QUATRIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations da poignet: les accidentelles reconnaissent les principales causes déjà étudiées pour les doigts; les congénitales sont rares. — Mains botes, leurs variétés. — Luxations congénitales ; un seul fait probant. — Description et critique des appareils à mouvement de Bonnet (de Lyon] pour le poignet, le coude et l'épaule. — Ils ne remplissent pas les indications capitales nécessaires au rétablissement des mouvements. — Étude de ces conditions. — Quels sont les cas où le chirurgien doit renoncer à rétablir les mouvements. — Diagnostic différentiel de l'ankylose os.seuse et de la fibreuse. — Quels sont les dangers que le chirurgien doit craindre et éviter lorsqu'il rend le mouvement à une jointure. — Préceptes pratiques à cet égard. — Points d'élection à interroger pour chaque articulation aGn de s'assurer s'il est possible de commencer les mouvements. — Accidents qui surviennent lorsque les mouvements sont commencés trop tôt ou chez des sujets mal disposés. — Appréciation de certains succès miraculeux des rebouteurs, dames blanches, etc.

Déviations du poignet, — Les déviations de celte articulation peuvent tenir aux mêmes causes que celles des doigts. Ainsi il y a des flexions et extensions dues à des divisions de tendons, aux paralysies des muscles : nous n'avons qifà les signaler. 11 en est aussi qui sont dues à la rétraction musculaire, et, comme aux doigts, elles portent sur les fléchisseurs le plus communément. J'en ai vu un grand nombre, mais j'ai toujours constaté dans ces cas la paralysie des extenseurs. On dit cependant avoir observé des rétractions des muscles fléchisseurs du poignet sans paralysie des antagonistes : on pourrait

alors appliquer les mêmes méthodes de traitement qu'aux doigis; mais je ne connais, pour ma pari, qu'un seul fait de ce genre qiii puisse s'y rapporter, il a été publié par M. Mellet (1). Dans ce cas, la rétraction était congénitale, et la guérison fut obtenue à l'aide de rexlension pratiquée avec une machine spéciale. Dans les cas où les extenseurs sont paralysés sans que les fléchisBeurs gôiènl contractures, il n'y a pas d'opérations à tenter, et l'on doit se borner à des palliatifs. S*il s'agit de dcata^icea vicieuses, vous devrez suivre les règles générales Spplicable* au)c traitements de cea difformitéa, et tous rappeleir les réserves que nous a suggérées le fait dtft Dutej'lre, relatif à un renversement des doigts par brides ctcatricielles. Enfm le poignet est quelquefois le aiégede déviations congénitales.

On lés a désignées sous le titre de mains botes, *t ce n'est que dans notre siècle que l'on a appliqué aux déformations congénitales du poignet la désignation employée depuis le xvi* siècle pour les déviations analogues 4m piedv Ces déviations sont permanentes, le plua souvent incurables, car elles sont liées presque toujours à «ne atrophie des os du carpe et de Tavant-bras, en particulier du radius. Voici quelques pièces empruntées au musée Dupuytren qui vous donneront une idée de l'anatotnie pathologique de cette déviation. Le n"" 5^1 est un exemple de main bote avec absence du radius et du pouce; le n°bk^b est une main bote avec absence presque complète du radius; le métacarpien manque^ naais le

l>ÉVfATIONft Dtî POIGNET. 47

\imee m^le j enfin le ft° 641 fe est un exemple de tftain bote peu prononcée^ oVfeô persistenice du radius. Voilà iix)ifl diegrés d'une itiême léôiort que je tenais à vous mottlrer^ car vous comprendrez aisément qu'en pratique^ s*îl est de ces difformités que vous pOuvee traiter par des machines ou des opérations^ il en est d^autres poiir ^lesquelles il n'y a rien à tenter*

On û décrit encore peui^ cette articulation des luxations congénitales, que Ton a distinguées en luxations en arrière et en avant. La luxation en arrière n'a pour elle que deux faits que j'ai démontrés ailleurs (1) ne pas être probants ^j'el) dirai autant de la luxation en avant, dont l'histoire a été faite avec quatre faits mal interprétés^ Qttèndu<|ue dans la plupart de ces cas on a donné comme luxations, des mains botes avec absence d'os. Or, l'ab-* sence des os entraînant l'absence de surfaces articukires, il est tWp évident que l'on ne peut alors admettre une luxation.

