DEUXIEME LEÇON

lltl IHItOiOUIl INTERNE

Rétrécissement de l'urèthre consécutif à des blennorrhagies, traité sans succès par la dilatation. — Fistules périnéales. — Uréthrotomie interne.

Messieurs,

Je suis heureux de trouver l'occasion de comparer avec l'uréthrotomie externe une autre opération qu'on peut appeler sa rivale et même sa rivale heureuse, je veux parler de X uréthrotomie interne. Ces deux méthodes qui consistent à inciser l'urèthre rétréci, soit de dehors en dedans, soit, au contraire," de dedans en dehors, ont chacune leurs indications spéciales, et il importe que vous puissiez faire choix de l'une ou de l'autre, suivant les cas, en parfaite connaissance de cause.

Le malade dont nous allons nous occuper est un homme de soixante-deux ans, tailleur de son état, qui est entré le vingt-six septembre à la clinique el qui souffre depuis deux ans de l'affection pour laquelle il ["vienl réclamer nos soins. Cet homme a contracté quatre blennorrhagies dans sa jeunesse, la dernière à trente-quatre ans; une adénite inguinale, survenue alors, n'a pas suppuré. Cette dernière blennorrhagie a été traitée au moyen des injections,

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mais le malade ne peut pas nous renseigner exactement sur la nature du liquide dont il se servait ; il croit cependant se rappeler que ce liquide lui noircissait les doigts, ce qui nous f.iit penser qu'il contenait du nitrate d'argent. A la suite de ces chaudepisses, il n'est pas survenu d'orchite. Rien ne nous prouve que le malade ait eu la syphilis ; du reste, cela a peu d'importance dans le cas présent.

Les premiers troubles de la miction survinrent il y a deux ans seulement; le malade remarqua que son jet d'urine était plus mince que de coutume, sortait en tire-bouchon et parfois s'éparpillait comme les filets d'eau qui s'échappent d'une pomme d'arrosoir. La miction s'accomplissait en quelque sorte en deux temps, c'est-à-dire qu'après le premier jet, l'urine s'écoulait en bavant; « elle tombait sur mes souliers », nous dit le malade. Bientôt cet homme fut tourmenté par des envies incessantes d'uriner; il se levait sept ou huit fois par nuit pour n'expulser qu'une quantité minime de liquide et au prix d'assez grands efforts. Enfin, il en arriva à ne plus pouvoir uriner qu'accroupi et avec la plus extrême difficulté. Ce fut alors seulement qu'il se décida à consulter un médecin et alla trouver M. Mallez qui le traita par les bougies à demeure. Une certaine amélioration semblait résulter de ce traitement, lorsqu'il y a dix-huit mois, se forma dans la région périnéale antérieure, à la racine des bourses, un abcès qui fut ouvert en deux points et d'où il s'écoula un mélange de pus et d'urine. A partir de ce jour, pendant la miction , le même liquide s'échappa par les orifices restés fistuleux, puis il se produisit un décollement de la peau qui s'étendit jusqu'à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche ; une autre ouverture fut pratiquée, et l'on introduisit une mèche de charpie dans le trajet dont on obtint bientôt l'oblitéra-

tion ; l'urine continua à s'écouler par les deux orifices fistuleux.

Trois semaines environ après la cicatrisation du dernier trajet, il se forma au-dessus du pubis un nouvel abcès urineux qui s'ouvrit spontanément et dont la guérison fut rapide ; une des fistules périnéales se ferma aussi , mais l'autre persista et c'est elle que nous pouvons examiner aujourd'hui. Arriva le siège de Paris, pendant lequel le malade, s'il mangea peu, but beaucoup ; en qualité de garde national, il resta à une certaine époque quarantecinq jours sous les armes, et il a la franchise d'avouer qu'il se grisa bien quarante-cinq fois. Sous l'influence de la fatigue et de ce régime débilitant, l'état de notre malade devait nécessairement s'aggraver. En effet, la miction devint de plus en plus laborieuse ; des efforts excessifs pouvaient seuls produire l'émission de l'urine qui coulait à la fois par le méat et par la fistule. Le malade était obligé d'ôter son pantalon, de s'accroupir et de se cramponner à un point d'appui quelconque pour rendre l'effort plus énergique. L'urine était trouble et d'apparence laiteuse.

Depuis le vingt-six septembre le malade est dans nos salles et il a été soumis au traitement par la dilatation à l'aide de bougies graduées. Aujourd'hui il passe le n° 13 et on sent nettement que le rétrécissement siège à la naissance de la portion membraneuse de l'urèthre.

Notez que nous avons pu arriver assez vite a passer des bougies de ce calibre, mais que depuis une quinzaine de jours il nous est impossible d'introduire un numéro plus fort ; Le rétrécissement résiste donc à la dilatation. Quelque peu satisfaisant quesoii le résultai obtenu, la miction exige delà part du malade moins d'efforts, quoiqu'elle suit encore fréquente; les urines sont troubles et cpulenl toujours par

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la fistule, mais seulement lorsque le malade veut uriner; dans l'intervalle des mictions il ne s'échappe que du pus par l'orifice fistuleux.

Cet orifice siège à deux centimètres à gauche du raphé, au niveau de la racine des bourses ; la peau est en ce point déprimée et, au centre de la petite cupule qu'elle forme, se voit un bourgeon charnu rosé et mollasse. De l'orifice cutané part une sorte de cordon fibreux qui s'enfonce dans le périnée vers le pubis et qu'on sent facilement à la palpation; cette corde résulte de l'induration des tissus autour du trajet fistuleux ; en la saisissant et en la suivant de bas en haut, on constate qu'elle vient aboutir à la région membraneuse du canal et rencontre l'urèthre à angle aigu.

Le cathétérisme de la fistule permet le passage d'une bougie de petit calibre ou d'un stylet jusqu'à une profondeur de 7 centimètres. A ce niveau on est arrêté par un cul-de-sac, et une sonde introduite par l'urèthre ne permet pas de sentir le choc qui pourrait être exercé sur elle par le stylet conduit dans le trajet.

Enfin, mentionnons, pour ne rien omettre, un certain empâtement douloureux qui persiste dans la région sus-pubienne où se voit la cicatrice de l'ancien abcès urineux. Quant à l'état général, il est excellent; le malade a bon appétit, se promène dans la cour toute la journée et ne demande qu'à subir une opération qui le débarrasse à tout jamais de l'infirmité dégoûtante dont il est atteint et lui permette de reprendre son métier de tailleur.

Il est presque inutile de vous dire que nous avons afTaire ici à un rétrécissement de l'urèthre, et que la fistule périnéale n'est qu'une complication de l'affection principale, complication qui s'observe fréquemment et sur laquelle du reste j'aurai à vous donner quelques détails

succincts. Notre malade nous offre tous les symptômes principaux des rétrécissements : difficulté de la miction, faiblesse du jet, altération des urines, obstacle au passage des sondes de calibre ordinaire, etc. Ces symptômes, je les laisserai de côté, ne voulant vous parler des rétrécissements qu'au point de vue des indications opératoires et du traitement.

On écrirait un long chapitre, si l'on voulait reproduire les classifications des rétrécissements proposées par les auteurs ; je vous ferai grâce de détails fastidieux, mais je crois cependant utile, afin de discuter médecine opératoire sur un terrain solide, d'insister sur la division des rétrécissements en trois variétés : les rétrécissements traumatiques ; les rétrécissements dits spontanés, bien qu'en réalité il n'y ait pas de maladies spontanées à proprement parler; et les rétrécissements spasmodiques. Hunter avait déjà admis une distinction entre les rétrécissements permanents, c'est-à-dire avec altération organique, et les rétrécissements spasmodiques dont le caractère est d'être passagers comme le sont les contractures qu'on doit rapporter à un trouble fonctionnel, sans altération de structure des tissus. Dans les rétrécissements permanents rentreraient nos rétrécissements traumatiques et spontanés, qui diffèrent entre eux par la cause qui a présidé à leur formation et par quelques-unes de leurs propriétés.

Je vous ai parlé d'un malade qui nous présentait un type de rétrécissement trauinatique, puisque l'urèthre avait été rompu par un éclal d'obus; les causes lis plus diverses pcuM'iit produire une plaie de l'urèthre et donner lieu à ces

rétrécissements traumatiques qu'il est permis d'appeler aussi cicatriciels^ car l;i coarctation succède à une perte de

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substance qui doit être comblée par du tissu inodulaire. Un corps contondant qui vient heurter le périnée, un projectile lancé par une arme à feu, un instrument piquant ou tranchant, lèsent l'urèthre de dehors en dedans ; la boutonnière, l'incision qui a pour but l'extraction d'un corps étranger ou d'un calcul, font des plaies chirurgicales auxquelles peuvent succéder des rétrécissements. L'introduction dans l'urèthre de corps étrangers ou la blessure de ses parois par un calcul ou par un instrument lithotriteur constituent autant de causes de rétrécissements cicatriciels consécutifs à des plaies faites de dedans en dehors.

II y a peu d'intérêt, Messieurs, à nous arrêter sur ces questions d'étiologie dont chacun comprend aisément la valeur, mais nous devons rapprocher des rétrécissements traumatiques ceux qui succèdent à des ulcérations de la muqueuse, quelle que soit leur nature. Ces ulcération siègent souvent dans l'uréthrite aiguë au niveau des orifices des foramina dont la cavité s'oblitère après avoir suppuré. Il résulte de ce travail pathologique des cicatrices légèrement déprimées qui froncent la muqueuse et lui font former des plis, des valvules qui rétrécissent le canal, mais ne gênent guère en général la miction, grâce à leur mobilité qui leur permet de s'incliner sous le jet d'urine. Les chancres uréthraux en se cicatrisant sont aussi susceptibles de rétrécir le canal, mais, vous le voyez, ces rétrécissements, qui ont tous pour caractère commun d'être cicatriciels et dont quelques-uns sont traumatiques, affectent en général un siège qui varie suivant la cause qui les a produits. Ceux qui sont consécutifs à des chancres siègent presque toujours au méat ou dans la portion balanique de l'urèthre ; quant à ceux qui sont traumatiques, ils peuvent occuper tous les points du canal, mais sont situés le plus

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Zk LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

fréquemment dans la portion membraneuse ou dans la portion bulbeuse. C'est là presque toujours, en effet, que l'urèthre est comprimé ou broyé contre le pubis dans les chutes sur le périnée, c'est là qu'on pratique la boutonnière et que les instruments sont arrêtés et peuvent déchirer les parois du canal.

Ce qui donne à tous les rétrécissements cicatriciels une physionomie spéciale, c'est l'irrégularité de leur forme, leur épaisseur souvent considérable, suivant la gravité des dégâts produits par la cause vulnérante, et leur rétractilité. Ces rétrécissements souvent anfractueux et infranchissables sont ceux qui aboutissent le plus fréquemment à une oblitération absolue ou presque absolue du canal et qui s'accompagnent par conséquent des désordres les plus graves en arrière de la coarctation, je veux parler des dilatations de Turèthre et des abcès urineux souvent suivis d'infiltration d'urine ou de trajets fistuleux qui s'ouvrent à la surface cutanée ; ils manquent d'élasticité et ne sont presque jamais dilatables; le traitement qu'ils réclament est donc bien différent de celui qu'on peut diriger contre les rétrécissements dits spontanés qui constituent notre deuxième classe.

