ONZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du genou; leurs variétés. — Du genou cagneux ; ses causes. — Déformations qu'on y rencontre. — Degré de curabilité du genou cagneux. — Traitement du genou cagneux par les machines. — Appareil auquel M. Malgaigne donne la préférence. — Résultats de la ténotomie appliquée aux genoux cagneux. — De l'ankylose complète du genou et de la méthode de traitement préconisée par M. Louvrier. — Roideur articulaire du genou ; ses causes. — Moyens de la prévenir et de la combattre.

Messieurs, les déviations du genou nous offrent tout d'abord des espèces analogues aux pieds bots en dedans et en dehors, c'est le genou valgus et varus des Latins. Ce dernier, qui constitue la difformité vulgairement désignée sous le nom de genou cagneux, devra seul nous occuper ; car la flexion du genou en dehors est nonseulement très rare, mais un peu hypothétique.

J'ai vu des genoux dont les ligaments étaient très relâchés, se dévier en dehors pendant la marche ; mais cela avait pour but de suppléer par la position à la solidité qui manquait à l'articulation ; il y a de plus, comme vous le savez, nombre de sujets qui ont les jambes cambrées et par cela même les genoux portés en dehors , mais ce n'est pas là une difformité. M. Duval ne fait pas mention, dans son livre, de la déviation en dehors. Cependant M. Mellet (1) dit en avoir observé deux ou trois cas dans le cours d'une pratique de vingt an-

. (1) Op. cit., p. 355.

nées, et les attribue à des causes physiques, (elles que la pression exercée par l'avant- bras des nourrices qui ont l'habitude de porter les enfants de côté, en les serrant fortement contre elles et de telle sorte que l'un des genoux est dévie en dedans et l'autre en dehors; mais nous ne nous y arrêterons pas davantage.

La déviation en dedans est assez commune; elle remonte ordinairement à l'enfance, et on la découvre d'habitude quand l'enfant commence à marcher; mais elle peut se produire plus tard, dans l'âge adulte pur exemple, où elle a été observée. Un rapide coup d'œil jeté sur les causes nous démontrera en effet que si la difformité se produit surtout dans les périodes de croissance, elle peut cependant se montrer après le développement parfait.

La faiblesse trop grande de l'enfant débile et de l'adolescent qui prend une croissance trop rapide, fait que le poids du corps n'est supporté qu'avec peine par les membres inférieurs, dont la direction naturellement oblique en dedans s'exagère ; mais nous avons à placer à côté de cette cause la plus ordinaire les changements qui surviennent dans la direction des membres inférieurs sous l'influence du rachitisme, et les maladies primitives de l'articulation. Les hydarthroses que l'on voit chez l'enfant et chez l'adulte, l'arthrite, l'entorse du genou avec déchirure plus ou moins complète du ligament latéral interne, quand la jambe est violemment portée en dehors, sont autant d'affections qui ont été dans plusieurs cas le point de départ de la difformité. Ch. Bell a particulièrement appelé l'attention

sur cette dernière cause (1) . Ce sont donc les ligaments qui sont primitivement affectés dans ce dernier ordre de faits, et pour ne vous parler que de ce que peut amener une déchirure du ligament latéral interne, disons ce qui peut survenir à cette occasion.

Hippocrate avait déclaré que les ligaments 'ne reprennent pas lorsqu'ils sont déchirés. C'est une erreur de fait ; mais l'observation nous apprend d'abord qu'ils reprennent difficilement, surtout lorsqu'ils ont la forme arrondie ; de plus, qu'ils se ramollissent et se laissent aisément allonger, lorsqu'un traitement convenable ne vient pas aider cette réparation difficile. Chez les malades dont l'entorse a été négligée ou mal traitée , les phénomènes dont je vous parlais survenant, il faut des années pour que ce ligament ramolli et allongé, revienne à sa consistance et à ses dimensions normales, et faut-il encore craindre de voir la déviation augmenter avec le temps, qui ne peut rien pour elle quoi qu'on en dise, si l'art n'intervient. lien est de même, d'ailleurs, lorsque la cause de la déviation n'est pas primitivement articulaire, car il se produit toujours à la longue un relâchement des ligaments et des parties fibreuses internes et une rétraction des externes.

