QUINZIÈME LEÇON

SoMHAiii. — A quel âge peut-on tenter la réduction des luxations congénitale^ ? — Y a-t-il un rapport établi entre l'âge du sujet et les lé?ionâ de la luxai ion congénitale? — La réduction est-elle possible? — Extensions préparatoires. — Leur utilité est très contestable. — Réduction. — Traitement consécutif. — CréatioB de nouvelles cavités cotyloîdes I — Sections musculaires. — Résultats du traitement. — La réduction semble avoir été obtenue dans quelques cas, mais n a jamais été maintenue. — Traitement palliatif. — Améliorations remarquables sans réductions.

Messieurs, nous avons, à la fin de la dernière leçon cru nécessaire de vous faire constater sur des pièces pathologiques, les principales lésions qui acconipagnent les déplacements congénitaux du fémur ou qui leur succèdent. Indépendamment des cas où la tête et la cavité ne se sont pas développées, vous en avez vu où la disproportion des parties articulaires, où la formation de nouvelles cavités, où le rétrécissement de la capsule rendaient la recherche de la réduction illusoire, inutile ou inopportune.

Ce qu'il importerait plus encore de savoir, c'est le rôle (ju'il faut attribuer à Tâge de la déformation, par conséquent à Tàge du sujet; pour la production des lésions consécutives au déplacement. Dans celte étude, vous le comprenez, le chirurgien trouverait les conditions les plus sûres de l'opportunité et de refficacité possible de son intervention.

11 est malheureusement difficile aujourd'hui de ré-

LtiXÂflONS CONGÉNITALES BË tA HaNCHE. 281)

pondre d'une manière quelque peu satisfaisante à cette question : à quel âge peut-on tenter la réduction d'une luxation congénitale?

J'ai réuni un certain nonobre d'autopsies, huit ont été pratiquées depuis la naissance jusqu'à l'âge de deux mois et demi, la moins ancienne qui vienne ensuite a été étudiée par Vrolik sur une petite fille de huit ans; elle était unilatérale et incomplète ; puis il en a une incomplète encore à dix ans; dans cinq autres autopsies, ces sujets avaient onze ans, seize ans, de vingt à vingtcinq ans, vingt-deux et vingt-neuf ans ; dans tous ces cas, les luxations étaient complètes.

Ce simple énoncé vous fait voir combien ces faits restent insuffisants et combien ils sont incomplets, puisque, par exemple, les âges intermédiaires de deux mois et demi à huit ans, qu'il serait si intéressant d'observer, manquent complètement. Voici cependant ce que peuvent apprendre ces faits : dans la luxation incomplète de Vrolik, la cavité cotyloïde était presque toute remplie par le paquet adipeux hypertrophié, et le ligament rond avait disparu. A la place du rebord cotyloïdien postérieur, se voyait une croûte cartilagineuse fort tendre sur laquelle reposait la tête un peu aplatie, la tête parcourait très facilement l'espace libre qui lui é)ait laissé par la capsule allongée ( I ).

Dans le deuxième fait dû à Paletta, l'agrandissement de la cavité cotyloïde est noté, mais sans autre détail (2).

(4 ) Vrolik, Essai sur les effets produits par les luxations du fémur. Amsterdam, 4 839.

(2) PaletU, ExereitaUs pathologicœ. 4 820, p. 84*

256 LEÇONS D'omlfOPÉDtE.

Chez h jeune fille de onze nns qui Ait observée par M. Simonin, le lignment rond é(nit allongé, la têie, sauf un loger aplalissement vis-à-vis de la fosse iliaque, avait sa configuralion nalurelle, mais n'était déjà plus en rajh port avec la moitié rétrécie (1). A seize ans, Vrolik a trouvé les deux civiles rélrécics ; M. Bouvier (2) a également conslafé le rétrécissement en tous sens, à vingtdeux et vingt-neuf ans. 11 résulterait donc de l'examen de ces faits (juc la configuration des parties osseuses empêche de tenter la réduction dès deux ans dans les luxations incomplètes, dès onze ans pour les luxations complètes; mais ce sont là bien plutôt des renseignements que des résultats assurés.

