LÉSIONS DES ARTÈRES

Voyons quelles sont les lésions produites sur les artères de calibre par les projectiles de guerre.

Une première question se pose : étant donné un trajet de projectile passant au niveau d’une artère volumineuse, comme la fémorale, cette artère est-elle forcément lésée ? Autrefois on avait eu des exemples assez

nombreux du contraire et l’on pensait que l’artère pouvait échapper en se laissant refouler latéralement si le projectile n’avait fait que la frôler tangentiellement, comme on l’observait aussi pour les tendons mobiles. En est-il de même aujourd’hui avec nos projectiles de forme différente et animés d’une vitesse et d’une force bien supérieures ? La plupart des chirurgiens militaires pensent que non; c’est l’opinion d’Habart, basée sur des constatations faites sur des blessés; c’est celle des auteurs des expériences pratiquées au ministère de la guerre prussien.

Cependant, au cours des expériences de tir sur des cadavres faites pour ces leçons depuis près de trente ans, nous avons vu une fois, une seule fois, une balle de 7,5 mm. raser l’artère fémorale dans le triangle de Scarpa sans la léser. Il faut ajouter que dans ces expériences les conditions sont tout autres que sur le vivant; l’artère n’est plus qu’un tube aplati et vide au lieu d’être un cylindre résistant et élastique rempli de liquide, c’est-à-dire d’une substance incompressible; il n’est donc pas du tout certain que sur le vivant les choses se fussent passées, dans ce cas unique, comme sur le cadavre; il est plus que probable que, même si le vaisseau se fût laissé écarter, ses parois eussent été contusionnées.

A part peut-être quelques faits exceptionnels, il n’est donc pas douteux que dans l’immense majorité des cas, lorsque le trajet du projectile passe au niveau d’une artère, celle-ci est forcément lésée. Quelles sont les lésions que nous pouvons y rencontrer ?

Delorme, dans son traité de chirurgie d’armée, les a particulièrement bien étudiées et je m’en tiendrai à sa classification. Ces lésions sont, en allant des plus légères aux plus importantes : la dénudation, la contusion, les sections incomplètes et les sections complètes.

Dénudation.

Elle n’a pas d’importance par elle-même et ne peut en présenter que par le fait de l’infection de la plaie; elle s’observe rarement du reste.

Contusion.

Celle-ci est ordinairement produite par le frôlement tangentiel du vaisseau par le projectile, et son intensité varie suivant l’incidence et la force vive de celui-ci; il est probable encore que les rapports du vaisseau ne sont pas sans influence sur la profondeur des lésions; une artère prise entre un plan résistant, aponévrose ou os, et le projectile a plus de chances d’être gravement lésée que si elle n’est environnée que de tissus souples et mous.

Delorme distingue trois degrés de contusion; dans le premier, on trouve à la face interne de l’artère de petits sillons perpendiculaires à son axe; ils sont dus à la déchirure du tissu conjonctif qui unit les faisceaux des fibres élastiques et des fibres musculaires circulaires de la tunique moyenne, la tunique interne a cédé aux mêmes points, mais ces sillons n’intéressent pas toute l’épaisseur de la tunique moyenne et leurs bords s’écartent peu. Dans le second degré, la séparation des fibres est plus profonde, au centre du foyer la tunique moyenne est intéressée dans toute son épaisseur, la tunique externe est à nu et il en résulte qu’extérieurement l’artère est, à ce niveau, amincie et déprimée; au delà du centre du foyer, au-dessus et audessous, on retrouve les petits sillons de la contusion au premier degré.

Dans le troisième degré, les tuniques moyennes et in-

ternes ont été écrasées dans toute la circonférence du tube artériel, leurs bords se sont écartés, l’artère est rétrécie et comme étranglée; au niveau de l’étranglement la tunique externe forme seule la paroi du foyer; au delà, dans le voisinage, on peut trouver des lésions du premier et du second degré.

