FIXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUR

aujourd'hui, le traitement de ces luxations est tout spérinl. Au xvii° siècle, Kerkring (1) raconte que sa propre nièce, enfant de six ans, ayant une jambe plus courte que l'autre, un chirurgien réussit par des tractions légères à rendre au membre sa longueur naturelle, mais sans pouvoir la maintenir. A notre époque, c'est avec l'extension continue que l'on a renouvelé ces essais : Talade-Lafond et M. V. Duval s'en sont servis les premiers ; et en 1 835 Humbert de Morley fit connaître cinq cas de succès, dans quatre desquels l'extension continue avait joué un rôle important.

L'extension continue, il est vrai, n'est qu'une préparation à la réduction, c'est un temps du traitement; mais les orthopédistes y attachent une grande importance, et ces tractions sont devenues de règle, lorsqu'il s'agit d'une luxation congénitale. Elles ont pour but, dit-on, d'allonger les ligaments, qui ne le sont que trop en général, lalaxité delà capsule permettant à la tète fémorale de se mouvoir sur l'iléum et de remonter plus qu'elle ne le fait jamais dans les luxations traumatiques; mais il y a, il est vrai, des adhérences. G'est là un genre d'obstacle auquel les chirurgiens ont souvent affaire lorsqu'ils réduisent les luxations anciennes : nous avons pour notre part essayé plusieurs fois l'extension continue dans ces cas, nous n'avons jamais rien obtenu ; lorsque nous avons au contraire mis en œuvre à Taide de la moufle des tractions que nous avons immédiatement portées à 200, 300 kilogrammes, nous avons triomphé

(1) Kerkringii Spidhminm anatomictm, 1670, obs. 61, p. 124.

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(les adliérences. Ceci n'est plus une vaine théorie; car telle luxaflon qui se reproduit après avoir exigé une traction de 600 livres pour être une première fois réduite, pourra facilement l'être une seconde fois avec une traction d'à peine 60 livres. Ces faits sont du domaine de la pratique, mais je voudrais cependant les voir médités par les orthopédistes ; car ils démontrent que l'on peut vaincre les adhérences par les méthodes usuelles, tandis qu'il reste à démontrer que les tractions continues et prolongées arrivent au même but.

Pour les exercer, on a cependant imaginé des appareils que je n'ai pas à vous montrer et que je ne chercherai même pas à vous décrire, car leur complication n'a d'utiUté qu'en ce qu'elle frappe vivement le malade et ceux, qui l'entourent, elle peut même en imposer au médecin ; je considère comme entièrement inutile cet énorme arsenal que vous retrouverez dans toutes les maisons d'orthopédie. Il s'agit en elfet d'établir l'extension et la contre-extension : vous ne pouvez pratiquer la contre-extension qu'en fixant solidement le bassin à l'aide d'un lacs dont le plein appuie sur le périnée et dont les extrémités se fixent au mur ou au lit; quant à l'extension, je ne vois pas qu'il soit utile de l'exercer autrement qu'à l'aide d'un brodequin ou d'un bandage solidement faits, auxquels se relie une corde qui se réfléchit sur une poulie, et à laquelle on attache un poids déterminé.

Le poids à employer, la durée de l'extension, dépendront évidemment du degré d'allongement obtenu; une mensuration bien faite peut seule en donner une idée

LUXATIONS CONGÉMTALES l)V FÉMUK. 261

exacte. Nous voyons cependant les orthopédistes employer ici les procédés de mensuration les plus défectueux.

Dans une des dernières observations de M. Gillebert, il est dit que, pour juger de l'allongement, il fait une raie à l'encre au niveau du grand trochanter, et que la dislance qui séparait celui-ci de ce point de repère indiquait l'allongement obtenu; mais la distension de la peau devait nécessairement l'induire en erreur. Cependant on cesse l'extension à des termes variables, après cinq mois, six mois, huit mois, un an; mais à quel guide se fier pour apprécier l'opportunité de sa durée? A l'imagination sans doute ! J'ai pu démontrer à M. F. Martin que dans un cas de fracture du col du fémur où il avait appliqué une ingénieuse machine à extension par lui inventée, et où il s'illusionnait sur son efficacité, il n'avait pas obtenu un milh'mètre d'allongement. Ainsi rien ne démontre que les orthopédistes qui cessent l'extension après six mois ont obtenu l'allongement du membre soumis à leurs tractions ; ils auraient pu tout aussi bien, par conséquent, s'arrêter après un mois, ou mieux ne pas appliquer du tout l'extension continue.

