DOUZIÈME LEÇON

Sommaire. — ■ Suite de la roideur du genou; conduite à. tenir en cas de déplacements articulaires. — Des sections tendineuses appliquées au traitement des roideurs du genou. — Pratique de M. Palasciano et de Bonnet à ce sujet. — Exposé des procédés opératoires, et dangers de la section du tendon du biceps. — — Section des autres tendons du jarret. — Rupture des adhérences articulaires. — Soins à prendre après le redressement. — Des luxations pathologiques du genou. — Réduction de ces luxations. — Résumé de la conduite à tenir dans les luxations pathologiques du genou. — Des luxations congénitales de cette articulation.

Messieurs , nous avons déjà" commencé l'étude des eus dans lesquels on ne peut substituer à une flexion angulaire qu'une position meilleure sans retour de mouvements, et nous avons tait voir qu'il était possible de l'obtenir par l'action des mains ou par celle des machines dites à redressement. Nous devons, avant d'aborder l'élude des sections sous-cutanées appliquées à ces cas, nous demander si la rotation en dehors, si le déplacement en arrière de la jambe, que nous avons dit se présenter si souvent avec la flexion angulaire, ne font pas naître d'indications spéciales. Faut-il, avant d'allonger le membre, chercher à corriger ces positions vicieuses, à en obtenir la réduction? En aucune façon, messieurs, car ce serait souvent ajouter une opération laborieuse et des douleurs considérables à des manœuvres déjà fort pénibles.

Vous pouvez en effet avoir encore assez de surfaces en contact pour être sûrs que le fémur trouvera un plan de sustentation convenable, ou craindre au contraire que le déplacement ne devienne une cause de faiblesse ou d'impuissance pour le membre. Dans tous les cas, vous pouvez opérer d'abord le redressement, et si vous voyez alors que les surfaces articulaires ne se correspondent pas, vous aviserez aux moyens d'obtenir la réduction ; j'aurai à vous en parler bientôt, en examinant les méthodes thérapeutiques à mettre en usage pour la réduction des luxations pathologiques que j'ai pratiquée le premier pour cette articulation.

Mais quelle a été la part des sections tendineuses? Michaëlis, Stromeyer, Dieffenbach avaient déjà fait la section des muscles du jarret, qui ne prit essor en France qu'en 1837 ; c'est M. V. Duval qui les appliqua le premier. Cet opérateur coupa d'abord le biceps, puis le demi-tendineux, puis le demi-membraneux, c'est-à-dire le faisceau des fléchisseurs de la jambe; M. Bouvier n tarda pas à y joindre celle du droit interne, et Bonnet celle du couturier, ce qui faisait déjà cinq muscles. M. Palasciano (de Naples), ayant imaginé une petite théorie relativement au mouvement de rotation de 1 jambe sur la cuisse, et croyant avoir démontré que le muscle spécialement destiné à la rotation en dehors e celui que les anatomistes désignent sous le nom de tenseur du fascia lata, coupa cette aponévrose au niveau de son insertion inférieure. Il est facile cependant de démontrer que la théorie est inexacte; comme la rotation de la jambe n'est possible que dans la flexion, si, dans

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celte position , vous appuyez le pied par terre et vous cherchez à imprimer à la jambe des mouvements de rotation, vous ne sentirez en aucune façon le muscle du Éscia lata se contracter. Détachez alors le pied du sol et vous verrez immédiatement le muscle entrer en contraction ; d'où il faut conclure qu'il sert à soulever le membre 0echi, mais qu'il reste parfaitement inactif quand il s'agit de produire la rotation en dehors, qu'il faut laisser, avec les frères Weber, au muscle biceps. Néanmoins on l'a coupé, ainsi que je vous le disais, et cette section complétait celle de tous les muscles de la partie postérieure et des parties latérales; mais ce ne fut pas tout. Prenant pour point de départ un précepte de Dieffenbach, qui recommande avant toute manœuvre d'extension de conduire la flexion à ses dernières limites, M. Palasciano coupa le triceps fémoral , et Bonnet (de Lyon ) répéta cette opération. Voilà bien des sections, messieurs; sans doute il serait téméraire d'en rejeter d'une manière absolue le principe, mais nous sommes en droit de dire que l'on en a abusé; nous le ferons voir par l'exposé même de leurs résultats: toujours est-il que j'ai pu m'en passer dans ma pratique et que les chirurgiens ne les pratiquent aujourd'hui qu'avec la plus grande parcimonie.

