PREMIERE LEÇON

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'I'RÈTHRE

Messieurs,

Les rétrécissements de l'urèthre, par leur fréquence et leur gravité, constituent une des plus intéressantes questions qui aient de tous temps préoccupé les chirurgiens ; la multiplicité des méthodes de traitement successivement proposées pour rendre au canal son calibre normal, nous force à faire un choix parmi elles ; je me félicite donc d'avoir pu réunir dans mes salles deux malades qui me permettront de vous parler à la fois et des rétrécissements eux-mêmes et des opérations qui leur conviennent.

Je ne crains pas d'aborder un sujet qui sans doute vous -est déjà familier, car son importance doit vous faire prévoir qu'il est de ceux qu'on n'épuise pas. On a écrit des volumes sur les maladies des voies urinaires, et l'on peut dire qu'il n'est pas de terrain scientifique qui ait été plus exploré, mais il y a des questions qu'on ne saurait trop remettre à l'étude et sur lesquelles les discussions sont intarissables. Mon intention n'est pas de me livrer devant

vous à un examen critique approfondi des théories et des procédés opératoires, je veux cependant vous exposer les convictions qui dérivent de mon expérience personnelle, et vous fournir les notions scientifiques qu'il me paraît indispensable que vous possédiez avant d'aborder en praticiens la thérapeutique des rétrécissements.

URETHROTOMIE EXTERNE

Rupture de l'urèthre. — Rétrécissement cicatriciel infranchissable. — Ponction hypogastrique. — Fistules hypogastrique et périnéales. — Uréthrotomie externe sans conducteur.

Messieurs,

Le malade qui est couché au n° 29 de notre salle nous raconte que le 18 décembre 1870, étant de grand'garde à Charenton, il fut atteint du même coup par plusieurs éclats d'obus qui le frappèrent en divers endroits .et notamment à la partie inférieure de la région sacrée, aux deux hanches et au périnée. Ces éclats déchirèrent ses vêtements et lui firent des plaies superficielles, mais assez larges, dont il porte aujourd'hui les cicatrices. Immédiatement après l'accident il fut transporté à l'hôpital de Vincennes , où l'on ne s'aperçut de la blessure du périnée que quand le malade, deux heures environ après son arrivée, fut pris du besoin d'uriner sans pouvoir le satisfaire. On essaya de pratiquer le cathétérisme sans réussir à faire pénétrer la sonde dans la vessie, cl ces tentatives détcnniniTeiil un écoulement, notable de sangpaiTurèthiv; les jours suivants, une ecchymose s'étendit à la région des bourses, au périnée et à Iji partie supérieure et interne des ouisseSi

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Sans aucun doute, le cathétérisme était impossible, et après avoir pendant trois jours fait de nouveaux essais qui tous furent infructueux, on se décida à pratiquer la ponction vésicale hypogastrique avec le trocart ordinaire ; oh fît ensuite sur le scrotum notablement tuméfié des incisions qui ne donnèrent issue qu'à du sang et se cicatrisèrent promptement.

Dans un cas analogue que j'ai observé à l'ambulance des Arts-et-Métiers, je rencontrai les mêmes difficultés de cathétérisme, et, malgré des essais répétés, je ne pus arriver à introduire la sonde dans la vessie ; le canal avait été rompu et mes efforts n'aboutirent qu'à faire perdre au malade une certaine quantité de sang. Il faut bien savoir que dans de pareilles circonstances, on doit se garder de continuer des tentatives qui ne peuvent qu'être vaines et dangereuses, lorsque le canal de l'urèthre est déchiré et froncé sur lui-même. C'est dans ces cas qu'une intervention chirurgicale mal entendue peut avoir des conséquences funestes. Je n'insistai donc pas et pratiquai immédiatement, sur la portion membraneuse, une boutonnière qui permit au malade d'uriner; je fus assez heureux pour rétablir plus tard la continuité du canal, et le malade guérit.

Dans un autre cas qui offrait quelque analogie avec celui que vous avez sous les yeux, je fus obligé d'avoir recours à la ponction hypogastrique, mais au lieu d'employer un trocart volumineux et d'être forcé de laisser à demeure une canule dont le séjour dans les tissus n'est pas sans inconvénient, je fis la ponction avec une fine aiguille de l'aspirateur de M. Dieulafoy. La ponction dut être renouvelée les jours suivants, car les désordres de la région périnéale étaient si grands que l'on ne pouvait retrouver,

h LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

au milieu de tissus contus et gangrenés, le bout postérieur de l'urèthre.

Mais revenons au malade dont nous nous occupons aujourd'hui. Ce malheureux conserva pendant vingt et un jours dans la vessie une sonde d'argent en guise de canule, et le vingt-quatrième jour après l'accident, vers le 11 janvier, la sonde, mal maintenue sans doute, sortit de la plaie pendant la nuit sans que le malade s'en aperçût.

Il est en effet indispensable de fixer la canule après laponction de la vessie; car il suffit d'un temps très-court pour que l'orifice fistuleux se rétrécisse, revienne sur lui-même, et l'on éprouve ensuite une très-grande difficulté à remettre en place une nouvelle canule d'un même calibre ; souvent même cette substitution est impossible si on ne la fait pas mmédiatement.

Chez notre malade, on ne put réintroduire la sonde d'argent et l'on fut obligé de la remplacer par une sonde de gomme élastique d'un diamètre notablement plus petit, qui ne permit plus à l'urine de s'écouler en assez grande quantité et devint une cause de demi-rétention.

