TREIZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations de la hanche, suite de coxalgie. — Leurs caractères. — Allongement et raccourcissement apparents. — Ensellure lombaire. — Nécessité et heureuse influence de la bonne position du membre. — Elle doit être employée préventivement.

— Il faut l'établir de vive force lorsque la déviation est produite.

— Quels sont les moyens et les appareils à mettre en usage. — Ce qu'il faut en attendre. — Appareils prothétiques pour les cas où l'on ne peut redresser le membre. — De la luxation pathologique vraie, et fausse ou pseudo-luxation. — Diagnostic, traitement. — Peut-on obtenir la réduction? — Doit-on chercher à l'obtenir? — Méthodes employées. — Résultats obtenus.

Messieurs, nous étudierons dans cette leçon les déviations de la hanche, et nous examinerons ensuite les ankyloses vraies et fausses, les luxations pathologiques et congénitales de cette articulation.

Les déviations de la hanche sont très communes et succèdent à l'arthrite coxo-fémorale ou l'accompagnent ; la déviation peut compliquer d'ailleurs l'état aigu, mais se montre surtout avec l'arthrite chronique ordinairement qualifiée de coxalgie.

Considérant avec juste raison la déviation de la hanche comme une complication très sérieuse de l'arthrite, nous devons chercher à la prévenir ou à la combattre, et pour cela nous demander tout d'abord quelles en sont les causes.

Bonnet (de Lyon) a parfaitement étudié les effets de la distension capsulaire, et fait voir qu'elle sollicile le

216 LEÇONS d'orthopédiu.

membre à se placer dans la flexion, de telle sorte que sous cette seule influence la cuisse peut être inclinée à /|5 degrés sur le bassin. C'est, de plus, la position naturelle du repos pour l'articulation coxo-fémorale ; aussi les muscles fléchisseurs agissent-ils à l'insu du malade, pour ainsi dire, amènent la cuisse dans la posilion fléchie et l'y maintiennent. Le premier lem[)s de la déviation que nous étudierons est donc caractérisé par une flexion plus ou moins prononcée. Le membre fléchi, sollicité par la pesanteur, par la pression des couvertures et par l'action musculaire, sans que je puisse bien vous dire en définitive à quelle influence il obéit principalement, est porté en dehors ou en dedans, dans l'abduction ou l'adduction par conséquent, mais presque toujours dans l'adduction.

Dès lors se produisent des phénomènes fort curieux sur lesquels les chirurgiens ont beaucoup écrit et beaucoup réfléchi, et qui se traduisent par un allongement ou un raccourcissement apparent. Si je simule en effet sur le cadavre les positions dont je viens de vous parler, vous constatez que le même membre paraît allongé lorsqu'il est dans l'abduction et raccourci dans l'adduction ; le pied peut être renversé en dehors ou en dedans, cela nous importe peu pour le moment, ce qu'il faut bien constater, c'est qu'il y a un allongement apparent produit par l'abduction et un raccourcissement apparent aussi produit par radduclion. Que l'adduction s'exagère comme il arrive dans le plus grand nombre des cas, et le membre vous paraîtra raccourci jusqu'à lui attribuer une différence de 0,15 ; le malade ne pouvant en effet

conserver le décubi(us dorsal, se couche naturellement sur le côté sain ; le membre malade déjà fléchi croise le membre opposé sur lequel il repose : c'est la combinaison de la flexion et de l'adduction qui forment les principaux traits de la déviation et produisent ces énormes raccourcissements apparents (I).

Je n'ai jamais pu comprendre comment les chirurgiens, Boyer en tête, ont tous, avant moi, professé qu'il y avait d'abord allongement du membre malade, puis raccourcissement : c'est aller en effet contre l'observation, que d'établir ainsi une période d'allongement et d'abduction à laquelle succéderait une période de raccourcissement et d'adduction. Quand l'une ou l'autre de ces positions existe, elle persistera, soyez-en sûr, jusqu'à la guérison ou à la mort; il n'y a malheureusement aucune tendance, dans ces cas, à des changements spontanés de position.