L'étude des procédés opératoires mérite d'être faite •avec quelques détails, car nous aurons à vous signaler un danger, la section du nerf sciatique poplité externe, auquel vous êtes exposés en faisant celle du tendon du biceps.

Bonnet est le premier auteur qui en ait parlé et qui se soit attaché à donner des règles pour éviter cet acci-

LIIONS DOHTHOl'IÎDIE.

dent dont il avait été témoin et dont les suites lui avaient donné à rélléehir. « C'est une illusion, dit-il, que de croire que les accidents se dissipent avec le temps-, dans un cas où je les ai observés, les douleurs se sont dissipées à la longue, mais la paralysie des extenseurs du pied a toujours persisté.

Le nerf poplité externe côloie en effet le biceps dès son origine ; vous le voyez sur celte pièce se porter immédiatement en dehors, puis longer le bord interne du biceps, et tandis qu'il continue à marcher vers le bord externe du creux du jarret pour contourner le péroné au niveau de son col, ses rapports devenir de plus en plus intimes avec la portion tendineuse du muscle. Les fibres charnues du biceps descendent s'étageant obliquement sur l'un et l'autre côté du tendon et l'accompagnent jusqu'au voisinage de son insertion, à la tête du péroné. Or ces fibres musculaires obliques et courtes qui appartiennent à la courte portion, s'insèrent à la partie inférieure de la ligne âpre, ce qui ne laisse que peu de champ à la rétraction, aussi faut-il couper profondément ce muscle pour obtenir un écartement suffisant des bouts divisés.

Cependant, en raison même de la disposition anatomique de la courte portion que nous venons de rappeler, ce muscle laisse peu de prise à l'extension par les machines, et comme c'est le plus puissant de ceux du jarret, c'est sur lui que doivent porter le plus habituellement les sections.

Pour pratiquer celte opération, plusieurs procédés se présentent, et nous retrouvons encore ici, selon les

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auteurs, les ponctions en dedans ou en dehors, les sections sus ou sous-musculaires. Un premier point facile à établir, c'est que dans tous ces procédés, c'est-à-dire dans ces différentes manières de présenter et de conduire le ténotome, vous êtes exposés à peu près également à la section du nerf. Il faut donc se préoccuper tout d'abord d'indiquer les précautions nécessaires pour l'éviter, c'est le point important.

On peut facilement exagérer le relief de la partie inférieure du biceps en mettant la jambe dans la flexion et en engageant le sujet à résister alors à des efforts d'extension que vous ferez pratiquer par un aide. La rétraction pathologique existant, il suffit de faire tirer sur la jambe fléchie pour arriver au même résultat. »Vous pouvez alors saisir le muscle à travers la peau, l'isoler avec les doigts des parties environnantes et en particulier du nerf, que dans bien des cas vous pourrez sentir tendu à son côté interne, mais dont la tension' moindre vous permettra toujours de l'écarter et de le maintenir écarté. Ces précautions prises , le procédé de section devient presque indifférent, cependant je crois plus prudent de ponctionner et d'introduire le ténotome de dedans en dehors et de couper le muscle de sa face antérieure et profonde vers la face sous-cutanée ou postérieure.

Ces différentes manœuvres exigent que le malade soit couché sur le ventre. Bonnet, qui a le mieux étudié la question, avait proposé un procédé qui permet de laisser le malade dans le décubitus dorsal, mais qui a surtout pour but de pouvoir créer un canal sous-cutané plus long, afin d'éviter l'introduction de l'air qu'il craignait

beaucoup et accusait de produire la suppuration. Dans ce procédé, appelé par l'auleur antéro - postérieur , la ponction est fuite à la lace antéro-externe de la cuisse, au dessus de l'angle de la rotule, et le ténotome poussé sous le muscle jusqu'à la rencontre du doigt indicateur gauche précédemment placé dans le jarret entre le nen et le muscle dûment reconnus. Ce procédé, fort bien conçu, peut être employé avec avantage,, puisqu'il se précaulionne contre la section du nerf; mais je crois cependant que l'on est plus sûr encore de l'éviter en le laissant dès l'abord derrière soi.

Je me garderai de vous donner un procédé de section pour les muscles antérieurs; selon moi, elle ne doit jamais être«faite; quant aux muscles du côté interne du jarret dont la section est rarement utile, elle sera faite d'après les règles générales, mais de préférence par le procédé sous-musculaire, à cause de l'articulaire interne.

