QUATORZIÈME LEÇON

SoavAiiB. — Luxations par paralysie ; par relâchement des ligaments; par hydarthrose aiguë ou chronique. — Elles peavent être observées à tous les âges, mais surtout dans lenfance. — Elles ont souvent été regardées, mais à tort, comme congénitales. — Elles peuvent être réduites, môme lorsqu'elles sont anciennes. ^~ La récidive est la règle. — Traitement palliatif. — Luxations congénitales. — Causes. — Examen de pièces pathologiques.

Messieurs, avant de vous parler des luxations congénitales, nous avons encore à vous signaler deux espèces rares de luxations pathologiques dont j'ai réuni quelques exemples dans mon Traité des luxations (1).

Dans ces cas il n'y a pas d'altération notable des tissus et ces luxations peuvent être la conséquence de la paralysie, du relâchement des ligaments, de l 'hydarthrose aiguë ou chronique.

Les luxations par suite de paralysie sont rares. Stanley (2) a rapporté le cas d'un homme de quarante-huit ans frappé depuis huit ans d'une hémiplégie. Comme il faisait usage de béquilles, on s'aperçut, deux ans avant sa mort, que les membres inférieurs étaient allongés, et, dans la rotation imprimée à la cuisse, on sentait si facilement le col et la tête du fémur, qu'on présuma une

(4) Op. cit., p. 883, 220, 222, 229.

(2) Stanley, On dislocation by elongation of the capsule, etc. [Med. c/wr. trarw., vol. XXIV, p. 423.)

LOXAtlONS 1»ATË0L0CIQUES DE LA HANGHfi. ^S^

luxation. L'autopsie montra, en effet, la capsule et le ligament rond, tellement allongés, que la tête était descendue au-dessous de la cavité cotyloïde. Copland (1) paraît avoir vu un cas du même genre.

Le relâchement des ligaments a, dans ces cas, préparé la luxation qui s'est efTeetuée sous Tinfluence du poids du membre. Pour l'articulation coxo-fémorale en particulier, c'est là un fait d'autant plus remarquable que, d'après la théorie si connue des frères Weber, sur l'action de la pression atmospliérique, les surfaces articulaires de cette jointure peuvent se maintenir rapprochées après la section complète de toutes les parties musculaires et fibreuses qui les entourent.

Quand le mouvement se rétablit, la capsule ne revenant pas sur elle-même, l'action des muscles peut porter la tête hors de sa cavité, lorsque leur. contraction est convulsive, on a pu voir, comme dans le cas de Bottentuit, la luxation se reproduire à plusieurs reprises, ou les deux fémurs se luxer successivement comme dans un autre fait de Stanley.

Ce qu'il y a de plus curieux et de plus rare encore, c'est que dans certains cas le relâchement des ligaments survient sans causes appréciables.

J'ai cité ce fait de Longfield (2), dans lequel une luxation coxo-fémorale semble survenir sous la seule influence de la débilité générale, mais certains sujets, sans avoir souffert de l'articulation, ont la singulière faculté

(1) Gazette des hôpitaux, 4 841, p. 104.

(S) The Editiburgh med. atidsurg. Journal^ 484, yol. VI, p. 436,

2/iO LEÇONS d'orthopédie.

de se luxer el de réduire le fémur à volonté. Portai, le premier, en a vu un exem|)le chez un abbé de Saint- Benoît. Humbert (1) cite un chirurgien des environs de Troyes, qui se luxait le fémur en haut et en dehors et le réduisait par le simple jeu des muscles, sans y mettre la main. Il rapporte même l'histoire assez curieuse d'un individu doué du même privilège, et qui, à la suite d'une rixe ayant reproduit sa luxation, l'attribuait aux violences de son adversaire, et réclamait des dommages et intérêts.

Brindley avait communiqué à A. Cooper un cas du même genre, observé chez un homme de cinquante ans (2). D'autres ont été cités par Coulson, Solly et Stanley, en sorte qu'on en possède déjà sept observations.

Dans celte affection, qui du reste demande à être mieux étudiée, il ne semble pas que la laxité des ligaments nuise aux fonctions du membre. Il n'en a pas été de même lorsque la capsule a été allongée et distendue à la suite de la paralysie. Je n'ai pas d'indications particulières à poser pour le traitement de ces cas, nous en retrouvons les bases dans celui des luxations congénitales; ces faits nous conduisent, d'ailleurs, à examiner ceux où la distension capsulaire et son relâchement ont été dus à l'hydarthrose.

