DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — Péviations des doigts (suite). — Rétractions musculaires. — Sections des tendons fléchisseurs. — Points d'élection,

— Élude des conditions de sections dans la paume de la main.

— On peut éviter les artères et les nerfs, on peut même éviter le tendon sous-jacent, quand la rétraction ne porte que sur les superficiels. — Étude anatomique et physiologique des conditions de mouvement de chacune des trois phalanges. — La section dans la paume de la main expose à la perte de mouvement de la deuxième et de la troisième. — Faits et conclusions. — Sections au niveau des phalanges. — Les bouts coupés se soudent-ils l'un à l'autre? Discussion des faits qui conduit à une réponse négative. — Comment expliquer les mouvements qui ont pu persister à un certain degré dans quelques cas ? — Étude anatomique des tendons fléchisseurs dans leurs gaines. — Expériences expliquant clairement ces faits. — Conclusion générale sur les sections tendineuses de la main. — On pourrait y substituer celle du corps charnu des muscles dans le quart supérieur, — On devra avant toute opération I enter la guérison par les appareils. — Déviations par brûlures. — Déviations congénitales.

Nous avons étudié les rétractions par brides souscutanées, mais la rétraction peut être entretenue par la contracture des tendons sous-jacents à l'aponévrose. Il est bien entendu cependant que ce sont les muscles et non les tendons qui se rétractent; c'est à la suite de convulsions qtri ont laissé après elles des contractures ou des paralysies que l'on voit le plus ordinairement s'élablir ces affections. — Il est des cas où vous vous trouverez en présence de ces deux éléments, les muscles

DÉVIATIONS DES DOIOTS, 10

seront contracliirés dans un sens et paralysés clans l'iMitre. J'ai établi, à propos de ces fails, un principe sur lequel je reviendrai, princi|)e qui, au temps de nos luttes, acadéitiiques, a été contredit par un excellent esprit, M. Bouvier. Je crois cependant avoir eu raison de dire (|ue dans les cas auxquels je fais allusion on ne doit, en règle générale, rien seclionner; j'aurai bientôt l'occasion de jusiifier ce précepte. Ce n'est donc que lorsque les aniagonistes sont sains, et lorsque nous avons toute chance d'obtenir une cicalrisalion , que nous devons songer aux sections, et c'est sur les tendons qu'il faut agir. Il y a des poinis d'élection : on ne peut les couper au niveau du carpe, les tendons sont là en paquets, et rinnamniation pourrait les souder tous ensemble ; de plus ils sont enveloppés de leurs gaines synoviales , et il faudrait enfin diviser le ligament annulaire. Ne songeant pas à les atlaquer à l'avant-bras, on les a coupés dans la paume de la main et au niveau des phalanges. Dans la paume de la main les tendons plongent dans du tissu cellulaire, et conséquemment sont dans d'excellentes conditions pour se réunir ; mais les superficiels et les profonds, superposés les uns aux autres, ne sont séparés que par une couche celluleuse, assez épaisse à la vérité ; ils ont de plus à leurs côtés les rameaux duiierf médian, et l'arcade palmaire superficielle occupe cette région. Il semblerait donc, d'après ces données anatomiques , qu'il serait assez dangereux de les attaquer en ce point, et de plus il paraîtrait à peine possible de couper les tendons superficiels en respectant les profonds. Mais sur le cadavre on peut, avec de l'attention, arriver le plus

souvent ii diviser les uns sans toucher aux autres, et sur le vivant la chose est bien plus facile encore, vu que par le fait de la rétraction, les tendons forment des cordes roides qui soulèvent les téguments, et dont on accroît encore la tension en cherchant à étendre les doigts. Les nerfs, n'étant pas rélraclés, restent en place, et s'éloignent d'autant plus de la corde tendineuse que vous cherchez à forcer l'extension.

