ONZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du genou; leurs variétés. — Du genou cagneux; ses causes. — Déformations qu'on y rencontre. — Degré de curahililé du genou cagneux. — Traitement du genou cagneux par les machines. — Appareil auquel M. Malgaigne donne la préférence. — Résultats de la ténotomie appliquée aux genoux cagneux. — De l'ankylose complète du genou et de la méthode de traitement préconisée par M. Louvrier. — Roideur articulaire du genou ; ses causes. — Moyens de la prévenir et de la combattre.

Messietirs, les déviations du genou nous offrent tout d'abord des espèces analogues aux pieds bots en dedans et en dehors, c'est le genou valgus et varus des Latins. Ce dernier, qui constilue la difformité vulgairement désignée sous le nom de genou cagneux, devra seul nous occuper ; car la flexion du genou en dehors est nonseulement très rare, mais un peu hypothétique.

J'ai vu des genoux dont les ligaments étaient très relâchés, se dévier en dehors pendant la marche ; mais cela avait pour but de suppléer par la position à la solidité qui manquait à l'articulation ; il y a de plus, comme vous le savez, nombre de sujets qui ont les jambes cambrées et par cela même les genoux portés en dehors , mais ce n'est pas là une difformité. M. Duval ne fait pas mention, dans son livre, de la déviation en dehors. Cependant M. Mellet (1) dit en avoir observé deux nu (rois cas dans le cours d'une pratique de vingt an-

(1) Op. cit., p. 355.

nées, et les allribiie à des causes physiques, telles que la pression exercée par l'avanl-bras des nourrices qui ont l'habitude de porter les enfants de côté, en les serrant forlement contre elles et de telle sorte que l'un des genoux est dévié en dedans et l'autre en dehors; mais nous ne nous y arrêterons pas davantage.

La déviation en dedans est assez commune ; elle remonte ordinairement à l'enfance, et on la découvre d'habitude quand l'enfant commence à marcher; mais elle peut se produire plus tard, dans l'âge adulte par exemple, où elle a été observée. Un rapide coup d'œil jeté sur les causes nous démontrera en effet que si la difformité se produit surtout dans les périodes de croissance, elle peut cependant se montrer après le développement partait.

La faiblesse trop grande de l'enfant débile et de l'adolescent qui prend une croissance trop rapide, fait que le poids du corps n'est supporlé qu'avec peine par les membres inférieurs, dont la direction naturellement oblique en dedans s'exDgère ; mais nous avons à placer à côté de celte cause la plus ordinaire les changements qui surviennent dans la direction des membres inférieurs sous l'influence du rachitisme, et les maladies primitives de l'articulation. Les hydarthroses que l'on voit chez l'enfant et chez l'adulte, l'arthrite, l'entorse du genou avec déchirure plus ou moins complète du ligament latéral interne, quand la jambe est violemment portée en dehors, sont autant d'affections qui ont été dans plusieurs cas le point de départ de la difformité. Ch. Bell a particulièrement appelé l'attention

snr celle dernière cause (1) . Ce sont donc les ligamenls qui sont primitivement nffeclés dans ce dernier ordre de faits, et pour ne vous parler que de ce que peut amener une déchirure du ligament latéral interne, disons ce qui peut survenir à cette occasion.

Hippocrate avait déclaré que les ligamenls ne reprennent pas lorsqu'ils sont déchirés. C'est une erreur de fait -, mais l'observation nous apprend d'abord qu'ils reprennent difficilement, surtout lorsqu'ils ont la forme arrondie ; de plus, qu'ils se ramollissent et se laissent aisément allonger, lorsqu'un traitement convenable ne vient pas aider cette réparation difficile. Chez les malades dont l'entorse a été' négligée ou mal traitée , les phénomènes dont je vous parlais survenant, il faut des années pour que ce ligament ramolH et allongé, revienne à sa consistance el à ses dimensions normales, et faut-il encore craindre de voir la déviation augmenter avec le temps, qui ne peut rien pour elle quoi qu'on en dise, si l'art n'intervient. Il en est de même, d'ailleurs, lorsque la cause de la déviation n'est pas primitivement articulaire, car il se produit toujours à la longue un relâchement des ligamenls et des parties fibreuses internes et une rétraction des externes.