Les rétrécissements spontanés, qu'on a nommés au>sî m/trtmmatoires, succèdent presque toujours à l'uréthrite, soit que celle-ci ait été très-aiguë, soit qu'elle ait affecté une marche chronique et ait eu le temps de retentir ainsi profondément sur les éléments de la muqueuse et sur le tissu cellulaire sous-jacent. J'exclue, vous le voyez, 1 "influence des caroncules ou des carnosités du col de la vessie et di1 L'urèthre, qui jouaient un si grand rôle dans la patliogénie des rétrécissements, aux yeux des anciens chirurgiens; ces végétulinns smif très*rares et ne panent

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que peu la miction. Quant aux uréthrites, les lins pensent qu'elles produisent un épaississeraent de la muqueuse; les autres admettent, au contraire, que le siège de l'induration est sous-jacent à cette membrane. A la tête des partisans de cette dernière opinion se place notre collègue M. Alphonse Guérin, qui, dans un mémoire très -bien fait, s'appuie sur cinquante dissections pour établir que la muqueuse n'est jamais adhérente aux indurations sur lesquelles elle repose et peut glisser; en un mot, les tissus sous-jacents à la muqueuse formeraient, suivant son expression, un anneau fibreux analogue à celui qu'on rencontre autour d'un sac herniaire. Dans les cas les plus simples, L'inflammation de la muqueuse se propagerait souvent par l'intermédiaire des glandes au tissu cellulaire sous-muqueux, dont la rétraction amènerait un rétrécissement ; il n'y aurait pas là formation d'un tissu modulaire, mais un phénomène de rétraction, comme Gerdy a montré qu'il s'en produisait lors de l'inflammation des tissus blancs, c'est-à-dire des tissus fibreux. Fréquemment ce travail inflammatoire s'étend au tissu spongieux qui entoure le canal ; les fibrilles qui en composent la charpente se rétractent, de la lymphe plastique s'organise dans les mailles qu'elles circonscrivent, et ce travail aboutit à un tassement du tissu autour de la muqueuse, à la formation d'une virole qui constitue le rétrécissement lui-même. M. A. Guérin s'explique ainsi la prédilection des rétrécissements inflammatoires pour la région bulbeuse, car, en ce point, nous dit-il, les mailles du tissu réticulaire étant plus larges qu'ailleurs, l'inflammation doit s'y propager plus facilement, et la lymphe plastique y étant plus abondante produit par sa rétraction une coarctation plus prononcée, Disons en passant que cette induration du tissu spongieux

serait cause, suivant M. A. Guérin, de la difficulté qu'éprouvent les malades à chasser avec force de leur canal les dernières gouttes d'urine. Le dernier temps de la miction serait sous la dépendance de la pression exercée sur le contenu du canal par une colonne de sang poussée du bulbe Vers le gland, lors de la contraction du muscle bulbo-caverneux, et si l'on suppose que cette colonne de sang rencontre sur sa route un obstacle dû à une virole siégeant dans le tissu spongieux, il est clair que le mouvement d'éjection qu'elle occasionne sera troublé. Cette théorie me paraît séduisante, et quant à moi je souscris volontiers aux conclusions formulées par son auteur; peutêtre, cependant, celui-ci est-il trop absolu au sujet de la mobilité de la muqueuse sur les indurations sous-jacentes, car on ne peut nier que quelquefois la muqueuse ne soit très-adhérente au tissu cellulaire qui la double et ne fasse corps avec le rétrécissement lui-même.

Les rétrécissements inflammatoires présentent de nombreuses Variétés dans leur forme, dans leur nombre, dans leur siège et dans leurs propriétés. Tantôt c'est un simple petit noyau d'induration sous-muqueux, n'occupant pas toute la circonférence de l'urèthre et siégeant peut-être le plus souvent sur sa paroi inférieure, qui diminue légèrement le diamètre du canal; tantôt c'est une virole complète qui le rétrécit ci reniai roment et sur une étendue plus ou moins Longue qui peul varier de quelques millimètres à 3 ou 5 centimètres. Si la rétraction des tissus enflammés a été «« »i x<.'i il tique, L'orifice du canal se

trouve situé an centre, de l'anneau , sinon il esl lui-même excentrique el c'est alors qu'on éprouve quelques difficultés à y engager la pointe dune bougiej souvent le point le plus rétréci répond à La jonction de deux cônes adossé?

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par leur petite extrémité, c'est-à-dire que le canal s'évase en avant et en arrière en forme d'entonnoir plus large dans ce dernier sens ; cette disposition résulte du passage de l'urine, qui tend à dilater le canal en arrière de l'obstacle.

Le nombre et le siège des rétrécissements spontanés sont essentiellement variables ; on répète, en général, qu'à la suite de blennorrhagies il n'y a le plus souvent qu'un rétrécissement et qu'il est situé au niveau de la région bulbomembraneuse. Très-nombreuses sont les statistiques destinées à fixer l'opinion sur ce point, mais M. Verneuil a le premier démontré la fréquence des rétrécissements péniens dont on ne constate l'existence qu'à l'aide d'explorations faites avec des bougies à boules de différentes grosseurs. Pour lui, et j'ai souvent vérifié la justesse de son assertion, on est presque toujours arrêté à 6 ou 7 centimètres du méat et quelquefois plus tôt, par un ou deux rétrécissements fibreux peu étroits, puis, si l'on réussit à les franchir, la bougie vient buter contre un obstacle dont le siège est constamment à une distance du méat urinaire, qui varie entre 11 et 13 centimètres. On est là au niveau de la région membraneuse, et suivant ce chirurgien le rétrécissement est spasmodique la plupart du temps.

Ainsi, bien que M. Verneuil ne nie pas les rétrécissements fibreux de la région membraneuse, il les considère comme rares, tandis qu'ils seraient au contraire fréquents à la suite des blennorrhagies dans la portion pénienne du canal. Pourquoi donc méconnaît-on si souvent les rétrécissements péniens? Suivant lui, en voici la raison. Dune part, ils ne sont pas en général assez étroits pour gêner la miction, et de l'autre, s'il survient des troubles fonctionnels de nature à attirer l'attention des malades et

à les forcer de recourir aux soins des chirurgiens, ceux-ci se servent tout d'abord de bougies ou de sondes d'un petit calibre et franchissent sans les sentir les premiers rétrécisments pour venir échouer dans leur tentative de cathétérisme devant le rétrécissement spasmodique de la région membraneuse. Bien des malades portent longtemps des rétrécissements péniens sans éprouver la moindre gêne dans la miction, mais sous une influence mal déterminée, à la suite de fatigues ou d'excès-, un spasme se produit par action réflexe dans la région musculeuse, et voilà le rétrécissement apparent constitué. Je reviendrai, Messieurs, sur cette théorie séduisante, mais que je ne puis cependant accepter sans réserve.

Je dois vous dire quelques mots de ces rétrécissements spasmodiques sur lesquels on a tant discuté et dont j'ai fait une troisième variété de rétrécissements à cause de leur importance au point de vue thérapeutique.

Aujourd'hui, tout le monde admet dans la couche profonde de la muqueuse uréthrale des fibres musculaires lisses, longitudinales et circulaires, qu'avaient autrefois devinées en quelque sorte Hunter et ses élèves, mais dont il y' a vingt ans on niait encore l'existence. Ces fibres sont peu nombreuses dans la région spongieuse et dans la région prostatique, mais dans la portion dite membraneuse, elles forment un véritable sphincter de près d'un millimètre d'épaisseur don.1 les contractions sont, capables de rétrécir notablemenl le canal. Ajoutons que ces libres lisses sont en quelque sorte doublées par les fibres striées du musclé de Wilso'n qui, s'insérant d'une pari au-dessous de la symphyse pubienne el de l'autre autour de la portion membraneuse, on1 pour effel par leurs contractions de relever el de rétrécir l'urèthre. Les fibres lisses circulaires el

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le muscle deWilson, nommé par Guthrie, compr essor lirethrœ, ont évidemment pour fonction d'expulser par leurs contractions les dernières gouttes d'urine et de sperme et à leur action se joint celle des muscles sphincter de l'anus, bulbo-caverneux et transverse du périnée, qui, en comprimant le bulbe, chassent le sang vers le gland et concourent à l'émission de l'urine, comme l'a indiqué M. A. Guérin.

Si le calibre de la portion membraneuse de l'urèthre est normalement susceptible de subir une coarctation passagère lors de l'écoulement des dernières gouttes d'urine, il est facile de comprendre que sous l'influence d'une irritation plus vive de la muqueuse derrière un rétrécissement, quel que soit le siège de celui-ci, soit-il au méat, le sphincter uréthral se contracte spasmodiquement. Le spasme se produira dans ce cas non plus à la fin de la miction, mais au début, dès que les premières gouttes d'urine franchiront le col de la vessie, et ainsi s'expliqueront ces rétentions brusques qu surviennent chez les malades atteints de rétrécissements peu serrés et qui, à coup sûr, ne peuvent revenir sur euxmêmes en quelques heures, au point d'opposer au cours des urines un obstacle infranchissable. Ces rétrécissements spasmodiques, purement spasmodiques et sans lésion organique de la région membraneuse, doivent pour moi être admis sans contestation ; le contact d'une sonde ou d'une bougie les provoque et si l'instrument est engagé dans la coarctation, le canal se contracte parfois énergiquement sur lui et l'empêche de progresser. Les malades ont bien conscience de ce spasme, car ils en souffrent, et vous avez pu remarquer que quelques-uns ont de véritables crises de douleur qui parfois forcent le chirurgien à remettre à une autre séance le cathétérisme, mais qui au bout de quelques

àO LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

minutes peuvent cesser et permettre à l'algalie de pénétrer alors dans la vessie..

Quelques auteurs, et parmi eux je citerai M. Gosselin, n'admettent le rétrécissement spasmodique que dans les cas où il existe déjà un rétrécissement organique ou une blennorrhagie ; sans doute, les spasmes uréthraux sans altération du canal sont rares, mais je ne crois pas qu'on soit autorisé à les nier d'une manière absolue, et avec M. Voillemier j'admettrai des spasmes qui se rattachent par sympathie à une affection vésicale, à la présence d'un calcul dans la vessie ou à une névralgie des organes génitaux. Le spasme se produisant ici par action réflexe, il ne me paraît pas indispensable que le point de départ de l'impression douloureuse qui constitue le premier des trois anneaux de la chaîne à laquelle on a comparé l'action réflexe, siège dans le canal lui-même.

Les rétrécissements organiques, cicatriciels ou spontanés sont-ils, nous demanderons-nous maintenant, susceptibles de se contracter? Jusqu'à présent nous n'avons parlé que du spasme réflexe de tissus musculaires sains, mais on pourrait être tenté de refuser à ces anneaux fibreux qui constituent ce qu'on peut appeler les vrais rétrécissements, la propriété de revenir brusquement, spasmodiquement sur eux-mêmes, en un mot la propriété de se contracter. Il est indispensable pour trancher cette question de physiologie pathologique d'étal il ii une distinction entre les rétrécissements cicatriciels ci les rétrécissements spontanés.

Les premiers, formés de tissu modulaire, ue seront contractiles que si la cicatrice esl superficielle el doublée de fibres musculaires ou si le travail réparateur de la solution il»' continuité n'a pas envahi l'urèthre sur toute sa circonférence, sinon nous refusons toute contrac-

URÉTHROTOMIE INTERNE. !\\.

tilité au nouveau tissu qui se sera substitué aux éléments musculaires.

Un rétrécissement est-il au contraire inflammatoire? On peut admettre que les fibres musculaires n'auront pas été toutes étouffées par la lymphe plastique ou l'hyperplasie du tissu connectif sous-muqueux et seront capables d'exercer sur le calibre du canal une certaine influence. La contractilité des rétrécissements inflammatoires est donc subordonnée à l'ancienneté delà lésion ainsi qu'à la profondeur et à l'étendue des altérations.

Ces idées ne sont pas purement théoriques et la pratique de chaque jour, Messieurs, vous en démontre la justesse. Chacun de vous se rappelle, j'en suis certain, avoir vu des rétrécissements de la portion membraneuse ou bulbeuse de l'urèthre se contracter sur la sonde ou sur une bougie, et n'en permettre le passage qu'au bout de quelques instants, ou forcer le chirurgien à ajourner le cathétérisme. Ces variations dans le calibre des angusties ne peuvent être attribuées qu'à un spasme, et si parfois l'on est en droit de ne voir là, avec M. Verneuil, qu'un rétrécissement spasmodique réflexe, il est des cas où l'on ne peut nier avoir affaire à un rétrécissement fibreux contractile dans une certaine mesure. M. Sédillot a obtenu par le chloroforme la résolution, si je puis ainsi parler, de rétrécissements fibreux; M. Landeta a démontré que les rétrécissements péniens eux-mêmes pouvaient se resserrer spasmodiquement ; il faut donc compter avec cette propriété des plus importantes du rétrécissement inflammatoire, la contractilité.

A peine ai-je besoin de vous dire, que tous les rétrécissements de l'urèthre sont rétracliles ; je ne parle pas ici du spasme sans lésion organique, du rétrécissement que

k'I LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

j'appelerai réflexe pour le distinguer des rétrécissements inflammatoires spasmodiques, et que je considère comme plus rare que ne le pense M. Verneuil, mais il est bien évident que le tissu conjonctif enflammé et la lymphe plastique sont dans les parois de l'urèthre comme dans les autres tissus éminemment rétractiles. La rétractiiité nous explique la tendance qu'ont les rétrécissements à augmenter avec le temps et la résistance qu'ils opposent à la dilatation. Enfin je rapprocherai de la contractilité, Y élasticité des rétrécissements; ces deux propriétés ont entre elles une certaine analogie et l'on peut facilement prendre l'une pour l'autre dans la pratique. Si après le passage d'une bougie assez volumineuse pour dilater le rétrécissement, celui-ci revient immédiatement sur lui-même et reprend le calibre qu'il avait avant l'opération, invoquerons-nous la contractilité ou l'élasticité? Je crois que ces deux propriétés auront pu être mises en jeu, mais que les rétrécissements sont en général plutôt élastiques que contractiles ; l'élasticité devra seule être en cause si, après la dilatation, le canal revient simplement au diamètre qu'il avait auparavant, sans [que le rétrécissement augmente. Disons de plus quesila rétractiiité est une propriété constante,la contractilité et l'élasticité sont au contraire variables. Aussi a-t-on fait des rétrécissements élastiques et des rétrécissements contractiles des variétés qu'il importe de distinguer au point de vue des indications opératoires; les premiers se laissent dilater en général assez proniptement, mais ils se reproduisent avec une rapidité plus grande encore, les procédés de dilatation lente leur smit par conséquent peu applicables; les seconds me semblent répondre aux rétrécissements irritables des Anglais; le COntacl des corps él rangers

Les exaspère , ils se contractent sur les bougies el après

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chaque tentative de cathétérisme deviennent souvent infranchissables pendant un certain temps. Dans ces cas, le passage des sondes provoque en outre les plus vives douleurs, la muqueuse uréthrale s'enflamme et des lésions sérieuses peuvent se développer du côté des voies urinaires et des testicules.