Dans le fait observe de vingt à vingt-cinq ans et qui appartient à M. Sédillot (â), outre la déformation delà cavité, la capsule était tellement rétrécie entre la cavité et la tête luxée, que celle-ci, bien qu'atrophiée, n'aurait jamais pu franchir cette espèce de détroit. Mais je dois faire remarquer que c'est le seul fait de ceux que je viens d'examiner où se trouve noté ce rétrécissement capsulaire; il n'existait pas, par exemple, sur la jeune fille de onze ans disséquée par M. Simonin.

J'ai laisse de côlc les huit fails observés dans les premiers temps de la naissance, les lésions encore primitives pour ainsi dire dont ils offrent de beaux exemples nous intéressent moins au point de vue de l'étude que nous poursuivons des obstacles à la réduction, mais

(4) Simonin, dans Humbert, ouvr, cit.y p. 231.

(2) Bulletin de CAcadémie, t. 111, p. 670.

(3) Sédillot, Journal des connnias, mëdicO'ehimrg,^ février ^036.

cependant je vous ferai remarquer que déjà on y voit noté dans quelques-uns un certain degré de déformation de la tête fémorale et de rétrécissement de la cavité cotyloïde; néanmoins deux fois la réduction fut essayée sur le cadavre et obtenue avec la plus grande facilité. Ces deux faits appartiennent à MM. Parise et Verneuil ; j'en rapprocherai ceux de M. Richard (de Nancy), qui dit de même avoir trouvé la réduction facile chez deux enfants de dix-huit et vingt mois (1).

Des doutes sérieux s'élèvent cependant sur la possibilité de la réduction dans les luxations congénitales. Ce ne sont pas ces réductions opérées à la naissance que je voudrais opposer à une telle manière devoir; mais, tout bien examiné, je crois cependant que la réduction a pu être quelquefois obtenue.

C'est M. Bouvier qui a apporté à TimpossibiHté de la réduction les arguments les plus sérieux ; il a surtout insisté sur le rétrécissement capsulaire. Ce que nous venons de dire démontre, en effet, que la réduction peut souvent être rendue impossible, plus encore d'ailleurs, par la déformation de la cavité cotyloïde notée chez les plus jeunes sujets de nos observations, que par le rétrécissement de la capsule noté seulement une fois de vingt à vingt-cinq ans. Mais ne se peut-il donc pas faire que les conditions anatomiques qui ont laissé la réduction si facile dans le premier mois de la vie ne puissent se retrouver plus tard? C'est ce que je crois pour ma part ; c'est ce que nous avons d'ailleurs établi pour les

(4) Traité desmaladies des enfants, 4839, p. 423.

S58 LBçoNft d'orthopéoik.

luxations suite d*hydarthroses non congénitales, qui ont avec eeUes*ci des rapports si intimes.

Il faut cependant reconnaître que Texamen scientifique de la pratique de ceux qui se sont occupés du sujet est bien fait pour inspirer Tincrédulité. Les difficultés les plus grandes s'y présentent à chaque pas, les problèmes les plus épineux sont posés, ils ne s'en préoccui)eiil même pas; il est à chaque instant question de réduction, et nulle [mrt des signes u Taidc desquels le chirurgien a |)u s*âssurer que la tête n'avait pas été seulement déplacée, ramenée plus ou moins près de sa cavité, mais replacée dans le cotyle. Dans les luxations ti*aumatiques ce n'est qu'après avoir senti le choc caractéristique produit par la rentrée de la tête, et lorsque vous retrouvez les mouvements et la forme normale, que vous déclarez avoir réduit ; ici la forme et les mouvements ne donnent que des présomptions insuffisantes, le choc caractéristique peut donc seul donner la certitude absolue de la réduction ; ce n'est qu'ainsi que vous pourriez affirmer : est-ce ainsi que l'on a procédé ? Nous allons d'ailleurs suivre dans ces différentes phases le traitement orthopédique appliqué aux luxations congénitales, et c'est chemin faisant que nous vous dirons où en sont encore aujourd'hui ces questions ardues, et (|uelles étranges théories, quelle étrange pratique on met en œuvre en l'absence de la réalité, à laquelle il faut avant tout savoir s'arrêter.

