PREMIER PANSEMENT

Quelle est en campagne la meilleure méthode de pansement immédiat ? Il va de soi que la thérapeutique actuelle ne peut être qu’antiseptique ou aseptique, comme dans la pratique civile, et l’histoire, pleine d’intérêt, de la chirurgie de guerre dans les 25 ou 30 dernières années, démontre avec évidence la supériorité de ces deux méthodes sur toutes les autres. Elle montre aussi la nécessité de leur application immédiate; en chirurgie d’armée s’applique strictement la formule de Nussbaum ; le sort d’un blessé dépend du premier pansement appliqué.

Je vous citerai, non pour vous convaincre, il n’en est pas besoin j’en suis certain, mais pour illustrer ce que je viens de dire, deux mémoires déjà anciens, l’un de notre compatriote, le docteur Ehrni Greiffenberg, et le second du chirurgien russe Reyher.

Ehrni a publié sur son activité chirurgicale au service hollandais dans la guerre du sultanat d’Atjeh un récit plein d’intérêt, particulièrement en ce qui touche au sujet qui nous occupe. Les troupes hollandaises avaient à combattre un ennemi sauvage et cruel; les blessés qui avaient le malheur de tomber entre ses mains étaient exposés aux pires tortures; pour vous en donner un exemple qui fait frémir, voici une de leurs plus diabobques inventions : le blessé était lié, attaché au pied d’un arbre, couché sur le dos dans l’impossibilité de faire le moindre mouvement et la bouche maintenue ouverte au-dessous d’un cadavre, de façon à ce que les liquides de décomposition y tombaissent goutte à goutte. Vous comprenez la terreur des soldats et leur crainte de tomber aux mains de l’ennemi, la

nécessité de relever immédiatement tout homme blessé, de l’emmener avec la colonne qui suivait ordinairement à la file indienne les digues des rizières. Dès qu’un homme était touché, le chirurgien et un infirmier s’empressaient de découvrir la blessure, de la saupoudrer d’iodoforme, de la recouvrir d’une compresse et d’un gâteau d’ouate, de fixer le tout avec une bande; ils complétaient le pansement par un appareil immobilisateur en cas de fracture, et le blessé était immédiatement emporté. Impossible de songer à faire plus, faute de temps, faute aussi d’objets indispensables, d’eau propre en particulier; et cependant les résultats furent surprenants. Ehrni nous dit que pendant les dix-huit mois qu’ü passa au service à l’hôpital de Kotta-Ranja ü ne vit pas, sur environ 450 blessés qui passèrent par ses mains, un seul cas de septicémie ou de pyoémie et qu’il n’eut jamais à pratiquer l’amputation de la cuisse pour sauver la vie en cas de fracture. Le pronostic pouvait être assuré bon, sans la moindre hésitation, dit-il, et quelle que fût la lésion (plaies pénétrantes des articulations, fractures compliquées, plaies des gros troncs vasculaires, ouvertures des cavités viscérales), pourvu que la plaie arrivât aseptique à l’hôpital, et c’était le cas avec la méthode de pansement immédiat adoptée.

Le récit de notre compatriote est, vous le voyez, l’illustration la plus démonstrative de la justesse de la formule de Nussbaum et peut se résumer ainsi : pansement antiseptique immédiat, pas dHnfection. Et cependant, comme cette procédure est loin de rappeler les précautions minutieuses du pansement antiseptique tel que Lister le préconisait au début de ses travaux!

Le mémoire de Karl Reyher, paru dans les Klinische Vortrâge de Volkmann, n’est pas moins démonstratif; sous un certain rapport il l’est plus encore, parce que cet éminent chirurgien put comparer les résultats de l’application immédiate des principes de la méthode antiseptique

avec ceux que donnaient non seulement leur application tardive, mais encore ceux d’autres méthodes non antiseptiques employées par d’autres chirurgiens.