Ce que nous venons de dire nous fait voir que nous ne pouvons même pas chercher à apprendre par l'étude des observations, à quel poids il faut recourir pour obtenir tel ou tel degré d'allongement; mais trouveronsnous au moins des indications précises sur le degré de traction qui peut être supporté par le malade pendant le laps de temps nécessaire à sa cure ? T.a traction est le plus ordinairement portée tout d'abord à cinq, à six, à

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huit livres ; on augmente graduellement, et Pravaz a écrit qu'il a employé pendant cinq et six mois 20 et 2^1 Idlogranimes de traction. Cela est déjà en opposition formelle avec des expériences que j'ai instituées pour des cas de fracture de jambe et du col du fémur, et cependant M. Gillebert, son successeur, dit employer des poids de 2 à hO kilogrammes.

J 'éprouve, je l'avoue, une difficulté réelle à m'expliquer comment une semblable traction a pu être supportée, lorsque nombre de fois je n'ai pu la maintenir à 5 kilogrammes. J'ai pu, il est vrai, la porter plus haut, je l'ai même fait monter à kO kilogrammes, mais les malades se plaignaient immédiatement, et il fallait les délivrer, sous peine de produire des excoriations sur les points où portaient les pressions. Vous verrez, du reste, encore essayer l'extension continue dans les hôpitaux ; observez, et vous pourrez voir combien elle est difficilement supportée, même à un faible degré. Essayez-la sur vous-même, et au bout d'un quart d'heure vous serez obhgés de vous débarrasser d'un poids de 5 kilogrammes seulement.

On dit, il est vrai, que l'on s'habitue à la tracfion ; je n'oserais, pour ma part, me fier à cette accoutumance. J 'ai vu un cocher de M . Roux sur lequel Boyer lui-même avait appliqué son appareil à extension continue pour une fracture du col fémoral , il se produisit d'énormes eschares. Le malade ayant succombé plusieurs années après, je pus constater à l'autopsie que la fracture, dont les fragments étaient engrenés, n'avait en rien obéi à l'extension.

LUXATIONS CONGÉNITALIÎS DU FÉMUR. 26o

L'exlension continue n'étant que préparatoire à la réduction, celle-ci doit être enfin opérée. Chose remarquable, malgré les tractions antérieures, il faut alors employer les mêmes manœuvres et dépenser la même l'orcc que lorsqu'il s'agit d'une réduction immédiate. Cette observation est, elle aussi, peu favorable aux tractions préalables. J'ai déjà eu, d'ailleurs, l'occasion de vous citer un fait bien significatif, relatif à cette luxation du fémur en arrière, siu^venue à la suite d'une coxalgie, pour laquelle j'exerçai d'abord des tractions à 75 kilogrammes sans rien obtenir, puis pendant un mois l'extension prolongée avec un poids de 3 kilogrammes, qui put être porté à 7 kilogrammes en protégeant le membre avec un bandage dextriné ; puis enfin la traction avec la moufle, que je portai cette fois à 115 kilogrammes sans pouvoir ramener la (ête dans sa cavité, tandis que, dans ma première tentative, j'avais pu faire disparaître la saillie anormale qu'elle faisait sur l'ilium et la sentir entourée du rebord cotyloïdien, mais non entièrement rentrée dans sa cavité : aussi la luxation s'était-elle immédiatement reproduite.

Peut-on au moins obtenir la réduction en employant la force nécessaire? A^ous savez que c'est encore un fait fort controversé, et vous venez cependant de voir tout ce qu'il faut faire lorsqu'on la désire ; mais, admettant qu'elle soit obtenue dans quelques cas, peut-on la maintenir? Il faut toujours craindre la récidive immédiate, chacun est d'accord à ce sujet; aussi une troisième série de moyens est-elle nécessaire pour prévenir un aussi fâcheux accident.

