CINQUIEME LEÇON

Sommaire. — Conditions qui déterminent l'opportunité de l'application des machines. — Traitement des roideurs articulaires du poignet. — Des roideurs articulaires du coude. — Description de la machine dont se sert M . Malgaigne dans ces cas. — Manière de la mettre en usage dans la pratique. — On doit n'avancer qu'à coup sûr et lentement. — Durée moyenne de la cure. — Le malade doit être soumis pendant longtemps ensuite aux grands mouvements. — Emploi de la machine contre les rétractions musculaires.— Après les luxations anciennes, etc. — Traitement des roideurs articulaires de l'épaule. — Moyen d'agir sur l'articulation sans machine. — Machine de M. Malgaigne; sa description, son usage. — Nécessité ultérieure des grands mouvements ; moyen de les mettre en œuvre. — Atrophie du deltoïde qui accompagne les roideurs un peu anciennes. — Le muscle recouvre son volume et sa force sous l'influence des mouvements communiqués. — La machine de l'épaule peut également être utilisée après la réduction des luxations, les fractures de la tête humérale, etc.

Messieurs, nous avons à examiner aujourd'hui la question de l'opportunité d'application des machines, et à vous indiquer celles auxquelles nous croyons qu'il faut recourir, dans les cas où vous devrez préférer leur action à celle de la main.

Avant d'aborder cette question, j'ai à vous donner des nouvelles du jeune homme dont j'ai redressé le coude, affecté d'une simple roideur après immobilité: c'était un cas de guérison immédiate ; cependant l'articulation était le lendemain douloureuse, il y avait douleur vive au point d'élection et frottement amidonné

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dans la bourse séreuse olécrànierme. Cette arthrite a guéri eu vingt-quatre heures; ce n'était qu'une petite arthrite traumalique, mais cela vous fait voir que clans les cas qui réunissent toutes les conditions voulues pour la guérison par les grands mouvements, vous pourrez avoir à craindre d'amener une inflammation articulaire.

Vous devrez surtout tenir compte de ce danger, lorsque vous aurez affaire à un sujet d'une mauvaise constitution ou d'une constitution douteuse, comme un adulte mal portant, un enfant scrofuleux, une femme chétive, épuisée, etc. Ce n'est pas une raison pour renoncer chez ces sujets au bénéfice des grands mouvements ; seulement alors il faut se garder de chercher à tout faire en une séance, mais bien au contraire les répéter aussi souvent qu'il le faudra, afin de ne procéder que par degrés au rétablissement entier du mouvement. C'est encore ainsi. que vous agissez du reste, lorsque la roidenr n'est pas récente ou a succédé à un peu d'inflammation, et vous savez quelles sont les précieuses indications que vous retirerez de la douleur provoquée, pour régler votre action. Ne craignez pas non plus de savoir attendre; vous pouvez laisser s'écouler, s'il le faut, cinq et six jours entre les séances, sans risque de perdre ce que vous aviez gagné ; le moindre effort vous suffira en commençant la séance suivante pour retrouver entièrement le mouvement obtenu précédemment. Voilà donc ce que; vous pouvez faire avec la main; quand faut-il recourir aux machines?

En cherchant, comme nous l'avons fait, à distinguer parmi les cas de roideur ceux qui peuvent être traités

avec la main, nous avons fait la part des machines; rrïais il peut se présenter quelques indications secondaires et cependant déterminantes dans certains cas. Ainsi vous avez affaire à un enfant, à une femme qui ne peuvent se soumettre à de trop violentes douleurs, à un homme qui ne saurait les supporter ; comme les secousses de la main sont plus douloureuses que l'action réglée des machines, vous êtes conduils à les employer. Mais, par contre, vous pouvez avoir affaire à un sujet courageux, qui supporterait volontiers les secousses de la main , mais pour lequel elles ne sont pas de mise ; il est pauvre et ne peut se procurer de machine, vous n'en avez pas à votre disposition; il faut alors suppléer à l'action des mécaniques par des appareils improvisés dont je vous parlerai également.

