QUATRIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du poignet: les accidentelles reconnaissent les principales causes déjà étudiées pour les doigts; les congénitales sont rares. — Mains botes, leurs variétés. — Luxations congénitales; un seul fait probant. — Description et critique des appareils à mouvement de Bonnet (de Lyon) pour le poignet, le coude et l'épaule. — Ils ne remplissent pas les indications capitales nécessaires au rétablissement des mouvements. — Étude de ces conditions. — Quels sont les cas où le chirurgien doit renoncer à rétablir les mouvements. — Diagnostic différentiel de l'ankylose osseuse et de la fibreuse. — Quels sont les dangers que le chirurgien doit craindre et éviter lorsqu'il rend le mouvement à une jointure. — Préceptes pratiques à cet égard. — Points d'élection à interroger pour chaque articulation afin de s'assurer s'il est possible de commencer les mouvements. — Accidents qui surviennent lorsque les mouvements sont commencés trop tôt ou chez des sujets mal disposés. — Appréciation de certains succès miraculeux des rebouleurs, dames blanches, etc.

Déviations du poignet. — Les déviations de celle articulation peuvent tenir aux mêmes causes que celles des doigts. Ainsi il y a des flexions et extensions dues à des divisions de tendons, aux paralysies des muscles : nous n'avons qu'à les signaler. Il en est aussi qui sont dues à la rétraction musculaire, et, comme aux doigts, elles portent sur les fléchisseurs le plus communément. J'en ai vu un grand nombre, mais j'ai toujours constaté dans ces cas la paralysie des extenseurs. On dit cependant avoir observé des rétractions des muscles fléchisseurs du poignet sans paralysie des antagonistes : on pourrait

/|6 l.l( (tNS ^ORTHOPÉDIE.

alors appliquer les mêmes méthodes de traitement qu'aux doigts; mais je ne connais, pour ma part, qu'un seul fait de ce genre qui puisse s'y rapporter, il a été publié par M. Mellet (1). Dans ce cas, la rétraction était congénitale, et la guérison fut obtenue à l'aide de l'extension pratiquée avec une machine spéciale. Dans les cas où les extenseurs sont paralysés sans que les fléchisseurs soient contractures, il n'y a pas d'opérations à tenter, et l'on doit se borner à des palliatifs. S'il s'agit de cicatrices vicieuses, vous devrez suivre les règles générales applicables aux traitements de ces difformités, et vous rappeler les réserves que nous a suggérées le fait de Dutertre, relatif à un renversement des doigts par brides cicatricielles. Enfin le poignet est quelquefois le siège de déviations congénitales.

On les a désignées sous le titre de mains botes, et ce n'est que dans notre siècle que l'on a appliqué aux déformations congénitales du poignet la désignation employée depuis le xvie siècle pour les déviations analogues du pied. Ces déviations sont permanentes, le plus souvent incurables, car elles sont liées presque toujours à une atrophie des os du carpe et de l'avant-bras, en particulier du radius. Voici quelques pièces empruntées au musée Dupuytren qui vous donneront une idée de l'anatomie pathologique de cette déviation. Le n° 5ftl est un exemple de main bote avec absence du radius et du pouce; le n° 5416 est une main bote avec absence presque complète du radius; le métacarpien manque, mais le

(1) Œurr. cit., p. 241 .

RÉVtATîONS DU POIGNET. kl

pouce existe? enfin le n° 5/l1 e est un exemple de main bole peu prononcée, avec persistance du radius. Voilà trois degrés d'une même lésion que je tenais cà vous montrer, car vous comprendrez aisément qu'en pratique, s'il est de ces difformités que vous pouvez traiter par des machines ou des opérations, il en est d'autres pour lesquelles il n'y a rien à tenter.

On a décrit encore pour cette articulation des luxations congénitales, que l'on a distinguées en luxations en arrière et en avant. La luxation en arrière n'a pour elle que deux faits que j'ai démontrés ailleurs (1} ne pas être probants; j'en dirai autant de la luxation en avant, dont l'histoire a été faite avec quatre faits mal interprétés, altenduque dans la plupart de ces cas on a dôme'- comme, luxations, des mains botes avec absence d'os. Or, l'absence des os entraînant l'absence de surfaces articulaires, il est trop évident que l'on ne peut alors admettre une luxation.