Quoi qu'il en soit, il est facile de comprendre combien cette position est fâcheuse et l'intérêt qu'il y a à y remédier ; mais il nous faut, avant de poser des préceptes à ce sujet, appeler votre attention sur un autre point de la question qui a souvent embarrassé les praticiens et qui peut singulièrement compliquer le problème. Il ne faut pas croire en effet que lorsqu'un malade a une ankylose de la hanche dans la flexion et qu'il se place dans le décubitus dorsal ou debout, que le membre fléchi soit porté en avant. Il tend au contraire à rejoindre le plan du lit ou le sol , et descend de telle sorte que le degré

{\) Malgaigne, A nalomic chirurgicale, p. 755 et suiv., '2« édit.

de flexion apparente est moindre que la flexion réelle. Mais l'articulation coxo -fémorale est immobile, et il faut chercher ailleurs un centre de mouvement; il suffit pour le trouver de se rappeler que le bassin est mobile sur la colonne rachidienne ; c'est en effet dans la région lombaire que s'est établie la courbure de compensation nécessaire à ce semblant d'exlension du membre, et si vous y regardez, vous trouverez en effet une ensellure. Il était important, comme vous le voyez, que je vous prévinsse de ce fait, très simple du reste, mais qui a souvent échappé à l'attention des chirurgiens, et conduit à des erreurs d'interprétation ou à l'emploi intempestif de méthodes irrationnelles de traitement.

Lorsque Humbert (de Morley) essaya pour la première fois de réduire des luxations pathologiques de la hanche, essais dont nous aurons bientôt à vous entretenir, il se figura que ses malades se servaient de leur articulation coxo-fémorale , parce qu'il constatait des mouvements de projection en avant du membre malade. Champion, auquel il voulut faire constater ce phénomène, l'avertit de son erreur, mais en y substituant une autre, car il considéra que ces mouvements avaient leur siège dans les symphyses relâchées. — J'ai été consulté pour une petite fille qui avait guéri d'une coxalgie par ankylose, mais qui, grâce à un traitement mal dirigé, avait conservé la flexion de la cuisse sur le bassin ; on avait voulu remédier après coup à celte difformité, et un de mes collègues n'avait rien imaginé de mieux que de faire porter à la petite malade une semelle de plomb. Le membre s'allongea en effet, mais bientôt

la mère s'aperçut que la taille de sa fille se déviait, et c'est alors qu'elle me fut conduite. A sa grande surprise, je fis disparaîire séance tenante la déviation, mais en reproduisant la flexion pathologique du membre tout entière, et il fallut dès lors songer à soutenir ainsi ce membre vicieusement porté en avant, vu l'impossibilité d'un redressement réel. Je vous indiquerai plus tard l'appareil mécanique que je lis construire, mais ces, exemples suffisent pour vous prouver combien il est important de prévenir d'aussi fâcheuses infirmités.

Je n'ai pas ici à vous dire quelle heureuse influence l'inflammation elle-même ressentira de la bonne position donnée au membre, c'est au point de vue de la déviation que nous cherchons cette bonne position, mais quelle est-elle? Ce n'est pas l'extension, qui tend les ligaments, les tiraille ainsi que les muscles et ne peut que développer l'inflammation, comme toutes les positions extrêmes; eussiez-vous la volonté de la produire, vous ne le pourriez pas, du reste ; mais vous pourriez fort bien croire l'avoir obtenue, si vous n'examiniez pas la région lombaire que son ensellure éloigne du plan du lit : ce que vous devez chercher, c'est une légère flexion. Je place toujours, dans ces cas, les malades sur le double plan incliné, et j'ai ainsi l'avantage de mettre au repos les deux principales brisures du membre inférieur. Plusieurs chirurgiens préfèrent, à l'exemple de Bonnet (de Lyon), placer leurs malades dans la grande gouttière imaginée par ce chirurgien ; c'est un bon appareil pour l'immobilisation ; mais sachez bien qu'il ne s'oppose pasà l'ensellure. 11 faut avant tout, d'ailleurs,

'^^^ LEÇONS d'oUTIIOPÉDIE.

que vous ayiez pour le moins ramené le membre malade dans le parallélisme avec le membre sain et mieux encore avec l'axe du corps. Je n'ai qu'un petit correctif à ajouter à ce précepte fondamental, à savoir, que vous pouvez avec avantage sortir un peu du parallélisme en exagérant légèrement l'abduction du membre malade, car l'adduction tend toujours à reparaître, et c'est la pire des déviations.

Ce que nous venons de dire suppose la déviation non produite ; occupons-nous maintenant des cas où elle est établie. Bonnet (de Lyon) a donné à ce sujet un fort bon précepte dont on peut, d'une manière générale, étendre l'application à toutes les articulations, c'est qu'une position vicieuse étant donnée, il faut la faire disparaître, même de vive force.