Je ne m'occupe pas des muscles dans ces quelques données pathologiques, je vous dirai pourquoi, à propos du traitement ; mais il me reste à vous faire savoir ce que deviennent les os. Le condyle interne descend normalement plus bas que l'externe et repose à plat sur le

(1) System of operative Surgery, vol. II, p. 319.

condyle interne du tibia, mais la déviation tend à les écarter l'un de l'autre; le condyle tibial augmente de hauteur et le condyle fémoral lui-même, prenant un accroissement pathologique, se déjette plus en dedans, ce qui est l'exagération de la disposition normale; cependant c'est surtout le condyle interne du tibia qui s'accroît en longueur pour rejoindre le fémur. Du côté externe où les surfaces condyliennes correspondantes tendent au contraire à se rapprocher, l'influence de la pression exagérée qui en résulte s'oppose au développement proportionnel de ces parties osseuses. Cette nouvelle disposition des surfaces articulaires veut que la déviation subsiste pour que le contact ait lieu, car si voiis voulez effectuer le redressement, il vous faudra nécessairement exagérer l'ouverture de l'angle en dehors, et pour cela vous écarterez les surfaces articulaires externes; et si vous faites la réduction complète, le fémur ne reposera plus que sur la partie la plus culminante de la surface oblique du tibia déformé.

Nous pouvons donc prévoir certains cas où il n'y aura rien à tenter; mais nous pouvons surtout établir que souvent il faudra recourir préventivement aux machines, et dans tous les cas ne demander aux moyens redresseurs qu'une action lente et continue agissant en sens inverse de la déviation, et non un redressement immédiat qui placerait les surfaces articulaires dans une position qui est incompatible avec leur nouvelle configuration. Avant d'aborder l'exposé du traitement, je veux cependant vous signaler un fait remarquable, c'est que, même à un degré avancé, la déviation diminue ou dis-

paraît, quand on ramène la jambe dans la flexion.

Deux indications principales font ici la base du traitement. Elles consistent à s'adresser tout d'abord à l'état général pour le modifier, à effacer l'angle interne ou à l'empêcher de se produire. Attirer la cuisse et la jambe en dehors pour ramener les os à leur direction normale semble la conduite la plus rationnelle à tenir, et c'est ce (]ue fit Ch. Bell, qui veut que l'on appHque d'abord une attelle externe, inllexible, à laquelle on attache, à l'aide d'un bandage, la partie inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe; puis, après un certain temps, il In remplace par une attelle articulée fixée comme la première. Le chirurgien anglais avait bien vu en effet que si le malade ne peut marcher aisément, le genou devient roide et la nutrition du membre est compromise.

Depuis, on a construit un nombre prodigieux d'appareils qui reposent tous sur ces données. En ISlii, Verdier (1) perfectionnait cette attelle à laquelle il laissait sa brisure, mais qu'il fixait au bassin par une ceinture et en bas par un sous-pied ; il ajoutait de plus une plaque interne destinée à presser directement sur le sommet de l'angle. Cette nouvelle indication ne fut pas perdue par les orthopédistes, et vous la voyez représentée dans l'appareil de M. Duval par une fronde ou une genouillère lacée, dans celui de M. J. Guérin par une plaque portée sur une attelle interne. Vous voyez que nous roulons dans le même cercle; cependant M. Mellet (2)

(1) Journal de médemie de Leroux, t. XXX, p. 326.

