SEIZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du cou et de la tête. — Mouvements des articulations occipito et axo-alloïdiennes. — Inflammations aiguës et

■ chroniques de ces articulations. • — Attitudes vicieuses du cou et delà tête. — Luxations pathologiques vraies et fausses; leurs variétés principales. — Causes efficientes des déplacements. — Diagnostic. — Indications du traitement. — Moyens à mettre en usage pour obtenir la bonne position et l'immobilité. — L'indication de la réduction doit être posée pour certains cas ; marche à suivre. — Torticolis ; il est dû à des rétractions musculaires , à celle du sterno-masloïdien en particulier, — Part inégale que ses deux chefs prennent à la rétraction. — Ils ont été cependant le plus souvent coupés tous les deux. — Diagnostic. — Traitement : par les machines seules ; par la section du sterno-masloïdien. — Opération ancienne. — Opération nouvelle. — Procédé à suivre. — Soins consécutifs à l'opération. — Emploi méthodique des machines. — Colliers et minerves. — Leur description; leur application. — Résultats du traitement. — Degrés à établir dans la guérison. — Récidives.

Messieurs, après vous avoir exposé les difformités des membres dont s'occupe l'orthopédie , il nous reste à vous indiquer celles qui, an cou et nu ti^onc, réclament les moyens de traitement dont elle fait usage; nous nous occuperons, dans cette leçon , des déviations du cou et de la tête.

A deux ordres principaux de causes, aux affections des articulations des deux premières vertèbres entre elles et avec l'occipilal, à des lésions particulières des muscles, —du stei^no-mastoïdien en particulier, — doivent

être rapportées les difformités dont nous avons à nous occuper dans cette partie du corps.

Les articulations occipito-atloïdiennes et atlo-axoïdiennes jouissent, vous le savez, de mouvements importants que nous allons tout d'abord préciser. Je vous donne à ce sujet le résultat de mes propres recherches (1), car ce que l'on a écrit sur ce point de physiologie est inexact.

Les mouvements d'extension et de flexion , dont la colonne cervicale jouit à un si haut degré, existent aussi entre l'atlas et l'occipital, et entre l'atlas et l'axis; et, loin d'être « excessivement bornés » mesurent : ceux-ci 20 degrés et ceux-là 21 degrés. Lorsque l'on fléchit la tête en arrière, l'arc postérieur de l'atlas peut en effet arriver jusqu'au contact de l'occipital, tandis que dans la flexion en avant il s'en écarte de 18 millimètres; entre l'atlas et l'axis, ce sont les surfaces articulaires qui arrivent au contact en arrière, en s'écartant en avant, et réciproquement, selon que la tête est étendue ou fléchie ; et nous avons dans la flexion entre l'arc postérieur de l'atlas et l'épine de l'axis, un intervalle à peu près égal à celui que nous avons noté entre Toccipital et l'atlas.

Les mouvements d'inclinaison latérale sont fort bornés; ils ne dépassent guère un angle de 5 degrés entre l'atlas et l'occipital.

Les mouvements de rotation de la tête n'embrassent pas moins de 70 degrés ; ce sont les grands mouvemenis

(l) Anatomie chirurgicale, t. II, p. iOO.

DÉVIAl'IONS DU t'.Otl Et DË LA TIÎTR. 575

de celle région, et ils se passent entre l'axis et l'occipiliil. L'allas roule alors autour d'un axe médian, l'apophyse odontoïde; c'est donc dans les articulations de ses masses latérales avec l'axis que se passe le mouvement, qui cependant peut être très nettement produit, mais à un très faible degré, dans les articulations occipito-atloïdiennes. Il résulte d'ailleurs de cette rotation de l'atlas autour de l'axis, un glissement alternatif en avant et en arrière des masses latérales de la première vertèbre, de telle sorte que, dans l'extrême rotation de la tête à gauche, par exemple, la masse droite de l'atlas déborde fortement l'axis du côté du pharynx , la masse gauche reculant en arrière, et réciproquement. Ce fait a d'autant plus besoin d'êire connu, que j'ai depuis longtemps insisté sur l'utilité de l'exploration de la colonne vertébrale à travers la paroi pharyngienne, pour éclairer le diagnostic si souvent obscur des lésions de sa partie supérieure.

Ces articulations et les atlo-axoïdiennes en particulier sont fort souvent atteintes d'arthrite; cela survient ordinairement sous l'intluence d'un refroidissement, et s'observe surtout chez les enfants. Sous l'influence de l'inflammation se montrent déjà certaines positions vicieuses accompagnées de contractions musculaires, nécessaires pour immobiliser la tête dans la position que la douleur lui a fait adopter.

Mais ces arthrites ont une déplorable tendance à passer à l'état chronique, et successivement se produisent à leur occasion les différentes lésions qui constituent la tumeiu' blanche. Nous sommes dès lors n)enacés

270 LEÇONS D OnTIlOPKDIE.

devoir des déplacemcnis succéder aux posilions vicieuses; c'est ce qui arrive dans nombre de cas.

Ces déplacements, les mauvaises attitudes ellesmêmes, sont soumis à différents ordres de causes que nous chercherons à apprécier au point de vue du traitement; mais déjà ce que nous savons des mouvements physiologiques nous fournira des données générales fort utiles.

C'est, en effet, à des inclinaisons de la tête en arrière, en avant ou sur les côtés, que nous aurons affaire, et le plus souvent, dans ce dernier cas, ce ne sera pas à une inclinaison simple, mais bien à une inclinaison avec rotation ; de plus , ces diverses attitudes pourront se combiner entre elles. Nous voyons donc se reproduire avec exagération ou avec des modifications en rapport avec la combinaison de ces mouvements, ceux que nous avons reconnus comme physiologiques. Certains d'entre eux, l'inclinaison en avant et la flexion latérale avec rotation, sont surtout observés ; on a même voulu déterminer si l'inclinaison se faisait plus souvent à droite qu'à gauche, et c'est dans ce dernier sens que Rust l'aurait le plus souvent rencontrée.

Ce qu'il importe d'établir, c'est que ces attitudes, même exagérées, peuvent se produire avec la simple arthrite, de telle sorte que l'on peut s'attendre à ne trouver cliniquement que des nuances assez délicates à saisir dans certains cas, lorsqu'il faudra juger si l'attitude vicieuse n'est pas accompagnée de déplacement des surfaces articulaires, et môme de destruction plus ou moins avancée de ces surfaces.

Des lésions complexes ont, en effet, iendance à se reproduire et se reproduisent souvent dans ces cas. Si bien que le plus souvent la déformation consécutive à tous ces désordres rentre essentiellement dans la catégorie des pseudo-luxations.

Néanmoins il est possible, en catégorisant le petit nombre de faits qui nous permettent d'étudier ces dé~ placements, de les ramener à certains types.

L'occipital se luxe rarement sur l'atlas, et, d'après les observations, j'ai pu conclure qu'il n'y a pas de luxations en avant, qu'il n'y a pas de luxations latérales; la luxation en arrière semblerait être la plus commune^ et après elle viendraient les luxations obliques, soit en avant, soit en arrière, c'est-à-dire des déplacements dans lesquels l'occipital, en se portant en avant ou en arrière, avait en même temps dévié à droite ou à gauche, le plus souvent à droite.

Les luxations de l'atlas sur l'axis sont plus communes, et tandis que l'occipital se luxe de préférence en arrière de l'atlas, Vatlas se luxe 'presque exclusivement en avant de l'axis. Je ne connais même qu'un seul cas de luxation en arrière.