Les essais de réduction remontent à Hippocrafe, qui d'ailleurs ne faisait pas de différence entre les luxations traumatiques et congénitales. 11 n'en est plus de môme

aujourd'hui, le traitement de ces luxations est tout spécial. Au XVII* siècle, Kerkring (1) raconte que sa propre nièce, enfant de six ans, ayant une jambe plus courte que l'autre, un chirurgien réussit par des tractions légères à rendre au membre sa longueur naturelle, mais sans pouvoir la maintenir. A notre époque, c'est avec l'extension continue que l'on a renouvelé ces essais: Jalade-Lafond et M. V. Du val s'en sont servis les premiers; et en 1835 Humbert de Morley fit connaître cinq cas de succès, dans quatre desquels l'extension continue avait joué un rôle important.

L'extension continue, il est vrai, n'est qu'une préparation à la réduction, c'est un temps du traitement; mais les orthopédistes y attachent une grande importance, et ces tractions sont devenues de règle, lorsqu'il s'agit d'une luxation congénitale. Elles ont pour but, dit-on, d'allonger les ligaments, qui ne le sont que trop en général, la laxité de la capsule permettant à la tète fémorale de se mouvoir sur l'iléum et de remonter plus qu'elle ne le fait jamais dans les luxations traumatiques; mais il y a, il est vrai, des adhérences. C est là un genre d'obstacle auquel les chirurgiens ont souvent affaire lorsqu'ils réduisent les luxations anciennes ; nous avons pour notre part essayé plusieurs fois l'extension continue dans ces cas, nous n'avons jamais rien obtenu ; lorsque nous avons au contraire mis en œuvre à l'aide de la moufle des tractions que nous avons immédiatement portées à 200, 300 kilogrammes, nous avons triomphé

(4) Kerkringli Sptdlegium anatomicum^ 4670, obs. 64, p. 424.

:260 Li:çoNs u*orthopédië.

dos adhérences. Ceri nVsl plus une vaine théorie; car telle luxation qui se reproduit après avoir exigé une traction de 600 livres pour être une première fois réduite, pourra facilement l'être une seconde fois avec une traction iVi\ peine 60 livres. Ces faits sont du domaine delà pratique, mais je voudrais cependant les voir médites par les orthopédistes ; car ils démontrent que Ton peut vaincre les adhérences par les méthodes usuelles, tandis qu'il reste à démontrer que les tractions continues et prolongées arrivent au même but.

Pour les exercer, ou a cependant imaginé des appareils que je n'ai pas à vous montrer et que je ne cher- (^hcrai môme pas à vous décrire, car leur complication n'a d'utilité qu'en ce (ju'elle frappe vivement le malade et ceux qui l'entourent, elle peut même en imposer au médecin; je considère comme entièrement inutile cet énorme arsenal que vous retrouverez dans toutes les maisons d'orthopédie. 11 s'agit en elfet d'établir l'extension et la contre-extension : vous ne pouvez pratiquer la contre-extension (|u'en fixant solidement le bassin à l'aide d'un lacs dont le plein appuie sur le périnée et dont les extrémités se fixent au mur ou au lit; quant à l'extension, je ne vois pas qu'il soit utile de l'exercer autrement qu'à l'aide d'un brodequin ou d'un bandage solidement faits, auxquels se relie une corde qui se réfléchit sur une poulie, et à laquelle on attache un poids déterminé.

Le poids à employer, la durée de l'extension, dépendront évidemment du degré d'allongement obtenu; une mensuration hien faite peut seule en donner une idée

exacte. Nous voyons cependant les orthopédistes employer ici les procédés de mensuration les plus défectueux.

Dans une des dernières observations de M. Gillebert, il est dit que, pour juger de rallongement, il fait une raie à Tencre au niveau du grand trochanter, et que la dislance qui séparait celui-ci de ce point de repère indiquait rallongement obtenu; mais la distension de la peau devait nécessairement Tinduire en erreur. Cependant on cesse l'extension à des termes variables, après cinq mois, six mois, huit mois, un an ; mais à quel guide se fier pour apprécier l'opportunité de sa durée? A l'imagination sans doute ! J'ai pu démontrer à M. F. Martin que dans un cas de fracture du col du fémur où il avait appliqué une ingénieuse machine à extension par lui inventée, et où il s'illusionnait sur son efficacité, il n'avait pas obtenu un millimètre d'allongement. Ainsi rien ne démontre que les orthopédistes qui cessent l'extension après six mois ont obtenu l'allongement du membre soumis à leurs tractions ; ils auraient pu tout aussi bien, par conséquent, s'arrêter après un mois, ou mieux ne pas appliquer du tout Textension continue.