Il va de soi que la thrombose est la première et fatale conséquence de toute contusion artérielle, à quelque degré qu’elle appartienne; dans le premier degré, peut-être, le thrombus n’est pas toujours assez épais pour produire l’oblitération du vaisseau.

Plaies incomplètes.

On peut en observer deux variétés : tantôt le projectile a entamé latéralement le vaisseau, tantôt il l’a perforé de part en part; c’est dans ce dernier cas un séton artériel avec deux orifices distincts, l’un d’entrée, l’autre de sortie.

Sétons artériels. — Quelques faits expérimentaux ont montré que les projectiles de 10 mm. peuvent traverser de part en part de grosses artères comme l’aorte, la fémorale, la carotide, sans y produire autre chose qu’un véritable séton, et à côté d’eux, se rangent quelques rares cas cliniques de même ordre; il va de soi que, par le fait de la réduction du calibre, la fréquence de ces lésions n’a pu qu’augmenter; nous ne pouvons cependant pas souvent en avoir la preuve anatomique par l’expérience en campagne car les blessures artérielles guérissent souvent avec facilité ou entraînent, comme nous le verrons, la formation d’anévrismes; nous ne pouvons savoir alors quelle a été la lésion primitive.

Je possède deux pièces de sétons artériels; l’une provient d’un suicide et l’artère pulmonaire a été traversée de part en part dans sa partie intra-péricardique par une balle de pistolet du calibre de 6 mm.; l’autre est une pièce expérimentale dans laquelle l’aorte présente près de son origine un séton dû à notre balle d’ordonnance.

Ces sétons des artères ont été observés pendant la guerre du Transvaal et pendant celle de Mandchourie. Comme ceux des nerfs, dit Makins, ils firent l’étonnement des chirurgiens. Brentano cite un cas de séton de la tibiale antérieure qui pourrait, d’après lui, s’expliquer par le fait que l’artère aurait été d’abord aplatie contre le ligament interosseux; mais il en a vu une autre sur l’artère rénale; il indique encore des cas de double perforation de la fémorale dans le triangle de Scarpa, de l’iliaque externe et de la carotide primitive; il faut noter que ces blessés n’avaient pas succombé à l’hémorragie primitive.

Plaies latérales. — Les plaies latérales sont celles dans lesquelles le vaisseau a été entamé sur l’un de ses bords tandis qu’une partie plus ou moins importante de sa circonférence est restée intacte sous la forme d’une languette large ou étroite, maintenant la continuité entre les deux bouts; par le fait de l’élasticité des parois, l’ouverture tend à s’agrandir dans tous les sens et surtout dans celui de la longueur, tandis que le pont s’allonge et se rétrécit; il en résulte que la forme de la plaie peut faire croire à une perte de substance, bien qu’il n’y en ait pas ou à une perte de substance plus importante qu’elle ne Test en réalité.

Les bords de la plaie sont tantôt nets, cas le plus fréquent, tantôt irréguliers et mâchés; d’après Delorme et Habart, la tunique moyenne n’aurait pas de tendance à se recroqueviller en dedans, ce qui rendrait l’hémostase spontanée bien plus difficile; ceci paraît en contradiction

avec l’expérience des dernières guerres, car les chirurgiens anglais qui ont écrit à la suite de la campagne du Transvaal sont unanimes à admettre la rareté des hémorragies primitives graves dans les blessures des artères des membres; Makins, en particulier, suppose que cela peut s’expliquer par la contraction énergique des tuniques vasculaires due à la force énorme de nos projectiles et à leur action strictement localisée.

Plaies complètes.

Dans cette dernière catégorie de plaies artérielles, la continuité du vaisseau est interrompue et les deux bouts s’écartent l’un de l’autre; cette lésion devrait toujours, semble-t-il, donner lieu à une hémorragie extérieure au niveau des plaies d’entrée et de sortie, et surtout au niveau de cette dernière, qui est ordinairement plus largement ouverte; c’est en effet ce qui s’observait autrefois et ce qui devrait être actuellement la règle si, comme le pense Habart, les projectiles modernes, en sectionnant les artères, paralysaient les muscles de leurs parois, entravant ainsi le resserrement de leurs ouvertures béantes; il n’en est rien en réalité et nous savons très bien que les hémorragies primitives sont rares et que les sections complètes de gros vaisseaux comme l’axillaire ont souvent guéri sans accident; déjà Reyher avait vu un de ces cas pendant la guerre russo-turque et ils se sont multipliés depuis l’adoption des armes de calibre réduit.