En somme^ j'en suis encore aujourd'hui à trouver, comme luxation congénitale du poignet, uh aut!^ fait que lèehii de Marrigues^ que j'ai rapporté dans mott Treiié rfes luwations^ et dans lequel toute la première rangée des os du carpe s'était logée entre les extrémités infé^ Heures du radius et du cubitus fortement écartéesi

Nouis élirions maintenant, messieurs^ à vous partner Âe la Iroidénr du poigtiet ^ particulier 5 mais comme â\i wud^ fet è l'épôttte, é'est l'accident qui vé ntôlis occuper

(h) îh^gâipè, fraitê m Tf'àeWeà et àes fe^ACtdHs, t. It, ^. Y\t

A8 LEÇONS d'obthopédie.

exclusivement. J'ai pensé que le moment était arrivé d'ajouter; à ce que je vous ai déjà dit des roideurs articulaires, des notions générales sur Thistoire pathologique de Tankylose, autant du moins que le nécessitera l'exposé des procédés opératoires. A propos de ces procédés, j'aurai à m'expliquer avec vous sur les machines et appareils employés dans ces cas. Je me contenterai du resie, aujourd'hui, à cause du nom de l'auteur, de vous montrer les machines de Bonnet (de f.yon) pour le membre supérieur.

Dans ces grandes brisures des membres, il s'agit, non-seulement de restituer les mouvements, mais aussi, quand cela sera devenu impossible, de rendre la forme seule en ramenant le membre à une meilleure direction : c'est lu deux buts tout différents qui enlraînent une thérapeutique spéciale, nous verrons comment elle est comprise; examinons d'abord les machines que nous avons sous les yeux.

Voici d'abord un appareil destiné à rendre au poignet sa mobilité. Se basant toujours sur les mêmes principes. Bonnet a, comme vous le voyez, pourvu à la fixation de l'a vant-bras, qui est solidement engagé dans un manchon de cuir donl les valves, reliées par des courroies , saisissent complètement le membre. Ce manchon est adapté à une planche solide et longue qui lui sert de support, et le poignet seul reste libre. 11 s'agit de le mettre en mouvement. Pour cela, la main est engagée dans un gant lacé sur le poignet ; à la face dorsale de ce gant se raltache, par Tinlermédiaire de lanières, une corde solide qui se réfléchit sur une tige

ROIDEURS ARTICULAIRES. A9

élevée fixée sur la partie postérieure du support, et le malade, armé de cette corde, peut lui-même faire Textension. Quant à la flexion, elle est assurée par une lanière de caoutchouc, qui se fixe à la face palmaire du gant, et après s'être réfléchie dans une niortaise pratiquée dans la planche qui supporte lappareil, est clouée à la face inférieure de cette planche, en arrière du point de tlexion du poignet.

Pour cette même articulation. Bonnet avait encore un appareil de rotation, destiné à produire les mouvements alternatifs de pronation et de supination ; je ne puis vous le présenter et ne chercherai cependant pas à vous le décrire; un simple coup d'œil jeté sur la figure que l'auteur lui a consacrée (1) vous en donnera l'idée.

Pour le coude, le manchon qui doit assurer l'immobilisation du segment supérieur du membre est construit d'après les mêmes données. 11 est ici monté sur un plan long, solide et épais, offrant à sa face supérieure une inclinaison en dedans, ménagée de telle sorte que Tavant-bras se dirige dans ce sens. C'est là, en effet, la position que l'expérience avait appris à Bonnet être la meilleure. Le bras est donc engagé dans la gouttière d'immobilisation, et Tavant-bras, reslé libre, s'engage entre deux tiges de fer parallèles, se réunissant à leur extrémité antérieure, et y est retenu par un bracelet. Ces liges sont articulées à charnière, en dedans et en dehors du coude, pour se prêter aux mouvements de Tavant-bras sur le bras; et à l'externe est adapté un

(4) Ouvr. cit., p. 593.

