SIXIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations des orteils. — Brides. — Brûlures, etc. — Déviation fréquente du deuxième et du troisième orteil. — Degrés et accidents propres à cette déviation. — La ténotomie a été employée avec succès par Boyer. — L'amputation totale de l'orteil devient quelquefois nécessaire. — Déviations du gros orteil. — Étiologie : Broca, Levacber, Mellet ont accusé la chaussure; Malgaigne croit à l'influence d'autres causes. — Faits. — Accidents que peut entraîner cette déviation. — Insuffisance des moyens orthopédiques, des sections tendineuses ; l'amputation peut devenir nécessaire. — Pied cambré, ses inconvénients; moyen d'y remédier. — Pied plat n'est pas toujours pathologique, il appartient alors à d'excellents marcheurs. — Pied plat pathologique, caractérisé surtout par un certain degré d'abduction : il est congénital ou acquis. — Pied creux.

-Messieurs, nous allons maintenant posser en revue les affeetions du membre inférieur qui nécessitent un traitement orthopédique, et nous les examinerons successivement dans ses différentes sections.

Le pied est le terrain classique de l'orthopédie, et c'est à propos des déviations groupées sous le nom générique de pieds bots qu'elle s'est surtout exercée, aussi aurons-nous à en parler longuement. Par contre, nous n'aurons que peu de chose à vous dire des déviations des orteils; mais nous allons cependant en faire l'objet de quelques réflexions.

Les orteils sont sujets à plusieurs espèces de dévia-

tions; je 'ne ferai que rappeler que Dupuytren et A. Cooper ont indiqué (1) des déviations par brides sous- CUtanées, je n'en ai jamais vu. J'ajouterai que vous pourrez rencontrer là comme ailleurs des déviations par brides cicatricielles; mais je veux attirer plus spécialement votre attention sur une espèce de déviation qui porte ordinairement sur le deuxième ou le troisième orteil, ou sur les deux à la t'ois, et sur une autre beaucoup plus fréquente qui atteint le gros orteil.

Le deuxième orteil dépasse souvent le premier, ce qui le prédispose, semble-t-il, à se plier vicieusement dans la chaussure, car il est plus souvent atteint que le troisième. Quoi qu'il en soit, un caractère commun à ces déviations, c'est l'extension forcée de la première phalange sur le métacarpien, avec lequel elle forme un angle obtus qui se rapproche plus ou moins de l'angle droit ; en même temps que cette extension se produit, la première et la deuxième phalange se portent dans une flexion plus ou moins marquée.

Nous vous dirons tout à l'heure jusqu'à quel point elle peut être portée ; mais je dois dès à présent bien fixer votre attention sur cette saillie de l'extrémité antérieure de la première phalange, qui résulte de son renversement, et sur l'angle qui se forme nécessairement à ce

(1) A. Cooper, après avoir parlé de la rétraction de l'aponévrose palmaire et décrit son procédé opératoire, ajoute : « Mon neveu, M. Bransby Cooper a pratiqué cette opération avec succès sur le pied, chez un fermier qui, par suite d'une rétraction semblable, ne pouvait se livrer à ses occupations ordinaires. (P. 4 23). » (Dupuytren, Op. cit., p. 501 .)

niveau, par suite de la flexion de la deuxième. Il suffit d'v réfléchir pour comprendre qu'il s'établira à ce niveau une compression inévitable quand le pied sera chaussé, et que cette compression pourra devenir la cause d'accidents. Le durillon ou les excoriations qui en résultent deviennent en effet, dans bien des cas, Isucause de douleurs très gênantes. Mais il est évident aussi que l'extrémité de la troisième phalange fléchie devra appuyer et s'aplatir sur la semelle; lorsque la pulpe y porte franchement, cette pression n'est pas douloureuse, mais il arrive que la flexion s'exagérant, c'est l'extrémité de l'ongle, quelquefois une partie de sa face supérieure qui presse sur la semelle, auquel cas de nouvelles et souvent intolérables douleurs viennent s'ajouter à celles dont je vous faisais tout à l'heure remarquer la cause.