Ce que nous venons de dire nous fait voir que nous ne pouvons même pas chercher à apprendre par l'étude des observations, à quel poids il faut recourir pour obtenintel ou tel degré d'allongement; mais trouveronsnous au moins des indications précises sur le degré de traction qui peut être supporté par le malade pendant le laps de temps nécessaire à sa cure ? T.a traction est le plus ordinairement portée tout d'abord à cinq, à six, à

huit livres ; on augmente graduellement, et Pravaz a écrit qu'il a employé pendant cinq et six mois 20 et 24 kilogrammes de traction. Cela est déjà en opposition formelle avec des expériences que j'ai instituées pour des cas de fracture de jambe et du col du fémur, et cependant M. Gillebert, son successeur, dit employer des poids de 2 à 40 kilogrammes.

J'éprouve, je l'avoue, une difficulté réelle à m'expliquer comment une semblable traction a pu être supportée, lorsque nombre de fois je n'ai pu la maintenir à 5 kilogrammes. J'ai pu, il est vrai, la porter plus haut, je l'ai même fait monter a 40 kilogrammes, mais les malades se plaignaient immédiatement, et il fallait les délivrer, sous peine de produire des excoriations sur les points où portaient les pressions. Vous verrez, du reste, encore essayer l'extension continue dans les hôpitaux ; observez, et vous pourrez voir combien elle est difficilement supportée, même à un faible degré. Essayez-la sur vous-même, et au bout d'un quart d'heure vous serez obligés de vous débarrasser d'un poids de 5 kilogrammes seulement.

On dit, il est vrai, que l'on s'habitue à la traction; je n'oserais, pour ma part, me lier à cette accoutumance. J'ai vu un cocher de M. Roux sur lequel Boyer lui-même avait appliqué son appareil à extension continue pour une fracture du col fémoral , il se produisit d'énormes escharcs. Le malade ayant succombé plusieurs années après, je pus constater à l'autopsie que la fracture, dont les fragments étaient engrenés, n'avait en rien obéi à l'extension.

L'extension continue n'étant que préparatoire à la réduction, celle-ci doit être enfin opérée. Chose remarquable, malgré les tractions antérieures, il faut alors employer les mêmes manœuvres et dépenser la même force que lorsqu'il s'agit d'une réduction immédiate. Cette observation est, elle aussi, peu favorable aux tractions préalables. J'ai déjà eu, d'ailleurs, l'occasion de vous citer un fait bien significatif, relatif à cette luxation du fémur en arrière, survenue à la suite d'une coxalgie, pour laquelle j'exerçai d'abord des tractions à 75 kilogrammes sans rien obtenir, puis pendant un mois l'extension prolongée avec un poids de 3 kilogrammes, qui put être porté à 7 kilogrammes en protégeant le membre avec un bandage dextriné ; puis enfin la traction avec la moufle j que je portai celte fois à 115 kilogrammes sans pouvoir ramener la tête dans sa cavité, tandis que, dans ma première tentative, j'avais pu faire disparaître la saillie anormale qu'elle faisait sur Tilium et la sentir entourée du rebord colyloïdien, mais non entièrement rentrée dans sa cavité ; aussi la luxation s'était-elle immédiatement reproduite.

Peut-on au moins obtenir la réduction en employant la force nécessaire? Vous savez que c'est encore un fait fort controversé, et vous venez cependant de voir tout ce qu'il faut faire lorsqu'on la désire ; mais, admettant qu'elle soit obtenue dans quelques cas, peul-on la maintenir? Il faut toujours craindre la récidive immédiate, chacun est d'accord à ce sujet; aussi une troisième série de moyens est-elle nécessaire pour prévenir un aussi fâcheux accident.

â6A LËço.Ns d'orthopédie.

On a, |K)iir cela, imaginé des appareils mécaniques dont je ne puis vous montrer que ce spécimen retrouvé par M. Charrièrc dans son arsenal. Indépendamment des différentes pièces destinées à s'appliquejr sur le membre malade et autour du bassin, il y a une plaque qui doit appuyer sur le grand trochanter, et peut même en être rapprochée à Taide d'une vis de pression. Cette complication instrumentale est inutile, les orthopédistes les plus expérimentés se contentent aujourd'hui d'appliquer autour du bassin une forte ceinture de cuir qui embrasse le trochanter, et qui, solidement bouclée, permet d'exercer une pression puissante. J'approuve entièrement cette manière de faire; mais l'appareil, quel qu'il soit, n'est pas tout, il faut encore laisser le malade au lit pendant cinq et six mois pour donner aux ligaments le temps de revenir sur eux-mêmes ; et ce résultat auquel si souvent on arrive malgré soi en moins de temps encore, en immobilisant simplement les jointures normales, et en particulier les ginglymes, est souvent aléatoire ici.