L'utilité des machines n'est pas de faire faire de grands mouvements, mais bien d'établir des mouvements gradués intelligents et calculés ; c'est parce que l'on ne peut obtenir qu'à leur aide ces mouvements, et que c'est là seulement, ou surtout le véritable but de leur emploi, que j'ai condamné les machines de Bonnet. Lorsque la main veut fléchir ou étendre une articulation, elle entre en lutte violente : c'est par efforls brusques et intermittents .qu'elle cherche à vaincre la résistance; elle doit inévitablement dépasser la force nécessaire, et pour obtenir une flexion de deux degrés, par exemple, en produire quatre; ce n'est qu'à l'aide des appareils mécaniques, vous le savez, que l'on calcule et que l'on régularise la dépense d'une force.

Examinons maintenant comment on pourrait arriver

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à réaliser pour les articulations du membre inférieur les principes que nous avons posés.

Je n'ai pas eu occasion encore de faire faire des machines pour le poignet; mais lorsque j'ai eu besoin de recourir à une autre force que la main, voici l'appareil très simple que j'ai employé : il agit comme elle, mais plus sûrement.

Avec une courroie bouclée, dont je passe le plein sous la paume de la main, et dont les chefs, après s'être croisés sur la face dorsale de l'avant-bras, se rejoignent et se fixent derrière le coude, je ramène le poignet dans l'extension par des efforts de traction gradués et soutenus dont il est facile de prolonger l'action à un degré quelconque.

Yous pourriez d'ailleurs arriver au même but en vous servant d'un mouchoir, d'un foulard dont vous réuniriez les chefs à l'aide d'un nœud, ou auxquels vous adapteriez un garrot. On pourrait encore, avec une attelle coudée et armée au niveau de sa brisure de charnières et d'une roue à engrenages analogue à celle que je vais vous montrer, pour le coude, arriver au même résultat dans les cas les plus difficiles. Mais, je vous le répète, je n'ai jamais fait exécuter de telles machines; une fois cependant j'avais cru devoir en commander une, mais le mécanicien n'ayant pas saisi mes indications, je suis parvenu à m'en passer.

Vous trouverez dans l'ouvrage de M. Mellet (1) le dessin d'un appareil qui me semble devoir manquer de

(1) Op. cil., p. 238.

puissance, mais à l'aide duquel l'auteur a obtenu un sucers (huis un cas de roideur du poignet qui avait succédé à une tumeur blanche. Gel appareil esl destiné, comme ceux dont je viens dè faire mention, à produire l'extension, et si je ne vous parle pas d'appareils pour la flexion, c'est que vous l'obtiendrez toujours sûrement, après avoir produit l'extension complète, et d'autant mieux que la roideur aura le plus ordinairement surpris la main dans un certain degré de flexion.

Pour le coude, j'ai du au contraire recourir très souvent aux appareils ; c'est en effet l'articulation la plus serrée du corps, celle où la roideur se montre le plus souvent et devient le plus rapidement invincible : le coude partage avec les doigts ce fâcheux privilège.

Voici l'appareil que j'ai fait construire et dont je me sers pour le coude. Il se compose de deux branches d'acier plates, solidement établies, articulées au niveau du coude, et qui, placées parallèlement, l'une en dedans, l'autre en dehors, s'étendent du milieu du bras à la partie inférieure de l'avant-bras. Deux demi-cercles d'aeier suffisamment garnis relient leurs extrémités, et quatre courroies servent à fixer solidement le membre dans l'appareil. Pour faire jouer l'un sur l'autre les deux segments de cette machine, je me contente de faire placer au côté externe de l'articulation des branches une roue dentée, mue par un pignon mis en mouvement à l'aide d'une clef, et. que l'on peut faire tourner à volonté dans un sens ou dans l'autre. Le pignon et la roue doivent être très solides ; la clef assez longue, à poignée assez forte et assez garnie pour que vous puissiez la manier

ROIDEUKS ARTICULAIRES. 71

avec puissance et sans fatigue; les tiges, reliées entre elles solidement, doivent être assez résistantes pour ne pas fléchir lorsque vous pressez ainsi avec vigueur sur les parties latérales de l'appareil.