Peu de jours après cet incident, il se forma au périnée une tumeur qui atteignit bientôt le volume d'une noix et devint douloureuse, puis fluctuante. Le médecin l'ouvrit le 17 janvier, et l'incision donna issue à de l'urine mêlée de pus. Depuis lors, le malade urina presque exclusivement par cet orifice, qui devint fistuleux; la plaie de l'hypogastre ne fut plus traversée que par quelques gouttes d'urine ei rllc tondit de plus en plus vers la cicatrisation ; au commencement (lu mois d'aoûl , elle ne permettait l'introduction que (finie bougie très- fine.

l'n mois après l'ouverture du premier abcès, il s'en développa un nouveau un peu au-dessus et en dehors dn

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premier ; le médecin l'incisa et la nouvelle plaie devint également fistuleuse. Le malade rendait dès lors ses urines par les fistules périnéales surtout et un peu par la fistule hypogastrique ; quelques gouttes s'échappèrent cependant vers cette époque par le méat urinaire, l'oblitération du canal de l'urèthre n'était donc pas complète ; malheureusement la quantité d'urine qui pouvait franchir le rétrécissement diminua de jour en jour au lieu d'augmenter, et, quant à la fistule hypogastrique, son trajet se rétrécit progressivement ; à présent il ne passe plus par cette voie la moindre goutte de liquide.

Voici, Messieurs, quel est aujourd'hui l'état dans lequel se trouve le malade : l'espace qui s'étend de la racine des bourses à 2 centimètres en avant de l'anus, c'est-à-dire la presque totalité de la région périnéale antérieure, est occupé par une masse de tissus indurés, rouges, faisant un relief d'au moins 2 centimètres à sa partie la plus saillante ; ces tissus ont une consistance ferme et un peu élastique. Deux orifices fistuleux existent l'un à 6 centimètres, l'autre à 8 centimètres de l'anus et se trouvent situés un peu à droite du raphé. Les trajets par lesquels le malade expulse la presque totalité de son urine sont étroits et n'admettent guère qu'un stylet de trousse ordinaire ; la fistule hypogastrique persiste, mais ne donne lieu qu'à l'écoulement de quelques gouttes de pus, toutefois, je ne serais pas étonné si l'urine s'échappait un jour par cette voie qui joue en quelque sorte ici le rôle de soupape de sûreté ; tant qu'elle n'est pas fermée, elle peut servir momentanément au passage des urines, et il est fréquent de voir les conduits de ce genre s'ouvrir et se boucher alternativement selon qu'un chemin plus facile à suivre est libre ou obstrué pour une cause quelconque.

Si j'introduis un stylet dans les fistules périnéales, je suis obligé de le recourber fortement, mais je puis ainsi l'insinuer jusqu'à une profondeur de h à 5 centimètres dans la direction du bout postérieur de l'urèthre rompu ; je ne puis affirmer que je pénètre ainsi dans le canal , car peut-être le trajet n'y aboutit -il qu'après des coudes et des inflexions successives, mais ce qui est certain, c'est qu'une sonde ordinaire introduite dans la portion antérieure de l'urèthre est arrêtée en arrière de la racine des bourses, au niveau de la fistule la plus antérieure. Toute tentative d'introduction de bougies du plus petit calibre est restée infructueuse; on peut donc cliniquement considérer le rétrécissement comme infranchissable, quoiqu'il puisse encore permettre un écoulement intermittent de quelques gouttes d'urine.

Il ne suffit jamais de constater les lésions locales, il faut interroger toujours et avec le plus grand soin l'état général des malades avant de se tracer une ligne de conduite. Notre malade est fort et vigoureux, sa santé est encore excellente, mais attendez un mois, deux mois peut-être, et vous le verrez dépérir ; non pas qu'on ne puisse vivre assez longtemps bien portant avec un rétrécissement infranchissable et des fistules périnéales, mais parce que, dans le cas actuel , apparaissent déjà quelques troubles dans la sécrétion urinaire. Le malade se trouve dans la situation d'un vieillard qui viderait mal sa vessie; celle-ci n'expulse pas la totalité de l'urine, ce liquide s'altère, devient ammoniacal, e1 vous pouvez \<>ir au foud de ce vase ;i expérience «les nuages de muco-pusi Si nous ne remédions pas promptemenl à celte stagnation de l'urine, ['inflammation <lc la vessie gagnera les uretères, les ciliées,

les bassinets, e1 se propagera au parenchyme rénal. C'est

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cette pyélite ou cette pyélo-néphrite qui tue si souvent les malades atteints d'affections vésicales, et bien des opérés succombent non pas aux suites des opérations dirigées contre les rétrécissements , comme l'uréthrotomie externe ou interne, mais aux lésions engendrées par la rétention prolongée de l'urine et développées avant que les malades soient venus nous demander des soins.

Messieurs, vous avez là sous les yeux un exemple de rétrécissement consécutif à une lésion traumatique de l'urèthre. Ces rétrécissements ne sont pas rares et vous les rencontrerez assez fréquemment chez les mariniers, par exemple, chez les hommes employés sur les bords de la Seine au déchargement des bateaux ; ils sautent d'une embarcation à l'autre et sont exposés chaque jour à tomber à cheval sur le bord de l'une d'elles ; le périnée reçoit le choc et l'urèthre se rompt au niveau de sa portion membraneuse. Tout autre traumatisme portant sur la même région peut produire le même accident, et dans ces derniers temps nous avons tous vu des malheureux, blessés par des projectiles de guerre qui contondent ou détruisent parfois complètement l'urèthre dans sa portion périnéale. Je me trouve pour la seconde fois cette année en présence de lésions produites par un traumatisme de ce genre.

Le premier symptôme qui survienne alors, est un gonilement rapide et considérable de toute la région périnéale ; les tissus sont infiltrés de sang, l'urèthre est comprimé, parfois broyé et absolument rompu ; la rétention d'urine est instantanée et complète. Si le cathétérisme qu'il faut pratiquer le plus tôt possible , mais avec les plus grandes précautions pour éviter les fausses routes, ne permet pas de faire pénétrer une sonde dans la vessie, le chirurgien ne doit pas hésiter à faire de larges incisions ; il débar-

rassera la plaie des caillots sanguins, il l'explorera avec soin et peut-être trouvera-t-il le bout postérieur du canal rompu. Ce sera là une circonstance éminemment favorable, car, le jour môme de l'accident, on pourra placer à demeure une sonde qui permettra au canal de se reformer autour d'elle, et toute rétention d'urine aura été évitée. Il \a sans dire qu'on devra surveiller la cicatrisation de la plaie urétlirale, comme après l'uréthrotomie externe, car le malade se trouvera dans les mêmes conditions que s'il avait subi cette opération.

