G/| LEÇONS D'ORTHOPÉDIE

On a, pour cela, imaginé des appareils mécaniques dont je ne puis vous montrer que ce spécimen retrouvé par M. Charrière dans son arsenal. Indépendamment des différentes pièces destinées à s'appliquer sur le membre malade et autour du bassin, il y a une plaque qui doit appuyer sur le grand trochanlcr, et peut même en être rapproebée à l'aide d'une vis de pression. Celle complication instrumentale est inutile, les orthopédistes les plus expérimentés se contentent aujourd'hui d'appliquer autour du bassin une forte ceinture de cuir qui embrasse le trochanter, et qui, solidement bouclée, permet d'exercer une pression puissante. J'approuve entièrement cette manière de faire; mais l'appareil, quel qu'il soit, n'est pas tout, il faut encore laisser le malade, au lit pendant cinq et six mois pour donner aux ligaments le temps de revenir sur eux-mêmes ; et ce résultat auquel si souvent on arrive malgré soi en moins de temps encore, en immobilisant simplement les jointures normales, et en particulier les ginglymes, est souvent aléatoire ici.

Cependant il a fallu une année entière pour en venir là, et pendant ces douze mois partagés entre les extensions préparatoires et l'immobilité qui doit succéder à la réduction, les jeunes sujets ont été tenus au lit; cela n'est pas indifférent à constater, car la santé des enfants en est souvent très fâcheusement atteinte, et M. Bouvier a justement insisté sur ce point.

Cela fait, il est encore nécessaire d'apprendre à ces malades à se servir de leur membre ; c'est une quatrième période du traitement pendant laquelle on met

en usage les différents appareils appelés tuteurs du bassin, les béquilles, les massages, etc.

A cela doit se réduire l'exposé des moyens mis en usage pour le traitement des luxations congénitales, mais il a inspiré d'autres idées thérapeutiques que je ne puis passer sous silence. L'une d'elles a été mise en avant par Pravaz, et par plusieurs orthopédistes à sa suite, avec une conviction qui, seule, autorise à en relever l'étrangeté. On a réduit, on a consolidé les liens fibreux qui doivent maintenir la tête, prétention déjà bien élevée et peu justifiée d'ordinaire ; il ne manque plus pour compléter la cure qu'une cavité articulaire assez creuse pour bien maintenir la tête et lui permettre de jouer librement; des manœuvres y pourvoiront. On placera le malade dans un appareil ; on fera faire au membre des mouvements, on arivera à ceux de circumduction, et l'on creusera ainsi une nouvelle cavité cotyloïde! Ce sont en vérité des idées d'un autre âge : cela, cependant, a été raconté sérieusement, et renouvelé sous une autre forme. M. J. Guérin a, lui aussi, confiance dans l'efficacité des mouvements pour compléter la cavité cotyloïde; mais il y ajoute une opération nouvelle destinée à créer un sourcil cotyloïdien. Il faut, pour cela, s'armer d'un ténotome et inciser le périoste et les parties molles au pourtour du cotyle ; l'auteur affirme avoir pu reconnaître, à travers les muscles fessiers, le sourcil cotyloïdien de nouvelle formation ; malheureusement il ne nous a donné à ce sujet que des assertions qui ne peuvent suffire à établir un pareil lait.

Le même orthopédiste a proposé la section sous-

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cutanée des muscles moyen fessier, de la partie antérieure du grand l'essier et celle du leuseur aponévrolique, dans les cas où les tractions ne peuvent permettre la réduction ; et il a cité à l'appui de ces opérations quel*. (|iics faits qu'il importe donc d'examiner.

Les premiers sont seulement indiqués dans son

Relevé du service orthopédique, publié en 1863. Sur 3 cas de luxations congénitales soumis au traitement, il annonçait un insuccès et deux guérisons complètes. J'ai cherché à avoir des renseignements plus précis. Une malade, sortie de l'hôpital après cinq mois de séjour, n'avait en effet rien gagné : c'est l'insuccès. Des deux autres, l'une, après un séjour de deux ans et demi à à l'hôpital, était partie pour la province, et je n'ai pu en avoir de nouvelles. Quant à la dernière, elle avait d'abord été traitée dix-huit mois chez sa mère par M. Guérin ; entrée ensuite dans le service orthopédique, elle y était restée plus de trois ans et demi ; en sorte que le traitement avait duré plus de cinq ans. Or, elle a été revue ; elle ne pouvait pas faire cent pas sans soutien, encore la marche était-elle des plus irrégulières.