Je ne m'occupe pas des muscles dans ces quelques données pathologiques, je vous dirai pourquoi, à propos du traitement ; mais il me reste à vous faire savoir ce que deviennent les os. Le condyle interne descend normalement plus bas que l'externe et repose à plat sur le

(1) System of operative Surgery, vol. II, p. 31 9.

eondyle interne du tibia, mais la déviation tend à les écarter l'un de l'autre; le eondyle libial augmente de hauteur et le eondyle fémoral lui-même, prenant un accroissement pathologique, se déjette plus en dedans, ce qui est l'exagération de la disposition normale; cependanl c'est surtout le eondyle interne du tibia qui s'accroît en longueur pour rejoindre le fémur, Du côté externe où les surfaces condyliennes correspondantes tendent au contraire à se rapprocher, l'influence de la pression exagérée qui en résulte s'oppose au développement proportionnel de ces parties osseuses. Cette nouvelle disposition des surfaces articulaires veut quela déviation subsistepourque le contact ait lieu, car si vous voulez effectuer le redressement, il vous faudra nécessairement exagérer l'ouverture de l'angle en dehors, et pour cela vous écarterez les surfaces articulaires externes; et si vous faites la réduction complète, le fémur ne reposera plus que sur la partie la plus culminante de la surface oblique du tibia déformé.

Nous pouvons donc prévoir certains cas où il n'y aura rien à tenter; mais nous pouvons surtout établir que souvent il faudra recourir préventivement aux machines, et dans tous les cas ne demander aux moyens redresseurs qu'une action lente et continue agissant en sens inverse de la déviation, et non un redressement immédiat qui placerait les surfaces articulaires dans une position qui est incompatible avec leur nouvelle configuration. Avant d'aborder l'exposédu traitement, je veux cependant vous signaler un fait remarquable, c'est que, même à un degré avancé, la déviation diminue ou dis-

paraît, quand on ramène la jambe clans la flexion.

Deux indications principales font ici la base du traitement. Elles consistent à s'adresser tout d'abord à l'étal général pour le modifier, à effacer l'angle interne ou à l'empêcher de se produire. Attirer la cuisse et la jambe en dehors pour ramener les os à leur direction normale semble la conduite la plus rationnelle à tenir, et c'est ce que fit Ch. Bell, qui veut que l'on applique d'abord une attelle externe, inflexible, à laquelle on attache, à l'aide d'un bandage, la partie inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe; puis, après un certain temps, il la remplace par une attelle articulée fixée comme la première. Le chirurgien anglais avait bien vu en effet que si le malade ne peut marcher aisément, le genou devient roide et la nutrition du membre est compromise.

Depuis, on a construit un nombre prodigieux d'appareils qui reposent tous sur ces données. En 181/|, Verdier (1) perfectionnait celte attelle à laquelle il laissait sa brisure, mais qu'il fixait au bassin par une ceinture et en bas par un sous-pied; il ajoutait de plus une plaque interne destinée à presser directement sur le sommet de l'angle. Cette nouvelle indication ne fut pas perdue par les orthopédistes, et vous la voyez représentée dans l'appareil de M. Duval par une fronde ou une genouillère lacée, dans celui de M. J. Guérin par une plaque portée sur une attelle interne. Vous voyez que nous roulons dans le même cercle; cependant M. Mellet (2)

(-1) Journal de médecine de Leroux, t. XXX, p. 326. (2) Op. cit.

remarqua que tous ces appareils articulés n'agissent que dans l'extension, et que les malades amènent instinctivement leur membre dans la flexion plus ou moins marquée, c'est-à-dire dans cette position dans laquelle la déviation s'cffaçant, ils échappent à l'action de l'appareil ; il créa alors un appareil rigide qu'il considère comme indispensable dans les cas difficiles. C'est l'attelle de Ch. Bell, seulement il emploie deux tiges d'acier longeant en avant et en arrière les deux tiers de la cuisse et de la jambe, et réunies en haut et en bas par deux demi- cercles d'acier. Des courroies servent à le maintenir, et l'une d'elles peut même être utilisée pour agir directement sur l'angle interne ; mais quoique plus solide que celui de Bell, cet appareil peut se déplacer, il glisse de haut en bas ou tourne autour du genou ; de plus, il tient le genou roide et rend la marche difficile ou très pénible quand on l'applique aux deux jambes, et empêche le jeu des muscles, ce à quoi M. Mellet remédie par le massage et les frictions.

Tout cela est fort bien, cela a pu donner des guérisons ; mais je n'hésite pas à dire que tous ces moyens plus ou moins incommodes vont très indirectement au but ou le manquent complètement. Chacun s'accorde à considérer les mouvements comme indispensables, et tous emprisonnent le membre, tous veulent lutter directement en prenant la déviation corps à corps, et personne ne songe que la jambe peut être utilisée comme un levier d'une puissance d'autant plus admirable, qu'elle sera mise en jeu par la marche.