Cependant il a fallu une année entière pour en venir là, et pendant ces douze mois partagés entre les extensions préparatoires et rimmobihté qui doit succéder à la réduction, les jeunes sujets ont été tenus au lit; cela n'est pas indifférent à constater, car la santé des enfants len est souvent très fâcheusement atteinte, et M. Bouvier a justement insisté sur ce point.

Cela fait, il est encore nécessaire d'apprendre à ces malades à se servir de leur membre ; c'est une quatrième période du traitement pendant laquelle on met

en usage les différents appareils appelés tuteurs du bassin, les béquilles, les massages, etc.

A cela doit se réduire l'exposé des nnoyens mis en usage pour le traitement des luxations congénitales, mais il a inspiré d'autres idées thérapeutiques que je ne puis passer sous silence. L'une d'elles a été mise en avant par Pravaz, et par plusieurs orthopédistes à sa suite, avec une conviction qui, seule, autorise à en relever l'étrangeté. On a réduit, on a consolidé les liens fibreux qui doivent maintenir la tête, prétention déjà bien élevée et peu justifiée d'ordinaire ; il ne manque plus pour compléter la cure qu'une cavité articulaire assez creuse pour bien maintenir la tête et lui permettre de jouer librement; des manœuvres y pourvoiront. On placera le malade dans un appareil ; on fera faire au membre des mouvements, on arivera à ceux de circumduction, et l'on creusera ainsi une nouvelle cavité cotyloïde ! Ce sont en vérité des idées d'un autre âge : cela, cependant, a été raconté sérieusement, et renouvelé sous une autre forme. M. J. Guérin a, lui aussi, confiance dans l'efficacité des mouvements pour compléter la cavité cotyloïde; mais il y ajoute une o|>ération nouvelle destinée à créer un sourcil cotyloïdien. Il faut, pour cela, s'armer d'un ténotome et inciser le périoste et les parties molles au pourtour du cotyle ; l'auteur affirme avoir pu reconnaître, à travers les muscles fessiers, le sourcil cotyloïdien de nouvelle formation ; malheureusement il ne nous a donné à ce sujet que des assertions qui ne peuvent suffire à établir un pareil fait.

Le même orthopédiste a proposé la section sous-

cutanée des muscles moyen fessier, de la partie anté* rieure du grand fessier et celle du tenseur aponévrotique, dans les cas où les tractions ne peuvent permettre la réduction ; et il a cité à Tappui de ces opérations quelques faits qu'il importe donc d'examiner.

Les premiers sont seulement indiqués dans son Relevé du service orihopédique, publié en 18/i3. Sur 3 cas de luxations congénitales soumis au traitement, il annonçait un insuccès et deux guérisons complètes. J'ai cherché à avoir des renseignements plus précis. Une malade, sortie de l'hôpital après cinq mois de séjour, n'avait en effet rien gagné : c'est l'insuccès. Des deux autres, l'une, après un séjour de deux ans et d^ i à l'hôpital, était partie pour la province, et je n'ai pu en avoir de nouvelles. Quant à la dernière, elle avftit d'abord été traitée dix-huit mois chez sa mère par M. Guérin ; entrée ensuite dans le service orthopédique, elle y était restée plus de trois ans et demi ; en sorte que le traitement avait duré plus de cinq ans. Or, elle a été revue ; elle ne pouvait pas faire cent pas sans soutien, encore la marche était-elle des plus irrégulières.

Depuis, quatre autres malades ont été traités devant la commission officieuse dont j'ai déjà parlé. Chez l'un le traitement n'a pas été complet, il n'y a rien à en dire. Mais, chose remarquable, pour les trois autres, l'auteur confesse lui-même qu'il n'a obtenu aucune guérison. En prenant les faits tels que vous les trouverez dans le rapport (1), vous verrez, par exemple, dans le premier

(4) Page 79.