Ce serait une faute grave de croire qu'il faut combattre les rétrécissements par des moyens toujours identiques, après avoir toutefois déterminé s'ils sont cicatriciels ou inflammatoires. Il faut compter avec la nature des malades, car on peut dire que chacun souffre à sa manière, et un même rétrécissement pourra produire chez deux individus des accidents très-différents. Ce grand mot, l'idiosyncrasie, domine la pathologie des voies urinaires et les susceptibilités individuelles doivent être soigneusement étudiées, avant qu'on songe à adopter un mode de traitement définitif. Tel malade supportera, en effet, une sonde à demeure pendant des semaines entières, de manière à vous faire admettre l'innocuité absolue de cette méthode, tandis que tel autre, après un simple cathétérisme ou après avoir gardé un quart d'heure au plus une bougie dans l'urèthre, sera pris d'orchite, de fièvre uréthrale ou d'accidents plus graves, de cystite ou de néphrite. Rappelez-vous donc toute l'importance qu'il y a à modifier votre thérapeutique suivant la nature de vos malades, et gardez-vous d'être exclusifs dans le choix de vos procédés opératoires.

Vous interpréteriez mal ma pensée cependant, si vous croyiez qu'en présence d'un rétrécissement très-irritable et qui semble impossible à attaquer, je vous conseille la temporisation ; s'il est parfois utile de temporiser pour parer à quelques complications, il ne faut pas oublier que

kh LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

tout rétrécissement, quel qu'il soit, peut, à un moment donné, devenir l'épine qui provoquera le spasme de la portion membraneuse, spasme qui persistera longtemps chez quelques malades et les mettra dans la situation de ceux qui sont atteints de rétrécissements ou infranchissables, ou assez [serrés pour constituer un obstacle des plus sérieux au cours des urines. Or, sachez-le bien, tout homme qui urine mal est en danger de mort, et celle-ci peut le frapper avec une rapidité surprenante, sans que nous soyions à même d'arrêter la marche des accidents qui précipitent la terminaison fatale. Chez les malades atteints depuis quelque temps de rétrécissements assez étroits, la vessie ayant à lutter contre un obstacle pour se débarrasser de son contenu, s 'hypertrophie comme le cœur droit, quand la circulation pulmonaire est embarrassée, comme le cœur gauche dans les cas de rétrécissement de l'orifice aortique; cette hypertrophie compensatrice ou providentielle, pour emprunter à Beau son ingénieuse expression, ne parvient pas toujours à triompher des barrières placées sur le trajet que doit parcourir l'urine, et la vessie reste souvent au-dessous de sa tache.

Qu'arrive-t-il alors? Le réservoir se vide mal, et à supposer qu'il ne survienne pas une rétention d'urine complète, une certaine quantité de liquide séjourne dans sa cavité, s'y altère et entretient une cystite chronique qu'on n'aura chance de guérir ([ne quand l'urine - m mina librement et en totalité. Les lésions peinent en rester là, mais il arrive trop souvenl que l'inflammation gagne les uretères et les reins, et VOUS voyez alors vos malades, après avoir accusé des frissons irréguliers et répétés contre lesquels le sulfate de quinine esl impuissant, et après avoir rendu des urines froublesel purulentes, être

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emportés rapidement par une pyélite et une néphrite sur l'existence desquelles les abcès que vous trouvez dans le rein à l'autopsie ne peuvent vous laisser aucun doute.

Rappelez-vous donc que chez les malades atteints de rétrécissements, la cystite présage la néphrite et que contre cette complication, nous sommes désarmés; d'où cette conclusion rigoureuse que la cystite est une indication formelle et pressante de supprimer par tous les moyens possibles, quelque radicaux qu'ils soient, l'obstacle, c'est-àdire le rétrécissement.

A côté de la néphrite, je n'oublierai pas de vous signaler l'infiltration d'urine dont la gravité n'échappe à personne et qui reconnaît si fréquemment pour cause un rétrécissement étroit de l'urèthre. Il est à peine besoin de vous rappeler la manière dont elle se produit. Je ne parle pas des plaies, des fausses routes que peut créer un instrument manié par une main maladroite, mais de ces infiltrations spontanées qui surviennent en dehors de toute intervention chirurgicale. Hunter expliquait le passage de l'urine dans le tissu cellulaire qui entoure le canal par l'ulcération de la muqueuse en arrière du rétrécissement ; il était certainement trop absolu. Sans doute, la muqueuse peut s'ulcérer au contact de l'urine qui stagne derrière un rétrécissement, surtout lorsque ce iquide est alcalin, chargé de sels, ou purulent, mais nous croyons avec M. Voillemier, qu'il faut tenir grand compte de la friabilité des tissus et de l'hypertrophie vésicale. Si la vessie se contracte brusquement et avec force, la muqueuse se déchirera et l'urine passera dans le tissu cellulaire de la verge, des bourses et du périnée, ou dans les fosses ischio-rectales et dans le petit bassin, suivant le point du canal où se sera faite la rupture. La solution de

Il6 LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

continuité est-elle large? Le liquide sortira en abondance par la plaie et pourra produire ces vastes décollements dont je n'ai pas à vous décrire ici l'étendue. Si, au contraire, la déchirure est étroite, et si le rétrécissement n'est pas trop serré, une petite quantité d'urine seulement s'insinuera dans les tissus, se creusera une cavité dont les parois ne tarderont pas à suppurer, et l'abcès urineux, diminutif de l'infiltration d'urine, apparaîtra soit au périnée au niveau de la racine des bourses, soit sous la peau de la verge, soit enfin au-dessus de l'aponévrose moyenne en se portant vers les fosses ischio-rectales, suivant le siège de la déchirure qui est presque toujours située immédiatement en arrière du rétrécissement. Ces abcès urineux doivent être distingués des poches urineuses qui ne sont que des dilatations de l'urèthre derrière un point rétréci.

Le malade dont je vous ai rapporté l'histoire au début de cette leçon, a eu très-probablement un de ces abcès urineux sur la fréquence desquels je ne saurais trop insister ; l'infiltration d'urine aura d'abord été très-limitée et il nous a dit que par les deux ouvertures qui furent pratiquées, il s'écoula immédiatement du pus et de l'urine. Ces renseignements me portent à croire que l'abcès communiquait primitivement avec l'urèthré et s'était produit de dedans en dehors, sinon du pus se serait, échappé brusquement à un moment quelconque par le canal; puis, nous avons vu que cet abcès périnéal s'était étendu vers la cuisse gauchèj parles progrès de l'infiltration ; enfin, un nouvel et dernier abcès apparul au-dessus du pubis, h il n'était sans doute qu'une fusée purulente el urineuse vers <'etie région, el non nu abcès distincl du premier, car l'urine sV'cniilaiil parles fistules périnéalcs, ne devait

URÉTIIROTOMIE INTERNE. kl

avoir aucune tendance à s'échapper du canal par une nouvelle déchirure.

Notez donc cette multiplicité des orifices fistuleux cutanés qui succèdent à l'ouverture des abcès urineux ; notre malade nous en a présenté plusieurs et Civiale en a compté jusqu'à cinquante-deux sur le même sujet. Vous voyez que leur siège est très-variable et qu'ils peuvent être trèséloignés les uns des autres. Ces orifices sontplus ou moins larges; tantôt masqués par une végétation rouge, molle et saignante, tantôt situés au fond d'un entonnoir cutané, ils répondent à des trajets, parfois directs, plus souvent tortueux, à parois adhérentes aux tissus dans lesquels ils sont creusés, molles et fongueuses ou revêtues d'une membrane lisse. Ces trajets, dont la longueur varie, aboutissent soit à une cavité, à celle de l'abcès, soit directement à l'urèthre, surtout s'ils sont anciens ; tantôt ils s'ouvrent par des orifices distincts en arrière du rétrécissement, tantôt ils se réunissent et n'ont qu'un orifice commun en général large et évasé. Ils forment de véritables cordes parfois faciles à sentir sous la peau comme chez notre malade, et cette induration des tissus tient à leur transfor= mation au contact longtemps prolongé de l'urine; ils peuvent contenir des calculs formés sur place par dépôts de sels calcaires ou leurs parois s'infiltrent de concrétions de même nature.

Chez le malade de notre service, il n'existe plus qu'un trajet qui ne nous permet de conduire dans l'urèthre ni une bougie, ni un stylet ; il communique cependant avec le canal, puisque l'urine s'écoule par la fistule périnéale et si nous ne sommes pas parvenus à mettre en contact le stylet et la sonde introduite dans l'urèthre, par le cathétérisme combiné de ce canal et du trajet, nous n'en con-

cluons pas moins à l'existence d'un orifice interne. Les injections colorées exploratrices ne nous rendraient aucun service; nous n'avons point à nous demander si la fistule a eu pour point de départ un abcès tuberculeux, stercoral ou ossifluent de la marge de l'anus; le diagnostic est clair et précis et nous ne devons songer qu'au traitement le plus propre à amener la cicatrisation de cette fistule qui, comme toutes celles qui sont entretenues par le passage d'un produit de sécrétion, se montrera des plus rebelles, si nous ne détournons pas l'urine de la voie dans laquelle elle s'engage depuis dix-huit mois.

Avant de rien tenter contre la fistule, il est rationnel de faire tous nos efforts pour rendre à l'urèthre son calibre, en nous adressant d'abord au rétrécissement; peut-être le trajet fistuleux qui existe actuellement se cicatrisera-t-il de lui-même lorsque l'urine trouvera dans un urèthre large un chemin librement ouvert, sinon nous aviserons aux moyens d'obtenir son oblitération.

Quelles sont, Messieurs, les ressources dont nous pouvons disposer contre les rétrécissements, et quelles sont les opérations qu'il convient de pratiquer en présence des diverses variétés que je vous ai brièvement signalées? C'est ce que je vais examiner avec vous, en étudiant les indications de chacun des procédés les plus usités.

Les anciens chirurgiens, imbus de cette conviction que la plupart des dysuries étaient causées par la présence dans l'urèthre de caroncules, vantaient avant tout la cautérisation, pensant ainsi que, l'obstacle détruit, le cours des urines se rétablirai!. Bien qu'ils partissent (l'une idée fausse, il> obtenaient néanmoins des succès, mais ces succès devaienl être attribués en grande partie à la dilatation qu'il- joignaient OU faisaient succéder aux cautérisations,

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tout en ne lui accordant qu'une influence insignifiante sur l'heureux résultat de leur traitement. La dilatation dont la valeur était méconnue fut donc pratiquée avant d'être érigée en méthode ; plus tard on en discuta le mode d'action et elle devint un de nos plus puissants agents de guérison.

La dilatation peut être lente et progressive, ou au contraire rapide et même instantanée.

L'idée qui avait inspiré les premiers partisans de la cautérisation, l'erreur qui consistait à voir partout des caroncules, devait aussi faire naître l'espérance de remédier à la dysurie non plus seulement par la destruction des carnosités au moyen des caustiques, mais par leur abrasion, et les premiers instruments coupants introduits dans l'urèthre n'avaient d'autre but que celui d'écorcher, d'user la surface interne des rétrécissements. Puis la connaissance plus exacte des lésions anatomiques entraîna des modifications dans les procédés opératoires comme dans l'appareil instrumental, et l'on incisa réellement les rétrécissements de dedans en dehors ; l'uréthrotomie interne entra dès lors dans la pratique journalière. Quant à l'uréthrotomie externe, elle date en quelque sorte du jour où l'on pratiqua la boutonnière, et nous avons vu les phases par lesquelles elle a passé avant de devenir une opération dont tous les temps sont aujourd'hui aussi bien réglés que ceux d'une amputation.

Cautérisation, dilatation progressive ou instantanée, uréthrotomie interne, et uréthrotomie externe: telles sont les quatre méthodes qui, bien souvent, sont combinées avec avantage, et auxquelles nous nous adressons contre les rétrécissements de l'urèthre.