Je vous ai déjà dit, à propos du traitement de la

convalescence des pieds bols, qu'A. Paré conseillait de taire marcher les malades avec une bottine dont la semelle était plus élevée en dedans ou en dehors, selon la difformité. Nous ne savons à qui revient l'honneur d'avoir utilisé cette donnée dans la cure de la déviation du genou; toujours est-il que, du jour où elle me fut indiquée par Mi Ferdinand Martin, je fus frappé des avantages qu'elle peut offrir, et l'ayant toujours employée depuis, je m'en suis loujours très bien trouvé. Que l'on s'essaye en effet à renverser le pied en dedans età marcher sur son bord externe, et l'on éprouvera dans le genou une tension qui annonce l'effort que fait l'extrémité supérieure du tibia pour se porter en dehors, ou réciproquement. Cette expérience, déjà faite par Boyer (1), qui a employé et qui conseille cet appareil, nous donne la démonstration de son mode d'action. Mais si le pied doit être solidement fixé dans le brodequin, la jambe doit y être reliée et de plus solidement soutenue en dehors, sans quoi la plante ne reposant pas bien d'aplomb, la tendance à l'entorse serait continuelle. Un montant externe, solidement enclavé dans la semelle et s'attaehant audessous du genou par un bracelet solide et bien garni, complète l'appareil.

La flexion du genou est donc entièrement libre, les muscles peuvent agir, et fous les pas que fera le malade seront autant d'efforts dirigés contre sa déviation ; mais il faut se garder d'exagérer dès l'abord la hauteur de la semelle, il vaut mieux agir lentement, augmenter peu à

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1 822, t. IV, p. 606.

peu son épaisseur et la graduer selon l'étendue de la déviation. Cet appareil esta l;i t'ois préventif et curatif, il peut même être appliqué avee quelque chance de succès, lorsqu'il y a déformation osseuse peu prononcée, caries pressions en sens inverse qu'il détermine peuvent, grâce à leur continuité d'àclioti, là modifier heureusement. Comme dans toutes les déviations, la cure sêra longue et il sera bon d'avoir pour la nuit un appareil à attelles rigides": celui de Al. Mellei pourrait être utilisé pour cette partie du traitement.

Il nous reste à examiner si les sections sous-cutanées ne pourraient pas venir en aide aux machines ; il résulte de ce que nous avons dit, que celles-ci doivent seules être employées tout d'abord et suffiront dans les cas où la déformation osseuse ne sera pas très prononcée. Il résulte encore de l'élude que nous avons faite de ces déformations et des conditions dans lesquelles se trouvent alors les surfaces articulaires, qu'il y aurait inconvénient majeur à vouloir réduire immédiatement la difformité.

Cependant il y a eu des sections de tendons, d'aponévroses et de ligaments laites à propos de ces difformités, et si l'on peut, pour certaines de ces Opérations, se demander s'il n'y avait pas ignorance absolue des conditions pathologiques de la déviation , il en est d'autres où le nom de l'opérateur empêchant une semblable supposition, il faut sans doute en chercher la raison dans la notoire insuffisance de ces appareils maladroitement conçus, dont je vous ai parlé tout d'abord. Quels ont été en effet les résultats de ces sections? Bonnet (de

Lyon) (1) a enseigné que « s'il est des cas dans lesquels la section des tendons du jarret est suivie d'un succès complet, ces cas sont exceptionnels » ; et que « les sections sous-cutanées ne semblent point indiquées dans l'immense majorité des genoux en dedans ; il croit même qu'au-dessous de huit à dix ans, il est bien peu de cas où il soit nécessaire d'y recourir » (2). Cependant il a pratiqué deux ibis, chez des sujets de seize et dix-neuf ans affectés de cette difformité, des sections qui ont porté sur les fendons du biceps et du fascia lata : le premier, au bout d un an, ne pouvait pas encore marcher sans appareil ; il a fallu près de deux ans avant que l'autre pût s'en passer ; mais du moins on s'est assuré plus tard qu'il n'y avait pas eu de récidive, et qu'il pouvait facilement marcher sans tuteur. Il reste à se demander ce qu'aurait pu donner un bon appareil dans des cas où la difformité ne remontait qu'à quinze et dix-huit mois.