Ce n’est pas seulement le projectile lui-même qui peut léser les artères, ce sont aussi les fragments plus ou moins pointus et tranchants des os fracturés, et les lésions produites par ce mécanisme sont de plusieurs variétés; une

artère peut être soulevée, comprimée, plus ou moins profondément contusionnée, par un fragment disloqué; la pointe d’un fragment peut piquer le vaisseau et y produire une plaie incomplète, enfin une plaie complète avec écartement des deux bouts peut être due au soulèvement et à l’étirement du vaisseau jusqu’à rupture par un fragment dans une fracture à grand déplacement ou à une véritable section par le bord tranchant d’une esquille. Ces lésions artérielles sont particülièrement fréquentes dans les fractures de jambe par armes à feu.

Les conséquences immédiates des lésions artérielles sont l’hémorragie primitive et la thrombose, les conséquences éloignées l’hémorragie retardée, l’hémorragie secondaire, la gangrène, les anévrismes.

Hémorragie primitive.

L’hémorragie primitive était considérée autrefois comme une cause fréquente de la mort immédiate. Morand pensait que 75 % des décès sur le champ de bataille en étaient la conséquence; Lidell, sur 63 autopsies, trouva que 20 fois la mort immédiate était certainement due à la perte du sang; Legouest indiquait une proportion déjà moindre et, pour lui, sur 100 morts rapides, 18 sont le fait de l’hémorragie primitive. Il est impossible de donner des chiffres précis et ce ne sont que des évaluations plus ou moins théoriques que nous rencontrons dans la littérature; néanmoins, l’accord est presque parfait et, de toutes parts, les chirurgiens qui ont assisté aux dernières campagnes disent que la proportion des hémorragies primitives mortelles a, d’après leur expérience, sensiblement diminué.

La mort par anémie traumatique peut être évitée par le fait de l’hémostase spontanée; cette hémostase se fait-elle

plus facilement dans les plaies produites par les projectiles modernes que dans celles des anciennes balles ?

Cela dépend des parties lésées. Si nous considérons en premier lieu les blessures des vaisseaux artériels des viscères de la poitrine ou de l’abdomen, ce n’est pas l’effusion du sang au dehors par les plaies d’entrée et de sortie qui en fait le danger, c’est l’hémorragie interne; cette hémorragie interne a toutes les facilités possibles pour se produire et continuer jusqu’à l’anémie totale; le défaut de coagulation du sang dans ces cavités, à quelque cause qu’il soit dû, l’absence de tout obstacle à son écoulement l’expliquent suffisamment; il est plus que probable que bon nombre de morts sur le champ de bataille sont dues à ces blessures; quand une balle a ouvert quelque vaisseau viscéral un peu important, que ce soit une artère mésentérique ou un des vaisseaux du hile du poumon, la mort par hémorragie primitive est fatale aujourd’hui comme autrefois.

Il en est tout autrement des blessures atteignant les artères des membres et en général celles des parties extérieures. Déjà pendant la guerre russo-turque, Reyher avait vu la lésion de grosses artères évoluer sans hémorragie extérieure importante et tout ce que nous savons par les publications de Nancrède, Mac Gormak, Makins, Küttner, Bornhaupt et bien d’autres montre que cette diminution dans la gravité des plaies artérielles est certaine : Mac Gormak a vu de grosses artères lésées sans qu’il en résultât d’hémorragie fatale; Makins nous dit que pendant la guerre sud-africaine les ligatures primitives ont été extrêmement rares et les hémorragies primitives rarement mortelles; Küttner a observé la guérison sans accident de blessures des grosses artères, et je pourrais citer bien d’autres auteurs. Habart a soutenu, je l’ai dit, une opinion contraire en affirmant que les plaies artérielles dues aux projectiles modernes présentent peu de tendance à l’hémostase spontanée et en attribuant aux fragments

de la cuisse disloquée, dans les cas de fractures, une action particulièrement nocive pour les vaisseaux; il est à peu près seul à soutenir cette opinion.