On a diversement traité ces déviations. On a tout d'abord tenté l'extension au moyen d'appareils de pansements plus ou moins ingénieux, moyens sur lesquels M. Mellet insiste en particulier. Ils peuvent être de mise en effet, mais peut-être plus à titre préventif que curatif , de même que tous ceux qui ont pour but de modifier la forme et les dimensions des chaussures. Mais il faut bien reconnaître que les malades ne s'inquiètent guère de la physionomie de leurs orteils que lorsque les modifications qu'elle subit deviennent cause de douleurs, et que beaucoup s'accommoderaient de plus grandes difformités encore, à condition de pouvoir exercer impunément les pressions auxquelles ils les condamnent. Aussi a-t-il fallu aller beaucoup plus loin et recourir aux opérations

proprement dites. Boycr(1), qui a fort bien décrit celle difformité, dit avoir pratiqué deux fois la résection du tendon extenseur, cl employé consécutivement un appareil à extension; les deux malades guérirent. Mais pour que la résection des tendons, la ténotomie et les appareils à extension donnent quelque résultat, encore faut-il (pic les articulations puissent s'étendre; or elles sont souvent déformées, par suite môme de l'ancienneté de la déviation, et s'opposent au redressement. Pour ma part, dans les cas où les douleurs sont insupportables et la marche impossible ou très difficile, je crois, malgré les restrictions extrêmes dont s'entoure la pratique de l'amputation dite de complaisance, que l'on peut être obligé d'accéder au désir du malade, qui souvent vous presse de le débarrasser de son orteil. Boyer l'a pratiquée avec un succès complet chez un jeune homme de douze ans; M.Velpeau y recourt volontiers, et rapporte, dans son Traité de médecine opératoire (2), l'avoir pratiquée cinq fois avec succès; et pour finir par une citation personnelle, je l'ai moi-même faite deux fois avec succès aussi.

Je ne vous rappellerai pas la singulière histoire de ce malade qui, après avoir subi cette opération à un pied, vint la réclamer pour l'autre, en disant qu'il n'y avait nulle compensation entre la douleur passagère d'une amputation rapidement exécutée et la torture continuelle où le mettait la maladie (3). Mais je terminerai en vous

(1) Vol. IV, p. 64 8.

(2) Op. cit., t. II, p. 335.

(3) Dictionnaire en 00 volumes, p. 35o, art. Orthopédie.

disant que c'est à l'amputation totale de l'orteil que vous devrez recourir, et non à l'amputation des deux dernières phalanges seulement, procédé évidemment insuffisant proposé par Dupuytren (1).

Les déviations du gros orteil sont d'une fréquence extraordinaire dans les hôpitaux de vieillards, et cependant cela avait si peu attiré l'attention, que je ne m'en doutais nullement, lorsque je devins chirurgien de l'hospice de Bicêtre. Appelé souvent à vérifier l'état des membres inférieurs chez les vieillards qui désirent obtenir des souliers en place de leurs sabots, je n'eus pas consacré quelques séances à cet examen, que je fus frappé de la fréquence d'une déviation qui va quelquefois jusqu'à prendre les caractères d'une luxation. Je n'avais cependant pas publié ces recherches, que je fis en 1 8/tO, et en avais seulement exposé les résultats dans mes leçons cliniques, lorsque la question fut étudiée à nouveau par M. Broca, qui, en 1852, présenta à la Société anatomique et à la Société de chirurgie des pièces anatomiques, des dessins et des descriptions qui ne laissent rien à désirer. Je publiai alors (*2) ce que mes recherches de Bicêtre m'avaient appris de la question ; car, pour certains points, en particulier pour l'étiologie, je différais et je diffère encore d'opinion avec le chirurgien distingué dont je viens de vous rappeler les travaux. M. Broca attribuait celle déviation et les autres à l'action de la chaussure ; c'est en effet là l'idée

(1) L"çons orales, t. IV, p. 502.