Ne croyez pas, cependant, que vous puissiez toujours trouver le bout postérieur et placer une sonde à demeurecar par suite du broiement des tissus, l'orifice peut être méconnaissable.

Vous vous rappelez ce malade dont je vous ai parlé et qui me fut amené à Saint-Antoine l'année dernière, après avoir fait une chute et s'être violemment heurté le périnée contre un madrier. Je fis une incision longue et profonde afin de pouvoir enlever par des lavages répétés les caillots qui s'étaient infiltrés dans les tissus ; je cherchai ensuite le bout postérieur du canal avec une grande persévérance sans parvenir à l'apercevoir, et je fus oblige d'avoir recours à la ponction hypogastrique ; dans ce cas, je me servis pour la seconde fois (janvier 1871) de la seringue aspiratrice de M. Dieulafoy, que j'avais déjà employée avec succès en 1870. Ainsi, sachezrle bien, ne comptez pas sur un succès constant dans vos recherches, sinon ce serait nous exposer à de fréquents mécomptes.

Les anciens chirurgiens préférèrenl longtemps à la ponction de la vessie une opération qu'ils appelaient la boutonnière et qui peul trouver son indication dans les rétentions d'urine qui suivent ces traumatismes.

RÉTRÉCISSEMENTS DE i/URÈTHRE. î)

La ooutonnière périnéale consiste à inciser l'urèthre sur sa portion saine, en arrière des parties lésées , et permet de rétablir le cours des urines à l'aide ou non d'une sonde introduite par cette voie dans la vessie ; c'est une opération d'urgence bien différente de Yuréthrotomie externe, mais qui peut en constituer le premier temps ; son caractère essentiel est de porter sur des tissus sains, son but immédiat est d'ouvrir un passage à l'urine et non de rétablir le calibre du canal; en un mot, c'est une opération palliative qu'on peut comparer à la ponction de la vessie au point de vue de ses indications.

L'uréthrotomie externe, au contraire, peut être définie : « Une opération qui a pour but de rétablir le calibre de lurèthre rétréci ou oblitéré, en attaquant de la peau aux parties profondes , de dehors en dedans , les tissus du rétrécissement. » Ici, Messieurs, c'est une véritable uréthrotomie externe que nous allons pratiquer ; il n'est pas urgent de frayer un passage à l'urine, puisqu'elle s'écoule par les fistules, mais la vessie se vide mal et c'est là un danger ; de plus, le malade est atteint d'une infirmité dégoûtante qui le force à uriner dans les positions les plus incommodes. Notre devoir est de tenter une opération qui rétablisse le cours normal des urines. Nous jugeons que la dilatation du rétrécissement est impossible, puisque celui-ci est infranchissable pour nous, malgré les manœuvres les plus multipliées ; pour la même raison, on ne peut songer à faire l'uréthrotomie interne ; nous devons donc attaquer les tissus de dehors en dedans, en un mot pratiquer une uréthrotomie externe.

Cette opération, n'est pas nouvelle. En 1652, Molins la pratiqua, et plus tard Golot suivit son exemple en employant des procédés mieux étudiés qui ressemblent

beaucoup à ceux auxquels ou a recours aujourd'hui. Hunier, l'un des premiers, fit en Angleterre l'uréthrotomie externe, et, sans aucun doute, cette opération fût entrée dans la pratique journalière sans l'opposition que lui firent en France Desault et Sabatier, Chopart et plus tard Boyer, Dupuytren et Roux. Ces grands chirurgiens s'élevèrent avec force contre l'uréthrotomie externe et n'admirent pas davantage la ponction hypogastrique, ressource pourtant si précieuse. Ils s'en exagéraient sans doute la difficulté et préféraient, dans presque tous les cas de rétention d'urine, pénétrer dans la vessie par le cathétérismc forcé. Cette opération brutale où le chirurgien traverse en aveugle des tissus souvent indurés, sans suivre avec certitude la direction de l'urèthre, donna cependant les résultats les plus déplorables, et M. Monod, alors interne de Dupuytren, a cité des exemples nombreux de fausses routes à la suite desquelles les malades avaient promptement succombé. Quant à nous, tout en reconnaissant que le cathétérismc forcé est une opération brillante, qui n'expose pas le chirurgien à s'avouer vaincu en présence de certaines difficultés opératoires que nul ne peut rire sûr de surmonter, si ce n'est peut-être à force de patience et d'efforts, nous ne la considérons que comme une opération d'amphithéâtre. Personne aujourd'hui ne s'exposerait à blesser inutilement la prostate et à produire des désordres considérables dans la région périnéale^ quand il est possible de recourir à des procédés auxquels on ne peut reprocher que d'être d'une exécution longue el soment difficile. L'uréthrotomie extertlè ne l'ut pas toutefois abandonnée,

malgré l'autorité de ses adversaires^ el Syme (d'Ldimbourgjj fui un de ceux qui contribuerez le plus à la remettre en honneur.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 11

L'opération est bien différente suivant qu'elle est faite sur conducteur ou sans conducteur, dans les cas de rétrécissements franchissables ou d'obstacles infranchissables. Lorsque le rétrécissement permet l'introduction d'une bougie quelque fine qu'elle soit, on peut espérer le dilater ou, s'il est trop résistant, l'inciser de dedans en dehors, pour arriver à passer une sonde assez volumineuse dans la vessie. Certes, on pourra préférer alors les divers procédés d'uréthrotomie interne et employer soit la divulsion, soit l'incision ; l'uréthrotomie interne n'est pourtant pas toujours indiquée, et je fais allusion à ces rétrécissements qui succèdent à un traumatisme violent et sont produits par un épanchement plastique très-dur et très-étendu, au milieu duquel il est difficile de se frayer de dedans en dehors une voie suffisante. De larges débridements sont nécessaires pour amener le dégorgement des indurations qui existent dans quelques-uns de ces cas, et c'est alors que se pose l'indication de Yuréthrotomie externe sur conducteur.

