DIX-NEUVIEME LEÇON
Des diverses variétés de tumeurs du corps thyroïde. — Goitres suffocants . — Goitre kystique.
Messieurs,
Je vous ai dit dans une de nos dernières réunions que l'usage voulait qu'on désignât sous le nom générique de grenouillettes les diverses variétés de kystes situés au niveau du plancher de la bouche; c'est pour se conformer au même principe qu'on entend par goitres toutes les tumeurs développées aux dépens de la glande thyroïde, quelle que soit leur structure intime. Le malade qui est couché au n° 3 de notre salle vous offre un bel exemple de goitre kystique et peut servir de modèle à la description que je veux vous donner de cette maladie.
C'est un homme de quarante-six ans, d'une constitution robuste en apparence et dont la santé générale a toujours été excellente. Il vient réclamer nos soins au moins autant pour une affection trachomateuse des paupières que pour sa tumeur du cou, mais je n'insisterai pas aujourd'hui sur cette blépharite granuleuse qui cependant mérite bien d'attirer notre attention et dont nous nous occuperons prochainement.
Dès l'âge de dix-huit ans environ, le malade portait à
la partie médiane du cou, en avant de la trachée, une petite tumeur du volume d'une noix pour laquelle, paraît-il, on l'aurait réformé. Cette tumeur, absolument indolente en elle-même, déterminait une gêne notable de la respiration et était considérée par le malade comme la cause d'une toux qui ne le quittait pas, quoiqu'elle fût peu fréquente.
Cet homme ne peut nous rendre compte d'une façon intelligente de la marche suivie par la tumeur dans son accroissement; nous ne comprenons de toutes ses explications qu'une seule chose, c'est que la tumeur a notablement augmenté de volume au mois de juin dernier. Aujourd'hui elle est grosse comme une orange d'assez fortes dimensions et occupe toute la région sous-hyoïdienne ainsi que la région sterno-mastoïdienne du côté gauche.
La tumeur a pour limite, en haut, une ligne horizontale qui, partant de la saillie antérieure du cartilage thyroïde, aboutirait en dehors au bord antérieur du sterno-mastoïdien gauche. En bas, elle atteint presque l'articulation sternoclaviculaire gauche et la fourchette sternale dont elle n'est séparée que par un intervalle d'environ 1 centimètre et demi.
En dedans, elle recouvre en totalité la trachée et remplit ainsi en grande partie l'espace sous-hyoïdien, surtout en bas et dans la portion rétrécie de cet espace. En dehors, elle dépasse d'environ 2 centimètres le bord postérieur du sterno-mastoïdien pour empiéter sur la région sus-claviculaire.
Lji Surface de la tumeur esl lisse et ne présente ni irrégularités, ni bosselures; la peau partout mobile n'est nulle pari tendue el a conservé sa coloration normale. La tumeur est bridée par le muscle sterno-cleido-roastoïdien
DES GOÎTBES. 6ô4
gauche qui la croise obliquement de haut en bas et d'arrière en avant; il est difficile de préciser ses connexions profondes, mais elle jouit d'une certaine mobilité latérale, tandis qu'elle suit le larynx dans ses mouvements d'ascension sans toutefois s'élever et s'abaisser autant que lui. Sa consistance est celle d'une tumeur liquide, fluctuante, médiocrement tendue et dont les parois, autant qu'on en peut juger, présentent une certaine épaisseur. Il faut tenir compte cependant de la présence des muscles sous-hyoïdiens et du sterno-mastoïdien en avant de la production morbide.
En examinant la consistance de la tumeur, on sent, si l'on déprime celle-ci fortement vers son bord interne, qu'il existe profondément une masse solide en rapport avec la trachée qui se trouve légèrement déviée à droite.
La région cervicale n'est le siège d'aucun élancement, et l'exploration de la tumeur n'est nullement douloureux, mais le malade éprouve une gêne très-notable de la déglutition. Les boissons et les aliments semblent arrêtés au niveau de la portion supérieure de l'œsophage par un obstacle qu'ils ne peuvent souvent franchir qu'après une contraction supplémentaire des muscles constricteurs du pharynx.
La voix est naturelle et la respiration libre, mais le malade a souvent une petite toux sèche qui le préoccupe. La tumeur n'est le siège d'aucun battement, et l'auscultation ne nous y fait pas percevoir de souffle; elle ne paraît pas gêner la circulation, les jugulaires externes sont à peine visibles, il n'y a point de réseau veineux apparent dans la région cervicale ; le malade n'éprouve aucun symptôme qui puisse être rapporté à un trouble de la circulation cérébrale.
662 LEÇONS LE CLINIQUE chirurgicale.
Ce malade, Messieurs, est atteint d'un véritable goitre, c'est-à-dire d'une tumeur du corps thyroïde ; nous verrons tout à l'heure sur quels signes s'appuie ce diagnostic et nous chercherons comment on peut déterminer la variété à laquelle appartient la tumeur.
Certains auteurs ont étendu outre mesure le sens du mot goitre et en ont fait un synonyme de tumeur de la région antérieure du cou; c'est ainsi que Larrey décrivait sous le nom de goitres lymphatiques, squirrheux, les tumeurs siégeant dans les glandes lymphatiques du cou et laissant presque toujours intacte, suivant lui, la glande thyroïde. L'expression de bronchocèle employée par Celse et les auteurs anciens et signifiant à proprement parler hernie de la trachée, celle de struma qui semble indiquer que les tumeurs du corps thyroïde ne sont qu'une manifestation de la diathèse scrofuleuse, nous paraissent essentiellement vicieuses. On ne doit entendre par goitres que les tumeurs ou les tuméfactions du corps thyroïde.
La division des tumeurs du corps thyroïde en tumeurs solides et en tumeurs liquides me semble, Messieurs, devoir être adoptée, quoique souvent la distinction entre les unes et les autres soit cliniquement difficile à établir; quant aux tumeurs gazeuses, si je vous en dis ici quelques mots, c'est parce qu'on les a décrites et pour vous signaler l'existence dans la région cervicale do quelques tumeurs aériennes qui n'ont en réalité que dos connexions de voisinage avec le corps thyroïde et qu'il ne faul pas confondre avec de véritables goitres.
Le goitre aérierij que Larrey désigne sous le nom do
oître pneumo-guttural el auquel s'applique parfaitemenl
I expression de bronchocèle, n'esl le plus souvent, à propre-
DES GGÎTHES. 668
ment parler, qu'une tumeur emphysémateuse développée à la partie antérieure du cou dans l'espace limité en haut par l'os hyoïde, en bas par la fourchette sternale et latéralement par le bord des muscles sterno-cleido-mastoïdien. Je fais abstraction ici des emphysèmes qui se propagent du médiastin à la région cervicale, pour ne parler que des tumeurs limitées à l'espace précédent et nées sur place ; celles-ci succèdent très-probablement à une rupture de la muqueuse trachéale ainsi que des ligaments intercartilagineux et au passage de l'air dans le tissu cellulaire qui entoure le conduit. Je ne connais point d'autopsies qui puissent prouver l'exactitude de cette interprétation des faits cliniques, mais celle-ci est rationnelle et généralement acceptée.
Ménière a rapporté plusieurs exemples de ces goitres aériens qu'il a vu survenir chez trois femmes primipares pendant l'accouchement, et chez un hydrophobe qui se livrait à de violents efforts expirât oires. Dans les trois premiers cas, aucune des malades ne s'est aperçue de l'accident, aucune n'a ressenti de douleur dans la poitrine ni dans la trachée. La tumeur rapidement accrue a causé à peine un peu de gêne ; elle n'a pas envahi le visage et s'est bornée à occuper la plus grande partie de l'espace compris entre les sterno-mastoïdiens ; le troisième ou le quatrième jour après l'accouchement il n'en restait plus de trace.
Olivier (d'Angers) observa également une tumeur rappelant le goitre par sa forme et par son siège et qui était apparue brusquement à la suite du renversement de la tête en arrière. Cette tumeur assez volumineuse augmentait pendant les efforts et produisait une vive anxiété; elle disparut spontanément au bout de quelques jours.
Nous devons à Larrey quelques renseignements curieux sur ces tumeurs aériennes qu'il observa particulièrement en Egypte chez les aveugles dont le nombre est si considérable en ce pays, et qu'on emploie à chanter les versets du Coran, aux chapiteaux des minarets. D'après cet auteur, « les tumeurs se développent principalement chez ceux qui ont chanté les heures pendant quelques années, et produisent des poches semblables à celles qui se forment sous la mâchoire des singes lorsqu'ils veulent y receler et conserver quelques aliments ; aussi pour que leur voix ne se perde pas dans ces vésicules ou poches celluleuses, qui ne paraissent souvent qu'à l'instant où ils commencent leurs exercices, les crieurs d'Egypte sont-ils obligés de se comprimer le cou ou la gorge avec un grand collier de carton rempli de toile. »
Larrey depuis son retour d'Egypte vit aussi deux sousofficiers, anciens instructeurs « dont l'un portait aux deux côtés du larynx, deux tumeurs ayant chacune la forme et la grosseur d'une pomme et n'offrant presque pas de différence entre elles. Ces tumeurs étaient tendues, sans changement de couleur à la peau, bosselées, crépitantes lorsqu'on les pressait sous les doigts et tout à fait indolentes. Ces deux sujets étaient frappés d'aphonie et ils ne pouvaient se faire entendre, encore à voix basse, qu'en comprimant leurs goitres avec leurs mains; ils ne pouvaient respirer non plus un peu librement que la bouche ouverte ». « Ces instructeurs, ajoute Larre\ , s'étaient trouvés dans le même cas que les crieurs des mosquées ; ils avaient été pendant de longues années, obligés de démontrer également, à très-haute voix, la manœuvre des armes el tous les éléments de l'art militaire ou du métier du soldat. »
Chez ce- di'n\ malades, la oompression fil disparaître les
tumeurs, mais seulement au bout de cinq à six semaines.
Pour Larrey, le goitre pneumo-guttural n'est pas le fait d'une rupture de la trachée et de l'infiltration de l'air dans la région cervicale, mais une tumeur formée par la hernie de la muqueuse laryngo-trachéale, soit entre les grandes cornes de l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, soit à travers les interstices du cricoïde et du premier anneau de la trachée. Cette opinion, quelque invraisemblable qu'elle puisse paraître, est celle qu'ont émise les auteurs allemands qui se sont occupés de la question : Richter, P. Franck, Schmalz, Heidenreich. Ces pathologistes ne se sont pas cependant montrés exclusifs et ont admis également la possibilité d'une rupture de la muqueuse entre les cartilages du larynx ou entre les anneaux trachéaux. Heidenreich va même plus loin et pense que les anneaux peuvent se laisser dilater; il a publié en outre une observation qui tendrait à prouver que les parois d'uu kyste aérien peuvent être formées par la substance même du corps thyroïde.