M. J. Guérin avait du reste la priorité dans l'application des sections sous-cutanées au traitement de cette difformité; mais il les avait étendues au ligament latéral externe rétracté et même au ligament latéral interne, allongé ainsi que vous le savez : cela cadre peu avec la théorie. En pratique, je ne voudrais pas garantir la possibilité de marcher à un malade qui aurait eu l'un des ligaments latéraux déchiré, à plus forte raison s'ils ont été coupés, car leur cicatrisation est plus difficile encore dans ces conditions, et cependant le ligament latéral

(1) Traité des sections tendineuses, p. 546.

(2) Thérapeutique des maladies articulaires, p. 371.

externe, qui est l'un des plus fermes soutiens do l'articulation, a été coupé quatre fois par M. J. Guérin. Bonnet s'était arrêté devant celle section, la jugeant inutile : il suffit d'examiner les faits pour voir qu'elle est nuisible.

Ce n'est qu'après six mois que l'un de ces opérés put faire les premiers essais de marche; après un an, après dix-huit mois, vous voyez, malgré le redressement parfait, ces malades obligés de porter des appareils contentifs; et chez celui qui a été suivi le plus longtemps, le membre redressé fléchissait sous le poids du corps lorsqu'il ne portait pas sa machine. Je ne veux pas proscrire d'une manière absolue la section des tendons du biceps et du fascia lata, que cependant j'ai toujours pu éviter ; mais ce serait abuser de la médecine opératoire que d'appliquer de prime abord ces opérations à des déviations récentes. Lors même qu'elles seront anciennes, et résistent à l'emploi méthodique des bonnes machines , vous aurez encore à vous demander si vous ne devez pas plutôt continuer l'emploi de l'appareil qui, s'il est impuissant à guérir, s'opposera toujours à l'aggravation de la difformité, que couper des muscles absolument étrangers dans la majeure partie des cas à la production ou au maintien de la difformité.

Les déviations en dedans et en dehors du genou ne nous fournissent qu'une très faible partie des cas où le traitement orthopédique doit être appliqué à cette articulation; nous avons en effet à parler encore de l'ankylose, de la roideur et des luxations pathologiques.

Ne voulant pas m'arrêter beaucoup aux soudures

ANKYLOSES DU GENOU. 193

osseuses contre lesquelles l'art ne possède que la ressource fort équivoque des résections ou des fractures, je vais commencer par vous rappeler ce qui a été fait à ce propos, afin de pouvoir librement ensuite étudier la partie pratique de notre sujet.

L'emploi des procédés de la résection appliquée à la cure de l'ankylose osseuse et le jugement à en porter appartiennent à une autre partie du cours. Je vous dirai donc ailleurs ce qu'il faut penser de la hasardeuse conception de Barton (de Philadelphie).

La méthode de M. Louvrier n'est pas moins audacieuse : inventeur d'une machine puissante et ingénieusement construite, il vint à Paris proposer d'en faire l'essai sous les yeux des chirurgiens des hôpitaux. Quelques-uns se laissèrent séduire et non-seulement la machine tint ses promesses en brisant la soudure, mais encore ces abus de puissance ne furent pas tout d'abord suivis d'accidents sérieux. L'Académie de médecine se mit alors en demeure de juger la méthode et de nouvelles expériences furent instituées; elles durèrent heureusement plusieurs mois et l'on put savoir ce que gagnaient les malades à ce redressement brutal. Chez quelques-uns, la consolidation put être obtenue, mais le cal étant difforme et douloureux, la marche était pénible ou parfois impossible, ce furent les plus heureux. Chez d'autres, la luxation du tibia en arrière du fémur, qui existe dans beaucoup d'ankyloses suite de tumeurs blanches, devint plus prononcée, et celte déformation dont les inconvénients se trouvaient exagérés, entraîna l'impuissance du membre chez plusieurs; les

plus heureux se Bervaienl d'un bâton eu marchant, et chez un seul qui marchait sans canne, la elaudiealion était manifeste.

Mais à tous ces détails que nous a transmis A. Bérard (1) dans son rapport, il fallut malheureusement joindre deux cas de mort. Dans l'un, elle survint trois semaines après l'opération, qui s'était accompagnée d'une large déchirure de la peau et avait été suivie de suppuration articulaire ; dans l'autre, la malade succomba six semaines après le redressement; et enfin, chez un troisième malade, la rupture de l'artère poplitée entraîna une gangrène qui heureusement se limita.