Les luxations en avant offrent d'ailleurs trois variétés fort distinctes :

r La subluxation par inclinaison, dans laquelle les ligaments transverse et odonloïdiens ramollis, venant à se rompre dans un mouvement brusque de la tête en avant, l'atlas s'incline sur l'axis, dont l'apophyse odontoïde tend à aller arc-bouter contre sa lame postérieure ; la compression de la moelle est alors 'instantanément

portée à un très haut degré, et la mort immédiate.

2" La luxation bilatérale ou par glissement. Elle s'opère lentement par degré-, comme par une sorte d'instinct, les malades, retenant l'occiput en arrière, empêchent la bascule de l'atlas, et l'apophyse odontoïde se rapproche de la face postérieure de cet os, mais sans se placer en travers du canal rachidien , comme dans le cas précédent.

3° Les luxations unilatérales, qui paraissent plus communes que les autres. Elles tendent à imprimer à l'os un mouvement de rotation, et par conséquent à aboutir à un déplacement latéral, dont ne sont pas exemptes les luxations bilatérales qui, bien que toujours essentiellement en avant, peuvent cependant dévier un peu d'un côté ou de l'autre. L'apophyse odontoïde ne menace plus alors aussi directement la moelle; elle tend cependant à rencontrer l'arc postérieur de l'atlas, mais sur les parties latérales du canal rachidien.

J'ai, du reste, fait remarquer que le mouvement de rotation de l'atlas sur l'axis, qui est ici mis en jeu, ne s'effectue pas comme dans l'état normal. Ce n'est plus l'axis, mais bien l'articulation restée saine qui est le centre du mouvement, d'où il résulte deux choses : premièrement, que celte rotation ne peut pas s'exécuter sans que tout un côté de l'atlas soit porté en même temps en avant; deuxièmement, que le mouvement est essentiellement borné, et, en effet, la rotalion de la tête n'arrive même pas alors au degré perniis par la rotation naturelle.

Je ne mentionnerai ici que pour mémoire, les luxa-

tions doubles de l'occipital et de l'atlas à la fois^ dans lesquelles, sous l'intluence du ramollissement des ligaments de destructions partielles de ses masses latérales, l'atlas, à la fois pressé par l'occipital et par l'axis, s cchappe de l'un et de l'autre, comme le fait un noyau serré entre les doigts , et déborde l'une et l'autre vertèbres d'une étendue plus ou moins considérable sur un même côté.

Dans les déplacements comme dans les positions vicieuses , nous retrouvons donc cette tendance principale de la tête à se porter en avant et à se dévier latéralement; si elle se porte en arrière, c'est par l'effet de déplacements rares, ou sous l'influence de positions instinctives que le glissement en avant, chaque jour plus imminent, tend à. faire prendre aux malades.

Le déplacement, en elfet, n'est souvent pas loin de la position vicieuse; il ne faut pour cela qu'une rétraction plus forte des muscles, un mouvement de la tête abandonnée à elle même ou perdant subitement son équilibre, comme dans la bascule subite de l'atlas en avant de l'axis; plus souvent peut-être l'influence lente et prolongée du poids de la tête dans une position vicieuse ou de la pression des corps extérieurs.

On a, en effet, signalé et démontré dans certaines observations l'influence de la pression des oreillers, comme dans le cas de ce soldat de vingt-quatre ans qui souffrait depuis plusieurs mois d'une douleur à la nuque avec gêne des mouvements de la tête, du reste sans aucune espèce de paralysie. L'ordre vint de le transporter au Val-de-Grâce, quatre infirmiers le placèrent sur

LIiÇONS DORTIIOI'KDIE.

un brancnrfl , la têle soulevée par des oreillers. Au moment où ils descendaient ainsi l'escalier, le malade mourut subitement. C'était un cas de déplacement par inclinaison, et, à l'autopsie, on constata qu'en relevant la tête en arrière, on ramenait l'atlas et l'apophyse odontoïde dans leurs rapports normaux, et que le canal redevenait libre, la simple flexion de la Icte en avant reproduisait le déplacement.

Peut-être dans le cas de luxation avec rotation soit de l'occipital, soit de l'atlas, la position de la tête reposant obliquement sur l'oreiller, soit à droite, soit à gauche, en serait-efle la cause déterminante? Quoi qu'il en soit, il reste acquis que la mauvaise position prise par les malades ; que l'action de la pesanteur sur la tête qui, on le sait, tend à la porter en avant; que les pressions extérieures sont les causes efficientes de ces déplacements funestes, et le traitement devra, avant tout, avoir eti vue de s'opposer à leur action ou de les supprimer.

Il est d'autant plus important de se pénétrer de la nécessité d'agir selon les indications que nous venons de formuler, que dans la majorité des cas, ni l'attitude de la tête, ni la marche des accidents, ni les terminaisons même ne peuvent éclairer d'une manière précise le chirurgien sur la nature du déplacement, ni l'avenir que ce déplacement est produit ; nous avons vu que c'était un des moindres déplacements, l'inclinaison de l'atlas, qui produisait les accidents les plus graves. Si nous voulons apprécier la valeur de la déviation, c'est-à-dire la queslion plus spécialement orthopédique, noussommesobligés d'admettre (pie cet élément est à peu près indilTérenI,

au point de vue du diagnostic du déplacement et de ses variétés; de telle sorte que, là encore, sans l'analyse chirurgicale des pauses qui ont pu l'amener, le traitement de la déviation ne saurait être basé sur une indication précise. Que la tête soit inclinée en avant, en arrière, ou de côté, cela peut résulter tout simplement d'une position vicieuse, sans déplacement articulaire : et les déplacements, à moins d'être poussés très loin, influent vraiment très peu sur ces sortes d'attitudes. J'ai rapporté dans le Traité des luxations, une observation de Meyrieu où l'occipital était déplacé en avant et à droite et la tête inclinée à gauche. J'ai cependant signalé, pour la luxation bilatérale, la propulsion de la tête en avant associée au renversement en arrière ; dans les luxations unilatérales, la tête s'incline du côté de la luxation en même temps qu'elle subit un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé; mais le même effet se produit dans l'arthrite.

Un diagnostic précis est donc bien difficile à porter en semblables circonstances. Cependant une simple arthrite peut être supposée lorsque l'attitude vicieuse a été précédée de douleurs sous-occipitales, survenues plus ou moins brusquement, que vous ne constatez aucune autre déformation que celles résultant de l'attitude ellemême, et que le sujet est d'une bonne constitution. S'il s'agit, au contraire, d'un enfant débile ou scrofuleux, s'il y a déformation de la partie supérieure du cou, c'està-dire une tuméfaction avec empâtement profond et persistant de la région, si vous constatez surtout que cette déformation est duc à la présence de fongosités ou de

collections purnleiiles, la lésion osseuse peut être considérée comme probable ou certaine.

C'est encore en étudiant la déformation de la partie supérieure du cou, que vous pouvez vous éclairer sur l'existence d'un déplacement. Le développement de la paralysie ne prouve rien ; en effet, une altération de la moelle la produit sans aucun déplacement, et des déplacements considérables, mais lentement opérés, n'amènent point de paralysie. Les seuls signes auxquels on puisse accorder quelque confiance sont la saillie et la déviation des apophyses épineuses en arrière, et la saillie des corps des vertèbres en avant.

Mais encore ces données ne peuvent-elles être utilisées que pour les luxations bilatérales et unilatérales en avant, et faut-il, chez les enfants, à peu près renoncer à l'exploration pharyngienne, qui seule cependant vous permettrait de constater le signe bien décisif, fourni soit par la saiUie directe de l'atlas en avant, ou seulement de l'une de ses masses latérales.