Avec cette machine vous pouvez disposer de la quantité de mouvement qu'il sera nécessaire d'employer, et vous maintenir au degré voulu aussi longtemps que vous le jugerez convenable; vous vous rappellerez que c'est la douleur bien interrogée qui vous sert de guide.

Ce n'est que lorsque vous êtes habitué au malade et à la machine que vous pouvez tenter de donner une impulsion plus vive : c'est ce que j'appelle le tour de maître. Dans les mouvements ordinaires, c'est à peine si vous faites faire à la clef un quart de tour. Pour faire la manœuvre que je vous indique, vous accomplissez vivement un tour tout entier ; puis pour pallier la douleur très vive que vous causez, vous metlez immédiatement l'articulation au repos en revenant tout de suite au point de départ. Tout cela se fait avec la plus grande rapidité, et c'est afin de pouvoir exécuter cette manœuvre, et même dans les mouvements ordinaires, de pouvoir reculer au besoin, que je n'ai fait mettre qu'une seule roue, ce qui rend la machine un peu plus dure, mais me laisse entièrement maître, du mouvement. Le tour de maître, lorsqu'il peut être exécuté, a toujours pour avantage de beaucoup avancer le rétablissement des mouvements et d'épargner le temps du malade. 11 est important de noter d'une manière précise le point oùl'on est arrivé : on pourrait faire graduer la roue , j'ai préféré jusqu'à présent marquera

l'encre sur la roue le point d'arrêt; le lendemain j'arrive rapidement à ce point, et c'est de là que je prends un nouvel essor.

Quand l'articulation trèsroide offre à l'appareil beaucoup de résistance, il arrive que le membre ne suit pas l'angle île flexion des branches; d'où il résulte que s'il s'agit de la llexion, par exemple, le bras arrive à former le troisième côté d'un triangle dont les branches de la machine formeraient les deux autres; l'inverse aurait lieu s'il s'agissait d'étendre le coude : l'affaissement des chairs aux points où portent les courroies vous explique la possibilité de ce phénomène. Pour obvier à cet inconvénient, il suffit de placer une embrasse de cuir en avant ou en arrière, selon que l'on se propose de fléchir ou d'étendre le coude. Ne comptez guère d'ailleurs pouvoir accomplir la cure avant un mois ou deux de traitement; ce qui ne veut pas dire qu'il faut ce temps pour arriver à fléchir, mais bien pour assurer le jeu des mouvements. Le meilleur moyen de gagner du temps, est, rappelezvous-le bien, de n'avancer qu'à coup sûr et lentement.

Au coude vous ne pourriez même pas arriver dans ce laps de temps à une flexion ou à une extension complète; j'ai l'habitude de renvoyer mes malades avant d'être arrivé aux dernières limites de ces mouvements, ils doivent alors continuer à pratiquer les grands mouvements auxquels je les ai habitués dans les derniers temps de la cure. Quelques-uns sont assez persévérants pour arrivera regagner toute l'étendue de la flexion et de l'extension ; d'autres au contraire sont assez négligents pour s'exposer à perdre par défaut d'exercice ce que vous leur aviez

R01DEURS ARTICULAIRES. lo

fait gagner, aussi il est important de ne pas les perdre de vue.

Le chirurgien a, du reste, à sa disposition un moyen de mesurer au juste l'angle de flexion de l'avant-bras sur le bras, qu'il emploie pour vérifier l'étendue exacte des mouvements obtenus, et qu'il pourra apprendre aux malades ou à ceux qui l'entourent. Je trace une raie à l'encre, qui parcourt l'axe du bras et de l'avant-bras à la face externe du membre -, je taille sur ces deux raies un triangle de carton ou de papier qui représente l'angle obtenu, et que je reporte sur un goniomètre, si je veux une exactitude mathématique, ou que je compare plus simplement à celle de la veille.