Reyher avait pendant la guerre russo-turque la direction d’une ambulance modèle, due à la munificence de la grande duchesse Olga Fedeorowna et munie de tout l’outillage nécessaire pour appliquer sur le champ de bataille la méthode antiseptique, telle qu’on la connaissait alors dans la pratique hospitalière civile. Un certain nombre de blessés, relevés par le personnel de l’ambulance, furent d’emblée mis au bénéfice du traitement antiseptique, d’autres y furent amenés après avoir été examinés et pansés par les chirurgiens militaires, suivant les anciens errements, c’est-à-dire déjà infectés; enfin une dernière catégorie comprenait les blessés qui n’avaient été traités par les moyens antiseptiques à aucune période de leur maladie. Prenons en premier beu comme exemple les plaies pénétrantes du genou avec enclavement du projectile, au nombre de 28 et soumises au traitement conservateur : dans 4 cas le traitement antiseptique a été appliqué dès le début et tous les quatre se sont terminés par la guérison, avec conservation des mouvements; mortalité 0 15 cas

semblables n’ont été mis au bénéfice de l’antisepsie qu’après avoir subi des manipulations non antiseptiques; un seul de ces blessés a guéri après une amputation secondaire, 2 sont morts après une amputation intermédiaire et 8 ont succombé sans aucune intervention; mortalité 93,3 enfin 9 cas traités sans le secours de l’antisepsie se sont tous terminés par la mort, 4 sans intervention et 5 après une amputation secondaire; mortalité 100 %.

D’autres tableaux du mémoire de Reyher nous donnent la mortabté de toutes les blessures articulaires traitées par la conservation; 27 cas traités antiseptiquement dès le début ont donné une mortalité de 14,8 %; 78 cas traités d’abord sans antisepsie puis mis au bénéfice de celle-ci

une mortalité de 61,5 % et 65 traités sans antisepsie un chiffre de morts de 62,9 %.

Enfin voici encore d’une part 22 fractures traitées antiseptiquement dès le début, de l’autre, 65 dans lesquelles l’antisepsie n’a été appliquée qu’après un temps plus ou moins long, et, les unes et les autres soit par la conservation, soit par diverses interventions chirurgicales; les premières ont donné une mortalité de 18,1 % et les secondes de 35,3 %.

Les résultats relatés par Ehrni et par Reyher sont d’autant plus démonstratifs qu’ils datent d’une époque déjà assez reculée et où l’expérience en matière d’antisepsie était encore incomplète; ils montrent cependant quel énorme changement dans le pronostic amenait son application immédiate aux blessures de guerre.

Il ne peut donc y avoir aucun doute sur le choix de la méthode à appliquer aux blessures de guerre et, puisque dans l’immense majorité des cas c’est à l’infection et à ses conséquences que succombent les blessés, c’est à prévenir si possible cette infection que doivent tendre tous les efforts; les moyens à employer nous sont dictés par les principes de la méthode antiseptique.

Ceci posé comment pouvons-nous en faire l’application en temps de guerre ? c’est ce que nous avons maintenant à examiner.

Reportez-vous à ce que nous avons dit des causes de l’infection, du mode et du moment de leur action; vous vous souvenez que, si théoriquement les plaies par balles ne peuvent être considérées comme absolument aseptiques, si le projectile peut être lui-même porteur de microbes, si souvent des parcelles de vêtement ou d’équipement, ténues il est vrai, pénètrent avec lui et si forcément toujours des débris du tégument broyé à l’entrée ont été entraînés dans la blessure, l’expérience a cependant montré, et surabondamment dans les guerres modernes, que la dose de ces

matériaux infectieux est presque toujours assez minime pour que l’organisme se défende victorieusement et que la suppuration soit évitée, mais à la condition qu’aucune infection secondaire ne se produise. Par conséquent la blessure fraîche peut être regardée dans la grande majorité des cas comme pratiquement aseptique. Dès lors il suffît de prévenir une contamination ultérieure.

Il y a cependant une catégorie de blessures qui doit être mise à part, c’est celle des plaies cavitaires dans lesquelles une muqueuse a été lésée; les plaies de la bouche, du pharynx, de l’intestin, même fraîches, ne peuvent jamais être regardées comme aseptiques, parce qu’elles se trouvent en rapport direct avec des organes riches en microbes pathogènes.

Ces cas mis à part, c’est la contamination secondaire que nous avons à craindre et que nous devons chercher à prévenir ou à combattre.

La contamination secondaire peut provenir soit du contact de la plaie avec les vêtements du hlessé, ou avec des objets extérieurs tels que le sol sur lequel il est tombé, soit des manipulations des chirurgiens ou des infîrmiers, du contact des doigts ou d’instruments non stériles, soit enfîn de l’application d’ohjets de pansement impurs.