C'est donc la position des apophyses épineuses qui pourra surtout vous guider, et celle de l'axis, grâce à son volume, peut être aisément reconnue. Votre premier soin doit êire de rechercher les rapports de cette apophyse avec la protubérance occipitale ; elles se trouveront sur la même hgne verticale, ou à peu près, dans la luxation bilatérale, peut-être aussi un peu rapprochées, et l'apophyse de l'axis sera rendue plus saillante par la propulsion de l'atlas en avant. Dans la luxation unilatérale, la saillie de cette apophyse s'écartera fortement à droite ou à gauche de la protubérance occipitale, et tou-

jours (lu côlé que regardera le menton. Vous devrez donc ;i la fois tenir compte de la saillie de cette apophyse et de ses rapports avec la protubérance occipitale.

C'est encore par l'étude des antécédents, par l'exploration très attentive de la partie supérieure du cou que vous arriveriez au diagnostic différentiel avec le torticolis dont nous aurons à parler tout à l'heure ; mais supposez, ce qui pourra vous arriver, que vous n'ayez pu porter un diagnostic précis, que vous sachiez seulement avoir affaire à une affection des articulations des premières vertèbres, quelle conduite avez -vous à tenir?

La tête penche en avant, ou s'incline latéralement avec ou sans rotation, vous devrez sans hésitation, chercher à la redresser, et donner à voire malade les bénéfices si grands d^une bonne position, bénéfices dont l'avantage est assez généralement reconnu pour les autres affections articulaires, mais qui a été, je ne sais pourquoi, négligé pour celles-ci. L'indication générale est donc toujours la même, il nous reste à examiner de quelle manière et jusqu'à quel point vous pourrez la remplir dans les différents cas.

J'ai l'habitude, dans les cas d'arthrite, de me servir d'une cravate de carton, qui appuie à la fois sur la mâchoire et les épaules, et que je maintiens avec une bande; à l'aide de cet appareil très simple, la tête est soutenue et immobilisée; j'ai soin d'exiger un lit garni de matelas de crin ; je défends les oreillers pour que le malade, couché sur le dos, repose sur un plan horizontal, et au besoin je fais placer une planche sous le matelas.

M. Alliot, à qui j'ai vu pour la première fois mettre

28Ù LIiÇONS b'oUTllOI'liDIL;.

en usage la position, plaça son malade clans le déciibitus dorsal sur un lit semblable à celui dont je viens de vous parler, la têle était de i)lus assujettie et maintenue par des montants latéraux, et, grâce à la position, le jeune enfant confié à ses soins guérit complètement. 11 eut, il est vrai, une ankylose, mais il avait déjà lorsque la cure fui; entreprise, un abcès par congestion et une demi-paralysie ; la bonne position et l'immobilité empêchèrent non- seulement les déplacements, mais arrêtèrent les progrès de la lésion organique.

On peut donc espérer qu'avec une simple arthrite et chez un sujet non scroCuleux, la guérison pourra être obtenue seulement au prix d'une roideur articulaire. C'est aussi là ce qui arrive d'abord dans les cas les plus heureux, mais on a alors la ressource de communiquer des mouvements nécessaires pour rétablir le jeu de ces articulations complexes. Je ne sache pas que l'on ait fait d'appareils pour cela et je n'en ai jamais eu besoin.

11 n'en est pas de même lorsque les lésions articulaires sont plus graves, qu'il y a lieu de craindre le déplacement ou qu'il existe ; l'emploi des appareils est indispensable, et leur usage remonte assez haut.

J'en ai retrouvé la première indication bien précise dans les Commentaires de Van Swieten sur Boerhaave, à propos de l'angine (1). Van Swieten dit que les vertèbres sont ordinairement ramenées en place à l'aide

(I) Van Swieten, Comment, in Boerhaav , aplior. 1749, l. H, p. 705, § 818.

d'un lacs qui embrasse le raenlon et l'occiput, et auquel ôn suspend tous les jours les enfants atteints de pareilles lésions. Sk enim^ ajoute-t-il, pondère corporis in rectum (leducUur spina et féliciter sœpe curaniiir. Ollivier (d'Angers) a donné l'observation (1) d'un jeune malade chez lequel il y avait déviation latérale très prononcée, et quelques symptômes de paralysie, pour lequel Boyer, Dubois et Dupuyiren , consultés en même temps que lui, prescrivirent un appareil pour favoriser progressivement le redressement de la tête.

Mais l'indication resta à l'état spéculatif; car nonseulement Ollivier ne nous a pas donné la description de l'appareil, mais encore le malade se refusa à le porter; il guérit néanmoins avec sa déviation latérale.

A. Bérard (2), sans connaître ces antécédents, posa à son tour les indications du traitement ; il établit le premier la nécessité d'immobiliser la tête à l'aide de machines pour prévenir toute déviation, mais proscrivit toute tentative de redressement, se fondant, avec Schupke, sur le danger et l'imprudence des manœuvres qui, en achevant de rompre des ligaments déjà en partie détruits, pourraient amener la compression brusque de la moelle épinière.

La question n'en est pas heureusement restée là, et nous pouvons aujourd'hui, à côté de l'indication principale de l'immobilisation et du soutien de la tête, poser, dans certains cas, celle du redressement.

{\) Archiccs générales Jcmcdecine, 1 830, l. XXlV, p. 530. (2) Tliè.^e inaugurale, 1829.

286 LEÇONS n OIlTHOPÉDtlî.

Nous avons déjà vu que la position pouvait être avantageusement utilisée pour remplir la première indication ; on peut y associer des appareils qu s'en remettre seulement à leur action. J'ai trouvé, dans les hôpitaux, un collier dont je me suis servi avec avantage et qui n'est, du reste, que le collier de carton perfectionné.

11 consiste en deux plaques circulaires suffisamment rembourrées; l'une appuyant sur les épaules, l'autre soutenant le menton et la nuque, et réunies par quaire tiges métalliques que l'on peut allonger et raccourcir à l'aide de vis. On pourrait, en y réfléchissant, faire beaucoup mieux; vous avez, du reste, à voire disposition des appareils spéciaux désignés sous le nom de minerves, que nous décrirons à propos du torticolis.

Nous aurions maintenant à e"xaminer quelles sont les conditions que doivent remplir les a[ipareils mécaniques, quand il y a des déplacements bien reconnus; mais nous devons tout d'abord démontrer qu'il est permis de tenter la réduction.

M. Teissier. qui, dans sa thèse (1), a soutenu l'opportunité de ces tentatives, a rapporté un fait à l'appui. Je l'ai consigné dans mon Traité des luxations.

Un enfant de treize ans et demi, soumis à des courants d'air froid répétés, fut atteint d'un torticolis qui, au bout de six semaines, se compliqua de douleurs dans les membres inférieurs, puis dans le dos, et enfin dans le cou. Les douleurs se calmèrent, puis revinrent; la nuque commença à se gonfler.

(1) Thèse inaugnrale. Paris, 1841.

Après divers traitements, tout d'un coup, vers le huitième mois, les accidents devinrent plus intenses; la tête se flécliit en se portant plus fortement sur l'épaule droite, le menton dirige à gauche; quelques jours après, des phénomènes de paralysie se manifestèrent dans les membres gauches, et un peu plus tard envahirent la vessie et le rectum. Viricel reconnut une luxation atloïdo-axoïdienne, caractérisée par un enfoncement sensible au-dessus de Vapopliyse épineuse de l'axis , et par une saillie très prononcée de celle-ci en arrière. Gensoul fut consulté, et l'avis unanime fut qu'il fallait recourir à des moyens mécaniques propres à ramener les parties dans leur situation normale. « Les moyens employés furent les suivants : un collier matelassé avec soin, dont l'atîtion avait lieu sur l'extrémilé du menton, à l'aide d'un coussin épais tendant à faire basculer la tête en arrière ; un appareil à glissant, dont l'extrémité en forme de croissant s'appuyait sur la partie supérieure du cou ; deux courroies embrassant le front de manière à le porter en arrière et à le fixer dans cette position. »

Ces divers appareils prenaient leur point d'appui sur un ftiuteuil où le malade était placé, et soutenu au moyen de supports pour les bras et de coussins pour le corps. Le collier recevait son action extensive cVun ressort à double lame cintrée et articulée par leur extrémité; ces lames étaient traversées en outre par une tige métallique graduée, assujettie du côté supérieur par. un écrou, et terminée en bas par un treuil avec sa poulie, sur laquelle s'enroulait la corde destinée à produire l'ex-

288 Lr.ÇONS D'ORTIIOPi';niF..

tension. Cet appareil était arrelé sur une traverse placée à C5 centimètres au-dessus de la lûle.