Ce dernier fait, Messieurs, me semble avoir besoin de démonstration et je comprends difficilement comment l'air pourrait se creuser une cavité dans un tissu aussi dense que celui du corps thyroïde. Je repousse donc sous toute réserve l'existence de véritables goitres aériens, n'entendant pas, je vous l'ai dit, appliquer le nom de goitre à toutes les tumeurs qui siègent au voisinage de la glande thyroïde.
Parmi les tumeurs du corps thyroïde devons-nous comprendre la thyroïdite que l'on a encore appelée goitre aigu? Oui, si nous rangeons parmi les tumeurs les tuméfactions inflammatoires ; non, si nous attachons au mot tumeur un sens plus restreint. Quoi qu'il en soit, Messieurs, je vous
dirai quelques mots de l'inflammation du corps thyroïde, car si elle peut envahir la glande lorsqu'elle est saine, elle constitue également une complication sérieuse de tous les goitres, hypertrophiques ou kystiques, et à ce titre sa description nous intéresse au plus haut point. La thyroïdite était mal connue et surtout vaguement décrite avant l'excellent mémoire de Bauchet ; ce chirurgien a fort justement établi que l'inflammation s'emparait tantôt d'un corps thyroïde sain, tantôt d'un goitre préexistant, à quelque variété qu'il appartienne.
C'est surtout chez la femme avant l'époque de la ménopause et pendant la grossesse que se développe l'inflammation du corps thyroïde sain ; il est probable qu'il se produit alors dans la glande une fluxion analogue à celle de la mamelle, fluxion pouvant aller parfois jusqu'à l'inflammation et à la suppuration.
Le début de la maladie est le plus souvent brusque et son premier symptôme est alors une douleur bien limitée au corps thyroïde et qu'exaspèrent la moindre pression ouïes mouvements de la tête, ainsi que la phonation, la déglutilion, c'est-à-dire les actes qui exigent un déplacement de la trachée; aussi les malades fléchissent- ils légèrement la tête afin de relâcher les muscles sous-hyoïdiens qui brident le corps thyroïde et lui font subir une compression douloureuse lorsque le cou est dans l'extension. En même temps survient une fièvre souvent intense avec son cortège habiliicl de s) niplônies généraux, céphalalgie, inappétence, soif, etc. Si nous supposons à la maladie une marche rapide, il survient au boni de douze, vingt-quatre ou quaranté-huil heures, une tuméfaction qui peul occuper [q totalité du corps thyroïde ou seulement un de ses lobes, suivant que l'inflammation esl générale on partielle dette
]ii:s (ioî'usi.s (567
tuméfaction constitue bientôt une véritable tumeur qui suit le larynx dans ses mouvements d'ascension et de descente et remplit l'espace compris entre les muscles sterno-mastoïdiens. Comme tous les goitres, la tumeur peut s'engager sous ces muscles et faire saillie dans l'un ou l'autre des creux sous-claviculaires ; elle grossit rapidement et acquiert un volume qui varie depuis celui d'un œuf jusqu'à celui du poing. A sa surface, la peau est lisse et tendue, mais habituellement sa coloration reste normale, à moins que la maladie ne se termine par suppuration.
Dans certains cas, la thyroïdite affecte une marche subaiguë, les symptômes généraux sont moins graves, et la tumeur se développe plus lentement, sans causer des douleurs aussi vives. Dans la thyroïdite aiguë au contraire la tumeur paraîtrait, d'après Bauchet, dès le second ou le troisième jour, elle grossirait du troisième au cinquième ou sixième jour et la maladie durerait en général un ou deux septénaires. La terminaison serait d'autant plus heureuse que la thyroïdite aurait marché plus vite; dans ce cas, toute tuméfaction disparaîtrait du quinzième au vingtième jour, et ce serait là la terminaison par résolution qui est assez fréquemment observée. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi : à la thyroïdite subaiguë succède souvent un goître hypertrophique et il n'est pas non plus très-rare de voir l'inflammation aiguë ou subaiguë aboutir à la suppuration. Si la maladie marche vers cette terminaison, la fièvre ne tombe pas aussi promptement, les symptômes généraux s'aggravent, des frissons apparaissent, la peau rougit et la tumeur devient fluctuante. Si une incision pratiquée à temps ne prévient pas les complications qui peuvent survenir, le pus peut se faire jour dans le tissu cellulaire péritrachéal et fuser en suivant le conduit aérien et les gros
vaisseaux ou séjourner dans des clapiers plus ou moins vastes où il s'altère et donne lieu à des accidents de septicémie. Parfois le corps thyroïde disparaît pour ainsi dire entièrement et à sa place existe une sorte de poche pleine de pus et de gaz dont l'oblitération se fait longtemps attendre : enfin la richesse du corps thyroïde en plexus veineux doit faire craindre le développement de phlébites, quoique cette complication n'ait été notée par Bauchet dans aucun des cas qui lui ont servi à tracer le tableau de la thyroïdite.
Vous le voyez, Messieurs, la thyroïdite est une maladie une, bien définie, dont le diagnostic est assez facile et que, grâce à son siège aisé à déterminer, on ne peut guère confondre avec une adénite, un phlegmon du cou, etc. Son pronostic est en général bénin lorsque l'inflammation est franche; quand une phlegmasie aiguë est au contraire entée sur un goitre hypertrophique préexistant, on ne peut prévenir que rarement la formation du pus et l'on peut avoir à redouter des accidents asphyxiques des plus sérieux, accidents dont je vous entretiendrai bientôt en vous parlant des goitres dits suffocants.
Si l'on en excepte les néoplasmes qui comme le carcinome ou le sarcome peuvent avoir pour siège le corps thyroïde ainsi que tous les organes, on peut dire que les altérations anatomiques qui constituent la grande majorité des goitres solides ou liquides dérivent de la structure intime de la. glande, de même qu'au point de vue clinique, le siège, la forme et les rapports du corps thyroïde nous rendent compte de presque tous les symptômes des goitres. <"'■- symptômes sont surtout le l'ait de la compression
qu'exerce sur des canaux donl l'importance est extrême un
liKS GOÎTRES. (5(iî>
organe qui peut atteindre de grandes dimensions et se trouver gêné dans son développement morbide par les sangles musculaires qui le brident en avant, ou par le contour supérieur delà cage thoracique.
Le corps thyroïde est en effet situé dans la région cervicale antérieure, en avant de la trachée à laquelle il est uni par des adhérences fibreuses et vasculaires assez résistantes pour qu'il suive dans tous ses mouvements le tube laryngotrachéal, et ses rapports sur les côtés avec le faisceau vasculo-nerveux formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne, le grand sympathique et le pneumo-gastrique, peuvent être également regardés comme trèsintimes, surtout lorsque la glande est suffisamment développée. En avant, le corps thyroïde est séparé de la peau par les muscles sous-hyoïdiens et des feuillets aponévrotiques et il est recouvert par de riches plexus veineux ; en arrière et latéralement, ses lobes viennent au contact de la partie inférieure du cartilage thyroïde et du pharynx et touchent un peu à la portion supérieure de l'œsophage. La glande est le plus souvent formée de deux lobes latéraux tantôt intimement unis sur la ligne médiane et à peine distincts, tantôt joints l'un à l'autre par une portion rétrécie portant le nom d'isthme, qui quelquefois peut manquer et se trouver remplacée par une simple bride celluleuse. Morgagni a cité des exemples de séparation complète des deux lobes et Burns a vu l'isthme passer entre la trachée et l'œsophage ; on comprend la gravité des accidents qui auraient pu résulter de cette dernière disposition, si la portion médiane de la glande s'était tuméfiée.
Il est important de se rappeler, Messieurs, qu'indépendamment de ses deux lobes, le corps thyroïde présente parfois des prolongements ou appendices qui se dirigent
dans des directions diverses ; ceiui qu'on observe le plus fréquemment part de l'isthme et atteint soit l'os hyoïde, soit le bord supérieur du cartilage thyroïde seulement ; on le connaît sous le nom de pyramide de Lalouette ; en général vertical et médian, il peut être dévié latéralement ; tantôt il est plus large à sa base qu'à son sommet et en continuité de tissu avec la glande, tantôt, au contraire, il est renflé à son extrémité libre et presque indépendant du corps thyroïde auquel le relient seulement quelques tractus celluleux ; il constitue de la sorte un lobule accessoire qui peut devenir isolément le siège de dégénérescences diverses et constituer un goitre partiel. Ces lobules accessoires, plus ou moins indépendants des lobes principaux, ne sont pas très-rares, on peut les rencontrer au voisinage du pharynx et de l'œsophage, ou au-dessous du bord inférieur de la glande.
Béraud a cherché à établir que, suivant une loi qu'il appelle la loi de diffusion, il peut exister, à une distance plus ou moins grande des parenchymes glandulaires tels que le foie, la rate, etc., de petits corps ayant la même structure que la glande principale et formant de véritables satellites. C'est ainsi qu'il a montré à M. Houel qui a rapporté le fait dans sa thèse, trois petits corps détachés de la glande thyroïde ; l'un d'eux était situé au-dessus de la pyramide de Lalouette, ne tenait à son sommet que par une mince couche de tissu cellulaire et se cachait sous l'os hyoïde
La connaissance de celle loi de diffusion peut éclairer singulièremenl le diagnostic de certaines tumeurs du cou ei nous expliquer les accidents graves liés an siège (le quelques goitres à ma relie spéciale.
•I'' erai brefj Messieurs, au sujel de la structure du corps
DES GOh'RES. 671
thyroïde, mais je dois ici vous la rappeler en peu de mots. Cet organe appartient à la classe des glandes vasculaires sanguines. La glande est essentiellement constituée par un stroma fibreux composé de faisceaux de tissu conjonctif entrecroisés, auxquels se mêlent quelques fibres élastiques et vers la périphérie de rares vésicules adipeuses; ce stroma se condense sur les limites de l'organe en membrane d'enveloppe. Disséminées au milieu de cette gangue conjonctive se trouvent un grand nombre de vésicules glandulaires qui, par le fait de l'épaississement des travées fibreuses qui les séparent, se groupent de façon à former des lobes, puis des lobules. Ces vésicules sont closes de toutes parts et sphériques d'après Kœlliker ; pour Virchow elles seraient en connexion les unes avec les autres, et présenteraient des prolongements ramifiés. Malgré les dénégations de quelques auteurs, on peut admettre qu'elles ont une paroi propre formée par une membrane homogène, amorphe, fine et transparente qui répond en dehors au tissu fibreux du stroma et dont la face interne est tapissée, selon Kœlliker, par une simple couche de cellules épithéliales polygonales finement grenues et contenant, outre un noyau simple, un liquide transparent,'visqueux et fortement albumineux. Pour Virchow, ces cellules ne constituent pas un revêtement épithélial à la face interne des vésicules, mais elles remplissent celles-ci presque en totalité; les vésicules contiennent aussi, même à l'état sain, une matière gélatineuse qui ne serait, d'après l'auteur allemand, qu'un état particulier de l'albumine et qui se présente sous forme d'une substance amorphe et homogène ou légèrement granulée. Cette substance gélatineuse} incolore ou légèrement jaunâtre, un peu filante et visqueuse, répondrait à ce que Laennec a désigné sous le nom de matière colloïde.