A Syme revient le mérite d'avoir élucidé cette intéressante question et son procédé devra être quelquefois préféré à tous les autres. Le cathéter dont se servait le chirurgien écossais est cannelé sur sa convexité et se compose de deux parties d'inégal volume : la première est droite et a le diamètre d'un cathéter ordinaire, la seconde est courbe et beaucoup plus mince. Son extrémité doit être fine pour s'engager dans le rétrécissement et le point où le volume du cathéter augmente brusquement vient buter contre l'obstacle. Syme coupe le rétrécissement d'arrière en avant, après avoir incisé la peau sur la ligne médiane et reconnu avec l'ongle la cannelure du cathéter.

Je n'insiste pas sur cette opération qui n'est pas appli-

cable chez notre malade, et je ne rechercherai point s'il vaut mieux suivre exactement la méthode de Syme, ou faire l'incision d'avant en arrière et la commencer au point où la portion fine du cathéter s'unit à la moitié antérieure plus volumineuse. Il est certain que l'uréthrotomie externe sur conducteur faite par ce procédé peut rendre de réels services, mais je veux m'élever contre une opinion émise par Syme et qu'on doit taxer de trop absolue. Pour Syme, il n'existe pas de rétrécissement infranchissable, et puisqu'il est toujours possible d'introduire un cathéter dans le canal, on ne doit pratiquer l'uréthrotomie externe que sur conducteur.

C'est là une exagération ; le fait que vous avez sous les yeux le démontre jusqu'à l'évidence, car vous avez été témoins de tous nos efforts pour introduire une bougie dans le rétrécissement, et j'ai la conviction que nous n'avons rien négligé pour obtenir ce résultat ; or, puisque le rétrécissement est infranchissable, il ne nous reste pas d'autre ressource que de pratiquer le cathétérismc forcé ou Yuréthrotomie externe sans conducteur.

Voici, Messieurs, comment on doit exécuter cette dernière opération : le malade est placé sur le bord du lit dans le décubitus dorsal, les cuisses relevées et fortement fléchies sur l'abdomen. L'anesthésie par le chloroforme ou l'éther a ses avantages et ses inconvénients; parfois, sous l'influence de la résolution musculaire et de l'insensibilité, on peut introduire le cathéter de Syme ou une bougie dans le rétrécissement ; M. Sédillot a rapporté un cas où il a\aif pu éviter ainsi l'uréthrotomie externe, mais je ne émis

Pas que l'anesthésie facilite ici le cathétérisme, car l'élément spasmodique Déjoue aucun rôle dans le rétrécisse;

ment qui ÇS1 purement fibreux; le canal a perdu tonte

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eontractilité, la résolution musculaire doit donc être sans avantage et elle ne pourra même que devenir pour nous une source d'inquiétudes, l'opération pouvant être longue et l'emploi du chloroforme présentant, selon moi, d'autant plus de danger qu'il est plus prolongé.

Le malade en position, j'introduirai dans l'urèthre un cathéter cannelé ordinaire dont le bout viendra heurter le cul-de-sac qui ferme la portion saine du canal au niveau du rétrécissement. Je ferai alors à la peau, sur la ligne médiane, une incision longue de 5 à 6 centimètres qui aboutira en avant au point où je sentirai le bec du cathéter; j'ouvrirai le canal sur la cannelure, et je l'inciserai sur une longueur suffisante pour me permettre d'écarter ses parois, et d'avoir sous les yeux l'extrémité antérieure du rétrécissement. On peut écarter les bords de la plaie dn canal, soit avec des pinces, soit avec des écarteurs ordinaires, mais je vous recommanderai un petit procédé qui appartient à M. Dolbeau et qui consiste à passer deux fils dans chacune des lèvres de la fente uréthrale, afin de pouvoir les éloigner facilement sans crainte de les meurtrir ou de ne pas les saisir assez solidement. Ces manœuvres constituent ce que nous appellerons le premier temps de l'opération; elles sont simples et peuvent être exécutées promptement.

Le second temps consistera dans l'incision du rétrécissement et dans la recherche du bout postérieur. Vous devrez commencer par examiner avec le plus grand soin le cul-desac uréthral que vous aurez sous les yeux; peut-être apercevrez-vous un orifice ; quelque petit qu'il soit, il Vous permettra d'introduire dans la portion rétrécie une bougie en baleine ou un stylet cannelé, en un mot -, un conducteur quelconque. Si vous n'apercevez pas d'orifice, explorez toute

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la surface avec l'extrémité mousse d'un stylet, peut-être serez-vous plus heureux ; vous pouvez aussi laver la plaie ou projeter sur elle avec un chalumeau une colonne d'air, comme on le faisait au temps de Hunter. Ici je suis certain qu'il existe un orifice, car le malade urine encore un peu par l'urèthre, mais il est bien probable qu'il nous sera difficile ou môme impossible de l'apercevoir. Nous pourrons dans ce temps de l'opération dire au malade d'uriner, mais tout le monde sait combien la miction est difficile, pour quelques ^personnes, dans certaines situations, aussi ne devronsnous pas compter beaucoup sur le passage de l'urine pour nous indiquer le siège du trajet que nous chercherons.