De pareils insuccès parlaient assez haut, et cette méthode fut justement abandonnée ; les autopsies des deux sujets morts des suites de l'opération, et celle d'un troisième, mort accidentellement, avaient d'ailleurs permis de voir les désordres produits, arrachement des ligaments croisés, fractures complexes du genou, etc. Nous laisserons donc de côté de semblables moyens, et, en présence de ces dégâts, nous nous demanderons même, en supposant que l'indication d'opérer pût être posée, s'il ne vaudrait pas mieux appliquer une opération sanglante au redressement des soudures osseuses.

Nous revenons directement à notre sujet avec l'étude des simples roideurs articulaires et de leurs conséquences. C'est après le traitement d'une fracture du membre inférieur, d'une lésion ou d'une maladie articulaire qu'elles surviennent, c'est-à-dire à la suite

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. VI, p. 639 et suiv.

KOIDEUKS DU GENOU. .195

d'immobilité prolongée ou d'arthrite, qu'elle soit aiguë, traumalique, due à une conlusion ou à une fracture articulaire, ou que sous l'influence d'une mauvaise constitution et de soins mal dirigés, elle soit passée à l'élat chronique, à l'état de tumeur blanche en un mot, qui, soit dit en passant, reconnaît toujours une semblable origine.

A' côté des inconvénients de l'immobilité prolongée, nous devons placer ceux auxquels peut donner naissance l'extension forcée. M. Teissier (de Lyon) (1) a voulu montrer que l'immobilité seule et sans inflammation peut occasionner non-seulement la simple roideur purement musculaire, mais encore l'épanchement de sang ou de sérosité dans la cavité articulaire, l'injection des synoviales, la formation de fausses membranes, l'altération des cartilages sans adhérence des surfaces articulaires, et enfin l'ankylose fibro-celluleuse.

J'ai discuté ailleurs (w2) les faits sur lesquels reposent cette théorie, et je me suis attaché à démontrer : que l'immobilité continue et prolongée n'entraîne l'ankylose que quand elle est jointe à l'extension du membre, ce qui ne veut pas dire cependant que la position du membre puisse permettre d'abuser de l'immobilité, mais qu'elle en rend l'application moins dangereuse au point de vue de la roideur. Pour que vous vous rendiez bien compte de ces données importantes, il faut vous rappeler que l'extension forcée que l'on est souvent disposé à appli-

(1) Gazette médicale, 1841, p. 609 et 625.

(2) Traité des fractures, p. 132 et suiv.

quer aux membres inférieurs, détermine pour les gynglymes une tension extrême des ligaments latéraux , et par conséquent une pression réciproque des surfaces cartilagineuses.

Dupuytren avait noté dans sa thèse inaugurale que les ligaments latéraux sont placés plus près du sens de la flexion que de l'extension. Blandin en a conclu qu'ils sont tendus dans les mouvements d'extension, relâchés dans ceux de flexion ; et avant eux, Bichat avait bien vu que la jambe ne peut exécuter sur la cuisse des mouvements latéraux que dans la flexion. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit dans mon Anatomie chirurgicale, c'est ne voir qu'un côté du problème que d'envisager les faits de cette manière, car les ligaments latéraux sont attachés de manière que, dans leur relâchement complet, ils soient aussi éloignés de la flexion que de l'extension extrême, et c'est dans cette position que la jambe exécute en effet le mieux les mouvements de latéralité signalés. Mais ces mouvements sont aussi bien empêchés par une flexion complète que par une extension absolue; c'est donc dans la position moyenne que les ligaments et l'articulation sont au repos.

Il est facile maintenant de comprendre pourquoi l'extension veut être évitée quand on doit immobiliser le membre inférieur, mais il y a à se précaulionner contre un autre mouvement. Sous l'influence de la pesanteur, le pied tendant toujours à se coucher sur le bord externe, l'on a à craindre la rotation en dehors de la jambe, favorisée par le relâchement dû à la position et le ramollissement morbide des ligaments. Il

ROIDEURS DU GENOU. 197

faut donc soigneusement maintenir le pied dans l'axe du membre inférieur, le gros orteil vis-à-vis la saillie interne de la rotule, et ne pas trop fléchir le membre, car si les muscles passaient de la rétraction physiologique à la rétraction morbide, ils auraient une action directe sur le tibia et détermineraient la luxation en arrière, sans que les ligamenls impuissants pussent s'y opposer. L'étude de ces conditions physiologiques et pathologiques peut donc être utilisée pour prévenir les roideurs arliculaires dans les cas simples et pour s'opposer à la rotation en dehors et au déplacement de la jambe en arrière , qui accompagnent si souvent les flexions angulaires dues à une affection chronique de la jointure. Je n'admets pas d'ailleurs que les roideurs simples soient seulement musculaires , comme le veut M. Teissier, mais bien ligamenteuses, et de plus je crois que toutes les fois que les désordres constatés dans l'articulation font voir la présence de formations plastiques, il y a eu inflammation.