11 faut se rendre tout d'abord bien compte des conditions matérielles d'une semblable manœuvre; vous avez à votre disposition un très grand et très puissant levier, c'est le fémur, mais avez-vous un point fixe? Nous nous retrouvons encore en présence de celte fâcheuse mobilité du bassin, contre laquelle vous ne pouvez qu'imparfaitement lutter, la force des aides est complètement insufiîsante, et divers appareils ont dû être imaginés pour obtenir ce résultat. Je n'ai pu me procurer l'appareil que dans les dernières années de sa vie Bonnet avait fait construire dans ce but ; je puis toutefois vous en donner une idée sommaire en vous disant avec Bonnet que « la partie postérieure et inférieure du tronc repose sur une planche matelassée, et que le bassin s'y trouve serré des deux côtes par des leviers

que l'on peut maintenir rapprochés avec force; les iscliions et les pubis sont retenus par des sous-cuisses en boudin. Cet appareil doit être fixé, à son tour, à un support solide. « C'est, par conséquent, un étau qui agit avec une grande puissance sur le bassin seulement. »

Je n'avais pas osé, pour ma part, appliquer une force aussi considérable sur une môme région; j'avais, dans le même but, relié à l'aide d'une Irôs solide goullièrc le bassin, la colonne lombaire et le thorax, des montanis d'acier munis de vis de pression, permettaient d'employer une grande puissance ; mais, malgré toules mes combinaisons, la roideur étant très considérable, au lieu d'obtenir la flexion de la cuisse, ce fut le bassin qui remua.

Je suis donc tout prêt à donner la préférence à l'appareil de Bonnet, mais j'aurais désiré pouvoir l'expérimenter ici, tant j'ai besoin des épreuves les plus décisives pour être sûr que l'on peut suffisamment immobihser le bassin. Bonnet a exposé, dans la chaire de l'hôpital des Cliniques, l'ensemble des manœuvres à employer une fois l'immobilisation ainsi cherchée, elles ont été depuis publiées dans un livre qui n'a paru qu'après sa mort (1). Le malade est chloroformisé, le chirurgien saisit le membre, l'attire à lui et le pousse alternativement sans changer sa position; cette manœuvre, bien connue de ceux qui ont un peu pratiqué, permet, lorsqu'il y a érosion, d'apprécier le frottement de la tête contre la cavité cotyloïde; il cherche ensuite à porter la flexion à l'extrême jusqu'à

(l) A. Bonnet, Nouvelles méthodes de trailcmenl des maladies articulaires, p, 64 et suiv.

2"^2 LKÇONS d'orthopédie.

appliquer la lace antérieure de la cuisse contre la paroi abdominale, puis il passe à l'extension, corrige en même temps l'adduction et fait enfin la circumduction. Tous ces mouvements sont sagement ménages, et l'ensemble de ces manœuvres, dit l'auteur, se prolonge souvent un quart-d'heure ou une demi-heure; mais toutes ces manœuvres ne sont que préparatoires au redressement qui, pour être accompli, nécessite encore, une fois l'étau enlevé et l'assouplissement obtenu , que le chirurgien mette à profit la mobilité qu'il vient de donner au membre, en l'étendant de nouveau à l'aide d'efforts manuels.

Tout cela est fort bien conçu, mais il faut ajouter que, suivant Bonnet, la résistance des adducteurs et même, bien que plus exceptionnellement, celle des fléchisseurs, étant absolue, leur section profonde et complète deviendrait nécessaire. Je suis, pour ma part, disposé à croire que ces sections peuvent être utiles; mais, en m'appuyant sur les faits déjà exposés dans ces Leçons, je dois vous engager à n'en user que très parcimonieusement, et par conséquent à savoir vous en abstenir dans la majorité des cas.

Vous avez du reste à lutter contre des résistances que j'estime aussi difficiles à vaincre que les rétractions musculaires et contre lesquelles le ténotome n'a pas, bien entendu, à intervenir. La tête, enclose dans sa cavité, y est enserrée par des ligaments nouveaux externes et internes, qui collent non-seulement la capsule à la tête, mais encore la capsule aux parties voisines. C'est même à cause de ces désordres , auxquels il faut

DÉVIATIONS DÈ La MaNCÎië.

njoiiter la disparition des cartilages articulaires et l'érosion des os, forme pathologique spéciale qu'il ne faut pas confondre avec la carie dont j'ai cherché à la distinguer dans un mémoire publié il y a vingt-neuf ans (1), qu'il ne faudrait pas se bercer de l'illusion de rendre les mouvements après avoir redonné au membre une bonne position. Il est au moins prudent, dans ces cas, de s'en tenir à ce seul avantage, et si je vous ai engagé à ne rien négliger pour arriver à la bonne position, soit préventivement, soit de vive force, lorsque la déviation est établie, je dois au contraire vous dissuader complètement de chercher à arriver à un but impossible à obtenir et dangereux à poursuivre. Ce fut là une illusion de Bonnet; il a la conviction de la possibilité du retour des mouvements, et cependant c'est une illusion pure.

