VINGTIÈME LEÇON

DES ECTROPIOXS

Granulations palpébrales. : Anatomie pathologique et traitement. — Ectropions muqueux. — Ectropions musculaires, sénilc et paralytique. — Ectropions traumatiques et cicatriciels. — Blépharorrhaphie. — Blépliaroplastie.

Messieurs,

Nous avons en ce moment dans nos salles plusieurs malades qui, à la suite d'affections différentes ou d'accidents divers, sont restés atteints de la même difformité ; tous ont la paupière inférieure plus ou moins renversée en dehors, au point que sa surface muqueuse se trouve exposée au contact de l'air sur une certaine étendue; e» un mot ces malades sont atteints de ce qu'on nomme un ectropion.

La physionomie et le traitement de l'ectropion varient suivant les causes qui ont produit la difformité, et chacun de ces malades doit subir aujourd'hui une opération différente.

Au n° 3 est couché un homme de quarante-six ans, qui porte une tumeur du corps thyroïde, dont je vous ai parlé il y a déjà quelques jours, et dans laquelle vous m'avez vu faire une injection iodée. Aujourd'hui le kyste a diminué notablement de volume, toute réaction fébrile a cessé, et nous pouvons songer à guérir ce malade d'une blépharite

granuleuse qui constitue pour lui une infirmité encore plus gênante que ne l'était sa tumeur du cou.

Comme la plupart des malades atteints de blépharite chronique, cet homme a une expression de visage particulière; ses yeux sont rouges, ses paupières sont gonflées et de plus ne se ferment qu'incomplètement; la cornée, il est vrai, peut être recouverte par les voiles membraneux destinés à la protéger, mais quelque loin que soit poussée la contraction de l'orbiculaire, les paupières inférieures ne parviennent pas à se mettre parfaitement en contact avec les supérieures par leur bord libre ; elles se renversent en dehors et, au niveau de la ligne qui répond à la fente palpébrale, apparaît un bourrelet rougeâtre, formé par la muqueuse épaissie et granuleuse.

Cet homme nous raconte que l'hiver dernier il commença à ressentir dans les deux yeux quelques picotements, et qu'il éprouvait la sensation que cause d'ordinaire la présence de graviers, ou- de tout autre petit corps étranger entre les paupières.

Ses yeux devenaient fréquemment rouges et pleuraient avec la plus grande facilité, surtout quand ils étaient exposés au froid ; le matin les cils étaient souvent collés par une matière muco-purulente sécrétée pendant la nuit.

Les symptômes ne présentèrent jamais Une grande gravité ; il n'y avait pas de douleurs péri-orbitaires, la vue n'était pas obscurcie, mais de temps à autre la rougeur des yeux augmentait, et la sensation de gravier se prononçait de jour en jour davantage; enfin, les paupières devinrent plus lourdes, un larmoiement continuel s'établit, le clignement exigea pour s'accomplir quelques efforts, et lorsque lo malade entra à l'hôpital, le 21 août, nous le trouvâmes dans l'état suivant: Ses paupières semblaient épaissies, les

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supérieures étaient lisses, sans plis; elles ne se relevaient et ne s'abaissaient que lentement et avec peine ; les inférieures étaient renversées légèrement en dehors, et leur bord libre dévié dans ce sens n'arrivait pas au contact du bord ciliaire des paupières supérieures. Les cils ne présentaient aucune déformation, mais ils étaient agglutinés par des mucosités purulentes ; par suite du renversement des paupières inférieures, il y avait un léger épiphora. Les cornées étaient saines, parfaitement transparentes, et la conjonctive oculaire, quoique assez injectée, ne formait qu'un léger chémosis séreux, mais la conjonctive palpébrale présentait des lésions importantes. Sur l'une et l'autre paupière, la muqueuse était tomenteuse, épaissie, hérissée de granulations serrées les unes contre les autres, arrondies et séparées par des sillons peu profonds. Ces granulations s'étendaient du grand angle de l'œil à l'angle externe, et commençaient à deux ou trois millimètres du bord libre ; elles augmentaient de volume en se rapprochant des culs-de-sac qu'elles effaçaient, et à ce niveau elles étaient en quelque sorte confluentes ; toutefois elles ne se prolongeaient pas sur la conjonctive oculaire. Leur coloration était grisâtre etrougeâtre par place, surtout à la paupière inférieure, dans la portion qui répond au cartilage tarse ; leur consistance paraissait mollasse, les plus rouges étaient les plus dures. Ces granulations étaient supportées par un tissu évidemment épaissi, infiltré de matière plastique: aussi la muqueuse palpébrale inférieure ainsi boursouflée faisait-elle hernie entre les paupières qui ne pouvaient être qu'incomplètement fermées.

Aujourd'hui les yeux du malade nous offrent le même aspect; les symptômes subjectifs consistent dans quelques picotements et dans une légère pesanteur des paupières;

il existe toujours un peu d'épiphora, et comme l'affection n'a nullement rétrogradé sous l'influence du traitement institué pour la combattre, nous nous sommes décidé à pratiquer une opération radicale. Ce malade, Messieurs, vous offre un exemple à'ëctropion mugi/eux, et cet ectropion est produit dans le cas actuel par des granulations palpébrales.

Celles-ci constituent une maladie dont la nature a beaucoup préoccupé les cliniciens et les anatomo-pathologistes, qui lui ont imposé tour à tour des noms différents. Disons d'abord qu'elle est essentiellement chronique ; chez notre malade, elle a débuté lentement, sans symptômes inflammatoires aigus ; la conjonctive palpébrale est devenue granuleuse sans que cette altération ait suc-, cédé ni à une ophthalmie purulente ni à une ophthalmic blennorrhagique; il n'y'aeu au début qu'un peu de conjonctivite catarrhale. Souvent ces granulations se développent à la suite des conjonctivites purulentes, et elles constituent une de leurs terminaisons les plus habituelles; quelques auteurs même, Thiry entre autres, n'admettent pas d'autre étiologie, mais nous sommes moins exclusif, et la divergence d'opinion qui sépare les ophthalmologistes ne tient du reste qu'aux distinctions subtiles que ceux-ci ont établies entre les diverses espèces de granulations.