Desault qui, comme je vous l'ai dit, n'était pas partisan de l'uréthrotomie externe, insistait sur la difficulté qu'on devait avoir à trouver l'orifice après l'incision du canal ; cette difficulté, je ne la nie pas, bien au contraire je vous la signale en y insistant, mais je ne puis admettre, avec lui, qu'il soit plus facile d'engager une bougie dans le rétrécissement par le méat, que d'arriver à ce résultat lorsqu'on a sous les yeux la surface sur laquelle existe l'orifice ; je ne crois pas non plus que « l'algalie introduite dans lurèthre soit ramenée par les parois de ce conduit dans une direction convenable». Ce sont là, suivant moi, des considérations théoriques et évidemment Desault ne s'appuyait pas sur son expérience personnelle. Quoi <|u'il en soit, si \ous trouvez l'orifice du bout postérieur, Le second temps devient facile, nous incisez le rétrécissement suc un stylet cannelé, et l'urétliroloinie est terminée en réalité sur conducteur; nous revenez au procédé de Syme, mais après ;iN<iir commencé l'opération autrement que Lui.

si au contraire vous ne trouvez p;is L'orifice, vousinefeez

le rétrécissement SUr La ligne médiane ihn.s l;i direction de

lurèthre et sans conducteur. 11 faut souvent que cette incision soit très-profonde; vous devez la faire lentement et rechercher soigneusement sur cette tranche de tissu blanchâtre, lardacée, criant sous le scalpel, si vous n'apercevez pas un point déprimé ou saillant qui puisse vous faire supposer que là est l'orifice que vous cherchez. C'est là le temps le plus pénible de l'opération ; vous aurez besoin d'une patience soutenue, mais presque toujours au bout d'une demi-heure, quelquefois moins, souvent plus, vous trouverez l'orifice; le stylet pénétrera dans le bout postérieur, la difficulté sera vaincue.

Lorsqu'il existera au périnée des fistules par lesquelles s'écouleront les urines, vous devrez les utiliser et engager dans leur trajet un stylet recourbé qui pourra vous conduire dans le bout postérieur et abréger ainsi la durée de vos manœuvres. Vous devrez toujours choisir de préférence la fistule la plus large, la plus près du raphé, celle qui donnera passage à la plus grande quantité d'urine, c'est en général la plus directe, comme l'a fait remarquer M.Voillemier. Il me semble aussi qu'on fera bien de ne pas inciser trop tôt le trajet fistuleux, de peur de ne plus retrouver son orifice, si le stylet venait à l'abandonner.

Je veux vous signaler, Messieurs, un procédé de Syme qui consiste à conduire dans la fistule principale, préalablement dilatée, un cathéter cannelé, destiné à arriver dans le bout postérieur. Syme avec le cathéter introduit dans le rétrécissement tâche de venir heurter contre celui qui traverse la fistule et s'il ne peut y parvenir facilement, il le pousse avec énergie dans les tissus et pratique ainsi un cathétérisme forcé qui aboutit au choc des deux instruments ; il incise alors le rétrécissement et pénètre dans le bout postérieur. C'est là un procédé moins dangereux que le cathé-

térisme forcé proprement dit, puisque la pointe du cathéter reste dans le bout postérieur, mais il ne me paraît pas préférable à celui que je vous ai décrit.

Enfin, si malgré les recherches les plus minutieuses et la patience la plus exemplaire, vous ne trouvez pas le bout postérieur, vous pourrez remettre à une autreséance la fin de l'opération. Rarement, toutefois, vous éprouverez un échec. Récemment M. Alphonse Guérit), dont on connaît l'habileté opératoire, a mis trois heures à trouver le bout postérieur, mais enfin il l'a trouvé et il est impossible en quelque sorte de ne pas le rencontrer, puisque à moins de délabrements considérables, on connaît sa direction ou plutôt sa situation, car il peut être dévié à droite ou à gauche.

L'opération en deux temps ne doit être, je crois, qu'un procédé de nécessité, néanmoins on a voulu l'ériger en méthode. Le premier jour, on incise la peau et quelques callosités; on arrive ainsi sur le canal et sur le rétrécissement, et ce premier temps a pour but de permettre le dégorgement des tissus parfois infiltrés de pus ou contenant quelque abcès, comme chez notre malade. Le second jour, on pénètre dans le canal et l'on place la sondé dans la vessie ; souvent ce second temps s'accomplit alors dans de meilleures conditions et avec une plus grande facilité, et il est arrivé que dos malades, après avoir subi le premier temps, mit quitté L'hôpital pour s'adresser à un autre chirurgien qui a pu très-proinpteineni terminer l'opération. M. Giviale, i|ui a préconisé cette urciliroioiiuc en deux temps, pratiquait d'abord la division de lu peau cl l'ouverture de l'urèihre derrière le rétrécissement, pour permettre à l'urine de s'écouler par le bout postérieur dans les cas <iù il y avait rétention, puis il incisait l'urèlhrc en avant de la

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UBÈTHBE. 17

coarctation et réunissait les deux ouvertures par la section du rétrécissement ; c'était là une méthode qui comprenait la boutonnière et l'uréthrotomie externe sans conducteur proprement dite.

Les procédés opératoires, Messieurs, ont été très-multipliés, mais on peut affirmer que chaque cas spécial vous force en quelque sorte la main, et il n'est pas sage d'ériger une méthode en principe; on doit prendre conseil des circonstances. Brodie, Guthrie, ont incisé l'urèthre en arrière du rétrécissement , commençant l'opération, comme Giviale, par la boutonnière; cette manœuvre peut être facilitée par la dilatation du canal en arrière du rétrécissement, dilatation qui est presque constante en l'absence de fistules périnéales ; dans le cas contraire, l'urèthre doit être trèsdifficile à trouver au milieu de tissus indurés. Ce même inconvénient se présente lorsqu'on emploie le procédé de M. Demarquay; ce chirurgien fait au devant de l'anus une incision courbe, à concavité postérieure, puis il divise les tissus couche par couche comme dans l'opération de la taille et pénètre dans la portion membraneuse de l'urèthre en se guidant sur la prostate dont il reconnaît la pointe avec le doigt introduit dans le rectum. Après avoir placé une sonde dans la vessie, il fait pénétrer un stylet cannelé dans le rétrécissement d'arrière en avant et l'incise sur conducteur ; si la chose est impossible, il se guide sur un cathéter placé dans la portion antérieure de l'urèthre pour fendre la coarctation. Le principal reproche que j'adresserai à ce procédé est d'intéresser inutilement des tissus sains, et surtout d'être d'une exécution difficile ; il a cependant donné de bons résultats.

Vous vous rappelez que notre malade porte à l'hypogastre une fistule qui a succédé à la ponction qui lui fut

laite peu de temps après sa blessure. Cette fistule est aujourd'hui presque oblitérée et ne laisse plus passer que quelques gouttes d'urine, mais ne pourrait-on pas la dilater et l'utiliser pour reconnaître plus facilement le bout postérieur? Je ne crois pas que nous ayons besoin de modifier les règles que je vous ai tracées, mais si la fistule avait été plus large, j'aurais volontiers pratiqué ici le ca~ thétérisme rélro-uréthral.

