DIXIÈME LEÇON

Sommaire. — Valeur de la lénolomie dans le traitement du pied bot.

— Age où il faut opérer. — Revers de la lénolomie mal appliquée. — Résultats définitifs de cette opération. — Difficultés que présente le traitement orthopédique en ville. — Conclusions sur la valeur du traitement du varuséquin. — Traitement des autres variélés de pied bot. — Du pied bot paralytique. — Règles à suivre dans son traitement. — De la roideur articulaire du pied.

— Appareils de Bonnet pour le combattre. — Observation d'une roideur articulaire du pied.

Messieurs, la lénolomie servira encore de lexlc à noire leçon d'aujourd'hui. Nous avons à étudier les résultats de l'application de cette méthode au traitement du pied bot; c'est l'équin varus que nous continuons à prendre pour exemple.

Nous avons vu qu'avec la section du tendon d'Achille et avec les machines on peut redresser le pied sans avoir besoin, le plus souvent, de recourir à d'autres sections; il est incontestable que la durée du traitement a été abrégée, que celte première partie a élé plus facile, car la section du tendon d'Achille est venue aider l'appareil et réaliser l'indication la plus pénible à remplir; mais ce pied, quelle que soit la rapidité avec laquelle il ait recouvré sa forme, est encore atrophié, il est plus court, ses orteils sont épatés; vous l'avez déplié, il vous reste à profiler de ce premier succès pour lui redonner sa position normale, pour lui rendre ses fonctions; pounvz-vous atteindre ce double but?

La lénotomie a excité beaucoup d'enthousiasme. M. Duval, par exemple, après l'avoir employée dans 1000 cas, a écrit qu'il avait eu 1000 guérisons; dix ans après, le chiffre avait doublé, et les guérisons avaient toujours été obtenues « sans exception ». Mais, dans une troisième édition, cet auteur vient d'effacer ces deux mots. Aujourd'hui, en effet, les chirurgiens qui n'ont eu que de l'enthousiasme pour une nouvelle et très belle eonquête chirurgicale, voient les choses avec plus de justesse qu'aux débuts.

M. Duval a bien voulu, ces jours-ci, avoir une conversation avec moi à ce sujet. Beaucoup de guérisons ne sont plus considérées que comme des améliorations; car si l'on peut guérir un pied bot dont la déformation est encore légère, il reste encore, malgré la guérison, plus plat ou plus cambré; mais quand il s'agit du troisième degré, non-seulement il n'est plus question de guérisons, mais malgré l'amélioration de son état le malade est assez infirme encore pour n'être pas bon pour le service militaire. Voilà pour les cas les meilleurs, eeux où l'on n'a attaqué que le tendon d'Achille ; mais s'il a fallu couper d'autres tendons, que sont devenus les mouvements ?

On est assez disposé à passer légèrement là-dessus ; le pied, dit-on, n'a pas besoin de mouvements aussi délicats que ceux delà main. Mais garde-t-il, même en partie, les mouvements auxquels présidaient les muscles dont vous avez dû sacrifier les tendons? C'est une question qui n'est pas jugée expérimentalement, mais qui pourrait - l'être par analogie, car nous savons ce que deviennent les

mouvements des doigts redressés : aussi M. Bouvier (1) ne tait pas ditïieulté pour reconnaître que ces sections affaiblissent ou détruisent l'action de certains muscles. Je suis tout disposé à admettre néanmoins, avec MM. Duval et Bouvier, que c'est encore, dans bien des cas, avoir rendu un très grand service à un malade que de lui avoir donne, même à ce prix, la direction du pied; mais il faut que les jeunes chirurgiens sachent au juste ce que cela devra coûter à leurs malades, et connaissent bien les résultats qu'ils peuvent espérer.