La conjonctive, vous le savez, se compose de deux couches : une couche épithéliale et un chorion muqueux qu'on nomme aussi corps papillaire, à cause dis petites élevures qu'il présente. Ces papilles n'existenl pas sur la conjonctive oculaire; sur la conjonctive palpébrale cll<'< sont très-] (Otites au niveau du cartilage tarse, deviennent plus volumineuses près de son bord postérieur, et enfin dans les culs-dc-sac elles présentent une large base,

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mais une moins grande élévation. Ce chorion muqueux contient des glandes; je ne parle pas, bien entendu, des glandes de Meïbomius ni des conduits excréteurs de la glande lacrymale, mais dans le stroma même de la conjonctive on trouve, surtout dans le sillon oculo-palpébral supérieur, des glandes en acinus décrites par Krause, et qui d'après lui sécrètent des larmes. Des glandes en tube ont été aussi signalées, même au niveau des cartilages tarses; enfin il existe des glandes lymphatiques semblables aux follicules clos de l'intestin dans la moitié interne des culsde-sac; ces follicules toutefois ne sont pas constants.

Ces considérations anatomiques vous permettront de comprendre la nature des diverses variétés de granulations observées dans la clinique. Les plus fréquentes seront de simples hypertrophies papillaires et répondront, si elles sont petites, à ce que l'on a appelé granulations miliaires\ ces hypertrophies, développées sous l'influence d'un état inflammatoire aigu ou chronique de la muqueuse, constituent les granulations papillaires, les trachomes papillaires de Stellwag. Elles sont rouges, pointues ou arrondies et, ainsi que l'anatomie pouvait le faire présumer, elles atteignent leur volume maximum au niveau des culsde-sac; elles ne sont au contraire que peu développées sur les cartilages tarses où les papilles normales sont extrêmement petites. Ces granulations ne consistent qu'en une hyperplasie d'un élément, préexistant de la muqueuse ; aussi M. Wecker les appelle-t-il fausses granulations; mais outre ces faux trachomes il peut se faire sous l'épithélium une exsudation plastique où il se produira du tissu cellulaire de nouvelle formation; des granulations néoplasiques se joindront alors aux granulations hyperplasiques. Ce seront là les vraies granulations , les vrais trachomes

de M. Wecker qu'admet aussi M. Gosselin. Ces granulations néoplasiques ne contiennent que peu de substance intercellulaire au début, mais celle-ci devient ensuite plus abondante, et la granulation s'organise en tissu connectif.

La réunion de ces deux variétés de granulations, papillaires et néoplasiques, forme les trachomes mixtes. Les granulations néoplasiques sont plus molles que les autres, elles siègent de préférence dans les culs-de-sac et au niveau du bord postérieur des tarses, mais elles peuvent aussi se rencontrer sur la conjonctive bulbaire, car leur développement n'est pas lié à la présence des papilles qui manquent sur cette portion de la muqueuse ; leur couleur est grisâtre, chair de saumon, et on les a aussi comparées à des grains de tapioca cuit; elles ne contiennent pas de vaisseaux.

Il y a enfin, Messieurs, une dernière espèce de granulations qu'on a nommées vésiculeuses ou folliculeiises. Cellesci sont peu nombreuses, espacées, grisâtres, d'un petit volume et non charnues comme les précédentes, mais creuses et contenant un liquide visqueux. M. Gosselin les croit formées par une accumulation de liquide dans un follicule oblitéré ; M. Weckerpense, au contraire, quecesont là des glandes lymphatiques hypertrophiées avec prolifération des cellules qu'elles contiennent normalement. Quel que soit leur point de départ, ces granulations sont les plus rares de toutes, et leur gravité est bien moindre que celles des granulations papillaires et néoplasiques. On peut difficilemenl d'ailleurs distinguer cliniquement ces deux dernières variétésl'unederautre, et nous n'attachons qu'une médiocre importance à ce diagnostic.

Les auteurs allemands considèrent les trachomes vrais comme plus rebelles que les trachomes papillaires, et leur

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font jouer le rôle principal dans la rétraction de la conjonctive palpébrale consécutive à leur transformation en tissu fibreux; le fait est vrai, mais nous entendrons par trachomes, ou par granulations palpébrales, les trachomes mixtes qui sont de beaucoup les plus communs.

Chez notre malade, les lésions ne sont pas encore trèsavancées ; les granulations en sont encore à leur période d'augment, mais si on ne les arrêtait pas dans leur développement, elles pourraient envahir plus tard la conjonctive bulbaire et produire des désordres de la cornée. Il est, en effet, fréquent de voir la cornée s'altérer chez les granuleux; cette membrane, irritée par le frottement qu'exerce sur elle une membrane irrégulière, est troublée dans sa nutrition, elle se vascularise, et sa transparence diminue ou disparaît par la formation d'un pannus partiel ou total. A la suite des granulations palpébrales, on voit encore survenir une autre complication qui n'est pas sans importance ; au début de la maladie, le chorion muqueux boursouflé fait basculer légèrement le cartilage tarse inférieur, et produit un certain degré d'ectropion ; la doublure est plus longue que l'étoffe, suivant la comparaison de Louis. Plus tard, si les granulations néoplasiques subissent la transformation fibreuse, l'étoffe devient plus longue que la doublure, et il se forme des brides qui attirent le bord libre des paupières vers les culs-de-sac. L'entropion succède à l'ectropion, et constitue une difformité qu'il faut chercher à corriger.

J'ai voulu insister, Messieurs, sur l'anatomie pathologique des granulations, pensant qu'il serait utile de vous exposer clairement et en peu de mots les diverses opinions qui ont cours à ce sujet dans la science; je n'avais pas l'intention de vous faire l'histoire de la blépha-

rite granuleuse, et je ne vous exposerai pas la symptomatologie de cette maladie ; je vous indiquerai seulement le traitement que je considère comme le plus efficace pour la combattre, et auquel je dois avoir recours chez le malade de notre service.

Dans la blépharite granuleuse au début, lorsque les granulations sont exclusivement papillaires, rouges et peu saillantes, on peut avec avantage employer les cautérisations avec le crayon de sulfate de cuivre, ou le crayon de sulfate d'argent mitigé, ou bien encore les badigeonnages avec un liquide composé par parties égales d'eau distillée et de sous-acétate de plomb ; mais, quand on est en présence de ces granulations mixtes qui remplissent les culs de-sac et couvrent la face interne des deux paupières, ces cautérisations sont souvent insuffisantes, et en tous cas elles n'amènent la guérison qu'au bout d'un temps fort long. Les scarifications n'ont pas non plus d'utilité réelle, mais nous avons à notre disposition un mode de traitement puissant et sans danger, auquel je ne saurais trop vous engager à recourir ; il a donné de nombreux succès à M. Richet dans ce service même, et, pour mon compte, je ne vois pas les reproches qui pourraient lui être adressés.