C'est à l'aide de ce procédé que l'on peut s'assurer à un certain moment du traitement des gradations par lequel passe le mouvement communiqué avant d'être exécuté par la contraction musculaire. Ainsi j'arrive, je suppose, à plier l'avant-bras sur le bras à 45 degrés avec la machine; il m'est impossible d'arriver au même degré en me servant de la main, je ne le produirais qu'en employant une grande force et en déterminant de la douleur, tandis qu'avec la machine ee mouvement se fait pour ainsi dire naturellement. Il faut un certain temps pour que la main fasse ce que faisait la machine ; il en faut un peu plus encore pour que le mouvement soit volontaire. Je vous ai déjà indiqué ce fait, mais je suis bien aise d'y rappeler votre attention, car il est utile, en pratique, de ne pas se laisser tromper et de croire que tout est gagné lorsque l'on a triomphé des résistances à l'aide de la machine.

7k LEÇONS I)'0RTH0PÉD1E.

Je vous ai donné celle machine comme applicable surtout aux roideurs difficiles, aux grandes raideurs ; elle pourrait aussi, dans les cas auxquels je Taisais allusion en commençant cette leçon, être appliquée aux roideurs peu anciennes : il ne VOUS faudrail que peu de temps pour avoir des mouvements étendus, et le malade, instruit par vous, pourrait en toute sûreté (aire fonctionner sa machine et vous aider à le guérir.

Nous devons nous demander maintenant si ces machines ne sont pas applicables dans les cas de rétractions musculaires, c'est-à-dire si nous ne devons pas ici encore préférer l'allongement des muscles à leur section ou à celle de leurs tendons. La rétraction du biceps se rencontre quelquefois et est des plus faciles à diagnostiquer. Dieffenbach (1) eut à traiter une de ces rétractions survenue à la suite d'une scarlatine; on était alors dans la période où l'on coupait tout ce qui semblait vouloir résister, il fit la section du tendon du biceps, et immédiatement, est-il dit, l'allongement du membre fut obtenu. Je suis étonné que les choses se soient passées comme cela : que l'extension ait été obtenue en quelques jours, c'est la règle; mais qu'elle ait été obtenue séance tenante, c'est ce que je ne puis admettre, à moins que l'opération n'ait été inutilement pratiquée : ce qui semble résulter de la lecture de l'observation. Je ne comprends pas davantage que le même auteur ait coupé le triceps brachial, pour obtenir la flexion forcée d'un membre retenu dans l'extension à la suite du traitement

(\) Ch. Philips, Chirurgie de Dieffenbach, p. 57.

ROIDEUHS ARTICULAIRES. 75

d'une fracture du coude (1) ; mais les sections des tendons et des muscles étaient alors à la mode, et il n'est pas le seul qui y ait obéi.

Aujourd'hui que les chirurgiens commencent à prendre l'habitude de réserver les sections pour les cas qui ont opiniâtrement résisté aux machines, je vous conseillerais dans des cas semblables d'appliquer celle du coude; en supposan! même que vous ne réussissiez pas, vous aurez servi les véritables intérêts du malade, car vous serez toujours à même d'arriver aux sections. Du reste, si l'indication des sections a été bien comprise, c'est-à-dire si l'articulation est susceptible de recouvrer ses mouvements, ces machines seraient de la plus grande utilité après l'opération; mais vous comprenez bien qu'il est des cas où la roideur définitive de l'articulation rend inutiles et sections et machines.

Nous avons maintenant à examiner plusieurs cas relatifs au traitement consécutif des luxations du coude, pour lesquels est indiqué l'emploi des machines à mouvements gradués. Il faut y recourir après la réduction des anciennes luxations; ce sont même là les cas qui les exigent le plus impérieusement, car le chirurgien se trouve ici placé entre la nécessité pressante de faire exécuter à temps des mouvements pour éviter l'ankylose, et la crainte de reproduire le déplacement ou d'amener l'inflammation vive de la jointure. Je suis en effet arrivé aujourd'hui à imprimer de légers mouvements du quatrième au sixième jour du traitement, car la pratique

(<) Loc. cit., p. 58.

