QUATORZIÈME LEÇON

Sommaire. — Luxations par paralysie ; par relâchement des ligaments; par hydarthrose aiguë ou chronique. — Elles peuvent être observées à tous les âges, mais surtout dans l'enfance. — Elles ont souvent été regardées, mais à lorl, comme congénitales. — Elles peuvent être réduites, même lorsqu'elles sont anciennes. — La récidive est la règle. — Traitement palliatif. — Luxations congénitales. — Causes. — Examen de pièces pathologiques.

Messieurs, avant de vous parler des luxations congénitales, nous avons encore à vous signaler deux espèces rares de luxations pathologiques dont j'ai réuni quelques exemples dans mon Traité des luxations (l).

Dansées cas il n'y a pas d'altération notable des tissus et ces luxations peuvent être la conséquence de la paralysie, du relâchement des ligaments, de l'hyd arthrose aiguë ou chronique.

Les luxations par suite de paralysie sont rares. Stanley (2) a rapporté le cas d'un homme de quarante-huit ans frappé depuis huit ans d'une hémiplégie. Comme il faisait usage de béquilles, on s'aperçut, deux ans avant sa mort, que les membres inférieurs étaient allongés, et, dans la rotation imprimée à la cuisse, on sentait si facilement le col et la tête du fémur, qu'on présuma une

(1) Op. cit., p. 883, 220, 222, 229.

(2) Stanley, On dislocalion by elongaUon of Ihe capsule, etc. [Med. chir. irans., vol. XXIV, p. '•23.)

luxation. L'autopsie montra, en effet, la capsule et le ligament rond, tellement allongés, que la tête était descendue au-dessous de la cavité cotyloïde. Copland (1) paraît avoir vu un cas du même genre.

Le relâchement des ligaments a, dans ces cas, préparé la luxation qui s'est effectuée sous l'influence du poids du membre. Pour l'articulation coxo-fémorale en particulier, c'est là un fait d'autant plus remarquable que, d'après la théorie si connue des frères Weber, sur l'action de la pression atmosphérique, les surfaces articulaires de cette jointure peuvent se maintenir rapprochées après la section complète de toutes les parties musculaires et fibreuses qui les entourent.

Quand le mouvement se rétablit, la capsule ne revenant pas sur elle-même, l'action des muscles peut porter la tête hors de sa cavité, lorsque leur contraction est convulsive, on a pu voir, comme dans le cas de Botlentuit, la luxation se reproduire à plusieurs reprises, ou les deux fémurs se luxer successivement comme dans un autre fait de Stanley.

Ce qu'il y a de plus curieux et de plus rare encore, c'est que dans certains cas le relâchement des ligaments survient sans causes appréciables.

J'ai cité ce fait deLongfield (2), dans lequel une luxation coxo-fémorale semble survenir sous la seule influence de la débilité générale, mais certains sujets sans avoir souffert de l'articulation, ont la singulière faculté

(1) Gazelle des hôpitaux, 1841, p. 104.

(2) The Edinburgh med. and surg. Journal, 181, vol. VI, p. 436.

2/l0 LEÇONS T)'onTHOl>KI)IK.

de se luxer et de réduire le fémur à volonté. Portai, le premier, en a vu un exemjile chez un abbé de Saint- Benoît. Ilumbert (1) cite un chirurgien des environs de Troyes, qui se luxait le fémur en haut et en dehors et le réduisait par le simple jeu des muscles, sans y mettre la main. Il rapporte môme l'histoire assez curieuse d'un individu doué du même privilège, et qui, à la suile d'une rixe ayant reproduit sa luxation, l'attribuait aux violences de son adversaire, et réclamait des dommages et intérêts.

Brindley avait communiqué à A. Cooper un cas du même genre, observé chez un homme de cinquante ans (2). D'autres ont été cités par Coulson, Solly et Stanley, en sorte qu'on en possède déjà sept observations.

Dans celte affection, qui du reste demande à être mieux étudiée, il ne semble pas que la laxité des ligaments nuise aux fonctions du membre. 11 n'en a pas été de même lorsque la capsule a été allongée et distendue à la suite de la paralysie. Je n'ai pas d'indications particulières à poser pour le traitement de ces cas, nous en retrouvons les bases dans celui des luxations congénitales; ces faits nous conduisent, d'ailleurs, à examiner ceux où la distension capsulaireet son relâchement ont été dus à l'hydarthrose.