Ceci nous amène à vous donner notre opinion sur le traitement consécutif au redressement, imaginé par cet éminent chirurgien pour les cas dont il est question. Bien convaincu de l'importance de la bonne position et de l'immobilité en pareil cas, il enfermait le membre redressé dans un bandage aniidonné soutenu à l'extérieur par des attelles en fil de fer ; mais, dans certains cas, il croyait devoir faire davantage encore et plaçait immédiatement autour de l'articulation malade des pastilles de pelasse caustique soigneusement enveloppées de coton et de diaehylon, après quoi il appliquait son appareil à l'ordinaire; c'est ce qu'il appelait la cautéri-

(1) Essai sur l'inllammation, lulcéralion et la gangrène des os {Arch. gén. de méd., t. XXX, p. 59 et 4 77).

sation sous le bandage amidonné. Je n'ai pour ma part jamais rien obtenu des cautères et des moxas dans le traitement des lésions chroniques des jointures, l'expérience n'a fait que me convaincre de leurs nombreux inconvénienis, et je ne suis pas plus disposé en leur faveur par la nouvelle méthode d'application imaginée par Bonnet; je ne le suis même pas par la confiance qu'avait l'auteur dans leur action. La position cl l'immobilité m'ont en effet constamment donné les résultais que l'on est en droit de chercher dans ces cas : la cessation ou la diminution des douleurs et la guérison quand la nature des lésions le permet.

Lorsque je succédai à Ph. Boyer dans le service de l'hôpital Saint-Louis, j'y trouvai un malheureux allcinf d'une coxalgie avec raccourcissement réel, la civité cotyloïdc était détruite et la tête pénétrait dans le bassin. Le cautère classi(iuc avait été appliqué cl consciencieusement proportionné à la gravité des lésions, il contenait vingt-quatre pois, ûlon premier soin fut de les faire enlever et de [)lacer le malade sur un plan incliné ; la nuit suivante, il dormit : depuis six mois cela ne lui était pas arrivé. Je ne pouvais prétendre à la guérison, mais la position de ce malade, qui succomba quelque temps après, devint dès lors tolérable.

Le bénéfice à retirer de la bonne position et de l'immobilité dans le traitement des maladies articulaires est depuis longtemps chose jugée par moi; mais je tenais à vous rappeler, à propos des déviations qui accompagnent les arthrites aiguës ou chroniques de la hanche, ce qu'a fait Bonnet pour cette articulation en particulier.

11 faut avant tout prévenir ralliliide vicieuse, mais je loue sa hardiesse lorsqu'il établit le principe do la nécessité et de refficacité du redressement dans les coxalgies chroniques ; cependant je vous engage , lorsque vous aurez à tenter semblable opération, à vous en remettre surtout aux tractions et aux mouvements, à ne vous armer qu'avec la plus grande parcimonie du ténotome, et à vous en remettre ensuite avec d'aulant plus de confiance à la bonne position donnée et à l'immobilité qui l'assure, que vous ne pouvez prélendre ici qu'à ankyloser le membre dans une direction favorable à la station et à la marche.

Dans certains cas que je ne fais que mentionner, vous pourrez cependant rétablir les mouvements; vous aurez en effet, mais rarement, affaire à de simples roideurs articulaires de la hanche. Alors, après vous être assurés que l'arthrite qui y a donné lieu est éteinte, ce que vous apprendrez en explorant la capsule à l'aide des doigts recourbés et enfoncés derrière le trochanter, vous arriverez à communiquer des mouvements selon les principes élablis ailleurs, soit avec les mains, soit avec les machines à graduation, selon les cas; mais j'ajoute que si, à leur aide, vous n'oblenez rien, il faut vous hâter d'y renoncer.

