis par Sartorius en 1812; mais ces faits étaient restés isolés et l'opéralion n'avait même pas été pratiquée en France, quand Delpech y eut recours en 1816, chez un enfant de neuf ans, porteur d'un pied équin avec pied creux et varus commençant (1).

Delpech connaissait ces tentatives auxquelles nous devons ajouter celles de Michaelis qui, en 1811, proposait la section incomplète des tendons et celle du tendon d'Achille en particulier; mais ce fut bien plutôt l'étude générale des sections accidentelles, des ruptures des tendons et l'analyse parfaitement étudiée du mécanisme, de leur réparation que les détails incomplets de

(l) Clinique chirurgicale de Montpellier, obs. VII, p. 477 et suiv., pl. IX et X.

LEÇONS d'oUTHOPÉDIK.

ces quelques essais opéraloircs qui conduisirenl le ehirurgien de Montpellier à l'idée raisonnée de celle opéralion remarquable. Il suffit de lire l'observalion pour y retrouver la plupart des indications de la lénolomie moderne; c'est dans le but de soustraire la plaie tendineuse au contact de l'air que Delpech opéra sous un pont cutané compris entre deux incisions latérales d'un pouce chacune ; c'est dans le but de permettre l'union des deux bouts par la substance intermédiaire fibreuse, qu'il compare à celle qui réunit les fragments de la rotule après sa fracture, qu'il maintint le pied dans l'extension jusqu'au vingt-huitième jour, époque à laquelle il commença une flexion graduelle qu'il amena jusqu'à l'angle droit, et qui lui permit d'étendre la substance intermédiaire aux deux bouts divisés sans craindre d'en détruire la continuité.

Le succès fut définitif, car M. Bouvier, qui a revu le malade vingt ans après, a pu constater qu'il y avait succès complet, quant au rétablissement des fondions locomotrices, malgré une petite déviation en dehors et une flexion restée incomplète, car elle ne dépassait pas l'angle droit. Le membre était d'ailleurs resté atrophié, et vous pouvez, grâce à la libéralité de M. Bouvier, qui vient de faire don à la Faculté de sa précieuse collection, juger de la forme exacte du membre sur le moule que ce médecin fit prendre à cette époque. Cependant ce succès n'avait pas été obtenu sans peine, il y avait eu exfolialion légère du tendon, suppuration de la plaie, et, quoique Delpech, ainsi qu'il le dit lîxplicilement, fût disposé à étendre celte méthode nouvelle,

1>IEDS BOTS.

à tilre exceptionnel il est vrai, au traitement des pieds bols et des autres difformités entretenues par des rétraclions tendineuses, cependant il a fallu, ainsi que Je vous le disais tout à l'heure, que la ténotomie nous revînt de l'étranger pour prendre définitivement son essor, et Delpech lui-même ne nous avait pas fourni d'autres faits, les critiques les plus acerbes ne lui ayant d'ailleurs pas manqué.

La disposition des esprits avait bien changé en 1835, car au mois d'octobre de celte année M. Duval pratiquait la première de ces opérations à Paris, et en 1839, M. Velpeau pouvait en compler plus de quatre cents cas (1). Le procédé avait été, il est vrai, régularisé, l'opération était simple et nullement dangereuse; aussi les tendons voisins furent -ils bientôt coupés, et M. J. Guérin vint-il enseigner qu'il fallait couper tout ce qui résistait. Ce ne furent plus alors les tendons seulement qui furent systématiquement sectionnés, chaque fois que leurs muscles étaient convaincus d'avoir par leur rétraction concouru à produire la déviation, ce furent les aponévroses plantaires, ce furent les ligaments eux-mêmes. Vous voyez que, si le ténotome respectait plus complètement la peau que le bistouri de Delpech, il était arrivé à ne plus se laisser arrêter que par les os.

La réaction est heureusement opérée, et l'on ne s'expose plus aujourd'hui à n'avoir plus, après avoir coupé la moitié des muscles du pied, que le seul mou-

(1) Médecine opératoire, p. 562, 2» cdilion.