50 LKÇONft |>*OHTHOPÉPIfE.

eerde gradué auquel elle se relie par um mortaise armée d'une vis de pression. C'est par rintemiédiqire do ces tiges, munies ou non de poignées de boig, que s'exécuteront les mouvements que Bonnet conSait de préférence au malade.

l/application de ces appareils « ré[)aule entraînait plus de difficultés d'exécution. U partie destinée à Tinpi^ mobilisation du segment supérieur du .membre devait assurer celle de Tomoplate, et chacun sait combien cette oondilion est difficile à remplir. Employant cependant des moyens analogues, Bonnet emprisonne, comme vous le voyez, tout le tronc dans une vaste cuirasse pourvue de montants d'acier bien matelassés, offrant une échancrure dans laquelle s'engage la racine du bras, échancrure fermée par une forte et large lanière de cuir solidement bouclée, et sous laquelle on glisse une sorte de pelote à compression, destinée à presser sur le moignon de Tépaule. On pourrait, dès lors, comme Bonnet indique l'avoir pratiqué, faire exécutera l'épaule des mouvements par l'intermédiaire du bras solidement saisi par le chirurgien ; mais afin que le malade puisse exécuter lui-même les mouvements, vous voyez que le bras et l'avant^bras sont d'abord placés dans une gouttière coudée fixe, portant à son extrémité et sur sa partie antérieure des poignées de bois; le coude est ainsi immobilisé. Pour donner au bras un centre de mouve» ment, eelle grande tige ronde de fer est fixée à la partie latéral^ «fi inférieure de la cuirasse par une articulation dite ei) genou, qui permet tous les mouvements, et s'engage dans un écrou que vous voyez au niveau du

ROIOEURS ARTICULAIRES. 51

coude de la gouttière. De sorte que porté sur cette tige obliquement appuyée sur la cuirasse par une base mobile et jouissant de tous les mouvements, il suffit d'attirer le bras en avant et de le repousser en arrière à l'aide des poignées pour lui faire exécuter les mouve^ ments de çircumductjon. Quant à l'extension et a la flexion, il faut faire remonter ou descendre la gouttière du bras le long de la tige, pour les exécuter; on peut, du reste, les maintenir au degré voulu en serrant la vis de pression sur la tige, mais ces mouvements ne sont pas à la disposition du malade.

Cet appareil, bien que construit d'après les indications de Bonnet, n'est pas décrit dans ses livres. Vous y trouverez dessiné, pour le mouvement de l'épaule, un appareil beaucoup plus simple, composé d'une écharpe dont le plein embrasse le moignon de l'épaule et dont les chefs se nouent au dossier d'un siège sur lequel on assied le malade. Cette écharpe est maintenue en position par un lacs transversal qui la fixe contre la poitrine. Pour mettre le bras en mouvement, une corde est fixée au niveau du coude à l'aide d'un mouchoir, et se réfléchit sur une poulie placée au-dessus, en avant, ou en arrière du malade, selon que Ton veut obtenir l'élévation, l'adduction ou l'abduction.

Enfin, un appareil destiné à assurer la rotation de l'épaule, et dans lequel nous retrouvons les mêmes pièces fondamentales que dans celui que vous avez sous les yeux, sauf la tige pectoro-brachiale qui est rempjpcée par une tige de fer dont une extrémité s'attache à 1q gouttière brachiale, et dont l'autre est roulée dans un

5 '2 LEÇONS d'orthopédir.

anneau solidement fixé : Télévation et l'abaissement de la main dans cctie position suffisent pour entraîner la rotation de Thumérus sur son axe. C'est encore le malade qui met en jeu le mécanisme de cet ingénieux

Après vous avoir fait connaître les appareils et leur mode d'action, j'ai le regret de vous dire que je les crois entièrement inutiles : c'est ce que je vais essayer de vous démontrer.

Il y a dans les roideurs articulaires des degrés que Bonnet dislinguait cependant, et dont il faut avant tout tenir compte. Nous pouvons les spécifier en divisant les roideurs en grandes et en petites : dans celles-ci la main seule du chirurgien, des aides ou du malade, suffit pour ramener les mouvements ; dans celles-là il faudrait recourir aux machines destinées à rendre le mouvement et mises en jeu à l'aide de ces poulies, de ces cordes, de ces poignées, qui viennent ajouter leur puissance à celles de la main, et que le malade sera spécialement chargé de taire fonctionner. Mais lorsqu'il faut en venir aux machines pour une grande roideur , je doute tellement que le malade ait, avec ces ajutages assez de force pour faire les mouvements convenables, que j'estime que Bonnet n'avait pas suffisamment vu ce qu'il y avait à faire dans ces cas. Pour mieux motiver , pour vous faire mieux comprendre notre jugement , prenons des exemples. Voici tout d'abord un fait de petite roideur que vous aurez pu voir ce matin à ma visite.