En somme, j'en suis encore aujourd'hui à trouver, comme luxation congénitale du poignet, un autre fait que celui de Marrigues, que j'ai rapporté dans mon Traité des luxations, et dans lequel toute la première rangée des os du carpe s'était logée entre tes extrémités inférieures du radius et du cubitus fortement écartées.

Nous aurions maintenant, messieurs, à vous parler de la roideur du poignet en particulier; mais comme au coude et à l'épaule, c'est l'accident qui va nous occuper

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 7I5 et 71 G.

A 8 Leçons d '.orthopédie.

exclusivement. J'ai pensé que le moment était arrivé d'ajouter, à ce que je vous ai déjà dit des roideurs articulaires, des notions générales sur l'histoire pathologique de l'ankylose, autant du moins que le nécessitera l'exposé des procédés opératoires. A propos de ces procédés, j'aurai à m,' expliquer avec vous sur les machines et appareils employés dans ces cas. Je me contenterai du reste, aujourd'hui, à cause du nom de l'auteur, de vous montrer les machines de Bonnet (de Lyon] pour le membre supérieur.

Dans ces grandes brisures des membres, il s'agit, non-seulement de restituer les mouvements, mais aussi, quand cela sera devenu impossible, de rendre la forme seule en ramenant le membre à une meilleure direction : c'est là deux buts (ont différents qui entraînent une thérapeutique spéciale, nous verrons comment elle est comprise; examinons d'abord les machines que nous avons sous les yeux.

Voici d'abord un appareil destiné à rendre au poignet sa mobilité. Se basant toujours sur les mêmes principes, Bonnet a, comme vous le voyez, pourvu à la fixation de l'avant-bras, qui est solidement engagé dans un manchon de cuir dont les valves, reliées par des courroies , saisissent complètement le membre. Ce manchon est adapté à une planche solide et longue qui lui sert de support, et le poignet seul reste libre. 11 s'agit de le mettre en mouvement. Pour cela, la main est engagée dans un gant lacé sur le poignet ; à la face dorsale de ce gant se rattache, par l'intermédiaire de lanières, une corde solide qui se réfléchit sur une tige

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élevée fixée sur la partie postérieure du support, et le malade, armé de cette corde, peut lui-même faire l'extension. Quant à la flexion, elle est assurée par une lanière de caoutchouc, qui se fixe à la face palmaire du gant, et après s'être réfléchie dans une mortaise pratiquée dans la planche qui supporte l'appareil, est clouée à la face inférieure de cette planche, en arrière du point de flexion du poignet.

Pour cette même articulation, Bonnet avait encore un appareil de rotation, destiné à produire les mouvements alternatifs de pronation et de supination ; je ne puis vous le présenter et ne chercherai cependant pas à vous le décrire; un simple coup d'œil jelé sur la figure que l'auteur lui a consacrée (1) vous en donnera l'idée.

Pourle coude, le manchon qui doit assurer l'immobilisation du segment supérieur du membre est construit d'après les mêmes données. Il est ici monté sur un plan long, solide et épais, offrant à sa face supérieure une inclinaison en dedans, ménagée de telle sorte que l'avant-bras se dirige dans ce sens. C'est là, en effet, la position que l'expérience avait appris à Bonnet être la meilleure. Le bras est donc engagé dans la gouttière d'immobilisation, et l'avant-bras, resté libre, s'engage entre deux tiges de fer parallèles, se réunissant à leur extrémité antérieure, et y est retenu par un bracelet. Ces liges sont articulées à charnière, en dedans et en dehors du coude, pour se prêter aux mouvements de l'avant-bras sur le bras ; et à l'externe est adapté un

(i) Ouvr. cit., p. 593.