L'ankylose que nous cherchons lorsque la bonne position est acquise, peut aussi se produire, vous le savez, avec la déviation ; ce sont là des guérisons spontanées, mais de déplorables guérisons. Je ne puis en effet, dans ces cas, vous conseiller de la rompre; je ne vous dirai môme pas que la seclion des os pourrait s'of-

frir à l'esprit comme dernière ressource, et dans l'état de la science à ce sujel, nous ne devons songer à recourir qu'aux appareils prothétiques. Je les regarde comme nécessaires, même lorsque le malade peut réussir à marcher; vous savez en effet que, lorsqu'il y a flexion, par exemple, ce n'est que par la courbure en avant de la colonne lombaire que le membre peut descendre vers le sol, ce ne sera en un mot que la substitution d'une difformité à une autre. 11 y a cependant grand intérêt à s'opposer à des courbures vertébrales qui déplacent et compriment les viscères et peuvent définitivement déformer le tronc tout en entier. Pour cela, il faut se décider à laisser subsister la déviation du membre inférieur et le soutenir dans sa nouvelle position. Chez la jeune fille dont je vous ai parlé en commençant cette leçon, j'avais d'abord fait fabriquer un soulier à pilon auquel se reliaient deux tiges métalliques latérales qui répondaient supérieurement à une sellette sur laquelle reposait la fesse; je vis bientôt que je pouvais simplifier beaucoup cet appareil, et celui dont elle fit définitivement usage se composait de deux tiges jambières fixées en haut à un bracelet placé au-dessous du genou et en bas à un soulier à pilon auxquels elles étaient solidement unies. Grâce à ces simplifications, la malade conservait la liberté d'action du genou, elle pouvait donc raccourcir la jambe, la flexion du pied et les mouvements de la colonne lombaire aidant, la marche devint facile et l'ensellure disparut complètement.

Luxations pathologiques. — Elles succèdent aux tumeurs blanches et à l'hydarthrose, qui donne également

naissance à ]a majorité des luxations congénitales. Celles-ci peuvent être rapprochées aussi des luxations pathologiques sous le rapport des moyens thérapeutiques mis en usage contre l'une ou l'autre de ces difformités; cependant, même à ce point de vue, nous les étudierons séparément. Il y a, en effet, d'énormes différences dans les lésions pathologiques, et il importe de s'en bien rendre compte avant de se hasarder à faire un traitement curatif, ou pour apprécier la portée de ceux qui ont été mis ou sont encore mis en usage.

N'envisageant donc pour le moment que les luxations pathologiques , nous vous rappellerons que les parties constituantes de la jointure peuvent être plus ou moins atteintes, les cartilages sont érodés ou détruits, les os dénudés friables ont subi des pertes de substance, la synoviale est épaissie et fongueuse et les ligaments ramollis, éraillés ou perforés.

Ces désordres existant, on comprend la possibilité de la luxation, on l'appelle spontanée et tout est dit, mais il importe de se bien entendre. La tête peut, il est vrai, passer à travers la capsule distendue, puis ramollie par un épanchement qui souvent devient purulent, il y a alors luxation ; mais ces cas sont les plus rares. Le plus ordinairement le cotyle est ulcéré, partiellement détruit, et la tête, d'ailleurs déformée, peut quitter sous l'inlluence de la mauvaise position du membre inférieur sa position normale, et se déplacer dans sa cavité agrandie. Ce n'est plus là une luxation, mais bien une pseudoluxation. Nous allons voir l'utilité pratique de celte distinction, mais rappelons-nous encore que la luxation

pathologique vraie, si elle peut être comparée à la luxation traumalique, en diffère, dans bon nombre de cas, par l'état de ramollissement et de friabililé de la tête fémorale.

Viennent maintenant les lésions périphériques à la jointure dont il faut tenir compte à un autre point de vue, la présence d'abcès devra toujours vous rendre très réservés, et s'ils font communiquer les lésions articulaires avec l'extérieur, vous n'avez même rien d'heureux à tenter, tandis que votre intervention peut être très utile dans les cas contraires.

A ces quelques renseignements il est encore indispensable d'ajouter les notions nécessaires pour vous aider à savoir si vous avez affaire à une luxation ou h une pseudo-luxation. Pour reconnaître la tète fémorale déplacée et préciser sa posilion, il faut non-seulement explorer la région, mais aussi faire décrire au fémur des mouvements d'arcs de cercle qui se transmettent à la tête, manœuvres que le chirurgien peut utiliser ici comme dans les autres genres de luxations de la hanche. Mais il peut arriver que l'engorgement des tissus empêche de reconnaître nettement la tête fémorale et que les mouvements ne puissent être exécutés, par suite de la résistance des muscles. Ces causes d'obscurité, inhérentes au diagnostic de ces cas, obligent, pour s'en rendre un compte suffisant, à examiner le malade dans le sommeil anesthésique.