26/i LlîÇONS u'ORTIIOPÉDlt:,

On a, pour cela, imaginé des appareils mécaniques dont je ne puis vous montrer que ce spécimen retrouvé par M. Charrière dans son arsenal. Indépendamment des différentes pièces destinées à s'appliquer sur le membre malade et autour du bassin, il y a une plaque qui doit appuyer sur le grand trochanter, et peut même en être rapprochée à l'aide d'une vis de pression. Cette complication instrumentale est inutile, les orlhopédistes les plus expérimentés se contentent aujourd'hui d'appliquer autour du bassin une forte ceinture de cuir qui embrasse le trochanter, et qui , solidement bouclée, permet d'exercer une pression puissante. J'approuve entièrement cette manière de faire; mais l'appareil, quel qu'il soit, n'est pas tout, il faut encore laisser le malade au lit pendant cinq et six mois pour donner aux ligaments le temps de revenir sur eux-mêmes ; et ce résultat auquel si souvent on arrive malgré soi en moins de temps encore, en immobilisant simplement les jointures normales, et en particulier les ginglymes, est souvent aléatoire ici.

Cependant il a fallu une année entière pour en venir là, et pendant ces douze mois partagés entre les extensions préparatoires et l'immobilité qui doit succéder à la réduction, les jeunes sujets ont été tenus au lit; cela n'est pas indifférent h constater, car la santé des enfants en est souvent très fâcheusement atteinte, et M. Bouvier a justement insisté sur ce point.

Cela fait, il est encore nécessaire d'apprendre à ces malades à se servir de leur membre ; c'est une quatrième période du traitement pendant laquelle on met

LUXATIONS CONGÉNITALES BU FlîMUR. 205

en usage les différents appareils appelés tuteurs du bassin, les béquilles, les massages, etc.

A cela doit se réduire l'exposé des moyens mis en usage pour le traitement des luxations congénitales, mais il a inspiré d'autres idées thérapeutiques que je ne puis passer sous silence. L'une d'elles a été mise en avant par Pravaz, et par plusieurs orthopédistes à sa suite, avec une conviction qui, seule, autorise à en relever l'étrangeté. On a réduit, on a consolidé les liens fibreux qui doivent maintenir la tête, prétention déjà bien élevée et peu justifiée d'ordinaire j il ne manque plus pour compléter la cure qu'une cavité articulaire assez creuse pour bien maintenir la tête et lui permettre de jouer librement; des manœuvres y pourvoiront. On placera le malade dans un appareil ; on fera faire au membre des mouvements, on arivera à ceux de circumduction, et l'on creusera ainsi une nouvelle cavité cotyloïde! Ce sont en vérité des idées d'un autre âge : cela, cependant, a été raconté sérieusement, et renouvelé sous une autre forme. M. J. Guérin a, lui aussi, confiance dans l'efficacité des mouvements pour compléter la cavité cotyloïde; mais il y ajoute une opération nouvelle destinée à créer un sourcil cotyloïdien. Il faut, pour cela, s'armer d'un ténotome et inciser le périoste et les parties molles au pourtour du cotyle ; l'auteur affirme avoir pu reconnaître, à travers les muscles fessiers, le sourcil cotyloïdien de nouvelle formation ; malheureusement il ne nous a donné à ce sujet que des assertions qui ne peuvent suffire à établir un pareil fait.

Le même orthopédiste a proposé la section sous-

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cutanée des Jiiuscles moyen fessier, de la partie antérieure du grand fessier et eelle du tenseur aponévrolique, dans les cas où les traetions ne peuvent permettre la réduction ; et il a cité à l'appui de ces opérations quelques faits qu'il imfiorte donc d'examiner.

Les premiers sont seulement indiqués dans son Relevé du service orthopédique, publié en 18/i3. Sur 3 cas de luxations congénitales soumis au traitement, il annonçait un insuccès et deux guérisons complètes. J'ai cherché à avoir des renseignements plus précis. Une malade, sortie de l'hôpital après cinq mois de séjour, n'avait en effet rien gagné : c'est l'insuccès. Des deux autres, l'une, après un séjour de deux ans et demi à à l'hôpital, était partie pom^ la province, et je n'ai pu en avoir de nouvelles. Quant à la dernière, elle avait d'abord été traitée dix-huit mois chez sa mère par M . Guérin ; entrée ensuite dans le service orthopédique, elle y était restée plus de trois ans et demi ; en sorlc que le traitement avait duré plus de cinq ans. Or, elle a été revue; elle ne pouvait pas faire cent pas sans soutien, encore la marche était-elle des plus irréguHères.

Depuis, quatre autres malades ont été traités devant la commission officieuse dont j'ai déjà parlé. Chez l'un le traitement n'a pas été complet, il n'y a rien à en dire. Mais, chose remarquable, pour les trois autres, l'auteur confesse lui-même qu'il n'a obtenu aucune guérison. En prenant les faits tels que vous les trouverez dans le rapport (i), vous verrez, par exemple, dans le premier

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