Voici, Messieurs, l'opération que je vais pratiquer devant vous : Après avoir fait abaisser la paupière inférieure, je saisirai la muqueuse palpébrale àl'aide de pinces àgritfes, et, avec des ciseaux courbes, jel'exciserai largemenl ; j'agirai de même sur la paupière supérieure, après l'avoir retournée; là où les pinces ne pourront pas mordre, je tondrai ht conjonctive ou je raclerai les granulations avec le tranchant d'un kératotome. J'aurai surtout soin d'attirer la muqueuse des culs-de-sac, afin de l'exciser sur toute sa longueur, Cette opération est douloureuse pour le malade

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et pénible pour le chirurgien qui, après le premier coup de ciseaux, opère un peu au hasard au milieu du sang coulant en abondance : aussi vous recommanderai-je de commencer par la paupière inférieure, pour ne pas être gêné par l'hémorrhagie qui succède à l'excision de la muqueuse palpébrale supérieure. Il ne faut pas redouter les larges pertes de substance; l'important est d'enlever toutes ou presque toutes les granulations ; il n'y a aucun inconvénient à exciser la muqueuse des culs«de-sac Cette tonsure de la conjonctive n'est suivie que d'un gonflement passager des paupières, l'hémorrhagie s'arrête après quelques applications de compresses imbibées d'eau froide, enfin l'on produit des plaies qui se cicatrisent rapidement, et dont on peut hâter la guérison par des cautérisations légères avec le crayon de nitrate d'argent.

Les cicatrices qui succèdent à l'excision sont linéaires et transversales ; il se forme à la face interne des paupières des tractus blanchâtres parallèles les uns aux autres, et leur rétraction, suffisante pour faire disparaître l'ectropion, en rendant à la muqueuse son étendue normale, n'est pas assez énergique pour produire un entropion ; cette rétraction est certes moins forte que celle des brides qui résultent de la transformation fibreuse des trachomes, brides irrégulièrement disposées et souvent perpendiculaires au bord libre des paupières.

L'ectropion qui accompagne si souvent la blépharite granuleuse avant la période de transformation fibreuse des trachomes est un ectropion muqueux ou conjonctival ; il est encore désigné sous le nom à' ectropion chronique ou sarcomateux, et serait mieux appelé, suivant nous, trachomateux.

Il peut exister aussi un ectropion muqueux, inflamma*

toire ou aigu, quand la conjonctive palpébrale, gonflée dans l'ophthalmie purulente, par exemple, fait basculer le cartilage tarse sur son axe et éloigne l'un de l'autre les deux bords palpébraux. Lorsque l'orbiculaire se contracte, l'ectropion augmente, mais le muscle ne joue dans la production de la difformité qu'un rôle secondaire. Il n'en est pas de même dans une autre forme d'ectropion qu'on observe fréquemment chez les vieillards, et qui a reçu pour cette raison le nom d'ectropion sénile. Vingt fois peut-être, Messieurs, vous avez eu occasion d'observer cette difformité, surtout à la campagne, dans les pays pauvres, chez les individus mal nourris, mal logés, misérables et débilités. La paupière inférieure est complètement renversée, et la conjonctive est rouge, épaissie, tomenteuse ; mais il n'y a pas là de granulations, et les lésions delà muqueuse sont, non pas la cause, mais la conséquence de l'ectropion. Cet ectropion ne porte jamais qu îr la paupière inférieure, il est double et m ectropion musculaire; il est le fait, non .^niracture, mais d'une atonie de l'orbiculaire, et s'il se produit surtout chez les gens âgés : c'est que dans la vieillesse, les muscles sont souvent grêles, flasques et peu puissants.

Dans cette forme d'ectropion, la paupière inférieure se renverse en dehors par son propre poids, le releveur peut à peine soutenir la paupière supérieure: aussi celle-ci tend-elle à s'abaisser, mais en s'abaissant elle protège la cornée qui le plus souventne s'altère pas. La conjonctive palbébrale inférieure, au contraire, subil à la longue diverses modifications. Exposée sans cesse an contact de l'air, irritée par les corps qui voltigent dans l'atmosphère ci vicnnenl se fixer sur elle sans pouvoir être balayés par le clignement, desséchée enfin par le r.-iii de l'évaporation

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incessante des larmes, cette membrane s'épaissit, son épi* thélium se change en un véritable épidémie. Il s'accomplit là un travail de cutisation de la muqueuse.

Chez les malades atteints depuis quelque temps de paralysie faciale, on observe aussi quelquefois cette même variété d'ectropion, si, bien entendu, l'orbiculaire n'a pas échappé à la paralysie des muscles animés par la septième paire.

Dans ce service était couché récemment au n° 8 un homme âgé d'une soixantaine d'années, qui fut pris subitement, sans doute sous l'influence du froid, d'une paralysie du nerf facial droit; l'orbiculaire se contractait peu, les voiles palpébraux ne se rapprochaient pas, mais la paupière supérieure offrait un abri à la cornée pendant le sommeil; la paupière inférieure offrait un léger degré d'ectropion accompagné, comme cela arrive presque toujours, d'épiphora; non-seulement, en effet, les larmes glissaient sur la paupière comme sur un plan incliné, mais le point lacrymal inférieur, renversé en dehors par suite de la paralysie du musclé de Horner, ne les aspirait plus.

A moins que la paralysie faciale ne soit double, vous distinguerez ces ectropions paralytiques des ectropions séniles ou par simple atonie musculaire, par leur siège d'un seul côté. Le traitement des deux variétés n'est pas absolument identique, quoique le principe en soit le même; dans l'ectropion paralytique, l'orbiculaire est soumis à la fortune des autres muscles animés par la septième paire ; il recouvre souvent sa contra ctilité, soit spontanément, soit sous l'influence de la faradisation ; quant à l'ectropion sénile, on pourrait essayer de le guérir en élec^ trisant l'orbiculaire, ou chercher à atténuer la difformité

en réunissant, après les avoir avivés, les bords de la commissure externe ; mais il faut convenir que ces différents modes de traitement nous offrent peu de chances de succès.

Il existe, Messieurs, une variété d'ectropion qui se rattache jusqu'à un certain point aux ectropions muqueux, car c'est encore le gonflement du tissu cellulaire sous-conjonctival qui renverse en dehors le bord palpébral ; mais ce gonflement n'est que secondaire, quoiqu'il joue le premier rôle dans l'étiologie de la difformité. Je veux parler de ces ectropions qui succèdent à un traumatisme, à une plaie de la paupière. Lorsqu'un instrument tranchant a divisé la paupière inférieure verticalement, en intéressant son bord libre et le cartilage tarse, si la plaie n'est pas réunie par première intention, les fibres de l'orbiculaire produisent par leur contraction un écarteraient de chacune des lèvres ; l'œdème sous-conjonctival fait alors basculer le cartilage, en tropion ; mais celui-ci peut guérir, si après du gonflement, on pratique la suture des bords de la solution de continuité. C'est lace qu'on appelle un colohoma traumatique.