70 leçons d'ohthopédjk.

m'a appris combien la roideur s'établit facilement au coude; mais j'arrive au rétablissement graduel des mouvements avec d'aulant plus de ménagements que la luxation est plus ancienne.

Ce ne sont pus là les conclusions que j'avais posées autrefois dans un mémoire lu à l'Académie en 1835. et dont la Compagnie adopta les conclusions. Mais, justement frappé de ce grand fait d'anatomie pathologique, la déchirure des ligaments, et de la nécessité d'assurer leur .cicatrisation pour éviter les récidives ; étonné, d'autre part, qu'il n'y eût dans la science aucun précepte posé à cet égard, et voyant les chirurgiens permettre et même ordonner les mouvements du membre après quatre ou cinq jours de repos, j'étais venu réclamer le temps suffisant à la réparation de la déchirure ca'psulaire, avant la reprise des mouvements. Mais n'ayant pu qu'énoncer des données fondées sur la physiologie pathologique, je devais m'attendre à les voir modifier par la pratique, et c'est ce que je vous rappelais tout à l'heure ; il n'en reste pas moins l'absolue nécessité pour vous d'établir ces mouvements sans compromettre la réparation de la déchirure capsulaire : ce sont des préceptes que j'ai développés ailleurs (1). Dès celte époque, du reste, et pour une luxation du coude que j'avais réduite, dans le service de Lisfranc, après trois mois vingt et un jours, l'application, exagérée il est vrai, des préceptes que j'avais formulés, produisit une roideur de la jointure. Lisfranc crut devoir attendre six semaines avant de commencer les

(1) Traité des luxations, p. 173.

ROIDEURS ARTICULAIRES. 77

mouvements : le coude était roide et resta roide; nous n'avions pas de machine à noire disposition, peut-être aurions-nous pu y remédier avec celle-ci. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il eût fallu l'appliquer et l'employer dans le délai que je vous fixais tout à l'heure. Vous aurez encore à vous en servir dans les luxations du coude compliquées de fractures, et vous devrez même user avec persévérance de son action, et plus tard des grands mouvements, car il faut en quelque sorte ici refaire l'articulation.

Yoici encore quelques faits propres à fixer votre attention et à bien mettre en lumière les côtés pratiques du traitement consécutif des luxations bien réduites.

Marjolin, Lisfranc et moi avions réduit une luxation du coude chez une jeune fille de vingt ans; nous cherchâmes à établir les mouvements en temps opportun, et tout alla régulièrement tant que la malade fut sous nos yeux. Mais elle habitait le Havre, elle dut y retourner; les mouvements furent négligés, et je pus constater plus tard une roideur incurable.

Un de mes anciens internes vint me remettre une observation de luxation ancienne du coude réduite par Roux; je m'empressai de prendre connaissance de ce fait intéressant. On racontait que le malade avait été renvoyé guéri quelques jours seulement après la réduction; je n'hésitai pas à regarder cela comme impossible. Le malade fut retrouvé; sa femme et lui corroborèrent le récit de l'observateur : il se trouvait, disait-il, parfaitement guéri, et pour preuve faisait voir qu'il poussait facilement le rabot et pouvait travailler. On le décida cependant à revenir à la consultation de l'Hôtel-Dieu, et

'8 LKÇONS D OHÏHOI'ÉDIE.

cette Ibis, bien prévenu, on constata une roideur complète du coude.

Mais si dans des eus analogues on arrive fatalement à des résultats semblables ; si le traitement consécutif n'est pas établi, qu'il soit mal dirigé, ou reste incomplet, on arrive au contraire aux meilleurs résultats en l'établissant avec connaissance de cause cl en le poursuivant avec persévérance. C'est ce que nous avons pu faire Lisi'rane et moi pour une luxation du coude réduite après deux mois et demi; nous finies nous-mêmes les mouvements, nous ne quittâmes pas la malade avant de les lui avoir complètement rendus, el notre succès fut non-seulement complet, mais durable

Le rôle du chirurgien ne s'arrête donc pas à la réduction des luxations récentes ou anciennes, et nous avons voulu établir que dans celles-ci il devra s'aider de l'emploi des machines ; il aura à agir de même dans les cas où l'ancienneté de la luxation ou quelque fait particulier s'oppose à la réduction.