672 LEÇONS JJE CLIiNIQUE CHIRURGICALE.
Le corps thyroïde est un organe extrêmement vasculaire ; ]e sang artériel lui est apporté par quatre vaisseaux d'assez forts calibres, les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, et parfois l'isthme de la glande reçoit même une artère supplémentaire, la thyroïdienne de Neubauer, qui naît directement de l'aorte. Toutes ces artères se divisent et se subdivisent à l'infini pour s'anastomoser entre elles, pénètrent dans le stroma et envoient finalement leurs plus fines ramifications aux vésicules. Quant aux veines, elles sont peut-être encore plus nombreuses que les artères et aboutissent à un réseau qui recouvre toute la face antérieure de la glande.
A l'aide de ces données anatomiques, Messieurs, rien ne vous sera plus facile que de comprendre la nature des diverses altérations qui constituent la grande majorité des goitres; les nombreux auteurs qui se sont occupés de cet important sujet ont imposé les dénominations les plus variées et presque toujours les plus impropres aux tumeurs du corps thyroïde; afin d'éviter toute obscurité, je m'abstiendrai d'insister ici sur une synonymie qui n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt purement historique et qui, par contre, me semble de nature à porter la confusion dans votre esprit.
On peut entendre par goitre, je vous l'ai dit, non-seulement toutes les tumeurs, mais encore toutes les tuméfactions du corps thyroïde; or la glande présente souvent, chez les femmes surtout, un volume simplement exagéré qui permet de distinguer d'une façon plus nette ses deux lobes latéraux. On dit vulgairement de ces malades, qu'elles ont )i.' cou plein. La tuméfaction uniforme il"' la glande esl alors souvent !•' fait d'une simple distension des vésicules
par cette matière colloïde dont je vous ai parlé; c'est ce que Virchow appelle le goitre gélatineux.
Cette distension des vésicules par la matière colloïde peut coexister avec un grand nombre d'autres lésions et appartenir par conséquent à plusieurs variétés de goitres ; Virchow semble la considérer comme la lésion fondamentale en quelque sorte du plus grand nombre des goitres et si, suivant lui, elle peut ne donner lieu qu'à des tuméfactions de médiocre volume, de très-grosses tumeurs peuvent également être gélatineuses. La surface du goitre est lisse et unie ou plus ou moins inégale; la tumeur est dure ou quelquefois un peu pâteuse, elle se développe lentement, sans douleur et peut occuper une surface très-étendue, lorsque le corps thyroïde est pris en totalité, ce qui est fréquent. Sur une coupe on voit des espaces grands ou petits remplis d'une gelée jaunâtre; les vésicules distendues par la matière colloïde sont comprimées les unes contre les autres et leurs formes sont susceptibles de modifications diverses.
Les vaisseaux contenus dans le stroma se trouvent comprimés et peuvent disparaître; quant aux vésicules, elles communiquent quelquefois par le fait de la résorption de leurs parois et forment alors un ou plusieurs grands kystes renfermant des masses gélatineuses grosses comme des noisettes ou même plus volumineuses encore, et non plus seulement de petites granulations; on y trouve en outre de la graisse, des débris de cellules en régression, des parties crétifiées, des cristaux de clrolestérine, etc. Puis la matière colloïde peut se liquéfier complètement, et vous voyez aiusi comment à des goitres gélatineux peuvent succéder de véritables kystes sur lesquels je reviendrai dans quelques instants.
LABBK. 43
Dans d'autres cas, Messieurs, non-seulement le nombre des cellules des vésicules augmente par scission, mais en quelques points les vésicules elles-mêmes se divisent et se multiplient. Ces altérations répondent au goitre hyper-* plasique folliculaire {ou vésiculaire) de Virchow, auquel j'emprunte les éléments de cette description. Tantôt alors le corps thyroïde grossit uniformément, tantôt au contraire ce sont simplement des lobes ou des lobules qui deviennent le siège du travail irritatif, aussi les tumeurs sont-elles parfois lobulées et inégales.
On peut distinguer deux variétés de goitres hyperplasiques, suivant les éléments qui subissent les modifications les plus prononcées. Dans la première, ce sont surtout les vésicules dont le volume augmente et celles-ci peuvent former de petites nodosités de la grosseur d'un pois, pleines d'un tissu gris jaunâtre, humide et mou; ces vésicules sont souvent enkystées, c'est-à-dire circonscrites par du tissu conjonctif plus dense qu'à l'état normal; leur contenu visqueux peut être limité par les cellules appliquées à la face interne de la paroi.
Cette variété de goitre e.-t nommée par Virchow goitre r/landulaire mou et répond à ce que certains auteurs ont nommé goitre glandulaire enkysté.
Si le stroma de la glande est au contraire le siège de l'hyperplasie, s'il survient une véritable sclérose du corps thyroïde, le goitre sera fibreux el les vésicules pourront alors se trouver comprimées ainsi que ks vaisseaux, au point de disparaître complet eu mm il ; à l'œil nu, la tumeur présentera un aspecl squirrheinç. Les goitres fibreux sonl généralement partiels el forment de gros lobes: ils peuvenl coïncider avec les goitres glandulaires enkystés qui sonl ïouvenl !<• poinl de départ de ce processu sc'éreux rlébu*
Di;S liOÎTRES. (î7o
tant autour d'une certain nombre de vésicules distendues par la matière colloïde, vésicules qui finissent par être étouffés par le tissu conjonctif.
Enfin, Messieurs, il me reste à vous parler du goitre vasculaire, pour avoir terminé ce résumé des travaux modernes d'anatomie pathologique, résumé que je me suis efforcé avant tout de rendre clair. La richesse du corps thyroïde en vaisseaux doit vous faire présumer que ceux-ci ne peuvent pas rester indemnes au milieu des lésions du parenchyme glandulaire proprement dit, et nous avons vu que dans les goitres gélatineux d'un certain volume ainsi que dans les goitres fibreux, ils se trouvaient parfois comprimés au point de disparaître presque complètement. Il n'en est pas cependant toujours ainsi, et dans un grand nombre de goitres les vaisseaux artériels et veineux sont dilatés.
Quelquefois le corps thyroïde devient simplement, sous certaines influences, le siège d'une circulation plus active et ce mouvement congestif a pour effet de donner lieu à une tuméfaction très-appréciable, mais celle-ci essentiellement temporaire ne mérite pas en réalité le nom de goitre ; il n'y a là qu'une turgescence éphémère de la glande, sans altération ni des parois vasculaires, ni des vésicules, ni du stroma. La turgescence du corps thyroïde qui survient fréquemment à l'époque de la menstruation, peut cependant rester permanente et devenir l'origine de véritables lésions parenchymateuses.
Dans d'autres cas, à la suite d'efforts violents, la turgescence peut être portée à son maximum, et il se produit alors une rupture de quelque vaisseau dans un point quelconque du corps thyroïde. Bach, de Strasbourg, qui a décrit avec soin cette apoplexie thyroïdienne, a eu l'occasion d'exa-
miner sur le cadavre quelques foyers hémorrhagiques ainsi formés au milieu de tissus sains; il a constaté qu'ils pouvaient atteindre le volume d'une noisette ou même celui d'une noix. Un tissu cellulaire dense en formait les parois et ils contenaient des caillots sanguins plus ou moins décolorés. Il lui a même semblé voir un certain nombre de vésicules détruites ou plus ou moins déformées. Le sang extravasé peut disséquer pour ainsi dire un lobule qui se trouve ainsi emprisonné au milieu de l'épanchement; il subit toutes les altérations des noyaux apoplectiques en général et ces foyers hémorrhagiques sont susceptibles de constituer, au bout d'un certain temps, de véritables kystes par suite du tassement des faisceaux de tissu conjonctif qui finissent par constituer une membrane lisse sur laquelle on observe encore çà et là des taches couleur de rouille provenant de la matière colorante du sang. Quelquefois aux déchirures du tissu glandulaire produites par les extravasations sanguines succèdent des cicatrices formées par un tissu modulaire qui, en se rétractant, étouffe à la fois vaisseaux et vésicules et qui serait même capable, d'après Bach, de déterminer la compression du larynx et de la trachée ; la membrane d'enveloppe qui s'attache à l'os hyoïde et aux apophyses transverses des vertèbres cervicales ferait dans ce cas l'office de cordes tendues par les brides fibreuses qui émanent de l'îlot cicatriciel. A l'appui de cette opinion Bach cite deux observations qui me paraissent concluantes.
Dans l'une d'elles, nous voyons qu'un goitre de la grosseur d'un œuf de dinde s'était développé en peu de jours chez une femme de cinquante-si\ ans, puis semblait avoir diminué; la tumeur était devenue dure, on n'y sentait aucune fluctuation. Dan- Les dernières années de la vie, If goitre était
tout à fait immobile, il adhérait au larynx et gênait à la fois la respiration et la déglutition.
A l'autopsie, on reconnut ces adhérences; des brides se portaient vers l'os hyoïde et vers les cornes du cartilage thyroïde, d'autres brides paraissant la continuation de la membrane d'enveloppe se portaient vers les apophyses transverses. Dans le centre de la tumeur se trouvait un noyau apoplectique passé à l'état de tissu de cicatrice d'où partaient les brides fibreuses.
Bach croit que ce sont des goitres de ce genre que les auteurs, et parmi eux Fodéré, ont décrits comme se développant en arrière, au lieu de se développer en avant.