C'est une histoire que l'on a longtemps négligée, n'ayant en vue que les cas où l'inflammation aiguë on

{^)0p, cit., p. 35.

(2) A. Cooper, préface du Traité des luxationfi.

chronique de la hanche amenait la destruction des ligaments de son articulation, on laissait de coté ceux où elle les modifiait sans les rompre. Cet allongement des ligaments s'observe cependant dans bien des circonslances, nous avons eu occasion de vous le signaler au genou, à la hanche; il est beaucoupplus fréquent qu'on ne se l'imagine, et peut être rencontré chez le fœtus, l'enfimt, l'adulte et le vieillard; il est des cas aigus où la luxation se fait en quelques jours, mais le plus ordinairement l'hydarlhrose suit une marche chronique et n'amène la luxation qu'après un temps plus ou moins long; c'est chez les enfants surtout que s'observe cette affection.

J.-L. Petit (1) a le premier bien mis en lumière Taclion de l'épanchement, comme cause de luxation, et sa production sous l'influence de l'inflammation articulaire. Celle-ci aurait reconnu pour cause, dans les cas qu'il a observés, une chute sur le grand trochanter, et le fémur ne se serait luxé que longtemps après la chute. Il a, néanmoins, vu des phénomènes aigus et les a traités comme tels. Quoi qu*il en soit, plusieurs faits de luxa* tiens produites pendant une hydarthrose aiguë ont été observés depuis.

Boyer (2) a observé deux malades chez lesquels la douleur était excessive et qui ont eu le fémur luxé dans le cours d'une fièvre essentielle; il est difficile, dans ces deux faits, d'attribuer la luxation à autre chose qu'à un épanchementaigu. On méconnaît d'ailleurs assez

(4) J.-L. Petit, Maladies des os; de la luxation de la cuisse qui succède à la chute du grand trochanter,

(î) Traité des maladies chirurgicales^ t, IV, p. 317.

Sft2 LEÇONS B*ORTHO^ÉDI£.

Bouvenl ces luxations, surtout à la hanche, au mom^ de leur pnxluction ; c'est ainsi que Stanley constata une luxation du fémur en arrière, dix semaines après l'explosion d'un rhumatisme articulaire qui, du coude droit et de Tcpaule gauche, s'était déHnitivement porté dans la hanche droite. C'est lorsqu'on leva le malade pour la première fois que Ton trouva la cuisse raccourcie et tournée en dedans, et que Ton constata la luxation, on ne s'était pas jus^iu aloi^s douté du déplacement.

Si les luxations produites dans les conditions d*acuité échappent. au chirurgien, elles passent plus facilement inaperçues encore, lorsviu'elles ne se produisent qu'à la longue et sans douleur, et si vous supposez, comme le plus souvent il arrive, «pi'il s'agisse d'un enfant, il pourra devenir fort difficile d'établir si la luxation que Ton vient vous montrer est congénitale ou pathologique. Avant que l'on eut apporté une attention suffisante à rétude des luxations congénitales, on était assez disposé à mettre sur le compte de la nourrice, les luxations du jeune âge; depuis on a voulu (ju'elles fussent toutes congénitales : il y a exagération de part et d'autre. Il y a des cas où des enlanls examinés comme il faut, et reconnus bien conformés à la naissance, sont rapportés boiteux par la nourrice, et chez lesquels on constate une luxalion ; on est disposé à rechercher alors une cause traumalique, qui souvent nous échappe, mais le traumatisme est tout à fait inutile pour se rendre compte de l'accident. Il y a eu refroidissement, l'enfant a été atteint d'une hydarthrose qui a amené une luxation.

Quand on a l'expérience de ces sortes de choses, il

LtJtÀTlONS/i^AtllOt06l(iUÈS HB :^t A fiANCHË. S&S

ne peut y avoir de doiiles dans de semblables conditioné; il ne peut y en avoir, même, dans certains cas où Fenfant n'a pas été vu par le médecin à la naissance , et cependant certains de ces cas ont été rangés dans les luxations congénitales. C'est ce qu'a fait Pravaz : cei auteur rapporte, dans son livre, dix-neuf cas de luxa*tions qu'il croit congénitales, il y a même, dans son appendice, une démonstration spécialement destinée à établir que toutes les luxations des enfants sont congé* nitales, cependant un de ceux dont il donne l'observation n'a boité qu'à sept ans.