De tout ceci découlent les conséquences suivantes : en premier lieu les blessés doivent être le plus rapidement possible secourus de façon à ne pas laisser le temps à une contamination grave par les vêtements ou par le sol de se produire; en second lieu on doit absolument proscrire toute exploration digitale ou instrumentale sur le champ de bataille; en troisième lieu il faut recouvrir la blessure d’un pansement protecteur de façon à empêcher une contamination ultérieure.

Malheureusement il n’est pas toujours possible dans les guerres modernes de relever rapidement les blessés, à cause de leur nombre énorme, de l’étendue des champs de

bataille, de la durée des combats et de rinsuffisance numérique du personnel sanitaire; il va de soi que la pratique des Hollandais à Atjeh ne peut être imitée que dans des conditions analogues et exceptionnelles, c’est-à-dire dans les engagements d’un petit nombre de combattants.

En dehors de ces cas particuliers, il arrive forcément que des blessés en grand nombre attendent longtemps, quelquefois plus de vingt-quatre heures, les secours médicaux et se trouvent pendant cette longue attente exposés aux causes diverses d’infection que je vous ai indiquées.

Gomment parer au danger que fait courir cette temporisation forcée ? On a cherché à le faire en munissant chaque combattant d’un matériel de pansement suffisant pour recouvrir sa blessure, c’est ce que l’on a appelé le paquet individuel. Cette innovation a soulevé de nombreuses polémiques; on a dit avec raison que bon nombre de blessés se trouvent dans l’impossibilité d’utiliser ce paquet, que souvent la blessure, si elle siège aux membres supérieurs, l’empêche de le sortir ou de l’appliquer, que fréquemment la plaie occupe une région que le blessé ne peut voir, etc. On a répondu que si le blessé ne peut se panser lui-même un camarade peut le faire à sa place, qu’en tout cas les infirmiers trouvent sur l’homme tombé le matériel nécessaire, tandis qu’ils ne peuvent s’en charger eux-mêmes en quantité suffisante. C’est en définitive à l’expérience pratique que nous devons demander la solution de cette question. Si elle n’est peut-être pas encore définitivement tranchée, cependant ce que nous savons des dernières guerres semble de nature à nous faire considérer le paquet individuel comme réellement utile; ce paquet a rendu des services aux troupes françaises au Tonkin; les Anglais au Transvaal et les Japonais paraissent l’avoir utilisé avec d’heureux résultats et, malgré toutes les objections, l’idée a fait son chemin; ü est clair que l’expérience doit être prolongée avant un verdict définitif; si elle montre que le paquet

individuel est en réalité utilisable dans une proportion importante de cas, son adoption générale s’imposera.

Le sort du blessé dépendant de la non contamination de sa plaie et une protection rapide de celle-ci étant la condition de cette non-contamination, on ne voit pas de meilleure façon de l’assurer que de mettre dans les mains du blessé lui-même le matériel indispensable.

Si au contraire les faits démontraient que le paquet individuel ne peut être utilisé qu’exceptionnellement, il faudrait trouver d’autres moyens d’arriver à mettre à l’abri de l’infection les blessés innombrables qui jonchent les champs de bataille de nos jours et dans ce but donner aux infirmiers et brancardiers la possibilité de transporter rapidement un matériel de pansement suffisant auprès des blessés; dans ce siècle où les moyens de communication rapides se sont si étonnamment perfectionnés rien ne nous dit que l’on ne puisse pas y parvenir.

Une autre difficulté inhérente aux conditions de la guerre c’est le défaut d’un personnel sanitaire en rapport avec le travail à accomplir; après la bataille il faudrait pour réaliser simplement, et dans un court délai, la protection des plaies d’innombrables blessés et pratiquer les opérations urgentes, le travail d’un énorme personnel et des installations convenables, et c’est ce qui manque; lorsque le combat continue et que les projectiles pieu vent, comment procéder avec la minutie indispensable par exemple aux trachéotomies, aux trépanations, aux laparotomies ? cela ne se peut pas. Il faut donc se résoudre à faire la part du feu et à organiser le service de façon à sauver le plus de vies possible. Nous allons examiner rapidement quelle est, d’après les expériences faites, l’organisation qui paraît la meilleure sous ce rapport.