Je viens de rejeter la section du triceps; je n'adopterai pas non plus la rupture des parties fibreuses antérieures provoquée par la flexion exagérée : Bonnet la conseille cependant, à l'exemple de Dieffenbach. La manœuvre, il est vrai, remplit parfaitement son but, est facile à exécuter et peut aider à rompre partiellement les adhérences ; mais je l'ai toujours trouvée inutile. On peut en effet étendre directement le genou à l'aide de machines puissantes ou d'efforts musculaires suffisants; notons bien d'ailleurs que, même après les sections del tendons, l'emploi de ces machines est absolument nécessaire et qu'il faut déployer une grande force pour vaincre les résistances ligamenteuses. Ce n'est même

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qu'au bout de plusieurs jours, après avoir employé à plusieurs reprises des efforts bien dirigés, que l'on y arrive d'habitude; on peut donc se demander si, avant toute section ces machines avaient été mises en jeu avec assez de puissance et de persévérance, on n'aurait pas pu, dans bien des cas, éviter la section des muscles postérieurs du jarret. C'est là mon opinion ; cependant on doit dire, à la décharge des coupeurs de muscles et de tendons, que dans ces cas on n'a pas à craindre la perle ou la diminution de leur puissance, qui devient inutile puisque vous cherchez l'ankylose. Vous savez en effet que c'est le reproche le plus sérieux que l'on doive faire aux sections tendineuses, ainsi que nous vous l'avons, par exemple, fait voir pour le pied bot ; mais nous devons néanmoins craindre que, pour la majorité des cas, ces opérations, malgré leur innocuité, n'aient été d'une profonde inutilité.

Nous nous sommes occupés déjà de la position la plus favorable à donner à la jointure qui va s'ankyloser, et nous avons énoncé qu'il y avait à parer à certains accidents, suite nécessaire des violences plus ou moins grandes qu'il a fallu mettre en usage : ces questions demandent quelques développements. Faut-il, dès que l'extension a été obtenue, placer immédiatement le membre dans sa position définitive? Cette position se rapprochant de celle du repos de la jointure, je crois qu'il faut en effet y placer immédiatement le membre redressé et que l'on doit mettre en œuvre des appareils ainsi faits, que l'immobilité soit absolument gardée. Vous aurez nécessairement de l'arthrite, en agissant

ainsi, vous remplissez la condition la plus importante du traitement de celte inflammation.

Les gouttières, les bandages inamovibles, les attelles assureront l'immobilité, si vous les appliquez scion les règles; seulement je n'emploie jamais les bandages inamovibles de prime abord, car il faut pouvoir surveiller la jointure, y appliquer des cataplasmes et au besoin des sangsues. Vous ne sauriez trop surveiller la position du pied et le trop solidement fixer, c'est un bras de levier dont la jambe est solidaire, et qui est disposé très favorablement pour agir sur elle; sa position doit vous préoccuper tout autant que celle du genou lui-même.

Ces précautions, la position, l'immobilité doivent être employées tant que l'exploration de la jointure vous révèle l'existence de points douloureux à la pression; mais si toute douleur est passée depuis un temps assez long déjà, devez-vous permettre la marche, et dans quelles conditions? Il y a là un élément nouveau dont il faut tenir compte et dont j'ai cherché depuis longtemps déjà à faire voir l'importance dans tous les cas où les surfaces osseuses servent non-seulement au glissement, mais comme plans de sustentation. C'est la douleur qu'accusent les malades dans ces conditions toutes les fois qu'ils cherchent à s'appuyer sur leur membre, parfaitement guéri en apparence; j'ai vu ces douleurs persister pendant un mois, un an, plus longtemps encore, et je les attribue à un certain degré de ramollissement des os; ramollissement qui succède à l'arthrite ou même à l'immobilité prolongée, et qui les rend plus ou moins longtemps inaptes à soutenir le poids

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du corps. Il faut en déduire celte règle de pratique que l'on doit avant tout donner au malade un appareil de protection qu'il portera tant que la douleur persiste, et même avec ces appareils il faut que le malade évite toute fatigue un peu forte , tout ce qui pourrait en un mot éveiller une nouvelle irritation . J'ajouterai même qu'il serait peut-être prudent de faire porter pendant quelque temps des tuteurs aux malades qui semblent le mieux guéris; on ne le fait pas d'habitude, et cela se conçoit; mais il est au moins nécessaire de leur recommander certaines précautions et en particulier de veiller assez attentivement à leur marche pour éviter tout obstacle qui pourrait, en heurtant le bout du pied, déterminer vers l'extrémité supérieure de la jambe un mouvement forcé.