La première en date, la cautérisation, n'a plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique, bien qu'on puisse encore

y avoir recours dans certains cas comme adjuvant des autres méthodes. Les chirurgiens du xvie siècle, Amatus Lusitanus, Ferri, Lacuna, Ambroise Paré, Loyseau qui fut appelé adonner des soins à Henri IV, se servaient d'onguents escharotiques dont la formule, comme toutes celles qui étaient alors usitées, manquait absolument de simplicité. Ils portaient cet onguent au niveau du rétrécissement, siège des soi-disant carnosités, à l'aide de bougies creusées de gouttières ou à travers une canule de métal percée en un point, latéralement ou à son extrémité. Ils pratiquaient donc, les uns, la cautérisation latérale, les autres, la cautérisation d'avant en arrière. Tous ou presque tous laissaient à demeure, un certain temps, la bougie enduite de l'onguent, ou conseillaient, comme Ambroise Paré, de passer ensuite de grosses verges de plomb pour achever la guérison.

Hunter, après Roncalli et Wiseman, fit usage du nitrate. d'argent, et, à l'aide d'instruments qu'il modifia successivement, érigea en méthode la cautérisation d'avant en arrière, tout en se montrant partisan de la dilatation. Everard Home fut plus exclusif, et en exagérant les avantages de la méthode de son maître, il la rendit dangereuse par l'abus excessif qu'il en fît.

La cautérisation latérale employée, nous l'avons vu, par A. Paré, fut remise en honneur par Ducamp, qui se servait d'une bougie omplastiqno porto-empreinte pour reconnaître la forme el le siège du rétrécissement, et qui lui substituait ensuite une eii\ette chargée de nitrate d'argent

coulé dans sa cavité et cachée dans une sonde; celle-ci con* duite jusqu'au rétrécissement, lacirvette étail poussée hors de l'instrument el pénétrait dans l'angustie dont elle cautérisai! la surface interne. Lorsque l'urèthre cautérisé un

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certain nombre de fois pouvait admettre une sonde de 6 millimètres, Ducamp faisait la dilatation à l'aide de bougies à ventre, ou de bougies dilatatrices à eau. Lallemand, M. Ségalas, imaginèrent des porte caustiques qui sont aujourd'hui les seuls usités. Leurs instruments se composent d'une cuvette chargée de nitrate d'argent qu'on démasque dans le rétrécissement, en retirant un peu la canule d'argent dans laquelle elle est contenue.

Cette courte esquisse de l'histoire de la cautérisation des rétrécissements vous montre qu'on a employé principalement soit des onguents escharotiques, soit le nitrate d'argent. C'est à peine s'il convient de mentionner les essais que Wately fit de la potasse caustique, sel éminemment liquéfiable qui doit fuser dans le canal et dont on conçoit tous les dangers sans en comprendre les avantages. Au point de vue du manuel opératoire, retenez simplement que l'on peut pratiquer la cautérisation soit latérale, soit d'avant en arrière ; je laisse de côté et à dessein ia cautérisation d'arrière en avant que Leroy d'Étiolles a conseillée dans certains cas.

Je vous signalerai aussi, Messieurs, le traitement par la galvanocaustique chimique, préconisé par MM. Mallez et Tripier. Voici en peu de mots comment on proeède d'après cette méthode : la pile employée comprend douze petits couples au bisulfate de mercure ; l'excitateur positif a la forme d'un large bouton de charbon qu'on fixe sur la cuisse et qui est séparé de la peau par deux ou trois disques d'agaric mouillé. L'électrode uréthral consiste en un mandrin dont l'extrémité ferme, comme un embout, l'ouverture d'une sonde de gomme destinée à protéger les parties sur lesquelles ne doit pas porter la cautérisation. L'excitateur uréthral recouvert de la sonde

protectrice étant amené contre la face antérieure du rétrécissement, on ferme le circuit sur l'excitateur positif fixé sur la cuisse. On pousse alors légèrement le mandrin contre le rétrécissement, et quand l'obstacle est détruit, la sonde passe sans difficulté.

Vous voyez d'après cette description, que j'emprunte au mémoire des auteurs du procédé, que l'opération en elle-même est fort simple ; les suites, si je m'en rapporte au même document, en seraient des plus heureuses ; aucune manœuvre ultérieure ne doit compléter le traitement qui ne nécessite en général qu'une seule séance de cinq à dix minutés; la guérison serait presque toujours radicale, et des accidents à redouter à la suite de la cautérisation, il n'en est pas fait mention. MM. Mallez et Tripier s'expliquent les beaux succès obtenus à l'aide de la galvanocaustique chimique par le peu de rétractilité des cicatrices qui succèdent à la chute des eschares produites par les alcalis, eschares auxquelles on peut comparer celles [qui résultent de l'application sur le rétrécissement de l'électrode négative de leur pile.

Il serait sans doute téméraire de juger dès aujourd'hui la nouvelle méthode, je sais que plusieurs de mes collègues la croient appelée à un grand avenir, et les faits cités par MM. Mallez et Tripier sont des plus encourageants; espérons que la thérapeutique des rétrécissements s'enrichira d'un procédé utile.

Oiiani à la cautérisation pratiquée d'avanl en arrière par M. Uésorineaux, à L'aide de son endoscope, elle n'offre que les avantages de la cautérisation en général, bien que, grâce a l'instrument, on puisse agir avec précision el ne toucher avec Le caustique que les points de La muqueuse dont on constate, de visu. Les altérations.

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Dirons-nous, Messieurs, que la cautérisation est une méthode surannée et qu'on doit entièrement abandonner? Oui, si on la considère comme applicable à tous les cas, quand même on employerait concurremment la dilatation. Non, si au lieu d'en faire une méthode, on ne voit dans son emploi qu'un moyen de venir en aide à la dilatation ou à l'uréthrotomie. M. Voillemier en a parfaitement saisi les indications, et je partage son avis. Retenez donc ceci, c'est que la cautérisation pourra vous être utile, d'une part, pour modifier les rétrécissements irritables, car un ou deux attouchements superficiels suffiront quelquefois pour calmer leur susceptibilité ; de l'autre, pour détruire les brides qui obstruent certains rétrécissements et empêchent la pointe des bougies de s'y engager ; ces cautérisations, vous les pratiquerez, soit au moyen du porte-caustique de Lallemand ou de M. Ségalas, soit à l'aide d'une canule dans laquelle vous insinuerez un mandrin terminé par une olive rugueuse recouverte d'une couche de nitrate d'argent. Ce dernier instrument, très-simple, est celui dont se sert M. Voillemier; je le crois bon et susceptible d'être employé avec avantage.

De tous les modes de traitement usités aujourd'hui contre les rétrécissements, celui auquel on s'adresse le plus volontiers est sans contredit la dilâtati&h. La cautérisation, comme méthode générale, est tombée en effet dans un juste oubli, et l'uréthrotomie externe est une opération grave et souvent difficile ; elle expose de plus les malades à conserver une fistule uréthrale ; en un mot, elle a ses indications bien nettes, bien déterminées, et n'est qu'une opération d'exception. Il est naturel de chercher à n'employer, contre les rétrécissements, que des moyens qui, tout en étant efficaces, soient le plus possible exempts de danger,

bll LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

et aboutissent à une guérison rapide. Sous ce rapport, je crois, et nous le verrons plus loin, que l'uréthrotomie interne est appelée à détrôner pour ainsi dire la dilatation et à devenir une opération usuelle ; mais aujourd'hui tous les esprits n'y sont pas faits, beaucoup de chirurgiens ont de la répugnance à inciser l'urèthrc, à moins d'y être absolument contraints. On a donc encore très-souvent recours à la dilatation.

La dilatation, je vous l'ai montré, n'est pas une méthode nouvelle; après les chirurgiens qui l'employèrent comme complément de la cautérisation, vinrent ceux qui en firent la base de leur thérapeutique. Col de Villars se servait de bougies de cire qui restaient en permanence dans l'urèthre et n'étaient retirées que pendant la miction. Astruc conseillait des baguettes de plomb de différents calibres, qu'on ne devait laisser en place que quelques heures par jour. Hunter reconnaissait l'utilité de la dilatation simple et ne voyait pas là un moyen purement mécanique. Ces quelques noms suffisent pour vous prouver que la dilatation ne date pas d'hier, et je n'insisterai pas davantage sur ces préliminaires historiques.

Classer méthodiquement les nombreux procédés de dilatation que nous connaissons, n'est certes pas chose facile, et j'avoue que la division que propose M. Voillemier ne me satisfait pas complètement, bien qu'elle soit l'ondée sur des principes do physiologie pathologique que je suis tout disposé à accepter. M. Voillemier décrit, deux modes de dilatation : l'une inflammatoire, et l'autre mécanique ; la première comprend la dilatation atrophique el la dilatation ulcérative; la seconde, le cathétérisme forcé et tous les procédés de dilatation pins on moins brusques.

La dilatation inflanxntatoire atrophique comprend tous

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les procédés qui ont pour résultat d'enflammer la muqueuse uréthrale au niveau du rétrécissement et le rétrécissement lui-même ; celui-ci devenu ainsi plus vasculaire et plus mou, une partie de ses éléments se résorbent, et l'on peut passer alors des bougies de plus en plus volumineuses. Ces bougies, en exerçant une pression excentrique sur le tissu modifié par le travail pathologique, atrophient les éléments élastiques et musculaires : aussi, suivant M. Voillemier, les rétrécissements sont-ils incapables de se resserrer par le fait soit de leur élasticité, soit de leur contractilité, puisque ces deux propriétés sont abolies.

La théorie est ingénieuse, et voici comment ^la pratique est mise d'accord avec elle. On introduit dans la vessie une bougie assez grosse pour remplir exactement le rétrécissement et on la laisse à demeure jusqu'à ce qu'un écoulement muco-purulent s'établisse dans l'urèthre; le malade urine entre elle et les parois du canal. L'écoulement survient aubout de trois ou quatre jours, et à cette époque la bougie, primitivement serrée, joue dans le rétrécissement dont le tissu enflammé est ramolli. A partir du sixième ou septième jour, M. Voillemier augmente progressivement le calibre des bougies, jusqu'à ce qu'il puisse passer celles qui ont de 7 à 8 millimètres, après quoi il se sert de cathéters d'étain, sans les laisser à demeure, pour entretenir la dilatation et achever l'atrophie des tissus. Il supprime ainsi tardivement l'usage des bougies à demeure, mais il recommande aux malades de se sonder pendant longtemps avec des cathéters qui devront être introduits chaque jour ou à des intervalles plus ou moins éloignés suivant la facilité avec laquelle s'accomplira la miction.

La dilatation inflammatoire ulcérative consiste à laisser à demeure dans le canal une bougie assez volumineuse

pour ulcérer et détruire le rétrécissement. Malgré l'autorité deHunter qui comprenait ainsi la dilatation, M. Voillemier repousse ce mode de traitement comme inefficace et dangereux; ulcérer les rétrécissements, c'est en effet produire à coup sûr une cicatrice qui par sa rétraction amènera la récidive, et c'est d'autre part s'exposer à causer une suppuration du corps spongieux, d'où résulteraient les plus graves accidents, tels que la phlébite et l'infection purulente. L'idée ne peut venir à personne aujourd'hui d'adopter une pareille méthode, et ce qui me détourne d'admettre l'excellence de la dilatation inflammatoire atrophique telle que la pratique M. Voillemier, c'est justement la crainte de produire sans le vouloir des ulcérations. Qui nous prouve en effet qu'une bougie laissée à demeure quinze ou vingt jours, quand même elle n'exercera pas une pression trop énergique sur le rétrécissement, ne l'ulcérera pas? Il y aura toujours contact d'un corps étranger avec une muqueuse, et il ne nous est pas permis de décider à l'avance que l'inflammation n'aboutira pas à une ulcération. Bien plus, on ne peut répondre que la pointe de la bougie n'ulcérera pas la vessie ; chacun enfin ne sait-il pas combien une sonde à demeure, chez certains sujets, provoque facilement de la cystite du col ou du corps et même des néphrites suppurées?

En tous cas, Messieurs, ce qui est certain, c'est que le séjour d'une bougie dans un urèthre rétréci <^sf souvent pour les malades une source de souffrances continuelles; tantôt ce sont des spasmes douloureux qui surviennent dans le cours du traitement, tantôt ce sont des érections permanentes qui priveril les malades de sommeil et les exaspèrent, tantôl enfin ce sont i\r> frissons et des accès de fièvre urineuse dont la gravité ne peut nous échapper. Quoique

M. Voillemier nOUS dise que les spasmes qui s'opposent à

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l'entrée des bougies sont en général combattus avec efficacité par quelques cautérisations, quoiqu'il nous affirme que l'atrophie des éléments musculaires se produise promptement et bien qu'il admette volontiers des contre-indications à sa méthode, j'avoue que celle-ci me séduit peu, et, pour mon compte, je lui préfère la dilatation temporaire progressive qui doit agir de la même façon, par atrophie, mais qui me paraît moins dangereuse et aussi sûre.