Des mouvements peuvent alors être communiqués, et je vous ai déjà parlé de cette manœuvre, qui consiste à imprimer à la cuisse des mouvements de va-et-vient

qui permeKent de conslaler l'érosion des surfaces osseuses, et le jeu de la lêle dans sa cavité agrandie ; mais si vous parvenez alors à redresser le membre malade, et surtout à le porter dans l'abduction, le problème se simplifie encore. Ce redressement, s'il s'agit d'une pseudo-luxation, fait disparaîire la saillie du Irochanter due à l'adduction, et vous ne retrouvez plus la tête dont vous aviez quoique imparfaitement apprécié la saillie. Or, tout cela est bon à connaître, car si vous aviez eu affaire à une véritable luxation, vous n'auriez pas ainsi fait disparaître la saillie de la lête fémorale réellement luxée. C'est ce que l'on a souvent cru cependant. La persistance ou la disparition de la saillie du grand trocbanter et de la tête fémorale, par le seul fait de la subslilulion de la bonne posilion à la position vicieuse, vous fera donc distinguer la pseudo-luxation de la luxation.

La pseudo-luxation étant ainsi reconnue, vous agissez d'après les principes déjà posés à propos de l'étude de la déviation; le redressement, la bonne posilion et l'immobilité sont plus rigoureusement nécessaires encore que lorsqu'il n'y a pas de déplacement de la tête fémorale.

La réduction des luxations réelles ou supposées telles nécessitait encore une plus grande hardiesse. Un orthopédiste dont le nom devra marquer, Humbert (de Morley), l'aborda résolument avec une admirable ignorance des dangers qu'il affrontait. Dès 1828, il appliqua pour la première fois l'extension prolongée aux luxations pathologiques de la cuisse, et obtint des résultats qui furent remarqués par des chirurgiens de la meilleure

notoriété. Moreaii et Champion exerçaient alors à Barle-Duc, près Morley, celui-ci refusa d'abord d'ajouter foi aux récits de Humbert; mais, ayant vu des malades réellement améliorés et désirant s'édifier complètement, il les suivit dès le début du traitement et fut fort surpris de voir disparaître peu à peu, sans accidents, la saillie de la tête fémorale. Sous l'influence du changement de position, le membre reprenait de la vitalité, et plus lard les malades marchaient et semblaient même mouvoir l'articulation de la hanche. J'ai déjà eu occasion de vous dire que le mouvement en question ne se passe ni dans l'articulation fémorale ni dans les symphyses relâchées, ainsi que l'avait pensé Champion, mais bien, comme je l'ai démontré, dans la colonne lombaire.

Je n'ai pas l'intention d'examiner ici en détail les observations de Humbert, encore moins de vous parler de ses appareils dont la complication excessive est inutile, je vous renverrai pour cela au livre curieux qu'il publia plus tard en collaboration avec Jacquier et auquel Champion fournit les recherches d'érudition (1). Les faits que Bumbert rapporte dans ce livre ont été d'ailleurs l'objet de nombreuses critiques; on a insisté et avec raison sur l'insuffisance de preuves à l'appui de la réalité de l'existence des luxations que Humbert dit avoir réduites. Ces observations sont en effet incomplètes, mais, quoique le diagnostic soit fort équivoque dans la plupart, il faut bien reconnaître qu'il est des cas où il

(1) Humbert, Essai sur la manière de réduire les luxations spontanées de l'arliculalion coxo -fémorale. Paris, t83S, in-8, et allas.

eut affaire à de véritables luxations : je vous indiquerai comme exemples la première et la deuxième observation. Bonnet nous a d'ailleurs donné l'explication des succès de Humbert en faisant voir que, dans les cas même où il y a ulcération et agrandissement du cotyle, le fémur, grâce à la substitution de l'abduction et de la rotation en dehors à l'adduction et à la rotation en dedans, ne tend plus à remonter sur l'os des Iles, mais trouve sur le fond de la cavité articulaire un point d'appui solide où il peut facilement se fixer (1).

C'est donc avant tout du bénéfice du redressement qu'il faut tenir compte, et d'après ce que nous avons dit tout à l'heure, vous savez que dans cerlains cas de pseudo-luxations on peut, grâce à l'emploi de ce moyen fondamental du traitement, arriver par des soins consécutifs à la guérison, c'est-à-dire à l'ankylose dans une position favorable. Il n'est plus surprenant de constater dès lors des succès, lorsque des tractions continues suivies de ce que Humbert appelait la réduction, et un traitement consécutif longtemps prolongé ont été mis en usage; mais la question de la possibilité de la réduction des luxations véritables et de sa valeur, n'en reste pas moins tout entière à traiter.