J'avais mis à un jeune homme un appareil pour une fracture de la clavicule, et je l'enlevai après trente jours

ROIDËUKS ARTICULAIRES. 53

d'immobilité; le coude éJait roide et ne pouvait être fléchi, il était important de lui rendre ses mouvements. J'ai saisi le bras d une main, et de l'autre j'ai agi sur l'avant-bras; mais le biceps résistait énergiquement. J'ai alors fait fixer l'épaule et le bras par des aides, et appuyant avec force sur l'avant-bras, j'ai pu allonger le membre, puis séance tenante, faire exécuter à l'arlieulalion du coude tous ses mouvements, les douleurs violentes que ressentait le malade ayant disparu dès que l'allongement fut produit. Voila ce à quoi les appareils do Bonnet pourraient parfaitement remédier; mais vous voyez aussi que l'action des aides et du chirurgien a suffi : il s'agissait seulement de faire faire une ou deux fois les mouvements em|)échés, rien de plus.

Supposons maintenant que le coude a été pris d'une arthrite, et que pendant trente jours il est resté malade el immobile. Ici , pour rétablir les mouvements, il faut des tentatives ménagées et réitérées nombre de fois ; car ici la résistance est plus forte à raison des épanchements plastiques, des tissus fibreux anormaux en voie d'organisation, et de plus, nous nous trouvons en face de l'impérieuse obligation de ne pas dépasser, en pratiquant les mouvements, le point que nous vous signalions dans la dernière leçon; de ne faire, en un mot, que des mouvements gradués, calculés, lentement el puissamment exécutés, que nous puissions arrêter el maintenir à notre gré. Pouvons-nous remplir ces conditions que la pratique démontre indispensables avec les appareils que vous venez de voir? En aucune façon; nous ne pouvons qu'arriver à des mouvements de force, à des mouvements

5ft LKÇUiNft D^OHTHOPÂmiS.

mal soutenus ou brusques^ qui auront beaucoup des défauts des nnouvcments des aides, sans avoir la préci* sion des mouvements mécaniques, et qui pourraient bien dans certains cas rester infructueux, tant peut être grande la résistance : nous n'aurions donc à notre dis^ position, pour ces cas si difficiles, qu'une complication instrumentale souvent impuissante, toujours dangereuse, dans de semblables conditions et pour des cas de cette nature. C'est pour cela, messieurs, que les machines de Bonnet ne me semblent nullement répondre d'une façon générale au but que Ton doit se proposer d'atteindre, et manquent tout ù la fois de la précision et de la fwee qu'il faut demander aux machines destinées à rendre le mouvement ; nous verrons du reste que dans l'applica** tion particulière, elles ne remplissent pas même toujours toutes les conditions qu'dles poursuivent.

Jetons maintenant un coup d'oeil sur les cas qui obligent le chirurgien à renoncer à rétablir les mouve*» ments, et à ne chercher qu'à changer la position du membre; nous verrons alors à quoi peuvent servir, dans ces cas, ces machines et les autres. En pratique, vous devrez avant tout, messieurs, vous poser comme apho« risme, que dans les articulations serrées, dans les ginglymes et dans le coude en particuHer, dès qu'il s*est écoulé deux mois, il est à peu près impossible de rendre les mouvements. Il vous arrivera malheureusement très souvent de ne voir les malades que dans ces conditions; car lorsqu'ils viennent vous trouver, ils ont toujours essayé de faire des mouvements seuls ou sous la direction de leur médecin, et ont vécu dans l'illusion, parce

KOiiUfiUHS AlttlCULAlHES. 59

qu'ils se sont persuadé, par exemple pour le edude^ qu'ils faisaient faire des mouvements à cette articulâtiorii alors qu'ils ti'ôn faisaient qu'avec le bras tout éntieri Mai6 avant dé procéder même à urt seul changement dans la position du membre, lorsque plusieurs mois se seront écoulés, une question se présentera inévitable* ment à vous, que vous devrez résoudre avant touti L'art* kylose qui a succédé à la rdideur est 'elle -vraie ou fausse^ comme le disent les auteurs; eti d'autres lermes^ l'ankylose est-^elle osseuse ou fibreuse? Car, pour moi, je préférerais laisser le nom de fausse ankylose à la simple roideur sans désorganisation des éléments arliculairesi et reconnaître deux variétés d'ankylose réelle, Tune fibro-celluleuse, l'autre osseuse.