150 LKCONS D ORTHOPÉDIE.

vement des antagonistes, ou après avoir coupé les ligaments rétractes, que ceux qui ont été distendus et relâchés par la position vicieuse, pour maintenir la solidité des surfaces articulaires. M. Bouvier qui, lui aussi, a coupé beaucoup de tendons, a nettement formule les principes de cette réaction dont je vous parlais tout à l'heure, et je suis bien aise de pouvoir lui emprunter ce que je considère comme la véritable règle clinique en pareille matière.» On doit établir, dit-il, une distinction entre les muscles rétractés, et, loin de les couper tous, ne toucher qu'à ceux qui ne cèdent pas facilement aux machines, ne couper par conséquent que ceux qui sont réfractaires à leur action (1). »

C'est l'idée de Delpech formulée d'une manière plus explicite et avec toute l'autorité d'une grande expérience. « Il faut, disait le chirurgien de Montpellier, préférer la méthode de l'extension toutes les fois qu'elle est praticable, et surtout dans la première jeunesse; mais il faut se féliciter d'avoir un recours assuré et même assez doux pour tous les autres cas qui , sans cela, seraient incurables (2). »

Ceci ne s'appliquait, il est vrai, qu'au tendon d'Achille ; mais n'est-ce pas lui, ainsi que nous allons le voir, qui doit presque uniquement être attaqué aujourd'hui , quand on s'en réfère à une règle véritablement clinique ? Entrer plus avant dans de semblables quesUons serait s'occuper des résultats de l'opération avant d'avoir

(1) Bouvier, op. cit., p. 241 .

(2) Op. cit., p. 231,

étudié l'opération elle-même; ce n'est donc qu'après avoir exposé les procédés opératoires que nous reprendrons la discussion de cette question et de toutes celles qui s'y rattachent.

Le tendon d'Achille, très large à sa partie supérieure,, se rétrécit graduellement jusqu'à ne former qu'une corde volumineuse à peu près arrondie; puis, à 27 ou 30 millimètres du talon, chez les adultes, il s'élargit de nouveau pour aller s'implanter au calcanéum dont il est séparé d'abord par une bourse muqueuse assez étendue. Ce tendon, le plus fort du corps humain, fait sous la peau un relief qui caractérise la région ; cette saillie , très prononcée dans la flexion du pied, s'efface au contraire quand on le porte dans l'extension , c'est vous dire la position que vous avez à donner au pied pendant l'opération. Du reste, par le fait même de la rétraction pathologique, le tendon se détache plus encore de la couche profonde dont il est bon cependant de vous rappeler les rapports.

La distance qui sépare le tendon d'Achille de la couche aponévrotique qui revêt les parties profondes de la région, est due à la saillie du calcanéum, elle est donc peu prononcée chez ren(\mt; cet espace est rempli par un tissu cellulaire graisseux; au-dessous de l'aponévrose profonde, outre les tendons du jambier postérieur et des fléchisseurs, nous vous signalerons l'artère tibiale postérieure avec le nerf et les veines du même nom. Ce paquet vasculaire et nerveux est situé au, côté interne du tendon qui le recouvre même un peu en haut, mais au centre de la région, bien que sa position

15'^ LEÇONS D'ORÏIlOPÉDIli:.

soit un peu variable, il est à peu près à égale distance delà malléole et du lendon.

M. Scoulteten a fait remarquer que, dans le pied bot prononcé, les veines palliologiqiiement distendues décrivent aussi bien que l'artère des flexuosités qui leur font occuper un plus grand espace que dans l'état normal, on pourrait donc craindre de les léser, surtout chez un jeune sujet atteint d'un pied bot considérable, et d'autant plus qu'on attaquerait le tendon à sa partie la plus supérieure. En faisant au contraire l'incision trop bas on ouvrirait la bourse muqueuse. M. Scoutteten pose, en conséquence, la règle suivante : Tirez une ligne transversale qui partage la malléole externe et se prolonge jusqu'au lendon, et vous aurez la hauteur exacte à laquelle la section doit être faite. Nous avons adopté cette règle, car elle a le mérite de la précision qu'il faut toujours demander à un procédé opératoire, quelles que soient du reste la facilité et l'innocuité habituelle de l'opération. Celle qui nous occupe est dans ce cas, aussi nous ne vous avons pas parlé de la lésion possible de la veine sapliène externe, de branches nerveuses insignifiantes; le procédé opératoire doit mettre à l'abri de ces petits accidents, en ce qui concerne la saphène au moins.

Le malade, couché sur le ventre, l'opérateur placé du côté du pied malade, un aide fixe le genou, un autre embrasse le pied et le fléchit de manière à tendre le tendon d'Achille. Le chirurgien, après avoir fait un pli longitudinal à la peau, fait avec la lancette une petite ponction au niveau de l'un des bords du tendon et

IMRDS BOTS, 153

inlroiliiit par celle ouverture le ténotome mousse.