Il n'est pas besoin, pour un fait semblable, d'autre présomption pour établir là non-congénitalité de l'affection, mais lorsque l'on étudie avec soin les autres cas, leurs détails permettent d'apprécier que dans quatre autres encore, la luxation ne s'est certainement produite qu'après la naissance ; cela nous fait donc cinq luxations sur dix -neuf, qui ne sont pas congénitales.

Les conditions dans lesquelles se produisent ces luxations étaient importantes à chercher, car elles nous permettront de poser, pour le traitement, des préceptes importants et d'apprécier la valeur de l'intervention chirurgicale dans ces cas.

J.-L. Petit avait bien remarqué que ces luxations n'ont aucune mauvaise suite que là claudication, tandis qu'il en est d'autres qui sont accompagnées d'abcès et de carie. La capsule est en effet dilatée, mais elle reste intacte, la tête a quitté la cavité cotyloïde, mais n'a pus traversé son enveloppe libreuse, il ne s'est fait, d'ailleurs, ni à sa périphérie dans l'épaisseur des parties molleS[, ni

thh Leçons D^otnortME.

dans sa cavité, d*épanchementpla8lique qui la maintienne dans de nouvelles connexions, toutes conditions que Ton trouve, au contraire, dans les luxations traumaliques anciennes ; les surfnces osseuses ne sont pas nnodifiées, la cavité cotyloïde est normale. Le chemin à parcoorir pour revenir à la posilion normale est donc libre, et peut rester libre pendant un lemps Tort long; la réduction est, par conséi|uent, facile et longtemps opérable, mais si rien n'empêche la tele de rentrer dans son cotyle, rien ne peut s'opposer non pins n ce qu'elle le quitte de nouveau, les récidives sont ^onc aussi la règle.

Les orthopédistes se sont fait, a ce propos, des théories bien extraordinaires, rien n'est plus simple cependant que de bien se rendre compte de ce fait. Vous avez qne luxation sous-coracoïdienne traumatique, vous la réduisez, vous faites faire des mouvements prématurés, la déchirure capsulaire ne se ferme pas, ses bords s'organisent, elle est transformée en une ouverture permanente; vienne un mouvement d'élévation du bras, il reproduira la luxation ; vous la réduisez encore, elle se reproduira de nouveau, c'est un eus incurable. C'est l'image de ce que vous avez dans les luxations coxo-fémorales suite d'hydarlhroscs chroniques, c'est ce que nous retrouvons aussi dans les luxations congénitales; que la capsule soit allongée et élargie ou qu'elle offre une ouverture accidentelle pour le passage de la tête, cela revient exactement au même, seulement, dans le second cas la sortie en sera plus facile CQCore ; aussi la luxation s'est-elle produite souvent sous l'influence de mouvements faits dans le lit.

LUXATIONS PATHOLOGIQCSS 1>£ LÀ HANCflE. 2A5

Th. Bartholin constata (1), chez son neveu, une luxation en avant, ce qui est tout à fait exceptionnel dans c^s cas. Elle était survenue à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, des efforis de traction bien dirigés ramenèrent la tête fémorale dans sa cavité, mais elle ne put y être maintenue.

M. Broca a vu une femme de cinquante ans, affectée, depuis deux ans, d'une luxation iliaque pathologique, chez laquelle une simple traction ramenait la tête dans sa cavité dont elle s'échappait dès que la malade se levait (-2).

La jeune lille dont parle Bottentuit eut sa luxation réduite trois fois. Il paraît, cependant, que la dernière réduction fut plus stable. Je vous ai parlé, dans la dernière leçon, des essais que je lis pour une luxation simple suite de coxalgie, de la facilité avec laquelle elle se reproduisit et de l'inutilité de l'extension continue, employée après ce premier insuccès; dans les fractures du col, l'extension continue m'a, du reste, toujours donné des résultats négatifs. Voilà des insuccès bien constatés, nous aurons à nous expliquer sur les succès annoncés par Humbert et Pravaz pour des luxations prétendues congénitales, nous le feix)ns en appréciant la valeur du traitement orthopédique pour celles-ci ; mais nous devons dès à présent vous dire que la position de quelques-uns de leurs malades fut améliorée, au moins temporairement.

(1) Manget, Bibliotheea e/i/rurg., t. III, p. 139.