Cette distinction paraît ehcore impossible à certains chirurgiens 5 et Bonnet en particulier le juge ainsi et l'tt écrit (1 ) ; cependant il y a vingt ans déjà que je professe le contraire, et que j'enseigne à mes élèves le diagnostic différentiel de ces deux formes de l'ankylosek S'il y a fusion osseuse des os du coude, par exemple, et que j'essaye d'étendre Tavant^bras sur le bras en prenant point d'appui au sommet de l'angle , avec mon genou et eti conduisant les efforts aussi loin que possible, je he déterminerai de douleur qu'aux points qui supportent la pression. S'il y a réunion fibreuse au contraire, par la même manœuvre je détermine de la douleur dans uh point où la pression ne porJe nullement, mais où la distension forcée fait sentir ses effets^ et cette douleut

(4} Traité des maladies des aHitiikIùtionSi t. II « p. 139.

56 LBçoNS d'orthopédie.

est des plus vives. Ainsi on pourrait résumer ceci en disant : S'il s'agit d'une ankylose osseuse, vous produisez de la douleur là où vous pressez, et essentiellement dans les parties étrangères à la jointure; s'il s'agit d'une ankylose fibreuse, vous produisez une douleur vive là où vous distendez, et la douleur a pour siège les tissus fibreux qui immobilisent l'articulation.

Nous voilà maintenant en mesure de savoir si nous pourrons changer la position du membre. Nous continuerons à supposer que nous avons affaire au coude ; mais je puis d'avance vous dire que pour toutes les articulations, vous ne serez pas réduits à cette extrémité après un laps de temps aussi court que celui que j'ai dû pratiquement vous indiquer pour la jointure que nous avons prise pour exemple. Ainsi, pour l'épaule, on peut agir avec chance de rétablir les mouvements après trois et quatre mois : c'est que celte articulation a une capsule de grande dimension, tandis que le coude, comme tous les ginglymes, est étroitement maintenu par ses ligaments latéraux qui sont épaissis, racornis, et dont la résistance est vraiment extraordinaire.

Il est donc de toute importance de connaître exactement les données de cette nature à propos de chaque articulation, avant de se décider à tenter de rendre les miouvements, ou de se restreindre à la modification de la forme; aussi devrons-nous y insister à propos de' chacune d'elles. Mais, pour le moment, revenons au coude. Pour le ramener simplement à une meilleure position, les machines seront complètement inutiles.

ROiOEURS ARTICULAIRES. 57

Devant, en effet, vous contenter de chercher à fléchir ou à étendre, le mieux est d'y arriver. d'un seul coup. Vouschloroforniiserez donc le malade; puis, faisant fixer le segment supérieur du membre, vous agirez sur Tinférieur, et, autant que possible, d'un seul et brusque effort, vous amènerez l'articulation malade au point où vous devez la conduire.

L'arthrite est alors inévitable, mais c'est un accident généralement sans importance, puisque vous avez renoncé à rétablir les mouvements. Vous devez néanmoins vous préoccuper d'en atténuer les effets en maintenant le membre immobilisé dans la position que vous cherchez et en appliquant d'avance des cataplasmes. Mais à quel point devez-vous étendre ou fléchir le membre pour obtenir un degré cherché de position? C'est ici qu'il faut placer une importante remarque pratique, à savoir, qu'il faut toujours dépasser le degré que Ton veut obtenir : ainsi s'agit-il d'une flexion à angle droit, poussez Tun vers l'autre les segments du membre jusqu'à l'angle aigu, Tavant-bras reviendra toujours à un certain degré vers l'extension.

Si les machines sont inutiles, les sections sous-cutanées de tendons sont -elles susceptibles d'application pour obtenir ces résultats? J'ai cru tout d'abord qu'il faudrait y procéder d'avance, mais je vous ai déjà dit comment mes opinions se sont modifiées à cet égard : je les crois la plupart du temps inutiles, mais je ne voudrais pas affirmer qu'elles ne puissent heureusement venir en aide dans certains cas. Bonnet, qui les a employées pour plusieurs articulations; les a appliquées

6b LKVOi^l» U'URTHUPÉUIB.

au coude; la section dans le eus qu'il rapporte h'd poHé que sur le biceps (1).

