QUINZIÈME LEÇON

Sommaire. — A quel âge peut-on tenter la réduction des luxations congénitales ? — Y a-t-il un rapport établi entre l'âge du sujet et les lésions de la luxai ion congénitale? — La réduction est-elle possible? — Extensions préparatoires. — Leur utilité est très contestable. — Réduction. — Traitement consécutif. — Création de nouvelles cavités cotyloïdes I — Sections musculaires. — Résultats du traitement. — La réduction semble avoir été obtenue dans quelques cas, mais n'a jamais élé maintenue. — Traitement palliatif. — Améliorations remarquables sans réductions.

Messieurs, nous avons, à la fin de la dernière leçon cru nécessaire de vous faire constater sur des pièces pathologiques, les principales lésions qui accompagnent les déplacements congénitaux du fémur ou qui leur succèdent. Indépendamment des cas où la tète et la cavité ne se sont pas développées, vous en avez vu où la disproportion des parties articulaires, où la formation de nouvelles cavités, où le rétrécissement de la capsule rendaient la recherche de la réduction illusoire, inutile ou inopportune.

Ce qu'il importerait plus encore de savoir, c'est le rôle qu'il faut attribuer à l'âge de la déformation, par conséquent à l'âge du sujet; pour la production des lésions consécutives au déplacement. Dans celte étude, vous le comprenez, le chirurgien trouverait les conditions les plus sûres de l'opportunité et de l'efficacité possible de son intervention.

11 est malheureusement difficile aujourd'hui de ré-

pondre d'une manière quelque peu satisfaisante- à cette question : à quel âge peut-on tenter la réduction d'une luxation congénitale?

J'ai réuni un certain nombre d'autopsies, huit ont été pratiquées depuis la naissance jusqu'à l'âge de deux mois et demi, la moins ancienne qui vienne ensuite a été étudiée par Vrolik sur une petite fille de huit ans-, elle était unilatérale et incomplète ; puis il en a une incomplète encore à dix ans; dans cinq autres autopsies, ces sujets avaient onze ans, seize ans, de vingt à vingtcinq ans, vingt- deux et vingt-neuf ans; dans tous ces cas, les luxations étaient complètes.

Ce simple énoncé vous fait voir combien ces faits restent insuffisants et combien ils sont incomplets, puisque, par exemple, les âges intermédiaires de deux mois et demi à huit ans, qu'il serait si intéressant d'observer, manquent complètement. Voici cependant ce que peuvent apprendre ces faits : dans la luxation incomplète de Vrolik, la cavité cotyloïde était presque toute remplie par le paquet adipeux hypertrophié, et le ligament rond avait disparu. A la place du rebord eotyloïdien postérieur, se voyait une croûte cartilagineuse fort tendre sur laquelle reposait la tète un peu aplatie, la tête parcourait très facilement l'espace libre qui lui était laissé par la capsule allongée ( I ).

Dans le deuxième fait dû à Paletta, l'agrandissement de la cavité cotyloïde est noté, mais sans autre détail (2).

(1) Vrolik) Essai sur les effets produits par les luxations du fémur. Amsterdam, 1839.

(2) Paletta, Exercitates palhologicœ. -1820, p. 84.

Chez la jeune fille de onze ans qui fut observée par M. Simonin, le ligament rond était allongé, la tête, sauf un léger aplatissement vis-à-vis de la fosse iliaque, avait sa configuration naturelle, mais n'était déjà plus en rapport avec la moitié rétrécie (1). A seize ans, Vrolik a trouvé les deux cavités rélrécies ; M. Bouvier (2) a également constaté le rétrécissement en tous sens, à vingtdeux et vingt-neuf ans. 11 résulterait donc de l'examen de ces faits que la configuration des parties osseuses empêche de tenter la réduction dès deux ans dans les luxations incomplètes, dès onze ans pour les luxations complètes; mais ce sont là bien plutôt des renseignements que des résultats assurés.