Je ne saurais mieux faire pour entrer en matière, que de vous rapporter un fait encore récent où la luxation fut bien constatée et où le traitement fut appliqué et dirigé par Bonnet lui-même (2). Une jeune fille de la

(1) Bonnet, Traité de thérapeuLigue des maladies articulaires, p. 475.

(2) Nouvelles méthodes, etc., p. 14 0 et 160.

LKÇONS D'oUTllOl'KUlli.

Lorraine, alors âgée de onze ans, fut conckiile à Paris pour y être traitée d'une double coxalgie; il y avait luxation, et l'on sentait faeilenient la tête au-dessous du grand fessier; adroite il y avait flexion et abduction. La maladie avait succédé à une scaiialine et datait de dix mois environ. M. Bouvier avait trouvé l'enfant trop affaiblie pour entreprendre un traitement', et avait conseillé Plombières. J'avais été consulté aussi et avais conseillé des tractions continues avec des poids de plus en plus lourds. Enfin M. P^élaton avait engagé à remettre la malade entre les mains de Bonnet ; celui-ci l'opéra, le 19 août 1858, pendant son dernier séjour parmi nous. Le bassin fixé par l'étau et l'anesthésie obtenue, le chirurgien essaya d'abord de redresser la cuisse luxée ; ne pouvant triompher complètement de l'adduction, il passa, au bout de vingt minutes, au redressement de la cuisse droite, qui fut complélement obtenu par les manœuvres ordinaires; puis, revenant à la cuisse gauche, il coupa tous les adducteurs, redressa complètement, plaça le bandage inamovible des deux côtés et déposa la malade dans une de ses grandes gouttières. Le redressement était complet, on avait pu constater pendant les manœuvres la dénudation des surfaces articulaires de l'un et l'autre côté, mais la tête était resiée hors de la cavité cotyloïde.

Il n'y eut pas d'accidents, la malade fut cependant transportée dans son pays, huit jours après ro[)ération, puis à Lyon deux mois après; le 19 octobre, le bandage amidonné fut enlevé par Bonnet, et le membre gauche, dès qu'il fut abandonné à lui-même, lendit à revenir à

LUXATIONS l'ATIlULOGlUUKS DIÎ LA HANCHE, !23o

rndduclioli et à la rotnlion en dedans. La persistance de la luxation de nouveau constatée explique ce résultat ; à droite, au contraire, la direction restait régulière. Des mouvements furent dès lors institués à droite et des tractions continues opérées à gauche, mais seulement pendant la nuit ; le jour on devait faire essayer la marche avec un tuteur spécialement construit, qui fut livré et appliqué le 29 octobre; la malade quitta Lyon le soir même, et je ne sache pas qu'elle ait été revue.

Voilà donc, pour ce qui concerne le redressement des deux membres, des opérations habilement conduites; mais, quoique, dès l'application de l'appareil mécanique devant servir de tuteur, les deux membres aient paru de nouveau bien conformés^ quoique la malade ait pu faire quelques pas sans douleur, soutenue à droite et à gauche par des aides, est-on en droit, comme Bonnet, de ne pas douter qu'e//e n'arrivât un jour à marcher avec une très faible claudication ?

Vous savez que, pour ma part, je suis arrivé à professer que la forme seule est rendue aux membres dans les cas analogues et que le mouvement est perdu ; si donc, comme je suis disposé à le croire, c'est une double aiikylose qui aura été réservée à cette malade, alors que sera devenue la marche?

Quoi qu'il en soit, il est un point qui doit surtout attirer notre attention dans ce fait, c'est la non-réduction de la luxation. Bonnet ne nous a pas dit pourquoi il no l'essaya pas; ce sont sans doute les plus grandes violences dont il aurait fallu user pour réduire immédiatement, violences dont la dangereuse action pouvai

23i LEÇONS d'orthopédie.