Nous pouvons ainsi les catégoriser. La forme et les mouvements pourront être rendus, c'est la guérison ; la forme sera obtenue, mais les mouvements resteront incomplets, c'est une amélioration ; enfin le pied sera seulement ramené à une meilleure position qui permettra au malade de marcher avec un ou deux bâtons, de poser et même d'appuyer le pied sur le sol : ce sera encore une amélioration, mais nous pouvons bien la qualifier d'incomplète. Et qu'obtient-on, le plus souvent, ce n'est certainement pas ce que nous avons appelé la guérison. Mais avant de nous prononcer définitivement sur ce point qui demande une discussion plus approfondie, nous avons à nous demander si cette facilité que nous donne la lénotomie, et les sections sous-cutanées en général, de rendre aux pieds leur forme ou de les redresser, est toujours suivie d'un résultat favorable, quel que soit du reste le degré de l'amélioration. Ceci se rattache assez directement à la question d'âge, et c'est de l'âge du

(\) Op. cil., p. 252.

pied bot dont nous entendons parler, pour que nous l 'examinions simultanémen ( .

Venel ne voulait pas traiter de sujets ayant plus de six ou sept ans ; Scarpa conseillait de ne pas compter sur la guérison après douze ans ; il est difficile d'ailleurs de préciser l'âge où l'on doit s'arrêter, lorsqu'on emploie les machines seules ; mais ce qui ressort bien de l'étude de leur action, c'est, ainsi que nous le savons, que plus le sujet avance en âge, plus il se rapproche du terme de la croissance, plus les chances de redressement deviennent problématiques. Mais la ténotomie n'a plus tenu compte de l'ancienneté de la lésion, et, voulant élargir la sphère d'action du redressement, elle a eu ses revers. Ce sont là des choses qu'on n'écrit pas, que l'on n'avoue même pas, surtout lorsque votre spécialité vous force à tenir à honneur de toujours guérir; aussi n'ai-je vu énoncer la possibilité des insuccès que par M. Bouvier, et en citer des faits que par M. Bonnet (de Lyon).

Le premier de ces auteurs pose d'une manière générale, comme limite à l'action de la ténotomie, l'âge de quinze à vingt ans, et est disposé à la voir bien plus tôt contre-indiquée encore, dans le varus et même dans le valgus. Il ajoute que si l'on opérait dans des cas très anciens, on serait exposé à détruire des dispositions anatomiques nouvelles, créées par la nature, pour suppléer aux dispositions normales; et à supposer, dit-il, qu'on arrive à procurer au malade un membre moins difforme, il peut se faire qu'il soit moins apte à remplir ses fonctions (1).

(1) Op. cit., p. 258.

lO/l LKÇONS D'ORTHOPÉDIE,

Bonnet rapporte sommairement trois faits : l'âge des malades était, pour les deux premiers, dix-huit ans ; pour le troisième, vingt-trois ans : la déviation était des plus prononcées. Chez tous il put à peu près réussir à faire cesser l'adduction de l'avant-pied, à diminuer l'extension du pied sur la jambe, mais il ne put vaincre l'enroulement transversal du pied et son renversement en dedans; de telle sorte qu'après leur avoir l'ait huit ou dix sections à chaque pied, prolongé le traitement pendant deux ou trois mois, en combinant les machines, les massages, les fumigations avec les sections tendineuses et musculaires, il ne put arriver à faire marcher ses malades sur la plante du pied. Examinés dans le lit, ces sujets paraissaient avoir beaucoup gagné par l'opération ; mais comme on ne les avait pas amenés au point de faire que le pied ne reposât sur le sol que par sa face inférieure , celui-ci, au lieu de s'améliorer par la marche, reprit graduellement sa première forme vicieuse (1).

Bonnet conclut plus loin, en conseillant de ne pas opérer après dix ou quinze ans lorsque la déformation est complète, et laisse entrevoir que l'on pourrait dépasser ces limites si la déformation était à un moindre degré. De telles limites sont peu précises; aussi pensonsnous prudemment que, depuis la ténotomie comme au temps des machines, il faut se hâter et opérer les enfants en bas âge. Mais ce qui est moins précis encore, c'est l'énoncé des insuccès. N'eût-il pas été à propos de

(1) Traité des sections tendineuses, p. 539 el suivantes.

s'assurer si, après ces dix ou douze sections inutiles, le pied n'était pas seulement revenu à sa difformité première, mais n'avait pas perdu une partie de sa forme et de ses mouvements; c'est cependant à craindre, et je puis vous citer un fait concluant à cet égard, le hasard m'a permis de le recueillir à Bicêtre.

