ROIDEURS ARTICULAIRES DES DOIGTS

Aucune cependanl ne guérit; il est dangereux de croire à des vertus qu'elles n'ont pas, et de s'en remettre à elles pour des choses que vous devrez faire vous-même : libre à vous d'y envoyer vos malades lorsque vous les aurez guéris, ou lorsque vous ne pourrez rien pour eux.

Vers 18/|0, un chirurgien des plus distingués, mon ami M. Rigal (de Gaillac), se fit une luxation de l'épaule, et après avoir subi une vingtaine de tentatives inutiles, voulut bien s'en remettre à moi : je réussis heureusement, mais il eut, bien entendu, une roideur articulaire. Je n'étais pas disposé, vous le comprenez, à lui épargner les mouvements; cependant en vrai chirurgien qu'il était, M. Rigal ne voulait pas les supporter, et déclarait vouloir aller à Baréges : j'arrivai cependant à mes fins et lui rendis les mouvements. Trois ans plus lard, il alla cà Baréges pour des douleurs rhumatismales, et peu édifié sur mon incrédulité, il eût été désireux de me convertir en me faisant part de faits de guérison qu'il constaterait lui-même: rien n'eût été, en effet, plus propre à ce résultat; mais ce fut lui qui changea d'opinion, car il ne put recueillir aucune observation de cette espèce. Par contre, M. Rigal avait vu entre autres malades un marin qui avait eu une luxation de l'épaule réduite au quatrième jour; renvoyé presque aussitôt de l'hôpital avec la seule recommandation de prendre des bains, il fallut prendre le parti de l'envoyer à Baréges trois mois et demi après la réduction, avec une roideur telle que l'humérus n'exécutait pas le moindre mouvement sur l'omoplate. Trente-six jours

après, Piohard se Irouvait dans le même état, en dépit des bains et des douches. M. Rigal a, du reste, consigné cette observation As^nsle Journal de chirurgie {i), où elle est insérée tout au long avec les réflexions de l'auteur et les nôtres.

.l'ai été consulté par un colon de la Havane qui avait une roideur articulaire des doigts de la main droite, survenue à la suite de l'application d'un appareil pour une fracture de l'humérus qui avait exigé quarante jours d'immobilité. Grand amateur d'équitalion, et ne pouvant, avec cette infirmité, se livrer à son goût favori, il appela sur elle l'attention de son médeciu, qui lui affirma que cela se passerait avec le temps, et qui, Cjuatre mois après l'accident, voyant la roideur persister, lui conseilla d'aller à Baréges. Il me vit cependant avant de s'y rendre; je voulus immédiatement commencer les mouvements, mais après quinze jours le malade n'y tenait plus, et voulait à tout prix partir pour Baréges, où je l'engageai à demeurer le moins longtemps possible.

Il y fit néanmoins un trop consciencieux séjour de six semaines, et me revint avec sa roideur arliculaire; mais déjà bien du temps s'était écoulé, et après huit jours d'essais infructueux, comme le malade ne pouvait se faire à la douleur violente que j'étais obligé de lui inliiger, et comme je n'avais que bien peu d'espérance -de réussir, je consentis à lui épargner de nouvelles souffrances, et il se résigna à rester estropié. Ainsi, messieurs, tailes bien comprendre à vos malades l'ab-

(1) 1 843, page 253.

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solue nécessité des moiivemenis, praliqiicz-les vousmêmes avec les règles que nous allons poser; et seulement à celte condilion expresse que les mouvements seront faits, si vos malades ont confiance dans les bains, ne les contrariez pas pour si peu; vantez-leur même leurs vertus, cela leur tcra prendre patience et vous aidera dans une certaine mesure.