L'heureux effet de l'exercice du membre et des mouvements de l'articulation luxée est un fait que l'on ne peut contester; mais tout en admettant cette salutaire influence, tout en recommandant les mouvements, tout en provoquant même ceux qui semblent défendus par les nouvelles dispositions des surfaces articulaires, j'ai été si souvent amené à constater que ces mouvements, dans les limites les plus restreintes même, sont à la fois difficiles à obtenir, et tellement douloureux dans bien des cas, que nombre de malades ont préféré renoncer au bénéfice qu'on leur en promettait, que j'ai déjà de-

ROIDEtJRS ARTICULAIRES. 79

puis longtemps recommandé de se servir de machines : avec leur aide et l'exercice du membre établi d'une manière opportune, vous rendrez aux malades un certain degré d'action.

Je sais bien ce que peut obtenir la persévérance des malades dans certains cas. Astley Cooper a été jusqu'à dire que dans les luxations anciennes le membre est aussi utile luxé que réduit; M. Velpeau a conclu de même à l'inutilité de la réduction dans les luxations invétérées. Mais il y a à faire une large part à l'exagération dans les assertions des deux illustres chirurgiens: et dans les luxations du coude, par exemple, la flexion portée au delà de l'angle" droit est si rare, que je n'en ai vu qu'un seul exemple. 11 faut d'ailleurs, dansées eus, tenir compte de l'âge : j'ai vu un enfant de deux ans qui avait eu une luxation en avant de l'extrémité supérieure du radius, la réduction n'avait pu être faite ; j'engageai la mère à faire faire des mouvements : au bout de deux mois la flexion était complète. Grâce à l'état cartilagineux des extrémités osseuses dans l'enfance, je crois même que l'on pourrait arriver à de très beaux résultats pour les luxations non réduites du coude, mais je n'en ai pas vu d'exemple. Voici, par contre, ce que vous pourrez observer chez l'adulte, Je fus consulté pour un monsieur qui avait une luxation de l'extrémité supérieure du radius en avant; c'était au bras droit, et la flexion ne pouvant se produire, il lui était impossible, à son grand chagrin, de se faire la barbe. Nous conseillâmes les mouvements, et les fîmes exécuter chaque jour par un jeune confrère; la flexion fut reconquise imparfaitement,

il est vrai, mais pouvait être portée assez loin pour que le malade pût se raser lui-même.

J'ai été consulté pour une luxation du coude datant de onze mois et demi, pour laquelle je ne voulus pas, bien entendu, tenter de réduction, mais je conseillai les mouvements. C'était un homme des plus résolus, qui, à force d'énergie et de patience, est arrivé à recouvrer un pou de flexion ; celui-là ne peut pas faire sa barbe, mais il met sa cravate. Enfin j'ai vu un cas sorti des mains de M. Velpeau : c'était une luxation non réduite du coude; le malade était arrivé à étendre presque complètement l'avant-bras, de l'autre à le fléchir assez pour toucher le nez avec la main en inclinant légèrement la tête.

L'épaule, ainsi que nous vous l'avons fait pressentir en vous montrant les appareils que Bonnet avait imaginés pour imprimer des mouvements à son articulation, offre pour l'application des machines de sérieuses difficultés. Vous allez en juger par ce simple fait. Lorsque l'on élève les bras de manière à les placer parallèlement de chaque côté de la tête et du cou, on a accompli un mouvement des plus étendus et de nature à satisfaire les plus difficiles ; aussi chirurgiens et malades y sont-ils souvent trompés. Ce mouvement n'a pas seulement pour centre, en effet, l'articulation scapulo-humérale, mais bien aussi l'omoplate , l'élévation naturelle de l'humérus ne dépassant pas l'horizontale. Mais comment empêcher, alors qu'il y a roideur de l'articulation , la bascule de l'omoplate ? comment , en un mot , l'immobiliser? C'est, vous le comprenez, la première condition à remplir, non-seulement pour faire le traite-

ROIDEURS ARTICULAIRES. 81

ment, mais pour établir le diagnostic. Nous vous avons faitToir comment Bonnet avait cherché à vaincre cetle difficulté, et quel énorme appareil il avait cru devoir construire.