» L'appareil à glissant, destiné à la pression, se composait d'une tige en bois terminée par un croissant de même substance, matelassé ; celte tige traversait la mortaise d'un support fixé sur le montant du fauteuil , et était arrêtée par une clavette; les courroies venaient prendre leur insertion sur ce support. Plus lard on ajouta deux petits points d'appui pour la partie supérieure de la tête, afin d'en empêcher le balancement. »

Cet appareil, imaginé par M. Millet, avait pour but de redresser graduellement la tête et de la reporter en arrière, en même temps qu'il repoussait en avant la saillie de l'axis.

On commença par l'appliquer le premier jour durant quelques minutes seulement, à divers intervalles, et peu à peu l'on arriva, au bout de huit jours, à le laisser en place une demi -heure!

Après deux mois, l'enfant le gardait deux ou trois heures; au bout de six mois, il y était complètement accoutumé. Dès la deuxième semaine, le mouvement revint dans les doigts; après six semaines, à l'avantbras; après trois mois, à tout le membre, et il en fut ainsi des autres parties paralysées.

La saillie de l'axis en arrière, déjà beaucoup diminuée au bout d'un mois de traitement, avait presque entièrement disparu au neuvième mois. Enfin la santé se^^élablit complètement, et il ne resta d'une si grave affection qu'une roideur du cou à peu près inévitable. Les bons effets du traitement ne sont pas niables, mais

DÉVIATIONS DU COU KT Dlî LA TÉTE. ^89

la question n'est pas là seulement; la luxation était-elle réelle et la réduction fut-elle obtenue? M. Bouvier (1) qui déclare être peu disposé à tenter de semblables réductions, m'a reproché d'avoir accepté ce fait sans critique. J'ai exprimé le regret que l'exploration pharyngiennes n'ait pas été faite, elle eût été sans doute possible, vu rûge du malade; mais je ne puis me refuser à admettre qu'il y avait luxation et qu'il y a eu réduction, lorsque des chirurgiens comme Yiricel et Gensoul donnent les détails précis que je viens de rappeler : la saillie de l'axis et sa disparition après le traitement ne peuvent laisser de doute sur le fait principal. La réduction a-t-elle été complète? C'est une autre question ; je ne saurais la résoudre, mais elle est secondaire, vu le résultat obtenu.

La marche à suivre en pareil cas est bien indiijuée ; il faut, avant tout, établir l'indispensable nécessité de manœuvres patientes, d'une action lente et progressive, c'est aux moyens orlhopédi({uos qu'il faudra avoir recours. Je vous ai donné la description de la machine imaginée par M. Millet, elle est d'une grande complication, je n'en connais cependant pas d'autre; mais, en face d'indications si précises, il serait facile d'arriver au même résultat par des moyens plus simples; il s'agit ici de redresser la tête, de l'attirer et de la repousser en arrière, et d'exercer sur l'axis une pression directe pour la repousser en avant. Cela suflirait pour une luxation bilatérale, la luxation unilatérale demanderait en outre

(i) Op. cit., p. 93.

LlîÇONS n'oRTMO.'ÉblFÎ,

qu'a cette double impulsion on joignît un mouvement de rotation. Ce que nous vous avons dit des divers déplacements sul'fit pour établir que ce n'est guère que dans ceux dont nous venons de parler que l'on peut être appelé à intervenir, et qu'il en est d'ailleurs qu'on ne peut réduire.

L'usage de l'extension par la position ou les appareils dans un cas de pseudo-luxation avec destruction considérable de l'atlas ou de l'axis, ne semble pas exempt de danger à beaucoup de chirurgiens. Je professe pour ma part que l'on peut dans ces cas tenter l'extension, pourvu qu'on y apporte la prudence nécessaire. Du reste, la nature suffit quelquefois seule à la guérison. Des jetées osseuses, de formation nouvelle, peuvent, en effet, suppléer comme on l'a vu plusieurs fois, à la destruction d'un corps de vertèbre. J'ai rapporté dans mon Traité des luxations^ un cas de M. R. VVade, dans lequel la guérison fut obtenue malgré l'expulsion au dehors de la plus grande partie de l'arc antérieur de l'atlas (1) : loin de tendi e à s'infléchir en avant, la tête n'avait même pas conservé le mouvement de flexion ordinaire.

Tous ces faits démontrent au moins la possibilité de~ guérisons remarquables dans des cas fort graves, si l'on peut les considérer comme exceptionnels, ils sont de nature cependant à provoquer l'intervention chirurgicale et à en justifier l'opportunité, mais il sera, dans tous les cas, de votre devoir de chercher à prévenir ou

[i] Medico-chirurg. transactions, t. XXII, p. 65.

à arrêter les progrès du mal, et de conserver n la tête une attitude convenable, à l'aide des moyens dont hous avons cherché à vous faire bien apprécier rin(3ontestable utilité.

Pendant combien de temps vos malades devront-ils rester soumis à l'emploi des appareils? 11 n'est pas possible d'établir une limite à la durée du traitement, qui devra être prolongé jusqu'à ce que l'ankylose soit solide, mais il est certains phénomènes qui vous avertissent que les articulations malades sont définitivement soudées, ou que leurs liens fibreux ont repris une consistance suffisanle et qu'elles peuvent être abandonnées à elles-mêmes. Les malades perdent peu à peu ce sentiment d'inquiétude qui les porte à soutenir dans tous ces mouvements qu'ils exécutent, leur tête qu'ils ne sentent pas bien assurée. J'en ai guéri un il y a quelque temps chez lequel cette sensation avait graduellement disparu; lorsque je liii enlevais momentanément l'appareil, il sentait sa tête solide, je ne lui permis cependant d'en cesser l'usage qu'assez longtemps après. Il faut, en effet, nonseulement s'assurer que vous avez obtenu cette solidité sur laquelle le malade vous renseigne, mais persister prudemment encore pendant quelque temps dans l'emploi des supports mécaniques.

Torticolis. — Des lésions musculairespeuvent, avonsnous dit, provoquer et entretenir des déviations du cou^ en dehors de toute autre affection des pai-ties molles ou dui'es de la région , c'est ce que l'on appelle le torticolis.

Dans la majorité des cas, il y a rétraction musculaire

le plus soiivenl limitée au sterno-clcido-mastoïdien, dont les deux faisceaux peuvent ôire simultanément ou isolément affectés.

L'équilibre peut être également rompu sous l'influence de la paralysie des muscles de l'un des côtés du cou, et la déviation se produit sous l'inlluence de la contraction du muscle resté sain ; cette déviation diffère donc essentiellement de la première ; nous ne nous en occuperons qu'accessoirement, et nous passerons sous silence les inflammations musculaires, sous l'influence desquelles se produit une déviation passagère, et les différentes altitudes que le cou et la tête peuvent prendre sous l'empire de l'habitude ou de toute cause autre que la rétraction musculaire.