C'est une histoire que l'on a longtemps négligée, n'ayant en vue que les cas où l'inllammalion aiguë ou

(1) Op. cit., p. 35.

(2) A. Cooper, préface du Traité des liixalionn.

LUXATIONS PATIIOLOGIOI'IÎS DE LA HANCHE. 241

chroDiqiie de la hanche amenait la destruction des ligaments de son articnlalion, on laissait de coté ceux où elle les modifiait sans les rompre. Cet allongement des ligaments s'observe cependant dans bien des circonstances, nous avons eu occasion de vous le signaler au genou, à la hanche; il est beaucoup.plus fréquent qu'on ne se l'imagine , et peut être rencontré chez le fœtus, l'enfant, l'adulte et le vieillard; il est des cas aigus où la luxation se fait en quelques jours, mais le plus ordinairement l'hydarthrose suit une marche chroni(]ue et n'amène la luxation qu'après un lemps plus ou moins long ; c'est chez les enfants surtout que s'observe cette affection.

J.-L. Petit (1) a le premier bien mis en lumière l'action de l'épanchement, comme cause de luxation, et sa production sous rinfluence de l'inflammation articulaire. Celle-ci aurait reconnu pour cause, dans les cas qu'il a observés, une chute sur le grand trochanter, et le fémur ne se serait luxé que longtemps après la chute. Il a, néanmoins, vu des phénomènes aigus et les a traités comme tels. Quoi qu'il en soit, plusieurs faits de ,luxa- •tions produites pendant une hydarthrose aigut; ont été observés depuis.

Boyer (2) a observé deux malades chez lesquels la douleur était excessive et qui ont eu le fémur luxé dans le cours d'une lièvre essentielle; il est difficile, dans ces deux faits, d'attribuer la luxation à autre chose qu'à un épanchementaigu. On méconnaît d'ailleurs assez

(1) J.-L. Pelit, Maladies des os; de la luxation de la cuisse qui succède à la chute du grand trochanter.

(2) Traité des maladies chirurgicales, l. IV, p. 317.

souvent ces luxations, surtout à la hanche, au moment de leur production ; c'est ainsi que Stanley constata une luxation du fémur en arrière, dix semaines après l'explosion d'un rhumatisme articulaire qui, du coude droit et de l'épaule gauche, s'était définitivement porté dans la hanche droite. C'est lorsqu'on leva le malade pour la première fois que l'on trouva la cuisse raccourcie et tournée en dedans, et que l'on constata la luxation, on ne s'était pas jusqu'alors douté du déplacement.

Si les luxations produites dans les c(înditions d'acuité échappent au chirurgien, elles passent plus facilement inaperçues encore, lorsqu'elles ne se produisent qu'à la longue et sans douleur, et si vous supposez, comme le plus souvent il arrive, qu'il s'agisse d'un enfant, il pourra devenir fort difficile d'établir si la luxation que l'on vient vous montrer est congénitale ou pathologique.

Avant que l'on eiJt apporté une attention suffisante à l'étude des luxations congénitales, on était assez disposé à mettre sur le compte de la nourrice, les luxations du jeune âge; depuis on a voulu qu'elles fussent toutes congénitales : il y a exagération de part et d'autre. Il y a des cas où des enfants examinés comme il faut, et reconnus bien conformés à la naissance, sont rapportés boiteux par la nourrice, et chez lesquels on constate une luxation ; on est disposé à rechercher alors une cause traumatique, qui souvent nous échappe, mais le traumatisme est tout à fait inutile pour se rendre compte de l'accident. Il y a eu refroidissement, l'enfant a été atteint d'une hydarthrose qui a amené une luxation.

Quand on a l'expérience de ces sortes de choses, il

LUXATIONS Pathologiques de la hanche. 2ifi3

ne peut y avoir de doutes dans de semblables conditions; il ne peut y en avoir, même, dans certains cas où l'enfant n'a pas été vu par le médecin à la naissance , et cependant certains de ces cas ont été rangés dans les luxations congénitales". C'est ce qu'a fait Pravaz : cet auteur rapporte, dans son livre, dix-neuf cas de luxations qu'il croit congénitales, il y a même, dans son appendice, une démonstration spécialement destinée à établir que toutes les luxations des enfants sont congénilales, cependant un de ceux dont il donne l'observation n'a boité qu'à sept ans.