J'ai eu occasion, dans les premières leçons de ce semestre, de vous montrer que j'avais fait réduire aux dimensions de l'instrument que je vous présente l'ancien bistouri boutonné qui, ainsi construit et pourvu d'un talon plus ou moins allongé, sert aux usages du bistouri boulonné et à ceux du ténotome. Il est aussi facile de glisser ce ténotome entre la peau et le tendon que de suivre sa face antérieure, qui regarde la région profonde ; c'est ce que M. Bouvier appelle la section sus et soustendineuse ; on peut aussi faire la ponction en dehors ou en dedans. Cela constitue, à bien compter, quatre procédés, et il y a encore des procédoncules dont je ne fais pas mention, cela est bien peu important ; ce qui l'est véritablement, c'est qu'ainsi que vous le voyez, nous nous gardons de trouer la peau du côté opposé à l'entrée; nous sommes bien loin du procédé de Delpccb, et nous avons ainsi un avantage réel sur celui de Slromeyer. Dans le procédé primitif de cet auteur, la peau était en effet ponctionnée aux deux bords du tendon ; lorsque l'on commença à faire celte opération à Paris, c'est M. Bouvier qui posa la règle de supprimer une des deux ouvertures et recommanda en môme temps l'emploi de l'instrument mousse (1); en 182Î2, Dupuytren avait d'ailleurs coupé le sterno-masloïdien sour5 la. peau et avec une seule ponction.

Le ténotome, présenté à plat, est donc introduit j si

(1) Uullelins de l'Académie impériale de médecine, l. I, pages 32 el 199.

vous l'avez glissé sous le tendon, vous le retournez pour y appliquer son tranchant, et, par des pressions successives et ménagées, en faisant exagérer en même temps la flexion du pied, vous divisez le tendon, (|ui cède avec un bruit caractéristique. En opérant de cette manière, vous avez l'avantage de laisser l'artère derrière votre iustrument et de pouvoir vous assurer aisément que toute l'épaisseur du tendon a été divisée; tel est du moins l'avis de M. Duval, qui recommande ce procédé.

Si vous avez placé le ténotome sous la peau, vous agissez de la même manière; seulement M. Bouvier, qui se sert de ce procédé, signale en effet que la gaine fibreuse qui revêt ce tendon peut avoir échappé en partie au ténolome et former des brides qu'il est du reste facile de diviser en réintroduisant l'instrument, ou de distendre avec la machine.

Vous me demanderez actuellement à quelles règles et à quel procédé vous vous arrêterez en pratique. Je crois qu'il est indifférent de couper le tendon de l'une ou l'autre façon, de ponctionner la peau eu dehors ou en dedans; vous agirez donc selon les indications particulières qui s'offriront, vous prendrez soin seulement de ne pas vous éloigner des bords du tendon, et peutêtre, puisque les vaisseaux sont du côté interne, sera-t-il plus prudent de plonger l'instrument de ce côté, afin de ne pas risquer de les léser avec l'extrémité libre du ténotome.

On reconnaît que la section est complète au défaut de résistance à l'écartement immédiat des deux bouts du tendon, à la dépression, au vide que l'on sent entre

eux, il s'écoule un peu de sang par la petite ponclion et entre les bouts divisés du tendon, de l'air peut aussi s'être introduit sous la peau.

Pour qui s'en tient aux hypothèses, cela pourrait déterminer la suppuration ; mais pour tous ceux qui connaissent les faits, cette crainte est chiuiérique : vous avez du reste permission de l'expulser, rien n'est plus simple. Faut-il agir de même pour le sang épanché ? Je ne vous le conseille pas, non que je croie qu'il doive s'organiser, je professe le contraire. Mais parce qu'il remplit le vide qui tend à s'établir et sert de substratum à la sécrétion plasmatique ; c'est celte sécrétion qui va fournir les matériaux nécessaires au travail de la cicatrisation.

La réunion est ici la règle; elle se fait même rapidement ; ce qui est absolument le contraire de ce que nous avons dit pour les tendons des doigts coupés au niveau des phalanges ; mais là la gaîne est séreuse, ici elle est celluleuse. Dans ces conditions, lorsque l'on tient les bouts de la division hors du contact de l'air, M. Stromeyer a fait voir que la réunion peut être opérée dès le cinquième jour, et qu'elle se consolide tellement vite, qu'il est trop tard pour étendre le pied, si l'on attend au dixième jour, ainsi que le fil ce chirurgien. Ce travail de cicatrisation a été beaucoup mieux étudié par M. Bouvier (1). J'ai pu examiner ses pièces et résumer dans mon Anatomie chirurgicale les résultats de ses expériences.

(1) Académie royale de médecine. 1 838, t. VU, p. 438

Malgaigne, Analomk chirurgicale, t. I, p. 153, 2'' édit.

^'^Q LKÇONS D'oilTHOi'ÉDlE.