(2) BuUeUn de la Sœiéié anatomiqw, 1850, p. 70.

f f|A LRÇOIIA D OBTHOPÉDIE.

Il n'Hie doiir MtihW que pour les luxations

i<1îy(l»rlliro»o la minrtion peut être obtenue

»|lr^^R Mil hMnps fort loup, privilège dont nous z\(m AonuA la raison anatoini<|ue« mais il n'est pas moins ooiiHlah» i\w la nvidivo no peut être prévenue. Si Ton oiivisaKo la «pirslion à un autre point de vue que celui du la nMurlion, on constate dans certains cas d'bra- \v\\\ olVols d*un IrailiMnont semblable à celui que Tob iniH on usa^M* dans los luxations congénitales ; il y a donc lliMi d'i>ii ossiiyor rapplicalion. En tous cas un ti-aiteinrni pallialir ptMil oliv mis en usage, c'egt aux moyen» nu^MUiiquos qu'il l'aul alors recourir. Chez la fille d'un orllioptMisUs lo doi)laremont de la tête fémorale se nuiniloslail soulomoni par un écurtement marqué du Irorlianlor ; la luxation était double, le père de la mahido voulait lui aj^pliquer des moxas, je l'en détournai ol rouKa^îoai \\ lui laiiv porter une ceinture en cuir solidonuMit bou<»lt^» ol embrassant le bassin, mais laissant loM tiHM'hanloi^ aussi libîvs que possible; cette malade a iMunpK^tomont guoH, oost aujourd'luii une mère de fuinillo, ello n'a jamais boito depuis sa guérison. Dupuv- Iron a d'ailloui s <*onseillo une ceinture serrée autour dn bassin, onfiv. la oivte iliaque et le grand troebanter, «ynnt tiH)is à qualrt> tnivors de doigts de large, munie do gousst*ts |H>ur embrasser les trochanters et enfia rt^tcnuo par dos si^us-ouisses ; il en conseillait Teranloî ronuno u'oyon palliatif dans les luxations congénitales.

La plupart de ces luxations succèdent aussi i dtt hydarthrosos dont le tetus a été afTecté pendant la ^ intra-utérine, mais ce n est pas la seirie lésion articnhâre

que ron ait constatée pendant cette période ; des coxal^ gies avec toutes les lésions qu'elles peuvent entraîner ont été également trouvées, chcK des fœtus mort-nés. Il ne faut pas oublier qu'à cette époque la tête fémorale est encore cartilagineuse, que la cavité cotyloïde est en voie d'ossification ; il peut donc se faire que ces parties cartilagineuses disparaissent complètement, comme le font dans un autre âge les cartiges d'encroûtement, et que la tête et la cavité soient à jamais détruites. L'extrémité supérieure du fémur n'a plus alors ses rapports normaux, il peut y avoir tous les symptômes de la luxa^r tion, mais il n'y a pas luxation véritable.

On a cependant raisonné sur ces faits d'une manière toute différente; c'était se créer volontairement des illusions ou se préparer des mécomptes, que de vouloir considérer comme des luxations et de prétendre traiter comme telles des difformités qui en diffèrent d'une façon si essenlielle. Aussi me semble-t-il nécessaire de vous rappeler tout d'abord sommairement quelques points de l'anatomie pathologique des luxations congénitales, dont ces pièces, empruntées au musée Dupuytren, vous montrent les principaux détails.

Sur la pièce n° 743, due à Desault, la difformité est double ; elle est inscrite sous le titre de luxation probablement congénitale de deux fémurs en haut. Mai$ les fémurs n'ont ni tête ni col, il n'y a que des vestiges de la cavité colyloïde représentée à droite par une dépression à peine profonde comme la cavité glénoïde de Tomoplate- Le fémur était , il est vrai, rattaché à ces vestiges de la cavité par des ligameats; on voit à droite

SA8 LKÇOXS D ORTBOI»ÉIH£.

les rentes de In capsule qui est très alloogée et très élargie, mais Ton ne |»eut, vu cette absence totale des snrraceK arlieiilaires, considérer un fel fait comme ime luxation.

Il <Mi est de nieuie pour la pièce ii'' 7&&, le coCédroil cslenlirrenienl sain, ce qui {lermet de juger de raftropfaie du Trunu' du c.oU* malade dont le corps a diminoé de moilié ; mais la tête et le col ont complètement disparu. Ia\ cavité rotyloïdc est représentée par une dépression irréKulièie à hupiellc ne rc))ond pas le fémur dont Fei- Irémité supérieure est placée directement au-dessus de raiiricune i^avitc au niveau d*une légère dépression cHMiséc i\c(» niveau surTos coxal.