Ceci posé, nous pouvons aborder le traitement curatif des roideurs, c'est-à-dire l'administration du mouvement. Il faut tout d'abord ne pas laisser vieillir la roideur ; si vous avez eu affaire à une arthrite développée dans un bon terrain, elle doit être éteinte au bout d'une quinzaine de jours ; vous vous en assurez d'ailleurs en pressant sur les ligaments latéraux, puis en avant et en arrière de la jointure : si vous ne déterminez pas de douleurs, vous commencez les mouvements. Je n'ai rien à ajouter aux préceptes généraux déjà établis; je rejette encore ici parmi les machines, celles qui ne peuvent

donner que des mouvements brusques et non exactement mesurés, et j'ai l'habitude de l'aire construire pour ces cas un appareil exactement calqué sur celui du coude. Je regarderais même comme inutile de vous engager encore une Ibis à avoir bien présentes à l'esprit les périodes qu'il faut subir avant d'arriver aux mouvements volontaires, si je ne savais combien il importe que le cliirur* gien soit bien prévenu, afin de ne pas se laisser aller à un découragement fatal, qui l'empêcherait d'obtenir une guérison complète que l'on peut toujours espérer dans les petites et moyennes roideurs.

Mais vous pouvez avoir à lutter contre une roideur trop ancienne pour espérer pouvoir jamais rétablir les mouvements ou avoir affaire à une articulation où les retours continuels de l'inflammation vous forceront à perdre en quelques jours ce que vous aurez eu bien de la peine à gagner; dans ces cas, il faut faire la part de la maladie et sacrifier l'espoir de rétablir les mouvements; vous ne pouvez songer qu'à rendre au membre une position convenable qui permette la station et la marche

Pour arriver à ce but, on a essayé l'extension permanente, c'est ce que l'on peut faire de plus mauvais. Il faut étendre le membre de force. On a inventé dans ce but une foule d'appareils plus ou moins analogues à celui de M. Louvrier, mettant en jeu, sur un plan de sustentation convenable, une force mécanique agissant à la fois sur la partie inférieure du membre et sur le genou. Mais est-il bien nécessaire d'avoir recours aux machines au aux sections? Nous examinerons ces questions plus, à

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l'aise dans la prochaine leçon. Toujours est-il que j'ai souvent expérimenté que la force des mains suffit dans bien des cas. Vous n'avez pas à ménager l'impulsion, vous pouvez par conséquent chlofoformiser le malade, ce dont vous vous êtes gardé quand vous avez eu pour but de rétablir le mouvement ; vous appliquez le membre sur un plan solide, puis vous appuyez de toute la force de vos bras, de tout le poids de votre corps, sur le genou, pendant que des aides pratiquent l'extension et la contre-extension , et vous pouvez ainsi faire céder sans les déchirer des muscles qui au premier abord paraissaient devoir offrir la résistance la plus absolue.

Je vous ai déjà cité un fait de ce genre qu'il m'était arrivé d'observer à l'hôpital. Mais tout n'est pas dit : quand vous avez redressé il faut encore savoir soigner ce membre violemment mis dans de nouvelles conditions, et surtout lui assurer une position désormais fixe qui lui permette le meilleur usage possible de ses fonctions. Pour cela, il faut d'abord l'immobilité absolue prolongée; vous ne craignez plus l'ankylose, vous la cherchez; mais il faut encore éviter l'extension complète. Ce n'est plus pour les raisons exposées tout à l'heure, mais parce que si vous donnez au membre ankylosé une longueur égale à celle du membre sain , le sujet marchera en fauchant. Il faut en effet fléchir la jambe, c'est-à-dire la raccourcir pour marcher; avec un membre un peu raccourci, vous êtes bien obligé, dans un des temps de la marche, d'étendre le pied ; mais le jeu de ses articulations est libre, puis la flexion de l'articulation tarsienne viendra suppléer celle qui aurait dû

normalement avoir lieu dans la lémoro-tibialc, tandis que si voire membre avait de prime abord tout son développement, vous seriez obligés de le jeter inflexible au-devant de vous cl de faucher comme sont obligés de le taire, les malheureux qui marchent avec une jambe de bois.