L'ectropion est encore plus prononcé, si, à la suite d'une morsure de la paupière inférieure par exemple, il existe deux plaies contuses verticales et intéressant le cartilage, distantes l'une de l'autre de un ou deux centimètres, comme j'en ai observé un cas. Le lambeau moyen, malgré les points de suture destinés à le maintenir dans une >i l nation verticale, se tuméfie et son bord libre se renverse en dehors; les cils se dirigent alors verticalement en bas el se collent à la peau. Lorsque le malade ferme les paupières, où pour mieux dire, lorsqu'il baisse la paupière Supérieure, la conjonctive qui répond au lambeau moyen

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déborde les cils supérieurs, et apparaît à l'extérieur sous forme d'une tumeur rouge suppurante et granuleuse. Il est impossible de replacer le bord palpébral et le cartilage tarse dans leur position normale, à cause de l'infiltration de la paupière, et les plaies se cicatrisent vicieusement. L'ectropion diminue avec le gonflement inflammatoire du tissu sous-conjonctival , mais les extrémités du lambeau ne peuvent pas être régulièrement affrontées aux surfaces qui appartiennent au reste de la paupière, et son bord tranchant, au lieu de s'appliquer sur le globe oculaire, en reste éloigné; les cils, par conséquent, se trouvent déviés en bas, et ne peuvent reprendre leur direction normale.

C'est là une variété d'ectropion traumatique sur laquelle les auteurs ont peu insisté; la paupière inférieure, toujours plus fréquemment atteinte que la supérieure, se renverse par son propre poids et sous l'influence du gonflement inflammatoire des tissus ; la rétraction de la peau ne joue ici qu'un rôle insignifiant, et l'ectropion ne peut pas être considéré comme cicatriciel, puisque la difformité se produit aussitôt après la blessure et tend à diminuer avec le temps.

Nous avons dans nos salles, au n° 15, un homme qui nous offre un exemple d'ectropion traumatique et cicatriciel tout à la fois, c'est-à-dire d'ectropion produit par le fait même du traumatisme, et exagéré plus tard par *a rétraction cicatricielle des téguments. Cet homme a trentecinq ans ; il reçut pendant la guerre une balle qui lui détacha la paupière inférieure gauche, en la frappant à son extrémité interne, sans intéresser ni le sac lacrymal, ni le globe oculaire ; la chose est à peine croyable, mais nous voyons tous les jours le hasard produire des lésions étranges, que la main la plus habile ne pourrait causer. Sans doute le pro-

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jectile aura frappé très-obliquement l'extrémité interne du rebord orbitaire inférieur et rasé les os de dedans en dehors sans les fracturer. Quoi qu'il en soit, la paupière inférieure détachée resta flottante sur la joue qui avait subi au niveau de l'os malaire une large perte de substance. On ne tenta pas de remettre la paupière on place, et après une suppuration fort longue, le malade guérit, mais au prix de quelle difformité !

Voici, Messieurs, l'état dans lequel nous trouvons cet homme aujourd'hui : la paupière supérieure de l'œil gauche est intacte, le malade l'abaisse assez complètement pour recouvrir en totalité le globe oculaire qui ne présente aucune altération, mais il n'y a plus de cul-de-sac oculo-palpébral inférieur ; la conjonctive bulbaire se continue par un plan très-incliné avec une surface rouge vif, ne suppurant pas, sèche, lisse et absolument semblable à une membrane muqueuse, surface qui occupe un espace triangulaire, limité de la façon suivante : en haut, un des bords du triangle répond à ce qui devrait être le cul-de-sac inférieur, et s'étend de la caroncule à l'angle externe des paupières; de l'angle interne part un bord cicatriciel qui descend obliquement en dehors, jusqu'au-dessous de l'apophyse malaire du maxillaire supérieur, à 3 centimètres en dehors de l'aile du nez, et qui tomberait sur une ligne fictive horizontale tirée au-dessous des narines et prolongée en dehors; ce bord cicatriciel répond à l'union de la surface muqueuse dont nous avons parlé avec la peau. Enfin le bord externe du triangle est constitué par le bord libre de la paupière inférieure, verticalement dirige de l'angle externe de la paupière supérieure à l'extrémité inférieure de la ligne oieatricielle dont nous avons indiqué la direction et les limites.

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Vous le voyez, le bord libre de la paupière inférieure, au lieu d'être à peu près parallèle à celui de la paupière supérieure, est devenu vertical et fait avec celui-ci un angle droit; il semble qu'il ait entraîné la conjonctive du culde-sac en la tiraillant et en l'allongeant. Évidemment cette portion de la muqueuse oculo-palpébrale n'avait pu suffire à recouvrir une aussi large surface que celle qui occupe l'espace que je vous ai délimité ; il est probable que la conjonctive se sera déchirée ; les os mis à nu et lésés par le projectile se seront exfoliés, ils se seront recouverts de bourgeons charnus, et nous avons là, sous les yeux, ces bourgeons qui se sont nivelés et à la surface desquels il s'est produit une mince couche de cellules épithéliales. Cette cicatrice, dont l'aspect est absolument celui d'une muqueuse, est en effet très-adhérente aux os, et il est impossible de lui imprimer le moindre mouvement.

Quant à la paupière déplacée, pourquoi n'a-t-elie pas été attirée en haut par la cicatrice? Pour s'expliquer le fait il faut examiner avec soin la région orbitaire externe, et l'on aperçoit au devant de l'arcade zygomatique une ligne cicatricielle qui part de l'angle inférieur du triangle muqueux que nous avons décrit pour se diriger en haut et en dehors, et se terminer à la hauteur du sourcil et à trois centimètres en dehors de sa queue. Dans toute cette région, les cicatrices et la peau elle-même sont adhérentes au squelette. Or la peau de la paupière inférieure déplacée avec le bord ciliaire s'est soudée aux os et s'est réunie par son bord inférieur, devenu externe, aux téguments qui recouvrent la pommette* la rétraction cicatricielle a donc dû avoir pour conséquence de l'attirer en dehors ou tout au moins de la maintenir à sa nouvelle place, tandis que la muqueuse de nouvelle formation développée aux dépens des os exfoliés

n'avait aucune tendance à l'attirer en haut, puisque rien ne sollicitait sa rétraction dans ce sens.