Depuis, quatre autres malades ont été traités devant la commission officieuse dont j'ai déjà parlé. Chez l'un le traitement n'a pas été complet, il n'y a rien à en dire. Mais, chose remarquable, pour les trois autres, l'auteur confesse lui-même qu'il n'a obtenu aucune guérison. En prenant les faits tels que vous les trouverez dans le rapport (1), vous verrez, par exemple, dans le premier

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ps, employer l'extension continue à 2 et 3 kilogrammes pendant trois mois, ne pas réussir à opérer la réduction; recommencer l'extension pendant sept mois, échouer encore pour la réduction ; faire alors la section des muscles, une nouvelle extension de dix jours, après laquelle, bien que la réduction soit censée obtenue, on refait néanmoins une extension de quinze jours, qui n'empêche pas la récidive. Enfin, après une nouvelle réduction, après des mouvements pour creuser la cavité cotyloïde, après des scarifications péri-articulaires pour la compléter, l'emploi du chariot suspenseur, après un traitement de deux ans, en un mot, la commission constate : que tout le membre malade est resté plus maigre que le gauche ; que les chairs sont moins fermes, que les articulations sont plus lâches; que la progression est encore incertaine et chancelante, mais sans claudication ni douleur. On dit ne plus retrouver la tête en arrière, mais on la sent en avant, quand on applique le pouce au niveau de la cavité cotyloïde, et elle est plus mobile, plus superficielle, plus antérieure et plus élevée que celle du côté opposé. Un déplacement secondaire en haut et en avant est encore indiqué pour un autre cas qui fait le sujet de la deuxième observation, où le traitement a duré deux ans.

Ainsi le temps nécessaire à l'application des moyens orthopédiques n'est même pas abrégé par l'emploi des sections musculaires ; et vous venez de voir, en outre, quels sont les résultats obtenus.

II nous reste maintenant, messieurs, à apprécier les résultats du traitement déjà si complexe que nous vous

avons expose tout à l'heure. C'est à la réduction et à son maintien que tendent les efforts de l'orthopédie; c'est sur la réalité de celle réduction et sur sa persistance que s'est portée surtout l'attention des chirurgiens. Pravaz,après un premier succès suivi de récidive, présenta en 1838, à l'Académie de médecine, une jeune lille dont une commission attesta la guérison. .M. Bouvier, quoique seul de son avis, resta cependant en dissidence absolue d'opinion avec la commission, et appuya son dire d'arguments considérables (1) ; mais celle malade ne fut pas revue depuis. La nièce d'un des membres de l'Académie de médecine fut confiée à Pravaz-, deux ans après, la commission, sauf M. Bouvier, reconnut qu'il y avait réduction, la malade marchait. Cette fois je pus avoir des renseignements ultérieurs par l'oncle de la jeune lille lui-même; la claudication s était reproduite après quelques mois.

Ces faits de prétendues guérisons se sont multipliés : Pravaz en a réuni dix-neuf dans son livre. Je ne puis ni ne veux vous les faire tous connaître ; mais ce que je puis vous affirmer ici, c'est qu'il n'existe actuellement dans la science aucun cas de luxation congénitale du fémur où la réduction ayant été obtenue, on ait, même aprèssix mois de marche libre, constaté la persistance de cetle réduction ; c'est de ce côté qu'il serait nécessaire de porter les investigations. Vous avez maintenu la lête pendant deux ans7 vous avez pendant ce laps de temps

(\ ) Bouvier, Mémoire sur la réduction des luxations congénitales du fémur (l'Expérience, t. I, p. 523).

exigé de très grandes précautions que vous avez multipliées au moment où la marche a dû être permise ; le malade a été alors montré aux académies; il reste à savoir si la rétraction ligamenteuse obtenue à grandpeine, la roideur articulaire qui contribue même à un certain degré à maintenir les surfaces osseuses dans leur nouvelle position , ne disparaîtront pas avec les grands mouvements pour amener la récidive. En général, lorsqu'on examine les malades immédiatement après le traitement, ils ne peuvent pas être considérés comme guéris; il en est, à ce point de vue des luxations congénitales de la hanche, comme des pieds bots redressés et moulés. M. Gillebert (1) a montré il y a quelque temps, à la Société de médecine de Lyon, une réduction de luxation congénitale du fémur. Bonnet et la Société lyonnaise ont constaté la réduction, M. Bouvier l'a niée. Je crains que M. Bouvier n'ait eu tort de maintenir sa négation; mais je crains aussi que la Société de Lyon n'ait pas assez tenu compte de la manière dont marchait la malade, qui n'était pas soutenue, il est vrai, mais ne marchait pas librement, et oscillait. ïl eût été prudent devant cet état de choses de réserver ses conclusions, et de ne pas faire la réduction synonyme de la guérison, car la suite de cette histoire pourrait peut-être nous apprendre qu'il y a eu récidive.