LUXÀTlONâ GOnGÉNlTALES DU FÉMUR. 207

cas, employer Textension continue à 2 et 8 kilogrammes pendant trois mois, ne pas réussir à opérer la réduction; recommencer l'extension pendant sept mois, échouer encore pour la réduction ; faire alors la section des muscles, une nouvelle extension de dix jours, après laquelle, bien que la réduction soit censée obtenue, on refait néanmoins une extension de quinze jours, qui n'empêclie pas la récidive. Enfin, après une nouvelle réduction, après des mouvements pour creuser la cavité cotyloïde, après des scarifications péri-articulaires pour la compléter, remploi du chariot suspenseur, après un traitement de deux ans, en un mot, la cpmmission constate : que tout le membre malade est resté plus maigre que le gauche ; que les chairs sont moins fermes, que les articulations sont plus lâches ; que la progression est encore incertaine et chancelante, mais sans claudication ni douleur. On dit ne plus retrouver la tête en arrière, mais on la sent en avant, quand on applique le pouce au niveau de la cavité cotyloïde, et elle est plus mobile, plus superficielle, plus antérieure et plus élevée que celle du côté opposé. Un déplacement secondaire en haut et en avant est encore indiqué pour un autre cas qui fait le sujet de la deuxième observation, où le traitement a duré deux ans.

Ainsi le temps nécessaire à l'application des moyens orthopédiques n'est même pas abrégé par l'emploi des sections musculaires ; et vous venez de voir, en outre, quels sont les résultats obtenus.

Il nous reste maintenant, messieurs, à apprécier les résultats du traitement déjà si complexe que nous vous

iî68 LKÇONS d'orthopédie.

avons exposé tout à Theure. C'est à la réduction et à son maintien que tendent les efforts de l'orthopédie; c'est sur la réalité de cette réduction et sur sa persistance que s est portée surtout l'attention des chirurgiens. Pravaz, après un premier succès suivi de récidive, présenta en 1838, à l'Académie de médecine, une jeune tille dont une commission attesta la guérison. M. Bouvier, quoique seul de son avis, resta cependant en dissidence absolue d'opinion avec la commission, et appuya son dire d'arguments considérables (1) ; mais cette msh lade ne fut pas revue depuis. La nièce d'un des membres de l'Académie de médecine fut confiée à Pravaz; deux ans après, la commission , sauf M . Bouvier, reconnut qu'il y avait réduction, la malade marchait. Cette fois je pus avoir des renseignements ultérieurs par l'oncle de la jeune fille lui-même ; la claudication s'était reproduite après quelques mois.

Ces faits de prétendues guérisons se sont multipliés: Pravaz en a réuni dix-neuf dans son livre. Je ne puis ni ne veux vous les faire tous connaître ; mais ce que je puis vous affirmer ici, c'est qu'il n'existe actuellement dans la science aucun cas de luxation congénitale du fémur où la réduction ayant été obtenue, on ait, même aprèssix mois de marche libre, constaté la persistance de cette réducfion ; c'est de ce côté qu'il serait nécessaire de porter les investigations. Vous avez maintenu la tête pendant deux ans, vous avez pendant ce laps de temps

(4) Bouvier, Mémoire sur la réduclion des luxations cotigénilales du fémur [l' ExpénencOf t. I, p. 523).

exigé de 1res grandes précautions que vous avez multipliées au moment où la marche a dû être permise ; le malade a été alors montré aux académies; il reste à " savoir si la rétraction ligamenteuse obtenue à grand peine, la roideur articulaire qui contribue même à un certain degré à maintenir les surfaces osseuses dans leur nouvelle position, ne disparaîtront pas avec les grands mouvements pour amener la récidive. En général, lorsqu'on examine les malades immédiatement après le ti^aitement, ils ne peuvent pas être considérés comme guéris; il en est, à ce point de vue des luxations congénitales de la hanche, comme des pieds bots redressés et moulés. M. Gillebert (1) a montré il y a quelque temps, à la Société de médecine de Lyon, une réduction de luxation congénitale du fémur. Bonnet et la Société lyonnaise ont constaté la réduction, M. Bouvier Ta niée. Je crains que M. Bouvier n'ait eu tort de maintenir sa négation; mais je crains aussi que la Société de Lyon n'ait pas assez tenu compte de la manière dont marchait la malade, qui n'était pas soutenue, il est vrai, mais ne marchait pas librement, et oscillait. Il eût été prudent devant cet état de choses de réserver ses conclusions, et de ne pas faire la réduction synonyme de la guérison, car la suite de cette histoire pourrait peut-être nous apprendre qu'il y a eu récidive.