Quant à l'arcade palmaire supeiTicielle, nous savons qu'elle occupe le premier intervalle de l'M palmaire ; le ténotome peut donc être introduit sans crainte entre le pli moyen et le pli inférieur. Mais si ces données sont suffisantes pour nous démontrer la possibilité de la section à ce niveau, elles ne peuvent nous éclairer sur ses résullats définitifs; il faut pour cela que nous rappelions comment les tendons se comportent au niveau des phalanges, et quels sont les mouvements qu'ils leur communiquent. A la base des doigts, les deux tendons, étroitement superposés, pénèirentdans leur gaine fibro-séreuse; arrivés à la partie moyenne de la première phalange, le superficiel se divise en deux languettes qui contournent sur les côtés le tendon profond, se réunissent en arrièi-e pour lui former une gouttière complète, et enfin s'écartent de nouveau pour s'insérer sur les côtés de la deuxième phalange, un peu au-dessous de sa partie moyenne. Chaque languette se trouve rattachée à la face antérieure de la phalange par un ou deux replis svnoviaux que l'on voit naître au niveau de leur première séparation. Le fléchisseur profond, d'abord libre sur la moitié supérieure de la deuxième phalange, est rattaché

à sa moitié inférieure par un repli synovial en forme de mésentère qui l'accompagne jusqu'à son insertion définitive à la partie supérieure de la troisième, où il se fixe en s'épanouissant et ens'aplatissant. Le fléchisseur profond agit donc sur la troisième phalange et le superficiel sur la deuxième. On a pu croire pendant longtemps que la première phalange manquait de fléchisseurs , mais chacune de ces phalanges est pourvue au contraire de trois muscles fléchisseurs, qui sont le muscle lombrical, et les interosseux, dont les tendons se prolongent même jusqu'à la troisième phalange, le long de l'extenseur, de manière à déterminer à la fois la flexion de la première phalange et l'extension des deux autres, ainsi que cela a été définitivement démontré par M. Duchenne (de Boulogne). Ainsi la flexion des doigts est opérée par trois sortes de puissances : les interosseux et lombricaux pour la première phalange ; le fléchisseur superficiel, agissant directement sur la seconde, mais aussi indirectement sur la première; le fléchisseur profond, fléchissant directement la phalangette et indirectement les deux autres phalanges à la fois.

Jl était nécessaire d'entrer dans ces détails d'anatomie avant d'aborder la question si grave et si controversée des sections tendineuses que l'on pratique à la paume de la main ou au niveau des phalanges , et qui, malgré la discussion académique de 18Û2, n'a pu recevoir encore de solution assurée. Nous aurons d'ailleurs à nous demander non pas seulement si l'on peut redresser par les sections des rétractions rebelles aux moyens mécaniques, mais surtout si l'on n'achèle pas ce redresse-

18 LEÇONS d'uRTIIOPÉDIR,

ment au prix des mouveiiienls auxquels président les tendons divisés.

M. H. Larrey, dans un cas de forle réiraclion {{), coupa dans la paume de la main les liuil tendons à la fois; mais les bouts coupés se réunirent confusément entre eux et à la cicatrice, de telle sorte que les mouvements des deux dernières phalanges furent complètement abolis.

Il y avait une légère flexion en masse du doigt sur le métacarpien, qui a été prise pour le commencement du retour des mouvements, et qui était évidemment due aux interosseux et aux lombricaux restés inlacts ; ainsi, bien que l'on eût obtenu le redressement, le malade ne lit que changer d'infirmité.

M. J. Guérin (2), sur un enfant de neuf ans qui avait le fléchisseur superficiel seul rétracté, a coupé ses quatre tendons dans la paume de la main, en faisant marcher le ténotome des parties superficielles vers les parties profondes.

Mais d'abord comment reconnaître que les superficiels seuls sont rétractés? Dans ces cas, on ne sent qu'une seule corde tendue dans la paume de la main, et la seconde phalange est seule fléchie sur la première; que si les profonds sont rétractés en même temps, on sent deux cordes superposées, et la troisième phalange participe à la flexion. Ainsi M. J. Guérin chercha donc à couper les tendons superficiels seuls rétractes ; mais,

(1) IhiJktiii (le l'Acjd. de méd., 18i2.