Il n'est pas besoin, pour un fait semblable, d'autre présomption pour établir la non-congénitalité de l'affection, niais lorsque l'on étudie avec soin les autres cas, leurs détails permettent d'apprécier que dans quatre autres encore, la luxation ne s'est certainement produite qu'après la naissance ; cela nous fait donc cinq luxations sur dix -neuf, qui ne sont pas congénitales.

Les conditions dans lesquelles se produisent ces luxalions étaient importantes à chercher, car elles nous permettront de poser, pour le traitement, des préceptes importants et d'apprécier la valeur de l'intervention chirurgicale dans ces cas.

J.-L. Petit avait bien remarqué que ces luxations n'ont aucune mauvaise suite que la claudication, tandis qu'il en est d'autres qui sont accompagnées d'abcès et de carie. La capsule est en effet dilatée, mais elle reste intacte, la tête a quitté la cavité cotyloïde, mais n'a pas traversé son enveloppe hbreuse, il ne s'est fait, d'ailleurs, ni à sa périphérie dans l'épaisseur des parties molles, ni

dans sa cavité, d'épanchementplasiiqiie qui la mainlienne dans de nouvelles connexions, toutes conditions que l'on trouve, au contraire, dans les luxations traurnaliques anciennes; les surfaces osseuses ne sont pas modifiées, la cavité cofyloïde est normale. Le cliemin à parcourir pour revenir à la position normale est donc libre, et peut rester libre pendant un temps fort long; la réduction est, par conséquent, facile et longtemps opérable, mais si rien n'empêche la tête de rentrer dans son col vie, rien ne peut s'opposer non plus à ce qu'elle le quitte de nouveau, les récidives sont donc aussi la règle.

Les orthopédistes se sont fait, à ce propos, des théories bien extraordinaires, rien n'est plus simple cependant que de bien se rendre compte de ce fait. Vous avez une luxation sous-coracoïdienne traumatique, vous la réduisez, vous faites faire des mouvements prématurés, la déchirure capsulaire ne se ferme pas, ses bords s'organisent, elle est transformée en une ouverture permanente; vienne un mouvement d'élévation du bras, il reproduira la luxation ; vous la réduisez encore, elle se reproduira de nouveau, c'est un cas incurable. C'est l'image de ce que vous avez dans les luxations coxo-fémorales suite d'hydarthroses chroniques, c'est ce que nous retrouvons aussi dans les luxations congénitales ; que la capsule soit allongée et élargie ou qu'elle offre une ouverture accidentelle pour le passage de la tête, cela revient exactement au même, seulement, dans le second cas la sortie en sera plus facile encore ; aussi la luxation s'est-elle produite souvent sous l'intluence de mouvements faits dans le lit.

Th. Barlholin conslata (1), chez son neveu, une luxation en avant, ce qui est tout à fait exceptionnel dans ces cas. Elle était survenue à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, des efforis de traction hien dirigés ramenèrent la tête fémorale dans sa cavité, mais elle ne put y être maintenue.

M. Broca a vu une femme de cinquante ans, affectée, depuis deux ans, d'une luxation iliaque pathologique, chez laquelle une simple traction ramenait la tête dans sa cavité dont elle s'échappait dès que la malade se levait (•i).

La jeune lîlle dont parle Bottentuit eut sa luxation réduite Irois fois. 11 paraît, cependant, que la dernière réduction fut plus stable. Je vous ai parlé, dans la dernière leçon, des essais que je lis pour une luxation simple suite de coxalgie, de la facilité avec laquelle elle se reproduisit et de l'inuiililé de l'extension continue, employée après ce premier insuccès; dans les fractures du col, l'extension continue m'a, du reste, toujours donné des résultais négatifs. Voilà des insuccès bien constatés, nous aurons à nous expliquer sur les succès annoncés par Humbert et Pravaz pour des luxations prétendues congénitales, nous le ferons en appréciant la valeur du traitement orthopédique pour celles-ci; mais nous devons dès à présent vous dire que la position de quelques-uns de leurs malades fut améliorée, au moins temporairement.