Ce fut Verguin, chirurgien de Toulon, qui le premier eut l'idée d'utiliser une fistule qui avait succédé à la ponction hypogastrique, dans une uréthrotomie externe qu'il fit en 1757. Depuis lors, on mit en usage un procédé calqué sur le sien, et on en obtint les meilleurs résultats. Voici la manière dont on agit. Une sonde en gomme est introduite dans la cavité vésicale par la fistule sur un mandrin dont on modifie la courbure à volonté, puis son extrémité est conduite dans le col de la vessie et poussée jusqu'au rétrécissement. Un cathéter cannelé est placé dans le bout antérieur et l'on incise les tissus d'avant en arrière comme par la méthode ordinaire; le rétrécissement se trouve ainsi exactement limité par les deux sondes, et la recherche du bout postérieur est des plus faciles, puisqu'il suffit de dégager le bec de la sonde introduite dans sa cavité ; ajoutons que, grâce à la fistule, on change la sonde sans crainte de ne plus pouvoir retrouver l'orifice du canal en arrière du rétrécissement, si l'on a eu la précaution d'attacher à son extrémité un (il qui reste dans Le trajel fistuleux el qui permet de substituer sans danger el Iré-quemmenl une sonde à une autre.

M. YoillcmiiT a publié une belle observation d'urèthrotomie externe pratiquée par ce procédé, mais il insiste avec raison sur la nécessité de bien s'assurer <pie la sonde est engagée dans le boul postérieur, par, dit-il, son bec

venant presser au-dessous du col pourrait donner au doigt une sensation trompeuse à travers les parties molles du périnée.

Il y a quelques années, un chirurgien d'Aix, M. Bourguet, a proposé un nouveau procédé qui consiste à ne pas se contenter d'inciser le rétrécissement mais à l'exciser en totalité, lorsqu'il appartient à cette variété de rétrécissements, durs, lardacés et comme cartilagineux, qui succèdent aux traumatismes.

J'ai eu récemment l'occasion de le mettre à exécution-, après avoir incisé l'urèthre au niveau de son cul-de-sac antérieur, c'est-à-dire sur la limite antérieure du rétrécissement : j'ai complètement disséqué sur les côtés cette masse résistante qui ne contenait plus trace de canal ; après quoi, j'ai ouvert le bout postérieur et excisé d'un seul coup de ciseau tout le rétrécissement. Une cavité profonde et longue de plusieurs centimètres avait succédé à cette perte de substance et séparait les deux bouts de l'urèthre; néanmoins, la plaie se mit à bourgeonner autour de la sonde placée à demeure dans la vessie, et le malade guérit parfaitement. On peut se demander cependant quel est l'avantage qu'on doit retirer de cette excision ou de cette résection du rétrécissement; la réparation du canal exigera un temps plus long, et les parois seront toujours formées aux dépens d'un tissu cicatriciel rigide et doué d'une force de rétraction contre laquelle il faudra lutter longtemps. Aussi ne doit-on avoir recours à ce procédé que lorsque l'induration est telle qu'on peut craindre de ne pas la voir disparaître après les incisions simples.

Il me reste encore à vous signaler une autre méthode qui appartient aussi à M. Bourguet et qu'il appelle : Uréthrotonde par une voie nouvelle collatérale.

On peut la résumer par ces mots- que j'emprunte au mémoire de l'auteur : « Quand on ne peut pas franchirun rétrécissement, on peut passer à côté, faire une voie nouvelle collatérale et plus ou moins parallèle, sans se préoccuper du rétrécissement qui reste alors sur un des côtés de la plaie. » Ce procédé est surtout applicable lorsqu'une fistule vous conduit dans le bout postérieur; on réunit alors les deux bouts du canal par une incision qui n'intéresse pas le rétrécissement et l'on passe la sonde, ou même on fait une sorte de cathétérisme forcé entre le rétrécissement et la peau qu'on n'incise pas, puis on introduit la sonde dans le bout postérieur. C'est là, dit M. Bourguet, une véritable uréthrotomie sous-cutanée.

Mon intention n'est pas, Messieurs, de comparer entre elles toutes les méthodes, et elles sont nombreuses, que j'ai cru utile de vous faire connaître , je vous dirai simplement que je suis peu partisan du procédé par l'excision, bien que je l'aie mis une fois en usage, et que je repousse l'ùréthrotomiepar une voie nouvelle collatérale. En effet, l'opération est-elle plus facile? Tout au contraire; la recherche du boni postérieur est très-laborieuse, à moins qu'une fistule ne le fasse trouver promptemcnt, et il est alors beaucoup plus simple d'inciser le rétrécissement. Expose-t-elle le malade àmoins de dangers? Je ne le crois pas, car on incise et on irrite des tissus sains, très-vasculaires, tandis (pie le rétrécissement lui-même conlient peu de vaisseaux. Enfin, le nouveau canal sera-t-il plus souple? .le vous l'ai dit déjà,

le tissu qui le constituera sera cicatriciel fournie le rélré-

cissemenl qu'on aura laissé décote ; celui-ci, sous l'influencé

du contact avec la sonde, serait susceptible de se ramollir,

l'autre sera plus jeune, et par conséquent pins rétractile, et le reproche capital que l'on est en droil d'adresser au prô-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. '21

-cédé de M. Bourguet, c'est de donner au nouveau canal une direction qui ne sera pas normale , mais plus ou moins sinueuse , ce qui pourra rendre plus tard le cathéférisme impossible ou exposera le chirurgien le plus habile à des fausses routes en quelque sorte inévitables.

Je ne vous parle pas du procédé de M. Gaillard, de Poitiers, qui consiste à pénétrer dans l'urèthre en traversant la prostate et à inciser ensuite d'arrière en avant tous les tissus, y compris le rétrécissement.