Le sterno-cléido-mastoïdien a, vous le savez, deux faisceaux dont l'un appartient à la région tracliélienne, c'est le faisceau slernal, l'autre à la région sus-claviculaire, c'est le faisceau claviculaire. Des auteurs considérables ont fait de ces deux ûùsceaux, deux muscles distincts; ils se distinguent assez nettement, en effet, parleurs fonctions et parleur action pathologique. Le faisceau sterno-nuistoïdien, quand la tête est fixe, élève directement le sternum ; quand le sternum est fixe, il incline la tête et la tourne du côté opposé. Le cléidomastoïdien ne peut guère qu'incliner la tête, et quand celle-ci est fixée, il n'agit que sur la clavicule, en conséquence, il tend essentiellement à élever l'épaule, et ce n'est qu'indirectement qu'il concourt à élever la poitrine.

Au point de vue pathologique, la distinction est

également possible, mais les faits sont plus complexes.

J'ai publié en 183'i, une observation où l'élévation de l'épaule était l'unique résultat de la contraction du muscle sterno-mastoïdien ; probablement le laisceau cléido-mastoïdien était seul affecté (1). Le plus ordinairement, dans le torticolis, le faisceau sternal est surlout rétracté et saillant, le faisceau claviculaire peut l'être également, mais par exceplion, et il y a généralement une différence très marquée dans la tension de ces deux faisceaux, le faisceau claviculaire peut même être dans un reliÀchemenl en apparence complet. On a, il est vrai, noté sa rétraction isolée et M, Bouvier a vu (2), dans un cas de torticolis, ce faisceau seul réfracté. Que la seule rétraction de ce faisceau produise une inclinaison de la têle ou de l'épaule, je le conçois, mais qu'il s'y ajoute une rotation réelle, je voudrais avant do l'admellre, que M. Bouvier ait observé plusieurs cas du même genre.

Quoi qu'il en soif, la rétraction du chef sternal avait, dès le xvm° siècle, conduit Ricbter à proposer de ne couper que ce seul chef pour remédier au torticolis, et M. J. Guérin a repris et fortement soutenu l'idée de Ricbter. INous voyons cependant l'auteur du précepte lui-même couper les deux chefs du muscle, alors que, cependant, il avait bien constaté que le chef sternal seu était rétracté, il revient même à deux reprises à cette

(1) Gazelle médicale, 1332, p. 827.

(2) Depaul, Du lorticolis, 1 844, p. 13.

section complète, et ce n'est pas là un fait exceptionnel dans sa pratique (1). L'analyse des soixante-deux observations qui se trouvent dans l'ouvrage de Dieffenbach montrent que trente et une fois il a fallu couper les deux faisceaux du muscle sterno-mastoïdien droit, et dix fois les deux faisceaux du côté gauche. Dans douze cas, la portion sternale droite a été coupée seule, et dans cinq cas, la portion sternale gauche (2). Bonnet (de Lyon) conclut à la nécessité de la division des deux faisceaux du muscle dans tous les cas; « ce n'est que depuis l'époque où j'ai bien compris ce précepte, dit-il, qu'il m'a été possible de réussir constamment, sans avoir à revenir à l'opération, comme il était si souvent nécessaire de le faire, quand je me contentais de la section du faisceau le plus saillant. »

La théorie et la pratique sont loin d'être d'accord, il y a cependant un premier fait que l'opération permet de constater, c'est le redressement presque complet que donne immédiatement la seule section du faisceau sternal ; il n'y a pas à douter dans bien des cas, que le faisceau claviculaire ne soit raccourci, mais ce raccourcissement a bien pu maintes fois survenir sous l'influence d'une ancienne rétraction du chef sternal, et n'être que secondaire. Il y aurait donc à se demander si l'on ne s'est pas trop empressé de le couper. Je ne veux pas condamner la section du chef claviculaire qui peut abréger et simplifier le traitement consécutif à l'opération,

(1) Rapport cité, p. 2i, observ. I.

(2) Depaul, Ihèse citée, p. 13.

mais de ce qu'on l'a souvent coupé en même temps que le chef slernal, je ne voudrais pas conclure à l'abandon de la distinction pathologique à étabUr entre le degré et la fréquence de la rétraction des deux faisceaux du muscle sterno-mastoïdien.

Quant à la rétraction du bord antérieur du muscle trapèze, que l'on observe quelquefois, je la regarde comme secondaire, on l'a cependant coupé aussi, mais probablement à tort. Il en est de même du muscle peaucier qui est quelquefois le siège d'une rétraction pathologique pour laquelle on recommande d'une manière banale la section sous-cutanée. Gooch (1) en a rapporté un premier exemple, qui depuis a été cité par tout le monde; or, dans ce cas, les téguments étaient aussi rétractés que le muscle; peut-être même celui-ci n'avail-il été affecté que secondairement, car une altération pareille occupait une parlie de la peau du front et du cuir chevelu ; du reste, la section sous-cutané eijt été là parfaitement inutile. Jourdan dit avoir vu im jeune soldat chez lequel le peaucier rétracté formail sous la peau douze ou quinze cordes saillantes (2), M. Duval (•3)a observé éga^^ lement ces brides sous-cutanées qu'il attribue au peaucier et qui, du reste, cédèrent à l'extension. Je ne sais toutefois si les brides de cette espèce ne seraient pas plutôt fibreuses que musculaires. En effet, Dieffenbach {[\) a

(1) Gooch, Poses and practical remarks in surgerxj, t. II, p. 83.

(2) Jourdan, art. TonTicons, Dictionnaire des sciences médicales.

(3) Traité pratique du pied bol, etc., p. 505.

(4) Voyez, pour les détails de l'observation de Dieffenbach Depaui, thèse citée, p. 25. *

296 LEÇONS d'outhopédiu.

vu les deux peauciers rétractés à la l'ois, et les phénomènes étaient tout différents; la peau froncée présentait des rides comparables à celles de certaines vieilles femmes, ou encore au froncis de la peau qui recouvre les bretelles élastiques. Le menton était incliné sur la poitrine, mais le malade pouvait le relever sans grands efforts, et l'on voyait alors les brides de la peau s'effacer. La section sous-cutanée fut pratiquée sur les deux muscles, je me demande si elle était bien nécessaire, et si l'extension n'eût pas suffi, comme chez la malade de M. Du val.

Au total, dans la grande majorité des cas, c'est à la rétraction du sterno-cléido -mastoïdien, et de son chef sternal en particulier qu'il faut attribuer le torticolis ; il est facile, avec cette donnée, d'aborder le traitement. Mais il faut prendre garde d'attribuer trop facilement une inclinaison avec rotation de la tête à la simple contraction de ce muscle; les causes qui peuvent produire ces incHnaisons sont, nous l'avons vu, fort complexes; et il y a là une question importante de diagnostic différentiel.

Un homme d'une grande compétence, M. Bouvier, nous a lui-même rapporté un cas d'erreur de diagnostic par lui commise et qui nous servira à faire ressortir les difficultés qu'il peut y avoir à apprécier la cause de la déviation. La pièce n" 614 a du musée Dupuyiren que je vous engage à bien étudier, appartenait à une petite fiUequi, vers l'âge decinqmois, avaiteuun spasme musculaire général, on s'était aperçu peu après qu'elle penchait la tête à droite et criait ([uand un voulait la rcdrcs-

ser ou la coucher sur le côté gauche. A deux ans, la santé générale devint meilleure, mais la tête demeura inclinée à droite, avec la face tournée à gauche ; et vers l'âge de huit ans et demi, M. Bouvier, croyant à un torticolis simple, allait en entreprendre le traitement lorsque l'enfant succomba à une fièvre typhoïde.