Je vous ai dit, Messieurs, que dans certains goitres hypertropbiques le calibre des petits vaisseaux peut être augmenté, mais la dilatation vasculaire n'a souvent alors qu'une importance secondaire; dans d'autres cas, au contraire, l'angiectasie constitue la lésion principale et quelques goitres sont appelés avec raison vasculaires. Toutefois cette variété de tumeur du corps thyroïde a généralement été mal étudiée, ou plutôt les descriptions qu'en donnent les auteurs sont trop vagues pour qu'il soit possible de toujours bien saisir la nature des altérations anatomiques auxquelles correspondent les symptômes qui ont été notés. Walther a nommé goitres anévrysmatiques , les tumeurs formées par une dilatation des artères du corps thyroïde, sans nier que l'ectasie puisse porter également sur les veines et sur les capillaires; l'expression nous paraît essentiellement vicieuse. Larrey a décrit les goitres vasculaires en les considérant comme formés exclusivement par la dilatation anévrysmale des rameaux de l'artère thyroïdienne supérieure avant son entrée dans la glande, et voici un résumé des caractères cliniques qu'il
leur attribue. «La tumeur, suivant lui, paraît d'abord plus ordinairement sur l'un ou l'autre des côtés du cartilage thyroïde et tend ensuite à se développer au devant de ce cartilage et de la glande elle-même qui reste intacte ou plutôt dont l'atrophie survient insensiblement, déterminée par la seule compression qu'elle éprouve ; aussi est-il rare qu'elle participe à la maladie. Lorsque cette tumeur a acquis un volume un peu considérable, elle prend une forme arrondie, elle est rénitente et douloureuse au toucher, et l'oreille entend dans son épaisseur un léger frémissement pulsatif, analogue à celui que nous observons dans l'anévrysme de Pott. Les artères carotides sont forte ment dilatées, et les veines jugulaires constamment gonflées. Le malade a la voix rauque et sifflante et est sujet à des maux de têtes fréquents; la respiration est gênée. »
Ces tumeurs méritent-elles bien le nom de goitres, si la dilatation porte uniquement sur les artères thyroïdiennes avant leur entrée dans la glande qui, d'après Larrey, participe rarement à la maladie et s'atrophie? Pour moi, je no le pense pas, et ces goitres anévrysmatiques ou vasculaires de Walther et de Larrey me semblent être tout simplement ce que l'on appelle aujourd'hui des tumeurs cirsoïdes; peut-être même, ainsi que le fait remarquer Bach, a-ton pris pour des goitres anévrysmatiques des tuméfactions causées par une congestion permanente du corps thyroïde, congestion qui peut céder au bout d'un certain t^mps au traitement indiqué par Larrey; je ne m'explique pas en effet l'efficacité de ce traitement contre de véritables dilatations artérielles, quand nous voyons aujourd'hui tous un- efforts échouer souvenl contre 1rs tumeurs cirsoïdes, ei (1 ailleurs si Larrey a guéri cinq ou six malades aii^ Ints il'' ces goitres anévrysmatiques, tous les auteurs qui <>ut dé-
crit la maladie à peu près dans les mômes termes que lui n'ont pas été aussi heureux, car Ghélius considère le goitre vasculaire comme incurable.
L'histoire des goitres vasculaires est donc encore obscure, surtout si l'on veut s'en rapporter aux observations publiées par des auteurs déjà anciens, mais il faut admettre cependant que certains goitres sont remarquables par la dilatation des vaisseaux contenus dans le stroma; l'ectasie porte principalement tantôt sur les artères, tantôt sur les veinés souvent aussi les capillaires eux-mêmes sont dilatés sur certains points en forme d'ampoule ou présentent des culs-desacs latéraux.
Virchow appelle goitres variqueux les tumeurs où la dilatation des veines est très-prononcée et s'étend nonseulement aux capillaires et aux petites veines parenchymateuses, mais encore aux troncs qui rampent au pourtour de la glande. Ecker les avait bien décrits sous le nom de goitres vasculaires parenchymateux et avait déjà noté que les altérations peuvent être partielles et siéger seulement dans quelques lobules qui s'isolent du reste de la glande par une condensation du tissu conjonctif sur la limite des parties malades. Ecker a eu l'occasion d'examiner un de ces lobules, gros comme une cerise, et y a constaté l'intégrité des vésicules et de leur contenu; dans certains cas pourtant, les vésicules peuvent être distendues par la matière colloïde, et la dilatation vasculaire peut coïncider avec presque toutes les variétés de goitre que je vous ai décrites; elle est fréquemment la cause d'extra vacations sanguines.
Si l'angiectasie est quelquefois partielle, le plus souvent elle est générale, c'est-à-dire qu'elle envahit le corps thyroïde en totalité; la tumeur est alors pulsatile, animée de
battements expansifs dans une certaine mesure, et par l'auscultation on y perçoit un souffle continu à renforcements isochrones à la systole ventriculaire; son volume est variable et en rapport avec les autres altérations que présente la glande. Un type de goitre vasculaire est celui qui a reçu le nom d'exophtbalmique et qui constitue un des éléments de la maladie de Basedow. Dans les autopsies des individus qui ont succombé à cette affection, on a trouvé comme lésions du corps thyroïde un grand nombre de celles qui constituent les goitres ordinaires; distension des vésicules par la matière gélatineuse, hypertrophie uniforme, kystes, foyers hémorrhagiques, etc. Toujours l'angiectasie était plus ou moins prononcée, tantôt les artères surtout étaient dilatées et sinueuses, tantôt les altérations portaient sur les veines.
Ecker a insisté sur la fréquence de l'incrustation calcaire des vaisseaux dans ces goitres vasculaires ; cette altération envahit soit seulement un lobule, soit toute la glande, et les capillaires qui la subissent peuvent finir par s'oblitérer en totalité; enfin je vous rappellerai que Virchow a décrit, après Beckmann, sous le nom de goitres cireux ou amy- /o'ides, une variété de goitre vasculaire où l'on rencontre des nodosités qui sur une coupe présentent une surface d'un rouge gris pâle et d'un aspect cireux.
Ces nodosités sont entourées d'une enveloppe de tissu connectif et contiennent encore parfois des vésicules saines ou remplies de substance colloïde, mais celles-ci sont le plus souvent étouffées par le stroma el par le lacis des vaisseaux dont les parois ont subi la dégénérescence amyloïde, comme les réactifs permettent de le constater. Nos connaissances actuelles sur le poinl de dépari ordinaire <I< > l'altération amvloïde au sein «1rs parenchymes glandulaires
nous permettent de nous expliquer pourquoi ce sont les goitres vasculaires qui subissent presque exclusivement cette induration cireuse.
J'ai déjà fait allusion, Messieurs, au siège anatomique et au mode de formation des kystes du corps thyroïde qui constituent les goitres cystiques de certains anatomopathologistes, tumeurs que P. Frank appelait à tort faux goitres.
Un kyste du corps thyroïde peut avoir pour origine un foyer hémorrhagique et, suivant Bach, un « blastème pathologique produit d'exsudation ou d'inflammation ». D'après Bach, la fibrine se sépare de la partie liquide et forme avec le stroma condensé la membrane d'enveloppe du kyste. Je mets en cloute la justesse de cette dernière hypothèse et il est certain qu'une cavité succède rarement à la résorption d'un noyau apoplectique. La formation d'un îlot cicatriciel après une extravasation sanguine un peu considérable est la règle. La grande majorité des kystes a pour point de départ la distension primitive des vésicules par la matière colloïde qui plus tard se liquéfie, tandis que les cellules qu'elles contenaient subissent une dégénérescence graisseuse. Dans quelques cas, il semble que ces vésicules puissent être dilatées par un liquide simplement albumineux et non pas tout d'abord gélatineux.
Quoi qu'il en soit, ces vésicules en augmentant de volume s'adossent les unes aux autres, et le stroma au milieu duquel elles sont plongées, s'épaissit pour renforcer leurs parois, ou s'atrophie par le fait de la compression exercée sur lui. Les kystes sont en général primitivement multiples, mais les cloisons qui les séparent peuvent se résorber en partie ou en totalité, aussi voit-on tantôt des kystes uniloculaires formés par la réunion de plusieurs
vésicules, tantôt des cavités à plusieurs loges soit distinctes soit communiquant entre elles par des orifices plus ou moins larges.
D'après Bach, les kystes uniloculaires seraient les plus fréquents.
Dans les kystes multiloculaires du corps thyroïde, comme dans ceux de l'ovaire, presque toujours une des loges est plus vaste que les autres. Souvent un kyste se développe dans les parties centrales de la glande et ne devient superficiel que plus tard, lorsqu'il a atteint un certain volume et atrophié par compression les parties saines du parenchyme ; il n'est pas rare de distinguer des espèces d'éperons qui font saillie dans sa cavité et représentent les vestiges des parois qui limitaient primitivement des loges distinctes.
La paroi d'un kyste est formée de tissu conjonctif et présente une épaisseur variable. Quelquefois mince au début, elle prend presque toujours plus tard une consistance très-grande et peut être décomposée artificiellement en de nombreux feuillets au milieu desquels on aperçoit des vésicules comprimées. De même que dans les kystes de l'ovaire avec lesquels ceux du corps thyroïde ont une certaine analogie, il peut exister sur la face interne de la paroi des végétations souvent très-proéminentes et contenant ellesmêmes des kystes; suivant Virchow, ces végétations ne seraient pas le résultat d'une prolifération du tissu conjonctif, mais seulement des portions du parenchyme glandulaire saillantes dans la cavité.
Je veux insister ici, Messieurs) sur une disposition nuatoiniquo qui jette le |ilns grand jour sur la marche des kystes du corps thyroïde; je veux parler des vaisseaux que contiennent les parois de ces tumeurs e1 qui souvent dilatés
liait -aillir dans le- c;i\ilrs cl (icaycul v \crser facileniciil
DES GOÎTRBS. 683
du sang lorsqu'ils viennent à se rompre sous une influence quelconque. La fréquence de ces ruptures vasculaires nous explique la coloration du liquide contenu dans les kystes dits liématiques. En l'absence de toute extravasation San-» gu ine5 le liquide que renferment les kystes du corps thyroïde est tantôt séreux et limpide, tantôt riche en graisse, en cholestérine et en granulations provenant des débris de cellules, au point de ressembler au contenu des tumeurs dites athéromateuses ; toutefois les kystes du corps thyroïde franchement séreux sont rares et presque toujours on y trouve un liquide plus ou moins foncé, brunâtre, couleur chocolat; ces différences de coloration tiennent aux transformations que subit l'hématine provenant d'anciens épanchements sanguins ; parfois môme un kyste contient du sangrutilant presque pur, si, peu de temps avant la ponction ou l'incision de sa paroi, il s'est produit une liémorrhagie dans sa cavité. Il est rare, je le répète, que dans les goitres oystiques un peu anciens le liquide ne soit pas plus ou moins hématique. Les kystes dits hématiques opposés aux kystes séreux peuvent être rangés à côté des hématocèles qui ne sont, je vous l'ai dit, que des hydrocèles modifiées ou plutôt des vaginalites hémorrhagiques.
De même que les parois des hématocèles de la tunique vaginale peuvent acquérir une épaisseur et une dureté considérables, de même celles des kystes du corps thyroïde revêtent avec le temps une consistance cartilagineuse, sans pour cela présenter les éléments figurés du cartilage que Bach avait cru cependant y découvrir. Bien plus, ces parois peuvent subir une crétification partielle ou totale, ce qui a fait donner à certains goitres le nom de goitres osseux, mais ceux-ci ne sont pas toujours kystiques et les concrétions calcaires infiltrent aussi les tumeurs fibreuses
68/l LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.
et les goitres [amyloïdes en commençant dans ce dernier cas par envahir les vaisseaux.
Il existe dans la science, Messieurs, quelques exemples de kystes hydatiques du corps thyroïde, mais ils sont trèsrares et cette variété de goitre n'offre que peu d'intérêt; je crois que presque toujours on méconnaîtra l'existence des hydatides, vu l'absence de symptômes permettant de distinguer la tumeur d'un kyste ordinaire. Dans un cas, M. Nélaton ne fit le diagnostic de la maladie qu'après l'incision du kyste, d'où s'échappa avec du pus une multitude de poches hydatiques de différents volumes.