L'uréthrotomie externe est une opération sur laquelle les chirurgiens, ont beaucoup exercé leur imagination et qu'ils ont modifiée de mille façons; j'espère vous on avoir dit assez pour vous mettre à môme de comparer entre elles les différentes méthodes, mais il me reste à vous parler brièvement des soins consécutifs à l'opération.

Celle-ci terminée, vous placerez dans la vessie une soude à demeure qui servira de moule au nouvel urèthre que constitueront les bourgeons charnus ; cette sonde devra être d'un calibre suffisant, car la rétractilité du tissu cicatriciel tendra à produire le resserrement du canal, et pendant un temps très-long-, même après guérison complète, vous exigerez du malade qu'il se sonde tous les jours, puis toutes les semaines, afin de s'assurer qu'un rétrécissement nouveau ne se produit pas.

L'introduction de la sonde constitue le troisième temps de l'uréthrotomie et peut à la rigueur présenter quelques difficultés. Si l'orifice du bout postérieur est trop étroit, vous l'inciserez avec un bistouri boutonné, ou avec un ténotome; puis, la sonde placée dans la portion antérieure du canal, vous tâcherez d'insinuer dans le bout postérieur son extrémité faisant saillie au périnée; vous pourrez

22 LEÇONS DE CLESlQtJE CHIRURGICALE.

donner à l'instrument, au moyen d'un mandrin, la rigidité et la courbure nécessaires.

M. Gosselin et M. Bourguet emploient deux sondes : Tune, très-petite, est introduite dans la vessie par le bout postérieur du canal ; l'autre, plus volumineuse, par le méat. Celle-ci vient sortir par la plaie, et reçoit dans son extrémité inférieure la première qu'elle ramène dans la partie antérieure de l'urèthre. Alquié, de Montpellier, a fait usage d'une petite bougie glissée dans l'intérieur des deux sondes et leur servant de trait d'union. Enfin on peut imiter Lesueur, de Vimou tiers, et introduire dans la vessie, par le bout postérieur, une bougie fine et longue à laquelle est fixée une anse de fil ; par le méat on passe une sonde d'assez gros calibre, ouverte à son extrémité saillante au périnée, et un fil de fer crochu conduit dans sa cavité, saisit l'anse de fil et permet de glisser la sonde sur le conducteur formé par la bougie.

Ces petits détails qui peut-être vous paraissent insignifiants, ont une réelle importance, car vous pouvez vous trouver embarrassés pour terminer une opération qui souvent dure longtemps, et qu'il ne faut pas prolonger inutilement.

Si vous avez pratiqué Le cathétérisme rétrograde, vous fixerez, à l'aide d'un fil, la sonde introduite par le mé'ai au bec de celle qui aura pénétré dams le bout postérieur, et rien ne sera plus facile que d'entraîner la première dans U vessie: le ni devra alors être maintenu dans la fistule Jiypogastrique et li\é sur le ventre, il servira à renouveler les algalies.

Il \ a grand avantage à ne pas changer souvent la soude ; quel est en effet son but? Non-seulemenl elle donne passage à l'urine, mais elle doil servir de moule aux

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bourgeons charnus ; vous avez donc tout intérêt à ne pas entraver le travail de cicatrisation en irritant les tissus par des manœuvres trop souvent répétées. Sachez aussi que si vous n'avez pas de fistule hypogastrique et par conséquent pas de fil conducteur, il peut être très-difficile de faire rentrer la sonde dans le bout postérieur; vous laisserez donc la sonde en place le plus longtemps possible, s'il ne survient pas d'accidents et si sa cavité est libre.

De toutes les sondes, celles en caoutchouc vulcanisé me semblent les meilleures, vu leur souplesse et leur résistance à l'action corrosive de l'urine; elles peuvent rester dans la vessie quinze ou vingt jours sans s'altérer et leur bec irrite moins la muqueuse que celui des sondes de gutta-percha, et surtout des sondes d'argent qu'employait Syme; celles-ci s'incrustent promptement et on a cité des cas où elles avaient perforé la vessie dont la muqueuse, en contact avec un corps dur et irrégulier par le fait des dépôts calcaires, s'enflamme et se gangrène.

La perforation de la vessie constitue une complication tardive de l'uréthrotomie externe, mais elle appartient à toutes les opérations qui nécessitent l'emploi d'une sonde à demeure.

L'infiltration d'urine n'est pas à redouter, puisque ce liquide peut s'écouler par la sonde ou par la plaie, sans qu'aucun obstacle vienne le forcer à disséquer les tissus : aussi vous conseillerai-je de ne pas tamponner la plaie ; des compresses imbibées d'eau fraîche suffiront comme pansement. Le malade sera placé dans la position recommandée à la suite de la taille, afin que, si les urines s'écoulent entre la sonde et le canal, elles n'aient aucune tendance à s'infiltrer dans les tissus voisins.

Les hémorrhagies sont tout à fait exceptionnelles, quand le bistouri ne s'est pas écarté de la ligne médiane.

Opération. — Vous m'avez vu pratiquer devant vous, Messieurs, l'opération dont je vous ai entretenu dans notre dernière conférence, mais je veux vous en rappeler aujourd'hui les principaux détails : après avoir fait une incision profonde sur la ligne médiane en arrière immédiatement de la racine des bourses, mon bistouri rencontra l'extrémité du cathéter introduit préalablement dans l'urèthre et divisa la paroi inférieure du canal dans un espace d'un centimètre et demi environ; un fil introduit dans chacun des bords de la plaie, nous permit de les écarter facilement, et je cherchai, au niveau du cul-de-sac formé par la portion saine de l'urèthre, s'il m'était possible de^découvrir l'orifice du rétrécissement qui, s'il était infranchissable aux instruments, laissait encore passer quelques gouttes d'urine. Je ne vis rien et ne pus trouver avec un stylet fin le moindre conduit. Le canal semblait complètement oblitéré sur une longueur de quatre à cinq centimètres ; à sa place, était un tissu fibreux, blanc, très-dense, criant sous le scalpel comme du fibro-cartilagc et très-peu vasculaire. Nous lûmes peu gênés par le sang qui s'écoulait seulement en nappe très-mince et provenait du tissu spongieux que j'avais incisé au niveau de la portion saine de l'urèthre. Mes explorations étant restées infruetcuses, j'incisai Lentement les callosités, dans l'espérance do trouver a un moment donné l'orifice antérieur du boul postérieur ou un canal au centre du rétrécissement; les fistules ne m'avaient été (rancune utilité, je n'avais pu engager un shlel dans leur trajet tortueux, je renonçai donc à toute espèce de guide et poursuiws mon exploration. Au bout d'une deini-lieure environ, je crus apercevoir sur nia dernière COUpe une