Pour les roideurs de cette articulation vous pouvez d'ailleurs vous servir de la main ou des machines ; cela dépend, comme toujours, du degré de la roideur et de toutes les causes que nous vous avons dites, mais grâce à la largeur de la capsule et à l'étendue des mouvements, il vous sera permis d'agir avec chance de succès après quatre et cinq mois. Voici comment je m'y prends ordinairement pour diagnostiquer le degré de la roideur, et surtout pour la différencier de l'ankylose; il est bien entendu que je me suis assuré tout d'abord par l'interrogation du lieu d'élection, de l'absence complète de phénomènes inflammatoires. J'appuie le genou sur l'épaule, et je cherche à faire dépasser au bras l'horizontale; s'il y a seulement roideur, on ne manque pas de déterminer une vive douleur due à la distension des ligaments rétractés ou des adhérences fibreuses.

Déjà de cette manière vous pourriez ébranler l'articulation, mais dans les cas simples j'arrive plus sûrement et sans secousses à mon but de la manière suivante. Je ploie en écharpe une serviette très solide et assez longue pour que son plein portant sur l'épaule, je puisse engager le pied comme dans un é trier dans l'extrémité nouée de l'anse; la serviette est fixée au corps par une alèze qui peut servir à maintenir le malade sur un siège. Ceci étant installé, je fais appuyer le coude sur une table, sur une balustrade ; je prends, on un mot, un point d'appui à

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l'extrémité du levier représenté par l'humérus; j'agisalors sur l'épaule par l'intermédiaire de l'éeharpe : la résistance se4rouve donc entre le point d'appui et la puissance. L'épaule et l'omoplate étant abaissées de force et le coude étant par cela même élevé, le mouvement tend nécessairement à se produire avec force dans l'articulation sçapulo-humérale.

Vous connaissez trop bien maintenant les principes qui me guident, pour ne pas comprendre que je n'applique pas ces manœuvres aux grandes raideurs ; j'ai dû par conséquent imaginer pour ces cas une machine à mouvements gradués que vous avez sous les yeux, et dont je vais vous faire comprendre le mécanisme et le mode d'application.

C'est d'abord une lanière de cuir large de deux doigts, dont la partie moyenne, un peu plus large et convenablement garnie, s'applique sur l'épaule : c'est une sorte d'écharpe, maintenue en place par une autre petite lanière de cuir ou de coutil, qui se boucle autour du tronc, un peu au-dessous des aisselles. Les extrémités de l'éeharpe vont à leur tour se rattacher à une ceinture pelvienne de cuir résistant et suffisamment matelassée pour être solidement serrée autour du bassin. Voilà pour la portion thoracique et pelvienne de l'appareil ; le bras est saisi dans une gouttière de fer bien matelassée, qui l'embrasse presque en entier et la maintient solidement. Reste maintenant à décrire une tige pelvibrachiale qui va servir à relier les deux portions de l'appareil et à mettre le bras en mouvement. C'est une pièce fort légère, bien qu'elle soit composée de deux

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parties, une gainé d'acier, et une lige à crémaillère qui joue dans la gaine à l'aide d'une roue à engrenages et d'un pignon fort solide, mû par une clef analogue à celle qui nous a servi pour la machine du coude. La gaîne d'acier est fixée à la ceinture pelvienne par une plaque d'acier au centre de laquelle elle est retenue par une articulation dite en genou, permettant tous les mouvements et toutes les inclinaisons. La tige à crémaillère est fixée de la même manière à la gouttière brachiale. Cette tige est graduée, ce qui permet de noter exactement le mouvement transmis pendant chaque séance ; elle est munie d'un cliquet à ressort qui la soutient dans son ascension et assure complètement la possibilité de garder un point fixe.