(2) Op. cit.

remarqua que tous ces appareils articulés n'agissent que clans l'extension, et que les malades amènent instinctivement leur membre dans la tlexion plus ou moins marquée, c'est-à-dire dans cette posilion dans laquelle la déviation s'effaçant, ils échappent à l'action de l'appareil; il créa alors un appareil rigide qu'il considère comme indispensable dans les cas difticiles. C'est l'attelle de Ch. Bell, seulement il emploie deux tiges d'acier longeant en avant et en arrière les deux tiers de la cuisse et de la jambe, et réunies en haut et en bas par deux demi-cercles d'acier. Des courroies servent à le maintenir, et l'une d'elles peut même être utilisée pour agir directement sur l'angle interne ; mais quoique plus solide que celui de Bell, cet appareil peut se déplacer, il glisse de haut en bas ou tourne autour du genou ; de plus, il tient le genou roide et rend la marche difficile ou très pénible quand on l'applique aux deux jambes, et empêche le jeu des muscles, ce à quoi M. Mellet remédie par le massage et les frictions.

Tout cela est fort bien, cela a pu donner des guérisons ; mais je n'hésite pas à dire que tous ces moyens plus ou moins incommodes vont très indirectement au but ou le manquent complètement. Chacun s'accorde à considérer les mouvements comme indispensables, et tous emprisonnent le membre, tous veulent lutter directement en prenant la déviation corps à corps, et personne ne songe que la jambe peut être utilisée comme un levier d'une puissance d'autant plus admirable, qu'elle sera mise en jeu par la marche.

Je vous ai déjà dit, à propos du traitement de la

convalescence dos pieds bols, qu'A. Paré coiiseillail do l'aire marcher les malades avec une bolline donLla semelle élait plus élevée en dedans ou en dehors, selon la difformité. Nous ne savons à qui revient l'honneur d'avoir utilisé cette donnée dans la cure de la déviation du genou; toujours est-il que, du jour où elle me fut indiquée par M. Ferdinand Martin, je fus frappé des avantages qu'elle peut offrir, et l'ayant toujours employée depuis, je m'en suis (oujours très bien Irouvé. Que l'on s'essaye en effet à renverser le pied en dedans et à marcher sur son bord exlerne, et l'on éprouvera dans le genou une tension qui annonce l'effort que fait l'extrémité supérieure du tibia pour se porter en dehors, ou réciproquement. Cette expérience, déjà faite par Boyer (i), qui a employé et qui conseille cet appareil, nous donne la démonstration de son mode d'action. Mais si le pied doit être solidement fixé dans le brodequin, la jambe doit y être reliée et de plus solidement soutenue en dehors, sans quoi la plante ne reposant pas bien d'aplomb, la tendance à l'entorse serait continuelle. Un montant externe, solidement enclavé dans la semelle et s'atlachant audessous du genou par un bracelet solide et bien garni, complète l'appareil.

La flexion du genou est donc entièrement libre, les muscles peuvent agir, et tous les pas que fera le malade seront autant d'efforts dirigés contre sa déviation ; mais il faut se garder d'exagérer dès l'abord la hauteur de la semelle, il vaut mieux agir lentement, augmenter peu à

(1) Boyer, Traite des vialadies chirurgicales. 1 822, l. IV, p. 606.

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peu sou épaisseur et la graduer selon réteudue de la déviation. Cet ap|)areil esta la Ibis préventif et euratif, il peut môme être appliqué avec quelf|ue chance de succès, lorsqu'il y a déformation osseuse peu [)rononcée, caries pressions en sens inverse qu'il détermine peuvent, grâce à leur continuité d'action , la modifier heureusement. Comme dans toutes les déviations, la cure sera longue, et il sera bon d'avoir pour la nuit un appareil à attelles rigides : celui de M. Mellet pourrait être utilisé pour cette |iartie du traitement.

Il nous reste à examiner si les sections sous-cutanées ne pourraient pas venir en aide aux machines ; il résulte de ce que nous avons dit, que celles-ci doivent seules être employées tout d'abord et suffiront dans les cas où la déformation osseuse ne sera pas très prononcée. Il résulte encore de l'étude que nous avons faite de ces déformations et des conditions dans lesquelles se trouvent alors les surfaces articulaires, qu'il y aurait inconvénient majeur à vouloir réduire immédiatement la difformité.