Pour ceux mêmes qui, comme moi, ne doutent pas que la réduction ne puisse être quelquefois obtenue et ne

(\) Deuxième mémoire sur la curabilité des luxations coxo- fémorales congénitales (Soc. de méd. de Lyon, et Soc. de chir. de Paris, 1855).

soit même facile dans certains cas, voici donc quels sont les résultats que peut donner le traitement orthopédique des luxations congénitales de la hanche. Les difficullés, la longueur et le danger de ce traitement, l'incertitude de ses résultais, sont, comme vous le voyez, bien faits pour vous engager à réfléchir avant, de conseiller aux familles de le tenter-, je ne l'oserais pour ma part, et si je croyais cependant devoir employer un traitement curatif, c'est-à-dire poursuivre la réduction, je proposerais de chercher à l'obtenir par les méthodes usuelles dont la chirurgie dispose. De la sorte au moins le traitement serait de beaucoup simplifié et raccourci, et si, après toutes les tentatives convenables, la réussite n'avait pas répondu à vos efforts, rien ne vous empêcherait de mettre en œuvre le traitement palliatif.

Celui-ci doit être tenté avec d'autant plus de confiance que les améliorations obtenues dans bien des cas [taries orthopédistes, alors qu'ils cherchaient cependant la réduction, ne sont pas niables. Dans les faits de Humbert, par exemple, où la tête restait éloignée de sa cavité, elle était évidente. On a cherché à l'expliquer de différentes manières : Breschet croyait que Humbert avait réussi à fixer la tête; Pravaz, qu'elle avait été ramenée dans l'échancrure scialique ; M. Bouvier, que l'abaissement du bassin, en rétablissant l'égalité de longueur des deux membres, avait produit l'amélioration. Cette explication tombe d'elle-même quand on veut s'en servir pour les cas où l'amélioration est obtenue dans les luxations doubles; les autres, du reste, s'appuient sur des suppositions, mais le fait de l'amélioration n'en reste pas

moins acquis. Fan Ml en conclure qu'on peut appliquer le traitement orthopédique dont je vous ai parlé, même en n'espérant que ce résultat? Je ne le crois pas, et je suis convaincu, au contraire, que c'est à des moyens plus simples, et surtout non susceptibles de compromettre la santé des petits malades, qu'il faut avoir recours.

Nous avons déjà parlé de la ceinture proposée par Dupuytren, et je vous ai dit les bons résultats que j'ai pu en retirer clans un cas de luxation du fémur suite d'hyd arthrose non congénitale ; elle pourra être avantageusement utilisée dans la plupart des cas. Mais il y a évidemment, selon les cas, des indications différentes à remplir, et si vous vous rappelez ce que nous pensons de l'utilité de la bonne direction à donner au membre dans les maladies articulaires, et ce que nous en avons dit pour celles de la hanche en particulier, vous comprendrez que des tractions, des manipulations, des mouvements imprimés au membre dans une direction déterminée devront être avantageusement mis en usage, lorsque la mauvaise altitude du membre l'exigera. Vous devrez cependant vous rappeler avant tout qu'il faut veiller à ne pas obtenir une bonne attitude du membre aux dépens d'attitudes vicieuses du bassin et de la colonne lombaire ; vous aurez même, dans certains cas, surtout en vue de faire cesser celles-ci ou de les prévenir, à employer des moyens prothétiques analogues à ceux dont je vous ai parlé en traitant des déviations coxalgiques.

Avant tout, messieurs, vous aurez fait connaître aux

familles les ennuis et les inconvénients du traitement, l'incertitude des résultats. Si vous essayez alors le traitement curatif, ee qui est possible dans quelques cas, ee sera en procédant immédiatement à la réduction ; gj vous échouez ou si vous n'avez pas cru devoir la tenter, vous aurez recours au traitement palliatif, ce sera le plus habituellement votre seule ressource, mais vous pourrez quelquefois en attendre une véritable amélioration.