(2) nnllellndc CAaal. de méd., I. Viil, p. 156, 25!) cl 382.

malgré (oiiles les précautions qu'il put prendre, il lui arriva cependant de couper les deux tendons de l'index, qui perdit à peu près les mouvements de sa troisième phalange. Les trois autres tendons furent coupés isolément et tous les doigts redressés; quant aux mouvements, dit M. J. Guérin, ils étaient conservés, et il en concluait que les tendons s'étaient réunis. Mais M. Bouvier avait trouvé la flexion aussi diminuée pour les trois autres phalangettes, ce qui n'a pas été contesté pour les deux derniers doigts, au moins par la commission choisie par M. J. Guérin. Comment nous rendre compte de ces résultats? Les bouts coupés s'étaient réunis les uns aux autres, mais probablement aussi aux tendons profonds, de telle sorteque leur action , entravée par cette cicatrice, ne pouvait plus transmettre, ou très peu, les mouvements à la troisième phalange. 11 faut donc se méfier des adhérences que les tendons peuvent prendre les uns avec les autres au niveau de la section : or, ces adhérences peuvent s'établir non-seulement du tendon superficiel au tendon profond, mais encore entre tendons voisins; elles sont évidemment favorisées par la section du tissu cellulaire interposé entre les tendons superficiels et profonds et celle du tissu cellulaire qui sépare les paires tendineuses, dans une plaie commune. Pour obvier à ce dernier inconvénient, je proposerais la section isolée des tendons que je couperais de dedans en dehors, afin de ménager, le plus possible, la couche cellulcuse qui les sépare des profonds, faisant ainsi autant d'opérations qu'il y aurait de tendons rétractés. Mais rien ne nous assure contre l'accolcment du superficiel au profond :

20 LEÇONS d'outhopédie.

ne vaudrait-il pas mieux alors, comme je l'ai proposé dans mon Amlomie c/iîVwr^'zca/e (1), sacrifier complètement le fléchisseur superficiel, en écartant le plus possible ses bouts divisés? Dans le fait que nous venons d'étudier, nous constatons, en effet, ce résultat curieux, auquel on n'a pas fait altenlion : c'est que, malgré la section de leurs tendons, la Oexion des phalangines était entière^ ce qui, à mon avis, est dû à la conservalion du liéchisseur profond qui avait ici suppléé l'autre, et qui agirait probablement d'autant mieux qu'il serait libre d'adhérences.

Si nous examinons maintenant les sections des tendons au niveau des phalanges, nous nous trouvons dans des conditions toutes différentes, qui naissent de l'isolement des tendons renfermés dans leur gaine et revêtus d'une membrane synoviale si mince, qu'on ne peut la considérer que comme une surface séreuse : la pi'cmière question à se poser est de savoir si dans ces conditions la réunion peut avoir lieu. A mon avis, elle doit être pour le moins bien difficile, et la plupart des chirurgiens la regardent comme impossible; on a vu alors les bouls du tendon divisé prendre adhérence quelque part à la gaîne. SIromeyer, Dieffenbach, M. Philips et Bonnet (de Lyon), en avaient pratiqué la section sur l'homme; les doigts avaient été redressés, mais les mouvements de flexion abolis; d'autre part, M. Bouvier, en se basant sur deux expériences seulement, conclut aussi à la non-réunion, Maison objecta à

(1) 2" 6dit. . I. II, p. 099,

DÉVIATIONS DliS DOIGTS. 21

ses expériences trop reslrcintes et a"jx fails de section sur riiomme, que l'on n'avait pas assez maintenu rapprochées les extrémités divisées avant de passer à l'exlension, et c'est fort de cette objection capitale, que M. J. Guérin présenta ses faits à l'Académie de médecine. Ses succès étaient nombreux : sur dix-lmit opérations, il avait obtenu dix fois la réunion. Comme exemple de ses succès, il fit voir à l'Académie une jeune fille, âgée de quatorze ans, ù qui il avait coupé les fléchisseurs superficiels dans la paume de la main et les profonds au devant des phalangines. Il laissa d'abord les tendons rapprochés, puis, quand on espéra que le travail de réunion était assez avancé, on passa à l'extension.