On comprend aisément la facilité plus grande de l’hémostase spontanée dans les plaies des guerres modernes; les orifices ont tous deux des dimensions bien inférieures à ce qu’elles étaient anciennement, surtout à ce qu’elles étaient dans la période qui a précédé celle des fusils de 10 mm., période pendant laquelle ont eu lieu les campagnes de Grimée, d’Italie et la guerre de Sécession. Sauf dans d’assez rares exceptions, ces orifices ne dépassent pas aujourd’hui 7 mm. et sont souvent d’un diamètre inférieur; le trajet, au lieu de constituer un foyer béant, souvent très élargi du côté de la sortie, est presque linéaire. Que du sang s’échappe d’une artère ouverte, il commencera par s’infiltrer dans les parois du trajet, gonflant les tissus, et ceux-ci, comme le pense Makins, seront particulièrement disposés à en favoriser la coagulation par le fait de la perte de leur vitalité; les parois du trajet ainsi venues au contact, celui-ci, plus ou moins complètement oblitéré, arrête ou retarde le flot de sang qui sort de la plaie vasculaire; il en est de même au niveau des orifices si le sang a pu y arriver, il trouve dans leur étroitesse, dans le rebroussement des téguments à l’entrée, dans les poches, les décollements du côté de la sortie toute une série de conditions favorisant la coagulation et l’arrêt de l’hémorragie. Le rétrécissement de l’artère lésée, l’écartement des deux bouts dans les sections complètes jouent aussi leur rôle, aujourd’hui comme jadis. Quant aux sections incomplètes, il semble théoriquement qu’elles devraient être plus dangereuses au point de vue de l’hémorragie puisque la rétraction des fibres élastiques et la contraction des fibres musculaires circulaires ont pour effet d’agrandir l’ouverture au lieu de la rétrécir; cependant les faits observés ne paraissent pas confirmer cette

prévision; les anévrismes artériels et artérioso-veineux, dont la fréquence chez les blessés des dernières guerres est bien établie, sont précisément dus à ces lésions; on n’aurait pas pu en observer en si grand nombre si les sections incomplètes entraînaient facilement la mort par hémorragie.

Hémorragie retardée.

L’hémorragie retardée est celle que l’on voit apparaître après que l’hémostase spontanée s’est d’abord effectuée et qui peut se produire le soir de la bataille ou pendant la nuit suivante, quelquefois plus tard, le deuxième ou le troisième jour; le caillot est alors chassé soit simplement par le fait d’une tension artérielle plus forte, soit par celui d’un mouvement du blessé, d’une exploration du chirurgien ou d’une secousse dans un transport. Il faut donc, dans les cas où la situation des plaies d’entrée et de sortie implique la lésion probable d’une artère, user de ménagements et prendre toutes les précautions nécessaires pour ne pas risquer de déranger ce que le processus naturel a si bien fait pour arrêter la perte de sang.

Ces hémorragies retardées ont été parfois observées dans les dernières campagnes sans que l’on puisse dire si elles ont diminué de fréquence dans la même proportion que les primitives; cela est cependant infiniment probable, l’hémostase spontanée, par les mêmes raisons qu’elle est plus facile, doit être aussi plus solide, mais, je le répète, je ne puis rien affirmer de positif à ce sujet.

Hémorrag^îe secondaire.