Dans le fait observé de vingt à vingt- cinq ans et qui appartient à M. Sédillot (S), outre la déformation delà cavité, la capsule était tellement rétrécie entre la cavité et la tête luxée, que celle-ci, bien qu'atrophiée, n'aurait jamais pu franchir cette espèce de détroit. Mais je dois faire remarquer que c'est le seul fait de ceux que je viens d'examiner où se trouve noté ce rétrécissement capsulaire; il n'existait pas, par exemple, sur la jeune fille de onze ans disséquée par M. Simonin.

J'ai laissé de côté les huit faits observés dans les premiers temps de la naissance, les lésions encore primitives pour ainsi dire dont ils offrent de beaux exemples nous intéressent moins au point de vue de l'étude que nous poursuivons des obstacles à la réduction, mais

(1) Simonin, dans Humbert, ouvr. cit., p. 23 1.

(2) Bulletin de l'Académie, t. III, p. 670.

(3) Sédillot, Journal des connaiss. médico-chirurg ., février 1 836.

cependant je vous ferai remarquer que déjà on y voit noté dans quelques-uns un certain degré de déformation de la tête fémorale et de rétrécissement de la cavité eotvloïde ; néanmoins deux fois la réduction fut essayée sur le cadavre et obtenue avec la plus grande facilité. Ces deux faits appartiennent à MM. Parise et Yerneuil ; j'en rapprocherai ceux de M. Richard (de Nancy), qui dit de même avoir trouvé la réduction facile chez deux enfants de dix-huit et vingt mois (1).

Des doutes sérieux s'élèvent cependant sur la possibilité de la réduction dans les luxations congénitales. Ce ne sont pas ces réductions opérées à la naissance que je voudrais opposera une telle manière devoir; mais, tout bien examiné, je crois cependant que la réduction a pu être quelquefois obtenue.

C'est M. Bouvier qui a apporté à l'impossibilité de la réduction les arguments les plus sérieux; il a surtout insisté sur le rétrécissement capsulaire. Ce que nous venons de dire démontre, en effet, que la réduction peut souvent être rendue impossible, plus encore d'ailleurs, par la déformation de la cavité cotyloïde notée chez les plus jeunes sujets de nos observations, que par le rétrécissement de la capsule noté seulement une fois de vingt à vingt-cinq ans. Mais ne se peut-il donc pas faire que les conditions anatomiques qui ont laissé la réduction si facile dans le premier mois de la vie ne puissent se retrouver plus tard? C'est ce que je crois pour ma part ; c'est ce que nous avons d'ailleurs établi pour les

(4) Traité des maladies des enfants, 1839, p. 4 23.

luxations suite d'hydarlhroscs non congénitales, qui oui aVëe celles-ci dô8 rapports si intimes.

11 faut cependant r8Cofllialtfê que l'examen seientilique de la pratique de eeux qui se sont occupés du sujet est bien lait pour inspirer l'incrédulité. Les dif'fieullés les plus grandes s'y présentent à eliaquc pas, les problèmes les plus épineux sont posés, ils ne s'en préoccupent même pas; il est à chaque instant question de réduction, et nulle part des signes à l'aide desquels le chirurgien a pu s'assurer que la tête n'avai! pas été seulement déplacée, ramenée plus ou moins près de sa cavité, mais replacée dans le cotyle. Dans les luxations traumaliques ce n'est qu'après avoir senti le choc caractéristique produit par la rentrée de la tête, et lorsque vous retrouvez les mouvements et la forme normale, que vous déclarez avoir réduit; ici la forme et les mouvements ne donnent que des présomptions insuffisantes, le choc caractéristique peut donc seul donner la certitude absolue de la réduction ; ce n'est qu'ainsi que vous pourriez affirmer : est-ce ainsi que l'on a procédé 1 Nous allons d'ailleurs suiyre dans ces différentes phases \è traitement orthopédique appliqué aux luxations congénitales, et c'est chemin faisant que nous vous dirons où en sont encore aujourd'hui ces questions ardues, H quelles étranges théories, quelle étrange pratique on met en œuvre en l'absence de la réalité, à laquelle il faut avant tout savoir s'arrêter.