Or si nous laissons de côté l'indicateur privé antérieurement de sa phalangelle, M. J. Guérin annonçait que sur les autres doigts^ à l'exception du mouvement des phalangettes resté un peu plus difficile^ tous les autres mouvements étaient très bien conservés. M. Bouvier trouva cependant les trois phalangettes absolument immobiles, et la commission, tout en y retrouvant des mouvements, reconnut qu'ils étaient difficiles et bornés sur le médius, un peu difficiles, mais manifesfes et arrivant presque au degré normal, sur l'annulaire, 1res obscurs et très bornés pour le petit doigt. Au milieu de toutes ces recherches destinées à retrouver des ombres de mouvements, personne, du resie, ne songea alors à noter la force avec laquelle les malades peuvent fermer la main ; quoi qu'il en soit, et malgré lesdoutcs que cela laissa, les mouvements existant, si faibles qu'ils

22 LIiÇONS d'0UTII01>K1)IK.

fusscnl, on put croire que les tendons coupés dans leur gaine se réunissaient. Il n'en est rien, et ces laits ne pouvaient le prouver. Il suffit, en effet, d'opposer à ces raisonnements, à ces observations impuissantes, une simple répétition sur le cadavre des procédés opératoires éclairés par l'anatomie. Vous vous rappelez, messieurs, la disposition analomiquc des replis synoviaux qui appartiennent au tendon superficiel, et du mésentère qui relie le profond à la moitié inférieure de la deuxième phalange et à la troisième; j'ai indiqué le premier cette intéressante disposition (p. 17). Si je coupe en travers jusqu'à l'os, au niveau de la moitié inférieure de la deuxième phalange, le tendon fléchisseur profond qui existe seul à ce niveau, et dont la gaîne est ouverte, vous voyez que les tractions exercées alors sur le bout supérieur du tendon coupé sont impuissantes à agir sur la troisième phalange, mais déterminent la flexion de la deuxième et de la première. Cela tient au repli synovial qui rattache le tendon à la deuxième phalange, et qui, divisé comme le tendon en deux moitiés, continue à rattacher par la supérieure, le bout supérieur du tendon à la deuxième phalange; tandis que toute connexion avec la troisième phalange est entièrement détruite.

Si nous pratiquons maintenant la même opération sur le doigt voisin, mais en respectant, le plus possible, ce repli synovial, vous voyez que les tractions que j'exerce sur le bout supérieur fléchissent la troisième phalange, bien que fiiiblement. Que si maintenant j'incise le repli synovial dans le tiers de çpn épaisseur, la

DÉVIATIONS KliS DOIGTS. !23

flexion diininiie dcjn; si je l'incise aux deux tiers, elle existe à peine ; et si je l'incise enfin dans toute son épaisseur, elle se trouve, comme tout à l'heure, complètement abolie. Je vais maintenant, sur cet autre doigt, couper le tendon au-dessus de l'insertion du repli synovial, et comme vous le voyez, les tractions que j'exerce sur le bout supérieur sont sans la moindre action sur le doigt. Ces expériences sont, comme vous le comprenez, de nature à nous donner la clef de résultats en apparence contradictoires ou auxquels on avait cherché une autre explication. C'est ainsi que M. J. Guérin, en coupant le tendon unique du pouce, dont la disposition analomique est la même, conservait en partie ou détruisait entièrement les mouvements de la phalangette. Si nous joignons maintenant ces faits expérimentaux à ceux que nous vous avons rappelés en commençant cette discussion, nous pouvons dire qu'aucune observation ne démontre actuellement la possibilité de la réunion des tendons divisés dans leur gaine, et ajouter même qu'elle est tout à fait improbable. De telle sorle que si, comme nous l'avons dit plus haut, la scclion du fléchisseur superficiel n'entraîne pas inévila'blement la perle des mouvements de la deuxième phalange, c'est que ces mouvements lui seront conservés par le profond. La section de celui-ci n'entraîne même pas la perte de mouvement de la deuxième phalange, alors qu'elle est complète, et peut encore lui permettre d'agir sur la troisième, lorsque le mésentère a été respecté en partie ou en (olalité. Mais, si la section a été faite au-dessus des mésentères, ou que. ces