J'ai soigné une jeune fille de vingt ans chez laquelle Tankylose s'était établie dans de très bonnes conditions; elle marchait fort aisément, elle pouvait même danser et valser ; elle montait un jour son escalier sans prendre garde, et se heurta avec force le pied contre le rebord d'une marche sous lequel il s'était engagé par sa pointe. La douleur déterminée dans le genou fut tellement violente, qu'elle tomba et qu'il fallut la transporter chez elle. Je fus assez heureux pour calmer l'arthrite qui s'était développée, mais ce ne fut qu'à grand'peinc.

Il faut donc user des appareils de protection pendant longtemps, donner s'il le faut des béquilles, un bâton, en attendant qu'assez de temps se soit écoulé pour que les douleurs aient entièrement disparu ou que la solidité de la réunion soit assez grande pour défier les secousses imprimées au membre. C'est dans ces circonstances que

l'on recommande surtout les bains, les eaux minérales, les douches. Je crois eu effet, dans ces cas, à l'utilité de leur application, mais je veux surtout que vous sachiez bien qu'une seule chose peut assurer la guérison, c'est l'emploi assez longtemps prolongé des moyens destinés à soutenir et à immobiliser le membre malade.

Nous avons eu occasion de vous dire, au commencement de cette leçon, qu'il est certains déplacements des os constituant de véritables luxations pathologiques qui nécessitent la réduction. C'est à la réduction immédiate que j'ai eu recours, c'est-à-dire à la méthode que l'on emploie dans les cas de luxations récentes et qu'Hippocrate paraît avoir appliquée le premier aux luxations pathologiques. Chose bien remarquable, ce n'est qu'en 1837 que fut de nouveau appliquée cette méthode pour la réduction d'une luxation pathologique du genou. J'aurai à vous parler en détail de ce fait publié par Thierry (1).

La force à employer est très variable. J'ai pu réduire une luxation du genou chez un enfant de douze à treize ans avec une traction de 80 kilogrammes, aidée de fortes pressions pratiquées en sens inverse sur le fémur et sur le tibia; j'ai échoué une autre fois avec une traction plus que triple. M. Laugier m'a dit avoir porté infructueusement, dans un cas analogue, la traction au degré énorme de 360 kilogrammes : c'est peut-être l'exemple de la plus forte traction opérée sur les membres. Ni M. Laugier ni moi n'avons songé à la section des muscles; avec

(1) Journal l'Expérience, t. II, p. 60, et t. V, p. 369.

de semblables résistances on pourrait y recourir, mais il faut se rappeler que le principal obstacle vient des adhérences fibreuses. Un fait à noter, c'est que ces essais, faits dans une seule séance, n'ont eu aucune conséquence fâcheuse pour les malades; mais il y a un danger facile à prévoir, d'après ce que j'ai dit de l'anatoinie pathologique, qui nous démontre que les os sont raréfiés ou ramollis, c'est leur rupture favorisée par cet état particulier. C'est ainsi qu'en réduisant ma première luxation du genou je fracturai le fémur vers l'union de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure. La fracture s'était faite sans bruit, sans déplacement, et se consolida d'ailleurs dans le temps ordinaire ; cela ne m'inquiéta pas du reste : je recherchais le redressement que cette fracture m'aida à obtenir, et le malade put marcher correctement, mais avec l'aide d'une gouttière embrassant la partie postérieure du membre.

Dans mes opérations subséquentes, j'ai pris soin d'entourer les os de fortes attelles bien matelassées, et j'ai pu opérer les manœuvres les plus énergiques sans aucun accident. 11 faut toutefois se souvenir que les attelles ne protègent pas les os contre les mouvements de rotation et se comporter en conséquence. Je dois aussi réparer à ce propos une omission en vous disant que les fractures des extrémités osseuses et en particulier celles du fémur, sont un des accidents dont vous avez à vous préoccuper dans le redressement des ankyloses (1).