Je vous conseillerai donc, si vous voulez tenter la dilatation lente, de passer chaque jour une bougie d'un calibre de plus en plus fort que vous ne laisserez à demeure qu'une demi-heure au plus ; vous irez lentement pour éviter de trop enflammer la muqueuse et, si la dilatation est mal supportée, vous userez largement des bains, des lavements laudanisés et des antiphlogistiques. L'emploi des bougies d'étain de Béniqué m'a toujours paru avantageux; elles sont bien graduées et leur forme est excellente, mais on ne peut les passer que lorsque le rétrécissement est déjà un peu dilaté. Vous n'éviterez par la dilatation temporaire ni la fièvre uréthrale, ni les cystites, mais j'ai la persuasion que ces accidents seront moins à redouter que si vous recouriez à la dilatation permanente. Du reste, nous verrons tout à l'heure quels sont les cas où toute dilatation est contreindiquée et pour moi ils sont nombreux.

Les procédés que comprend la dilatation dite mécanique sont assez multipliés, mais peu jouissent encore d'un certain crédit. Tous ont pour principe la dilatation rapide qu'on peut opposer à la dilatation lente dont je viens de vous parler; je dirais volontiers que la dilatation rapide est tantôt progressive et tantôt instantanée. Opposer la dilatation inflammatoire atrophique à la dilatation mécanique, comme l'a fait M. Voillemier, me semble sous-entendre que

l'inflammation ne joue aucun rôle dans la cure des rétrécissements traités parla dilatation mécanique, et c'est là un vice que je signalerai dans sa classification.

Toute dilatation, en effet, provoque une inflammation atrophique lorsque, après avoir élargi lentement ou plus ou moins brusquement le canal, on entretient son calibre à l'aide des bougies, seulement, tantôt l'inflammation est antérieure à la dilatation et la favorise, tantôt elle est consécutive et permet au tissu cicatriciel de se mouler en quelque sorte sur les sondes, qui n'agissent que comme des mandrins en l'empêchant de.se rétracter et de rétrécir à nouveau le canal.

Parmi les procédés de dilatation rapide progressive, nous rangerons, non pas celui de Béniqué, puisqu'il consiste à faire usage de bougies d'étain graduées par 5 ou 6 dixièmes de millimètre et à ménager le canal grâce au nombre des numéros des cathéters, mais le cathétérisme forcé tel que le pratiquait Mayor. L'audacieux et paradoxal chirurgien de Lausanne n'avait pas craint d'affirmer que plus un rétrécissement est prononcé, plus on a besoin de s'armer de cathéters volumineux. Aussi avait-il sept cathéters de différents calibres et commençait-il par passer le plus petit quand le rétrécissement était serré, tant il était conséquent, avec ses principes.

Dire que les bougies rigides passent mieux que les bougies souples dans certains rétrécissements, dire que les bougies à bouts pointus s'embarrassent parfois dans des brides là où des extrémités plus grosses déplissent la muqueuse, dire enfin que les soudes d'un fort calibre t rioinplienl plus facilement des li\ perl POphîeS de la prostate que les petites, rien de plus juste; mais, quand il s'agit de rétrécissements

fibreux, d'anneaux peu extensibles de priine abord, aller

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contre les lois que nous dicte le bon sens, sans doute par amour du paradoxe, c'est ce qu'il n'est pas possible d'accepter sur le terrain des débats scientifiques. Le procédé de Mayor ne mérite donc pas d'être discuté, d'autant plus qu'il expose à des fausses routes et à des ruptures de l'urèthre parla violence dont il nécessite l'emploi.

Une méthode de dilatation rapide progressive qui a donné d'assez bons résultats, est celle de Perrève. Elle consiste à introduire dans l'urèthre un dilatateur formé de deux valves d'acier susceptibles de s'écarter lorsqu'on insinue entre elles un mandrin ; cet instrument a la forme d'un cathéter à bec court, légèrement recourbé ; on lui fait franchir le rétrécissement après avoir préalablement dilaté celui-ci s'il est trop étroit, et on l'introduit dans la vessie.

Le cathéter en place, on insinue le mandrin entre ses deux valves qu'on écarte ainsi plus ou moins de façon à produire une dilatation variable, et les jours suivants on porte la dilatation plus loin ; plusieurs séances sont donc nécessaires pour obtenir un élargissement suffisant du canal, à moins qu'on ne veuille du premier coup donner aux valves leur maximum d'écartement.

C'est là, Messieurs, une méthode aujourd'hui presque absolument abandonnée. Gomme le fait avec raison remarquer M. Voillemier, lorsque les valves sont écartées, l'instrument prend une forme ovale qui est loin d'être celle de l'urèthre, et de plus, il ne peut y avoir que des inconvénients à dilater ainsi en plusieurs fois un rétrécissement qui de toute nécessité est enflammé par les manœuvres des jours précédents, et par suite, très-irritable.

La dilatation que j'appellerai rapide instantanée est sans contredit préférable à cette dilatation rapide, mais

progressive, qui multiplie sans utilité les contusions et les déchirures. Parmi les procédés de dilatation instantanée, j'éprouve une certaine répugnance à compter le cathétérisme forcé, car ce n'est pas là, à proprement parler, de la dilatation, mais plutôt de la perforation, soit du rétrécissement, soit du canal et du périnée. Je ne conçois pas pour mon compte le cathétérisme forcé appliqué au traitement d'un rétrécissement ; si celui-ci, quoique serré, peut être franchi, à quoi bon, en effet, enfoncer un peu au hasard, quoi qu'en dise Boyer, une sonde conique qui pourra facilement s'égarer, sortir de l'urèthre et traverser la prostate pour arriver dans la vessie, quand on a à sa disposition bien d'autres modes de traitement? Lorsque, d'autre part, le rétrécissement est infranchissable, il n'y a pas toujours indication urgente de vider la vessie ; nous savons tous que le spasme qui s'oppose si souvent au cathétérisme peut céder au repos, aux bains et aux antiphlogïstiques, et les malades peuvent alors uriner suffisamment pour qu'il nous soit quelquefois permis de temporiser. Si par malheur le malade n'urine pas et si le rétrécissement persiste à rester infranchissable, la ponction sus-pubienne de la vessie est certainement préférable au cathétérisme forcé, si nous ne voulons pas entreprendre immédiatement une opération radicale. Je crois que les ponctions capillaires répétées avec un de ces aspirateurs qu'on modifie tous les jours, sont ici capables de nous rendre les plus grands 'services ; mais je n'hésiterais pas, pour mon compte, à l'aire immédiatement l'uréthrotomie externe sans conducteur, dans le cas où je serais en présence diin rétrécissemenl cicatriciel ou d'un rétrécissemenl spontané qui me serait démontré définitivement infranchissable. .I<i réserverais le cathétérisme forcé pour ces cas exceptionnels où un rétrécissement siège dans la

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portion pénienne de Puïèthre et où l'on a grande chance de pénétrer à travers des tissus peu épais dans le canal dilaté par l'urine, c'est-à-dire dans une véritable poche urineuse. Nous ne sommes point tenus, malgré notre admiration pour des hommes tels que Desault, Chopart, Boyer et Roux, à partager leur engouement pour une méthode infidèle, dangereuse et inutile.

Pour en finir avec les procédés de dilatation, il me reste, Messieurs, à vous parler de la divulsion, méthode qui, employée depuis longtemps en Angleterre par Bernard Holt, à l'hôpital de Westminster, a été vulgarisée en France par M. Voillemier, depuis 1866. La divulsion fait échec aujourd'hui à l'uréthrotomie interne ; nous aurons donc à comparer plus tard les deux méthodes et à chercher si l'une doit être adoptée à l'exclusion de l'autre, ou si chacune a ses indications spéciales.

La divulsion produit une dilatation complète et instantanée des rétrécissements, et diffère en cela de la méthode de Perrève qui dilatait le canal en plusieurs temps. De plus, les valves de l'instrument de Perrève, éloignées l'une de l'autre par un mandrin qui ne jouait que le rôle d'écarteur, n'agissaient pas sur toute la circonférence de l'urèthre, tandis qu'avec le divulseur dont se sert M. Voillemier la dilatation porte sur tous les points du rétrécissement, parce qu'elle est produite par un mandrin cylindrique.

Dans l'instrument auquel je fais allusion, deux petites lames d'acier réunies à leur extrémité inférieure servent de conducteur à un mandrin à bout conique ; ces lames sont d'abord introduites accolées l'une à l'autre dans le rétrécissement, guidées elles-mêmes par une bougie fine et flexible que l'on visse à leur extrémité. Légèrement

courbes dans leur dernière portion, elles pénètrent dans la vessie avec la bougie qui les y précède et s'y replie ; puis, on les écarte doucement et l'on engage chacune d'elles dans une rainure creusée sur un mandrin dont elles ne dépassent pas la surface, et dont elles ne modifient pas la forme parfaitement cylindrique. Celui-ci est alors poussé jusque dans la vessie, sans pouvoir s'égarer dans sa route, et fait éclater le rétrécissement. C'est donc ici le mandrin qui dilate, et non les valves. Ce temps de l'opération accompli, on retire mandrin et conducteur, et l'on visse sur la bougie un long stylet droit sur lequel glisse dans la vessie une sonde en gomme ouverte à ses deux bouts et terminée à son extrémité inférieure par un ajutage d'argent percé de trous nombreux et à bord convexe. Cette sonde reste à demeure pendant vingt-quatre heures, et vers le dixième ou le quinzième jour seulement M. Voillemier passe dans le canal, pour le calibrer, des bougies d'étain dont il continue l'emploi un certain temps.

La divu/sion, car tel est le nom imposé à cette opération, est douloureuse, mais elle se fait avec la plus extrême rapidité, et ne produit en général qu'un très-léger écoulement sanguin ; nous serons mieux à même d'étudier son mode d'action et les avantages qu'elle présente n-près nous être occupés de l'uréthrotomie interne ; je vous dirai seulemenl ici qu'elle donne « 1 1 * bons résultats.

Xiuréthrotomic interne, Messieurs, est une méthode qui comprend tous 1rs procédés, cl ils sont nombreux, à

l'aide desquels on pratique L'incision du canal de l'urèthre de dedans en dehors. Loin de moi la pensée de les passer en revue! Une pareille énumération n'aurait d'au> tre résultai que de porter la confusion dans votre esprit.

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et le public médical étant aujourd'hui fixé sur la valeur des instruments, je me bornerai à vous décrire avec détails le procédé de M. Maisonnenve qui, selon moi, malgré quelques imperfections, a sur tous les autres une grande supériorité.

Au point de vue historique, cependant, je vous rappellerai qu'au xvie siècle, alors que la théorie des carnosités régnait en souveraine maîtresse dans la science et entraînait l'emploi de la cautérisation, l'uréthrotomie interne fut réellement pratiquée; Ferri, A. Paré, Francisco Diaz firent usage de sondes coupantes et d'instruments que je ne vous décrirai pas, destinés à traverser ou à écorcher les caroncules : cautérisation, section et dilatation, tels étaient en somme les procédés du temps. Vous voyez qu'une idée fausse avait néanmoins conduit les chirurgiens de cette époque à ouvrir une voie dans laquelle devaient les suivre leurs successeurs, dont le mérite consiste à avoir perfectionné l'appareil instrumental et posé des indications thérapeutiques précises, fondées sur de saines notions d'anatomie pathologique.

Physick à la fin du siècle dernier, Arnolt dans les premières années de celui-ci, inventèrent des uréthrotomes, mais ces instruments étaient bien inférieurs à ceux qu'en 1824 imagina Amussat. L'un de ces derniers se composait d'une canule d'argent à renflement olivaire d'acier présentant de petites crêtes coupantes, qu'on poussait sur un mandrin ; l'autre était un coupe-bride utile pour diviser les rétrécissements valvulaires. Malgré les efforts tentés par les partisans de l'uréthrotomie interne, cette opération ne devint un sujet de discussions sérieuses que lorsque Reybard, en 1833, présenta à l'Académie de médecine un mémoire qui fut couronné parla savante société. Le procédé

de Reybard eut un tel retentissement que je ne puis me dispenser de vous en dire quelques mots.

Reybard insista sur l'inefficacité des scarifications telles qu'en faisaient les uréthrotomes employés avant le sien, et préconisa au contraire les incisions longues et profondes. Il se servait d'un instrument composé de deux bandes d'acier qui, en s'écartant, dilataient fortement le canal, et d'une tige portant une lame qu'on faisait saillir à volonté. Le rétrécissement franchi , il incisait clans un premier temps, d'arrière en avant, la paroi inférieure de l'urèthre en commençant l'incision derrière l'obstacle et en la prolongeant sur une étendue de 6 à 7 centimètres ; il intéressait ainsi muqueuse et rétrécissement, et la lame devait arriver jusque sous la peau. Dans un second temps, il cachait la lame, réintroduisait l'instrument dans le canal, puis, après l'avoir fixé au point de départ de l'incision en transperçant les tissus, il écartait les bandes d'acier de façon à dilater le rétrécissement autant que possible. Il combinait ainsi la dilatation instantanée avec l'incision, et continuait pendant un mois environ à faire chaque jour la dilatation avec le même instrument privé de sa lame coupante. Quelquefois, après l'opération, il mettait une sonde à demeure pendant vingt-quatre heures, et avant de la placer, il vérifiait si L'incision était assez profonde, en promenant dans la plaie le bec d'un cathéter à bout coudé à angle droit.