24 LEÇONS d'oUTHOPÉDIE.

replis aient été détruits par des extensions trop brusques ou trop tôt pratiquées, le mouvement de la deuxième et de la troisième phalange est pour toujours aboli, sauf la formation possible d'adhérences des tendons dans leurs gaines. Vous voyez encore qu'il ne faut pas juger de la conservation des mouvements par ceux du doigt en totalité, car ceux-ci se font par l'intermédiaire de la première phalange, qui est mue par des puissances autres que les tendons sur lesquels a porté la section.

En résumé, au point de vue pratique, il ne faut pas couper les tendons dans leur gaine ; ajoutons qu'à moins de cas très graves, et à condition que l'on n'agisse que sur les superficiels et isolément sur chacun d'eux, il ne faut pas davantage les couper dans la paume de la main.

Mais si la section des tendons offre les dangers et les inconvénients que nous signalons, ne pourrait-on pas diviser les muscles ? Ce sont eux, en effet, et non les tendons, qui sont rétractés; aussi, en exagérant la tension, ce ne sont pas seulement les tendons que l'on fait saillir, mais les muscles eux-mêmes que l'on voit se dessiner jusqu'à la partie supérieure de l'avant-bras. Dans cette région, les masses musculaires sont éloignées des vaisseaux et des nerfs, et vous pouvez diviser le muscle autant qu'il est nécessaire pour que le redressement des doigts ait lieu ; il s'épanche entre les bouts du sang qui ne s'organise pas, mais la lymphe à laquelle il va servir de substratum s'organise, et la cicatrisation sûrement opérée, le muscle allongé aura peut-être perdu de sa force, mais nous aurons néanmoins la certitude de

conserver la fonction, à une condition toutefois que met en lumière l'anatomie chirurgicale.

M. Lanlenois (1) avait fait remarquer que les nerts qui se distribuent aux muscles des membres pénètrent ordinairement dans ces organes au niveau de leur tiers supérieur.

M. Chassaignac (2), qui a spécialement étudié les nerfs musculaires du membre supérieur, avait conclu de ses recherches que la plupart des muscles reçoivent leurs filets dans leur quart supérieur. J'ai ajouté quelques notions à celles acquises par ces travaux (3), et ce que je puis déduire de plus général de mes propres dissections, c'est que les nerfs ne pénètrent dans les muscles, ni au-dessus du quart supérieur de la portion charnue, ni au-dessous du quart inférieur ; la proportion étant la même, soit que je calculasse les tendons avec la portion charnue, soit que je mesurasse celle-ci à part. Nous devons donc conclure, dans le cas spécial qui nous occupe, qu'il faut couper le plus près possible de l'insertion supérieure du muscle, si l'on ne veut courir le risque de le paralyser. Je ne vous ai pas parlé de la section des muscles dans la partie inférieure de l'avantbras, au point de jonction avec leur tendon, à cause de la présence de la gaîne synoviale tendineuse, et crainte de non-consolidation ou de consolidation confuse avec la gaîne et même avec les tendons voisins.

Nous avons terminé l'exposé des procédés opéra-

(1) Thèse inaugurale. Paris, 1826, n" 127.

(2) Compte rendu des travaux de la Société analomique, 1 832. {^) Anatomie chirurgicale, 1" édit., 1838, p. 100.