Nous ne vous avons pas dit encorg quelle était t& position que vous deviez chercher de préférence^ et cependant c'est une question que vous deVreÉ VDUi poser pour chaque arliculalion en pariiculier. Podr le coude, chacun sait que la flexion est la position la plus favorable pour les usages ordinaires de la Vie } inais il peut se faire que la profession du malade lui faise préférer Texlension : ainsi j'ai vu des terrassier* qui, afin de pouvoir continuer à traîner la brouette^ ont préféré cette dernière attitude. Il faut donc prendre en donsidé^ ration les convenances et les nécessités particulières du malade, et ne paô s'en fier seulement aux données générales.

Je viens^ messieurs, de vous poser un cas simple^ et de vous indiquer la conduite que vous auriez à tenir en pareille circonstance; mais je suis loin de vous avoir renseignéd sur la difficulté la plus grande peut»être qui puisse se présenter en pratique, et dont j'ai pu apprécier toute rétendue, pour m'être trouvé, au début de mon exercice dans les hôpitaux, entièrement pris au dépourvu devant elle.

Il y a eu arthrite : l'inflammation a parcouru seule*» ment les périodes de l'état aigU) et âertible s'être éteinte après Un mois ou six âernaities; ou bien, née sur un mauvais terrain ou mal traitée, elle est devenue chro-

(0 fiorthet, Traité de thêf'ùpeutique des maladies artérielles ^ 1 8B3, p. ôdS.

KOlDEilRS ARTICULAIHES. 59

nique^ et semble cependant aussi être enfin arrivée à dis* paraître.

Comment s'en assurer, comment savoir si la maladie est réellement descendue au degré où vous pouvez intervenir par le rélablissement des mouvements^ sans avoir à craindre de la reproduire tout entière^ ou même d'en exagérer à tel point les effets^ que la sup* puration et même la mort en soient la suite fatale? Et cependant vous êtes pressé d'agir ; car si l'action peut vous conduire à ces graves accidents, l'inaction, vous le savez, plus sûrement encore, c'est la condamnation de votre malade à un état d'infirmité souvent tel, que pour certaines déformations, il rend pénibles ou impossibles les fonctions les plus usuelles.

En 1888, je remplaçais M. Baffos à Thôpilal dm Enfants malades. Il y avait dans le service plusieurs coxalgies } entre autres, un enfant de sept ans, se portant bien, du reste, et chez lequel je ne provoquais aucune espèce de douleur en pressant largement sur tous les points de la hanche; les douleurs étaient au contraire extrêmement vives dès que je tentais un mouvement. S'agissait «il d'une roideur articulaire, ou l'arthrite existait^elle encore? L'une et l'autre amènent, comme vous le savez, une douleur atroce en pareille circonstance; et cependant il me fallait un diagnostic. J'interrogeai les auteurs, je n'y trouvai aucun renseignement; je m'adressai aux chirurgiens les plus justement renommés, ma question sembla les surprendre : aucun d'eux n'avait songé à cette difficulté. Livré à moi-même, je pressai sur les différents points de Tarticulalion, explo-

6U LKÇUNS U'ORTHOPÉUIE.

rant avec minutie ceux où il élait indiqué que Ton se rapprochait le pins de la capsule fémorale. Il y a nombre de théoriciens qui ont dit qu'en pressant en avant dans le creux inguinal, on est presque sur la tête du fémur : or, chez mon malade, cette région était insensible; d'autres, qu'en refoulant le grand trochanter vers l'os desiles, on pressait l'une contre l'autre les surfaces articulaires, qui devaient, en cas d'inflammation persistante, déterminer de la douleur. Je répétai cette manœuvre, elle ne produisit aucune douleur. Je procédai alors à des mouvements modérés, mais au bout de deux ou trois jours il devint très difficile d'en faire exécuter; je les continuai néanmoins , mais bientôt il fallut les cesser complètement. L'inflammation articulaire s'était réveillée; elle devint intense, il y eut de la suppuration dans l'article, une luxation, et le petit malade succomba. Convaincu que je n'avais pas su convenablement explorer l'articulation, je me mis à faire des recherches, et, à force de persévérance, je suis arrivé à savoir mieux interroger les articulations. Pour la coxalgie en particulier, il y a un point d'élection qu'il faut connaître : la pression exercée à plat sur toute la région ne vous apprendrait rien ; mais pressez fortement avec les doigts ramenés en crochet, derrière le trochanter, s'il y a un reste d'inflammation, vous déterminez sûrement de la douleur par la pression.