On peut dire, sans se montrer, je crois, critique trop sévère, que le procédé de Rej bard était de la dernière brutalité, etl'on nevoil pas la nécessité de meurtrir ainsi <l<is tissus auxquels tous nos efforts douent tendre à faire retrouver de la souplesse el de l'élasticité. Après les grandes incisions, la rétractilité du tissu cicatriciel, que Reybard niait pour les besoins de sa cause, enlraînail fréquemment la

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récidive, ou si la miction pouvait s'effectuer convenablement, la verge restait presque toujours courbée pendant les érections comme dans cette variété de chaudepisse que l'on appelle vulgairement cordée. N'oublions pas non plus de signaler la dilatation de l'urèthre sur toute la longueur de l'incision, dilatation qui constituait une véritable infirmité. La lame ayant pénétré jusque sous la peau, la paroi inférieure de l'urèthre ne pouvait pas toujours se reconstituer par une cicatrice assez solide pour résister au choc de l'urine, et il se produisait une poche urineuse qui se remplissait pendant la miction et que le malade était obligé de vider par des pressions. C'était là, ce me semble, la contre-partie de la récidive du rétrécissement.

Les résultats éloignés de l'opération n'étaient pas toujours très-brillants, vous le voyez, Messieurs : récidive ou poche urineuse, telles étaient les suites fréquentes de l'uréthrotomie par le procédé de Reybard; il faut dire cependant, pour être juste, que parfois on obtenait des succès. Mais quels n'étaient pas les dangers immédiats que couraient les opérés? Tantôt les hémorrhagies les plus abondantes nécessitaient une compression exercée sur l'urèthre de dehors en dedans, tantôt le sang s'infiltrait sous la peau du prépuce, de la verge, du scrotum et du périnée, et une suppuration de longue durée amenait le sphacèle des téguments ou la mort par épuisement; tantôt c'était l'urine qui décollait et détruisait les tissus; tantôt enfin, des accès de fièvre urineuse ou l'infection purulente consécutive à une phlébite du tissu spongieux emportaient les malades. Il n'en pouvait être autrement quand on songe aux tissus intéressés par les incisions et aux violences qu'exerçait sur eux la dilatation faite avec des instruments rigides.

Malgré les vices du procédé de Reybard, on comprit que

les rétrécissements pouvaient être incisés plus profondément qu'ils jne l'avaient été jusqu'alors; la question de l'uréthrotomie fut mise partout à l'ordre du jour, et les uréthrotomes se multiplièrent. Les uns incisaient d'arrière en avant, les autres d'avant en arrière; les uns étaient droits, les autres courbes; presque tous étaient à lame cachée. Je vous citerai seulement ceux de MM. Leroy d'Étiolles, Ricord, Chamère, Civiale, et j'arrive à la description de celui de M. Maisonneuve.

L'auteur fit subir à son instrument plusieurs modifications depuis l'époque où il publia son mémoire sur la cure radicale et instantanée des rétrécissements , c'est-à-dire depuis 1855. Avant lui, on avait déjà eu l'idée d'adapter à l'extrémité des uréthrotomes un conducteur destiné à les guider dans la vessie et à les empêcher de faire fausse route, mais ces conducteurs en gomme élastique ou en métal, imaginés par Mac-Ghie et Amussat, étaient très-courts. A M. Maisonneuve revient l'honneur d'avoir préconisé l'emploi de bougies de gomme élastique très-fines et de la longueur des bougies ordinaires , terminées par un petit ajutage métallique vissé, à l'extrémité des instruments qui pénètrent ainsi dans le rétrécissement et dans la vessie, sans qu'on ait à redouter de les voir déchirer les tissus et sortir de l'urèthre. Une de ces bougies termine le conducteur métallique du diyulseur; c'est là uni' pièce qui appartiendra sa ii:- doute désormais à tous les uréthrotomes qUi seront inventés par la suite, car elle rend les plus grands services en simplifianl Le seul temps difficile des opérations, le catnê* térisme à L'aide d'un Lnstrumenl rigide qui peul s'égarer au milieu des anfractuosités situées derrière Les angustiesou pénétrer dans des trajets fistuleux consécutifs à i\c> abcès (iii.i des fausses routes. (<<i> boueies permettent aussi de

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dilater les rétrécissements avant de les inciser, et si l'on craint de ne pas pouvoir retrouver le passage au moment de la substitution d'un instrument à un autre, on les laisse à demeure jusqu'au jour où, jugeant la voie assez large, le chirurgien visse sur leur ajutage l'extrémité de l'uréthrotome.

Tel qu'il est employé aujourd'hui , l'instrument de M. Maisonneuve se compose : d'un cathéter d'acier trèsmince, long de 30 centimètres et présentant la courbure des sondes de Gély ; il se termine d'un côté par un pas de vis sur lequel se fixe la bougie conductrice, de l'autre par un anneau placé du côté de la concavité de la tige. Celle-ci est aujourd'hui cannelée suivant cette concavité, mais primitivement elle l'était sur sa convexité. Dans la cannelure peut être engagée une tige métallique mince et flexible, terminée d'une part par un bouton, de l'autre par une laine dont la forme représente assez bien un triangle isocèle dont un des côtés fait suite à la tige et glisse dans la cannelure. Des trois angles, les deux qui terminent ce bord du triangle qu'on pourrait appeler le bord adhérent, sont situés sur le prolongement de la tige; l'un, le postérieur, se continue avec elle ; l'autre, l'antérieur, forme l'extrémité de la lame coupante et viendra buter contre le pas de vis qui limitera son mouvement de descente. Le troisième angle est mousse et arrondi ; quant aux deux autres bords, ils sont tranchants et légèrement excavés en forme de soc de charrue. Il y a des lames de hauteurs variables ; les unes ont 9 millimètres du bord adhérent au sommet mousse, les autres 8, les autres 7. Ces lames verticales incisent fa paroi supérieure ou la paroi inférieure du rétrécissement suivant que la cannelure est sur la concavité ou sur la convexité du cathéter.

Il y a des lames doubles qui glissent horizontalement et dont les faces regardent l'une en haut, l'autre en bas ; elles ont par conséquent deux sommets mousses et font des incisions latérales; ces lames doubles sont peu employées.

Gomment se sert-on de cet uréthrotome? c'est là, Messieurs, ce que je vais vous indiquer brièvement. Lorsque la bougie conductrice a franchi le rétrécissement et pénétré dans la vessie, lorsqu'on est bien sûr qu'elle ne s'est pas repliée devant l'obstacle, ou n'a pas pénétré dans une fausse route, ce qu'il est en général facile de constater, on visse sur son extrémité le conducteur métallique; après s'être assuré que la bougie n'est pas usée au niveau de son ajutage, sinon elle pourrait rester dans la vessie quand on retirerait l'instrument; puis on introduit la tige métallique comme un cathéter ordinaire, doucement, sans violence, en suivant la courbure du canal. On éprouve quelquefois une certaine difficulté à abaisser le conducteur; il vaut mieux alors renoncer à l'introduire et ajourner l'opération dans la crainte de faire une fausse route.

Lorsqu'il a franchi le col de la vessie, on tend la vergé de la main gauche et l'on insinue dans la cannelure, où l'on a fait préalablement couler quelques gouttes d'huile, le bord adhérent de la lame coupante que suit la tige flexible. Assurez-vous bien alors que celle-ci est engagée dans la rainure et poussez-la lentemënl jusqu'à l'obstacle, puis franchissez le rétrécissement en pesant doucement sur le bouton, jusqu'à ce que vous éprouviez la sensation que toute résistance est vaincue; souvenl le rétrécissement est très-dur, et si \<ms appuyez brusquémenl sur le boulon3 vous chasserez la lame jusqu'au pas de \is el nous inciserez le col de la vessie, ce qui doit être évité: retenez donc en quelque sorte votre uréthrotome el incise/ petit à

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petit le rétrécissement; quoi qu'on en ait dit, ou se trompe rarement, avec un peu d'habitude et de finesse de toucher, sur la sensation qui vous indique que celui-ci est franchi.. Dès lors, il ne vous reste plus qu'à retirer la lame par le même chemin, et pour cela il est important de fixer la tige cannelée par son anneau pour qu'elle ne tourne pas sur son axe. Contrairement à la pratique de la plupart des chirurgiens, j'ai l'habitude, quand un rétrécissement est très-dur, de faire exécuter au cathéter un léger mouvement de rotation, de manière à inciser, en retirant la lame, un nouveau point de la circonférence de l'anneau fibreux.

Le conducteur est ramené à l'extérieur comme la sonde ordinaire et dévissé, puis on lui substitue un stylet droit sur lequel on fait glisser une sonde en gomme à bout coupé, et celle-ci une fois en place, on retire à la fois stylet et bougie conductrice. Si par hasard il était arrivé que dans la crainte d'inciser le col on n'ait pas sectionné toute l'étendue du rétrécissement, la sonde ne pourrait pas pénétrer dan la vessie ; on en serait quitte alors pour réintroduire l'uréthrotome, grâce à la bougie conductrice toujours en place, et pour achever la section. La sonde doit être souple, percée de trous suffisamment larges au-dessus de son orifice inférieur, et son volume, proportionné à la hauteur de la lame dont on s'est servi, ne doit pas être assez considérable pour qu'elle se trouve étroitement serrée et devienne pour la plaie une cause d'inflammation.

L'usage de la sonde à demeure contre lequel s'élevait Reybard, qui quelquefois cependant y avait recours, est aujourd'hui très-répandu ; l'urine peut ainsi s'échapper sans venir baigner la plaie, et nous savons combien M. Maisonneuve et M.Gosselin, d'après leur théorie sur l'intoxication urineuse et sur la fièvre uréthrale, attachent d'importance à ce que le

liquide toxique ne soit pas en contact avec des tissus récemment divisés. La sonde doit donc être fixée; on la laisse ouverte ou on la bouche avec un fosset qu'on enlève toutes les deux heures pour laisser écouler l'urine. On a soin de s'assurer de temps en temps qu'elle fonctionne bien, et si elle est obstruée par un caillot ou un flocon de mucus, on l'en débarrasse par une injection d'eau fraîche. L'introduction de la sonde est peut-être un temps plus douloureux que celui de l'incision elle-même, mais une fois placée elle évite au malade la caisson que produirait le passage de l'urine sur la plaie ; il faut toutefois, malgré son utilité, la retirer le plus tôt possible pour ne pas enflammer les tissus et ne pas nuire à la formation d'une cicatrice fine et souple; j'ai l'habitude de l'enlever au bout de quarante-huit heures environ ou même plus tôt, si elle produit de la douleur. Malgré la sonde, il arrive souvent que l'urine coule en partie par le canal et même le liquide s'échappe parfois au moment de l'opération ; c'est là sans doute une circonstance fâcheuse, mais il ne faudrait pas pourtant vous en effrayer, et dans le premier cas vous devriez substituer à la sonde que vous auriez placée une algalie plus volumineuse.

Pour rendre l'urine moins toxique, M. Gossclin a conseillé de faire prendre au malade qu'on doit opérer des tisanes diurétiques ; cette précaution est excellente, et vous ne devrez pus la négliger. Notre collègue M. Simonet s'est tpujours bien trouvé d'administrer a\ant l'opération quelques capsules d'essence de Santal, dont les principes balsamiques, en passant dans l'urine, exercent une heureuse influence sur la sensibilité <ln ool vésieal et de la muqueuse

• le I incline Je VOUS rcc<»niniainliTai aussi de ne jamais uii-

blier de donner ;ï vos malades du sulfate de quinine, a la

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dose de 60 ou 75 centigrammes, par exemple ; cet agent m'a toujours paru combattre avec succès la fièvre uréthrale, et ce serait commettre une faute grave que de ne pas vous mettre en garde contre une complication si fréquente de toutes les affections de l'urèthre.

En vous disant qu'il convenait d'enlever la sonde au bout de quarante-huit heures environ, je n'ai pas entendu, Messieurs, exprimer l'inutilité de la dilatation consécutive; quoique quelques chirurgiens ne soient pas encore convaincus de la nécessité de cette dilatation, mon avis est qu'il est prudent d'y recourir. M. Gosselin conseille de ne passer des bougies qu'au bout d'une huitaine de jours, et c'est là une pratique que j'ai adoptée; il ne s'agit pas en effet de dilater la cicatrice, sinon, il ne faudrait pas attendre que celle-ci fût formée et la dilatation devrait être pratiquée dès les premiers jours qui suivent l'opération, mais la dilatation consécutive doit simplement s'opposer à la rétraction de la cicatrice si faible qu'elle soit après l'uréthrotomie faite comme nous l'avons indiqué ; il ne s'agit pas là d'une dilatation inflammatoire atrophique, tout au contraire, et M. Reverdin dans son excellente thèse (1871) sur l'uréthrotomie interne, insiste avec raison, pour qu'on ne commence la dilatation que lorsque toute inflammation aura disparu, ce qu'on reconnaîtra à la cessation de l'écoulement muco-purulent, et à la disparition des douleurs légères occasionnées par la miction.