(1) Manget, Bibliolheca chinirg., l. IH, p. 439.

(2) Bullelinde la Sociélé analomique, 1850, p. 70,

2/l6 LEÇONS d'okthopédie.

Il resle donc établi que pour les luxations suite d'hydarlhrose la réduction peut être obtenue même après un temps fort long, privilège dont nous avons donné la raison anatomique, mais il n'est pas moins constaté que la récidive ne peut être prévenue. Si l'on envisage la question à un autre point de vue que celui de la réduction, on constate dans certains cas d'heureux effets d'un traitement semblable à celui que l'on met en usage dans les luxations congénitales ; il y a donc lieu d'en essayer l'application. En tous cas un ti-aitement palliatif peut être mis en usage, c'est aux moyens mécaniques qu'il faut alors recourir. Chez la fille d'un orthopédiste, le déplacement de la tête fémorale se manifestait seulement par "un écarfement marqué du trochanter ; la luxation était double, le père de la malade voulait lui appliquer des moxas, je l'en détournai et l'engageai à lui faire porter une ceinture en cuir solidement bouclée et embrassant le bassin, mais laissant les trochanters aussi libres que possible ; cette malade a complètement guéri, c'est aujourd'hui une mère de famille, elle n'a jamais boité depuis sa guérison. Dupuytren a d'ailleurs conseillé une ceinture serrée autour du bassirt, entre la crête iliaque et le grand trochanter, ayant trois à quatre travers de doigts de large, munie de goussets pour embrasser les trochanters et enfin retenue par des sous-cuisses ; il en conseillait l'emploi comme moyen palliatif dans les luxations congénitales.

La plupart de ces luxations succèdent aussi à des hydarthroses dont le fœtus a été affecté pendant la vie intra-utérine, mais ce n'est pas la seule lésion articulaire

que l'on ait constatée pendant cette période ; des coxalgies avec toutes les lésions qu'elles peuvent entraîner ont été également trouvées, chez des fœtus mort-nés. Il ne faut pas oublier qu'à cette époque la tête fémorale est encore cartilagineuse, que la cavité cotyloïde est en voie d'ossification ; il peut donc se faire que ces parties cartilagineuses disparaissent complètement, comme le font dans un autre âge les cartiges d'encroiitement, et que la tête et la cavité soient à jamais détruites. L'extrémité supérieure du fémur n'a plus alors ses rapports normaux, il peut y avoir tous les symptômes de la luxation, mais il n'y a pas luxation véritable.

On a cependant raisonné sur ces faits d'une manière toute différente; c'était se créer volontairement des illusions ou se préparer des mécomptes, que de vouloir considérer comme des luxations et de prétendre traiter comme telles des difformités qui en diffèrent d'une façon si essentielle. Aussi me semble-t-il nécessaire de vous rappeler tout d'abord sommairement quelques points de l'anatomie pathologique des luxations congénitales, dont ces pièces, empruntées au musée Dupuytren, vous montrent les principaux détails.

Sur la pièce n" 7/i3, due à Desault, la difformité est double; elle est inscrite sous le titre de luxation probablement congénitale de deux fémurs en haut. Mais les fémurs n'ont ni tête ni col, il n'y a que des vestiges de la cavité colyloïde représentée à droite par une dépression à peine profonde comme la cavité glénoïde de l'omoplate. Le fémur était, il est vrai, rattaché à ces vestiges de la cavité par des Hgamenls; on voit à droite

2/|8 Lli(,;o^s d'okthui'édik.

les resles de la capsule qui est très allongée et très élargie, mais l'on ne peut, vu celle absence totale des surfaces articulaires, considérer un lel fait comme une luxation.

Il en est de même pour la pièce n'^ 7/i/i, le côté droit est entièrement sain, ce qui permet de juger de l'atrophie du fémur du côté malade dont le corps a diminué de moilié ; mais la tête et le col ont complètement disparu. La cavité cotyloïde est représentée par une dépression irrégulière à laquelle ne répond pas le fémur dont l'extrémité supérieure est placée directement au-dessus de l'ancienne cavité au niveau d'une légère dépression creusée à ce niveau sur l'os coxal.