Je traite en ce moment une dame anglaise qui fut atteinte, il y a quelques mois, d'une petite arthrite du poignet. Au bout de quinze jours on la déclara guérie; cependant les mouvements étaient abolis, mais de huit jours en huit jours son médecin lui certifiait que cela allait revenir; enfin, à la fin du cinquième mois, elle s'inquiéta et je fus consulté. Voilà deux mois et demi que j'ai commencé le traitement ; j'ai fait de notables progrès, je compte sur la guérison, mais elle n'est pas encore obtenue {1}. Tous les chirurgiens qui se sont occupés de ces questions ont vu des cas semblables et se sont trouvés en présence de ces difficultés pratiques, et feu Bonnet (de Lyon), qui fut un des beaux génies chirurgicaux de notre époque, avait inventé pour traiter ces cas des machines spéciales. J'ai quelque chose à dire des machines en général et des appareils de Bonnet en particulier. Le principe des appareils de Bonnet repose sur la nécessité de la fixation complète de tout le segment supérieur du membre , ce qui est en effet un excellent principe. Mais le membre fixé, la section destinée à recevoir des mouvements est rattachée par des

(1) Elle l'a clé après un Irailemenl de six mois.

«^8 LliÇONS d'oRTHOPÉDIK.

ajutages divers à un système de cordes et de poulies de renvoi, ou à des leviers à manche plein, afin que le malade puisse imprimer lui-même des mouvements à sa jointure. J'ai dit la haute estime que j'avais pour Bonnet, mais je n'ai jamais pu comprendre comment un chirurgien de cet ordre s'était attache à faire tant d'appareils, et je ne puis comprendre non plus le but de ceux qu'il a imaginés. De deux choses l'une, en effet : ou les roideurs datent de peu de temps, et alors la main seule suffit pour rétablir les mouvements ; ou elle est ancienne, et alors que ce soit le chirurgien, ou le malade qui mette en jeu les cordes sur leur poulie de renvoi, ou qui manœuvre les leviers, ils ne peuvent graduer leurs mouvements et sont inévitablement conduits à dépasser plus ou moins le but qu'ils se proposent. Or les mouvements k^op étendus, par exemple un mouvementd'un centimètre qui arrive à un centimètre et demi, peuvent déterminer une arthrite aiguë qui se développe le lendemain ou le jour même, et oblige à suspendre le traitement. Il faut cependant se servir de machines pour combattre les roideurs articulaires anciennes; mais ces machines devront être muriies de vis, de roues à crémaillères, graduant d'une manière mathématique les mouvements, et faisant pour ainsi dire marcher l'articulation avec la lenteur d'une aiguille de montre. C'est seulement ainsi que vous pourrez remplir cette indication capitale : ne pas aller trop loin et ne pas reculer.

On ne peut dépasser, comme je vous l'ai déjà dit, mais comme je ne puis trop le répéter, un certain effort sans déterminer une arthrite aiguë : c'est là un fait de 1^

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plus haute importance. Cependant Bonnel appliquait ses appareils dans des cas anciens, et il dit en avoir obtenu des succès. J'ai lu ses mémoires, ses livres, ses observations ; je ne puis comprendre qu'avec le principe de ses appareils il ait pu réussir, à moins que les malades auxquels il les a appliqués comme les croyant absolument nécessaires n'eussent pu en réalité s'en passer et être tout aussi bien guéris à l'aide de la main, à l'action de laquelle j'assimile celle de ses appareils. — Pour Iqg doigts je n'ai pas de machines spéciales à vous présenter, je n'ai pas eu occasion d'en faire fabriquer ; mais )§ cas échéant, il serait facile, en se guidant sur les principes généraux que je viens de vous exposer, d'en inventer une. Vous serez donc inventeurs à voire tour, mais permettez-moi de vous donner là-dessus un conseil ; n'allez pas inventer d'avance une machine propre q tous les cas, et si vous en faites faire, que ce soit pour un cas spécial et uniquement pour ae cas. Vous aurejs donc, dans les cas dont nous nous occupons actuellement, le plus ordinairement recours aux mains seulement, et voici les règles que vous suivrez dans l'administration des mouvements. Il faut d'abord chercher à faire mouvoir l'articulation la plus facile, cette énarthrose bizarre qui répond à l'union de la première phalange et du métacarpien et dont la tête appartient à l'os qui est du côte du tronc. Vous saisissez le doigt à pleines mains, vous exercez des tractions en cherchant à allonger les ligaments et à opérer la flexion. Il faut bien savoir en effet que ces roideurs articulaires tieiment le plus souvent à des rclraclions de ligaments, ce n'est que dans les

llO LKÇONS d'orthopédie.