Les essais de réduction remontent à Hippocrate, qui d'ailleurs ne faisait pas de différence entre les luxations traumatiques et congénitales. 11 n'en est plus de même

aujourd'hui, le traitement de ces luxations est tout spécial. Au xvuu siècle, Kerkring (1) raconte que sa propre pièce, enfant de six ans, ayant une jambe plus courte que l'autre, un chirurgien réussit par des tractions légères à rendre au membre sa longueur naturelle, mais sans pouvoir la maintenir. A notre époque, c'est avec l'extension continue que l'on a renouvelé ces essais : Jalade-Lafond et M. V. Duval s'en sont servis les premiers; et, en 1835 Humbert de Morley fit connaître cinq cas de succès, dans quatre desquels l'extension continue avait joué un rôle important.

L'extension continue, il est vrai, n'est qu'une préparation à la réduction, c'est un temps du traitement; mais les orthopédistes y attachent une grande importance, et ces tractions sont devenues de règle, lorsqu'il s'agit d'une luxation congénitale. Elles ont pour but, dit-on, d'allonger les ligaments, qui ne le sont que trop en général, la laxité de la capsule permettant à la tète fémorale de se mouvoir sur l'iléum et de remonter plus qu'elle ne le fait jamais dans les luxations traumatiques; mais il y a, il est vrai, des adhérences. C'est là un genre d'obstacle auquel les chirurgiens ont souvent affaire lorsqu'ils réduisent les luxations anciennes : nous avons pour notre part essayé plusieurs fois l'extension continue dans ces cas, nous n'avons jamais rien obtenu ; lorsque nous avons au contraire mis en œuvre à l'aide de la moufle des tractions que nous avons immédiatement portées à 200, 300 kilogrammes, nous avons triomphé

(1) Kerkringii Spicilcginm anatomicum, 1670, obs. 61, p. 124.

des adbérences, Ceci n'est plus une vaine théorie; ear telle luxation ([ni se reproduit après avoir exigé nue traction de 000 livres pour être une première fois réduite, pourra facilement 1 être une seconde fois avec une traction d'à peine 60 livres. Ces faits sont du domaine delà pratique, mais je voudrais cependant les voir médités par les orthopédistes ; car ils démontrent que l'on peut vaincre les adhérences par les méthodes usuelles, tandis qu'il reste à démontrer que les tractions continues et prolongées arrivent au môme but.

Pour les exercer, on a cependant imaginé des appareils que je n'ai pas à vous montrer et que je ne chercherai même pas à vous décrire, car leur complication n'a d'utilité qu'en ce qu'elle frappe vivement le malade et ceux qui l'entourent, elle peut même en imposer au médecin; je considère comme entièrement inutile cet énorme arsenal que vous retrouverez dans toutes les maisons d'orthopédie. 11 s'agit en elfet d'établir l'extension et la contre-extension : vous ne pouvez pratiquer la contre-extension qu'en fixant solidement le bassin à l'aide d'un lacs dont le plein appuie sur le périnée et dont les extrémités se fixent au mur ou au lit; quant à l'extension, je ne vois pas qu'il soit utile de l'exercer autrement qu'à l'aide d'un brodequin ou d'un bandage solidement, faits, auxquels se relie une corde qui se réfléchi! sur une poulie, et à laquelle on attache un poids déterminé.

Le poids à employer, la durée de l'extension, dépen-j dront évidemment du degré d'allongement obtenu; une mensuration bien laite peut, seule en donner une idéé

exacte. Nous voyons cependant les orthopédistes employer ici les procédés de mensuration les plus défectueux.

Dans une des dernières observations de M. Gillebert, il est dit que, pour juger de l'allongement, il fait une raie à l'encre au niveau du grand trochanter, et que la dislance qui séparait celui-ci de ce point de repère indiquait l'allongement obtenu; mais la distension de la peau devait nécessairement l'induire en erreur. Cependant on cesse l'extension à des termes variables, après cinq mois, six mois, huit mois, un an ; mais à quel guide se fier pour apprécier l'opportunité de sa durée? A l'imagination sans doute ! J'ai pu démontrer à M. F. Martin que dans un cas de fracture du col du fémur où il avait appliqué une ingénieuse machine à extension par lui inventée, et où il s'illusionnait sur son efficacité, il n'avait pas obtenu un millimètre d'allongement. Ainsi rien ne démontre que les orthopédistes qui cessent l'extension après six mois ont obtenu l'allongement du membre soumis à leurs tractions ; ils auraient pu tout aussi bien, par conséquent, s'arrêter après un mois, ou mieux ne pas appliquer du tout l'extension continue.