Sur le n" 74*2, les cavités manquent entièrement; à la place qu'elles devraient occuper vous voyez une petite saillie osseuse ; les fémurs n'ont pas été conservés, mais j'oserais aftirmer qu'ils n'avaient ni tête ni col. Encore une fois, messieurs, c'est à tort que l'on dit dans des cas semblables qu'il y a luxation ; ce sont des pseudoluxations. On peut même, quoique l'analogie soit un peu éloignée, les rapprocher de celles qui se produisent chez l'adulle sous l'influence des lésions de la coxalgie, avec cette différence qu'ici les têtes encore cartilagineuses se ramollissent, — M. Parise a cité un cas où elles étaient malléables comme de la mie de pain, — et disparaissent sans s'être développées ; il en est de même de la cavité cotyloïde, ainsi que j'ai déjà eu occasion de vous le dire.

Il y a des cas où la tête et la cavité existent, mais la .déformation de l'une et de l'autre est telle que toute

LUXATIONS COiNGÉMTALES UE L\ HANCHE. 2i!|9

coaplalion des surfaces articulaires est rendue impossible. Sur le n" qui appartient à un fœtus, vous voyez une luxation complète en arrière et en haut, la tête et le col sont assez régulièrement développés, mais il n'y a que des vestiges de la cavité cotyloïde. L'état de conservation incomplète de l'os coxal rend, du reste, celte pièce moins frappante que celles que j'ai encore à faire passer sous vos yeux. Voici une belle pièce due à M. Broca (7/i8) : la tête et la cavilé sont déformées, à peu près triangulaires, cependant elles ne pouvaient se coapter; aussi la tête venait-elle appuyer pendant la marche dans une cavité de nouvelle formation, c'est-àdire dans cette dépression irrégulière que vous voyez en arrière et en haut sur le bord de la cavilé cotyloïde. La capsule était intacte, mais allongée et élargie de près de moitié, le ligament rond avait pris part à cette élongation, et c'est par conséquent médiatement que la tête recouverte de sa capsule venait prendre point d'appui et se creuser une nouvelle cavilé sur l'os iliaque.

Sur les pièces qui ont jusqu'à présent passé sous vos yeux, ces cavités de nouvelle formation sont peu prononcées, je tiens cependant à bien attirer votre attention sur ces nouvelles arliculations dont vous verrez de très beaux types sur les autres pièces, qui vous montrent aussi d'ailleurs cette absence de proportions entre la tête et le col et dont nous parlions tout à l'heure.

Sur le n° 7/|8" donné par M. Bouvier, la nouvelle cavité est bien accusée, mais peu profonde; elle est creusée aux dépens de l'os iliaque qui semble aminci en ce point, l'ancienne est comblée par des productions ostéo-

LRÇONS d'orthopédie.

cartilagineuses. Cet effet de la pression sur l'os iliaque est bien plus manifeste encore sur la pièce ri" 769, due à Breschet. Nous possédons seulement la moitié droite du bassin; la cavité, de nouvelle formation, est beaucoup plus large que la tete, d'ailleurs atrophiée ; elle est très peu profonde, et cependant vous voyez l'os iliaque aminci et transparent, bossué du côté du bassin. C'est une pièce des plus belles. L'ancienne cavité est entièrement effacée, et la tête est fixée dans sa nouvelle position par des liens fibreux, que l'on a conservés en partie.

A côté de cet amincissement de l'os parla pression, je puis vous montrer, au contraire, la formation de nouvelles productions osseuses formant plateau et venant offrir à la tête de nouveaux points d'appui. Le n° 766 est un exemple de double luxation probablement congénitale ; à droite, la tête est aplatie, élargie, éburnée ; la cavité est rétrécie, triangulaire, et ne pouvait certainement plus recevoir la tête, qui repose sur un plateau osseux de nouvelle formation, où elle était sans doute fixée par des adhérences fibreuses dont on voit les vestiges; à gauche, la tête est plus large et plus volumineuse encore, et repose sur un large plateau osseux légèrement excavé, au pourtour duquel s'insère une capsule fibreuse de nouvelle formation. La cavité cotyloïde est également atrophiée de ce côté.