Le tendon d'Achille élant divise sur des chiens, du deuxième au troisième jour, on trouve la gaine celluleuse du tendon épaissie, formant une espèce de canal ouvert seulement dans le point où le couteau a pénétré; la face interne de ce canal est fortement colorée en rouge, ainsi que les bouts du tendon qu'il embrasse ; tantôt il est vide, quelquefois rempli par du sang coagulé. Au neuvième jour, la gaine, de plus en plus épaisse, forme déjà un lien assez solide entre les bouts du tendon; le canal est rétréci et son ouverture fermée. Du douzième au dix-huitième jour, la nouvelle substance se présente sous la forme d'un cordon de même volume que le tendon et qui commence à prendre la structure fibreuse. Au vingt-quatrième jour, le canal a totalement disparu ; le cordon intermédiaire est manifestement fibreux, mais grisâtre et d'un tout autre aspect que le tissu tendineux auquel il adhère solidement. Dans quelques cas, il est plus grêle vers son milieu, et il se renfle au contraire beaucoup à ses extrémités. M. Bouvier pensait d'abord que ce rentleinent tenait à l'expansion du tissa tendineux lui-même ; mais en fendant longiludinalement une de ses préparations, nous nous sommes assuré que le tendon lui-même était à peine accru en épaisseur; i)resque toute la tumeur était formée par un engorgement circulaire de la gaine, qui enveloppait chaque extrémité du tendon, absolument comme le cal provisoire enveloppe les fragments osseux.

Ces renflements, qui avaient été signalés déjà par Nannoni, n'existent pas toujours, et ils tendent d'ailleurs à disparaître avec le temps ; en sorte que les phéno-

piKns BOTS. 1 57

mènes de celte rcunion des tendons ont la plus grande analogie avec ceux dn cal osseux, et qu'on peut les ramener aux mêmes lois. Depuis, M. Bouvier a plus particulièrement insisté sur l'épanchement plastique et sur son organisation dont il a suivi les périodes à l'aide de l'examen microscopique; il a mieux fait voir que c'est à ces phénomènes communs à toutes les solutions des tissus qu'étaient dus les matériaux de la réparation et la réparation elle-même (1). L'organisation n'est pas plus immédiate dans ces conditions que dans toute autre, et le sang épanché n'ayant d'autre rôle à jouer que celui de corps étranger, est complètement résorbé.

Il faut assurer ce travail réparateur et l'utiliser ; pour cela, bien que les accidents inflammatoires on autres soient rares à la suite delà ténotomie, vous devez panser la plaie avec soin , mettre le membre au repos et dans une position convenable. Une mouche de diachylon pourra faire tous les frais du pansement, vous placez le membre sur un coussinet vous laissez subsister entre les bouts divisés l'écartement qui a succédé à la section sans chercher à l'exagérer. Vous n'avez rien de plus à faire jusqu'au matin du troisième ou quatrième jour, mais alors vous devez apphquer une machine. Ces préceptes, actuellement adoptés par la majorité des praticiens, n'ont pas toujours été bien compris. M. J. Guérin, par exemple, applique la machine immédiatement; c'est au moins inutile : je vous ai dit ce qu'il peut en coûter lorsque l'on attend trop longtemps.

(I) Leçons cliniques, p. 2i8.

C'est encore à la machine de Venel ou à celles qui ont été consiruites d'après les mênnes principes, que vous aurez recours; vous prendrez la plus simple, mais vous vous rappellerez que vous avez exactement les mômes indications à remplir et les mêmes précautions à prendre pendant la durée de son application, qui réclame encore un assez long terme. Ce n'est qu'après avoir lutlé consciencieusement contre les autres tendons que vous pourrez arriver à les couper s'il y a nécessité ; ce n'est que dans ces conditions aussi que vous songerez à attaquer l'aponévrose.

Tl est bien évident cependant que vous arriverez d'autant plus vite à la forme normale que vous ferez plus de sections, mais vous savez ce que vaut cette forme normale tant vantée; et vous vous doutez de ce qu'elle pourrait valoir en particulier, après de semblables sacrifices. Ne croyez pas, en effet, que les autres tendons du pied se réunissent sîirement et bout à bout, comme le tendon d'Achille ; il serait possible de vous démontrer que, comme ceux de la main, ils peuvent se réunir confuséaient, prendre adhérence à leur gaîne ou rester désunis. Mais, sans entrer dans ces détails pour chacun d'entre eux, nous verrons les résultats généraux de leurs sections, que je ne veux pas condamner, mais qu'il faut de toute nécessité restreindre, et cela est heureusement possible dans la majorité des cas.

Je n'ai pas non plus de procédés particuliers à vous donner pour la section de ces tendons, que vous couperez là où ils seront le plus tendus et là où vous ne pourrez être exposés à blesser des parties importantes;

flEDS BOTS. 159

encore moins vous donncrai-je des procédés pour la section des ligamenis : conception malheureuse qu'il ne faut citer que pour vous engager à ne la laisser jamais entrer dans votre pratique.