Le but principal et primordial étant de mettre le plus grand nombre de blessures à l’abri de la contamination, c’est-à-dire de les recouvrir d’un pansement protecteur.

leur nombre étant considérable et celui du personnel sanitaire étant restreint, il faudra beaucoup de temps à chacun des membres de ce dernier pour panser sa part de plaies; il faut donc en premier lieu disposer de moyens de pansement d’une application aussi rapide que possible tout en étant efficaces.

Sous ce rapport la pratique a montré que les pansements secs sont préférables à tous les points de vue; ils peuvent être préparés d’avance en quantités suffisantes, ils sont rapidement appliqués, ne nécessitent pas un approvisionnement d’eau pure et stérilisée qui fait forcément défaut, ils sont absorbants et de ce fait favorisent la formation de la croûte protectrice, la barrière la plus efficace contre les invasions microbiennes; il ne devra donc entrer dans la composition de ce pansement aucune lame imperméable qui maintiendrait l’humidité et s’opposerait à l’évaporation.

Les chirurgiens habitués aux minutieuses désinfections de leurs mains et de la région opératoire s’étonneront que nous ne fassions pas précéder l’application du pansement du nettoyage de la peau qui environne la plaie; c’est que cette désinfection est impossible et que si elle était possible elle serait plus nuisible qu’utile; le temps manque et même s’il ne manquait pas on ne peut avoir à sa disposition les liquides nécessaires et en premier lieu de l’eau pure; un chirurgien anglais a dit que pour utiliser l’eau du Velt au Transvaal il faut la filtrer, ensuite la faire bouillir et qu’après ces deux opérations elle est tout à fait impropre à l’usage chirurgical et bonne à jeter. D’autre part les lavages faits sur le champ de bataille exposent à ensemencer la plaie elle-même avec les microbes de la peau voisine entraînés, tandis que ces microbes laissés à sec sont bien moins dangereux. Donc pas de lavages. Dans ces conditions il me semble que l’on ne peut songer à adopter un pansement simplement aseptique, celui-ci n'ayant au-

cune action sur les micro-organismes qui existent forcément autour de la plaie; il faut empêcher leur action nocive et par conséquent le pansement, pour être vraiment protecteur, doit d’une part empêcher les microbes du dehors de pénétrer et de l’autre détruire ceux qui existent autour de la lésion ou au moins entraver leur action; le pansement sera donc antiseptique et renfermera dans sa composition des substances microbicides.

En résumé : application rapide d'un pansement sec, perméable et antiseptique.

Le choix de l’antiseptique reste à faire; nous avons d’une part les substances antiseptiques pulvérulentes, comme l’iodoforme ou ses succédanés, la cendre employée par les Japonais, etc., et d’autre part les antiseptiques solubles au moyen desquels on peut préparer des gazes antiseptiques, le sublimé, le sel Alembroth, etc. Ces deux catégories d’antiseptiques ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients, les substances pulvérulentes ne sont pas toujours d’une application facile par le vent ou la pluie, les substances solubles peuvent s’altérer ou même disparaître dans les approvisionnements faits à l’avance; on ne peut donc aujourd’hui trancher la question et c’est encore à l’expérience à prononcer dans l’avenir. Peut-être la combinaison de badigeonnages iodés avec un pansement aseptique donnerait-elle de bons résultats tout en étant d’une application facile et rapide ?

Si nous consultons les publications faites sur les guerres les plus récentes nous voyons que pendant la guerre du Transvaal les Anglais appliquaient d’abord des pansements iuiperméables, que Makins les a déconseillés; qpie Ton désinfectait les abords de la plaie avec des antiseptiques et que la pratique a varié dans d’assez larges limites; on sait d’autre part que les Japonais employaient un pansement aseptique sans user d’aucun moyen de sté-

rilisation (Haga). La question est donc loin d’être tranchée et c’est encore à l’avenir de prononcer.

Les blessés devront subir des transports et il faut que le pansement soit assez bien fixé pour ne pas risquer de se déplacer, ce qu’il n’est pas toujours facile de réaliser et c’est encore un point pour lequel les recherches sont désirables. Les bandages, si bien faits qu’ils soient, sont exposés à se relâcher et on a proposé différents moyens de fixer le pansement avec des substances adhésives, mais je ne crois pas que jusqu’ici la perfection ait été atteinte.