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cercle gradué auquel elle se relie par une mortaise année d'une vis de pression. C'est par l'intermédiaire de ces tiges, munies ou non de poignées de bois, que s'exécuteront les mouvements que Bonnet confiait de préférence au malade.

L'application de ces appareils à l'épaule entraînait plus de difficultés d'exécution. La partie destinée à l'immobilisation du segment supérieur du membre devait assurer celle de l'omoplate, cl chacun sait combien cette condition est, difficile à remplir. Employant cependant des moyens analogues, Bonnet emprisonne, comme vous le voyez, tout le tronc dans une vaste cuirasse pourvue de montants d'acier bien matelassés, offrant une échancrurc dans laquelle s'engage la racine du bras, échancrure fermée par une forte et large lanière de cuir solidement bouclée, et sous laquelle on glisse une sorte de pelote à compression, destinée à presser sur le moignon de l'épaule. On pourrait, dès lors, comme Bonnet indique l'avoir pratiqué, faire exécutera l'épaule des mouvements par l'intermédiaire du bras solidemënl saisi par le chirurgien ; mais afin que le malade puisse exécuter lui-même les mouvements, vous voyez que le bras et l'avant-bras sont d'abord placés dans une gouttière coudée fixe, portant à son extrémité et sur sa partie antérieure des poignées de bois; le coude est ainsi immobilisé. Pour donner au bras un centre de mouvement, celte grande tige ronde de fer est fixée à la partie latérale et inférieure de la cuirasse par une articulation dile en genou, qui permet tous les mouvements, et s'engage dans un écrou que vous voyez au niveau du

ROIDEURS ARTICULAIRES. 51

coude de la gouttière. De sorte que porté sur cette tige obliquement appuyée sur la cuirasse par une base mobile et jouissant de tous les mouvements, il suffit d'attirer le bras en avant et de le repousser en arrière à l'aide des poignées pour lui faire exécuter les mouvements de circumduction. Quant à l'extension et à la llexion, il faut faire remonter ou descendre la gouttière du bras le long de la tige, pour les exécuter; on peut, du reste, les maintenir au degré voulu en serrant la vis de pression sur la tige, mais ces mouvements ne sont pas à la disposition du malade.

Cet appareil, bien que construit d'après les indications de Bonnet, n'est pas décrit dans ses livres. Vous y trouverez dessiné, pour le mouvement de l'épaule, un appareil beaucoup plus simple, composé d'une écharpe dont le plein embrasse le moignon de l'épaule et dont les chefs se nouent au dossier d'un siège sur lequel on assied le malade. Cette écharpe est maintenue en position par un lacs transversal qui la fixe contre la poitrine. Pour mettre le bras en mouvement, une corde est fixée au niveau du coude à l'aide d'un mouchoir, et se réfléchit sur une poulie placée au-dessus, en avant, ou en arrière du malade, selon que l'on veut obtenir l'élévation, l'adduction ou l'abduction.

Enfin, un appareil destiné à assurer la rotation de l'épaule, et dans lequel nous retrouvons les mêmes pièces fondamentales que dans celui que vous avez sous les yeux, sauf la tige pectoro-brachiale qui est remplacée par une lige de fer dont une extrémité s'attache à la gouttière brachiale, et dont l'autre est roulée dans un

anneau solidement fixé : l'élévation et l'abaissement de

la main dans cetle position suffisent pour entraîner la

rotation de l'humérus sur son axe. C'est encore le

malade qui met en jeu le mécanisme de cet ingénieux

appareil.

Après vous avoir fait connaître les appareils et leur mode d'action, j'ai le regret de vous dire que je les crois entièrement inutiles : c'est ce que je vais essayer de vous démontrer.