Il nous est facile de comprendre le mode d'action de cette machine, que voici du reste appliquée et fonctionnant. Vous voyez que lorsque l'on met la tige en mouvement, l'épaule offrant la résistance, la ceinture pelvienne tend à être abaissée; mais elle est retenue par la courroie scapulaire qui se met à un maximum de tension très favorable pour assurer le maintien exact de l'omoplate. La force motrice continuant à être mise en jeu, c'est l'articulation de l'épaule qui. doit céder, et nous conduisons ainsi l'extension à ses dernières limites, utilisant pour cela tout le levier humerai.

Lorsque nous avons ainsi graduellement reconquis toute l'élévation, nous avons évidemment à nous occuper des autres mouvements que ne peut donner mon appareil ; mais je dois vous déclarer ici que j'ai toujours vu, lorsqu'un grand mouvement principal avait été rendu à

8/i leçons d'orthopédie.

une articulation, et alors même que je n'étais arrivé que lentement et péniblement à le rétablir, qu'A m'a toujours suffi pour les autres de l'action de la main et d'exerci appropriés que je recommande au malade : ou a alors en effet à refaire l'éducation de l'articulation, sous peine de voir, comme vous le savez, la récidive s'établir. C'est donc avec la main que je fais exécuter les mouvements d'adduction, d'abduction, de circumduction, de rotation. Je vous ai parlé de l'appareil ingénieux que Bonnet avait spécialement fait construire pour ce mouvement, mais vous voyez que le moment d'indispensable application des appareils est passé à cette période du traitement.

Voici maintenant les exercices spéciaux que je recommande au malade d'exécuter. Il est à propos, en effet, comme dit Hippocrate, que le malade et ceux qui l'entourent viennent en aide au médecin ; mais il est indispensable pour cela que le médecin indique d'une manière précise ce que l'on doit faire, et, dans le cas particulier, à quels mouvements il faudra se livrer.

Je fais d'abord porter les mains en haut : il faut qu'elles se rapprochent autant que possible de la verticale; je fais ensuite saisir l'oreille du côté opposé par la main du côté malade, et j'exige que le bras contourne la tête et non le cou : je laisse du reste le malade libre d'incliner la tête pour favoriser le mouvement. Mais lorsque l'oreille est saisie, je lui prescris de chercher à redresser la tête, qui agit alors connue un levier, et même à l'incliner du côté opposé. Enfin la main du côté malade étant passée derrière le cou, je la lui fais saisir

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par la main du côté opposé, qui exerce une extension, que je rends plus efficace encore, en recommandant au malade de redresser avec force le cou, naturellement entraîné dans la flexion. Voilà un ensemble d'exercices faciles à faire mettre en usage, et qu'il vous sera du reste loisible de varier, mais qu'il faudra faire continuer . non-seulement jusqu'à ce que le malade puisse les exécuter complètement et facilement, mais longtemps après encore; ils ne répondent cependant qu'à une partie des mouvements que vous devez chercher, il en est de plus importants et de plus difficiles à obtenir. Ainsi il y a une attitude que je désignerais volontiers sous le nom de napoléonienne, qui consiste à porter le bras en arrière et à appuyer l'avant-bras fléchi sur la région lombaire: j'ai l'habitude de chercher à la faire prendre, mais je vous dirai tout d'abord que l'on ne peut y songer que lorsque les grands mouvements d'élévation ont été acquis. On n'y arrive d'ailleurs que graduellement. Le bras pendant le long du corps, vous faites porter la main en pronation forcée, puis, saisissant l'avant-bras, vous cherchez à le porter en haut et en arrière ; il est de toute évidence que vous agissez ainsi très efficacement sur la rotation de l'épaule : pour vous en rendre compte, il suffit d'exécuter vous-même ce mouvement. Mais il n'est pas facile de porter l'avant-bras en haut ; aussi lorsque vous êtes arrivé déjà à un certain point, je vous engage à user du stratagème suivant. Le malade étant debout, faites-lui appuyer l'avant-bras sur une table, sur une cheminée, et engagez-le à y laisser porter le poids du corps; non-seulement vous trouverez ainsi une force