L'articulation du coude, que nous avons déjà souvent prise comme exemple dans cette leçon, semble facile à explorer sur tous ses points de cette manière, car elle est superficielle, pour ainsi dire, mais elle a

ROIDEURS ARTICULAIRES. 61

aussi son point d'élection, et il y a manière de Tinterroger. Au niveau de la tête du radius la synoviale est presque à nu sous le tégument; pressez fortement à ce niveau avec le pouce, et si, en procédant de cette hianière, vous ne déterminez pas de douleur, vous pouvez être assuré que toule inflammation a cessé.

A répaule, la douleur doit aussi être cherchée à un lieu d'éleclion. Vous pouvez presser impunément ioul le contour de Tarliculation; quelquefois, mais rarement, vous éveillerez quelque douleur à la partie posiérieure ou externe, mais c est en avant (\[i\\ vous faut la chercher, en pressant fortement sur la tête humérale. Ces explorations peuveni, du reste, vous conduire nonseulement à retrouver les (races de Tarthrite qui va disparaître, mais encore à diagnostiquer Tinflammation articulaire dès son principe. Mais tant que vous retrouverez la douleur à ses lieux d'éleclion, souvenez-vous que l'immobilité est de règle, et gardez-vous bien de commencer des mouvements qui , loin d'être utiles alors, ramèneraient l'inflammation articulaire et vous exposeraient de nouveau t\ toutes ses conséquences.

Nous n'avons eu jusqu'à présent en vue que les parties fibro-séreuses de l'articulation; mais lorsqu'une jointure a été un certain temps malade, au bout de deux mois pour une arthrite de l'épaul^ par exemple, les muscles, el le deltoïde en particulier, sont paralysés, et de plus très douloureux à leurs attaches supérieures et inférieures.

Vous ne sortirez d'embarras qu'en interrogeant le point d'éleclion. Si la pression n'en est pas douloureuse,

63 LfiçoNS d'orthopédie.

passez aux mouvements : c'est le meilleur moyen de calmer les douleurs des muscles et de leur rendre leur contractllité. Ainsi vous ne craindrez donc pas d'agir, arrnés que vous êtes des moyens d'arriver au diagnostic de l'opportunité des mouvements ; vous ne le craindrez pas alors même que la région est encore tuméfiée, caria tuméfaction souvent aussi ne cède qu'aux mouvements.

C'est donc un précieux moyen de faire des guérisong, et nous aurons encore à étudier plusieurs points relatifs à la manière et au moment de les mettre en œuvre. Mais déjà vous pouvez comprendre comment des mouvements exécutés après une simple roideur ont pu opérer ces cures merveilleuses dont les gens du monde ne vous épargneront pas l'histoire, vu qu'elles ont été le plus souvent opérées par des personnes entièrement étrangères à l'art de guérir.

Les dames blanches, les rebouteurs, les équarris-^ seurs, etc., ont en effet spécialité de traiter toutes les affections des jointures, et ont opéré des miracles que je ne nie pas; seulement ces brillants succès mettent tellement dans l'ombre les revers, qu'il n'en est même pas question : à quoi bon parler des morts ! .

Mais il n'en reste pas moins avéré que, lorsque l*on conduit à de pareilles mains des malades ridiculemeVît abandonnés ou négligés par les médecins, ces gens4à remuent leurs jointures avec assurance et force, gué^ rissent quelquefois, et quand le hasard leur apporte un cas favorable, vous frappent d'étonnement, et doivent véritablement s'élonner eux-mêmes. Aussi a^-t-on le