Ce que nous venons de dire nous fait voir que nous ne pouvons même pas chercher à apprendre par l'étude des observations, à quel poids il faut recourir pour obitenir tel ou tel degré d'allongement; mais trouveronsnous au moins des indications précises sur le degré de traction qui peut être supporté par le malade pendant le laps de temps nécessaire à sa cure ? La traction esl le plus ordinairement portée tout d'abord à cinq, à six, à

huit livres ; on augmente graduellement, et Pravaz a écrit qu'il a employé pendant cinq et six mois 20 et 2/i kilogrammes de traction. Cela est déjà eu opposition formelle avec des expériences que j'ai instituées pour des cas de fracture de jambe et du col du fémur, et cependant M. Gillebcrt, son successeur, dit employer des poids de 2 à ftO kilogrammes.

J'éprouve, je l'avoue, une difficulté réelle à m'expliquer comment une semblable traction a pu être supportée, lorsque nombre de fois je n'ai pu la maintenir à 5 kilogrammes. J'ai pu, il est vrai, la porter plus haut, je l'ai même fait monter à Z|0 kilogrammes, mais les malades se plaignaient immédiatement, et il fallait les délivrer, sous peine de produire des excoriations sur les points où portaient les pressions. Vous verrez, du reste, encore essayer l'extension continue dans les hôpitaux ; observez, et vous pourrez voir combien elle est difficilement supportée, même à un faible degré. Essayez-la sus vous-même, et au bout d'un quart d'heure vous sere obligés de vous débarrasser d'un poids de 5 kilogramm seulement.

On dit, il est vrai, que l'on s'habitue à la traction ; j n'oserais, pour ma part, me fier à cette accoutumance J'ai vu un cocher de M. Roux sur lequel Boyer lui-mêm avait appliqué son appareil à extension continue pour une fracture du col fémoral , il se produisit d'énormes eschares. Le malade ayant succombé plusieurs années après, je pus constater à l'autopsie que la fracture, dont les fragments étaient engrenés, n'avait en rien obéi à l'extension.

LUXATIONS CONGÉNITAL liS ])U FÉMUIl. 263

L'extension continue n'étant que préparatoire à la réduction, celle-ci doit être enfin opérée. Chose remarquable, malgré les tractions antérieures, il faut alors employer les mêmes manœuvres et dépenser la même force que lorsqu'il s'agit d'une réduction immédiate. Cette observation est, elle aussi, peu favorable aux tractions préalables. J'ai déjà eu, d'ailleurs, l'occasion de vous citer un fait bien significatif, relatif à cette luxation du fémur en arrière, survenue à la suite d'une coxalgie, pour laquelle j'exerçai d'abord des tractions à 75 kilogrammes sans rien obtenir, puis pendant un mois l'extension prolongée avec un poids de 3 kilogrammes, qui put être porté à 7 kilogrammes en protégeant le membre avec un bandage dextriné; puis enfin la traction avec la moufle, que je portai cette fois à 115 kilogrammes sans pouvoir ramener la tête dans sa cavité, tandis que, dans ma première tentative, j'avais pu faire disparaître la saillie anormale qu'elle faisait sur l'ilium et la sentir entourée du rebord cotyloïdien, mais non entièrement rentrée dans sa cavité : aussi la luxation s'était-elle immédiatement reproduite.

Peut-on au moins obtenir la réduction en employant la force nécessaire? A^ous savez que c'est encore un fait fort controversé, et vous venez cependant de voir tout ce qu'il faut faire lorsqu'on la désire ; mais, admettant qu'elle soit obtenue dans quelques cas, peut-On la maintenir? 11 faut toujours craindre la récidive immédiate, chacun est d'accord à ce sujet; aussi une troisième série de moyens est-elle nécessaire pour prévenir un aussi fâcheux accident.