Si je cherche maintenant à m'expliquer pourquoi il s'est formé une sorte de membrane muqueuse à la place où devrait exister une cicatrice ordinaire, il me semble que je puis en trouver la raison dans la lubréfaction continuelle du nouveau tissu par les larmes ; celles-ci en effet n'étant plus aspirées par le point lacrymal inférieur, et n'ayant plus de lac où elles puissent momentanément séjourner, coulent sans interruption sur la surface triangulaire sous-jacente au rebord orbitaire, et elles y entretiennent un état d'humidité éminemment favorable à la formation des cellules épithéliales semblables à celles des membranes muqueuses. Quant au bord ciliaire, il est presque intact, quoique déplacé; les cils sont bien vivants et se dirigent horizontalement en dehors, parallèlement les uns aux autres; en bas se voit le point lacrymal situé sur sa petite crête mousse. Il est inutile d'ajouter que ce point lacrymal n'aboutit à aucun conduit, et qu'un stylet d'Anel introduit dans sa cavité ne tarde pas à buter contre le fond d'un cul-de-sac.

Notre malade est atteint d'un ectropion traumatique total et aussi complet que possible, puisque la paupière inférieure n'est pas seulement renversée en dehors mais entraînée bien loin de sa situation normale; cet ectropion est en même temps cicatriciel, car la paupière est maintenue dans sa position vicieuse par son adhérence aux os et par son union avec la peau de la région malaire.

Les ectropions cicatriciels ne sont que rarement aussi prononcés, et il est exceptionnel qu'une paupière soit ainsi transportée de toutes pièces à une certaine distance du

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globe oculaire; en général le voile palpébral est renversé plus ou moins complètement en dehors, mais ses deux extrémités restent en place.

L'ectropion peut, bien entendu, affecter l'une ou l'autre des paupières, ou les deux à la fois, et dans ces cas le globe de l'œil reste parfois complètement à découvert, mais la paupière inférieure est celle qui est le plus fréquemment le siège de la déformation. En laissant de côté les causes les plus habituelles de l'ectropion, on peut expliquer cette particularité par la facilité plus grande avec laquelle le mouvement de bascule s'exécute en bas ; voyez, lorsque vous voulez examiner les culs-de-sac oculo-palpébraux, combien il est aisé d'abaisser la paupière inférieure ; pour retourner la paupière supérieure, au contraire, il est assez difficile de détacher du globe de l'œil le cartilage moulé sur lui, et l'on n'y parvient qu'en saisissant le bord ciliaire, et en pressant sur le cartilage tarse de façon à en refouler le bord supérieur directement en bas.

Il y a en outre une cause d'ectropion beaucoup plus fréquente en bas qu'en haut : je veux parler de la carie du rebord orbitaire. Il semble que la partie externe de l'arcade orbitaire soit un siège de prédilection pour ces abcès ossifluents qui succèdent à une ostéo-périostite de nature généralement syphilitique et surtout scrofuleuse. Je vais opérer aujourd'hui un petit malade de huit ans qui doit nous être amené tout à l'heure, et que vous avez pu examiner ces jours derniers; il y a un an, à la suite d'une rougeole, un abcès se développa, sans grande réaction, un peu au-dessous de l'angle externe de l'œil gauche. Cet abcès s'ouvrit spontanément et fut long à se fermer; il sortit par l'orifice fistuleux quelques petites parcelles osseuses, et la mère de l'enfant nous dit que le

médecin a constaté à l'aide d'un stylet que l'os était malade. Ceci ne nous étonne point, et la cicatrice déprimée, adhérente au squelette qui a succédé à cet abcès, vous indique clairement, en l'absence même de tout commémoratif, que l'os malaire a subi une perte de substance. Cette cicatrice est transversale, rosée, linéaire, et a entraîné en bas dans sa rétraction le tiers externe de la paupière inférieure; il existe donc deux sillons parallèles et superposés, l'un qui répond à la cicatrice déprimée et adhérente, l'autre supérieure au premier, formé par un pli cutané au-dessus duquel se voit le bord ciliaire abaissé. La paupière bâille en dehors, le tiers externe de la face postérieure du cartilage tarse regarde en haut, en avant et en dehors, et la conjonctive est à ce niveau rouge et légèrement épaissie ; un peu de pus s'écoule sur les cils et les agglutine en se desséchant. Quant au globe de l'œil, il est suffisamment recouvert par la paupière supérieure et les deux tiers internes de la paupière inférieure; il ne présente aucune altération.

C'est là, Messieurs, Yectropion latéral externe, le plus commun des ectropions par oicatrice cutanée adhérente, consécutive à une altération osseuse. Ces ectropions partiels sont parfois internes; ils peuvent être supérieurs, si l'ostéo-périostite a frappé l'arcade orbitaire supérieure ; mais ces cas sont beaucoup plus rares. Déjà, il y a un mois, j'ai opéré unenfantqui présentait tin cctropion exactement semblable à celui-ci, et je sais que M. Richet en a observé trois cas analogues cette année à la clinique. Il a de plus pratiqué une blépharoplastié qui a été suivie du meilleur résultat, chez une malade qui est restée longtemps dans ce service comme infirmière et que beaucoup d'entre vous ont pu voir.

Oeg abcès ossilliicnts ne sont donc p;is propres à l'en-

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fance, mais ils sont cependant plus communs dans le jeune âge, et la rougeole, dont je vous ai déjà signalé le rôle important dans l'étiologic des maladies des os, est souvent le point de départ de ces ostéo-périostites de l'arcade orbitaire. Pourquoi cette portion du squelette est-elle si fréquemment atteinte à la suite de la rougeole? Peut-être est-ce par le fait de la conjonctivite, qui est une des complications les plus habituelles de cette fièvre érupti ve. Mais pourquoi est-ce surtout au tiers externe du rebord de l'orbite que se localisent les altérations? On a invoqué les traumatismes qui, portant fréquemment sur l'os de la pommette à cause de son relief et de sa situation superficielle, peuvent agir comme cause déterminante. Quant à nous, cette explication, dont nous ne nions pas la valeur, est loin de nous satisfaire d'une manière absolue. Quoi qu'il en soit, rappelez-vous que la rougeole est souvent suivie d'une carie ou d'une nécrose des os de la face, et qu'à l'élimination des séquestres peuvent succéder des difformités variées. C'est ainsi que chez une jeune fille de vingt-deux ans, couchée au n° 13, il est survenu, à la suite d'une rougeole, une ostéo-périostite qui s'est terminée par la nécrose d'une portion de l'arcade orbitaire inférieure, au-dessous du grand angle de l'œil gauche. Ici il n'y a pas d'ectropion, mais il existe une perforation large comme une pièce de dix sous, qui met le sinus maxillaire en communication avec l'extérieur. La malade, en fermant la bouche et en serrant les narines, fait passer l'air par ce trou dont les contours osseux sont bordés par la peau assez profondément iiivagïnée. Pour ne pas avoir à revenir sur cette malade avant de l'opérer, je vous dirai qu'il me suffira, pour guérir la difformité, de décoller les téguments, puis de réunir les lambeaux par deux