Sur It^ n" 7/1-2, les cavités manquent entièrement; à

la place tprcllcs devraient occuper vous voyez une petite

saillie ()sse\ise ; les fémurs n'ont pas été conservés, mais

j'oserais alVuiner (prils n'avaient ni tête ni col. Encore

une fois, messicms, c'est à lorl que Ton dit dans des

cas WMuhlahlcs «pi'il y a luxation; ce sont des pseudo-

hixalions. Ou peut même, quoique l'analogie soit un peu

éloinuét»., les rapprocher de celles qui se produisent chez

radnlu> sous riullucuce des lésions de la coxalgie, avec

celle dilïéren(H> (pi'ici les lêles encore cartilagineuses se

lamoUisstMU, — M. Parise a cité un cas où elles étaient

uudléabli^s connue de la mie de pain, — et disparaissent

sans s'être développées; il en est de même de la cavité

iH)tyloïde, ainsi (pu* j*ai déjà eu occasion de vous le

dire.

Il y a des cas où la tète et la cavité existent, mais la déformation de Tune et de Taulre est telle que toute

coaplalion des surfaces articulaires est rendue impossible. Sur le n** 541* qui appartient à un fœlus^ vous voyez une luxation complète en arrière et en haut, la tête et le col sont assez régulièrement développés, mais il n'y a que des vesliges de la cavité cotyloïde/ L'état de conservation incomplète de Tos coxal rend, du reste, celte pièce moins frappante que celles que j'ai encore à faire passer sous vos yeux. Voici une belle pièce due à M. Broca (7û8) : la tête et la cavité sont déformées, à peu près triangulaires, cependant elles ne pouvaient se coapter; aussi la tête venait-elle appuyer pendant la marche dans une cavité de nouvelle formation, c'est-àdire dans cette dépression irrégulière que vous voyez en arrière et en haut sur le bord de la cavité cotyloïde. La capsule était intacte, mais allongée et élargie de près de moitié, le ligament rond avait pris part à cette élongation, et c'est par conséquent médiatement que la tcte recouverte de sa capsule venait prendre point d'appui et se creuser une nouvelle cavité sur l'os iliaque.

Sur les pièces qui ont jusiju'ù présent passé sous vos yeux, ces cavités de nouvelle formation sont peu prononcées, je tiens cependant à bien attirer votre attention sur ces nouvelles articulations dont vous verrez de très beaux types sur les autres pièces, qui vous montrent aussi d'ailleurs cette absence de proportions entre la tête et le col et dont nous parlions tout à l'heure.

Sur le n** 748* donné par M. Bouvier, la nouvelle cavité est bien accusée, mais peu profonde ; elle est creusée aux dépens de l'os iliaque qui semble aminci en ce l>oint, l'ancienne est comblée par des productions ostéo-

cartilagineuses. Cet efTet de la pression sur l'os iliaque est bien plus manifeste encore sur la pièce n* 760, due à Breschet. Nous possédons seulement la moitié droite du bassin; la cavité, de nouvelle formation, est beaucoup plus large que la tête, d'ailleurs atrophiée ; elle est très peu profonde, et cependant vous voyez l'os iliaque aminci et transparent, bossue du côté du bassin. C'est une pièce des plus belles. L'ancienne cavité est entière* ment effacée, et la tète est fixée dans sa nouvelle position par des liens fibreux, que Ton a conservés en partie.

A côté de cet amincissement de l'os parla pression, je puis vous montrer, au contraire, la formation de nouvelles |)roductions osseuses formant plateau et venant offrir è la tête de nouveaux points d'appui. Le n* 7A6 est un exemple de double luxation probablement congénitale ; à droite, la tête est aplatie, élargie, éburnée ; la cavité est rétrécie, triangulaire, et ne pouvait certainement plus recevoir la tête, qui repose sur un plateau osseux de nouvelle formation, où elle était sans doute fixée par des adhérences fibreuses dont on voit les vestiges; à gauche, la tête est plus large et plus volumineuse encore, et repose sur un large plateau osseux légèrement excavé, au pourtour duquel s'insère une capsule fibreuse de nouvelle formation. La cavité cotyloïde est également atrophiée de ce côté.