Je pourrais vous citer, Messieurs, quelques exemples de goitres congénitaux, mais ils seraient peu nombreux. Ces tumeurs n'ont guère été observées que sur des enfants mort-nés ou sur des fœtus nés avant terme. Elles peuvent être assez volumineuses pour rendre l'accouchement difficile. Ce sont des goitres colloïdes ou des kystes qui peuvent contenir du sang; dans une observation de M. Boucher, nous voyons que la tumeur occupaiùoute la partie antérieure du cou et avait le volume d'une grosse orange; elle était constituée par des kystes remplis d'un liquide brunâtre et de dépôts fibrineux; les parties solides étaient formées de tissu conjonctif embryonnaire contenant des îlots de cartilage et en certains points se trouvaient des fibres musculaires striées embryonnaires.
C'est à peine, Messieurs, si l'on doit ranger parmi les goitres les sarcomes et les carcinomes, qui se développent dans le corps thyroïde comme dans toutes les glandes. YValther a cependant admis le goître carcinomateux. Toutes les variétés de sarcome ou de carcinome peuvent envahir Le corps thyroïde et ces néoplasmes s'j présentent avec leur physionomie particulière, mais ces goitres, malins en
quelque sorte, sont très -rares en comparaison de la fréquence des goitres hyperplasiques ordinaires. Très-exceptionnellement aussi le cancer est primitif, il est le plus souvent secondaire) il envahit alors la glande, après s'être développé d'abord dans les ganglions lymphatiques voisins ou dans les parois de l'œsophage, ou bien il résulte de la généralisation du néoplasme dans l'économie; parfois ce n'est que tardivement que des goitres hyperplasiques deviennent le siège d'une dégénérescence cancéreuse. Les tumeurs ont un volume et une consistance en rapport avec la nature des altérations. Le cancer occupe rarement la totalité de la glande, du moins au début ; il s'accompagne d'engorgement ganglionnaire, adhère à la peau, à la trachée et à l'œsophage plus ou moins promptement, suivant la rapidité de sa marche ; il peut ulcérer ces conduits ainsi que les téguments et même les vaisseaux carotidiens. En un mot, les goitres malins se comportent comme les cancers ou les sarcomes et donnent lieu à des accidents qui dérivent et de la nature du néoplasme et du siège qu'il occupe, c'est-à-dire des rapports du corps thyroïde.
J'ai peu de chose à vous dire, Messieurs, de l'étiologïe des goitres ; cette question est du ressort de la médecine, ainsi que l'histoire du crétinisme. Le goitre hypertrophique ou goitre commun gélatineux, cystique, etc., est le plus souvent endémique et s'observe surtout dans certaines contrées montagneuses ; les auteurs sont loin d'être d'accord sur les conditions lelluriques,atmosphériques ou autres dans lesquelles il se développe, mais vous avez sous les yeux la preuve que l'affection peut être sporadique, puisque notre malade en a été atteint à Paris où le goitre est loin d'être fréquent, sans que nous puissions invoquer aucune
des causes sur lesquelles tant de discussions intéressantes se sont élevées. Vous voyez aussi que si les crétins sont bien souvent goitreux, tous les goitreux ne sont pas crétins, car notre malade jouit d'une intelligence parfaite comme d'une excellente santé.
Quelques observations, Messieurs, tendent à prouver que le goitre peut être épidémique, et les faits sur lesquels s'appuie M. Nivet pour admettre cette variété nous paraissent probants. Le goitre épidémique, signalé pour la première fois à la fin du siècle dernier par Charmeil, chirurgien militaire, et observé depuis par plusieurs auteurs, sévit principalement dans les garnisons. D'après M. H. Larrey, ce serait surtout chez les hommes de la campagne et récemment incorporés que surviendrait le gonflement du corps thyroïde; la constriction du cou par un col raide et souvent étroit, les marches forcées, les refroidissements pourraient être considérés comme jouant le plus grand rôle dans l'étiologie de la maladie. Les goitres qu'on observe dans ces conditions nous paraissent être de simples thyroïdites, qui ne diffèrent de celles qu'a décrites Bauchet que par les conditions de leur développement et la bénignité de leurs symptômes. La plupart du temps le gonflement survient assez rapidement, mais il est modéré et ne s'accompagne ni de douleurs vives) ni de fièvre; sa durée moyenne est de huit jours et il ne se termine pour ainsi dire jamais par suppuration. En 1853, une épidémie de goitres a été précédée d'une épidémie d'adénites.
Rang<Tons-iinus,M<'ssi(Mu>,|i;iniii les goitres épidémiques, ces tuméfactions passagères du corps thj roïde, signalées par Percy d'abord, puis par quelques auteurs allemands, toul récemment, chez Les jeunes Biles réunies dans les écoles ou les pensionnâtes II nous semble plus rationne] d'attribuer;
I»ES GOÎTIŒS. 087
avec M, Guyon,le développement do ces goîlres, non à une influence épidémiquc, mais à une congestion de la glande produite sous l'influence de la position prise et gardée longtemps par les sujets atteints.
L'influence de l'effort sur la congestion du corps thyroïde ne nous parait pas douteuse, les observations de M. Guyon et de M. Hahn sont convaincantes; il y a donc lieu de tenir compte de ces données nouvelles dans l'étude de la pathogénie du goitre.
La plupart du temps, Messieurs, les goitres se développent lentement et d'une façon insidieuse, sans qu'aucun symptôme attire sur eux l'attention des malades, si ce n'est la tuméfaction qui apparaît dans la région antérieure du cou. Sans cause appréciable, insensiblement, le corps thyroïde grossit, tantôt uniformément, tantôt surtout d'un côté ou de l'autre. Les malades se sentent le cou à l'étroit dans leur col et s'aperçoivent qu'il devient de jour en jour plus volumineux, mais ils ne souffrent pas et s'ils ne redoutaient pas une difformité qui est considérée par le public comme un signe de scrofule ou comme liée à une certaine infériorité intellectuelle, ils se préoccuperaient fort peu de leur état.
Les femmes sont beaucoup plus sujettes au goitre que les hommes, et ce sont elles surtout qui viennent nous trouver au début delà maladie dans les contrées où celle-ci est sporadique. Il faut sans doute faire intervenir ici la question de coquetterie, car là où il est endémique, le goitre ne choque nullement les regards des gens du pays. Bien plus, la grosse-gorge constitue presque un avantage physique.
Récemment vous avez pu voir à la consultation une jeune femme, de vingt-cinq ans environ, qu'un goitre au
début avait décidée à venir réclamer nos soins. Le cou n'était que peu déformé, toutefois le corps thyroïde était plus saillant qu'à l'état normal; on distinguait aisément les deux lobes de la glande qui montait et descendait avec le larynx pendant les mouvements de déglutition; leur consistance était normale; quelques veines apparaissaient sous une peau fine et transparente. La malade ne s'était aperçue que depuis peu de cette tuméfaction qui l'inquiétait sans provoquer ni douleur, ni gêne d'aucune sorte. Ce goitre mettra peut-être vingt ans à acquérir un volume notable, mais peut-être aussi augmentera-t-il rapidement à un moment donné. Il pourra devenir vasculaire et augmenter temporairement de volume sous l'influence de la menstruation ou d'une grossesse, des kystes pourront se développer au sein du parenchyme glandulaire; enfin, des épanchements sanguins se produiront peut-être soit dans le stroma proprement dit, soit dans les vésicules dilatées et pleines de matière colloïde ou de liquide albumineux. Bref, nous sommes en droit de craindre que ce goitre ne subisse quelques-unes des transformations que je vous ai signalées et ne devienne la cause d'accidents graves.
Si en effet la plupart des goitres peuvent acquérir d'assez fortes dimensions, sans qu'il en résulte aucun trouble fonctionnel, dans certains cas pourtant la compression qu'ils exercent sur les conduits ou sur les vaisseaux qui traversent la région cervicale peut se traduire par des symptômes plus ou moins fâcheux. Notre malade attribue à sa tumeur la toux qui le tourmente depuis longtemps et il indique nettement que ses aliments semblent être arrêtés au niveau de la portion supérieure de l'œsophage. Ces troubles de la déglutition, causés par un goître, ne sonl pas très-rares el s'expliqueni par la compression que la
tumeur exerce sur l'œsophage; ici la dysphagie se conçoit d'autant mieux que c'est le lobe gauche de la glande qui est surtout affecté, et les dimensions de la tumeur sont telles que celle-ci fait saillie dans la région sus-claviculaire en dépassant par conséquent le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien. Suivant Burns, le lobe gauche du corps thyroïde serait souvent plus volumineux en cas de goitre que celui du côté oppose; j'ai fait pour mon compte la même remarque, sans pouvoir cependant m 'appuyer sur des observations précises.
Le malade n'accuse pas de céphalalgie et la circulation de l'encéphale et de la face ne paraît aucunement gênée, toutefois vous devez savoir que les tumeurs du corps thyroïde peuvent déterminer des accidents qui doivent être rapportés à la compression des veines jugulaires.
Enfin, dans le cas actuel la voix a son timbre normal et la respiration est libre, quoique la trachée soit déviée à droite ; mais certaines variétés de goitres, dont je dois vous parler, entraînent parfois de l'aphonie et des accès de suffocation assez violents pour nécessiter la trachéotomie.
Les rapports intimes du corps thyroïde avec la trachée nous permettent de comprendre, Messieurs, les déformations que le conduit aérien peut subir lorsqu'il est comprimé par un goitre. Ainsi que Bonnet l'a parfaitement indiqué, la trachée est tantôt simplement déviée latéralement, comme chez notre malade, tantôt aplatie d'avant en arrière ou latéralement, enfin elle est parfois comme étranglée par la tumeur, lorsque celle-ci s'insinue entre elle et l'œsophage. Si l'on supposait le corps thyroïde susceptible de se développer librement en avant dans l'espace compris d'une part entre les sterno-mastoïdiens, de l'autre entre le sternum et la région sus-hyoïdienne, on ne comprendrait
pas bien comment la trachée pourrait se trouver comprimée par la glande, mais il faut tenir compte de la résistance qu'opposent à l'accroissement d'un goitre le plan aponévrotique et le plan musculaire de la région. Les muscles sous-hyoïdiens qui s'insèrent par leurs extrémités au sternum et à l'os hyoïde ou au cartilage thyroïde, forment une sangle qui applique fortement le corps thyroïde contre la colonne vertébrale lorsque la glande augmente de volume, et la trachée se trouve ainsi comprimée d'avant en arrière. D'autre part, si l'un des lobes de la glande prend un accroissement considérable, il pénètre dans la région sterno-mastoïdienne correspondante et la tumeur, refoulée par le muscle qui la recouvre, dévie latéralement la trachée. Enfin, si les deux lobes du corps thyroïde sont comprimés latéralement par les sterno-mastoïdiens et d'avant en arrière par les muscles sous-hyoïdiens, la trachée pourra se trouver aplatie par les deux tumeurs et perdre sa forme normale pour prendre celle d'un prisme triangulaire à base postérieure. Cette influence des muscles sur la déformation de la trachée a été parfaitement exposée par Bonnet.