Un jeune homme de vingt-sept ans, entré depuis peu dans cet asile, vint me demander l'autorisation nécessaire pour faire renouveler une paire de bottines spéciales à l'aide desquelles il marchait péniblement, mais sans lesquelles il ne marchait pas du tout. 11 élait porteur, depuis son enface, d'un double pied bot varus congénital ; personne n'ayant songé à le faire guérir, il était arrivé ainsi à vingt-quatre ans, s'était fait à sa difformité, marchait aisément, courait avec agilité, montait aux échelles, etc. Il faut que vous sachiez bien, en effet, que le pied bot même complet ne s'oppose pas à la marche, et que certains individus se font très bien à cet état. Notre malade était donc de ce nombre. Mais, élève des hospices, il habitait l'un de ces établissements et attira l'attention du chirurgien; la ténotomie était à l'ordre du jour, on voulut le guérir de sa difformité. Le jeune homme fut difficile à persuader, mais enfin il consentit et M. Bouvier appliqua le traitement. Six à huit sections furent successivement faites à chaque pied, des machines furent appliquées et le pied déroulé ; mais le jour où l'on voulut le faire lever, la marche était devenue presque impossible. On le munit de bottines mécaniques, de béquilles, on l'exerça à la marche, et un beau jour l'administration l'expédia à un fermier qui voulait un

valet de ferme. Mais tout travail lui fut impossible, si bien qu'au boni de quelques jours le fermier le renvoya. 11 fallait, pour revenir à Paris, aller prendre la diligence qui passait à environ une lieue de là. Il lit ce trajet à pied et ne mit pas moins de six heures à l'accomplir, tandis qu'avant l'opération il faisait facilement une lieue à l'heure. 11 fut enfin ramené à Paris, et l'hospice de Biectre lui fut ouvert pour le reste de ses jours. L'instruction que portent avec eux des faits semblables fait vivement regretter qu'un homme aussi éminent que Bonnet, ayant des faits personnels à sa disposition, les ait aussi incomplètement publiés. C'est que l'on a été longtemps sans descendre au fond des choses, et lorsque, quelques années plus tard, je fus amené à vérifier les guérisons publiées par un orthopédiste auquel on avait ouvert l'hôpital des Enfants, je n'ai pu rencontrer que deux guérisons à peu près complètes.

Cela se sait mieux aujourd'hui, car vous pouvez lire dans le livre si souvent cité déjà de M. Bouvier : « Que, clans les guérisons les plus complètes, le pied revient rarement à tous les caractères de l'état normal, surtout si la déviation était congénitale. » Et plus loin : « Que les mouvements du pied laissent toujours à désirer (1). »

Ces quelques lignes contiennent un grand enseignement, et je me réjouis de le voir donné par M. Bouvier, confirmant ainsi ce que j'ai dit moi-même. Je ne fais pas du scepticisme quand même ; je suis loin d'être l'adversaire d'un art dont je cherche à vous inculquer les principes; mais lorsque j'ai vu si peu de guérisons à

(1) Page 261.

peu près complètes, je dois vous en avertir. Il ne suffît pas de vous apprendre à appliquer des machines, à couper des tendons, il faut que vous sachiez au juste ce que vous allez faire et ce que vous obtiendrez ; de la sorte vous aurez des résultats tout aussi satisfaisants que ceux qui vous ont précédés, mais vous ne vous tromperez pas sur leur valeur et ne serez pas exposés à tromper les autres : vous suivrez vos malades, et au lieu d'écrire que vous avez traité tant de difformités de telles espèces, et que vous en avez guéri tant, vous nous direz comment vous les avez guéries et ce qu'elles sont devenues.