Le condyle droit de l'atlas a, comme vous le voyez, glissé en avant de l'axis de manière à imprimer à la tête un mouvement de rotation de 25 degrés, et à réduire en ce point le diamètre du canal rachidien à 1 centimètre et demi à 2 centimètres de diamètre. De fortes ankyloses réunissent l'occipital et les trois premières vertèbres; et, sous la pression de la tête . à droite, les os se sont tellement affaiblis que l'apophyse transverse droite de l'atlas descend au niveau de celle de la troisième vertèbre (1).

Vous voyez à quelles conséquences la méprise eût pu conduire sans la mort inopinée de la malade. Pour éviter une semblable erreur il faut non-seulement, ainsi que nous l'avons dit, s'enquérir avec soin du commémoratif, mais examiner avec scrupule la partie supérieure du cou et en particulier les rapports de la saillie de l'apophyse épineuse de l'axis et de la protubérance occipitale. L'attitude delà têle peut aussi offrir des différences, sa rotation peut être observée du même côté quel'inclinaison dans l'affection osseuse; celte coïncidence ne se voit jamais dans la déviation de cause musculaire. De plus,

( I) Bulletin de V Académie do médecine, 1836 , Depaul, thèse cilée p. 38. '

LEÇONS d'oUTIIOPÉDIE.

dans ces cas, il y a rélraclioii ; dans les autres, conlractionsiniple; mais, (iiielle ([iic soit la valeur de ces signes indiqués par M. Bouvier, il vous faut avant tout rechercher les traces de l'affection osseuse.

La section du sierno- mastoïdien constitue le moyen principal de trailement du lorticolis ; la rétraction de ce muscle, comme celle du tendon d'Achille, résiste le plus habituellement aux machines; mais, de même qu'il suffit de la section de ce tendon pour assurer le redressement du pied bot par les appareils, de même après la section du sterno-mastoïdien, le redressement de la tête et du cou peuvent être obtenus, môme à beaucoup moins de frais.

On a cependant traité et guéri des torticolis par la seule action des machines, mais la section du sternomastoïdien s'introduisit de très bonne heure dans la pratique chirurgicale, etleur fut presque toujours préférée. Cette opération fut faite pour la première fois par Roouhuysen en 1670, et c'est également dans la seconde moitié du xyii° siècle que Solingen et Nuck,ses compatriotes, proposaient pour guérir le torticohs, l'appareil anciennement connu sous le nom de collier de Nuck ( l). Cet appareil que l'on a aussi mis en usage contre les déviations de la taille, permettait de suspendre les malades par la tête, de telle sorte que tout le poids du corps servait à l'extension. Tulpius et Roonhuysen déclarent que le moyen est ordinairement insuffisant et

(4) Voyez Heisler, Inslilulions de chirurgie, t. lil , p. M6,

pl. XXI.

conseillent, si le mnl est invétéré, de se hâter d'en venir -à l'opéraiion ; quelque imparfaite qu'elle fût alors, il étuit difficile de ne pas la préférer à un semblable moyen et dès cette épotiue, l'on en trouve plusieurs observations.

Cependant elle resta ignorée des chirurgiens français; Delpech ne songea pas à appliquer au sterno - mastoïdien l'opération qu'il avait imaginée pour le pied bot; il ne nous donne d'ailleurs, qu'une observation (1) : la guérison fut obtenue à l'aide de l'extension permanente pratiquée sur un lit mécanique et de tractions latérales,destinées à faire tourner la tête du côté opposé à la déviation. Nous aurons bientôt occasion d'étudier l'extension horizontale à propos du traitement des déviations de la taille; en admettant même qu'elle piit toujours être efficace contre le torticolis, ce dont il est permis de douter, vous comprendrez alors que l'on doive complètement rayer une semblable méthode, du traitement de cette difformité et préférer encore une fois l'opération.

Le procédé opératoire a été, du reste, à ce point simplifié de nos jours, que, malgré l'invention d'appareils bien supérieurs à ceux dont nous venons de parler, la section du sterno-mastoïdien devait définitivement conquérir les préférences des chirurgiens; aussi les machines rarement employées primitivement, appartiennent-elles au traitement con.sécutif à l'opération, à propos duquel nous les décrirons.

(1) Deipech.Ori/tomorp/jit'.t. II,n.318; AUas.p. -fOSetpl lxx Gg. 3. H - ,

300 LEÇONS U'OKTHOPÉDIE.

Boyer (1) décrit encore le procédé ancien, c'est-àdire la section de tous les tissus, couche par couche, y compris le muscle , il pense d'ailleurs que l'opération ne doit cire qu'exceptionnellement employée; les chirurgiens hollandais, qui la conseillaient beaucoup plus volontiers, se servaient du caustique pour diviser la peau, et plus tard du bistouri pour couper le muscle au-dessus de la clavicule; aussi est-il surprenant que l'opération, faite parDupuytren en 1822, n'ait pas eu plus de retentissement. La relation de ce fait n'a pas été, il est vrai, donnée par Dupuylren lui-même, mais, à en juger par ce qui en a été dit alors, l'opération aurait possédé dès sa naissance tous les perfectionnements dont on a voulu la doter plus tard.

D'après Ammon, le chirurgien de l'Hôtel-Dieu fit, tout près du bord interne et de l'attache inférieure du sterno-mastoïdien , une ponction à travers laquelle il introduisit sur la face postérieure du muscle, et à plat, un bistouri boutonné dont il conduisit l'extrémité jusqu'au delà du bord externe du faisceau cléido-mastoïdien; puis, tournant le tranchant de l'instrument vers le muscle, il le coupa d'arrière en avant sans diviser la peau (2).

L'opération ancienne avait eu peine à prendre rang dans les habitudes de la chirurgie française, il en fut de même de l'opération nouvelle malgré son origine. Stro-

(1) Tome YII, p. 58, 1821.

(2) Ammon, Parallèle de la chirurgie française el étrangère, 1 823.

Voyez Philips, Ténolomie sons-culanéc, p. 104. — Velpeau,

Médecine opcraloire, t. I, p. 876 el sulv.

DÉVIATIONS nu COU ET DE LA TÉTE. 301

meyeret Dicffenbacli de 182/i à 1836 la praliqnèrent à plusieurs reprises; Roux, Magendie, Amussat en 1830, s'en fennient encore à l'opération ancienne. La seclion sous-culanée des muscles du cou allait cependant bientôt être ajoutée à celles que l'on pratiquait déjà à cette époque à Paris pour d'aulres muscles; ce furent MM. Bouvier en 1836 et J. Guérin en 1837, qui la répétèrent pour la première fois.

On s'en est assez généralement lenu à la section du sterno-mastoïdien, cependant le lénofome a été porté sur d'aulres muscles du cou, j\ai déjà eu occasion de vous dire que ces sections étaient inutiles, et, comme la section isolée du faisceau claviculaire peut quelquefois suffire, nous allons examiner séparément les procédés de section du faisceau interne et du faisceau externe.