UOIQBURfi ARTICULAIRES. 03

(Iroit de V0W8 raconter : « J'avais un enfant boiteux, il ne marchait qu'pveo des béquilles. Je Tai conduit à la dame blanche de Châlillon, et il est revenu libre de ses mouvements, p Ou bien, comme un négociant de ines fiimi» î «J'ai m l'épaule luxée et remise autrefois par un des premiers chirurgiens du temps; elle était restée roide et je ne pouvais me servir de mon bras. Cela de« vail passer avçc des bains que mon chirurgien m'ordonnait et avec du tempS) mais le mal augmentait. J'ai été voir l'équarrisseur, qui m'a complètement et rapidement guéri, » Je suis bien aise d'ajouter, messieurs, que moi aussi j'ai fait de ces miracles. J'étais, il y a quinze ans, à l'hôpilal Sainte Louisj mon collègue, M. Jobert, me laissa son service pour quelques jours. Entre autres malades, les internes attirèrent mon attention sur un homme déjà âge, dont le genou leur paraissait saiH} et qui cependant ne pouvait marcher. Les mouvements étaient libres dans une certaine étendue , mais au delà, douloureux ou impossibles. Je me mets à la recherche d'une lésion qui puisse m'expliquer cet étal bigarre : je me demande s'il n'y a pas luxation des fibrocartijages interarticulaires, mais ils sont à leur place; un corps étranger, je le cherche dans tous les coins de la jointure ; et enfin, voulant le mieux chercher encore, je saisis le membre et le fléchis avec violence, non sans produire une douleur excessive. Celle ci une fois calmée, je mets mon malade debout pour continuer mon examen : mais le malade se sent tout soulagé, il lui semble qu'il marcherait; il marche en effet, à notre grande stupéfaction! C'était sans doute une roideur articulaire.

Et je me mis à chercher Toccasion de renouveler à aussi peu de frais une cure aussi merveilleuse : je fus admirablement servi par le hasard. Pendant plusieurs jours, à la consultation, je pus successivement renvoyer guéris, marchant sans appui, des gens qui y étaient venus avec des béquilles. J'avais, comme vous le voyez, des succès à faire pâlir les dames blanches, mais cela ne dura que quelque lemps. J'eus un beau jour affaire à une roideur articulaire ayant succédé a une arthrite encore douloureuse. Je commençais à croire si fermement à ma puissance, que je ne m'arretni pas pour si peu, je fis des mouvements; mais ce fut en vain que j'attendis que les douleurs provoquées par Topéralion diminuassent: elles s'exaspérèrent, et il me fallut soigner cet homme d'une violente arthrite que je lui avais donnée, et qui guérit d'ailleurs.

Ceci m'apprit qu'il pouvait être dangereux de pratiquer quand même les grands mouvements, et m'étant mis à étudier la question, j'ai appris ce que je vous enseigne aujourd'hui et ce que nous pouvons résumer, en vous rappelant que lorsqu'il s'agit de rendre les mouvements, on peut les faire exécuter dans tonte leur étendue, et guérir en une seule ou un petit nombre de séances, ce pourquoi, le plus ordinairement, les machines sont inutiles ; ou bien ne les exécuter que lentement, graduellement et sûrement, ce pourquoi les machines sont indispensables, attendu qu'elles disposent à la fois d'une très grande force et d'une extrême précision. Au bout d'un mois, six semaines, lorsqu'il n'y a eu que roideur par immobilité, sur le genou ou l'épaule, vous pouvez

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agir de la première façon ; plus tard, et siirlout lorsqu'il y a eu arthrite, vous devez vous en tenir seulement aux secondes indications ; enfin, quand la douleur persiste encore aux points d'éleclion, vous devez attendre qu'elle soit dissipée , et, pour hâter ce résultat, le meilleur moyen est d'assurer la bonne position et l'immobilité de la jointure.

Mais il est un précepte que je dois vous rappeler à propos de ces grands mouvements qui guérissent si bien dans les cas favorables : c'est qu'il faul, pour guérir radicalement, que les mouvements que vous imprimez soient conduits à leur dernière limite. J'avais traité un de mes amis d'une hydarihrose aiguë; je lui fis faire des mouvements, le jeu de l'articulation se rétablit, et je le déclarai guéri; cependant il boitait encore et revint me trouver au bout de quelques jours: le genou était sain, la flexion étendue, mais incomplète; je la fis complète jusqu'à amener le talon à la rencontre de la fesse: à l'instant même la claudication disparut, et il resta guéri.

Je ne vous donnerai pas l'explication de semblables faits, elle m'est enlièrement inconnue; mais quelle qu'elle soit, le fait reste avec toute sa signification pratique, et j'y attire votre attention en terminant cette leçon.