Vous voyez sous le n" 767 (Ménière) des plateaux osseux très larges faisant, pour ainsi dire, muraille autour de la tête fémorale, de telle sorte que les cavités de nouvelle formation ont une notable profondeur. Ces

productions osseuses nouvelles existent encore sur les pièces TAG^et 749" que j'ai données au musée. Sur l'une et l'autre la luxation est double et s'est faite dans la fosse iliaque externe ; vous y voyez aussi la tête fixée dans ses nouveaux rapports par des ligaments volumineux, tandis que les anciennes cavités wsont à peu près effacées.

Je n'ai pu, sur ces pièces, vous faire apprécier les modifications que peuvent subir les parties fibreuses de la jointure affectée de luxation congénitale; c'est cependant un point important à établir et sur lequel M. Bouvier a beaucoup insisté (1). Nous n'avons guère pu nous rendre compte jusqu'à présent que de l'élargissement et de l'allongement des parties fibreuses mais la nouvelle position du fémur, si elle tend à allonger une portion de la capsule, permet à la portion opposée de se rétracter et se raccourcir. Il est une autre disposition bien plus importante qui naît sous l'innuence de la même cause, à savoir, de la tendance à la rétraction des tissus fibreux lorsqu'ils ne sont plus maintenus dans leur tension normale. La tête habite un point seulement du manchon capsulaire distendu, de telle sorte qu'entre la portion qui s'insère au col et celle qui tient à la cavité cotyloïde, il y a un vide ; sous l'influence de la rétraction du tissu fibreux, cet espace tend à se rétrécir si bien que la capsule va se trouver divisée en deux portions colyloïdienne et fémorale, et qu'elle prendra la forme en sablier ou en besace auxquels elle a été alors

(1) leçons cliniques, p. 4 07.

^^52 LEÇOiNS u'oUTIIOl'ÉUIIi.

comparée. 11 resie, il esLvrai, une communication entre ces deux espaces, mais, bien que l'oblitération ne soit pas complète, il n'en est pas moins évident que la tête emprisonnée dans une partie de la capsule ne peut plus êlrcinlroduile dansla cavité colyloïdo, vu l'impossibilité où l'on se trouve de lui faire franchir le rétrécissement capsulaire,même quand elle est atrophiée. C'est là le fait le plus important que nous avions à vous signaler parmi les modifications que peut éprouver la capsule; il nous reslera, bien entendu, à savoir quelle est l'influence de l'ancienneté de la maladie sur la production de ces lésions, ou mieux, de ce travail pathologique secondaire, qu'il porte sur les parties fibreuses ou les parties osseuses ; c'est ce que nous apprécierons en jugeant de l'opportunité du traitement selon l'âge du sujet. Nous devons, pour le moment, nous en tenir à ces quelques détails, ils ne nous donnent pas, il est vrai, l'anatomie pathologique complète des luxations congénitales, mais ils serviront à nous guider dans l'élude des méthodes thérapeutiques, que nous allons entreprendre; aussi, résumerons-nous ce que ces pièces nous ont démontré en disant :

Qu'il y a des cas où, ni l'extrémité supérieure du fémur, ni la cavité colyloïde n'existant, on ne peut établir qu'il y ait luxation ; ce sont des pseudo-luxations;

Qu'il en est d'autres où la lôte et la cavité existent, mais elles sont déformées, augmentées de volume ou atrophiées. Sans insister sur la fragilité de la tête fémorale dans ces cas, il est aisé de voir que la disproportion des parties empêche leur coa|)fation, et en sujjpo-

sanl môme que l'tilropliie plus considérable de la tôle permît de la replacer dans la cavilc cotyloïde, on ne f)Ourrait espérer l'y mainleiiir.

Enfin, il y a une autre série de faits dans lesquels la tête s'est créé une nouvelle cavité, soit par usure de l'os coxal, soit par développement de productions osseuses nouvelles; il v a dès lors des surfaces ailiculaires nouvelles et maintenues par des ligaments de création palhologique que le chirurgien doit savoir respecter.

Nous avons dit en dernier lieu que la capsule peut, dans certains cas, se rétrécir, empêcher le retour de la tête dans la cavité, et, pour les cas enfin où elle peut y être ramenée, il ne faut pas oublier de vous rappeler que les muscles ont également subi une rétraction qui les a accommodés à une position vicieuse et qu'ils tendent incessamment à reproduire.