être justement appréciée par ce chirurgien, qui dictèrent sa conduite. Vous lirez en effet, dans son Traité des maladies des articulations (1), un fait de réduction immédiate d'une luxation pathologique de la hanche, suivi de récidive trois jours après, et terminé par la mort trois semaines plus tard. Je vous rappelle ce fait comme le seul bien authentique de réduction de luxation pathologique de la hanche. Pour ma part, je n'ai tenté qu'une fois la réduction de cette luxation, pour un cas de luxation du fémur en arrière, survenue chez un enfant de quatre ans, à la suite d'une coxalgie qui ne remontait pas à plus de sept mois ; le fémur était mobile dans sa position nouvelle, sans engorgement ni douleur. L'extension, pratiquée avec la moufle, fut portée d'abord à 75 kilogrammes; à ce moment, la saillie de la tête avait disparu, et il me semblait la sentir entourée du rebord cotyloïdien, mais non entièrement rentrée dans sa cavité; aussi, à peine l'extension avait cessé, que le déplacement avait reparu. Un léger gonflement suivit l'opération et disparut au bout de quelques jours. Je voulus alors essayer de l'extension prolongée, d'abord avec un poids de 3 kilogrammes, qui put être porté à 7 kilogrammes, en protégeant la jambe par un bandage dextriné. Au bout d'un mois, n'apercevant aucun changement dans la position de la tête fémorale, je réappliquai la moufle et portai la traction jusqu'à 115 kilogrammes, sans pouvoir même cette fois ramener la tête dans sa cavité il n'y eut aucun accident (2).

(1) Page 409, t. II.

(2) Malgaigne, Traité des luxations, p. 249.

Hlimbert, Champion et Bonnet ont rapporte aux luxations pathologiques cette luxation de la hanche dont Guyenot a fait l'histoire (1) , et dont Cabanis aurait obtenu la réduction en une seule séance, au bout de vingt-six mois. Mais, d'un autre côté, Delpech a nié que ce fût une luxation; et l'observation est tellement incomplète, qu'il n'est pas plus sûr d'opter pour une opinion que pour une autre.

Vous connaissez les faits de Humbert, bien que la luxation ne soit pas toujours niable, rien ne prouve qu'elle ait été réduite et que cet orthopédiste n'ait pas cru avoir rentré la tête dans sa cavité alors qu'il avait seulement redressé le membre; Humbert employait d'ailleurs l'extension continue.

Salmade (2) paraît avoir essayé le premier une autre méthode, et a traité une luxation pathologique compliquée du fémur, par des extensions douces et répétées, il y employait la main seule ; il put ramener le membre à sa reclitude naturelle et obtint la guérison avec un raccourcissement très peu marqué. Ce fait, malheureusement, ne supporte pas l'examen, et rien n'est moins prouvé par la description de l'auteur que l'existence de la luxation annoncée. Il en est de même des faits de.Harris qui, en 1835 (3), a usé de cette méthode en se servant d'un appareil, et de celui de

(1) Mém. de l'Acad. de chirurgie, t. XV, p. 346 et suiv., édition in-8.

(2) Précis d'observalions sur les maladies de la lymphe, 1803,

(3) Gazelle des hôpitaux, 4 839, p. 530.

236 LEÇONS d'ohthopédie.

M. Trinquier (1), qui a imité cet exemple et publié à ce sujet un grand mémoire où il ne manque que le diagnostic de la luxation et celui de la réduction.

Je répète donc que le cas de Bonnet est le seul où il y ait eu réduction ; la possibilité de la réduction est par cela même hors de dout€; mais la question porte beaucoup plus encore sur son utilité que sur les difficultés qu'elle peut offrir. Nous pouvons apprécier (;e premier point en continuant à élaguer tout ce qui ne se rapporte pas à la luxation réelle , et en nous rendant un compte rigoureux de ce que peut donner la réduction dans ces cas. Nous avons vu qu'il n'en faudrait attendre qu'une meilleure direction et une plus grande solidité du membre, c'est-à-dire l'ankylose dans une bonne position ; mais ce résultat est encore assez beau pour ne pas être négligé.

Avant de chercher à l'obtenir, il faut cependant que l'état général et l'état local nous permettent de l'alleindre sans danger pour la vie du malade, et dans ces conditions, en supposant même, ce qui est le plus habituellement arrivé jusqu'à présent, que l'on n'obtienne que le redressement sans réduction, l'avantage qu'il ya à faire disparaître la plus grande partie de la déviation est de nature à justifier des efforts même infructueux de réduction.

Resterait maintenant, messieurs, à examiner les moyens à mettre en usage quand l'indication de la ré-

(1) Quelques mois sur la luxation sponlance du fémur, in-4°. Montpellier, 1 845,

duction est bien posée; je me contenlerai, clans cetie leçon, de vous dire que la méthode de l'extension continue est celle qui me paraît offrir le plus d'avantages et le moins de dangers, car nous en étudierons les moyens dans la prochaine leçon, à propos du Iraitement des luxations congénitales de la hanche.