(2) Reçue médico-chirurgicale, 4 852, t. XI, p. 213.

LEÇONS d'oIVI'HOI'ÉME.

qui est venue et qui a clé professée par ceux qui avaient louché à la question, et c'est celle que j'ai eue moimême en premier lieu, et cependant j'ai dû la modifier. C'est Laforest, pédicure de Louis XVI, qui donne la première mention de celte difformité, et il a môme figuré dans la planche II de Y Art de soigner les pieds (1), un gros orteil tellement incliné en dehors, qu'il va toucher le troisième par-dessus le second. Selon lui, cette déviation serait propre aux sujets qui ont naturellement le gros orteil plus long que le deuxième, et reconnaîtrait pour cause une chaussure étroite. Il ajoute que souvent on lui a dit que c'était une disposition de famille; sur quoi il observe que tous les enfants naissent avec le pied bien fait, et que la prétendue disposition de famille lient à ce que les pieds ont été déformés par les chaussures dès la plus tendre jeunesse. C'est là tout ce qu'il en dit, et la seule conséquence qui l'ait frappé est le développement d'un oignon à l'angle saillant que présente l'articulation mélalarso-phalangienne, quand l'orteil est incliné en dehors.

M. Mellet (2) y consacre de plus longs développements, et accuse le plus souvent les chaussures trop étroites, sans cependant mentionner d'autres causes; il ajoule que les femmes sont, à cause de cela probablement, plus sujettes à cette déviation que les hommes. C'est là aussi un l'ail annoncé par M. Broca, mais que je n'ai pu vérifier, ayant fait mes observations dans un

(1) Deuxième édition, 1782.

(2) Op. cit., p. 492.

hospice d'hommes. Quoi qu'il en soit, je suis arrivé à croire que, dans l'immense majorité des cas, ce n'est pas la chaussure qu'il faut accuser de produire le renversement; un grand nombre de mes malades n'avaient chaussé que des sabots ou des souliers très peu étroits. Chez la plupart, c'est le durillon qui avait déterminé le renversement, et comme il m'est impossible de vous dire pourquoi, j'aurais été beaucoup plus satisfait, je l'avoue, de pouvoir incriminer la chaussure dont l'action semble évidente : aussi n'est-ce pas sans preuves que je l'ai absoute, et a-t-il fallu qu'après des interrogatoires opiniâtres, j'aie reçu des réponses non moins opiniâtres pour en arriver à chercher une autre étiologie à ces difformités.

J'ai publié, dans mon mémoire, plusieurs observations qui viennent à l'appui de ce que je viens de vous dire. En voici deux sur lesquelles j'attire en particulier votre attention.

Il s'agit, dans la première, d'un vieillard de quatrevingts ans, qui avait, il est vrai, porté des chaussures trop étroites, mais soixante ans environ avant l'apparition de la difformité, dont il était aisé de reconnaître l'origine récente par la facilité avec laquelle on la corrigeait ; le malade ne pouvait donc être accusé de manquer de mémoire.

Dans la deuxième observation, le vieux soldat qui était affecté d'une déviation extrême des deux gros orteils, avait fait en 95 la campagne de Hollande sous Pichegru, et n'accusa jamais d'autre cause appréciable (pie le froid qu'il ressentit à cette époque.

Voici d'ailleurs ces deux observations (1),

Observation I.

Morissot, âgé de quatre-vingts ans, entré à Bicêtre en 1832, observé en mars 1840.