86 LEÇONS U'OIITIIOIMCIJIH.

toires, mais nous avons encore à nous poser une question : Est-il bien prouvé que l'on ne puisse arriver à étendre, sans employer les sections? Je vous rappellerai d'abord que si l'alfection date de loin, vous pourriez bien, même après les sections, ne pas pouvoir triompher des articulations; mais, dans les cas récents, les muscles s'allongeraient-ils sous l'influence de tractions opérées avec les mains ou avec les machines? Examinons si cela peut se faire et si cela a été fait. On sait aujourd'hui que pour redresser les pieds bots, il suffit, dans la majorité des cas, découper seulement le tendon d'Achille, et que les autres cèdent à l'action des machines : voici un premier ordre de faits. Dans un cas de flexion à angle droit de la jambe dont j'aurai à vous reparler, et que je traitai à l'hôpital Saint-Louis, j'avais commencé par essayer d'étendre la jambe à l'afde de tractions opérées par la main. Je renouvelai ces tentatives avec modération et pendant plusieurs jours de suite, sans aucune réussite. Je résolus, avant de passer aux sections, de tenter un dernier effort ; je fis pratiquer l'extension et la contre-extension par des aides, et le membre fixé sur un plan solide, j'appuyai de tout mon poids sur le genou. La résistance fut absolue pendant une ou deux minutes, puis je sentis un violent craquement. Je crus avoir rompu les tendons et les muscles, il n'en était rien ; ils avaient cédé complètement, comme lassés d'une résistance opiniâtre qu'ils avaient prolongéejusqu'à ses dernières limites, et j'obtins, séance tenante, le redressement du membre. J'avais été nourri jusqu'alors dans l'idée qu'il fallait, dans un cas Kcmblablc, couper les leiulons, et j'y serais

arrivé, si je n'avais lento ce que je viens de vous raconter; mais depuis, me rappelant que j'avais pu m'en passer cette fois, j'en suis devenu très sobre : aussi puis-je dire que j'ai moins coupé de tendons que i^ien d'autres chirurgiens. .

M. Mellet rapporte, dans son Manuel d'orthopédie (1), avoir traité avec succès, à l'aide des machines à extension, des flexions permanentes des doigts; mais, outre la douceur patiente qu'il faut employer pour arriver au redressement, il veut que pendant un certain temps le malade prenne soin de tenir ses doigts allongés, surtout pendant la nuit. J'ajouterai qu'il faut même dépasser le degré normal de l'extension, et arriver à renverser les doigts en arrière, allongeant ainsi les muscles à l'extrême. Il ne faudrait donc pas se croire autorisé à pratiquer des sections avant que l'impuissance des efforts manuels ou des machines ait été bien démontrée.

J'aurais à vous parler maintenant de la rétraction des extenseurs; mais comme je n'aurais rien de bien particulier à vous dire sur ce sujet, je mécontenterai d'attirer votre attention sur une pièce fraîche qui a été recueillie dans les pavillons de l'école jiratique par M. Panas. Le petit doigt est fortement porté en arrière, de manière à former avec le métacarpien correspondant un angle de /|5 degrés; la deuxième et la troisième phalange sont fléchies en forme de crochet sur la première, entraînées qu'elles sont dans ce sens par le tendon fléchisseur

(1) MelIct, Manuel pruliquo crorlliopédie. Pariî, 1 844, p. 250 à 2o8.

28 LEÇONS U'OUTHOI'ÉDIE.

tiraillé. Si nous cherclions la raison anatomiqiic de cette déviation, nous voyons qu'en essayant de lïécliir le doigt, le tendon extenseur se soulève fortement comme une corde tendue, et résiste à tout effort de flexion.

En suivant ce tendon alors de bas en haut, on ne tarde pas à s'apercevoir que, arrivé à la gouttière du radius qui lui livre passage , il s'amincit et se confond intimement avec le tissu fibreux qui recouvre la gouttière radiale, ou si l'on veut avec la moitié postérieure de son ancienne gaine. Plus haut, on ne rencontre ni tendon, ni corps ch;)rnu correspondant, de sorte que nous sommes autorisé à conclure qu'ici, à la suite d'une division du tendon de l'extenseur propre de l'auriculaire, le bout inférieur de celui-ci a contracté des adhérences avec la gaine qui le recèle, au point où il glisse sur le radius, et que le corps charnu et le bout supérieur du tendon se sont atrophiés et ont disparu complètement faute d'action, comme cela arrive pour toutes les parties qui ne jouent plus aucun rôle dans l'économie. Quoi qu'il en soit, cette lésion doit remonter à un grand nombre d'années, et elle nous enseigne que si l'on avait été conduit, dans un cas pareil, à couper le tendon, dans le but de redresser le doigt, on n'aurait pas réussi à lui rendre son mouvement d'extension, au moins complet, son muscle extenseur principal étant à jamais détruit, et ne pouvant plus compter pour cet usage que sur la petite expansion tendineuse que lui envoie encore l'extenseur commun des doigts, en cas toutefois où, comme ici, elle est conservée. Le seul moyen de diagnostiquer une semblable disposition eût