Vous voyez sous le n' 767 (Ménière) des plateaux osseux très larges faisant, pour ainsi dire, muraille autour de la tête fémorale, de telle sorte que les cavités de nouvelle formation ont une notable profondeur. Ces

productions osseuses nouvelles existent encore sur les pièces 746'' et 749* que j'ai données au musée. Sur Tune et l'autre la luxation est double et s'est faite dans la fosse iliaque externe ; vous y voyez aussi la tête fixée dans ses nouveaux rapports par des ligaments volumineux, tandis que les anciennes cavités sont à peu près effacées.

Je n'ai pu, sur ces pièces, vous faire apprécier les modifications que peuvent subir les parties fibreuses de la jointure affectée de luxation congénitale ; c'est cependant un point important à établir et sur lequel M. Bouvier a beaucoup insisté (1). Nous n'avons guère pu nous rendre compte jusqu'à présent que de l'élargissement et de rallongement des parties fibreuses ; mais la nouvelle position du fémur, si elle tend à allonger une portion de la capsule, permet à la portion opposée de se rétracter et se raccourcir. Il est une autre disposition bien plus importante qui naît sous l'influence de la même cause, à savoir, de la tendance à la rétraction des tissus fibreux lorsqu'ils ne sont plus maintenus dans leur tension normale. La tête habite un point seulement du manchon capsulaire distendu, de telle sorte qu'entre la portion qui s'insère au col et celle qui tient à la cavité cotyloïde, il y a un vide ; sous l'influence de la rétraction du tissu fibreux, cet espace tend à se rétrécir si J)ien que la capsule va se trouver divisée en deux portions colyloïdienne et fémorale, et qu'elle prendra la forme en sablier ou en besace auxquels elle a été alors

(4) Isçonê cMniqueê^ p. 407.

352 LEÇONS U OUTHOfÉDIK.

comparée. Il reste, il est vrai, une cominuoication entre ces deux espaces, mais, bien que 1 oblitération ne soit pas complète, il n'en est pas moins évident que la tête emprisonnée dans une partie de la capsule ne peut plus être introduite dans la cavité cotyloïde, vu Timpossibilité où Ton se trouve de lui faire franchir le rétrécissement capsulaire,même quand elle est atrophiée. C'est là le fait le plus important que nous avions à vous signaler parmi les modifications que peut éprouver la capsule; il nous restera, bien entendu, à savoir quelle est Tinfluence de Tancienneté de la maladie sur la production de ces lésions, ou mieux, de ce travail pathologique secondaire, qu'il porte sur les parties fibreuses ou les parties osseuses ; c'est ce que nous apprécierons en jugeant de l'opportunité du traitement selon l'âge du sujet. Nous devons, pour le moment, nous en tenir à ces quelques détails, ils ne nous donnent pas, il est vrai, Tanatomie pathologique complète des luxations congénitales, mais ils serviront à nous guider dans l'élude des méthodes thérapeutiques, que nous allons entreprendre; aussi, résumerons-nous ce que ces pièces nous ont démontré en disant :

Qu'il y a des cas où, ni l'extrémité supérieure du fémur, ni la cavité cotyloïde n'existant, on ne peut établir qu'il y ait luxation ; ce sont des pseudo-luxations;

Qu'il en est d'autres où la tète et la cavité existent, mais elles sont déformées, augmentées de volume ou atrophiées. Sans insister sur la fragilité de la tête fémorale dans ces cas, il est aisé de voir que la disproportion des parties empoche leur coaptation, et en suppo-

sant même que Talrophie plus considérable de la têfe permît de la replacer dans la cavité cotyloïde, on ne pourrait espérer l'y mainlenir.

Enfin, il y aune autre série de faits dans lesquels la tête s'est créé une nouvelle cavité, soit par usure de Tos coxal, soit par développement de productions osseuses nouvelles; il va dès lors des surfoces articulaires nouvelles et maintenues par des ligaments de création palhologique que le chirurgien doit savoir respecter.

Nous avons dit en dernier lieu que la capsule peut, dans certains cas, se rétrécir, empêcher le retour de la tête dans la cavité, et, pour les cas enfin où elle peut y être ramenée, il ne faut pas oublier de vous rappeler que les muscles ont égalefnent subi une rétraction qui les a accommodés à une position vicieuse et qu'ils tendent incessamment à reproduire.