cas les plus exceptionnels qu'il s'esl établi des adhérences nouvelles par épauchement plastique ou qu'il y a érosion des cartilages. Mais, outre les ligamenls, vous avez encore aux doigts quelque chose à étendre : j'ai le premier signalé ce fait, et je suis encore étonné qu'il n'ait pas appelé l'attention depuis longtemps , car cela saute aux yeux. Examinez la peau de la face dorsule des doigts, elle est lisse, tendue comme celle d'un gant bien tiré, et les plis des jointures sont entièrement effacés : c'est l'image de ce qui se passe pour les ligaments. Vous aurez donc soin, en exerçant des tractions sur le doigt tout entier, de songer que vous avez aussi à étendre, à assouplir les téguments.

Pour les phalanges vous ne devrez essayer que de petites flexions, mais quelle est la règle à suivre ? Il est évident qu'avec la prise que vous avez sur chacune d'elles, vous pourriez avec une force suffisante arriver à vaincre du premier coup leur roideur, mais il est non moins évident que votre malade aurait une arthrite. La douleur que l'on détermine en essayant des flexions même modérées est du reste ah^oce et bien plus cruelle que celle d'une amputation ; cependant je me garde de faire usage du chloroforme, car c'est le degré de cette douleur qui me sert de guide, et il faut que le malade m'empêche de dépasser les bornes du mouvement vraiment curatif. C'est là , messieurs , un fait qui n'a pas été publié et qui se trouve dans l'esprit de bien peu de chirurgiens ; cependant ce sera pour vous une règle absolue. Je saisis donc l'articulation malade, et je la fléchis jusqu'à ce que la douleur ne soit plus tolérable ;

ROIDEURS AHTICULAIRES DES DOIGTS. H

Cl VOUS pouvez être sûr qu'aucun malade ne vous laissera dépasser les bornes, car l'homme le plus courageux n'y résiste pas. Vous vous arrêtez donc devant ses avertissements et vous attendez quelques minutes; vous l'interrogez, et- vous vous informez si la douleur persiste, si elle augmente ou diminue. Si elle s'éteint, vous pouvez continuer la séance, vous pouvez fléchir un peu davantage, mais vous vous arrêtez encore devant un nouveau cri; si alors la douleur provoquée met plus d'une minute à disparaître, vous ne devrez pas reprendre la séance, et après avoir fait attendre le malade pendant quelques instants, vous le renvoyez lorsqu'il est calme.

Mais la douleur peut persister ou augmenter : tenez grand compte de cela, et alors ne renvoyez le malade qu'après lui avoir fait des prescriptions en vue de l'arthrite, et recommandez-lui le repos, les cataplasmes et les bains tièdes prolongés, (jue vous ferez continuer autant de jours qu'il le faudra pour faire disparaître entièrement les accidents douloureux; après quoi vous pourrez reprendre les mouvements, et en usant des précautions indiquées, conduire d'étape en étape votre malade jusqu'à la flexion complète. Mais avant d'en arriver là , plusieurs points se présentent encore dans la pratique. Si les choses se passent régulièrement, vous devez prescrire au malade de répéter lui-même dans la journée les mouvements que vous lui avez imprimés le matin; vous pourrez même lui recommander les bains. Mais je dois, à ce propos, vous instruire d'un fait étrange et inexplicable que j'ai bien souvent observé. Vous ordonnez un bain à un malade dont les doigts sont très

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roides et peuvent à peine êire (lécliis ; après une certaine durée de l'immersion, il peut exécuter des mouvemenis avec plus d'étendue et de facilité : il sort du bain. Moins d'un quart d'heure après, tout avantage est perdu, et son état est exactement le même qu'au moment de s'y mettre. Cependant le phénomène est constant, et constante aussi la perle de l'amélioration observée pendant l'immersion. Je ne regarde donc pas le bain comme un agent rénovateur des mouvemenis, et ne le prescris que comme adjuvant, pour calmer la douleur et satisfaire aux caprices du malade. Mais vous devez comprendre combien cet agrandissement momentané des mouvements estde nature à frapper des esprits superficiels, et à donner du crédit à certains bains auxquels on serait disposé à attribuer spécialement cet effet bizarre. Avec leur aide ou sans eux, vous devrez continuer les mouvements jusqu'à ce que vous soyez arrivés à iïéchir complètement les doigts dans la paume de la main ; vous vous trouvez alors en présence de nouveaux phénomènes et de nouvelles indications.