Mais ce n'est pas tout, Messieurs, un goitre peut se développer dans la direction de la cavité thoracique et venir s'enclaver sous le sternum ou sous l'extrémité interne de la clavicule; la trachée se trouvera dans ce cas fortement comprimée contre la colonne vertébrale, si elle ne se dévie pas latéralement; enfin cette compression du conduit aérien est parfois produite par un de ces lobules distincts du corps
thyroïde et situés dans son voisinage qui, is l'avotiâ
mi, ne sont pas extrêmement pares el peuvent en s'hypertrophianl former de véritables goitres. Ceux-ci ont même été observés indépendamment de toute altération de la
portion principale de la glande, et l'on conçoit que s'ils ne font aucune saillie au-dessus du sternum, le diagnostic de la cause des accidents de suffocation doit se trouver forcément entouré des plus grandes difficultés.
Les troubles de la respiration que produit un goitre varient suivant le degré de compression exercée sur la trachée et suivant la rapidité avec laquelle cette compression s'établit. Tous les goitres en quelque sorte peuvent donner lieu à des accidents dyspnéiques, que la tumeur soit gélatineuse, kystique ou cancéreuse, et ils méritent alors le nom de suffocants qui leur a été imposé dans ces cas. Les goitres appelés sous-sternaux, goitres en dedans, goitres plongeants, sont ceux qui rentrent le plus souvent dans cette catégorie ; quant aux autres, je vous ai déjà indiqué les circonstances dans lesquelles ils compriment fortement la trachée; j'ajouterai que certains goitres peuvent, ainsi que l'a montré M. Gosselin, devenir l'occasion d'une suffocation passagère, lorsqu'il se fait dans le stroma de la glande ou dans les vésicules dilatées un épanchement sanguin qui augmente subitement le volume de la tumeur; l'inflammation de celle-ci peut également donner lieu à des accidents de suffocation, soit en augmentant son volume, soit en aboutissant à la formation d'une collection purulente susceptible de s'ouvrir brusquement dans la trachée.
L'observation suivante, que j'emprunte au mémoire de Bauchet et qui appartient à M. Gosselin, est un exemple de goitre kystique, à marche d'abord lente, qui a donné lieu plus tard à des symptômes de suffocation.
« Lala (Octavie), âgée de seize ans, entre le 18 mai 1855 à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Gosselin ; elle porte depuis dix-huit mois, sur la ligne médiane et au bas du cou ^ une grosseur qui pendant longtemps est restée in-
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dolente et sans gêner la respiration, mais qui, depuis un mois, a augmenté rapidement de volume et est devenue douloureuse.
La tumeur est médiocre, paraît un peu moins grosse que le poing de la malade, et s'enfonce derrière le sternum, sans tendre notablement ou au moins d'une manière appréciable les sterno-mastoïdiens.
Quand la malade est couchée sur le dos et quelquefois quand elle est debout, la respiration est gênée, fréquente et accompagnée d'un bruit de souffle ou de cornage. Quand elle est couchée sur un côté et surtout la tête penchée en avant, la respiration est plus libre, la tumeur paraît fluctuante.
Une ponction exploratrice est faite et donne issue à un verre environ d'un liquide filant, de couleur brune, formé par un mélange de sérosité avec un peu de sang. La tumeur a complètement disparu après l'évacuation du liquide.
Injection iodée; suppuration; incision du kyste; guérison. »
Chez cette malade, Messieurs, la dyspnée était peu intense et diminuait dans certaines positions qui permettaient sans doute à la trachée d'échapper, dans une certaine mesure, à la compression; néanmoins la respiration s'accompagnait de ce bruit de cornage que semblent produire surtout les tumeurs sous-sternales qui aplatissent le conduit aérien d'avant en arrière. Lorsque celui-ci est simplement dévié latéralement, le bruit de cornage est plus rare et la dyspnée moins intense; ainsi ces symptômes font défaut chez notre malade qui se plaint seulement d'une petite toux sèche.
La toux, liée à la présence d'un goitre comprimant la
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trachée, a été notée ainsi que l'aphonie. Parfois la voix est uniquement modifiée dans son timbre qui devient rauque et la respiration peut n'être gênée que quand les malades, marchent un peu vite, montent les escaliers ou se livrent à quelque exercice violent. Bonnet et M. Gosselin considèrent la toux et la dyspnée comme pouvant résulter d'un emphysème pulmonaire ou d'un catarrhe bronchique. Peut-être la compression des nerfs pneumogastriques par la tumeur n'est-elle pas étrangère à tous ces accidents dyspnéiques qui aboutissent parfois à de véritables accès de suffocation.
Si le goitre exerce une compression sur les nerfs du plexus brachial, le bras correspondant peut devenir le siège d'un engourdissement notable, ainsi que l'a signalé Bonnet.
Ces quelques détails suffisent pour vous donner une idée, je crois, précise de ce que l'on entend sous le nom de goitre suffoquant. Heureusement la grande majorité des goitres n'entraînent que peu de troubles de la respiration ou même ne produisent ni dyspnée, ni gêne de la déglutition, ni douleurs d'aucune sorte, du moins jusqu'au jour où la tumeur a acquis un certain volume.
Je vous ai dit, Messieurs, que le corps thyroïde pouvait subir pendant la grossesse une augmentation de volume plus ou moins considérable.
Ces tuméfactions de la glande sont souvent passagères et diminuent peu à peu après l'accouchement pour finir par disparaître entièrement, mais le volume et la marche de ces goitres des femmes enceintes sont très-variables; ainsi, tantôt la glande grossit lentement, uniformément, sans provoquer ni douleurs, ni accidents d'aucune sorte, tantôt au contraire sa tuméfaction est rapide et le goitre vraiment
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suffocant peut causer la mort, comme clans le cas suivant rapporté par M. Tarnier :
« En 1861, écrit notre collègue, j'ai observé le fait suivant à l'hôpital des cliniques. Une primipare goitreuse depuis longtemps vit sa tumeur du cou faire de rapides progrès pendant la grossesse ; au sixième mois la respiration devint très-difficile et de véritables accès de suffocation l'amenèrent à l'hôpital. Les accidents étaient si menaçants à la fin du huitième mois, que je fus obligé de provoquer l'accouchement prématuré. Quelques heures après l'accouchement, la malade mourut dans un accès de suffocation. Mon ami, le docteur Tillaux, alors prosecteur de la Faculté, voulut bien se charger de la dissection de la tumeur et constata que la glande thyroïde hypertrophiée comprimait la trachée. »
Cette observation vous prouve, Messieurs, que sous l'influence de la grossesse les goitres préexistants peuvent s'accroître au point de devenir suffocants, de même que le corps thyroïde peut alors augmenter de volume sans avoir été préalablement altéré dans sa structure. Je regrette que nous ne trouvions pas dans ce court exposé du fait quelques détails relatifs à la nature des lésions anatomiques, car il y aurait un grand intérêt à savoir si dans ce cas la glande avait été uniquement le siège d'une congestion; il me semble probable que les goitres passagers liés à l'état puerpéral doivent être surtout constitués par une liypérémie plus ou moins prononcée, mais, dans quelques cas, à cette hypérémie succède une altération persistante du parenchyme, constituant de véritables goitres hypertrophïquès (1).
i M. A. Ollivier (Maladies chroniques d'origine puerpérale — Arclt,
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Les goitres vasculaires1 et j'entends par là les tumeurs où la dilatation des vaisseaux constitue la principale altération, sont rares et par cela même leur symptomatologie est peu connue; les descriptions que nous en ont données Walther, Larrey et Chélius sont vagues et insuffisantes ; quanta moi, je n'ai jamais vu de tumeurs du corps thyroïde comparables en tous points au goitre anévrysmatique de ces auteurs. Toutefois, il existe une variété de goitre qu'on observe fréquemment et qui, au double point de vue anatomique et clinique, doit être rangée dans la classe des goitres vasculaires, je veux parler des tumeurs du corps thyroïde qui s'accompagnent d'exophthalmie et qui, pour cette raison, ont été nommés goitres exophthalmiques.
Je n'entreprendrai point, Messieurs, l'étude d'une maladie qui est essenliellement du domaine delà médecine, toutefois, je vous rappellerai que vous avez pu voir, il y a peu de temps, à la consultation de cet hôpital, une jeune fille qui, préoccupée d'un goitre dont le début remontait à quelques mois, avait cru devoir s'adresser à un chirurgien,
de médecine, 1873) décrit ainsi les modifications imprimées à la structure du corps thyroïde par l'état puerpéral.
Le goitre puerpéral apparaît habituellement vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse. Il peut être subaigu et passager ; aigu et suffocant ou revêtir la forme chronique.
Le goitre subaigu et passager se développe lentement, et rarement il atteint des dimensions considérables; quelquefois même il peut passer inaperçu, 11 ne détermine ni gêne de la respiration, ni douleur. L'accouchement terminé, il diminue graduellement de volume.
Le goitre aigu peut se comporter comme une véritable thyroïdite aiguë et se terminer par suppuration. 11 peut donner lieu à des accès de suffocation.
Le goitre chronique survenu lentement pendant la grossesse, reste stationnaire après l'accouchement ou subit de nouveaux accroissements après chaque nouvelle grossesse. Ces goitres chroniques peuvent aussi augmenter rapidement de volume à une époque plus ou moins éloignée de l'accouchement, comprimer la trachée, s'enflammer et même suppurer.
La malade était âgée d'une vingtaine d'années et paraissait extrêmement délicate. Petite, chétive, pâle et offrant une apparence de cachexie assez prononcée, elle nous parla d'abord de sa tumeur du cou en insistant sur les palpitations dont elle souffrait depuis longtemps. A première vue, nous reconnûmes un goitre, mais en même temps nous fûmes frappés de la saillie des globes oculaires et de l'expression bizarre du regard qui avait quelque chose de fixe et d'égaré. Il n'y avait pas à s'y tromper, nous avions affaire à un goitre exophthalmique, à cette affection complexe, inconnue encore aujourd'hui dans son essence, qui a été désignée sous les noms de maladie de Basedow ou de Graves, de cachexie exophthalmique, etc.
Le goitre n'était pas très-gros; le corps thyroïde avait conservé à peu près sa forme normale, quoiqu'il eut triplé de volume; on distinguait nettement les deux lobes de l'a glande recouverts par une peau que la distension du réseau veineux sous-jacent faisait paraître bleuâtre. La tumeur était indolente, assez molle, quoiqu'irréductible, et animée de battements expansifs très-apparents; à l'auscultation on y entendait un souffle continu à renforcements isochrones à la systole ventriculaire, et la main appliquée à sa surface percevait un frémissement cataire des plus nets.