A l'Âge de quatorze ans, il conduisait des voilures sur la grande route, et était souvent obligé de faire de longues courses à pied. 11 dit qu'à cette époque il eut une paire de souliers trop étroits du bout, et que, ayant l'ail une longue riiarche par un froid très vif, il lui survint à la suite des oignons très durs, volumineux et douloureux à la partie interne de l'articulation métatarso-phalangienne des deux gros orteils. La douleur l'obligea de quitter ses souliers pour de larges sabots qui ne firent qu'endurcir les oignons. Du reste, ni alors, ni plus de cinquante ans après, il n'avait eu de déviation des orteils ; et non pas même encore , à l'âge de soixante-dix-huit ans, lorsqu'il fut admis à Bicêtre. Mais depuis, obligé de reprendre les sabots qu'il ne portait plus depuis longtemps, ses durillons augmentèrent. Les deux orteils commencèrent à se luxer ; et, il y a trois ans, ils commencèrent à chevaucher sur les autres orteils sans que le malade en ait ressenti aucune douleur spéciale, tout son mal venant des oignons delà partie interne.

Aujourd'hui, mars 18^0, nous trouvons la déviation également avancée aux deux pieds : le gros orteil recouvre totalement le deuxième, et appuie par son extrémité sur la deuxième phalange du troisième. Il forme ainsi un angle presque droit avec le bord interne du pied ; la saillie du durillon qui forme le sommet de cet angle le fait même paraître tout à fait droit. La circonférence du pied est de 16 millimètres plus forte vis-à-vis de ce durillon qu'au niveau de l'articulation tarso métalarsienne. Le troisième orteil, rudement

(I) Mèm. cit., p. 216. 217, observ. III et IV.

refoulé, tend fortement aussi à se déplacer, et chevauche un peu sur le quatrième. Les os sésamoïdes du gros orteil semblent déjetés en dedans.

Quand le malade met des souliers, il ramène le gros orteil a sa position quasi naturelle, en l'appliquant contre la face interne du second orteil, et les assujettit l'un contre l'autre avec une bande. Au reste, l'articulation métaîarso-phalangienne est libre, et il n'y a ni tendon ni ligaments rétractés ; le tendon extenseur, dévié en dedans, ne s'oppose à aucun mouvement de l'orteil, sauf à la flexion complète dans laquelle il paraît très fortement tendu ; et, ce cas excepté, on peut même faire faire à l'orteil des mouvements plus étendus que dans l'état sain, la première phalange jouant sur le côté interne de la tête du métatarsien.

Il est à noter que, chez ce sujet, le premier et le second orteil ont exactement la même longueur : environ 6 centimètres.

Observation II. — Déviation extrême des deux gros orteils avec chevauchement par-dessus les trois orteils voisins, déterminée par le froid.

Vahé, âgé de soixante-huit ans, vint réclamer des souliers pour une déviation des deux gros orteils. Elle a commencé, dit-il, en 93, lors de la campagne de Hollande, et il l'attribue au froid qu'il éprouva alors. Jamais il n'a eu à porter de chaussures ni trop courtes ni trop étroites.

Le gros orteil droit est incliné à angle droit sur son métatarsien, passe sur les deux orteils suivants et appuie sur l'extrémité du quatrième qu'il dépasse encore; la tête du métatarsien fait en dedans une saillie énorme; du sommet de cette saillie à la tète du deuxième métatarsien on mesure k centimètres, ce qui tient surtout à l'écartement des deux os; le tendon extenseur, porté en dehors, soulève la peau à l\ millimètres du deuxième orteil.

Le gros orteil gauclie a subi une déviation presque aussi

98 LEÇONS d'ohTUOI'EdIE.

forte, si ce n'est qu'il n'appuie que sur la moitié interne du quatrième.

La marche est extrêmement difficile : il n'appuie que sur deux points, savoir : sur le talon d'abord, puis sur la tête du premier métatarsien et nullement sur le gros orteil. Pour aller de Bicêtre à la barrière, distance de vingt minutes environ, il lui faut deux heures, et encore est-il obligé de couper sa course par trois repos au moins, durant chacun une dizaine de minutes.

La déviation se fait de trois façons que j'ai toutes observées; en s'inclinant en dehors, le gros orleil refoule les autres doigts directement, ou, se plaçant hors de rang, il passe par-dessus ou par-dessous. Laforest signale seulement la déviation du premier orteil pardessus le second; M. Mellet l'a vu s'incliner sur ou contre; M. Broca enfin a observé la déviation en dessous et va même jusqu'à prétendre qu'elle est la plus commune. Quant à moi, j'opine pour la plus grande fréquence de la déviation par-dessus , c'est du moins ce qui résulte de mon observation.