ou trois points de suture ; l'opercule cutané ainsi formé masquera la perforation, mais il ne reposera sur aucun plan solide ; à chaque inspiration et dans les expirations violentes, surtout quand la bouche ne sera pas largement ouverte, il flottera comme un voile mal tendu, exposé à la pression exercée par l'air sur chacune de ses faces alternativement, sur sa face interne pendant l'expiration, sur sa face cutanée dans l'inspiration. On pourrait parer à cet inconvénient par l'application d'un obturateur, mais un appareil de ce genre serait disgracieux, et on peut espérer qu'avec le temps les téguments s'épaissiront et se tendront assez pour former une lame à peu près toujours immobile.

A côté des renversements de la paupière par cicatrices adhérentes consécutives à des pertes de substances osseuses, je placerai ceux qui succèdent à des brûlures du quatrième degré, détruisant les téguments en totalité et intéressant même parfois les os. Ces cicatrices souvent très-vastes produisent un ectropion soit partiel, latéral interne, ou latéral externe, soit total ; la paupière est dans ce dernier cas, complètement renversée, et le point le plus déclive (je ne parle ici que des ectropions de la paupière inférieure) est en général le milieu du bord palpébral. Ces ectropions, suite de brûlures, sont des plus rebelles lorsque la cicatrice agit sur toute la peau de la paupière, de son bord adhérent à son bord libre. Il n'en est plus de même quand la brûlure a été superficielle et n'a produit qu'une bride qui s'insère au voisinage du bord ciliaire. Le cartilage bascule d'autant plus facilement que la cicatrice tire sur un point central limité de son bord libre, m;iis une simple section de la bride peut permet tre ;i n t;irse, lorsque la peau est saine presque par-

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iouty de basculer en sens inverse, et de reprendre sa situation verticale.

Vous avez vu, Messieurs, un exemple de ces ectropions par bride cicatricielle chez ce jeune garçon d'une dizaine d'années qui s'est présenté récemment à notre consultation. Il avait été brûlé en plusieurs endroits, vers l'âge de cinq ou six ans ; une vaste et profonde cicatrice maintenait son avant-bras gauche fléchi à angle droit sur le bras ; une bride partant de la fossette du menton allait s'insérer sur la partie moyenne du bord cutané de la lèvre inférieure, et renversait en dehors la muqueuse qui affectait la forme d'un gros bourrelet ; enfin, une bride tout à fait analogue produisait un ectropion total de la paupière inférieure gauche, en allant se fixer sur le milieu du bord palpébral, très-près des cils, et sur une étendue très-limitée.

Je n'insisterai pas davantage sur les lésions susceptibles de déterminer un ectropion cicatriciel. Toute perte de substance de la peau des paupières ou des téguments au voisinage des paupières peut, quelle qu'en soit l'origine, amener le renversement en dehors du bord palpébral supérieur ou inférieur. Suivant le siège de la cicatrice et suivant sa largeur, Y ectropion sera total ou partiel.

Quant 3iUp?,onostic, il différera selon la cause et la variété de l'ectropion. L'ectropion muqueux, aigu ou chronique, inflammatoire ou trachomateux, n'est en quelque sorte qu'un symptôme, une déformation temporaire. L'ectropion cicatriciel est une difformité, c'est-à-dire une déformation permanente, succédant à des maladies ou à des lésions diverses, et qui à son tour s'accompagne de symptômes lui appartenant en propre.

Il est inutile d'insister sur l'aspect repoussant des malades atteints d'ectropion, et ne serait-ce là que le seul

inconvénient de la difformité, les opérations les plus compliquées seraient justifiées par la nécessité de rendre aux traits l'harmonie qui leur fait si complètement défaut, mais les opérations dirigées contre l'ectropion ne sont pas seulement des opérations de complaisance, car celui-ci peut amener du côté de l'œil les désordres les plus sérieux. Si la difformité siège à la paupière inférieure, ces complications sont plus rares ou plus tardives ; elles peuvent même manquer dans les cas d'ectropion partiel ; la paupière supérieure en effet suffit pour recouvrir le globe oculaire, et pour lui conserver son intégrité, mais à la longue la conjonctive palpébrale s'enflamme chroniquement, et sécrète une petite quantité de pus qui peut finir par irriter la conjonctive bulbaire et la cornée. L'ectropion siége-t-il au contraire à la paupière supérieure? S'il est partiel, la cornée, pendant le sommeil, va se réfugier sous la portion du voile palpébral qui peut lui fournir un abri, mais, s'il est total, la paupière inférieure n'est pas assez haute pour protéger cette membrane, et la laisse constamment exposée au contact de l'air et des poussières qui voltigent dans l'atmosphère. Quelquefois les bourrelets conjonctivaux, qui peuvent être très-volumineux dans ces cas, viennent former au devant du globe de l'œil une sorte de tablier, mais cette protection est en général insuffisante, et une semblable disposition doit être considérée comme tout à fait exceptionnelle.

L'œil court (lune, de grands dangers dans ces cas (Vcv-

tropion total de lu paupière supérieure) et le péril <ist encore plus grand si L'ectropion est, double; toul mouvement de clignemenl est alors supprimé, el Les larmes, ti'étani plus étalées h maintenue! sur lèssurfaoeB qu'elles sonl chargées df lubrifier, s'écoutent sur la joue comme chez notre mu-

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ladedont la paupière inférieure est déplacée en totalité. Cet épiphora contribue dans une certaine mesure à l'altération de la cornée ; l'évaporation des larmes est plus active et produit une dessication des surfaces qui normalement doivent être humides ; la conjonctive palpébrale rougit, s'épaissit et. devient parfois granuleuse; dans certains cas son aspect se rapproche de celui de la peau.

Quant à la conjonctive oculaire, dans l'ectropion double ou dans l'ectropion de la paupière supérieure, elle s'enflamme assez rapidement et se vascularise; enfin à la conjonctivite se joint bientôt une kératite qui, d'abord aiguë passe ensuite à l'état chronique. Si l'inflammation est vive, la cornée peut s'ulcérer promptement et se perforer; si le globe de l'œil n'est pas absolument à découvert, on voit survenir lentement un certain degré d'opacité de la cornée ; celle-ci se trouble, des vaisseaux l'envahissent par ses bords, des exsudats plastiques interstitiels s'organisent, et il se développe un pannus qui produit une perte de transparence contre laquelle il n'y a que peu de remède.