Je vous ai dit que la malade se plaignait de palpitations, celles-ci nous furent expliquées par la violence des battements du cœur qui frappait fortement la paroi thoracique; il existait un bruit de souffle au premier temps et à la base du cœur, souffle qui se prolongeait dans les vaisseaux du cou. Enfin nous avons compté de 110 à 120 pulsations â la minute, si j'ai bonne mémoire.
Je ne veux pas vous parler plus longtemps, Messieurs, de cette malade à laquelle j'ai conseillé de consulter non pas
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un chirurgien, mais un médecin, je me contenterai seulement de vous faire remarquer qu'elle présentait la triade des symptômes qui caractérisent habituellement la maladie de Graves : troubles circulatoires, goitre et exophthalmie. Sans discuter la nature de l'affection, sans chercher à savoir si c'est une névrose liée à un état de chloro-anémie engendrant le souffle cardiaque, les palpitations, etc., ou si le goitre en est l'élément essentiel, je tiens à fixer votre attention sur les caractères de la tumeur thyroïdienne, véritablement vasculaire, et à insister sur la nécessité qui s'impose à nous, en présence d'un goitre, de rechercher dans certains cas les symptômes qui appartiennent à la maladie de Basedow. Parfois l'exophthalmie est peu apparente ou nulle ; le corps thyroïde lui-même est souvent à peine tuméfié; il faut donc apporter le plus grand soin dans l'examen des malades, pour distinguer les formes frustes de l'affection, formes si bien décrites par Trousseau.
Le diagnostic des tumeurs du corps thyroïde, c'est-àdire des goitres, est en général chose facile, mais pour arriver à une précision absolue il ne faut pas se contenter de spécifier le siège de la tumeur, on doit encore en déterminer la nature.
Quand le corps thyroïde a conservé à peu près sa forme, quelque volume qu'il ait acquis et quelques modifications qui soient survenues dans sa consistance, toute erreur est pour ainsi dire impossible à commettre; lorsque la tumeur présente des mamelons ou des lobes assez saillants pour que la forme de la glande soit méconnaissable, son siège sur la ligne médiane du cou, en avant de la trachée et du larynx, les mouvements d'ascension et de descente qu'elle exécute, lorsque le larynx se déplace pendant la déglutition,
doivent nous faire présumer qu'elle occupe le corps thyroïde. N'oubliez pas cependant que les goitres très-volumineux peuvent être absolument immobiles, surtout lorsqu'ils sont en partie enclavés sous le sternum.
Le diagnostic est quelquefois difficile lorsque la tumeur est latérale et cachée sous le sterno-mastoïdien ou plutôt recouvert par lui; dans ce cas, on pourrait croire à une altération quelconque des ganglions lymphatiques de la région qui si souvent forment des masses énormes tantôt d'une dureté fibreuse, tantôt molles et fluctuantes et pouvant simuler des kystes. Ces tumeurs ganglionnaires, dont un grand nombre rentrent dans la classe de ce qu'on appelle aujourd'hui les lymphadénomes, mais qui parfois sont cancéreuses ou sarcomateuses, donnent lieu à presque tous les symptômes des goitres; elles compriment et surtout dévient la trachée et les gros vaisseaux et causent de la dyspnée ou môme de véritables accès de suffocation ; le cancer ganglionnaire peut envahir le corps thyroïde, mais dans la plupart des autres variétés de tumeurs des ganglions cervicaux, cette glande reste intacte, tout en pouvant se trouver comprimée par la masse morbide et même s'atrophier. Dans ces cas embarrassants, on s'appuie pour affirmer l'origine ganglionnaire de la tumeur sur la forme de celle-rci, souvent un peu en chapelet surtout au début, sur la présence de ganglions durs et roulant sous le doigt dans la région susclaviculaire du même côté ou du côté opposé, lorsque la tumeur est l'expression d'une maladie générale comme l'adénie ou la leucocythémie, sur son indépendance de la trachée et sur son immobilité pendant les mouvements du larynx; enfin il va sans dire qu'où doit chercher attentivement à distinguer les deux lobes du corps thyroïde, ce qui est loin d'être toujours facile, et qu'il faut
étudier avec soin la marche de la maladie', ainsi que les conditions probables de son développement, l'état général du sujet, etc.
Le diagnostic entre une tumeur ganglionnaire et un goitre formé exclusivement aux dépens d'un lobule accessoire du corps thyroïde est presque impossible, lorsque la tumeur est latérale; si, au contraire, celle-ci est médiane et fait saillie au-dessus du sternum, l'absence en ce point de tout ganglion lymphatique rend fort vraisemblable l'hypothèse d'un goitre. La tumeur est-elle au contraire sous-sternale et produit-elle des accidents dyspnéiques? la percussion nous indique qu'elle occupe le médiastin, mais nous ne pouvons pas alléguer de raisons positives en faveur de son origine thyroïdienne, dans le cas où le corps thyroïde n'est pas altéré.
Que dire, Messieurs, de la confusion qui a quelquefois été commise entre un anévrysme de la carotide primitive et un goitre latéral ordinaire, c'est-à-dire hypertrophique, si ce n'est qu'elle suppose un examen du malade bien superficiel ou un ensemble de symptômes très-exceptionnellement observés? Dans le premier cas, la tumeur est animée de battements expansifs; dans le second, elle est simplement soulevée par le vaisseau, et Boyer conseille de faire fléchir la tête du malade en avant pour s'assurer que les battements ne sont que communiqués.
Ce serait surtout, Messieurs, un goitre vasculaire sous-sternal qui pourrait être pris pour un anévrysme soit de la crosse de l'aorte, soit du tronc brachio-céphalique, et je veux à cette occasion vous citer un fait intéressant qui appartient à M. Nélaton et que je trouve consigné dans la thèse de M. Houel : « Il s'agissait d'une tumeur du corps thyroïde située derrière le sternum et qui faisait à peine saillie au-
dessus de cette pièce osseuse dans la région cervicale. Il était facile de sentir chez ce malade, en touchant la partie appréciable de la tumeur, que celle-ci était pulsatile et réductible.
L'auscultation donnait un bruit de souffle très-prononcé, mais il était impossible de percevoir le double bruit qui se rencontre dans certains anévrysmes.
Le malade fut soumis à un traitement iodé, quitta l'hôpital, puis y rentra environ six mois après sans avoir éprouvé d'amélioration notable. La tumeur, qui était même plus volumineuse, donnait lieu à des symptômes graves de compression, mais cette fois l'auscultation permit d'entendre un bruit de souffle à double courant.
Le malade ayant succombé à une lésion intercurrente, on constata à l'autopsie les altérations suivantes : La tumeur était située entre la trachée-artère et le tronc brachiocéphalique, comme cela avait été reconnu pendant la vie. Les gros vaisseaux droits et gauches étaient aplatis et étalés à sa surface et semblaient en former la paroi; la crosse de l'aorte elle-même était déprimée et fort adhérente à la masse morbide. La trachée était déformée au point que la section de ce tube aérien imitait à la coupe une ouverture étroite et allongée. L'examen des vaisseaux qui se rendaient à la tumeur servit de guide pour la délimiter et l'on reconnut qu'elle se continuait manifestement avec les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures. Elle avait le volume du poing et la coupe démontra qu'il s'agissait d'une tumeur vasculaire développée dans l'intérieur du lobe droit de la thyroïde.
L'orifice yentriculaire aortique était le siège d'une Insuffisance el d'un rétrécissement yalvulaires el M. Nélaton pensa que, vu l'adhérence intime de la tumeur à la crusse
de l'aorte, le double bruit qui existait au niveau de la base du cœur s'était propagé à la masse morbide. »
L'existence d'un goitre reconnue, il importe, Messieurs, d'en déterminer la nature. On s'appuiera pour établir ce diagnostic sur la consistance de la tumeur, sur la rapidité plus ou moins grande de son développement et sur quelques symptômes particuliers. Les caractères des goitres vasculaires vous sont connus, ainsi que ceux du goitre aigu. Un accroissement brusque survenu dans le volume d'une tumeur solide vous fera songer à un épanchement sanguin interstitiel, une consistance un peu molle et pâteuse vous permettra de reconnaître un goitre gélatineux ou colloïde, tandis que vous pourrez présumer une transformation fibreuse ou crétacée de la tumeur si vous lui trouvez une consistance très-ferme et pierreuse.
Je n'ai rien à dire des carcinomes et des sarcomes qui, lorsqu'ils occupent le corps thyroïde, se présentent avec leurs caractères habituels, auxquels se joignent ceux des goitres en général, et je reviens à notre malade, dont la tumeur me paraît en grande partie kystique. Elle est en effet franchement fluctuante, et la rapidité de son accroissement depuis le mois de juin dernier me porte à croire qu'il s'agit là non pas d'un de ces goitres mous, quoique solides, qui simulent souvent des tumeurs liquides, mais bien d'un véritable kyste.
L'absence de souffle et de battements me fait repousser, bien entendu, toute idée de goitre vasculaire. La fluctuation dans le cas actuel a d'autant plus de valeur qu'elle est analogue à celle qu'on constate à la palpation de poches médiocrement tendues et un peu flasques, je me crois donc autorisé à la considérer comme de la fluctuation vraie, tout en n'ignorant pas que les goitres peuvent être fluctuants,
comme certaines tumeurs du testicule, sans contenir de liquide, de même qu'un kyste peut offrir la dureté d'une masse solide par le fait de la tension ou de l'épaisseur de ses parois.
Quelques auteurs, et en particulier M. Voillemier, ont été trop disposés, suivant moi, à assigner comme siège à la plupart des kystes séreux du cou le tissu cellulaire de la région dans laquelle ils se développent. Comme M. Houel, qui dans sa thèse de concours a combattu l'assertion de M. Voillemier, je crois que le plus grand nombre des kystes qui apparaissent en avant de la trachée et au voisinage du corps thyroïde ont pour point de départ une ou plusieurs vésicules glandulaires dilatées. Mais un kyste primitivement développé dans le corps thyroïde peut finir par paraître étranger à la glande, car à mesure qu'il s'accroît, il refoule le parenchyme et devient de plus en plus superficiel. Ici la situation de la tumeur et son adhérence à la trachée, avec laquelle elle se meut à chaque mouvement de déglutition, ne nous permettent guère de douter que nous ayons affaire à un goître; et ce qui vient à l'appui de cette opinion, c'est que le malade nous dit avoir été réformé pour une petite grosseur qu'il portait depuis l'âge de dix -huit ans en avant de la trachée, grosseur qui était \raiscmblablement formée aux dépens du corps thyroïde.
On retrouve, ce me semble, dans la tumeur actuelle un vestige de ce goître primitif sous forme d'un noyau solide reposant sur le conduit aérien ; quant au goîtife que porte
le malade aujourd'hui il est, latéral et siège dans le lobe gauche de la glande; je le répète, il est Kystique presque en totalité.