Les observations ainsi faites sont en effet bien rares, je serais même embarrassé de vous dire où vous pourriez en trouver d'absolument satifaisantes. Cependant vous pourriez déjà consulter avec fruit un certain nombre de faits publiés par un orthopédiste que je n'ai pas coutume de louer, je veux parler de M. J. Guérin. Dans un relevé statistique, qui a été l'origine de nos luttes, sur cent seize pieds bots par lui traités, il annonçait soixante et une guérisons complètes. Je viens de dire quel avait été le résultat de mon enquête personnelle ; au lieu de publier les observations suspectées, il jugea plus simple d'en produire de nouvelles, qu'il soumit au contrôle d'une commission choisie par lui-même. De telles commissions sont loin de commander une confiance absolue, et les membres de celle-ci ne pouvaient pas môme passer tous pour bien compétents. Mais comme, enfin, un contrôle, quel qu'il soit, est toujours un contrôle, les observations visées par la commission sont les plus détaillées que nous possédions, et, je le répète, il y

a quelque intérêt à les étudier. Vous noterez d'abord que sur dix sujets traités, il n'est annoncé que deux guérisons : la proportion a terriblement changé. Vous vous apercevez ensuite, non sans étonnement, qu'il n'y a pas une seule guérison de pied bot varus ou varus équin; l'auteur lui-même note deux améliorations ; puis (rois cas avec la noie redressement complet, marche régulière. Vous savez maintenant en quoi ceci diffère de la guérison, et du reste, à la septième observation, qui est du même genre, l'auteur avertit très nettement que le sujet devra porter un appareil jusqu'à ce que le redressement du pied soit tout à fait consolidé.

Je veux cependant vous montrer avec quelles précautions il faut lire ces observations, pour ne pas se laisser prendre à ces assertions trop aventureuses.

Je lis la troisième observation. Il s'agit d'un enfant de neuf ans, porteur d'un pied varus équin ; pendant quinze jours, on le soumet aux bains et au massage, puis on fait la section de cinq muscles, du tendon d'Achille, du jambier antérieur et postérieur, du fléchisseur commun des orteils et du fléchisseur propre du gros orteil. Quinze jours après, on note de l'amélioration ; cependant quarante-cinq jours plus tard, il fallut couper de nouveau le tendon d'Achille, sectionner l'adducteur du gros orteil, les ligaments astragalo-scaphoïdiens et scaphoïdocunéen , ce qui produit une nouvelle amélioration. A vingt jours de là, on fait la section des ligaments tibiocalcanéens interne et externe ; vingt jours après, l'amélioration est croissante, et l'on entreprend le traitement de consolidation. Cinq mois après, le pied reprend peu

à peu sa forme normale et l'on donne un brodequin. La commission revoit l'enfant neuf à dix mois après, et déclare que la direction et la forme du pied sont normales; seulement il est plus large, plus court et plus plat; tous les mouvements du pied sont conservés, seulement la flexion et l'extension sont un peu moins étendues et moins souples.

Que dites-vous de cette forme du pied certifiée normale, et de tous ces mouvements conservés? Ajoutez que l'on n'a pas même songé à parler du mouvement des orteils, essentiellement compromis par la section des ' fléchisseurs. Et, enfin, après la section de tant de ligaments, il aurait valu la peine de dire quel était le degré de solidité des articulations ; et l'on peut douter si la solidité complète se recouvrera jamais. Le sujet avait neuf ans, c'est déjà un peu vieux ; prenons-en un plus jeune.

Dans la quatrième observation, c'est encore un yarus équin chez un enfant de dix-sept mois. On fait la section du tendon d'Achille, du jambier antérieur et postérieur et du long fléchisseur commun. L'application des machines est confiée à la mère, et trois mois et demi après, voici quel est l'état de l'enfant. Les mouvements sont conservés ; seulement, ils sont assez bornés en tous sens, et la roideur du pied est générale. La marche s'exécute assez bien; seulement, la plante du pied s'applique incomplètement sur le sol, l'avant-pied est tourné en dedans, et le talon ne touche le sol qu'au premier temps de la marche.