Les doigts que vous avez fléchis et amenés dans la paume de la main se détendent quasi comme un ressort sitôt que vous les abandonnez à eux-mêmes, et reviennent ainsi à l'extension; mais le malade ne peut les fléchir volontairement, et s'il arrive à grand'peine à saisir un objet, il ne peut le serrer avec force. Vous avez rendu aux articulations leur jeu, mais vous avez encore à rendre aux muscles leur action. Lorsque vous traitez une roideur articulaire, vous passez par des périodes bien tranchées (jue nous pouvons compter : elles sont au

ROIDEURS AKTICI'LAIKES DES DOIGTS.

nombre de trois. Ainsi vous avez obtenu avec une machine un certain degré de llexion ; vous essayez de le reproduire avec les mains, et vous n'y parvenez pas. Puis vient un moment où cela vous est possible, et ce proi^rès ne s'accomplit qu'après un temps variable; il s'écoule quelquefois quinze jours, trois semaines ou plus. Mais le malade n'a, somme toute, que des mouvements communiqués, et ne sera guéri que lorsque, dans une troisième période, il arrivera à mouvoir son articulalion à l'aide de ses propres muscles.

Je vous ai dit, en parlant des machines d'une manière générale, qu'elles avaient pour but, non-seulement de graduer le mouvement, mais de maintenir l'articulation au degré de flexion obtenu ; il est en effet utile de maintenir pendant un certain temps la jointure au point où on l'a amenée pendant la séance. Or, pour les doigts, vous avez vu que le plus ordinairement on se passe d'appareils destinés à imprimer des mouvements; mais il va vous en falloir un pour maintenir les articulations fléchies. Voici celui que je vous propose comme m'en étant souvent servi : je n'aurai pas besoin de vous vanter sa simplicité.

Je prends un ruban de fil ou de colon, une lanière de linge large de 2 centimètres; j'en applique le plein sur le dos de la phalange inférieure fléchie autant que possible, et je ramène les chefs sur le dos de la plialange supérieure, de manière à les comprendre dans une sorte d'anneau, et après un second tour je réunis les chefs par une rosette serrée sur le dos de la phalange, en interposant une petite i)laquc de carton pour protéger les

^^1 LEÇONS l)'OHTHUl'ÉDlli.

téguiiienls ; et je fixe solidement, eomiiie vous le voyez, le doigt dans une flexion que je gradue à mon gré. Ce serait même là un fort bon moyen pour favoriser la flexion à jDeine commencée, en embrassant les quatre doigts à la fois et serrant l'anneau sur le dos de la main ; mais il vaut autant se servir de la main seule. Quoi qu'il en soit, après avoir ainsi appliqué votre appareil en le serrant fortement, mais avec la plus grande douceur, c'est-à-dire sans secousses, sans brusquerie, vous abandonnez le malade à lui-même. Dans les premiers temps, il reste dans cette position une heure au plus, puis vous arrivez à la faire supporter pendant deux et trois heures, enfin pendant toute une nuit. C'est alors qu'il faut recommander aux malades d'appliquer eux-mêmes cet appareil en se couchant; il est nécessaire en effet ici, comme dans tous les cas que nous aurons à examiner à propos de l'orthopédie, de prolonger, après la guérison apparenle, l'emploi des méthodes de traitement.

Nous en avons terminé, messieurs, avec l'exposé des moyens à employer contre les roideurs articulaires des doigts ; vous voyez qu'elles sont curables, mais que leur traitement est long et pénible et souvent très difllcile, sinon impossible à appliquer, lorsqu'elles sont anciennes. Aussi, bien instruits des élémenis du pronostic, n'allez pas promettre la guérison indubitable, pour peu que la roideur des doigts date de plus de deux mois. Vous suivrez du reste la guérison à la trace, à l'extérieur, par le retour des plis cutanés de la face dorsale des doigts.