Vous le voyez, l'opération de l'ectropion peut être une opération urgente: dans certains cas, la restauration de la paupière est seule susceptible d'enrayer la marche d'accidents qui aboutissent finalement à la perte de la vision ; l'indication est formelle, il faut mettre la cornée qui s'altère à l'abri du contact de l'air, en lui rendant un voile sous lequel elle puisse se réparer. Dans d'autres variétés d'ectropions, l'opération a pour but de faire disparaître une difformité et de prévenir une kératite qui peut survenir plus tard.

Je ne reviendrai pas sur le traitement des ectropions mu queux, et quant aux ectropions musculaires séniles, il y en a peu qu'on puisse guérir.

Les ectropions cicatriciels, au contraire, peuvent être efficacement combattus, et l'on peut dire que leur traitement est un des triomphes de la chirurgie.

En général, l'opération destinée à rétablir la paupière dans sa situation normale ou à en constituer une nouvelle ne doit pas être différée trop longtemps ; mais si l'on songe à utiliser, comme lambeau, le tissu cicatriciel , il faut attendre un certain temps pour savoir au juste sur quelle surface on peut compter ; la rétractilité d'une cicatrice n'est pas en effet indéfinie comme le pensait Delpech : sa durée est limitée, et au bout d'une année on peut admettre approximativement, que la cicatrice a l'étendue qu'elle conservera toujours.

Il est aussi indispensable de tenir compte de l'état général du sujet et de la cause de l'ectropion. Si une perte de substance a été produite par une affection gangreneuse, par une pustule maligne par exemple, on doit hésiter à porter trop tôt le bistouri sur des tissus qui vivent mal, et qui auraient une grande tendance à se gangrener ; il faut donner à la vie plastique le temps de se réveiller, si l'on ne veut pas voir des lambeaux entiers se mortifier, et une difformité plus affreuse que la première être le seul résultat des efforts tentés.

Lorsque la paupière inférieure n'est que déplacée ou abaissée comme chez deux de nos malades, il faut replacer le cartilage tarse dans une direction verticale, ramener le bord ciliaire au contact du bord libre de la paupière supérieure, et maintenir ce contact assez longtemps, pour que la difformité ne se reproduise pas.

Quelle que soit la cause de l'ectropion, quelle que soit l'opération qu'on pratique, il est toujours indiqué de maintenir rapprochés les deux bords palpébraux ; on peut quel-

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quefois y parvenir par la compression exercée, comme le faisait Scarpa, au moyen de deux petites compresses placées sur le bord supérieur et sur le bord inférieur de l'orbite ; ou bien encore en réunissant les bords ciliaires à l'aide de bandelettes agglutinatives. Straetfield a conseillé l'emploi d'un anneau de caoutchouc; tous ces moyens mécaniques sont aujourd'hui abandonnés justement pour une opération dont l'idée appartient à M. Mirault (d'Angers), et qui consiste dans la suture des deux paupières, c'est-à-dire en une blépharorrhaphie.

Lorsqu'on a mobilisé la paupière d'une manière suffisante pour permettre à son bord libre d'être juxtaposé à celui auquel il doit être réuni , on pratique de la manière suivante l'avivement des surfaces que, dans un deuxième temps, on suturera. On saisit avec des pinces à griffes trèsfines, avec les pinces dites à dents de souris, l'extrémité interne de l'arête ordinairement tranchante du bord palpébral, arête sur laquelle s'ouvrent les conduits des glandes de Meïbomius, et qui s'applique normalement sur le globe oculaire. Ceci fait, on traverse sa base avec un ténotome, ou mieux avec le kératotome, et l'on enlève toute la longueur de ce bord tranchant jusqu'à l'angle externe de l'œil, en soulevant avec les pinces le lambeau déjà détaché qui sert ainsi à fixer la paupière et à l'écarter du globe de l'œil pendant la section. On peut encore pratiquer l'avivement avec des ciseaux courbes, mais je préfère le kératotome dont la lame acérée et très-mince traverse et coupe très- nettement les tissus.

Cette petite opération pratiquée d'abord sur la paupière inférieure, puis en dernier lieu sur la supérieure, afin que le sang ne gêne pas le chirurgien dans, ce second avivement, on a deux surfaces saignantes larges de 2 millimètres et si-

tuées en arrière des cils qui se trouvent ainsi respectés. Pour les réunir, vous vous servez de fils métalliques ou de fils de soie très-fins, et vous cherchez à obtenir un affrontement aussi exact que possible. Gomme M. Richet qui les emploie avec succès dans toutes ses autoplasties , je me sers de ces fils capillaires, qu'on passe avec une aiguille extrêmement fine qui ne meurtrit pas les tissus, et presque toujours j'obtiens une cicatrisation immédiate qui me permet d'enlever les points de suture le deuxième ou le troisième jour.

En suivant les règles que je viens de vous tracer, on obtient une occlusion complète des paupières. M. Mirault a tenté de ne réunir celles-ci qu'à l'aide de trois petites brides correspondant à trois points avivés, mais ces sortes de points ne sont pas en général assez résistants pour lutter contre la tendance qu'ont parfois les voiles palpébraux à s'écarter.

Il est indispensable, bien entendu, de ménager les points lacrymaux; il reste alors dans le grand angle de l'œil un orifice permettant, si la cornée est malade, de faire des injections avec un liquide médicamenteux, et laissant un passage libre|à l'écoulement du pus qui peut être sécrété sous les paupières, et qu'il serait dangereux d'y laisser séjourner. Enfin, il faut pratiquer un aviveraient net et régulier, afin que quand on désunit les paupières, leur bord nécessairement émoussé soit le moins difforme possible.

Telle est, Messieurs, l'opération que nous pratiquerons chez nos deux malades, et si je nous l'ai décrite avant de \itns parler des temps qui la précéderont. D'est que la blephàrorrhapàie est une opération bien déflnieel praticable, quelle que s<»ii La variété d'ectropion qu'on veuille guérir. Très-souvent elle est préventive, et la biéphajrorrhaphie évi-

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terait bien des difformités si on la faisait après l'ablation de certaines tumeurs de la base des paupières, après une brûlure des parties molles delajoue, ou pendant la cicatrisation d'un abcès ossifluent développé au voisinage de la cavité orbitaire. Pendant tout le temps que persisterait la retractilité des cicatrices susceptibles de produire un ectropion, l'occlusion des paupières serait maintenue, et celui des deux bords ciliaires qui pourrait être entraîné se trouverait soutenu par sa fusion avec le bord opposé.