été de voir si, en forçant la flexion, le muscle ne se tendrait pas à l'avant-bras.

Déviations par cicatrices vicieuses. — La pièce n" 540 C, du musée Dupuytren, que vous avez sous les yeux, vous fait voir un cas de renversement complet des doigts en arrière, entraînés par le tissu inodulaire, à la suite d'une brûlure; ils sont accolés à la face dorsale de la main et réunis entre eux. Pour une telle difformité, il n'y a évidemment rien à tenter; cependant je dois vous rappeler que, dans un cas analogue, Duterire (1) décolla tous les doigts de la paume de la main, puis les sépara les uns des autres, et, grâce à des pansements bien conduits, arriva à reproduire une main qui ressemblait assez à la main normale ; son malade pouvait saisir une cerise par la queue entre l'index et le pouce : aussi la Société de médecine de Paris, devant laquelle il l'exhiba, lui décerna-t-elle le prix d'émulation. Mais à cette histoire il manque la fin ; il n'est pas dit, en effet, si l'opéré fut revu après un certain temps : personne n'en entendit plus parler. Aussi, jugeant par analogie , suis-je fondé à croire que les doigts se réunirent de nouveau entre eux et se renversèrent dans la paume de la main. La récidive est en effet la règle dans des cas semblables; aussi je vous engage à ne jamais imiter semblable opération.

Déviations congénitales. — Nous n'avons en vue ici que les faits relatifs aux vices congénitaux de conformation des articulations des doigis; ils sont rares. Chaus-

(1) Dulertre, Op. cit., V obs , p. 24.

80 LEÇONS d'oRTIIOPKDIE.

sicr, dans un discours prononce à la dislribiilion des prix de la Malcrnilc en 1812, rapporte, sons le titre de luxations spontanées multiples, l'observation d'un enfant né dans de bonnes conditions, (pii, entreaulres luxations, présentait celle des trois derniers doigts de la main gauche, à la face sus-palmaire de la main. Il n'en dit pas davantage, et c'est là, du reste, le seul exemple que je connaisse d'une luxation congénitale des doigts.

Auguste Bérard (1) a rencontré, chez des nouveaunés du sexe féminin, des cas qui se rapportent aux luxations congénitales des phalangettes. Il y avait, dit-il, une incurvation en arrière des deux dernières phalanges, qui, ajoute-t-il, « si elle était assez grande pour devenir un objet de difformité, devrait être traitée par deux petites plaques de fer -blanc enveloppées de linge, que l'on fixerait avec une petite bande sur les faces palmaires et dorsales des doigts, et qui devraient être laissées en place pendant un temps fort long. » Je n'ai jamais vu de cas semblables, mais je préférerais placer une simple gouttière de carton sur la face dorsale.

M. Robert (2) a observé chez une petite fille de six ans une luxation congénitale de la dernière phalange de l'index, qui était déviée en dehors à angle obtus. « On pouvait constater à travers la peau une légère atrophie du condyle externe de l'extrémité inférieure de la phalangine; le condyle interne, au contraire, était saillant.

(1) Dictionnaire en 30 volumes, art. Main, p. 514.

(2) Tliôse do concours, 1851, p. <03.

DÉVIATIONS DKS DOIGTS. 31

La brièvcio du ligament latéral cxterno rendait celte déviation permancnle, cl s'opposait à ce que l'on ramenât la j)lialange dans la rectitude. » M. Robert pratiqua la section sous-culanée de ce ligament, et, malgré l'application d'appareils, cette opération resta sans succès.