Il est des cas où le tendon extenseur fait saillie sous la peau, et dans lesquels se joint à l'abduction forcée de la jointure un certain degré de flexion permanente en haut, de telle sorte qu'il semble falloir accuser ici la rétraction musculaire. J'ai même examiné ailleurs (1) quelle part on pouvait lui faire dans la production de la déviation ; mais je me contenterai de rechercher ici quelle indication peut en retirer le traitement. Avant d'y arriver, cependant, je dois ajouter quelques détails d'anatomie

(1) Mém. cit., p. 219.

DÉVIATIONS DÈS OKTEILS. 99

pathologique aux renseignements généraux que je vous ai déjà fournis sur celle déviation. Je vous rappellerai (ont d'abord l'existence d'une bourse séreuse qui' repose précisément sur le ligament latéral interne, et queBrodie et Blandin ont décrite ; cette bourse séreuse devient le siège d'irritationsd'inllammations habituelles, et M. Broca l'a vue deux fois communiquer avec la synoviale de l'articulation à travers une éraillure du ligament.

Voici donc une cause bien appréciable de certains accidents qui surviennent dans ces déviations, et au point de vue de l'anatomie pathologique pure une raison d'irritation, d'affaiblissement pour le ligament latéral interne, ce qui m'a semblé devoir entrer aussi en ligne de compte comme explication du renversement en dehors.

Mais les surfaces articulaires sont également atteintes et l'extrémité du premier métatarsien présente une hypertrophie partielle, une sorte d'exostose due à l'influence de l'irritation qui finit par atteindre l'os luimême. Si nous joignons à cela la rétraction du ligament latéral externe, nous comprendrons bien comment ces déformations s'accroissent, deviennent permanentes et résistent au traitement.

Je ne veux pas insister sur la gêne ou les accidents que peut produire une semblable difformité; mais vous prévoyez aisément qu'elle doit rendre la marche difficile et quelquefois très pénible. Un de mes vieillards mettait plus de deux heures à aller de Bicêtre à la barrière, c'est-à-dire à parcourir un trajet de vingt minutes; je vous ai du reste rappelé cette observation. J'en ai

rencontré un aulre qui, par suilc de la pression que le gros orleil dévié exerçait sur les autres, eut une gangrène des deux orteils voisins qui gagna le pied et amena la mort du malade. Aussi, messieurs, ne dois-je pas hésiter à vous dire que nous aurons à signaler comme cause d'amputation du gros orteil la déviation dont nous nous occupons, et peut-être même, dans ces cas, pourra-t-on être conduit à scier le métatarsien si son extrémité antérieure est par trop déformée.

Mais que peuvent les moyens orlhopédiques? Dans les commencements, certaines précautions devront au moins être mises en usage pour s'opposer au renversement. Un de mes malades prenait toujours soin, avant de mettre ses chaussures, d'appliquer le premier orteil contre le second et de l'y fixer avec des tours de bande ; c'était une attelle qui l'empêchait au moins de se dévier par-dessus ou par-dessous. M. Mellet (1) a étudié assez longuement le traitement mécanique de ces difformités ; mais il reconnaît lui-même que, lorsque le cas n'est pas récent, si l'emploi des semelles de bois, des ressorts, des courroies, etc., a pu, à force de persévérance de la part des malades, leur apporter dans quelques cas une véritable amélioration , la plupart des sujets en ont été fatigués avant d'avoir rien obtenu.

Il y a d'ailleurs à compter, ainsi que l'analomie pathologique nous l'a appris, avec la résistance des muscles et la déformation des os. J'ai cotipé une fois le tendon extenseur du gros orteil, mais sans pouvoir même re-

(4) Op. Cil., p. 499.