C'est, sans doute, un ennui pour les malades d'avoir ainsi un œil emprisonné, mais il faut savoir attendre et ne pas désunir les paupières trop tôt sous peine de perdre tous les bénéfices de l'opération. L'occlusion doit durer un mois, un an, deux ans même parfois, suivant l'étendue et la puissance de rétraction des cicatrices voisines de l'orbite. Si, à la suite d'une blépharorrhaphie,il n'existe qu'une très-minime perte de substance, on pourra désunir promptement les paupières; si, au contraire, il reste un vide qui ne peut se combler que par du tissu inodulaire capable d'attirer vers un centre, toutes les parties molles voisines, on ne saurait avoir trop de patience, et il faut résister aux prières des malades toujours disposés à se croire guéris alors que leur plaie est cicatrisée.

La blépharorrhaphie a en outre l'avantage de favoriser la cicatrisation des ulcères de la cornée si souvent consécutifs à l'exposition permanente de l'œil au contact de l'air. L'infirmière que plusieurs d'entre vous ont connue, avait un ectropion de la paupière inférieure et une kératite qui menaçait de lui faire perdre la vue; M. Richet lui restaura la paupière par un procédé que je n'ai pas à vous décrire ici, et fit immédiatement après la blépharorrhaphie, convaincu que la kératite guérirait spontanément; il y a peu de

temps, 18 mois après l'opération, il désunit les paupières et trouva la cornée en excellent état et d'une transparence parfaite.

Cette désunion des paupières se fait d'une manière trèssimple. On pratique, à partir de l'extrémité interne de la cicatrice, une incision qui divise les tissus à égale distance des cils de l'une et l'autre paupière, sur une étendue d'un centimètre, et on attend la cicatrisation des deux lèvres de la plaie qui n'ont aucune tendance à se rapprocher; on fait alors une nouvelle incision de même longueur, et ainsi de suite jusqu'à désunion complète des paupières. Ces opérations successives permettent de constater si l'ectropion paraît disposé à se reproduire ; s'il en est ainsi, on retarde la désunion complète des paupières.

Je passe sous silence les nombreux procédés de blepharoplastie applicables au traitement de l'ectropion cicatriciel; cette étude nous entraînerait trop loin, et je me contenterai de vous indiquer les opérations que je compte pratiquer chez nos deux malades.

L'un a un ectropion inférieur latéral externe par cicatrice adhérente au squelette; la difformité est ici peu marquée; je débriderai la paupière par une incision à concavité inférieure faite au-dessus de la cicatrice, et je pratiquerai après ce premier temps la blépharorrhaphie suivant la méthode que je vous ai indiquée. Enfin j'enlèverai la cicatrice en ruginant l'os, et je n'aurai qu'une très-petite perte de substance qui se comblera par le rapprochement de toutes les parties molles voisines. Cette nouvelle cicatrice sera elle même adhérente à l'os malaire, mais la paupière étant cette fois fixée ne pourra plus être attirée en bas et restera, j'espère, à sa place.

Notre second malade est bien autrement difficile ù gué-

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rir, néanmoins voici l'opération que je vais tenter. A un travers de doigt en dehors du bord palpébral qui, vous * vous le rappelez, est vertical, je ferai une incision parallèle à ce bord, et je détacherai mon lambeau de l'os malaire sur lequel il est collé ; je le ferai pivoter sur son extrémité supérieure, c'est-à-dire sur sa base qui répond à l'angle externe de l'œil, et j'amènerai son bord interne, c'est-à-dire le bord ciliaire, au contact du bord de la paupière supérieure ; j'aviverai l'un et l'autre et je les suturerai. J'aviverai, de même, l'extrémité de la ligne cicatricielle oblique qui part de l'angle interne de l'œil, et la paupière inférieure sera reconstituée. La base du lambeau présentera une largeur suffisante pour que sa nutrition soit assurée, et je ferai, s'il le faut, une incision destinée à empêcher la formation d'aucun pli.

Après ces opérations, il restera au-dessous de la nouvelle paupière une très-vaste perte de substance que je chercherai à combler de la manière suivante : je ferai, parallèlement au bord inférieur de la paupière, deux incisions de !x centimètres qui se dirigeront horizontalement en dehors, l'une supérieure prolongeant le bord libre du lambeau, l'autre inférieure et parallèle à la première, partant du point le plus déclive de la perte de substance ; les incisions qui diviseront des tissus cicatriciels circonscriront un lambeau rectangulaire à pédicule externe, large, qui glissera de dehors en dedans, et viendra se placer sous la moitié externe du bord inférieur de la paupière auquel il sera réuni par quelques points de suture; le bord inférieur de ce second lambeau sera également suturé avec la ligne sous-jacente des téguments. Ainsi se trouvera notable^ ment diminuée la surface qui restera à découvert et devra suppurer. Cette surface de forme triangulaire répendra en

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haut à la moitié interne de la paupière inférieure, en • dedans à la moitié inférieure du bord cutané oblique, en dehors au bord libre du lambeau rectangulaire.

Le seul reproche qu'on puisse, je crois, adresser à mon procédé qui est une combinaison de la méthode française par glissement et de la méthode par pivotement, dérivée elle-même de la méthode indienne, est d'utiliser dans le lambeau rectangulaire une certaine étendue de tissu cicatriciel.

Si j'avais eu affaire à une cicatrice mince, tendue, jeune, j'aurais pu craindre qu'elle ne fût pas assez vivante; mais ici le tissu cicatriciel est ancien, épais, rugueux, et nous savons que le tissu modulaire, lorsqu'il présente un pareil aspect, est capable de se réunir aux tissus sains ; j'espère donc que nos sutures, qui seront faites cependant avec du fil assez fin, ne déchireront pas les lambeaux, et j'ai tout lieu de croire que ceux-ci vivront. Si, par hasard, la cicatrice nouvelle qui va se former au-dessous de la paupière semblait attirer celle-ci assez fortement en bas pour que son union à la paupière supérieure ne lui fournisse pas un point d'appui suffisant, je pratiquerais une autoplastie secondaire, afin d'éloigner autant que possible la nouvelle paupière du petit centre de rétraction cicatricielle que, peut-être, je ne pourrai pas éviter. En tout cas, je ne séparerai les deux bords palpébraux que dans deux ans, et quand même il resterait un certain degré d'ectropion, je m'estimerais heureux d'avoir atténué une difformité qui a atteint des proportions vraiment exceptionnelles.