11 y a dans les roideurs articulaires des degrés que Bonnet distinguait cependant, et dont il faut avant tout tenir compte. Nous pouvons les spécifier en divisant les roideurs en grandes et en petites : dans celles-ci la main seule du chirurgien, des aides ou du malade, suffit pour ramener les mouvements ; dans celles-là il faudrait recourir aux machines destinées à rendre le mouvement et mises en jeu à l'aide de ces poulies, de ces cordes, de ces poignées , qui viennent ajouter leur puissance à celles de la main, et que le malade sera spécialement chargé de faire fonctionner. Mais lorsqu'il faut en venir aux machines pour une grande raideur , je doute tellement que le malade ait, avec ces ajutages assez de force pour faire les mouvements convenables, que j'estime que Bonnet n'avait pas suffisamment vu ce qu'il y avait à faire dans ces cas. Pour mieux motiver, pour vous faire mieux comprendre notre jugement , prenons des exemples. Voici tout d'abord un fait de petite raideur que vous aurez pu voir ce matin à ma visite.

J'avais mis à un jeune homme un appareil pour une fracture de la clavicule, et je l'enlevai après trente jours

HOIDEUKS ARTICULAI K ILS . 53

d'immobilité; le coude était roide et ne pouvait être (léchi, il était important de lui rendre ses mouvements. J'ai saisi le bras d'une main, et de l'autre j'ai agi sur l'a vont-bras; mais le biceps résistait énergiquement. J'ai alors fait fixer l'épaule et le bras par des aides, et appuyant avec force sur l'avant-bras, j'ai pu allonger le membre, puis séance tenante, faire exécuter à l'arliculalion du coude tous ses mouvements, les douleurs violentes que ressentait le malade ayant disparu dès que l'allongement fut produit. Voilà ce à quoi les appareils do Bonnet pourraient parfaitement remédier; mais vous voyez aussi que l'action des aides et du chirurgien a suffi : il s'agissait seulement de faire faire une ou deux fois les mouvements empêchés, rien de plus.

Supposons maintenant que le coude a été pris d'une arthrite, et que pendant trente jours il est resté malade et immobile. Ici , pour rétablir les mouvements, il faut des tentatives ménagées et réitérées nombre de fois ; car ici la résistance est plus forte à raison des épanchements plastiques, des tissus fibreux anormaux en voie d'organisation, et de plus, nous nous trouvons en face de l'impérieuse obligation de ne pas dépasser, en pratiquant les mouvements, le point que nous vous signalions dans la dernière leçon; de ne faire, en un mot, que des mouvements gradués, calculés, lentement et puissamment exécutés, que nous puissions arrêter et maintenir à notre gré. Pouvons-nous remplir ces conditions que la pratique démontre indispensables avec les appareils que vous venez de voir? En aucune façon; nous ne pouvons qu'arriver à des mouvements de force, à des mouvements

54 lbçoni d'orthopédie,

mal soutenus on brusques, qui auront beaucoup des défauts des mouvements des aides, sans avoir la précision des mouvements mécaniques, et qui pourraient bien dans certains cas rester infructueux, tant peut être grande la résistance : nous n'aurions donc à notre disposition, pour ces cas si difficiles, qu'une complication instrumentale souvent impuissante, toujours dangereuse, dans de semblables conditions et pour des cas de cette nature. C'est pour cela, messieurs, que les machines de Bonnet ne me semblent nullement répondre d'une façon générale au but que l'on doit se proposer d'atteindre, et manquent tout à la fois de la précision et de la force qu'il faut demander aux machines destinées à rendre le mouvement; nous verrons du reste que dans l'application particulière, elles ne remplissent pas-même toujours toutes les conditions qu'elles poursuivent.

Jetons maintenant un coup d'œil sur les cas qui obligent le chirurgien à renoncer à rétablir les mouvements, et à ne chercher qu'à changer la position du membre; nous verrons alors à quoi peuvent servir, dans ces cas, ces machines et les autres. En pratique, vous devrez avant tout, messieurs, vous poser comme aphorisme, que dans les articulations serrées, dans les ginglymes et dans le coude en particulier, dès qu'il s'est écoulé deux mois, il est à peu près impossible de rendre les mouvements. Il vous arrivera malheureusement très souvent de ne voir les malades que dans ces conditions; car lorsqu'ils viennent vous trouver, ils ont toujours essayé de faire des mouvements seuls ou sous la direction de leur médecin, et ont vécu dans l'illusion, pare»