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petite dépression, je la sondai avec le bout d'un stylet légèrement recourbé, et en inclinant celui-ci un peu en haut je pénétrai dans la vessie ; le toucher rectal me le démontra, car je sentais au-dessus de la prostate la pointe de l'instrument, mais je voulus pour plus de certitude faire uriner le malade ; celui-ci ne put expulser une seule goutte de liquide.

Désireux de substituer une sonde à mon stylet, je tâchais de faire pénétrer dans l'orifice l'extrémité effilée d'une algalie en gomme élastique, lorsqu'un mouvement intempestif du malade fit tomber le stylet dont la pointe était engagée dans le canal. Je vous ai signalé, Messieurs, toute la difficulté qu'on peut avoir à retrouver le bout postérieur lorsqu'on l'a perdu ; malheureusement, il semblait que je voulusse vous prouver l'exactitude de mes paroles, car une demi-heure se passa avant que j'aie pu réintroduire dans l'orifice que j'avais d'abord trouvé assez facilement, une sonde cannelée et une fine bougie.

Vous l'avez vu, la recherche du bout postérieur a été plus longue et plus pénible la seconde fois que la première, et l'on doit avouer que le hasard presque seul nous a guidé dans ces explorations. — Le canal de l'urèthre, au niveau où nous étions, était encore trop rétréci pour qu'il fût possible d'y introduire une sonde d'un calibre suffisant, et j'ai dû faire avec un ténotome boutonné des scarifications multiples et rayonnantes destinées à élargir le conduit ; je pus alors glisser dans la vessie une sonde en gomme du n° 16, et une assez grande quantité d'urine s'écoula immédiatement.

On répète, et avec raison, que lorsque le chirurgien est arrivé sur un orifice qu'il croit être celui du bout postérieur, il faut que le malade urine pour lui indiquer s'il est dans la bonne voie ; le fait actuel vous prouve que dans certains

cas il ne faut pas compter sur l'écoulement de l'urine pour se guider, soit que le malade ne puisse pas, sous l'influence de l'émotion, faire contracter sa vessie, soit que l'orifice soit encore trop étroit et trop englobé dans des tissus durs et lardacés pour laisser passer le liquide. La sonde introduite dans la vessie, j'ai pu glisser son bout supérieur dans l'urèthre par la plaie faite en avant du rétrécissement ; je l'ai ensuite fixée et n'ai fait appliquer sur la plaie que dés compresses imbibées d'eau alcoolisée.

Fin de l'observation. — Malgré la sonde mise à demeure dans le canal, une quantité notable d'urine s'écoula pendant une quinzaine de jours par la plaie périnéale. Trois jours après l'opération survint un érysipèle qui envahit le scrotum, la verge et les deux régions inguino-crurales, après être parti de la plaie. Celle-ci devint blafarde et se recouvrit d'un exsudât grisâtre qui fut enlevé chaque matin avec une spatule ; les surfaces saignantes étaient ensuite cautérisées avec le crayon de nitrate d'argent. L'érysipèle disparut au bout de sept jours, mais le scrotum resta quelque temps encore œdématié, ainsi que la peau de la verge. Au voisinage de la plaie se forma un abcès qu'on ouvril aussitôt que possible et qui guérit promptement. Malgré ces complications, la santé générale ne fut pas profondément altérée ; le malade n'eut de fièvre que pendant l;i durée de l'érysipèle, encore fut-elle modérée.

Pendant un mois environ, on put sentir la sonde avec le flni^t introduit dans la plaie périnéale; les bords de celle-ci s'assouplirenl et s'affaissèrenl un peu, puis l'orifice se rétrécil petit à petit, sensiblement; deux luis par jour la plaie était soigneusement lavée avec de l'eau phéniquée, et, après ces lotions, on injectait dans la \essie une certaine quantité d'eau tiède destinée à nettoyer l'intérieur de la

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sonde et à en extraire les mucosités légèrement purulentes qu'elle contenait.

Douze jours après l'opération, lorsque i'érysipèle eut disparu, on enleva la sonde en gomme qui se trouvait trèsincrustée de sels calcaires et on la remplaça par une autre que l'on changea tous les cinq ou six jours ; puis on adopta l'emploi de sondes en caoutchouc vulcanisé qui purent rester jusqu'à dix ou quinze jours en place sans s'altérer. L'introduction des sondes était douloureuse mais facile ; le malade se couchait en travers sur son lit et fléchissait les cuisses sur le bassin ; on retirait alors la sonde et on lui en substituait une autre à laquelle on donnait, à l'aide d'un mandrin, une courbure analogue à celle de Gély. Un doigt insinué au fond de la plaie dirigeait dans le bout postérieur le bec de l'instrument. Le gonflement du prépuce rendait nécessaires certaines précautions pour introduire la sonde dans le méat dont l'orifice était invisible.

Pendant toute la durée du traitement, l'état général du malade se maintint excellent ; au bout d'un mois il se levait, et l'urine ne coulait plus depuis quinze jours environ par la plaie ; celle-ci était alors très-étroite et ne permettait plus l'introduction que d'une bougie du n° 5 ou 6.

Le malade resta encore quelque temps à la clinique, après le retour de M. Richet; M. Labbé le revit dans le cours de l'année 1872. Il se passait tous les quatre ou cinq jours une bougie du n° 20 et urinait sans difficulté et à plein jet. La fistule périnéale qu'il avait conservée longtemps n'existait plus.