C'est généralement de 1 5 à 20 millimètres au-dessus de son attache au sternum que l'on divise le faisceau interne; là, l'artère carotide primitive et la veine jugulaireinterne ne sont pas cachées seulement sous le feuillet profond de l'aponévrose, mais encore sous les muscles sterno-hyoïdien et slerno-lhyroïdien. De plus, le tissu cellulaire qui sépare les deux feuillets aponévi'otiques permet de détacher en quelque sorte le muscle à diviser, e( de le reporter en avant; il suffit pour cela d'exagérer la rotation de la tête en môme temps qu'on cherehe à l'incliner sur l'épaule saine; dans ce double mouvement, le tendon est soulevé et tellement porté en avant qu'on peut l'embrasser avec l'index et le pouce glissé au-dessous, de (elle sorte qu'il ne reste inlerposées entre eux que la peau et l'aponévrose. Le ténotome in-

m Leçons d'oiit!ioi>éi)Ik.

trodiiit au côté sternal, et à quelque distance pour éviter le parallélisme entre la plaie culanée et la plaie profonde, on le fait glisser sur le muscle jusqu'à ce qu'il dépasse son bord extérieur, et, lournant le tranchant vers la peau, on divise d'arrière en avant. Stromeyer passe le ténolome sous la peau et fait la section d'avant en arrière, mais avec un peu moins de sécurité, le tranchant s'enfonçant ainsi du côté des vaisseaux. M. J.Guérin plonge également le ténotome entre la peau et le muscle, mais de dehors en dedans, modification insigni- Tiaute, puisque ni en dehors ni en dedans on n'a aucun vaisseau à redouter. Quant à la hauteur précise où l'on Opère, elle est réglée par les deux indications suivantes : premièrement, couper le muscle là où il offre le moins d'épaisseur-, deuxièmement, éviter la veine jugulaire antérieure qui, ainsi que vous le voyez sur cette préparation, longe pour aller gagner la jugulaire externe, le sternum et la clavicule en arrière de l'aponévrose superficielle et de la gaîne propre du muscle ; c'est pourquoi l'on se place à 15 ou 20 millimètres au-dessus du sternum.

Dans la section du faisceau claviculaire , nous avons à tenir compte de rapports à pou près semblables, sauf la veine jugulaire externe qui côtoie le bord externe du muscle ; mais comme elle est sous-cutanée, on l'aperçoit facilement, surtout en la faisant gonfier par un effort soutenu ; dès lors il sera facile de l'éviter. Les mêmes règles seront d'ailleurs suivies, et la même ponction servira à introduire le ténotome.

J 'ai conseillé, dans les cas où l'on voudrait section ner

DÉVIATIONS DU COU ET DE LA téTE. â05

les deux faisceaux à la Ibis, de pratiquer l'opération le plus haut possible-, le muscle est moins large et les vaisseaux sont plus éloignés de l'instrument. Là aussi, à plus forte raison, on pourrait au besoin introduire indifléremment le ténotome par-dessus ou par-dessous le muscle, et le faire marcher d'avant en arrière ou d'arrière en avant.

Nous vous avons déjà indiqué, notamment à propos de la section du tendon d'Achille (1 ), les phénomènes qui suivent la section et la conduite que vous avez à suivre. Dieffenbach a rapporté un cas de suppuration après la section du sterno-mastoïdien ; c'est le seul cas de ce genre que je connaisse ; la possibilité de cet accident ou de l'inllammation simple coumiande cependant une grande réserve dans toute manœuvre tendant à irriter la plaie; votre malade devra garder l'immobilité; vous l'assurerez au moyen d'appareils très simples, qui pourront aussi vous servir à incliner légèrement la tête du côté sain, tels que le bandage femporoaxillaire de Mayor; un bonnet bien attaché sur lequel vous fixez une bande ou un mouchoir que vous amenez sous l'aisselle du côté opposé peut suffire. .

Vous devrez donc au début plutôt chercher à vous opposer aux mouvements qu'à forcer le redressement; la bonne position de la tête sur un coussin, le soin avec lequel vous surveillerez la plaie, vous permettront d'arriver sans inflammation au moment où le redressement devra être tenté. C'est le troisième ou le quatrième jour

{\) Voyez p. 157.

que commence celle seconde pliase du (raitement; les bandages ont pu suffire dans quelques cas; cependant, pour peu que vous éprouviez des difficultés à opérer graduellement le redressement, il faut recourir aux appareils.

Les appareils dont on se sert aujourd'hui prennent un point d'appui sur les épaules; on les désigne sous le nom de colliers; ou bien ils sont reliés à la fois au bassin par une cêinture, et au thorax par des montants latéraux donl la partie supérieure, surmontée de croissanis bien garnis, prend point d'appui dans l'aisselle; à ces montants latéraux est fixée la partie cervicale et céphalique de l'appareil; ces machines .sont connues sous le nom de minerves. Ces minerves, dont les différenles pièces sont en fer, assurent, comme vous le voyez, l'immobilité du cou et de la tête, et sont bien préférables aux colliers qui, prenant simplement point d'appui sur les épaules, transmettent inévitablement au cou et à la tête les mouvemenis du thorax. Ils ont d'ailleurs un avantage commun, celui de permeltre au malade de se lever.

Nous avons condamné l'extension horizontale , alors même qu'elle a pour but d'éviter l'opération; nous devons à plus forte raison encore, lorsque la section a été faite, rejeter l'usage des lils mécaniques. M. J. Guérin en avait cependant fait conslruire un, spécialement destiné à assurer le redressement de la tête; ftl. Duval a également le sien.

Vous ferez donc usage des colliers ou des minerves. M. J. Guérin a aussi imaginé un collier qui est analogue à celui dont je vous parlais à propos de la lumeur blan-

che cervicale ; celui que vous avez sous les yeux permet non-seulement de soutenir la tête, d'élendre et d'incliner le cou, mais encore d'imprimer un mouvement de rotation, grâce à la mobilité des pièces qui supportent la mâchoire et que l'on peut porter en avant ou en arrière, et lixer dans une position déterminée à l'aide de vis de pression. C'est pour agir à la fois sur l'inclinaison et la rotation, que Bonnet a fait construire cet autre collier ; il est fort compliqué et ce n'est qu'un médiocre appareil (1).

La machine que Levacher imagina en 1762, pour combattre les déviations de la taille, et dont nous vous parlerons dans une prochaine leçon, est une véritable minerve ; le réducteur latéral de la tête, que Delacroix construisit sur la demande d'Antoine Dubois, n'est qu'une modification de l'arbre suspenseur de Levacher (2) ; l'appareil de M. Mellet (3), dont la puissance est représentée par le levier en fer doux de Venel, a aussi pour objet de relier solidement la tête, le cou, le thorax et le bassin, d'attirer la tête en arrière et de l'incliner dans le sens opposé à la déviation. Ce sont, en effet, les conditions qu'il faut demander à ces appareils; elles sont bien remplies par celui-ci, qui appartient à M. Bouvier (/i); il est également composé d'une ceinture pelvienne, d'une portion Ihoracique représentée par une tige dont la partie supérieure, plus large, se

(1) Thérapeutique des maladies articulaires, p. 623, fig. 80.

(2) Voyez Depaul, thèse ciléc, p. G L — Gerdy.

(3) Op. cil , p. 100, pl. I.

(4) Bulleiin de f Académie royale du médecine. Paris, 1 840, t. IV, p. 518. — Philips, Ténolomie sous-culanée, p, 124, pl. vu, fig. 1,

â06 Li'ÇONS n'ouTiior-ÉDilî.

relie aux épaules ; enfin d'une portion cervicale mobile sur la tige dorsale, et d'une couronne qui se fixe solidement à la tête.

La minerve, dont on fait le plus habituellement usage, est celle que je vous montrais tout à l'heure. Vous en connaissez les pièces pelviennes et thoraciques ; pour l'appliquer, il faut, après avoir solidement bouclé la ceinture pelvienne et assujetti les béquilles ou montants latéraux à l'aide des épauhères, engager et fixer la tête dans la partie supérieure de l'appareil. Elle est formée de deux tiges de fer recourbées et réciproquement perpendiculaires ; l'une fait suite à la tige cervicale, répond à la ligne médiane et embrasse l'occiput ; l'autre répond au diamètre transverse de la tête et embrasse le vertex ; une lanière en cuir, fixée à ses extrémités, sert de mentonnière, et une autre lanière de courroie frontale.