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qu'ils se sont persuadé, par exemple pour le eoude, qu'ils faisaient faire des mouvements à cette articulation, alors qu'ils n'en faisaient qu'avec le bras tout entier. .Mais avant de procéder même à un seul changement dans la position du membre, lorsque plusieurs mois se seront écoulés, une question se présentera inévitablement à vous, que vous devrez résoudre avant tout. L'ankylose qui a succédé à la roideur est -elle vraie ou fausse, comme le disent les auteurs; en d'autres termes, l'ankylose est-elle osseuse ou fibreuse? Car, pour moi, je préférerais laisser le nom de fausse ankylose à la simple roideur sans désorganisation des éléments articulaires, et reconnaître deux variétés d'ankylose réelle, l'une fibro-celluleuse, l'autre osseuse.

Cette distinction [tarait encore impossible à certains chirurgiens, et Bonnet en particulier le juge ainsi et l'a écrit (1) ; cependant il y a vingt ans déjà que je professe le contraire, et que j'enseigne à mes élèves le diagnostic différentiel de ces deux formes de l'ankylnse. S'il y a fusion osseuse des os du coude, par exemple, et que j'essaye d'étendre l'avant-bras sur le bras en prenant point d'appui au sommet de l'angle, avec mon genou et en conduisant les efforts aussi loin que possible, je ne déterminerai de douleur qu'aux points qui supportent ifl pression. S'il y a réunion fibreuse au contraire, par la même mano nvre je détermine de la douleur dans un point où la pression ne porte nullement, mais où la distension forcée fait sentir ses effets, et cette douleur

(t) Traité des maladies des articulations, t. II, p. 139.

50 liions d'orthopédie.

esl des plus vives. Ainsi on pourrait résumer ceci en disant : S'il s'agit d'une ankylose osseuse, vous produisez de la douleur là où vous pressez, et essentiellement dans les parties étrangères à la jointure; s'il s'agit d'une ankylose fibreuse, vous produisez une douleur vive là où vous distendez, et la douleur a pour siège les tissus fibreux qui immobilisent l'articulation.

Nous voilà maintenant en mesure de savoir si nous pourrons changer la position du membre. Nous continuerons à supposer que nous avons atfaire au coude ; mais je puis d'avance vous dire que pour toutes les articulations, vous ne serez pas réduits à cette extrémité après un laps de temps aussi court que celui que j'ai dû pratiquement vous indiquer pour la jointure que nous avons prise pour exemple. Ainsi, pour l'épaule, on peut agir avec chance de rétablir les mouvements 'après trois et quatre mois : c'est que cette articulation a une capsule de grande dimension, tandis que le coude, comme tous les gïnglymes, est étroitement maintenu par ses ligaments latéraux qui sont épaissis, racornis, et dont la résistance est vraiment extraordinaire.

Il est donc de toute importance de connaître exactement les données de cette nature à propos de chaque articulation, avant de se décider à tenter de rendre les mouvements, ou de se- restreindre à la modification de la forme ; aussi devrons-nous y insister à propos de chacune d'elles. Mais, pour le moment, revenons au coude. Pour le ramener simplement à une meilleure position, les machines seront complètement inutiles.

R01DEURS ARTICULAIRES. 57

Devant, en effet, vous contenter de chercher à lléchir ou à étendre, le mieux est d'y arriver d'un seul coup. Vouschloroforniiserez donc le malade; puis, faisant fixer le segment supérieur du membre, vous agirez sur l'inférieur, et, autant que possible, d'un seul et brusque effort, vous amènerez l'articulation malade au point où vous devez la conduire.