(4) L'un de nous, M. Guyon, a observé dans le service de M. Velpeau, en 1856, une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, chez un jeune homme atteint d'une ankylose du genou. Ce malade

Les luxations pathologiques peuvent survenir sous d'autres influences que celles de l'arthrite chronique; ce sont, il est vrai, les plus rares. L'état pathologique qui leur donne naissance est mal défini, ce n'est pas une arthrite pure, ce n'est pas une hydarthrose et cependant il y a érosion des cartilages, usure des surfaces articulaires; il y a du liquide séreux: et les ligaments sont relâches. Le tibia se place ordinairement en arrière, avec rotation en dehors; il faut songer à la réduction, car on ne peut faire marcher le malade avec une jambe de bois, et tout appareil est ordinairement impuissant. Thierry chercha à faire la réduction immédiate pour un cas de ce genre, c'est celui auquel je faisais allusion tout à l'heure. C'était en 1837, au Val-de-Grace, la réduction ne put se maintenir, et cependant le malade avait fini par marcher à l'aide d'une machine, quand, vers la tin de 1838, une inflammation articulaire violente, terminée par suppuration, obligea à pratiquer

avait depuis son enfance le genou soudé à angle oblus, et ne louchait le sol que par l'extrémité des orteils; il marchait à l'aide d'un béquillon. Le pied du membre sain ayant glissé sur le pavé, il tomba ta jambe malade engagée sous le corps, et ne put se relever ; il s'était fracluré le fémur, précisément au-dessus des condyles, et, aulant qu'il était permis d'en juger, la fracture était franchement transversale. Il n'y avait pas de déplacement, à peine de douleur et de gonflement. M. Velpeau chargea M. Guyon d'appliquer l'appareil dexlriné en recommandant d'étendre autant que possible, ce qui fut observé. Sans redresser le membre autant qu'il est permis de le faire d'habitude, on put cependant l'allonger de manière qu'après la guérison, qui fut des plus simples, le pied répondit au sol par une partie de sa face plantaire, de telle sorte que le malade put bénéficie de son accident.

l'amputation. La dissection du genou montra les ligaments latéraux et les ligaments croisés allongés, le ligament rolulien lui-même aplati et allongé; la synoviale était déchirée, et, ce qu'il faut surtout remarquer, c'est que les surfaces articulaires rugueuses et couvertes çà et là de leurs cartilages, étaient déprimées de telle sorte que le tibia ne gardait plus qu'un centimètre de son ancienne surface articulaire, et en arrière, il était taillé en biseau, de telle sorte, que tendant toujours à se porter en haut et en avant, la contention était impossible (c'est, pour le dire en passant, le seul cas de luxation du tibia en avant que j'ai pu observer). Le condyle interne du fémur offrait une usure analogue. En 1852, j'ai tenté une réduction du même genre avec M. Amussat fils, sur un genou luxé en arrière et distendu par une hydarthrosc; les os furent bien ramenés en rapport, mais l'extension cessée, la luxation reparaissait et tous les moyens de contention échouèrent, ce qui nous parut tenir à la même cause que dans l'observation de Thierry.

Certaines lésions articulaires s'opposeront donc, sinon à la coaptation des os, du moins à la réduction, puisque vous ne pouvez la maintenir; mais si nous envisageons d'une manière générale les déplacements qui surviennent à la suite des arthrites chroniques du genou, vous voyez qu'il en est où le déplacement est assez léger pour qu'il suffise de ramener la jambe dans l'extension pour que la marche s'effectue d'une manière solide ; les mouvements sont alors sacrifiés dans la majorité des cas. Cependant, même avec un déplacement léger, j'ai pu

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sans réduire restituer les mouvements du genou quand la lésion n'étail pas trop ancienne. Enfin , quand le déplacement est très considérable, l'extension du membre ne suffirait plus pour lui rendre assez de solidité; la réduction est indispensable et peut être suivie de succès, lorsque les surfaces osseuses ne sont pas détruites; il importe de soutenir pendant quelque temps ce genou en arrière par une gouttière solide; à la longue, on peut s'en dispenser.

Pour compléter le cadre de cette lésion, nous avons à examiner s'il n'y a pas de luxations congénitales qui puissent relever de l'orthopédie. Rappelons d'abord qu'elles sont fort rares et que la subluxation du genou en avant est celle que l'on rencontre presque toujours. Elle est caractérisée par une flexion en avant, accompagnée d'un glissement des cavités glénoïdes du tibia sur les condyles fémoraux. On sent dans le jarret la saillie qu'y font ces derniers.

Il est facile d'obvier à ce déplacement ordinairement peu prononcé : l'application d'attelles de diverse nature, précédée de l'extension, qui réduit aisément la difformité, a suffi dans tous les cas pour amener une guerison définitive.