J'aurais voulu savoir encore ce qu'étaient devenus les mouvements des orteils; mais enfin, telles qu'elles

sont écrites, ces observations sont déjà fort instructives pour (jui sait les bien lire. 11 y a cependant quelque chose à dire à la décharge de l'orthopédiste, et je m'empresse de vous l'apprendre: après avoir coupé tous ces tendons chez un enfanl de dix-sept mois, il le remit à sa mère pour la surveillance de l'action des machines; avec de pareilles conditions, la guérison esl impossible. Que vous ayez ou non coupé des tendons, votre rôle de chirurgien vous oblige à donner à l'application de l'appareil tous les soins minutieux que vous savez, à exercer jour par jour une surveillance directe, et même, dans certains cas, à vous assurer de ce qui se passe la nuit.

Il faut bien reconnaître que tout cela rend bien difficile clans la pratique privée l'application d'un semblable traitement. Vous commencerez pleins d'ardeur et viendrez, plusieurs fois par jour vous assurer de l'état des choses; bientôt, du reste, pouvant ne plus faire qu'une visite, vous vous bornerez à revenir chaque malin. Cela durera quelques semaines, trois ou quatre mois; mais, malgré tout votre zèle, pouvez-vous répondre que vous n'aurez pas commis quelque négligence, que votre vigilance ne sera jamais en défaut? Il est difficile qu'il en soit autrement, quand il s'agit d'un traitement aussi long et réclamant autant de soins et de temps de la part du chirurgien, sans compter que l'histoire de la pratique nous apprend qu'en semblables circonstances les malades oublient assez facilement que leurs intérêts ne sont pas seuls en jeu, mais qu'ils doivent aussi songer à ceux du médecin. Ceci n'est pas de la science; mais il tant

bien tout dire. M. Huval me déclarait lui-même que jamais il n'avait obtenu de guérisons en ville, et me signalait précisément le petit inconvénient dont je vous entretenais tout à l'heure.

Vous aurez donc souvent besoin de recourir aux établissements orthopédiques ; la présence continuelle du médecin, la réunion des malades, résolvent bien des difficultés . Il y a eu beaucoup à dire cependant contre ces établissements, et cela se conçoit, car il y a une quinzaine d'années on en voyait surgir de toutes parts; la concurrence s'en mêlait, aussi force était, pour satisfaire aux exigences qu'elle créait, de s'engager à guérir dans tous les cas, ce qui conduisait à ne traiter d'une manière vraiment complète que la question des honoraires. Voilà pourquoi, après avoir cité avec tous les éloges qu'ils méritent plusieurs orthopédistes, je vous ai dit qu'il avait fallu se beaucoup méfier des résultats annoncés par l'orthopédie car l'intérêt privé empêchait de tout dire, et la clameur fut grande quand Maisonabe vint lire aux académies un mémoire où il déclarai! qu'avant eu à sa disposition tous les moyens de l'orthopédie, il n'avait cependant jamais guéri une seule déviation de la taille.

Cela me donna l'éveil et ne fut pas étranger au point de départ de mes recherches, et aujourd'hui nous sommes arrivés enfin à montrer à nu ce que peut véritablement faire l'orthopédie.

Les résultats qu'elle donne pour le traitement du pied équin varus ne sont donc que bien rarement complets; il est même des degrés de déviation pour lesquels elle est impuissante et nuisible, surtout lorsque l'âge de la

déviation esl un peu avancé; mais, quoi qu'il en soit, en ne dépassant pas la limite do, quinze à dix-huit ans, eu vous plaçant dans les conditions que j'ai essayé de vous poser d'une manière précise, dès que vous espérez réaliser une amélioration importante, même sans espoir d'une complète guérison, traitez ou faites traiter les pieds bots de cette espèce , et usez surtout de toute votre influence de médecin instruit pour faire commencer le traitement de bonne heure.

Le pied équin pur est plus facile à traiter, surtout depuis la ténolomie ; il s'agit en effet de ramener le pied à plat , il n'y a pas à le dérouler. Si les articulations sont restées libres, on peut donc opérer dans des cas beaucoup plus anciens que quand existe la complication de l'enroulement : avec sa machine, M. Mellet en a traité et guéri à vingt ans, à quarante ans et jusqu'à cinquante ans. Je vous ai parlé d'une dame qui, guérie trois fois par d'Ivernois, avait dû se faire couper le tendon d'Achille par M. Duval; elle avait alors cinquante- quatre ans. Je crois, du reste, qu'il peut y avoir des récidives après la section du tendon d'Achille comme après l'emploi des machines.