Ainsi suspendue et fixée, la tête peut être inclinée en avant, en arrière, à droite ou à gauche, grâce à un mécanisme à graduation, mis en mouvement à l'aide d'une clef. Il est placé au point de réunion de la pièce supérieure ou céphalo-cervicale, avec la pièce inférieure ou pelvi-lhoracique.

Le redressement devra être fait avec beaucoup de mesure ) il ne faut pas vouloir arriver trop vite au but; ce n'est qu'insensiblement que l'on obtient la rectitude. J/appareil n'a pas seulement pour but de redresser, il faut que l'on en continue assez longtemps l'emploi pour prévenir les récidives, qui, d'après M. Bouvier, pourraient être dues, dans certains cas, à la rétraclilité de la cicatrice musculaire.

DéViAlIONS DU COU ET t)K LA TÉTE. 307

C'est, (lu reste, un chapitre fort négligé que celui (les récidives. Je n'ai pas de faits qui puissent me permettre de ^ous dire jusqu'à quel point se maintiennent les résultais obtenus ; on admet généralement que le toriicolis chronique peut être guéri en quelques mois, mais il y a dans la guérison des degrés dont il faut tenir compte.

Lorsque le traitement est appliqué chez des sujets peu âgés, à des déviations peu anciennes , on. est èri droit d'espérer une guéi'ison complète ; mais chez des sujets dont l'affection ayant paru à la naissance, date déjà de [)lusieurs années, il peut exister, surtout si la déviation est ancienne, des conditions qui empêcheront la guérison d'être complète. Les vertèbres peuvent en effet être déformées; la rétraction des ligaments périphériques, l'affaissement des disques intervertébraux suffisent dans d'autres cas pour rendre la déviation permanente; enfin la colonne cervicale, et même la dorsale et la lombaire, offrent quelquefois des déviations secondaires. 11 nous suffit d'indiquer ces faits, car nous étudierons, à propos des déviations de la taille, les conditions générales qui les régissent. Ce qu'il faut dès â présent établir, c'est que, dans de semblables conditions, il ne faut pas vous attendre à des guérisons complètes.

Dans son relevé statistique de \Slio, M. .1. Guérin avait donné Û6 cas de torticolis, dont T^ guéris, 8 améliorés, 2 non améliorés, 1 mort et 12 non traités ou en voie de traitement. Sur o/i sujets traités, il y en avait par conséquent 10 chez lesquels la guérison complète

n'avait pu être obtenue -, cela lait déjà près d'un tiers, et cependant les rcsullats fournis par l'auleur claient quelque peu dallés : c'est du moins ce que nous a permis de supposer l'examen minutieux auquel nous nous livrâmes (1) à celle époque.

Six malades seulement avaient élé traités à l'hôpital, et nous ne pûmes, malgré tous nos efforis, en voir que deux ; l'une pouvait êlre regardée comme guérie; l'aulre, âgée de sept ans, et dont le lorlicolis n'avait paru qu'à six ans et demi, à la suite d'une scarlaline, était fort améliorée; mais, trois ans après l'opération, la tête était encore inclinée à gauche et tournée à droite, comme à sa sortie de l'hôpital; il en était encore de même un an après.

M. Guérin a cependant maintenu que la guérison était complète; ce qu'il reste de l'inclinaison de la tête, dit-il, n'est que passager, cl il demandait qu'on lui montrât, dans la pratique des autres chirurgiens, un cas de torticolis ancien, mieux et plus complètement guéri ('2).

Ce que nous avons dit tout à l'heure montre celle inclinaison passagère, persistant après quatre années, bien que le lorlicolis ne fût pas ancien.

Nous avons trouvé d'ailleurs, parmi les malades de M. Guérin lui-même, un torticolis mieux et plus com-

(1) Malgaigne, De quelques illusions orlhopédiques [Journal de chirurgie, <843, p. 257). — Mémoire sur la valeur réelle de l'orlhopèdie, -1845, préface, p. xii.

(2) Guérin, Mémoire à consulter. Paris, janvier <844, gr. in-8, p. 92.

plétement guéri, et, en réalité, dans la pratique, on peut s'attendre à des succès dans les cas récents et exempts de complication; mais, vous le voyez, messieurs, il ne suffît pas d'énoncer que le torticolis peut être guéri en quelques mois, il faut savoir que bon nombre de malades, — et il est impossible encore aujourd'hui d'en dire la proportion, •— ne sont qu'incomplètement guéris ; que quelques-uns ne peuvent même être améliorés, et tout cela sans préjudice des récidives sur lesquelles nous avons besoin d'être éclairés.

Dans les cas où il y a à guérir à la fois la déviation du cou et des déviations secondaires, non-seulement la guérison du torticolis peut ne pas être complète, ainsi que nous venons de le dire, mais l'amélioration que donnent l'opération et le traitement ne s'étend guère aux autres régions consécutivement défoi'mécs. Dans les faits soumis à la commission, par M. Guérin, les déviations secondaires de l'épine sont notées dans trois cas : chez un enfant de sept ans et demi, chez une jeune fille de dix-neuf ans, et chez un jeune homme de vingt-six ans.

Chez l'enfant de sept ans et demi , la déviation de la tête avait été reconnue dans le cours de la première année ; la tête et le cou furent complètement redressés ; mais le dos ne revint « qu'à très peu de chose près, à l'état normal».

Chez la jeune fille de dix-neuf ans, « la déviation de l'épine n'éprouva qu'une légère amélioration. » Le torticolis était congénital, et, sauf « des traces imperceptibles de l'inclinaison du cou à droite «, le redressement du cou et de la tête est déclaré complet. Quoi qu'il

eu soit, la déformation consécutive était moins améliorée encore que dans le premier cas. Chez le jeune homme de vingt-six ans, dont la déviation du cou datait déjà de vingt ans, le résultat est également très incomplet.

11 fut revu par la commission deux mois après le traitement. « l^es inflexions de balancement de la colonne avaient un peu diminué; » la guérison du torticolis fut d'ailleurs incomplète, mais l'amélioration cependant très notable.

Ces quelques données cliniques justifient ce que je vous disais à propos des résultats à espérer dans les cas anciens. Il convient donc d'entreprendre de bonne heure le traitement de cette difformité ; et si les cas légers et peu anciens autorisent l'emploi des machines seules, il ne faut pas oublier que la réiraction du slerno-mastoïdien v a ordinairement résisté. Vous devrez en faire la section d'après les règles indiquées; mais si la section des deux faisceaux est le plus souvent nécessaire, la section des autres muscles du cou, consécutivement raccourcie, est inutile. Les bandages ou appareils simples, et, dans bien des cas, les machines compléteront le redressement; en continuant l'emploi, en prescrivant des mouvements et des exercices variés, vous vous attacherez à prévenir les récidives. Enfin, bien que dans les cas anciens et même dans des torticolis de date assez récente, la guérison ait été souvent incomplète, le traitement, tel qu'il est institué aujourd'hui, présente assez peu d'inconvénients, et les résultats que l'on a obtenus sont assez satisfaisants pour justifier l'opéralion.

Ce que nous dirons eu étudiant dans les prochaines

leçons les dévintions de la taille, vous permettra de juger s'il est utile de poursuivre par des moyens spéciaux les déformations secondaires qui persistent malgré l'amélioration ou la guérison des déviations de la tête et du cou

Ce que nous avons déjà dit des déviations par brides ou cicatrices vicieuses pour d'autres parties du corps, nous permet de ne pas entrer ici dans des détails particuliers à ce sujet; les opérations complexes que certains de ces cas peuvent exiger, appartiennent d'ailleurs à une autre partie du cours.