Pour ceux mêmes qui, comme moi, ne doutent pas que la réduction ne puisse être quelquefois obtenue et ne

(4) Deuxième mémoire sur la curabilité des luxations coxo- fémorales eor^génitales {Soc, de méd, de Lyon, et Soc, de chir. de Paris, 4 855).

S70 LEÇONS d'orthopédie.

soit même facile dans certains cas, voici donc quels sont les résultats que peut donner le traitement orthopédique des luxations congénitales de la hanche. Les difficultés, la longueur et le danger de ce traitement, Tincerlitude de ses résultats, sont, comme vous le voyez, bien faits pour vous engager à réfléchir avant de conseiller aux familles de le tenter; je ne l'oserais pour ma part, et si je croyais cependant devoir employer un traitemenl curatif, c'est-à-dire poursuivre la réduction, je proposerais de chercher à l'obtenir par les méthodes usuelles dont la chirurgie dispose. De la sorte au moins le traitement serait de beaucoup simplifié et raccourci, et si, après toutes les tentatives convenables, la réussite n'avait pas répondu à vos efforts, rien ne vous empêcherait de mettre en œuvre le traitement palliatif.

Celui-ci doit ê(re tenté avec d'autant plus de confiance (jue les amclioralions oblenues dans bien des cas parles orthopédistes, alors qu'ils cherchaient cependant la réduction, ne sont pas niables. Dans les faits de Humbert, par exemple, où la tôle restait éloignée de sa cavité, elle était évidente. On a cherché à l'expliquer de différentes manières : Broschet croyait que Humbert avait réussi à fixer la tête; Pravaz, quelle avait été ramenée dans l'échancrure sciatique ; M . Bouvier, que l'abaissement du bassin, en rétablissant l'cgalilé de longueur des deux membres, avait produit l'amélioration. Cette explication tombe d'elle-même quand on veut s'en servir pour les cas où l'améhoration est obtenue dans les luxations doubles; les autres, du reste, s'appuient sur des suppositions, mais le fait de l'amélioration n'en reste pas

LUXATIONS CONGÉfilTALEg DU FÉMUR. 271

moins acquis. FauMl en conclure qu'on peut appli* quor le traitement orthopédique dont je vous ai parlé, même en n'espérant que ce résultat? Je ne le crois pas, et je suis convaincu, au contraire, que c'est à des moyens plus simples, et surtout non susceptibles de compromettre la santé des petits malades, qu'il faut avoir recours.

Nous avons déjà parlé de la ceinture proposée par Dnpuytren, et je vous ai dit les bons résultats que j'ai pu en retirer dans un cas de luxation du fémur suite d'hydarthrose non congénitale ; elle pourra être avantageusement utilisée dans la plupart des cas. iMais il y a évidemment, selon les cas, des indications différentes à remplir, et si vous vous rappelez ce que nous pensons de l'utilité de la bonne direction à dormer au membre dans les maladies articulaires, et ce que nous en avons dit pour celles de la hanche en particulier, vous comprendrez que des tractions, des manipulations, des mouvements imprimés au membre dans une direction déterminée devront être avantageusement mis en usage, lorsque la mauvaise attitude du membre l'exigera. Vous devrez cependant vous rappeler avant tout qu'il faut veiller à ne pas obtenir une bonne attitude du membre aux dépens d'attitudes vicieuses du bassin et de la colonne lombaire ; vous aurez même, dans certains cas, surtout en vue de faire cesser celles-ci ou de les prévenir, à employer des moyens prothétiques analogues à ceux dont je vous ai parlé en traitant des déviations coxalgiques.

Avant tout, messieurs, vous aurez fait connaître aux

272 LRÇONS d'orthopédie.

familles les ennuis et les inconvénients du traitement, rincertilude des résultats. Si vous essayez alors le traitement curatif, ce qui est possible dans quelques cas, ce sera en procédant immédiatement à la réduction ; si vous échouez ou si vous n'avez pas cru devoir la tenter, vous aurez recours au ti^itement palliatif, c^ sera le plus habituellement votre seule ressource, mais vous pourrez quelquefois en attendre une véritable amélioration.