Celle-ci est due au ramollissement du thrombus par le fait de l’infection; c’est dire que son apparition ne dépend en aucune façon des armes employées, de leur force vive, de leur calibre, mais uniquement des circonstances dans lesquelles se trouve et se trouvera le blessé sous le rapport du traitement de sa lésion; nous verrons plus tard que les plaies par balles, sans être absolument aseptiques par elles-mêmes, se comportent en réalité comme si elles l’étaient quand elles restent à l’abri des causes d’infection ultérieure. D’une part, les progrès, énormes on peut le dire, effectués dans la thérapeutique en chirurgie d’armée, d’autre part la réduction des dimensions des plaies les rendant moins aptes à l’infection concordant pour amener une diminution dans le nombre des hémorragies secondaires.

Thrombose.

La thrombose est la suite constante des contusions artérielles à tous leurs degrés, elle peut succéder aussi aux plaies complètes ou incomplètes des artères, à leur compression par un fragment dans les fractures et enfin à leur compression par un hématome. En ellemême la thrombose ne paraît peis entraîner la mortification, sauf dans des cas très exceptionnels. Pour que la gangrène se produise il faut presque toujours l’intervention d’un autre facteur et ce facteur, c’est l’infection. En voici une preuve : Makins nous dit dans son Introduction qu’il n’a vu pendant la campagne sud-africaine que deux cas de gangrène traumatique et, dans le chapitre des lésions artérielles, il ne consacre pas une ligne à cette com-

plication, sauf à propos des ligatures pour anévrismes. Cette disparition de la gangrène consécutive aux lésions artérielles est évidemment due au traitement actuel qui protège la plaie contre l’infection.

Anévrismes.

Jusqu’aux dernières guerres et, pour être plus précis, jusqu’à celles où ont été employées les armes de calibre réduit, les anévrismes traumatiques, soit artériels, soit artérioso-veineux étaient des plus rares; aujourd’hui ils sont au contraire fréquents. MaJdns dit en propres termes que « tandis qu’un chirurgien aussi expérimenté que Pirogof pouvait écrire en 1864 qu’il n’avait jamais vu un seul cas de varice anévrismale être la conséquence d’un coup de feu, tout jeune chirurgien en a rencontré toute une série dans la guerre du Transvaal. »

Les chirurgiens qui ont pratiqué pendant la guerre russo- japonaise, ceux qui précédemment ont suivi celle du Chili et celle des Philippines ont tous fait la même expérience et la fréquence actuelle des anévrismes traumatiques en chirurgie d’armée est absolument certaine.

Grâce à leur calibre réduit les projectiles peuvent faire aux parois du tube artériel de très minimes pertes de substance, passer entre une artère et une veine sans les sectionner complètement; l’étroitesse du trajet en deçà et au delà favorise l’hémostase spontanée, la marche aseptique de la guérison facilite la cicatrisation ou Tenkystement du sang épanché et toutes ces conditions réunies font très bien comprendre le développement ultérieur d’anévrismes traumatiques.

On a observé les différentes lésions suivantes : en premier lieu, les hématomes artériels qui peuvent guérir spontanément, ou persister, ou enfin se transformer en ané-

vrismes diffus; tantôt ils sont pulsatiles tantôt non pulsatiles; en second lieu les anévrismes artériels traumatiques vrais, et enfin toutes les variétés d’anévrismes artériosoveineux, soit la simple varice anévrismale, soit les communications d’artère à veine avec un sac placé entre les deux vaisseaux ou au voisinage de l’un ou de l’autre.

Les anévrismes de ces différentes espèces et variétés ont été vus au cou ainsi qu’aux membres avec une fréquence tout à fait surprenante.

Gangrène.

Je l’ai dit plus haut, la gangrène consécutive aux lésions des artères paraît avoir presque disparu, tandis qu’elle était fréquente autrefois; je me souviens d’avoir, en 1870, vu des blessés emportés par cette complication; de nos jours ils guériraient certainement sans encombre. C’est que l’infection joue un rôle des plus importants dans la genèse de la gangrène. Je ne dis pas que celle-ci soit impossible sans infection, mais elle est certainement devenue bien rare puisqu’un chirurgien aussi expérimenté que Makins n’en mentionne que deux cas, tandis qu’il n’y a pas bien longtemps, en 1888, Delorme, dans son traité de chirurgie de guerre, en faisait la description.