Le valgus et le talus sont beaucoup plus rares : sur 1000 cas, M. Duval n'a rencontré que 27 valgus, et sur le même chiffre que 9 talus. Pour celui-ci, il suffit ordinairement d'une machine ; la section des tendons a aussi rarement occasion d'être utilisée dans le valgus, ou du moins il en sera ainsi si vous ne coupez par système, mais seulement par nécessité, alors que la résistance, aux machines vous aura été démontrée. Vous pourrez éga-

lement appliquer ces règles générales aux pieds plats pathologiques.

Il y a une catégorie de pieds bots dont nous n'avons pas encore parlé, ce sont les pieds bots paralytiques. On comprend aisément comment on peut retrouver, sous l'influence d'une paralysie affectant seulement un des groupes musculaires de la jambe, les déformations caractéristiques du pied bot ; mais on comprend aussi que les indications du traitement vont être modifiées. J'ai eu autrefois à m'occuper de cette question (1), et j'ai dès lors établi les principes sur lesquels doit reposer le traitement de la difformité dans ces cas; ce sont du reste ceux qu'a adoptés M. Bouvier, avec lequel j'ai eu cependant quelque dissidence d'opinions à ce sujet, parce que sans doute nous ne nous étions pas bien compris.

Voici le résumé d'un fait qui fut autrefois le point de départ d'une discussion. Eugénie Briard, âgée de six ans, demeurant rue de l'École-de-Médecine, 37, née avec une très belle conformation , eut à deux ans des convulsions à la suite desquelles la jambe gauche demeura paralysée. Peu à peu la jambe parvint à se fléchir et à s'étendre, mais le pied pendait sans force et sans mouvement. M. Bouvier, consulté, reconnut la paralysie, prescrivit une bottine à ressorts pour assujettir le pied dans une position normale, et pour le reste s'en remit au temps et à la nature. Après trois ans, la paralysie avait bien peu diminué ; le pied pendait en bas et

( I) Malgaigne, Journal de chirurgie, l. II, p. 33, et Mémoire sur la valeur réelle de l'orthopédie, \ 845.

^7/| LliçoNS d'orthopédie.

se déviuit en dehors. On l'apporta à M. J. (iuérin, qui diagnostiqua un pied bot valgus, et qui, an dire delà mère, lui coupa le tendon d'Achille. A sa sortie, l'enfanl fut munie d?une bottine. Un an plus tard, ayant eu l'occasion d'examiner celle malade, nous constatons que le pied est dans le même état qu'avant le traitement ; la démarche est extraordinairement vacillante; le rachis commence à se dévier, la jambe est raccourcie d'un oentimètre et le pied d'autant.

Voici donc successivement mis en usage dans un même cas les moyens contentifs et la section des muscles. Je me suis élevé contre l'emploi de cette opération dans ce cas et dans tous les cas semblables : la rétraction des muscles antagonistes n'était en effet que physiologique, puisqu'elle avait permis à M. Bouvier de faire porter une bottine, et puisque après l'opération l'état étant demeuré le même, au dire de la mère, le moindre effort suffisait pour diriger le pied dans tous les sens. Toutes les fois en effet que vous pouvez réduire la difformité et la maintenir réduite à l'aide d!un appareil qui permet la marche, vous n'avez rien autre chose à tenter dans l'intérêt de vos malades. Mais si la rétraction des antagonistes est passée à l'état pathologique, si vous ne pouvez ramener le pied à sa direction, si la marche est complètement impossible dans ces conditions, vous pouvez trouver avantage à procurer à votre malade, même au prix d'une section, la possibilité de porter un brodequin qui lui permettra d'appuyer le pied sur le sol. Vous devez, en un mot, n'user des opérations dans ces cas, comme dans tous les autres, que lorsque vous avez un