Ainsi comprise, la dilatation ne devra consister que dans l'introduction journalière de bougies d'un calibre moyen capable de passer sans difficulté et sans exercer une compression trop forte sur la jeune cicatrice, mais je vous conseillerai de recommander aux malades de continuer longtemps l'usage des bougies et ne pas concevoir une

fausse sécurité qui leur ferait compter sur une guérison trop promptement radicale.

Je vous ai signalé les dangers qu'entraînent avec elles les nombreuses opérations dirigées contre les rétrécissements de l'urèthre; voyons si l'uréthrotomie interne, et désormais je ne ferai allusion qu'au procédé de M. Maisonneuve, n'expose pas à des accidents de nature à la faire abandonner pour d'autres méthodes plus innocentes.

Je vous dirai tout d'abord que je professe pour l'uréthrotomie interne une prédilection spéciale, et je ne doute pas que vous ne partagiez mon opinion quand vous vous serez fait sur cette opération une conviction basée sur votre expérience personnelle. Je ne reviens pas sur le manuel opératoire, il est des plus simples ; la section de la bougie repliée devant l'obstacle, les fausses routes et tous les accidents qui dérivent de la maladresse ou de l'inattention des opérateurs, ne doivent pas être comptés parmi les dangers inhérents à l'opération. La douleur n'est rien, quelque effrayante que soit l'idée que les malades peuvent concevoir de l'introduction dans leur canal d'une lame brillante et bien affilée; enfin le passag'e de la sonde ne provoque qu'une légère cuisson qui disparaît en général promptement.

Les hémorrhagies immédiates ne sont aucunement à redouter lorsque l'uréthrotomie est bien laite; l'incision n'est suivie en général que de l'écoulement de quelques gouttes de sang, à moins qu'on ait affaire à un de CCS malades hémophiles chez lesquels la plus petite plaie est une source d'hémorrhagies souvenl inquiétantes. J'insiste sur la précaution que vous devez prendre de ne pos inciser le col de lo vessie, car j'ai toujours remarqué que des hémorrhagies assez abondantes pour nécessiter l'application de glace sur le ventre ou des injections froides dans la

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vessie, ne survenaient qu'après l'incision du col ; c'est alors aussi que la cystite devient une cause de vives douleurs, et je n'ai pas besoin de combattre l'opinion de notre regretté collègue A. Richard qui n'a pas craint d'écrire qu'on pouvait « jouer du violon dans le canal. »

Quant aux hémorrhagies consécutives, si après les grandes incisions de Reybard il fallait compter avec elles, aujourd'hui il n'est pas permis de donner le nom d'hémorrhagïe au suintement sanguin que peuvent occasionner la première miction ou le passage des premières bougies dilatatrices. L'uréthrite est une conséquence de l'uréthrotomie et non une complication ; l'urèthre est malheureusement un canal trop délicat pour qu'on puisse espérer l'inciser sans l'enflammer.

Reste la fièvre uréthrale; on peut, avec M. Reverdin, diviser les phénomènes fébriles consécutifs à l'uréthrotomie en trois catégories :

Dans la première, la fièvre est nulle ou n'est appréciable qu'au thermomètre et à quelques symptômes peu accusés ;

Dans la deuxième seront rangés les accès de fièvre marqués par un frisson suivi de chaleur et de sueurs, et par une élévation brusque de la température avec défervescence rapide, sans lésions inflammatoires localisées ;

Enfin, dans la troisième rentreront les phénomènes inflammatoires atteignant l'un des organes génito-urinaires, eins, vessie, testicule ou épididyme et se manifestant par des signes particuliers du côté de chacun de ces organes, ainsi que par un mouvement fébrile précédé ou non de frisson.

Je n'ai observé jusqu'à ce jour que des phénomènes fébriles se rapportant aux deux premières catégories; quant à

la cystite et à la néphrite, jamais je ne me suis trouvé en présence de cas où l'on ait pu mettre ces complications sur le compte de l'opération; il ne faut pas oublier que trop souvent elles existent avant qu'on pratique Furéthrotomie, et l'on peut dire alors que celle-ci a été impuissante à conjurer des accidents dont par conséquent elle ne saurait être responsable. Si les malades meurent de lésions entraînées par leur rétrécissement, c'est fausser évidemment les statistiques que d'inscrire des cas de mort en regard d'uréthrotomies faites en désespoir de cause.

Enfin, Messieurs, je n'ai vu survenir à la suite de l'uréthrotomie, ni infiltration d'urine, ni infection purulente; le procédé de Reybard exposait les malades à ces redoutables accidents, mais la plupart de ceux qui sont mis en usage aujourd'hui ne peuvent être accusés de leur faire courir les mêmes dangers.

On a reproché à l'uréthrotome de M. Maisonneuve de sectionner la muqueuse de l'urèthre ailleurs qu'au niveau du rétrécissement, et de ces incisions au moins inutiles résulteraient, suivant quelques-uns, des cicatrices formant autant de petits rétrécissements ultérieurs. La chose devait arriver quand ce chirurgien se servait d'une petite lame découverte à sommet tranchant, et le même accident, était à craindre quand cette lame, quoiqu'éinoussée à son sommet, avait deux tranchants rectilignes; ;mssi M. Voillemier, qui constala (Luis une autopsie que l'urethre avait élé incisé sur toute su longueur, modilia-t-il i'uréthrotome en lui adjoignant une lame à bonis mousses accolée à la lame coupante el qu'on conduisait jusqu'au rétrécissement pour protéger les parties saines. AI. Maisonneuve, en excavant les bords de sa lame, s'est mis, je crois, à l'abri (](^ reproches qu'on pouvait ajuste titre adressera ses premiers

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instruments, et des autopsies rapportées à la Société de chirurgie par notre collègue M. Perrin il résulte que la lame dont on se sert aujourd'hui n'incise le plus souvent que les parties rétrécies; j'admets pourtant que la muqueuse saine puisse être lésée en avant ou en arrière de l'obstacle s'il survient un spasme pendant l'opération. Quoi qu'il en soit, les résultats obtenus par le procédé M. Maisonneuve sont trop favorables pour qu'on hésite à accepter celui-ci comme le meilleur qui soit aujourd'hui à notre disposition. Ce qui fait son excellence, c'est, outre son innocuité, la rapidité avec laquelle il rétablit le calibre du canal et le peu de rétractilité de la cicatrice qui succède à l'incision. Voyons à quoi peut être attribué ce dernier avantage :

Dans la discussion sur l'uréthrotomie soulevée en 1865 par M. Perrin, à la Société de chirurgie, M. A. Guérin considéra comme à peine dignes d'être acceptées les observations de guérison au bout de quatre ou cinq jours, sur lesquelles s'appuyait l'orateur pour vanter l'uréthrotomie interne. Rien n'est cependant mieux prouvé que la cicatrisation aussi rapide des plaies faites par la lame de M. Maisonneuve, et si, comme M. Perrin, on ne considère pas comme démontrée l'utilité de la dilatation consécutive, le malade est réellement guéri du jour où il urine à plein canal sans douleur et sans qu'aucun écoulement trahisse un reste d'uréthrite.

La rapidité de la cicatrisation de la plaie s'explique facilement, ainsi que l'a fait remarquer M. Blot dans la discussion, à l'aide des données que nous possédons sur le mode de réparation des muqueuses ; les solutions de continuité qui intéressent ces membranes se comblent souvent, sans qu'il y ait trace de tissu cicatriciel, par l'orga-

nisation très-prompte d'une couche épithéliale à la surface de la plaie, en admettant toutefois que celle-ci ne soit pas contuse, sinon l'inflammation s'en empare et un exsudât plastique devient le point de départ d'une cicatrice rétractile comme le sont les cicatrices cutanées. La physiologie pathologique vient donc ici fournir une base solide aux procédés opératoires qui substituent une incision nette à une déchirure ou à une plaie contuse de la muqueuse, et plaider contre les méthodes dans lesquelles on violente le canal en dilatant les cicatrices pendant la durée de leur première évolution.

Mais, me direz-vous, la lame de l'uréthrotome ne divise pas seulement la muqueuse, elle incise le rétrécissement fibreux sous-muqueux, et celui-ci ne jouit pas des mêmes propriétés que le tissu qui le recouvre. A cela je répondrai avec M. Perrin que, la section pratiquée, les lèvres de la plaie s'écartent soit par le fait de la contraction des fibres circulaires du canal, soit sous l'effort de la sonde laissée un ou deux jours dans l'urèthre, et que cet écartement est définitif, comme quelques autopsies l'ont prouvé. M. Perrin a, en effet, montré à la Société de chirurgie l'urèthre d'un malade qu'il avait opéré deux ans avant sa mort, survenue à la suite d'une affection cardiaque, et Ton a pu constater qu'il existait au niveau du point incisé une dépression légère, lozangique, de 1*2 millimètres de long sur <> df large, et circonscrite par des bords encore un [tcii saillants qui représentaient, à n'en pas douter, les lèvres de la plaie. Cette dépression était tapissée par une membrane fine, souple el bien distincte du tissu <lu rétrécissement.

'•n peut donc admettre que l'urèthre au niveau de l'ancien rétrécisscmenl est formé de deux parties, l'une fibreuse

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et l'autre épithéliale ; le diamètre du canal se trouve d'autant plus élargi que l'écartement des lèvres de la plaie a été plus considérable et cet écartement est en raison directe de la hauteur de la lame. Reybard du reste admettait déjà l'exactitude de cette interprétation des faits, quand il disait, en se servant d'une ingénieuse expression, qu il mettait une pièce au canal. J'ajouterais volontiers que, la pièce mise, c'est-à-dire l'incision faite, on aura d'autant plus de chance de ne pas la voir se froncer et revenir sur elle-même qu'on ne la violentera pas et qu'on favorisera la production à sa surface du vernis épithélial.

Est-ce à dire que le rétrécissement ne se reproduira jamais? Je n'oserais être aussi affirmatif; les statistiques m'ont toujours paru favorables à l'opinion de ceux qui comptent sur une guérison durable, mais on a noté des cas nombreux de récidive, et le temps seul peut nous permettre de juger à ce point de vue la valeur des procédés. Toutes mes sympathies cependant sont pour celui de M. Maisonneuve, et je dois vous dire ici pourquoi je le préfère à la divulsion, jusqu'à ce que la supériorité de cette méthode me soit positivement démontrée.

La divulsion n'est ni plus longue, ni, je crois plus dangereuse que l'uréthrotomie interne ; à la suite de l'une et de l'autre opération on laisse une sonde à demeure un jour ou deux, puis on pratique la dilatation consécutive à peu près vers la même époque ; les deux méthodes peuvent donc être facilement comparées. Or, la divulsion est sans contredit plus douloureuse que l'uréthrotomie; à mérite égal, celle-ci devrait par conséquent lui être préférée, mais ce qui me porte à accorder à l'incision la supériorité sur la dilatation instantanée, c'est qu'une partie des avantages de cette dernière doit être rapportée à la dilatation inflammatoire

atropliique sans laquelle le rétrécissement se reproduirait promptement.

La divulsion fait éclater les tissus et produit le plus souvent des plaies contuses auxquelles succèdent fatalement des cicatrices; que celles-ci cèdent ensuite sous l'influence de la dilatation progressive, soit; mais il n'en est pas moins vrai qu'il y a production d'un tissu modulaire rétractile contre lequel il fout lutter longtemps ; la lutte est douloureuse et fatigante pour les malades ; ceux-ci peuvent se décourager et la cesser trop tôt, et serait-elle suffisamment prolongée, nous savons tous que les rétrécissements traités par la dilatation récidivent très-fréquemment. La divulsion en un mot ne diffère de la dilatation lente progressive que par le premier temps qui rétablit brusquement le calibre du canal ; c'est là un avantage énorme, mais qui apparliciit aussi à l'uréthrotomie, et cette dernière opération tourne pour ainsi dire la difficulté en élargissant le canal -.in- avoir la prétention de vaincre la rétractilité du tissu modulaire.