La plupart «les l\\>les du corps th\ roïde existent ainsi 'I Mil seul côté el par conséquent nui plus «le tendance à
dévier la trachée latéralement qu'à la comprimer d'avant en arrière. Je vous ai cependant fait remarquer qu'ils peuvent, comme les tumeurs solides et vasculaires, produire des accidents de suffocation.
Leur surface est habituellement lisse quand ils sont uniloculaires, dans le cas contraire des bosselures plus ou moins marquées indiquent parfois le nombre des poches.
Les tumeurs kystiques ont une consistance en rapport avec le nombre et le volume des loges ainsi qu'avec l'épaisseur de leurs parois ; rarement on peut y constater de la transparence, car le liquide qu'elles contiennent n'est qu'exceptionnellement tout à fait séreux, quand elles ont acquis un diamètre suffisant pour qu'on puisse les isoler et les examiner à la lumière transmise.
Les kystes volumineux, nniloculaires et médiocrement tendus sont ceux au niveau desquels la fluctuation est le plus nettement perceptible; un excès de distension de la poche par le liquide donne à la tumeur une dureté trompeuse, aussi une ponction est-elle toujours très-utile, soit pour prouver la nature kystique du goitre, soit pour éclairer sur le nombre des loges et sur les qualités du liquide.
Chez notre malade la tumeur est lisse, sans bosselures, peu tendue et partout également fluctuante, si ce n'est près de la trachée; je crois donc à un kyste uniloculaire ; il est impossible de rechercher la transparence, mais je ne pense pas que le liquide soit franchement séreux ; vu l'accroisse* ment rapide du goitre et l'épaisseur des parois du kyste, il me paraît probable qu'il s'est produit dans la cavité une succession de petites hémorrhagies, et le saflgj par suite des altérations diverses de sa matière colorante, aura sans doute contribué à donner au contenu de la tumeur une teinte brunâtre plus ou moins foncée; en un mot, je crois que le
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liquide présentera la plus grande analogie avec celui que renferment les anciennes hydrocèles à parois épaisses et vascularisées, désignées sous le nom d'hematocèles à cause de leur contenu habituel.
Je ne vous parlerai pas, Messieurs, du traitement du goitre en général. L'usage des préparations iodées prises à l'intérieur n'a donné que rarement quelques bons résultats dans les cas de goitre hyperplasique. L'action des courants continus sur les tumeurs parenchymateuses du corps thyroïde n'est encore que bien imparfaitement connue; quant aux injections interstitielles de perchlorure de fer ou de teinture d'iode, méthode préconisée surtout par M. Luton (de Reims), leur efficacité parait réelle dans certains cas, mais je le répète je ne veux pas aborder ici dans son ensemble la grande question du traitement des tumeurs du corps thyroïde, et je l'envisagerai uniquement au point de vue des kystes.
Lorsqu'un goitre donne lieu à des accès de suffocation pénibles pour les malades et même inquiétants pour leur vie, ou lorsqu'il est la cause d'une dyspnée continue qui menace d'aboutir à l'asphyxie, l'indication est absolue, il faut diriger contre la tumeur un traitement actif et promptement actif. Si celle-ci appartient à l'une de ces formes parenchymateuses où l'élément kystique est insignifiant, on peut suivre le conseil de Bonnet et sectionner quelquesune des fibres musculaires qui empêchent le goitre de se développer en avant et le refoulent contre la trachée; dans quelques cas de goitre suffocant encla\é entre la colonne vertébrale et le sternum, on a pu, par des procédés divers, déplacer la tumeur et la fixer dans une situation moins d< favorable; enfin, il \ a des circonstances où ilesl permis de
tenter l'extirpation (1) du corps thyroïde sans être taxé de témérité, mais, lorsqu'un goitre est kystique, n'est-il pas indiqué, Messieurs, de pratiquer tout d'abord l'évacuation du liquide en présence d'accidents rendant nécessaire une prompte intervention chirurgicale ?
Dans le cas actuel on pourrait alléguer, en faveur de l'expectation, l'absence d'accidents graves et le volume relativement médiocre du kyste. Voyons cependant s'il ne convient pas d'intervenir.
Notre malade se plaint en premier lieu d'être tourmenté depuis longtemps déjà par une petite toux sèche dont il attribue la cause à son goitre, et de plus il accuse une dysphagie notable depuis que celui-ci s'est développé davantage. Ces troubles fonctionnels seraient-ils suffisants pour légitimer à eux seuls une opération? Je le crois, mais en outre il ne faut pas oublier que le kyste, qui en cinq ou six mois a acquis son volume actuel, c'est-àdire à peu près la grosseur d'une orange, ne s'arrêtera pas là, sans doute, dans son accroissement. Le malade est exposé à voir augmenter les troubles de la déglutition dont il se plaint déjà, et peut-être a-t-il en outre à redouter les accidents qui peuvent résulter de la compression de la trachée, si la tumeur prend une nouvelle et rapide extension. Il y a donc, suivant nous, tout avantage à pratiquer promptement une opération qui tôt ou tard doit devenir indispensable.
Vous devinez le mode de traitement auquel nous allons avoir recours. Vous savez que la plupart des kystes guérissent après une ou plusieurs ponctions suivies de l'évacuation du liquide et d'une injection iodée, et vous
(1) M. Michel (de Nancy) a 'publié sur cejpoinlfurf intéressant travai l' ui renferme des faits importants à l'appui de cette opinion.
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ne voyez sans doute pas d'obstacle à ce que nous traitions comme une hydrocèle un kyste du corps thyroïde. Une ponction évacuatrice suivie d'une injection de teinture d'iode, telle est, en effet, l'opération que j'ai l'intention de pratiquer.
Avant de faire venir le malade, je veux cependant, Messieurs, appeler votre attention sur une particularité qui appartient aux kystes du corps thyroïde, et qu'il est indispensable d'avoir présente à l'esprit chaque fois que l'on plonge le trocart dans une de ces tumeurs. Vous vous rappelez qu'il y a quelques instants j'insistais sur la vascularité des parois des goitres kystiques, et je vous faisais remarquer combien il est fréquent de trouver du sang plus ou moins altéré dans le contenu des kystes du corps thyroïde.
Je veux vous signaler un phénomène qui se produit souvent lorsqu'on ponctionne une tumeur semblable à celleci, et qui inspirerait, sans aucun doute, un certain effroi au chirurgien qui en ignorerait la cause. Quand on pratique une ponction dans un kyste du corps thyroïde, il peut arriver qu'il s'échappe par la canule un jet de sang rutilant, soit au début de l'écoulement du liquide, soit à la fin. Les premiers opérateurs qui furent témoins d'un pareil fait craignirent d'avoir blessé quelque tronc artériel important, et s'effrayèrent de cette hémorrhagic qu'ils ne prévoyaient pas; or, il faut savoir qu'en général celle-ci s'arrête d'elle-même, et qu'elle est due à la rupture de quelques-uns des vaisseaux qui rampent dans les parois kystiques. Cette rupture se produit lorsque la pression BXceroée sur les vaisseaux par le liquide de la tumeur diminue brusquement au moment où le kyste est ponctionné ou incisé. En général, je le répète, cet écoulement sanguin
n'est pas un accident grave, et il ne contre-indique même pas l'injection iodée, ainsi que le prouvent plusieurs observations et entre autres une qui appartient à Velpeau ; toutefois on a cité quelques exemples d'hémorrhagie mortelle à la suite d'une simple ponction d'un kyste du corps thyroïde, et l'état des parois delà tumeur expose celle-ci à la suppuration, ce qui peut avoir des conséquences graves dans la région du cou.
Le pronostic des kystes du corps thyroïde est donc plus sérieux que celui des autres kystes, et leur traitement par la ponction suivie d'une injection iodée présente une moins grande sécurité. Vous devez savoir qu'un certain nombre de chirurgiens ont observé, après l'injection iodée, des accidents dus à une inflammation trop violente et mal limitée de la poche. En pareille occurrence, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer de larges incisions pour, combattre les phénomènes inflammatoires. La crainte de voir se développer cette inflammation consécutive a conduit quelques chirurgiens, et à leur tête Bonnet (de Lyon), à substituer aux injections dans la cavité kystique l'ouverture de la poche et sa modification à l'aide des caustiques, notamment à l'aide de la pâte de Ganquoin appliquée en plusieurs temps successifs. C'est là une pratique recommandable, à laquelle je n'hésiterais pas à avoir recours, s'il s'agissait d'un kyste présentant un très-grand volume.
Dans le cas actuel, je vais exécuter devant vous, Messieurs, l'opération classique que vous connaissez tous ; j'évacuerai le liquide du kyste à l'aide d'un trocart à hy^ drocèle, et je ferai dans la poche une injection de teinture d'iode légèrement étendue d'eau, même dans le cas où il s'échapperait par la canule une certaine quantité de sang»
J'espère que, si cette complication survenait, l'hémorrhagie serait promptement arrêtée; dans le cas contraire, j'inciserais le kyste afin de tamponner sa surface interne, et je chercherais les jours suivants, par tous les moyens possibles, à atténuer la réaction inflammatoire et à prévenir les fusées purulentes.
Fin de l'observation. — M. Labbé pratiqua au centre du kyste une ponction avec le trocart à hydrocèle. Il s'écoula d'abord un liquide noirâtre analogue à celui que contiennent les hématocèles vaginales ; puis il sortit du sang presque pur et rutilant. Cet écoulement sanguin n'empêcha pas M. Labbé de faire une injection de teinture d'iode coupée d'eau ; l'orifice de la canule fut alors bouché avec le doigt, afin que le mélange pût séjourner quelques instants dans le kyste ; celui-ci augmenta notablement de volume, ce qui indiqua qu'il se produisait dans sa cavité un suintement san« guin abondant. Bientôt cependant les dimensions de la tumeur cessèrent de s'accroître; à l'aide de pressions on fit sortir par la canule une certaine quantité d'un coagulum assez épais, mais on ne put vider le kyste en totalité. On retira la canule et l'on appliqua sur la piqûre de la baudruche collodionnée.
Le soir, légère réaction fébrile, quelques symptômes d'iodisme; la tumeur a augmente légèrement de volume; œdème de voisinage; déviation de la trachée à droite plus prononcée qu'avant l'opération. Un peu de dysphagie; pas de gêne de la respiration.
Les jours suivants l'œdème augmente. M. Labbé craint la suppuration du kyste, et se tient prêt à inciser celui-ci largement ; mais le gonflement diminue (onctions avec l'onguent napolitain belladone, cataplasmes); la tumeur durcit, la dysphagie disparait, et le kyste se comporte comme une hydrocèle simple de la tunique vaginale. La tumeur diminue de jour en jour, et le malade quitte l'hôpital au bout de six semaines, ne présentant plus qu'un très-petit noyau d'induration à gauche de la trachée.