Cependant il y a eu des gections de tendons, d'aponévroses et de ligaments faites à propos de ces difformités, et si l'on peut, pour certaines de ces opérations, se demander s'il n'y avait pas ignorance absolue des conditions pathologiques de la dévialioii, il en est d'autres où le nom de l'opérateur empêchant une semblable supposition, il faut sans doute en chercher la raison dans la notoire insuffisance de ces appareils maladroitement conçus, dont je vous ai parlé tout d'abord. Quels ont été en effet les résultats de ces section^? Boimel (de

Lvon) (1) a enseigné que « s'il est des cas dans lesquels la section des tendons du jarret est suivie d'un succès complet, ces cas sont exceptionnels »; et que « les sections sous-cutanées ne semblent point indiquées dans l'immense majorité des genoux en dedans ; il croit même qu'au-dessous de huit à dix ans, il est bien peu de cas où il soit nécessaire d'y recourir » (2). Cependant il a pratiqué deux fois, chez des sujets de seize et dix-neuf ans affectés de cette difformité, des sections qui ont porté sur les tendons du biceps et du fascia lata : le premier, au bout d'un an, ne pouvait pas encore marcher sans appareil ; il a fallu près de deux ans avant que l'autre pût s'en passer ; mais du moins on s'est assure plus tard qu'il n'y avait pas eu de récidive, et qu'il pouvait facilement marcher sans tuteur. Il reste à se demander ce qu'aurait pu donner un bon appareil dans des cas oii la difformité ne remontait qu'à quinze et dix-huit mois.

M. J. Guérin avait du reste la priorité dans l'appHcation des sections sous-cutanées au traitement de cette difformité; mais il les avait étendues au ligament latéral externe rétracté et même au ligament latéral interne, allongé ainsi que vous le savez : cela cadre peu avec la théorie. En pratique, je ne voudrais pas garantir la possibihté de marcher à un malade qui aurait eu l'un des ligaments latéraux déchiré, à plus forte raison s'ils ont été coupés, car leur cicatrisation est plus difficile encore dans ces conditions, et cependant le ligament latéral

(1) Traité des seciions lendineusen , p. 546.

(2) Tliérapeulique des maladies articulaires, p. 371 .

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externe, (|iu est l'un des plus fermes soutiens de l'articulation, a été coupe (|uatre fois par M. J, Guérin. Bonnet s'élait arrêté devant cette section, la jugeant inutile : il suffit d'examiner les faits pour voir qu'elle est nuisible.

Ce n'est qu'après six mois que l'un de ces opérés put faire les premiers essais de marche; après un an, après dix-huit mois, vous voyez, malgré le redressement parfait^ ces malades obligés de porter des appareils contentifs; et chez celui qui a été suivi le plus longtemps, le membre redressé fléchissait sous le poids du corps lorsqu'il ne portait pas sa machine. Je ne veux pas proscrire d'une manière absolue la section des tendons du biceps et du fascia lata, que cependant j'ai toujours pu éviter ; mais ce serait abuser de la médecine opératoire que d'appliquer de prime abord ces opérations à des déviations récentes. Lors même qu'elles seront anciennes, et résistent à l'emploi méthodique des bonnes machines, vous aurez encore à vous demander si vous ne devez pas plutôt continuer l'emploi de l'appareil qui, s'il est impuissant à guérir, s'opposera toujours à l'aggravation de la difformité, que couper des muscles absolument étrangers dans la majeure partie des cas à la production ou au maintien de la difforjnité.

Les déviations en dedans et en dehors du genou ne nous fournissent qu'une très faible partie des cas où le traitement orthopédique doit être appliqué à cette articulation; nous avons en effet à parler encore de l'aukylose, de la roideur et des luxations pathologiques.

Ne voulant pas m'arrêter beaucoup aux soudunîs