L'étude à laquelle mais venons de nous livrer, Messieurs, doil vous permettre, ce me si smble, déposer vous-mêmes les indications des diverses méthodes curatrves des rétrécissements. Vous avez yu le parti qu'on peut tirer , dos cautérisations, uniquement pour diminuer la sensibilité du canal ou faciliter l'introduction des bougies dilatatrices ou conductrices. La galvanocaustique chimique esl peut-être appelée à rendre de réels services ; à l'avenir de le décider, •le viens de vous expliquer pourquoi a la dryiilsion, le meilleur mode de dilatation rapide instantanée, je préfère I utéthrotomic interne; je vous ai indiqué les cas rares où l'on peul recourir au cathétérisme forcé. Restent en présence la dilatation progressive et l'uréthrol Le interne;

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Si je ne craignais de me montrer trop radical et trop prompt à briser avec la tradition, je réserverais la dilatation pour les rétrécissements au début et je ferais de l'uréthrotomie ma méthode habituelle de traitement ; je serai toutefois moins absolu et je dirai d'abord que toute indication de l'uréthrotomie interne est une contre-indication de la dilatation ; ce que je ne puis admettre, c'est la dilatation permanente; j'accepte uniquement la dilatation temporaire progressive, tout en reconnaissant ce qu'elle a de défectueux.

Quand donc l'uréthrotomie interne sera-t-elle formellement indiquée?

D'une part, lorsqu'il y aura urgence à rétablir le cours de l'urine, c'est-à-dire lorsqu'un malade sera atteint d'une rétention d'urine complète ou partielle. Dans tous les cas, je suppose, bien entendu, qu'on peut introduire une bougie dans la vessie, sinon ce n'est pas à l'uréthrotomie interne qu'il est possible de s'adresser, et les rétrécissements infranchissables forment, au point de vue des indications thérapeutiques, une classe à part.

Si la rétention est complète par le fait d'un rétrécissement organique, il y a urgence à vider la vessie pour mettre fin aux souffrances du malade et ne pas laisser à la contractilité du viscère le temps de s'épuiser par la distension des fibres musculaires. Si la rétention est seulement partielle, l'uréthrotomie est également indiquée, car la dilatation progressive est toujours lente quoi qu'on fasse, et, comme le dit fort bien M. Perrin, si elle ne tue pas, elle laisse mourir les malades, en favorisant le développement d'une cystite ou d'une néphrite, conséquences de la stagnation de l'urine dans un réservoir qui se vide mal; c'est là une considération de premier ordre qui domine toute la thérapeutique des affections des voies urinaires ; à tout prix,

au risque de faire courir aux malades de sérieux dangers, il faut éviter les lésions ascendantes contre lesquelles on serait plus tard désarmé; il faut se hâter; chaque jour de retard aggrave la situation; vous ne temporiserez donc pas. Je comparerais volontiers l'uréthrotomie, dans ces cas graves où la vessie et les reins sont peut-être déjà malades, à une incision destinée à donner issue au pus qui dans un phlegiiinii tend à s'infiltrer dans les tissus; quelque étendue que soit l'infiltration, vous n'hésitez pas à la limiter en vous servant du bistouri. De même, plus les lésions de la vessie et des reins vous paraîtront probables ou avancées, moins vous perdrez de temps pour débrider l'urèthre et offrir au malade la seule chance de salut qui lui reste.

Ed second lieu, l'uréthrotomie interne est indiquée contre les rétrécissements cicatriciels ; on ne doit hésiter qu'entre ce procédé et l'uréthrotomie externe; les anneaux fibreux ne cédant pas à la dilatation lente, il est inutile de la tenter.

Enfin, s'il existe des fausses routes ou des fistules urinaireSj si chaque cathétérisme vous expose à sortir du canal et à aggraver les désordres déjà existants, c'est folie de ne pas profiter de la bougie que nous êtes parvenus un jour ou l'autre à faire pénétrer dans la vessie, pour guider votre uréthrotome el rétablir le calibre du canal en une seule séance.

Tels sonl les cas. Messieurs, ou vous pratiquerez l'uréthrotomie interne d'emblée. Quanl aux rétrécissements spontanés médiocrement étroits qui permettront à la \cssie de se vider convenablement el qui ne seronl compliqués ni de Causses routes ni de fistules, vous pourrez essayer de les dilater progressivement : vous obtiendrez ainsi des sucer-, quoi <|ii .1 la vérité au prix de douleurs, el quelquefois d'accès de fièvre qui vous forceront a interrompre de temps

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a autre le traitement; celui-ci serait suivant moi plus rapide, au moins aussi efficace et pas plus dangereux, si, nous aviez recours à l'uréthrotomie, mais il y a des malades que la perspective d'une opération terrifie. et des. chirurgiens grands partisans de la dilatation; employez donc cette dernière méthode, mais sachez que vous devrez recourir à l'uréthrotomie quand vos efforts auront échoué dc\ ai il les rétrécissements élastiques et irritables dont je vous ai décrit les caractères au commencement de cette leçon.

Quant aux rétrécissements spasrnodiques, que le spasme siège dans la portion rétrécie du canal, ou soit un phénomène réflexe se passant dans la région membraneuse quand il existe dans la région péniennedes obstacles permanents, M. Verneuil les traite par les antiphlogistiques, bains, sangsues au périnée, ventouses, cataplasmes, lavements laudanisés, etc., et attaque ensuite l'élément fibreux par la dilatation progressive quand le spasme a été vaincu. C'est. là une pratique contre laquelle je m'élève, malgré le talent et l'autorité de celui qui l'a préconisée. Sans doute, on peut, triompher de l'élément spasmodique et bien des rétentions d'urine ont disparu à la suite d'un traitement antiphlogistique bien fait; mais si l'urine franchit les obstacles et si Ton parvient à engager une bougie dans le canal rétréci souvent en plusieurs points et notamment dans sa portion pénienne, comme l'ont démontré M. Verneuil et son élève M. Follet, il n'en est pas moins vrai que soiis l'influence de l'irritation provoquée parle séjour des bougies, les spasmes se reproduisent, de nouvelles rétentions d'urine surviennent et l'on est obligé de cesser parfois quelques jours la dilatation. La durée du traitement est donc très-longue, et à chaque période de spasme, la vessie se vide mal, d'où cystite et danger pour le malade.

LABBÉ. fi

Je crois que ces rétrécissements spasmodiques doivent rentrer dans la classe des rétrécissements irritables des Anglais et peuvent être avantageusement traités par l'uréthrotomie. En me fondant sur l'analogie qu'il est possible d'établir entre le spasme uréthral et la contracture anale que provoquent les fissures, je serais tenté d'employer contre ces rétrécissements la divulsion, dont l'action pourrait ici se rapprocher de celle de la dilatation forcée du sphincter : j'avoue cependant ne pas avoir sur ce point d'expérience personnelle.

Le malade que nous nous sommes promis de guérir à la fois de son rétrécissement et de ses fistules a été traité d'abord par la dilatation lente progressive. Il ne fallait évidemment pas songer à obtenir l'oblitération des trajets qui conduisaient l'urine au périnée avant d'avoir rétabli le calibre de l'urèthre, aussi avons-nous voulu diriger tons nos efforts contre le rétrécissement. Celui-ci n'était pas irritable, l'introduction des bougies n'a jamais causé de vivçs douleurs, ni provoqué de spasmes; nous avons voulu faire loyalement l'essai de la dilatation. Peut-être nous reprochera-t-on de n'avoir pas laissé la sonde à demeure el mettra-t-nn noire insuccès sur le compte de notre timidité, cependant les premières bougies sont restées en place jusqu'à ce <]u un certain degré d'uréthrite soit venu nous démontrer que les tissus étaienl enflammés) mais j'avoue que ce premier résultai obtenu, je me suis contenté d'introduire chaque jour, et de laisser séjourner dans le rétrécissement. un quarl d'heure ou une demi-heure, des algalies de volume successivement plus considérable. Grâce à cette prudence, ou a cette timidité, si l'on \e-ui, j'ai évité la cystite el les spasmes, et aujourd'hui le malade esl dans un excellenl état. Toutefois, depuis quelque temps déjà, nous ne pouvons

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passer qu'une bougie du n° 13, c'est-à-dire que le rétrécisseraent se montre réfractaire à la dilatation progressive, il appartient donc à la classe des rétrécissements élastiques.

Je ne regrette pas la conduite que j'ai tenue, et puisqu'il m'est démontré que la dilatation est ici insuffisante, je changerai de tactique et pratiquerai l'uréthrotomie interne.

Vous allez assister, Messieurs, à l'opération pour laquelle je me servirai de l'instrument de M. Maisonneuve, et il n'est pas impossible qu'après la cicatrisation de la plaie, lorsque le malade urinera à plein canal, le trajet fistuleux se ferme spontanément par le fait même de son inutilité. Si, ce que je crains, l'uréthrotomie ne remédie pas à tout, je me verrai forcé de songer à oblitérer la fistule et je tâcherai de modifier la nature de la membrane qui en tapisse les parois. J'aurai recours à des injections irritantes avec l'eau phéniquée où la teinture d'iode diluée, et si ces moyens ne suffisent pas, je cautériserai le trajet avec une anse de fil galvanique ; en dernier lieu et à bout de ressources, je le fendrai largement, puis j'exciserai les bords de la plaie, et j'en cautériserai le fond au fer rouge, excellent procédé qui échoue rarement.

Peut-être vous étonnez-vous, Messieurs, qu'après vous avoir vanté l'utilité de l'uréthrotomie externe dans les cas de rétrécissements avec trajets fistuleux au périnée, je n'aie pas ici recours à cette opération; en voici la raison : Oui, l'uréthrotomie externe estime opération radicale, excellente, qui permet de rétablir instantanément le cours des urines et qui par la présence de la sonde autour de laquelle les tissus calleux suppurent, se ramollissent et se moulent, exerce la plus heureuse influence sur les trajets fistuleux qu'on peut du même coup ouvrir et cautériser, mais c'est un procédé pénible pour le malade. La cicatrisation de la

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plaie n'est obtenue qu'au bout d'un temps parfois très-long, et les complications qui peuvent survenir pendant la durée du traitement consécutif, érysipèle, cystite, etc., sont plus à craindre et plus nombreuses que celles qui sont à redouter après l'uréthrotomie interne.

L'urétlirotomie externe sur conducteur est réservée presque exclusivement pour les cas où les rétrécissements sont cicatriciels, très-épais, déforment le canal et en dévient la lumière, où les trajets fistuleux enfin sont multiples et sillonnent le périnée. Ici, rien de tout cela; le trajet est unique, le rétrécissement est inflammatoire et simple, quoique élastique, et l'uréthrotomie interne suffira probablement.

Quant à l'uréthrotomie externe sans conducteur, c'est une opération de nécessité à laquelle on n'a recours qu'en présence d'un rétrécissement infranchissable, comme l'était celui du malade dont nous nous sommes occupés dans notre dernière réunion.

L'histoire des rétrécissements infranchissables mériterait d'être à elle seule l'objet d'une conférence tout entière, le temps ne me permet pas de songer à l'aborder. Je vous dirai simplement que le cathétérisme forcé ne convient que dans des cas très-spéciaux que j'ai déterminés et que, quand la cautérisation a été impuissante à ouvrir une voie aux bougies, surtout si le rétrécissement est d'origine traùmàtiquc et cicatriciel, l'uréthrotomie externe sans conducteur est la seule méthode qui soit applicable. Dans les eus <1<> rétrécissements infranchissables momentanément par spasmes, le traitèmenl de .M. Verneuil <l<»it être essayé et réussil presque toujours, mais il n'est que palliatif, s'il \ a urgence à vider la vessie, vous pratiquerez la ponction hypogastrique par aspiration ; la ponction sus-pubienne ou autre, avec canule laissée à demeure, es! destinée, je crois,

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à disparaître de la pratique, et si vous voulez ouvrir une large voie aux urines, je vous répéterai ce que je vous ai dit déjà, la boutonnière aura l'avantage de constituer un premier temps de l'uréthrotomie externe sans conducteur.

Fin de l'observation. — L'uréthrotomie interne pratiquée avec l'uréthrotome de M. Maisonneuve ne fut suivie que d'un très-léger écoulement sanguin. On laissa à demeure pendant deux jours une sonde en gomme du n° 17 par laquelle le malade urinait toutes les deux heures, après avoir enlevé le fosset qui en bouchait l'orifice. Les urines furent toujours claires et limpides, et cessèrent le jour même de couler par le trajet fistuleux. A partir du troisième jour, le malade se sonda trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures ; le quatrième jour on passa une sonde du n° J8, le cinquième jour on arriva au n° 19.

Jusqu'au douzième jour, iL ne survint pas le plus léger mouvement fébrile; l'état général était excellent. Le douzième jour, frisson violent avec claquement de dents, chaleur, sueur, etc. (sulfate de quinine) ; le frisson ne reparut plus et huit jours après l'accès de fièvre, le malade urina sans sonde; il resta quelques jours encore à l'hôpital et continua a se passer des bougies du nc 19 ; il sortit en excellent état. La miction s'accomplissait facilement, les urines étaient limpides. Il ne sortait plus une goutte de liquide par le trajet fistuleux, complètement oblitéré.