L'arthrite est alors inévitable, mais c'est un accident généralement sans importance, puisque vous avez renoncé à rétablir les mouvements. Vous devez néanmoins vous préoccuper d'en atténuer les effets en maintenant le membre immobilisé dans la position que vous cherchez et en appliquant d'avance des cataplasmes. Mais à quel point devez-vous étendre ou fléchir le membre pour obtenir un degré cherché de position? C'est ici qu'il faut placer une importante remarque pratique, à savoir, qu'il faut toujours dépasser le degré que l'on veut obtenir : ainsi s'agit-il d'une flexion à angle droit, poussez l'un vers l'autre les segments du membre jusqu'à l'angle aigu, l'avant-bras reviendra toujours à un certain degré vers l'extension.

Si les machines sont inutiles, les sections sous-cutanées de tendons sont -elles susceptibles d'application pour obtenir ces résultats? J'ai cru tout d'abord qu'il faudrait y procéder d'avance, mais je vous ai déjà dit comment mes opinions se sont modifiées à cet égard : je les crois la plupart du temps inutiles, mais je ne voudrais pas affirmer qu'elles ne puissent heureusement venir en aide dans certains cas. Bonnet, qui les a employées pour plusieurs articulations, les a appliquées

M6ÇON8 D OUTHOI'KDIK.

au coude; la section dafjs le eus qu'il rapport* n'a porté (jue sur le biceps (1).

Nous ne vous avons pas dil encore quelle était la position que vous deviez chercher de préférence, m cependant c'est une question que vous devrez vous poser pour chaque articulation eu particulier. Pour le coude, chacun sait que la llexion est la position la plus favorable pour les usages ordinaires de la vie; mais il peut se faire que la profession du malade lui fusse préférer l'extension : ainsi j'ai vu des terrassiers qui, afin de pouvoir continuer à traîner la brouette, ont préféré cette dernière attitude. Il faut donc prendre en considération les convenances et les nécessités particulières du malade, et ne pas s'en fier seulement aux données générales.

Je viens, messieurs, de vous poser un cas simple, et de vous indiquer la conduite que vous auriez à tenir en pareille circonstance; mais je suis loin de vous avoir renseignés sur la difficulté la plus grande peut-cire qui puisse se présenter en pratique, et dont j'ai pu apprécier toute l'étendue, pour m'être trouvé, au début de mon exercice dans les hôpitaux, entièrement pris au dépourvu devant elle.

Il y a eu arthrite : l'inflammation a parcouru seulement les périodes de l'état aigu, et semble s'être éteinte après un mois ou six semaines; ou bien, née sur un mauvais terrain ou mal traitée, elle est devenue chro-

(l) Bonnet, 'fruité de thérapeutique des maladies artérielles, 1853, p. 553.

K01UEURS ARTICULAIRES. 59

nique, et semble cependant aussi être enfin arrivée à disparaître.

Comment s'en assurer, comment savoir si la maladie est réellement descendue au degré où vous pouvez intervenir par le rétablissement des mouvements, sans avoir à craindre de la reproduire tout entière, ou même d'en exagérer à tel point les effets, que la suppuration et même la mort en soient la suite fatale? Et cependant vous êtes pressé d'agir ; car si l'action peut vous conduire à ces graves accidents, l'inaction, vous le savez, plus sûrement encore, c'est la condamnation de votre malade à un état d'infirmité souvent tel, que pour certaines déformations, il rend pénibles ou impossibles les fonctions les plus usuelles.

En 1838, je remplaçais M. Baffos à l'hôpital des Enfants malades. Il y avait dans le service plusieurs coxalgies ; entre autres, un enfant de sept ans, se portant bien, du reste, et chez lequel je ne provoquais aucune espèce de douleur en pressant largement sur tous les points de la hanche; les douleurs étaient au conlrairc extrêmement vives dès que je tentais un mouvement. S'agissait -il d'une roideur articulaire, ou l'arthrite existait-elle encore? L'une et l'autre amènent, comme vous le savez, une douleur atroce en pareille circonstance; et cependant il me fallait un diagnostic. J'interrogeai les auteurs, je n'y trouvai aucun renseignement; je m'adressai aux chirurgiens les plus justement renommés, ma question sembla les surprendre : aucun d'eux n'avait songé à cette difficulté. Livré à moi-même, je pressai sur les différents points de l'articulation, explo-